CHAPITRE V

DES FllACTUPES SIMPLES

QUINZIliME LEÇON

Conliisions et ébranlements des os; tlilTérentes espèces de fractures. — Symptômes, diagnostic. — Marche et plu-nomriies visibles à l'extérieur. — Notions analomifiues sur le processus curatif; formation du cal. — Origines de la nùoplasie inflammatoire ossifiante; remanjues hislulogiques.

Messieurs,

Jusqu'à présent nous nous sommes occupés exclusivement des lésions des parties molles; il est temps de parler également des os. Ici encore, les moyens employés par la nature pour réaliser une guérison aussi complète que possible sont à peu près les mêmes que ceux que vous connaissez déjà; cependant les dilTérents phénomènes sont un peu plus compliqués et ne peuvent être bien compris que lorsqu'on a une idée claire de la guérison des plaies dans les parties molles. En général, tout le monde sait que les os peuvent se casser et que les fragments peuvent se souder d'une manière très -solide; cette soudure, vous le comprenez a priori^ ne peut se faire qu'au moyen d'une substance osseuse, et une seconde conséquence qui ressort de ce fait, c'est que dans ces cas un tissu osseux de nouvelle formation doit nécessairement se développer : la cicatrice dans l'os consiste ordinaireyncut en tissu osseu.r ; ce fait est très important, car s'il en était autrement, si les bouts fracturés ne se soudaient que par l'intermédiaire du tissu conjonetif, les os, et surtout les os longs, ne seraient plus assez résistants pour supporter le poids du corps, et beaucoup d'individus resteraient estropiés pour toute leur vie après It.-s fractures les plus simplt-s. Cependant, avant de suivre li's processus df la guérison osseuse jusque dans ses |ilus petits détails, élude qui a toujours été faite avec prédilection par les chirurgiens, je dois vous faire encore quelques remanpies sur l'étiologie et les symptômes des fractures simples; je dis fractures simples ou sons-cutanées, en opposition avec les fractures compliquées de plaies des parties molles.

BiLLROTH et WlMWAKTEn. 15

L'hoiiinio lient ilt'jà avoir les os fracturés avant sa naissance; les os du fœtus peuvent être brisés dans la matrice, soit par des contractions anormales de cet organe, soit par des coups sur l'utérus gravide, et le plus souvent une pareille fracture intra-utérine ne guérit pas sans laisser une grande tlilVorniité: la force médicatrice de la nature, comme nous le verrons en maintes occasions, opère mieux en médecine interne qu'en chirurgie. Pendant l'accouchement, des fractures peuvent encore être produites par les manœuvres de l'accoucheur. Il va de soi que les fractures peuvent " se rencontrer à tout âge; cependant on les observe le plus fréquemment de vingt-cinq à soixante ans, et, cela par les raisons suivantes : les os des enfants sont encore tlexibles, et par conséquent ne se brisent pas aussi facilement; quand un enfant tombe, sa chute n'est pas grave. Les vieillards ont, comme on a l'habitude de dire, des os plus fragiles; en d'autres termes et anatomiquement parlant, à l'âge avancé, la cavité médullaire devient plus grande, la substance corticale plus mince; cependant les vieillards, en général, ne s'exposent pas à des dangers pouvant avoir des fractures pour conséquence, leur faiblesse ne leur permettant pas de se livrer à des travaux pénibles et dangereux. C'est l'âge ou l'homme du peuple est forcé de se soumettre à un travail pénible qui offre le plus d'occasions aux accidents en général, et aux fractures en particulier. Il est facile de comprendre, par la différence des occupations, pourquoi les hommes sont plus exposés aux fractures que les femmes. Ce sont des conditions purement extérieures qui font que les os longs des extrémités, surtout du côté droit, se cassent plus fréquemment que les os du tronc. Il est évidçnt que des os malades, déjà faibles par eux-mêmes, se fracturent plus aisément que des os sains; certaines affections osseuses prédisposent donc beaucoup aux fractures, surtout ce qu'on appelle la maladie anglaise ou le rachitisme, maladie qui dépend d'un dépôt insuffisant de sels calcaires dans les os, et ne se remarque que chez les enfants; ensuite le ramollissement des os ou ostéomalacie, qui dé- '' pend d'une dilatation anormale de la cavité médullaire et d'un amincissement de la substance rorlicale, et qui, dans les degrés élevés, entraîne la fragilité des os et môme une mollesse et une flexibilité de la totalité du squelette. Comme causes spéciales des fractures, nous citerons les deux suivantes : 1» Les violences extérieures : la manière d'agir peut dilTérer des deux façons suivantes : la force (un coup, une pression, etc.), atteint l'os, de sorte qu'il est cassé dans sa continuité précisément au point atteint; l'os est alors brisé par choc direct. Ou bien la force agit dans le sens du grand axe de l'os, de sorte qu'il est plus fortement courbé que ne lui permet son élasticité. Dans ce cas, la fracture a lieu en un point où la force agit indirectement. Dans ce dernier mécanisme, vous pouvez considérer comme un os long, soit une extrémité tout entière, soit la colonne vertébrale elle-même, qui représente une tige unique et jusqu'à un certain point flexible, sur laquelle vous pouvez, dans votre pensée, transporter l'eflet de la cause indirecte. — Nous allons choisir deux exemples pour bien vous faire comprendre ce que nous venons de dire : si un poids considérable tombe sur l'avant-bras en repos, les 03 seront fracturés par une force directe; si on tombe sur l'épaule et que la clavicule se brise à sa partie moyenne, cette fracture est due à une force

r.ONTlSION KT ÉUllANLEMKNT HKS (tS 227

indirecli'. Dans liiii cl rtuilrc cas, on constate, eu général, des contusions dans les parties molles; mais, dans le dernier, ces contusions sont plus ou moins éloignées de l'endroit fraclinv, taudis (pjc» dans Uî premier, on les rencontre an niveau même de la IVacliin', et l'on comprentl (|ue ce dernier cas soit moins favorable que le premiei-.

L'action d'une force vive af,Mssant directement sur un (»s ne produit pas toujours une fracture; il est évident qu'il y a entre la contusion du périoste et le broiement d'un os un faraud nombre de degrés de lésions. Il peut se faire que le périoste ait été fortement meurtri ou que l'os, au moment de la contusion, ait été notablement comprimé et qu'il revienne, grâce à son élasticité, à sa forme normale, sans que le tissu osseux lui-même ait été fracturé; toutefois, dans ce cas, la moelle peut avoir été fortement contuse. Enlin, il peut encore arriver dans ce cas que la substance spongieuse soit le siège de petites brisures qui ne se réparent pas de suite, tandis que la couche corticale de l'os n'est le siège d'aucun changement notable dans sa forme. On désigne sous le nom de contusions des os toutes les lésions osseuses qui résultent de l'action eompressive de forces agissant directement.

Un ébranlement des os peut être produit par une force directe aussi bien que par une force indirecte, et il peut en résulter des extravasations nombreuses, ponctuées, dans le tissu médullaire. On a prouvé, par des expériences faites sur les animaux, qu'un coup de marteau suffit pour provoquer dans la moelle des os des extravasats de sang, qui, à vrai dire, sont si petits qu'ils ne sont visibles qu'au microscope et qui, cependant, ont une certaine importance. Dans ces contusions osseuses, il y a habituellement une douleur disproportionnée à la lésion et un trouble fonctionnel important; autrement dit la sensijjilité à la pression est beaucoup plus grande que dans les simples contusions des parties molles, et souvent l'ensemble de ces symptômes seul rend possible la probabilité du diagnostic ; la marche ultérieure de la lésion permet alors de juger plus sûrement du degré d'intensité de la force. Parfois lébranlement des os accompagné de contusion, par exemple s'il s'agit du grand trochanter, est suivi d'une ostéite de longue durée, rarement suppurante, mais qui cependant, surtout chez les vieillards, se complique d'une formation d'ostéophyles, de sclérose, et parfois d'un trouble fonctionnel chronit|ue.

La Contraction musculaire peut devenir, quoique rarement, la cause de fractures. Je vous ai déjà dit, en parlant des déchirures sous-cutanées des muscles, que la rotule, l'olécrane, et même une partie du calcanéura pouvaient être arrachés, "ï^'est- à-dire divisés transversalement sous l'inlluence de la contraction musculaire.

De plus, dans certains cas de fractures dues à l'action indirecte d'un traumatisme, l'influence mécanique de la contraction musculaire doit encore être prise en considération.

La manière dont les os se fracturent sous rinfluence de ces diflérentes causes est très variable; cependant on a établi (juelques types (jue vous ne devez pas ignorer : ainsi on dislingue les fractures complètes d'avec les fractures incomplètes, suivant que la solution de continuité intéresse toute l'épaisseur de l'os, y compris le périoste, ou qu'elle n'intéresse qu'une partie de son épaisseur.

Pour les fracUircs incomplètes, on admet dilTércntes formes : les fissures, c'csl-à-dirc des fentes sans écartcmenl notable des fragments. On les observe le plus souvent aux os plats ; cependant on les i-cncontre aussi sur les os longs, principalement sons la l'orme de fissures longitudinales unies à d'autres solutions de continuité; la fente peut être béante ou bien ressemblera la fêlure d'un vase en porcelaine.

L'infraction est une fracture incomplète, sans déchirure du périoste, et qui n'intéresse d'habitude ipi'une moitié de l'épaisseur de l'os, tandis que l'autre moitié, altérée dans sa cohérence, est fortement comprimée au lieu d'être divisée. La condition essentielle de la production de ces sortes de fractures est une certaine élasticité, une mollesse et une flexibilité des os ; aussi les obs(M've-t-on surtout dans l'enfance, par exemple à la clavicule, aux côtes, au radius, et surtout dans le cas de ramollissement des os par suite de rachitisme. Vous pourrez facilement vous représenter cette forme en courbant un tuyau de plume jusqu'à ce que la face concave s'infléchisse en se brisant.

On comprend aisément ce qu'on désigne sous le nom de séparation par éclat : c'est une séparation complète d'une partie d'un os sans que pour cela la continuité de celui-ci soit rompue. On ne peut guère se figurer cette lésion sans blessure concomitante des parties molles, ainsi qu'on le voit à la suite des coups de sabre, de hache, de machines tranchantes, etc. ; elle rentre, par suite, plus particulièrement dans la catégorie des fractures compliquées. Il en est de même de la perforation des os, sans solution de continuité complète de leur substance. Ici encore, la lésion des parties molles en est inséparable. Le plus souvent, celte sorte de fracture est produite par un projectile d'arme à feu (par exemple une balle atteignant la tête de l'humérus, l'épiphyse inférieure du fémur, etc.), plus rarement par un instrument piquant (par exemple un coup de ba'ionnette ou de sabre atteignant le sca- |)ulum ou l'os iliaque). Ce traumatisme produisant dans l'os une perte de substance ronde, on ai)pelle encore cette solution de continuité : fracture par emporte-pièce.

Les fractures complètes se distinguent en fractures transversales , obliques, lunrj'itudinales, engrenées, simples ou multiples^ comrninutives; tous ces termes n'ont besoin d'aucune explication. Enfin, mentionnons que, jusqu'à l'âge de vingt ans, il peut se faire une solution de continuité de l'os dans le cartilage épiphysaire, quoique ce fait soit rare et que les os longs se divisent plus facilement à un autre endroit.

Souvent il est facile de reconnaître qu'un os est cassé, et ce diagnostic peut être établi avec sûreté par le premier venu; dans d'autres cas, le diagnostic peut être très difficile, quelquefois même on ne peut que présumer l'existence de la fracture.

Passons en revue les st/mplômes les plus importants.

D'abord, habilue/.-vous à commencer votre examen en regardant attentivement la partie lésée pour la comparer à la partie saine correspondante; ce que je viens de dire est surtout important pour les extrémités. Souvent ce simj)le examen des yeux suffit pour vous faire reconnaître la lésion que vous avez devant vous. Vous demandez au malade comment l'accident est

SYMPTOMES, DIAGNOSTIC DKS FllACTLRES 229

arrivé; en attendant, vous le faites déshabiller avec précaution, ou l)ien, dans le cas où ce serait trop douloureux, vous coupez le pantalon et les chaussures pour pouvoir hien examiner le siège de la lésion. La manière dont la lésion a été produite, le poids de l'objet qui est tombé sur le membre, vous indiqueront déjà à peu près à quoi vous devez vous attendre. 8i vous trouvez les extrémités déformées, par exemple la cuisse courbée complètement en dedans et gonllée, si en même temps vous remarquez des sugillalions de lu peau, si le malade ne peut renmer le membre sans éprouver de grandes douleurs, vous pourrez dire avec certitude (jue vous avez atTaire à une fracture; dans ce cas, pour constater le simple fait de la fracture, vous n'avez pas besoin d'im examen ultérieur, vous n'ôt«'s pas obligés de causer au malade de nouvelles souiVranees. Ce n'est que pour connaitre le siège précis et la direction de la fracture que vous devez examiner avec les mains, examen moins nécessaire pour les indications thérapeutiipies, cpie pour pouvoir prédire si la guérison est possible et comment elle peut se faire. Pour ce faire, vous palpez l'os suivant sa longueur et en exerçant une légère pression; au moment où vous arrivez au siège (le la fracture, le patient tressaille et accuse, si la pression augmente, une vive douleur. Dans ce cas, vous avez établi le diagnostic par un simple coup d'(eil et vous l'avez conlii-mé par la palpalion; dans votre pratique chirurgicale, il vous sera souvent facile de reconnaître la lésion avec rapidité, si vous vous habituez à user de vos yeux avec intelligence, et si vous vous exercez à l'appréciation des formes normales du corps. Cependant il faut bien vous pénétrer de la manière dont on arrive à poser ce diagnostic rapide. Le premier point à considérer est le mode de production de la lésion; le second est la difformité; cette dernière est due à ce que les différentes parties de l'os (les fragments) ont glissé les unes sur les autres. Ce déplacement des fragments est la conséquence, soit de la cause même qui a donné lieu à la fracture (les fragments se déplacent dans la direction qui leur a été imprimée par le fait de l'incurvation anormale de Tos), soit de la contraction musculaire, qui n'agit plus sur la totalité de l'os, mais sur les deux fragments.

La douleur consécutive à la lésion détermine des contractions musculaires involontaires; il en ré>ulte que les extrémités fracturées compriment les parties molles et entretiennent un spasme musculaire réflexe.

Gomme l'action des divers groupes musculaires se fait sentir isolément sur les fragnjents, ceux-ci seront déplacés de diverses façons, l'un à côté de l'autre et l'un sur l'autre; c'est ainsi que, dans une fracture de la cuisse, par exemple, le fragment supérieur sera soulevé par les fléchisseurs, et Tinlerieur sera tiré en haut, à côté et en arrière du précédent; de cette façon, la cuisse doit non seulement se raccourcir, mais encore s'infléchir en avant ou latéralement, ce qui la rend dillorme.

Le déplacement peut s'efléctuer en divers sens; toutefois ces déplacements se font dans certaines directions qui ont donné lieu autrefois à des dénominations encore en usage aujourd'hui. Le simple déplacement latéral des fragments est appelé déplacement suivant l'épaisseur [ad latus); si les <leux fragments forment un angle, comme feraient les deux bouts d'une tige

brisée, on tlil qtie le déplaccmcnl s'est fait suivant l'axe, ou suivant la direction {flislocatlo adax'm).

(Jnand une des extrémités fracturées a subi un mouvement de torsion autour de son long axe, il y a, dit-on, déplacement suivant la périphérie, ou par rotation {dislocatio ad peripheriam); si, enfin, les fragments chevauchent l'un sur l'autre de telle façon qu'ils ne se touchent plus que par leurs surfaces latérales, il y a déplacement longitudinal {ad io/ujUndhiem). Il est bon de tenir compte de ces expressions, parce qu'elles vous permettront, dans un cas donné, d'établir la nature de la fracture en peu de mots et d'une façon très compréhensible.

Outre le déplacement des fragments, le gonflement consécutif à l'extravasation de sang et de lymphe, produite par le traumatisme, contribue encore à modifier l'aspect du membre blessé.

Le sang provient principalement de la cavité médullaire de l'os, mais il peut également avoir sa source dans les parties molles environnantes, dont les vaisseaux sont déchirés par le choc ou par les fragments osseux; on le reconnaît à travers la peau à sa teinte bleuâtre, si toutefois il peut se faire jour jusqu'au-dessous de cette enveloppe, ce qui arrive ordinairement après un certain temps.

Le blessé ne peut mouvoir le membre qu'au prix de vives douleurs, ainsi qu'on le remarque; la cause de ce trouble fonctionnel se comprend facilement; nous ne perdrons donc pas notre temps à en parler.

Si vous considérez isolément chacun des symptômes indiqués, aucun ne peut fournir à lui seul la preuve de la fracture, ni la cause vulnérante, ni la diflormité, ni le gonflement, ni répanchcment, ni le trouble fonctionnel, et cependant leur réunion est décisive; dans votre pratique, vous serez souvent obligés d'apprendre à diagnostiquer de cette façon. — Tous ces symptômes peuvent manquer, et la fracture peut pourtant exister. Donc, si l'on a devant soi une lésion et qu'aucun des symfjtômes mentionnés ne soit bien manifeste, ou qu'on ne remarque que l'un ou l'autre de ces signes, il faut s'aider de l'examen manuel. — Que vous proposez-vous de sentir avec les mains? Tel est le problème dont il faut vous faire une idée bien nette dès à présent : je vois souvent des élèves palper longtemps et des deux mains les parties affectées, causer au malade des douleurs énormes, et cependant, à la fin de leur examen, ils ne sont pas plus avancés. Dans les fractures, vous pouvez sentir à l'aide des mains trois séries de phénomènes : 1" Vous constatez la mobilité anormale, le seul signe patbognomonique des fractures; 2° vous pouvez encore reconnaître très souvent quelle est la direction de la fracture, et quelquefois s'il y a plus de deux fragments; 3" vous sentirez souvent, en imprimant des mouvements aux os fracturés, un frottement, un craquement, ce qu'on appelle la crépitation. La signification ]>ropre de ce mot exprime une sensation perçue par l'oreille, et cependant on dit : sentir la ci'épitalion; mais que. cela ne vous étonne pas, c'est un abus de langage tellement consacré par l'usage, qu'il serait difficile de l'en bannir; du reste, chacun sait ce qu'il faut entendre par ce mot. — une main exercée sent dans un instant tout ce que le toucher peut donner; il n'est donc pas nécessaire de faire souflrir longtemps le malade par ces

SYMPTOMES, IJUGNOSTIC i»KS FU ACTIllES 231

n'chorohes. Pour constater l'existence de la mobilité anormale, l'un des symptômes les plus importants de la fracture, on doit tâcher de déplacer les IVagments l'un do l'autre et tâcher en nirme temps dètre renseigné sur ce déplacement. Pour ce faire, il est complètement inutile d'exercer une coniju-ession. Car alors vous déplacerez les fragments et vous causerez de la douleur au patient, mais vous ne percevrez pas la mobilité. Habituez-vous à sai>ir isolément avec chaque main, au niveau probable de la fracture, les deux fragments, et cherche/. ali>rs sans crainte à y produire un mouvement ou bien à éloigner l'un de l'autre et latéralement les fragments. Vous percevrez ainsi non seulement celte sensation indéfinissable de la mobilité anormale, mais encore la crépitation. Celle-ci peut manquer ou être très peu sensible, puisque sa production dépend du frottement des fragments l'un sur l'autre; elle ne peut évidemment se produire cpie si les fragments sont mobiles et s'ils sont situés assez prés l'un de l'autre; si leur déplacement latéral est très considérable, ou bien si une grande quantité de sang ou de parties molles est interposée entre les fragments on comprend que la crépitation puisse ne pas se produire; souvent elle est diflicile à percevoir, lorsque les os sont très profondément situés. Par conséquent, lorsqu'on ne sent pas la crépitation, cela ne prouve pas, en face de tous les autres gymptomes réunis, que la fracture n'existe pas. Cependant, si même vous sentez de la crépitation, vous pouvez encore vous tronquer quant à son mode de production ; la sensation de frottement peut encore être perçue en d'autres circonstances ; la compression du sang coagulé et des exsudais fdtrineux, par exemple, peut donner la sensation de crépitation. Cette crépitation molle, analogue au frottement pleurétique, ne doit pas être confondue par noiis avec la crépitation osseuse; du reste, vous pourrez facilement faire la distinction avec un peu d'exercice; à l'occasion, j'attirerai à la clinique votre attention sur d'autres bruits de frottement doux qui s'observent surtout dans l'épaule des enfants et des vieillards. — Parfois, la violente douleur ressentie en un point déterminé peut suffire à un médecin exercé pour porter un diagnostic sur, surtout parce que, dans les simples contusions, la douleur, quand on saisit l'os, n'est jamais aussi violente et est plus diffuse que dans les fractures.

Nous passons à présent à la description de la marche que suit la guérison d'une fracture. Vous aurez rarement l'occasion d'observer chez l'adulte ce qui arrive quand aucun appareil n'a été appliqué, parce que ces blessés le plus souvent s'empressent, à cause de l'importance du trouble fonctionnel, de faire venir le médecin. Mais chez les enfants, qui ne peuvent manifester d'une facnu précise leurs sensations, il arrive assez souvent que des fractures, celles du radius et de la clavicule surtout, sont méconnues même par le médecin, de sorte que, dans ces cas, non seulement aucun appareil n'a été appliqué, mais l'immobilité même de l'extrémité n'a pas été établie. Alors vous «ibserverez après quelques jours, outre les symptômes de la fracture déjà décrits, un œdème intense, plus rarement une rougeur inflammatoire au voisinage de la fracture; l'examen |»eut, dans ces conditions, être rendu très difficile; parfois même, le gonllement est tel ijuil ne faut pas penser à diagnostiquer sûrement la forme de la fraeiure.

C'est sur les os superficiels, où l'application d'un bandage est impossible, que l'on peut le mieux étudier les modifications externes ultérieures qui se montrent au siège de la fracture : tel est le cas pour la fracture de la clavicule. Au bout de sept à neuf jours, après que Td-dèmc inllammatoire de la peau a diminué, que l'extravasat sanguin a passé par ses différentes couleurs et commence à se résorber, il persiste une tumeur dure, immobile, entourant la fracture de toutes parts, et qui est plus ou moins volumineuse selon le iléplacement des fragments: comme moulée sur ces derniers, elle est d'une dureté cartilagineuse dans le courant du second septénaire; cette tumeur s'appelle le cal. Une pression sur le cal, au travers duquel on ne sent que diflicilement les fragments, est encore douloureuse, quoique moins (ju'auparavant.

Plus tard le cal se solidifie; les extrémités des fragments ne sont plus mobiles, la fracture doit être considérée comme guérie; ce temps est à peu près de trois semaines pour la clavicule, il est plus court pour les petits os, plus long pour les grands. Cependant là ne se bornent pas les modifications extérieures; le cal ne reste pas aussi épais qu'il l'était; il diminue encore pendant quelques mois, pendant quelques années même, et si aucun déplacement des fragments n'a existé, on ne remarque, plus tard, absolument rien sur l'os; mais s'il y a eu un déplacement qu'on n'a pu corriger pendant le traitement, ou si la fracture n'a pas été reconnue, les extrémités osseuses se soudent en formant un angle, et, après la disparition du cal, l'os reste difforme.

Pour connaître les phénomènes qui se passent dans la profondeur, pour savoir comment les extrémités des fragments se soudent, il faut avoir recours à des expérimentations sur les animaux; nous produisons des fractures sur des chiens ou des lapins, nous appliquons un appareil, et nous tuons les animaux à différentes époques, pour examiner la fracture; de cette façon, nous pouvons nous faire une idée bien claire de ce qui se passe entre les fragments. Ces expérimentations ont été faites maintes et maintes fois avec les mêmes résultats, mais leur interprétation varie beaucoup.

Nous parlerons d'abord de ce que nous voyons à l'œil nu et avec la loupe. Si nous examinons une fracture toute récente du tibia d'un lapin, par exemple, nous trouvons les deux fragments, soit en contact l'un avec l'autre, soit séparés plus ou moins l'un de l'autre. Le périoste n'est que rarement intact; le plus souvent il est déchiré dans toute sa circonférence en môme temps que le tissu cellulaire lâche (jui le recouvre immédiatement, et il adhère aux deux extrémités frnctunes jusqu'au siège de la fracture; ou bien il est décollé dans une étendue plus ou moins grande, parfois môme dans une étendue de quelques centimètres au-dessus et au-dessous de la fracture. Les parties molles, surtout les muscles, sont, à ce niveau, déchirées, en partie contuses, traversées parles fragments. Il existe toujours une extravasation sanguine relativement considérable : cela résulte des conditions mécaniques particulières des vaisseaux qui, renfermés dans des canalicules à parois rigides auxquels ils sont fixés, ne peuvent ni se con- Iracler ni se rétracter et ne peuvent non plus être comprimés par les parties

PROCESSUS CURATIF, FORMATION Dl' CAI, 233

voisines, tandis ijue, dans les plaies des parues molles, i'héinurrlia^ie prend lin sous l'inHuenoe de ces circonstances. L'extravasat entoure les extrémités des os fracturés, pénètre dans l'espace laissé libre entre (illes et se mélange en ce point aux li(piides provenant de la cavité médullaire; entre la surface des os et le périoste décollé, le sang constitue une couche «pii va en s'amincissant en haut et en has; de même l'extravasat remplit le tissu cellulaire lâche intermusculaire, et, souvent aussi, le tissu cellulaire sous-cutané, au niveau de la fracture. Là aussi, la moelle osseuse est infiltrée de sang.

Si vous examinez, trois à quatre jours après la fracture, l'os du lapin, et si vous le sciez en long ', vous trouvez ce qui suit : Les parties molles autour de l'endroit fracturé sont tuméfiées et donnent la sensation d'un corps élastique; les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané ont un aspect lardacé. les parties molles, ^''?- ^^- - f','"'^,""'« ''"'""1. ''" ^'•°;"

' ' jours, sans déplacement, u un os de

gonflées, forment autour de la fracture une lapin. Dessin sciiémaiique. «. extia-

turaeur et se confondent avec les couches ex- vasalion sanguine; 6, périoslc inQl-

Ire et décolle en partie; c, parties

ternes du périoste, en une masse homogène gris moiics. vougeàtre. Les parties molles gontléos forment

autour de la fracture une tumeur fusi forme peu épaisse, qui est due surtout à l'épaississement du périoste (voyez la figure 43). Le sang, coagulé au voisinage immédiat de la fracture et dans la solution de continuité, n'est j»as modifié; à la péri[>hérie il y a résorption partielle de l'exsudat. Si nous examinons à présent, chez le lapin, une fracture datant de dix à douze jours, nous trouvons que l'extravasat a complètement dis- .paru ou qu'il n'existe plus qu'en faible quantité: les bords du périoste déchirés ont soudés entre eux et méconnaissables. Le gonflement fusiforme du périoste et des tissus voisins a augmenté de volume et constitue une masse molle, gélatineuse, manifestement cartilagineuse par places, et qui entoure le siège de la fracture en dehors comme un anneau ou comme le nœud d'une branche grellée. Cette masse, en dehors, est unie, bien délimitée, ou bien elle se confond peu à peu avec les parties molles voisines. En FiR- «•- fracture du tibia dun chien,

' ^ 1 datant de dix jours. Dessin dcmi-

dedans, elle est intimement soudée à la surface schématique, a. cai extérieur; b, pédes os, r.énètrc dans l'interstice de la fracture f«*"^; «^. '2»' J°'«rne ; rf, parties moi-

> les. D après Stanley.

qu'elle remplit, de façon à justifier la comparaison de Billroth suivant laquelle l'os fracturé s'enfoncerait dans celte

1. Pour faire ces préparalion«, le mieux est de faire congeler IVxlrémitc fracturée, puis df la scier et de la conserver dans l'alcool absolu.

234 DKS FRACTURES SIMPLES

masse comme si l'on avait plongé les deux fragments dans de la cire à cacheter, pour les appliquer ensuite l'un contre l'autre (voyez la figure 44). Dans la cavité médullaire, l'extravasat sanguin est également résorbé; au voisinage des exlrémilés fracturées, la moelle osseuse a |)ris une coloration rouge vif, et se continue sans interruption à travers la solution de continuité jusque dans le tissu médullaire de l'autre fragment.

Plus tard, le quatorzième jour environ, le périoste, à sa partie profonde, devient plus ferme et plus pâle, et les premiers dépôts calcaires apparaissent, constituant le début de l'ossification, qui, chez l'homme, s'observe déjà à ce moment (dixième au treizième jour). Cette ossification débute, en général, aux points les plus éloignés de l'hyperplasie periostale, dans les couches les plus profondes, tout près de l'os, de sorte que si on détache le périoste de la surface de l'os, de petits fragments, des aiguilles, des lamelles osseuses y restent adhérentes. Au niveau du point fracturé, la néoplasie osseuse devient plus active, et, comme les deux fragments y participent, il se produit en quelque sorte deux bourrelets se rapprochant de la solution de continuité, à bords irrégulièrement limités, manifestement reconnaissables (véritables anneaux, puisqu'ils entourent toute la périphérie de l'os fracturé), qui enfin se touchent et se fusionnent de telle façon, qu'une enveloppe osseuse externe recouvrant les fragments se forme dans la tuméfaction fusiforme primitive, constituée par le périoste épaissi. L'ossification s'étend de dedans en dehors, atteignant enfin les couches les plus périphériques de la tuméfaction periostale : celles-ci ne se modifient pas et prennent peu à peu la structure fibreuse du périoste normal; elles se confondent naturellement avec le périoste sain, non épaissi des deux fragments osseux.

A l'intérieur de la cavité médullaire, le tissu médullaire, qui, au début, était rouge, prend peu à peu une coloration plus claire et une consistance ferme semblable à celle de la couche cartilagineuse externe; puis il s'y produit une ossification qui part des couches périphériques de la substance corticale et débute à une certaine distance de la solution de continuité.

Il se forme donc dans la cavité médullaire aussi, un anneau osseux entourant chacun des deux fragments; ces deux anneaux se fondent entre eux et ainsi la cavité médullaire est complètement obstruée ou seulement rétrécie. L'ossification periostale pénètre enfin dans la solution de continuité et se confond là avec l'ossification intra-médullaire,de sorte que l'union des deux extrémités osseuses est établie, non plus par un tissu conjonctif et cartilagineux, mais par un tissu cicatriciel osseux.

Puistpie la masse osseuse néoformée adhère aussi bien à la surface des deux fragments qu'à la couche corticale dans la cavité médullaire, la guérison n'est nullement le résultat d'une simple agglutination par une substance intermédiaire étrangère, mais celui d'une véritable fusion. La comparaison faite par Billroth et suivant laquelle les extrémités osseuses seraient réunies comme deux morceaux de cire à cacheter chauffés, doit donc être modifiée en ce sens que la réunion de deux os fracturés se fait comme celle de deux tubes de verre chauffés au gaz et soudés l'un à l'autre. Tandis que tous ces phénomènes se passent, les deux extrémités fracturées

PUOCESSrS CLUATIK, FUIlMATlU.N UU CAL 235

ollos-nii'mcs ne se modilient pas, ce dont on peut s'assurer en enlevant la couche periostale neoformee.

On nomme, coninie vous le savez, ei-llc cic;ilrin- usmusc mi cal. D'après ce que nous venons île dire, il y a donc un cal exti-rne, e.d [térioslal, un cai interne, endostal ou cal nu-dullaire, et enfin un cal inlernicdiaire (substance intermédiaire de Hrescliet) qui se continue dans le cal periostal et dans le cal endostal. Dupuylren appellait la cicatrice osseuse à cette période cal provisoire.

Ce eal provisoire, comme son nom l'indique, a une structure essentiellement (lifTérente de l'os fracturé; il est très richement vascularisé, lâche et poreux, se laisse couper au couteau et est constitué par des travées osseuses minces et délicates. .\ la coupe, le cal periostal se sépare nettement de la couche corticale compacte; lu direction des vaisseaux qui le traversent est irrégulière, oblique ou perpendiculaire, comparée à celle «les vaisseaux de l'os fracturé; en dehors, la délimitation du cal periostal n'est pas nette, il n'est pas rare iju'il pénètre sous forme d'aiguilles et de lamelles entre les parties molles voisines, d'où une ressendjlance frappante avec une production d'ostéophyti^s. Dans cet état, qui constitue déjà une consolidation de la fracture, le cal ne se durcit cependant pas. La substance spongieuse se transforme et se soude intimement avec le tissu osseux préformé; ces modifications se font peu à peu et réclament un temps plus ou moins long, des mois et parfois même des années. La substance osseuse poreuse devient d'abord plus dense, plus dure, ses vaisseaux s'oblitèrent; à la surface de l'os compact il se produit à la même épocjue une résorption, de sorte que la déliuiilation entre le cal poreux et l'os préformé raréfié disparaît (voyez fig. 4(») ; à la fin, de la substance osseuse se dépose dans les lacunes, et ainsi le eal prend l'aspect solide, compact, blanchâtre, de la substance corticale normale, et le cal periostal n'apparaît plus sur une coupe comme un dépôt étranger, mais comme un épaississement régulier de l'os fracturé.

Les mêmes phénomènes se produisent dans les cals intermédiaire et endostal qui se confondent avec les extrémités fracturées; seulement ce dernier ne devient le plus souvent pas aussi dense que la couche corticale. Le cal provisoire ne se transforme pas en entier en tissu osseux compact; il se produit dans sa partie periostale une résorption considérable qui contribue îi faire disparaître l'aspect inégalement épaissi qu'avait l'os au début et à rendre à ce dernier ses dimensions et sa conformation normales. Mais le cal médullaire prend également part au processus régressif : le tissu d'abord comjiact qui parfois remplit complètement la cavité médullaire se transforme en tissu spongieux, puis la résorption, partant du centre, envahit les lamelles osseuses, le tissu spongieux disparaît complètement, et ainsi la continuité de la cavité médullaire, qui était interrompue au niveau du siège de la fracture, se rétablit (voyez fig. iri). Le processus décrit ci-dessus étant terminé, si lesfragments n'ont subi qu'un déplacement insignifiant ou aucun déplacemeni, l'os reprendra si complètement sa forme primitive qu'on ne saurait indiquer le lieu où était la fracture, ni sur le vivant, ni sur le cadavre. Les phénomènes ({ue nous venons de décrire, dans un os long de lapin, lorsque le déplacement a été le moins

considérable possible achèvent leur évolution en 20 à 28 semaines; sur les os longs de l'homme, ils durent beaucoup [»lus longtemps, d'après ce qu'on peut déduire des préparations que le hasard nous met entre les mains. Il faut que je vous fasse encore quelques remarques sur la guérison des

Fig. 45. — Fracture du péroné puérie. Coupe longitudinale.

Continuité do lacavité médullaire presque complèteinenl rétablie. D'après Bruns.

Fig. -46. — Fracture de la di;> physo du fémur guérie avec une déformation anguleuse.

Coupa longitudinale. Le cal extérieur est soudé avec le tissu cortical ramolli. D'après Bruns.

Fig. -47. — Fracture du fémur avec déplacement. Cal externe volumineux. D'après Bruns.

■os plats et spongieux. Pour les premiers, l'occasion la plus fréquente d'observer la guérison se rencontre dans les fissures des os du crâne; dans ces fractures, le développement du cal provisoire est très peu considérable, et quelquefois paraît môme manquer complètement. A l'omoplate, ou l'on ob.serve j)lulùt le tléplacemcnt de petits fragments plus ou moins détachés, on voit plus facilement se former un cal extérieur, quoiqui\ dans ce cas encore, il ne prenne jamais une épaisseur considérable. La soudure des os spongieux, dans lesquels le déplacement est, en général, peu considérable, n'est pas non plus accompagnée d'un cal extérieur aussi épais que celui des os longs, mais les cellules du tissu spongieux en contact immédi.tt avec la fracture se remplissent de matière osseuse dont une partie, il est vrai est résorbée plus tard.

FOHMATION l)i: CAN i>:j^

Il ost évident que les phénomènes sont plus eompliqués si les extrémités (»sseuses ont éprouvé un ^rand iléplaceincnt ou si quelques fragments ont été complttement séparés et en même Icmjis »léplaeés. Dans ces cas, le cal qui se forme en partie sur la surface entière des fragments disloqués et dans la cavité méilullaire, en partie dans les j)orlions molles interposées, ost si consiilérahle que les dilVérents fraguKmts sont entourés complélement de substance osseuse dans une certaine longueur et sont soudés les uns aux autres. La réaction formative sera d'autant plus étendue et le cal d'autant plus volumineux que le rayon de l'irritation produite par la dislocation des fragments sera plus considérable.

La formation du cal dans les fractures à grand déplacement s'observe chez l'homme, le plus souvent à la clavicule, et il est facile de voir que l'étendue de la masse osseuse de nouvelle formation est en rapport avec le degré du déplacement. Vous comprenez aisément qu'avec ce luxe de tissu nouveau, l'os peut être très solide à l'endroit fracturé, malgré sa grande dilVormité (voyez fig. 47). Cependant si l'on ne s'en assurait pas par l'examen de préparations anatomiques, il serait difficile de croire qu'avec le temps la nature parvienne, ici par résorption, là par épaississement, à rétablir dans de pareils cas non seulement la forme extérieure de l'os, mais encore sa cavité médullaire. Une grande quantité de pointes, de bosses, d'inégalités de toute espèce, qui, dans ces circonstances, se rencontrent sur le cal encore jeune, disparaissent au bout de quelques mois ou de quelques années au point qu'il ne reste, on fin de compte, qu'une substance corticale compacte, à peine un peu plus épaisse.

Plus tard, la texture propre au tissu spongieux se rétablit dans les os fracturés. H. Von Mever et Gullmann ont trouvé et ont prouvé que, dans l'os normal, les trabécules du tissu spongieux, au point de vue de la charge normale de l'os, réalisaient les conditions stati(pics les plus favorables par leur arrangement en voùie et en piliers; de telle sorte que ce tissu, quoique formé par moins de substance osseuse, présente la même résistance à la charge que le tissu osseux compact. L'existence de la cavité médullaire prouve donc, d'après leurs calculs, que l'os étant normal et la charge aussi, il est inutile, au point de vue des conditions statiques, qu'il y ait du tissu osseux en cet endroit.

J. Wolffa étudié les fractures guéries les plus variées, d'après ce principe d'architecture, et il a trouvé qu'il se produit des changements au sein de la fracture osseuse guérie, suivant le degré du déplacement, en ce sens que, d'une part, il y a une néoformation de substance osseuse dans la direction où se font le plus sentir la compression et le tiraillement, et que, d'autre part, toute la substance osseuse inutile à l'équilibre est résori)ée. S'il ne se produit aucun déplacement des fragments, ces modillcalions secondaires se limitent au siège de la fracture et favorisent le rétablissement de la cavité médullaire et de la structure normale du tissu spongieux.

Au contraire, plus grand sera le déplacement et plus les changements se produiront au loin; les extrémités articulaires de l'os fracturé éprouvent une modification, et, au niveau du siège mèuic de la fracture, une structure nouvelle en rapport avec la modification des conditions statiques se réalise ;

par conséquent, dans le cas de déplacement considérable, il peut se faire que la cavité médullaire ne se rétablisse pas, et qu'au contraire elle doive se remplir, au niveau de la fracture, de tissu spongieux. Vous voyez dans la figure i8 la coupe longitudinale scbémalisée d'une fracture transversale avec déplacement de la diaphyse du fémur, fracture suivie de guérison.

L'espace qui existe entre les deux fragments et autour de ceux ci est rempli de tissu spongieux dont les trabécules se croisent en courbes régulières marquées par des lignes; à la paroi postérieure des deux fragments, la coucbe corticale est beaucoup plus épaisse qu'à la paroi antérieure. Quant à ce qui concerne l'origine de la substance osseuse néoformée, vous avez déjà vu que le périoste, la moelle et le tissu contenu dans les canalicules de Havers prennent part à la formation du cal. Cette opinion n'est cependant pas partagée par tous les auteurs; les uns attribuent au périoste ?eul la propriété de former du tissu osseux, d'autres rattachent la formation du cal définitif au tissu osseux

Fitr. -iS. — Dessin scliémalique d'une coupe Ion- ,p , • ■ « ii • ,i„

gitudinaie dune fracture :ie la diaphyse dnfé-Preforme qui, suivant 1 cxprcssion de

mar avec déplacement angulaire des fragments. Rokitansky, SC développerait CU qUClqUC

D-aprcs j. NVoiff. ^^^^^ ^^^^ ^^ couche periostale de tissu

conjonctif. D'après des travaux récents, le processus de la formation du cal est, au point de vue histologique, complètement analogue à celui de l'accroissement osseux normal ; Gegenbaur, KöUiker, Waldeyer, Strelzoff, Kassowitz, etc., ont poursuivi cette étude dans ses détails.

Les recherches expérimentales sur la guérison et l'inflammation osseuses entreprises par Ollier, Ranvier, Wegner, Maas, F. Busch, P. Bruns et d'autres confirment encore ce fait; c'est pourquoi je crois bon de vous rappeler en quelques mots les processus de l'accroissement normal des os. Vous vous souvenez qu'autrefois on admettait que la formation normale de l'os se réalisait d'une façon très simple : un tissu conjonctif ou cartilagineux embryonnaire pouvait se transformer en tissu osseux quand il était le siège d'un dépôt de sels calcaires; la substance intercellulaire se durcissait, et les éléments cellulaires se transformaient en corpuscules osseux. La chose est loin d'être aussi simple. Tout d'abord la formation osseuse vraie résulte exclusivement de l'intervention du tissu médullaire dont les éléments se transforment en cellules particulières nommées ostéoblastes, auxquelles échoit la propriété spécifique de former du tissu osseux. Le tissu médullaire luimême peut se développer non seulement aux tiépens du périoste, mais encore aux dépens du tissu cartilagineux. L'os cartilagineux préformé de l'embryon possède une enveloppe, un périchondre qui est composé d'une couche externe fibreuse et d'une couche interne cellulaire (couche ostéoplastique) ;

ACi'.llOISSEMKNT NORMAL HKS OS 239

dans ccllo-ci a lieu une prtdirériilinii rm r^i(|ui' îles éléments (■liliil.iiirs cl une néoiornialioii vasculain-; ainsi iifcniiciil imissance il'alxinl des ildls cl (les cônes de tissu médullaire iiérioliondial (espaces médullairrs pi-riiislaux) qui sont entourés de faisceaux de tissu conjonctif incrusté.

Dans ce tissu médullaire, les cellules se transformet)l eu dsléoMasles et se dispi>sent le long des vaisseaux citnune un épitliélium. Tout le pi-oeessus s'effectue dans le périehondrc. Dans l'ébauche endirvonnaire elle-mèm<; ([ui représente l'os futur, nous distinguons l'enveloppe cartilagineuse et le tissu médullaire central. Tandis que la substance intercellulaire du cartilage s'ossilie provisoirement, le tissu médullaire pénètre de dedans en dehors dans ce cartilage incrusté, absolument comme le tissu njédullairc périchondral pénétre dans le périchondre. Les vaisseaux sanguins se multiplient, résorbent la chaux, et pénètrent avec les cellules médullaires qui les enveloppent dans les cavités où se trouvent les cellules cartilagineuses; celles-ci disparaissent, les cavités s'élargissent et se remplissent de tissu médullaire : elles se sont transformées en cavités médullaires primitives. Dans ces dernières aussi, les cellules médullaires se transforment en ostéoblastes et se déposent entre la paroi et les vaisseaux sanguins à la façon d'un épithélium. La formation osseuse, aussi bien dans le périchondre (formation osseuse périchoiuJralc ou périostjtle) qu'à l'intérieur du cartilage préformé (formation osseuse endochondrale), résulte de l'activité des ostéoblastes, en ce sens que la substance fondamentale librillaire de l'os est produite, soit directement par l'élaboration de ceux-ci, soit par la transformation d'une partie de leur protoplasme, tandis que les ostéoblastes eux-mêmes se transforment en totalité ou en partie (partie contenant le noyau) en corpuscules de tissu osseux.

A côté de la néoformalion osseuse on trouve à la surface et à l'intérieur de l'os une résorption osseuse continue, due à l'intervention de cellules géantes multinucléaires nommées ostoclastes qui existent partout où l'os est consumé ; diverses opinions ont été exprimées relativement à leur origine; Kolliker les considère comme des dérivés des ostéoblastes.

Je crois plus vraisemblable l'opinion de Wegner, qui les considère comme des cellules adventices des vaisseaux. A'ous voyez à présent comment se fait la formation du cal ; vous savez déjà que le périoste y jOue le rôle le plus important, surtout les couches les plus profondes, celles (jui sont iinmé- «liatement en contact avec l'os, qui correspondent à la couche ostéoplastiijue du périchondre et qui contiennent encore dans l'os en voie d'accroissement des ostéoblastes, en d'autres termes, les couches de prolifération (Virchow), la couche de cambium (Billrolh). Les essais nombreux de transplantation prouvent que cette couche ostéoblastiipic possède à un haut degré la propriété de former du tissu osseux; plus on s'éloigne de la limite interne du périoste et plus celte propriété diminue, les couches les plus exfernes du périoste en sont complètement privées. Dans la formation du cal periostal primaire, c'est cette couche ostéoblastique qui prolifère (voyez la figure 49), et, même chez les la[iins et chez les chiens, il se forme d'abord une masse cartilagineuse qui plus tard s'ossilie, tandis que chez riiomme le tissu ostéoblastique en voie de prolifération se transforme en tissu osseux directement, sans devenir cartilagineux. Quant à ce qui concerne le cal endostal,

iitO

il résulte de ractivifé osléoplastique de la moelle osseuse; les transplantalions lie la moelle établissent que ccUc-ei peut également produire de l'os. Mais cette propriété est peu développée chez les individus âgés dont la moelle est jaune et chargée de graisse; par conséquent, après une fracture, cette moelle jaune se transforme d'abord en un tissu rouge susceptible d'une

l^^vfj^d/,

Fig. -19. — Coupe du cal. 52 heures aprrs une fraßlurc du rubilus d'un lapin. Début do la formation du tissu osteoide, a, limite du tissu osseux; b, néoplasio ostùoïde; c, travée entourée d'ostéoblastes et commencement de calciûoation ; d, périoste. — Grossissement, 400. D'après Bajurdi.

néoformation, elle revient à cet état jeune que nous avons déjà, dans d'autres occasions, cité comme caractéristique de la néoformation inflammatoire. Le tissu médullaire renferme, comme le périoste, des ostéoblastes, et ceux-ci contribuent à l'ossification de la môme façon qu'à l'intérieur du cal periostal, soit directement, soit après avoir formé du tissu cartilagineux. La substance médullaire des canalicules de Havers ouverts se comporte absolument de la même façon au niveau de la fracture; elle participe également à la formation du cal, fjuoique ce soit surtout le cal periostal, situé dans la solution de continuité, qui contribue à la réunion des extrémités fracturées. Ce dernier peut, dans certains cas, comme Maas l'a mis en évidence par ses expériences, remplacer le cal endostal.

Nous devons encore nous demander si les parties molles, au voisinage de la fracture, prennent part à la formation du cal ; d'après ce que je vous ai dit y\r la propriété ostéoplastiquc du périoste, celle participation est peu

FOHMATION lli: CAL -il

probable, les recherches récentes de Maas, de F. Busch, de Bruns l'inlirnienl absolument. Si, dans les cas de dr-idaeenienl considérable des frajimenls et «le déchirure étendue du périoste, un cal v«duniineux pénétrant dans les parties molles est formé, ce l'ail i)eut s'explitpn-r par cette considération qu'une partie de la couche osléoplastique du périoste a été l'ortemenl déplacée et est arrivée par hasard dans les parties molles. Ollier a d'ailleurs démontré que, après l'exlirpatidu total«; d'un lambeau annulaire de périoste, il ne se produit pas de cal periostal en ce point si l'os a été fracturé, tandis que, à la limite du jiériosle normal, le cal se développe très bien. Muant à ce qui concerne maintenant le processus histologique dans la transformaliun du cal provisoire en cal déllnitif, on voit d'abord se produire aux surfaces externe et interne de la substance compacte di-s fra;.,^menls. une dilatation des espaces vasculaires par suite d'une hypertrophie périvasculaire; la substance osseuse se résorbe concentriquement autour «les espaces de Havers. Plus tard, par suite de l'apposition rétiulière de substance osseuse aussi bien dans le tissu spongieux du cal que dans la C(»rticale raréfiée des bouts fracturés, les alvéoles se remplissent, les canalicules de Havers élarfjis se rétrécissent sous l'influence du dépôt de tissu osseux et ainsi se produit peu à peu la transformation du cal en tissu osseux compact et sa fusion avec Tos normal. Les corpuscules osseux à l'intérieur du tissu osseux préformé ne prennent pas part à ce processus, du moins d'après l'opinion de la plupart des observateurs. Comment la résorption du tissu osseux compact, dont nous avons parlé, se fait-elle? Cette question, jusque dans ces derniers temps, était restée sans réponse. Ce qui est certain, c'est que la résorption doit être absolument sous la dépendance de la néoformalion vasculaire; partout où des vaisseaux se développent dans le tissu osseux, il se produit une résorption. Ce fait s'observe aussi bien dans le tissu osseux vivant «pie dans le tissu osseux privé de vie; c'est ainsi que des chevilles d'ivoire que l'on a implantées dans l'os, pour guérir, par exemple, une pseudarthrose, subissent peu à peu une usure et deviennent inégales: autrement dit, leur substance est en partie résorbée. Les recherches de Tillman établissent «jue le tissu osseux subit une fonte au contact de l'acide carbonique, et, comme le sang veineux contient de l'acide carbonique, la fonte et la résorption du tissu osseux vivant pourraient être produites par la circulation du sang seulement. Kassowitz admet que c'est le courant liquide allant des vaisseaux sanguins dans toutes les directions qui favorise la résorption, de sorte que toute augmentation dans l'arrivée du sang devrait produire une résorption plus considérable. Le périoste reprend, pendant le processus d'ossification du cal extérieur, sa structure normale; il devient pauvre en éléments cellulaires, ses vaisseaux s'oblitèrent en partie et il se délimite mieux d'avec la substance osseuse compacte, au point fracturé. Les couches jtérifthériques restent longlem[)S encore confondues avec les parties molles voisines, jusqu'à ce qu'enfin celles-ci aussi rentrent dans les conditions physiologiques. Considérez à présent les préparations suivantes qui vous feront comprendre le processus de la formation du cal. Dans la figure i'J vous voyez le début de la formation du cal periostal, à une certaine distance du siège de la fracture. La couche osléoplastique du

BlLLRûTIl ET NVlMWARTER. 16

périoste se trouve en voie de prolifération; les osléoblastes se sont disposés parliellrmeul en séries, et déjà, dans la ^iui)stance intercellulaire, il s'est produit autour de celles-ci un dépôt finement granuleux de sels de chaux; vous pouvez vous représenter d'après cela le développement des travées osseuses du cal externe provisoire.

Kig. 50. — Cal externe de muyenne épaisseur, de la surface d'un tibi;i de Injjin, au voisinage d'une fraoture datant de cinq jours. Injection artiûciolle. Coupe longitudinale : n, cal; b, os. — Grossissement. 20.

La figure 50 vous représentt^ un cal injecté artificiellement; vous remarquez la direction allongée, particulière, presque perpendiculaire à l'os, des plus gros troncs vasculaires qui pénètrent dans celui-ci par le jeune cal extérieur. Les trabécules osseuses se développent d'abord autour de ces vaisseaux et ainsi prennent naissance dans le cal provisoire les alvéoles du tissu osseux poreux.

La coupe transversale de l'humérus fracturé d'un enfant vous donnera une bonne idée de la formation du cal externe (periostal) et du cal interne (endostalj.

Fig. 51. — Coupe transversale d'un humérus fracluié chez \in enfant. Dessin demi-scliématiquc :cmj\ reste du canal médullaire central : po, périoste; me, cal médullaire; i c, cal intermédiaire; o, substance osseuse d'une extrémité de la fracture; rc, cal cortical. D'après Thierfelder.

Les figures 52 et 53 reproduisent des périodes ultérieures du processus de la formation du cal : résorption du tissu osseux préformé par les cellules géantes (ostéoblastes) et apposition de tissu osseux néoformé le long de celles-ci.

La figure 54 vous montre le cal intermédiaire ossifié ; enfin voyez encore la fii^urc rio : un cal externe déjà ossifié, à la surface d'un os long, au voisinage d'une fracture.

Fig. 55. — Coupo transversale d"un cal datanl de quarante jours sur le tibia d'un lapin. Résorption au nireau de la cavité médullaire par les cellules géanteu. .\pposilion de tissu osseux au périoste. — Grossis sèment. ÎOO. D'après Maas.

Fig. 5.'^. — roofw» tm-Kversale d'an cal d.itriDt do quarante Fig. 5i. — Cal intermédiaire (coupe longitu-

1 chez le Inpin. Résorption du cal • '^ i' formation de oavilés médullain>s

•i^ - - .1 -. La dispusition irrégulièro do«

corpas''ulcs osseux dans lo cal cxl«me, sa confond peu a peu arec la disposition régulière de la corticale. — (jrossisscmeot. !00. D'après Maas.

dinale) quatre-vingl-seire jours ajirès la fracture, funiic de substance osseuse sclérosée, qui se dis!in;;iic <lo la oou.-lie corticale des deux fragments par l'arrangement des corpuscules osseux et des vaisseaux. — Grossissement, ÄK). D'après Bajardi.

Fig. 55. — Cal ossifié à la surface d'un os long, au voisinage d'une fracture. Coupe transversale.

Grossissement, 300.