SEIZIEME LEÇON

Traitement îles fractures simples. — Réduction. — Époque à laquelle il convient d'applii|uer l'appareil. — Choix de ce dernier. — Appareils de plâtre et de tripolithe. — Appareils amidonnés, silicates et de gutta-perclia. — Appareils à attelles; extension permanente : position du membre — Indications relatives à la levée de l'appareil. — Fièvre dans les fractures simples. — Valeur de cette fièvre. — Durée de la gucrison.

Nous passerons immédiatement au Irailement des fractures simples ou sous-cutanées; nous aurons dans ce chapitre principalement en vue les fractures des extrémités, parce qu'elles sont de beaucoup les plus fréquentes et surtout parce qu'elles nécessitent des appareils spéciaux : les fractures du tronc et de la tête exigent moins des ap|»areils qu'une position convenable; mais ces détails rentrent dans la chirurgie spéciale et la clinique chirurgicale.

Le |iroblème que nous avons à résoudre est le suivant : remédier aux déplacements quelconques et fixer le membre fracturé dans une position analoniiqu.-menl normale, jusqu'à ce que la fracture soit guérie.

D ahfird, il faut réduire la fracture; il y a des cas où cette manœuvre est

in;iin:Ti()N 243

loul à l'ail iiiiililt', par la siiu|ilt' raison (|ii"il n'y a |tas de dé|)la(.'('niciil, ('.oiiinu' l'ola arrive pour l'erlaiiies IracUires du ciihitus, du péroné, de. Dans daulres cas, la réduclion est 1res difllcile et quelquefois niônie elle ne peut jias se faire d'une manière complète. Les obstacles qui s'opjiosent à la ivdiielion |)euvenl résulter de la position même des fragments : par exemple, l'un deux peut s'être eniia^é solidement dans l'aulre, ou avoii- subi un mouvement de rotation autour île son axe, ou bien une i)elile esquille se |)lace entre les deux fragments qui, de la sorte, ne peuvent pas être affrontés exaelemeni ; sous ce rapport les fractures de l'extrémilé inférieure de riuiinérus sont souvent les plus opiniâtres, parce (jue de senildabjrs petites esquilles peuvent se déplacer de manière que ni l'extension ni la flexion de l'articulation du coude ne puissent s'exécuter comj)lètenient, et que les fonctions du membre soient entravées pour toujours, un second obstacle à la réduclion est constitué par la tension musculaire; le malade contracte involontairement les muscles de l'extrémité fracturée; par là un fragment frotte contre l'autre ou comprime les parties molles et donne lieu à la plus vive douleur, ce (jui provoque des contractions musculaires énergiques; cette coulraction musculaire est presque tétanique, de sorte qu'on ne parvient qu'avec peine à en triompher, même en employant de grands efl'orts.

Un autre obstacle à la réduction, obstacle qui toutefois est très rare, est l'interposition de tendons ou de parties de muscles entre les extrémités fracturées ou bien la pénétration d'un fragment pointu dans ces parties molles, d'où resuite une entrave au rapprochement des extrémités osseuses. 11 va de soi que cette circonstance a une iniluence très fâcheuse sur la guérison de la fracture si l'on ne parvient pas à l'éviter. Jadis, ces difficultés étaient quelquefois tout à fait insurmonlables; on cherchait dans certains cas à arriver au but par des sections tendineuses et musculaires, mais on était souvent obligé encore de se contenter d'une réduction incomplète. Toutes ces difficultés ont été levées en une fois par l'invention du chloroforme comme anesthésique. Dan? tous les cas où la réduclion ne nous réussit pas. nous chlorol'ormisons le malade jusqu'à résolution musculaire complète, et |)arvenons ordinairement à faire sans difficulté une réduction parfaite. Quelques chirurgiens vont jusiju'à donner le chloroforme pres(|ue dans toutes les fractures, soit pour examiner le membre, soit pour appliijuer un appareil. Cette prati<|ue est généralement inutile : bornez- vous à employer I.' ehloroforme dans les cas de fractures où la réduction olfre des difficultés et dans lesipiels vous avez à craindre ultérieurement un trouble fonctionnel important, si les parties n'ont pas été parfaitement affrontées. Si vous avez affaire à des buveurs, chez lesquels, comme vous le savez, le stade d'excitation est très marqué, vous devez vous attendre à ce que, dans la narcose, le patient fasse de violents mouvements, et dérange les fragments avec une force souvent colossale. Dans ces conditions, il est absolument indi(|ué de recourir à la chloroformisation, et même de faire une injection de morphine préalable; on obli.-nt ainsi une narcose relativement calme.

La manière dont la réduction est faite est ordinairement la suivante : deux aides robustes saisissent, l'un l'articulation au-dessus de la fracture,

l'auliv colle qui est au-dessous, et exercent une traction lente et uniforme, tandis (|ue le chirurgien entoure de ses mains l'endroil fracturé et tâche de remettre doucement les fragments dans leur position normale. Toutes les tractions subites, trop fortes ou trop inégales, sont inutiles et doivent soigneusement être évitées. Il arrive parfois que. malgré la narcose, on n'arrive pas à éloigner les tendons ou les muscles interposés aux fragments. Dans ce cas, il faut s'attendre à un retard dans la consolidation et même à une pseudarthrose. Il y a lieu alors de se demander si la pression des fragments l'un contre l'autre pourra favoriser l'atrophie des parties interposées, ou bien s'il n'est pas préférable d'intervenir par une opération dans le but d'isoler les fragments, d'éloigner les tendons étranglés et d'attendre alors la guérison. Avant l'invention du pansement antiseptique, pareille intervention n'aurait pas été justifiée, parce que l'incision au niveau de la fracture aurait transformé en une fracture ouverte et plus dangereuse, une simple fracture sous-cutanée; mais, aujourd'hui, grâce à la méthode antiseptique, nous pouvons agir de la sorte sans inconvénient si le diagnostic est sûrement établi; le danger d'une pseudarthrose est assez considérable pour justifier une semblable intervention opératoire; la fracture doit naturellement alors être traitée comme une fracture ouverte, compliquée. Les précautions que l'on doit prendre dans ce cas seront étudiées à l'occasion du traitement des fractures compliquées.

Dans la réduction des fractures, de même que dans la réduction des luxalions, on fait habituellement usage de l'extension et de la contre-extension, c'est-à-dire qu'on fait agir parallèlement à l'axe longitudinal de l'os des forces qui portent leur action dans des directions opposées. L(a force centrifuge s'appelle l'extension; celle qui agit dans la direction du corps, la force centripède, se nomme la contre-extension.

Ces deux manœuvres s'exécutent avec les mains seulement dans les cas de fractures, tandis que, dans les luxations, on est parfois forcé de recourir à d'autres moyens mécaniques. Par le procédé indiqué, la réduction complète n'est impossible que lorsqu'on ne peut pas exactement reconnaître la direction du déplacement, soit que la tuméfaction ait pris trop de développement, soit que le déplacement des fragments se trouve dans des conditions très défavorables.

D'après nos principes actuels, qui se fondent sur une grande série d'observations, le moment propre à la réduction est d'autant plus favorable qu'il est plus proche de l'accident; nous appliquons alors immédiatement un appareil. On n'a pas toujours été de cet avis : on différait la réduction et l'application d'un appareil jusqu'à la cessation du gonflement, qui, du reste, se présente presque toujours, (|uand on ne met pas immédiatement un appareil. On craignait que, sous la pression de cet appareil, le membre ne vint à se gangrener, et que la formation du cal ne fût empêchée. Le premier danger sera évité très facilement, si l'on prend certaines précautions dans l'application du bandage; li- si'cond danger n'est pas illusoire en ce sens que l'ininiobilisalion immédiatement après la lésion peut réduire l'irritation des extrémités fracturées à un minimum tel que la reproduction du tissu conjonctif et la néoformalion osseuse nécessaires à la consolidation

APPAHKIL I'I.ATHß 247

deviennent insuffisanles. Nous ri-vicnilrons sur ce fait dans le chapiln-, des pseudartiu'dses. (J^'i'^l^ fiu «hoix de rajipareil qui doli être appliqué, les chirurgiens se sont, dans ces derniers temps, mis pres<pic eidièrcmenl «l'accord. Vax règle générale, dans l(»ns les cas de fraclure sinqtlc souscutanée des extrémités, il laut a|»pliquer, aussitôt que possible, un appareil solide »|ui peut être renouvelé deux ou trois fois au plus, et qui, ilans un très grand nombre de cas, n'a pas besoin d'être changé. On appelle ce genre d'appareils, appareils inamovibles, en opposition avec les appareils amovibles, qui doivent être changés tous les deux jours et qui n'ont plus de valeur aujourd'hui que comme appareils provisoires.

Il y a plusieurs espèces d'appareils inamovibles parmi lesquels les appareils plâtrés, amidonnt's et silicates sont les plus en usage. Je vais commencer par vous décrire l'appareil plâtré et vous en montrer l'application, car il mérite d'être employé le plus souvent, et répond si bien à toutes les exigences (|u'il semble ne pouvoir être surpassé.

Appareil plâtre '. Après la coaptalion des fragments, les extrémités brisées étant maintenues dans une position lixe par l'extension et la contreextension *, on entoure d'abord le membre en haut et en bas au point où doit s'arrêter le bandage avec des compresses de toile d'une largeur de \ travers de doigt environ, n(»mmées manchettes ; on prend alors des feuilles roulées d'ouate de 12 à 20 centimètres de largeur que l'on applique sur le membre comme une band(! roulée de façon ù ce que les tours de bande se recouvrent de moitié environ et que le membre soit ainsi entouré d'une couche épaisse. On roule ensuite lege artis et de bas en haut une bande de gaze qui exercera une certaine pression sur l'ouate et indirectement aussi sur la partie blessée. Dans la pratique privée, au lieu d'ouate, on fait usage, quand on peut faim abstraction des raisons d'économie, d'une bande de llanelle neuve et fine, ((ui s'applii[ue mieux et plus exactement, et conserve en outre son volume, tandis que l'ouate cède sous la pression, s'affaisse et rend ainsi l'appareil trop lâche. Suit alors l'application de la bande plâtrée.

On répand sur une bande de gaze longue de 8 à 10 mètres, ou, en l'absence d'une bande semblable, sur une fine bande de toile, du plâtre â modeler très lin et sec, et on roule cette bande comme d'habitude, mais sans la serrer, lâchement, de telle sorte qu'entre les diverses couches du tissu, il reste encore interposé une certaine quantité de plâtre. Immédiatement avant

1. L'appîireil iilàlré exécuté avec ilts hamles roulées a été ima','iné par Malliysen, médecin liollandais. La preiniére publicaliou de celte méthode remonte ù 1832; l'ependanl. elle n'a été fionéralenuMit connue et popularisée que depuis 1850.

2. Au lieu que dei< aides saisissent directement le membre au moyen des mains pendant lapplicalioD de l'appareil, il est souvent avantageux, surtout si le dé()iacenient des fra;;menls se reproduit aisément, de faire usage de lacs, cest-à-dire d'anses de fortes bandes qui entourent le membre et aux extrémités desquelles les assistants exercent une traction. On peut ainsi non seulement faire l'extension et la contre-extension dans la direction de l'axe du membn-, mais encore exercer îles tractions perpendiculairement à cft axe. de fa.;on à éviter les mouvements de latéraiilc des fraffinents jusqu'à Cl- que l'appareil soit complètement durci. Lorsque ce dernier a été complètement appliqué sur ces lacs (|ui ne ^'énenl en aucune façon, on les retire ou bien on les coupe tout près du bandage.

2i8 DES FRACTURES SIMPLES

tlo soii siTvir, 011 la ftioiiiïc complùleiiienl dans de l'oavi tiède à latjuelle on a mélangé au préalable une jKugnée d'alun ou de sel marin, et on ly laisse tremper jusqu'à ce (ju'aucune bulle de gaz ne s'éehappe plus de sa surface. On comprime alors légèrement la bande et on l'applique de bas en haut, comme toute bande roulée, autour du membre enveloppé do la façon indiquée plus haut avec la précaution toutefois de ne pas serrer comme on le fait avec les bandes ordinaires. On rabat, sur les derniers tours de bande appliqués, les manchettes qui elles-mêmes sont fi.xées par quelques tours de bande, de telle faron qu'en haut et on bas l'appareil soit bien limité et bien bordé. Trois, tout au plus quatre couches de ces bandes plâtrées, suffisent pour obtenir la solidité nécessaire. Après dix minutes environ, le bon gypse est assez solide pour qu'on puisse abandonner l'extrémité et la laisser au repos ; après une demi-heure ou une heure l'appareil a la dureté de la pierre. La durée de la consolidation du bandage dépend de la qualité du gypse; celui-ci ne vaut-il rien, est-il humide, grumeleux ou mélangé, alors l'appareil ne durcira pas et ne remplira pas son but.

Vous voyez que la qualité de nos appareils plâtrés dépend surtout de la valeur de la substance employée; sans doute, on peut aisément se procurer du bon plâtre à modeler, mais si on ne l'a pas conservé absolument à l'abri de l'humidité, il s'empare de celle-ci et perd ses qualités. C'est pourquoi il était très avantageux de trouver une substance qui ne lut pas altérée par l'humidité. Tout récemment, on a introduit dans le commerce une matière de ce genre, nommée tripolithe, qui réunit toutes les qualités du gypse sans en avoir les inconvénients. Cette matière n'est autre qu'une poudre fine, grisâtre, dont la composition reste un secret de fabrication, et dont l'emploi, semblable à celui du gypse, a cependant sur celui-ci les avantages suivants : 1° elle [»eut être conservée à volonté et longtemps dans des vases ouverts, dans des sacs, etc., sans subir l'influence de l'humidité; 2' elle est plus légère que le gypse, durcit plus rapidement, et, une fois durcie, résiste complètement à l'influence de l'humidité; 3» enfin, elle est d'un prix moins élevé. Pour ces motifs, la tripolithe a déjà aujourd'hui li-ouvé son emploi en chirurgie et peut-être détrùnera-t-olle complètement le plâtre. Son mode d'emploi est absolument le même que celui du gypse. Peut-être les appareils à la tripolithe ne sont-ils pas aussi élégants que les appareils plâtrés bien faits (leur couleur, une fois durcis, étant un peu grise), mais l'avantage qui résulte do la conservation facile de la tripolithe est si considérable que cela suflit pour les faire préférer aux bandages plâtrés,

A côté du bandage plâtré, que nous venons de décrire, et qui est certainement l'appareil inamovible le plus pratique, il y a ( acore d'autres modifications de ce bandage qui concernent surtout l'application du gypse et remjdoi des éléments du bandage. Toutes ces modifications peuvent être effectuées également au moyen de la tripolithe. D'abord, on peut, si la solidité <lc ra|)paroil ne parait pas suffisante, l'augmenter par l'application d'unt' couclio de bouillie plâtrée; cotte bouillie so prépare en ajoutant à l'eau une quantité convenable de plâtre; on l'applique alors en l'étendant très vite, soit avec une cuiller, soit avec la main; comme ce mélange se soli-

APPAREIL PLATRß 249

dilie très rapidcmont, il ne faul lo préparer (ju'au inoinenl du lii'soin. Vouv donner plus de solidité à Tapparcil, on introduit avec avantaf,'e (Mitre les couches de plâtre des lattes de bois (»u encore de minces allrlles de ferblanc; cette niainère d'agir peut avoir certains avantages pour les appareils fenêtres.

Au lieu de liandes roulées de toile (Ui de ga/.e, ipie l'on n'a pas toujours sons la main en quantité suflisante, on a fait usage d'autres éléments pour l'application de l'appareil plâtré. (Juelijues-unes de ces inodilications doivent être mentionnées ici en peu de mots, puis(|u'elles présenlcnl certains avantages dans des cas déterminés. Le procédé qui consiste à se servir de pièces de pansement séparées est assez ancien ; c'est PirogolVqni, le pii-mier, par suite du mancpie d'objets de pansement en campagne, utilisa n'im[)orte quel tissu, découpé en compresses ou en bandelettes qu'on trempe dans une mince bouillie de pl;\tre. pour l'appliquer sur le membre cassé; le tout est encore couvert avec du gypse ilélayé; de celle faeon, on obtient un moule très solide, si même il est un peu grossier. Plus tard, ce chirurgien transforma ce procédé en méthode générale, en faisant découper de vieilles voiles d'après des dimensions déterminées pour chaque extrémité et en appliquant ce tissu grossier de la manière indiquée plus haut. On peut aussi employer de la même façon les bnndes de Scnllel. Le procédé le plus commode, et qui certainement est très avantageux dans certains cas, consiste à plier en deux un morceau de grosse llanelle, (jue l'on trempe dans la bouillie de plâtre et que l'on fixe ensuite sur l'extrémité préalablement enveloppée d'uni* bande, au moyen d'une seconde bande de gaze ou de toile.

Récemment, on a l'ait encore usage de paquets de chanvre ou de jute imprégnés de bouillie plâtrée. Les avantages de ce genre d'appareils plâtrés (aucpiel on pourrait donner le nom de bandages à attelles plâtrées), sont d'abord la facilité de contrôler exactement la position du membre jusqu'à ce que l'appareil soit complètement solidifié, et ensuite la facilité de l'enlever.

On a modifié ensuite de difiérentes manières la couche qui recouvre immédiatement le membre; ainsi, on a supprimé l'ouate et la bande qui recouvraient directement l'extrémité, et l'on s'est borné à recouvrir celle-ci d'une couche d'huile, afin que le gypse n'adhérât pas aux poils. D'autres chirurgiens appliquent directement sur le membre une couche épaisse d'ouate, sans bande. Nous aurons à revenir en clinique sur la critique de ces divers procédés.

La levée de l'appareil plâtré présente beaucoup de difticulLés pour les personnes peu exercées, et cependant vous verrez ([ue nos infirmiers l'exéculent très bien et très rapidement. Il faut (|ue vous vous exerciez à ce travail pénible : le mieux est de couper l'appareil avec un couteau bien tranchant, solide et concave, tel tpi'en ont les jardiniers: la division se fait beaucoup plus facilement en dirigeant le couteau non pas perpendiculairement, mais obliquement, et en coupant jusqu'à la bande cutanée; on enlève ensuite l'appareil d'une pièce. On a aussi inventé des ciseaux spéciaux (tels (|ue ceux de Szymanowski, de Bruns, de Leiter, etc.), et des sortes de scies. Ces instruments, en général, s'usent rapidement, et sont

inutilt's: on pratique privée, vous devrez le plus souvent employer un simple canif.

Apixtvcil (unhlonné. — Avant de connaître l'appareil plâtré, on possédait déjà dans Tappareil amidonné un moyen excellent d'immobiliser les fragments. Cet appareil fut introduit dans la praticjue chirurgicale par Seutin, i|ui y ap|iorla tous les perfectionnements dont ce] procédé est susceptible; mais déjà, de|)uis vingt-cinq ans, il a été remplacé par le plâtre, et on ne l'emploie plus (ju'exceptionnellement. L'application de l'ouate et de la première bande se fait de la même manière que pour l'appareil plâtré; puis on Irrend des attelles de carton de moyenne épaisseur, qu'on ramollit dans l'eau, on les applicpie sur le membre et on les fixe par des bandes qui ont été complètement imprégnées d'amidon. Jusqu'à ce que cet appareil soit durci, ce qui demande un peu plus de vingt-quatre heures à la température ordinaire de la chambre, il faut appliquer des attelles de bois, qu'on enlève plus lard. La lenteur de sa dessiccation rend cet appareil beaucoup inférieur au bandage constitué par le plâtre ou la tripolithe. On peut obvier en partie à cet inconvénient en remplaçant les attelles de carton par des morceaux de cuir ramollis, et les bandes de toile imbibées d'amidon fraîchement préparée, par des bandes d'organtine ou de gaze amidonnée. Celles-ci, (jui sont très avantageuses dans toute espèce de bandage, sont faites de gaze grossière à larges mailles; trempées [dans l'eau, elles se ramollissent complètement, puis une fois appliquées, sèchent et durcissent rapidement. On appli(|ue les bandes d'organtine à l'état humide et en plusieiu's couches superposées, de façon à ce qu'elles s'unissent les unes aux autres pour constituer, comme les bandes plâtrées, un moule qui devient très résistant et en môme temps très léger. L'emploi de ce tissu rend l'application de l'appareil amidonné très simple; ce bandage est beaucoup plus propre et a un aspect très coquet. Vous verrez en clinique les divers usages que nous faisons des bandes d'organtine.

Au lieu d'amidon, on s'est encore servi jadis d'une solution de dextrine, de blanc d'oeuf pur ou d'un mélange de farine et d'eau. Vous pouvez aussi, au moyen de la colle de meimisier, fabriquer un appareil très commode et durcissant rapidement. Il est bon que vous sachiez vous servir de ces substances, qu'on trouve partout.

Appareil silicate. — On fait usage, pour cet appareil, d'une solution épaisse de silicate de potassium du commerce (verre soluble). Au moment d'af»pliquer le bandage, on étend cette solution au moyen d'un gros pinceau sur des bandes de coton, après avoir au préalable, coriime nous l'avons décrit plus haut, recouvert le membre d'une bande de flanelle.

Le silicate sèche plus vite que l'amidon, mais pas aussi vite que le gypse qui, d'ailleurs, devient plus résistant que lui. Cet appareil suffit pour les fractures où il n'y a pas de tendance à la dislocation. Si l'on veut tixer les extrémités fracturées en état de dislocation au moyen du bandage silicate, on doit le rendre plus ferme par l'application d'attelles, ou bien on doit y ajouter une attelle plâtrée que l'on n'enlèvera qu'après durcissement com- |»lel du silicate. Le bamlage silicate est plus léger que l'appareil plâtré, et il possède une élasticité beaucoup plus grande.

APPAIIKILS SILICATE, KN (ilTTArEllClIA 2S1

(»iilio los Itanda^os iiiainovililcs que nous venons de décrire, il i-uiivicnt encore de citer l'appni-cil cm ^ulla-jiercha (jiii, en réalité, fornu- la Iran-^ition entre les appareils anioviMes et les apjiareils inaniovihles.

Pour cet appareil, ou emploie des feuilles de gulla-pcrelia du imuimerce que l'on coupe au moyeu d'un ciuileau, suivant la lou^^umir et la largeur voulues. On les trempe dans l'eau chaude ou dans l'eau presque bouillante, jusqu'à ce qu'elles soient complètement ramollies, ce qui permet de les assouplir facilement, de les allon;;er et de les modeler. Les feuilles de gulta-percha ainsi ramollies stuit dire<-tement appliquâmes sur l'extrcmité dont la surface a été, au préalable, inqirégnée soigneusement d'huile; ces attelles sont alors fixées au moyen d'une bande roulée humide. Le refroidissement lait durcir assez rapidement la gutta-percha; on peut accélérer encore le durcissement en laissant couler sur le bandage un courant d'eau froide; cependant, dans beaucoup de cas, il est l)on de lixer provisoirement le membre au moyen d'attelles de bois. La gutta-percha est d'un prix très élevé, et. par consétjuent, <'lle n'est guère prali(|ue [lour li's pauvres et les hospitalisés; ses avantages sont : sa résistance à l'humidité el à rin)bil)ilion par la sécrétion de la plaie, sa grande souplesse et sa grande plasticité. Les attelles de caoutchouc peuvent être utilisées à plusieurs reprises, car en les ramollissant, on peut leur rendre leur forme primitive. L'ajtpareil de gidtaperoha peut, en outre, être employé avec avantage comme moyen de fixation après les résections articulaires.

Quoique l'appareil plâtré soit aujourd'hui à ce point en usage qu'il n'est pas un médecin de campagne qui n'ait en réserve, dans une boîte métallique, quelques bandes de gypse, les bandages provisoires ont cependant conservé leur grande valeur pratique. Ils consistent en bandes, en compresses et en attelles de diverse nature.

Pour faire des attelles, vous pouvez vous servir de planches minces, de couvercles de boîtes, de parois de petites caisses, de carton, de fer-blanc, de cuir, de paille fortement serrée, d'écorces d'arbres, etc. Sur un champ de bataille, vous pouvez faire usage de sabres, de baïonnettes, d'armes, etc. ; dans la cabane du pauvre, vous serez obligés de vous contenter (juelquefois de haillons, de vieux linges que vous déchirez en lanières pour les coudre ensemble. Pour cette raison, il est nécessaire que. dans vos exercices de pansements, vous appreniez à vous servir des matériaux les plus variés.

Il n'est pas dans mon intention de vous citer tout ce qui pourrait être encore utilement employé parmi les bandages innombrables connus en chirurgie, cependant je vous ferai encore quelques courtes remanpies.

I^s appareils à attelles «jnt. comme vous le comprenez facilement, pour but d'immobiliser l'os en lui donnant des points d'appui solides d'un ou de plusieurs côtés et de les rendre ainsi immobiles : on peut y arriver en appliquant des attelles étroites de bois sur les côtés, en avant et en arrière; cependant on peut se servir également d'attelles creuses ou gouttières. Ces dernières ne sont utiles que quand elles sont faites avec une matière llexible, telle que le cuir, le fer-blanc mince, un tissu de fil de fer; une gouttière complètement inilexible ne peut être utile que dans quelques cas tout à fait spéciaux.

î2o2 DES FRACTURES SIMPLES

Tous K's appareils à attelles doivent être matelassés avec soin au moyen d'ouate, de compresses, de coussinets de balle d'avoine, etc., afin que les inéiralilés du membre soient nivelées et que les attelles i)uissent être serrées avec une certaine force sans crainte de décubitus. Pour lixcr ces attelles de diverse nature, on emploie des courroies munies de boucles, ou des bandes roulées, ou encore des bandelettes d'emplâtre ajiglutinalif, ou enfin des mouchoirs plies (compresses).

l,a règle générale pour tous les pansements amovibles ou inamovibles est d'immobiliser les os fracturés et les articulations avec lesquelles ceux-ci sont en rapport. Ce n'est que de cette façon qu'il est possible d'exercer sur les fragments une extension et une contre-extension suffisante pour s'opposer aux raccourcissements et aux déplacements latéraux. Quant à l'appréciation du nombre d'attelles et des points où elles doivent être applicjuées dans les cas spéciaux pour réaliser le but, c'est afl'aire d'expérience. L'extension et la contre-extension au moyen d'appareils inamovibles ou d'appareils à attelles, devient très difficile ou même irréalisable pour certaines parties du corps; pour ces sortes de fractures, il est un autre moyen de fixation très utile : l'extension permanente. L'idée de l'employer devait se présenter surtout dans les cas où il y avait une grande tendance au raccourcissement, au déplacement, suivant la longueur. On a cherché à produire l'extension, soit en fixant des poids à l'extrémité fracturée, soit en mettant à profit le poids du membre lui-même pour obtenir l'extension et la contre-extension; pour ce faire, le membre blessé était placé sur un double plan incliné. Les premiers appareils de l'espèce étaient très compliqués et très coûteux; il en fut ainsi de l'appareil « chemin de fer » de Dunireicher. Ce n'est que grâce aux efforts des chirurgiens américains, et, en Allemagne, grâce à Volkmann, que l'extension permanente s'est beaucoup simplifiée et que la technique en a été perfectionnée. Nous employons exclusivement, à présent, l'extension au moyen des bandelettes d'emplâtre el «lu traîneau de Volkmann. Pour ce faire, on applique d'abord le long des deux côtés des membres deux bandelettes d'emplâtre ayant environ trois doigts de largeur, que l'on fixe au moyen de tours circulaires d'emplâtre adhésif. Une bande roulée ordinaire assujettit sur l'extrémité ces diverses bandelettes. Les extrémités des deux bandelettes longitudinales sont réunies de façon à former un étrier, dans lequel est placée une petite plaque de bois, à laquelle on üs.e un poids ou un sac de sable au moyen d'une longue corde. Au pied du lit est adapté verticalement une poulie sur laquelle passe cette corde. Pour éviter le frottement du membre sur les 'literies, ce dernier est placé dans une gouttière en fer battu, qui glisse, au moyen de quatre petites roues, sur un plan incliné constitué par un cadx-e en bois. Au moyen de cet appareil simple, vous pouvez obtenir, surtout dans les fractures de la cuisse, des guérisons remarquables. Le poids suspendu en vue de l'extension varie, suivant 1 âge du patient el suivant le degré de déplacement des fragments, entre 2 et 5 kilogr., rarement plus. Cette extension est bien supportée, parce que la force se répartit sur toute la surface du membre et parce que nulle part il n'y a de compression.

L'extension permanente est non seulement applicable à lextrémilé infé-

AITAFIKIL .\ ATT1:LL1:s, extension PKllMANENTE 253

rioiire.inais cncoro au l>ras IVacliii-r, I iit'ii(|in'. dans ces cas, oiiri'cn lasse usage haliiUitlli'iuonl que si le malade, à causi- d'aulres Idi'ssures, doit garder le lil. Gussenhauer a, d'ailleurs, iinagiiu!; un appareil (pii permet d«' faire l'extension continue au bras en laissant au patient la faculté de circuler.

Le double |dan incliné, au moyen de coussins cunéiformes plaeés dans le creux poplilé, jk-uI reniire des services dans les cas de fracture du col du fémur chez les vieillards auxquels on ne veut appliquer aucun autre appareil. Dans ce cas. l'extension se fait par le poids de la jambe, la contre-extension est produite au moyen du poids du corps.

Je dois encore mentionner »pielques moyens dont il faut se servir pour donner au nicmbrr fracturé une position convenable : pour les membres supérieurs, il suffit, dans la plupart des cas, d'un simple drap, d'une écliarpe, dans laquelle on place le bras. Des malades, atteints d'une fracture du bras ou de l'avant-bras, maintenus par un appareil plâtré et soutenus par une éeharpe, jteuvent rester levés sans inconvénient pendant toute la durée du traitement.

Pour donner une bonne position aux membres inférieurs fracturés, il y a un grand nombre de moyens, dont les plus usités sont les suivants : des sacs remplis de sable, étroits et à peu près de la longueur de. la jambe; on les place des deux côtés de l'appareil inamovible, pour que le membre ne puisse tomber ni d'un côté ni de l'autre; dans le même but, on se sert de longs morceaux de bois ([ui ont la forme d'un prisme triangulaire et qui, réunis deux à tleux, forment une espèce de gouttière. Si l'on a besoin de soutiens plus solides, on placera le membre dans une gouttière de Volkmann, la même que celle qui est employée pour l'extension continue, mais sans y attacher de poids. Cette gouttière, à cause du cadre sur lequel elle glisse, empêche les déplacements latéraux et le mouvement de bascule de l'extrémité. Il faut enfin citer les appareils à suspension, qui consistent ordinairement en une tige recourbée, fixée au pied du lit, et à laquelle on suspentl librement le membre renfermé dans n'importe quelle boîte ou gouttière; ce moyen a certains avantages quand les malades sont peu tranquilles.

Il faut vous exercer à vous servir de tous ces appareils, qui, employés plus rarement qu'autrefois, peuvent de temps en temps être très utiles; la clinique chirurgicale vous donnera l'occasion de les appliquer. Il ne faut cejiendant pas croire que vous ne puissiez pas, dans la clientèle privée et chez les pauvres, donner aux membres fracturés une position convenalde sans cela. .\u moyen de planchettes et de bandes plâtrées on peut improviser les appareils les plus divers et les plus commodes. Autrefois, quand le pansement à ciel ouvert était la règle du traitement des fractures compliquées, on avait plus souvent l'nccasion de recourir à ces appareils que depuis la découverte de la méthode Lister, qui nous permet d'atteindre le but avec des moyens beaucoup plus simples.

Seutin essaya de rehausser encore les avantages des appareils inamovibles en indiquant des moyens, qui, dans une certaine mesure, perujettent au malade atteint d'une fracture de l'extrc-mité inférieure de se promener avec des béquilles. Cependant je ne vous conseille pas de suivre cet exemple ; dans tous les cas, je ne permets pas la marche avant la quatrième semaine.

:2o'e HES FRACTURES SIMPLES

car, plii> tilt, rn-di-me se montre facilement dans le membre fracturé, et certains patients sont si peu habiles à se servir de béquilles qu'ils tombent facilement : ils peuvent ainsi produire dans rextrcmité alfeclée une commotion nuisible, si légère soit-olle.

Enliii, nous (levons encore examiner combien de temps l'appareil doit rester appli<|ué, et (|uelles sont les circonstances qui doivent nous engager à le lever avant la guérison définitive. C'est surtout l'expérience qui vous apprendra à reconnaître si un appareil est appliqué trop exactement; les ijvmptùmes suivants doivent guider le médecin. Si l'extrémité des membres, les tioigts et les orteils qu'on laisse en généi'al libres, gonflent; si ces parties deviennent d'un rouge bleuâtre; si elles se refroidissent ou deviennent même insensibles, il faut enlever l'appareil immédiatement. Si le malade se plaint de fortes douleurs sous l'appareil, on fait bien de lever ce dernier, même dans le cas où aucun symptôme objectif ne se montre. Quant à la manifestation de la douleur, il faut connaître les malades; il y en a parmi eux qui se plaignent toujours, d'autres qui sont très indolents et ne disent rien de leurs sensations; dans tous les cas, il vaut mieux éloigner l'appareil plusieurs fois inutilement, que de négliger cette précaution quand elle est nécessaire.

Je ne puis assez vous recommander, conmic règle absolue, de voir chaque malade auquel vous avez appliqué un appareil inamovible, au plus tard dans les vingt-quatre heures pour modifier l'appareil si cela est nécessaire, et vous n'aurez pas alors à regretter ces malheurs, qui arrivent trop souvent au médecin insouciant et négligent. On connaît un grand nombre de cas où, après l'application de l'appareil inamovible, des extrémités se sont gangrenées et où l'on a été obhgé d'en venir à l'amputation; chose étonnante, on a conclu de ces cas que les appareils inamovibles en général étaient nuisibles, tandis que la faute en était au médecin. Dans les appareils à extension, on doit veiller surtout à ce qu'il n'y ait pas de lésion de décubitus, car celle-ci, si l'on n'y prend ]>as garde, peut s'étendre très profondément. Au membre inférieur, c'est avant tout la peau qui se trouve au niveau du tendon d'Acliille et la peau du talon qui souffrent généralement; le talon ne doit jamais appuyer sur l'attelle ou sur le coussin, il doit porter à faux. Il est bon d'examiner ces parties de temps en temps, car beaucoup de malades ne ressentent la lésion de décubitus que lorsque déjà le pus s'est accumulé sous l'eschare, et si {»areille perte de substance s'étend jusqu'au fascia, il faut souvent plus de temps pour en obtenir la guérison que pour la fracture elle-même.

Hélléchissez au peu de peine que donne aujourd'hui le traitement d'une fracture, com|iaré à ce qu'il était autrefois quand on était obligé de renouveler l'appareil tous les trois ou quatre jours! Il ne faudrait cependant pas croire que vous soyez dispensés de vous exercer à l'application des bandages. Un appareil inamovible, pour être bien fait, demande autant d'exercice, d'habileté et de précautions qu'en exigeaient autrefois les appareils à attelles. Si vous n'êtes appelés pour une fracture que le second ou le troisième jour, (juand déjà il existe un gonllement inlhunnialoire considérable, vous pouvez encore appliquer un appareil inamovible; cependant il faut qu'il «oit moins serré et que le membre soit entouré de beaucoup d'ouate.

FIÈVIIE DANS LES KUACTl HKS SIMPLES 285

Un soiiil>l;iMr ;i|ij)ari'il dciit tMrc nilcvc ri rcrwiiivrli- ;i|)it''s dix un douze jours, car les parties iiiollos élanl dégonllt-fs, il sera Inip lâclit' au bout do 00 lonips. C'est le relàolionioiil du liandagi' cl la tondaiicc plus ou inoiiis grande au déplacement (pii vous indiquent quand et combien de fois il faut renouveler l'aitpari'il jusqu'à la f,Micrison délinilive. S'il survient un p;onll('ment considérahlo aoconipagnr d'une l'orlc contusion et dune sull'u>ion de la peau, si celle-ci se recouvre de huiles remplies d'im li<piide sarifruinolent, il faut, avant d'appli<]uer un bandage inamovible, prendre certaines précautions. Ainsi il peut arriver que, dans les cas où la peau est le siège d'une gangrène circonscrite, une fradure sous-cutanée se transforme en fracture ouverte. Alin d'éviter alors l'infection et la décomposition putride de l'eschare, on panse les parties contusionnées avec une épaisse couche de gaze Lister, après av(nr, au préalable, lave soigneusement et désinfecté la peau, et alors seulement on applique un appareil plâtré bien matelassé. Il est rare ipie ce moyen échoue; habituellement, la peau gangrenée se transforme en une eschare sèche qui se détache sans suppuration notable. Si cependant des douleurs apparaissent, si le patient a de la fièvre, si le membre se tuméfie, le bamlage doit être enlevé.

une question importante se présente ici : les individus atteints d'une fracture sous-cutanée ont-ils de la fièvre, et quelle est la valeur de cette lièvre, si elle existe, au point de vue du pronostic. Il n'y a pas longtemps que cette question a été étudiée. Gomme les blessés se trouvent généralement très bien, quand la fracture a été réduite et immobilisée, on a admis a priori que les fractures sous-cutanées ne devaient nullement être accompagnées d'un état fébrile. Or, c'est là une conclusion absolument erronée : au contraire, de nombreux tracés thermométriques ont établi que, dans les premiers jours qui suivaient ces sortes de fractures, il n'était pas rare d'observer des températures vespérales de 39", et même plus.

Cependant, ces élévations de température s'observent presque exclusivement dans les fractures des os longs, et surtout quand elles sont accompagnées d'une oxtravasation sanguine considérable ou tout au moins quand on peut croire tpi'il en est ainsi, c'est-à-dire dans les cas de contusion intense des parties molles. Mais lors même que les symptômes de cette complication font défaut, il faut admettre qu'il y a. dans toute fracture, une certaine oxtravasation due à la déchirure dos vaisseaux de la moelle. Il s'ensuit qu'il existe, à l'endroit de la fracture, un extravasal de sang et de lymphe qui doit être résorbé et (jui, de fait, est assez rapidement résorbé. Nous avons vu, en parlant des plaies des parties molles, que la résorption de la sécrétion primitive était suivie de fièvre: il n'y a rien d'étonnant, dès lors, à ce que les fractures sous-cutanées donnent lieu à un mouvement fébrile. Mais, comme la sécrétion primitive d'une plaie non infectée a, comme vous le savez, très peu d'iniluence, les patients n'éprouvent habituellement aucun trouble particulier, et l'élévation thermique disparait encore avant le quatrième ou le cinquième jour. Mais si plus tard, pendant la seconde ou la troisième semaine, la fracture sous-cutanée se complique de lièvre avec douleur, gonnemont et rougeur de l'extrémité, il ne pourra plus être question de fièvre traumatique, mais bien d'un état anormal au siège de la fracture, état qui

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réclamera la surveillance la plus allenlive. Dans ces cas, qui feront ullérloureinent l'objet de noire étude, l'appareil doit être immédiatement levé. En ^'énéral, il faut considérer comme n'ayant aucune valeur fâcheuse au point de vue du ])ronostic l'élévalion Ihermique, sans autres symptômes, qui survieni immédiatement ou quelques jours api'ès une fracture sous-cutanée, et la regarder, au contraire, comme étant pour ainsi dire normale. Si celle lièvre apparaît à une époque plus reculée, elle sera toujours l'indice il'unc complication, soit au niveau de la fracture, soit ailleurs. Vous apprendrez, soit à la cliiiiiiue, soit dans les ouvrages de chirurgie spéciale, coml>ien de temps l'appareil doit rester appliqué pour les fractures des différents os; je ne vous cite ici, comme limite extrême, que deux exemples : un doigt met à peu près ([uatoize jours, une cuisse jusqu'à soixante jours et plus pour guérir. Si vous appliquez les appareils plâtrés immédiatement après l'accident, la réduction étant parfaite, le cal provisoire extérieur sera toujours très petit, et, par cette raison, la consolidation se fera plus longtemps attendre que s'il y avait eu un peu de déplacement, ou quG si l'appareil avait été mis plus lard; toutefois, la réunion des extrémités fracturées l'une avec l'autre n'exerce aucune iniluence sur la formation du cal définitif.