CHAPITRE VI

DIX-SKPTIKME LEÇON

Différence, sous le rapport du iirono^tic, entre les fractures sous-ciitanées et les fractures ouvertes. — Diversité des cas. — Indications de l'ampulalion immédiate. — .\mputatiou secondaire. — Formes diverses de fruérison. — Suppuration osseuse. — Développement des granulations osseusi's. — Histologie de la formation du cal. — Nécrose des extrémités des fragments. — Périoslite et ostéomyélite suppurées. — Pronostic et marche des fractures compliquées. — Embolie graisseuse. — Traitement des fractures compliijuées.

Sous le terme de fractures compliquées, on entend en général celles qui sont accompagnées de plaies cutanées. Rigoureusement parlant, cette expression est incorrecte, car il en est qui sont compliquées de lésions autrement importantes. Si le crâne est brisé et si une partie de la substance cérébrale est broyée, ou bien si en même temps qu'une fracture de côtes il y a déchirure du poumon, la fracture est dite compliquée, quoique les téguments soient intacts. Néanmoins, comme la complication est dans ces cas plus importante que la fracture elle-même, on dit qu'il y a attrition du cerveau, ou déchirure du poumon avec fracture du crâne, ou fracture de côtes. Nous laissons de côté les lésions des organes internes, produites par les fragments osseux, parce qu'elles constituent souvent un état complexe dont l'analyse ne sera compréhensible pour vous que plus tard. Pour le moment, nous nous bornerons à l'étude des fractures des extrémités, compliquées de plaies cutanées, que nous appellerons fractures ouvertes. La caractéristique de ces sortes de fractures est l'existence d'um* communication entre le foyer de la fracture et l'extérieur. Au contraire, nous appelons fracture non compliquée celle où il n'existe pas de communication directe avec une plaie des parties molles. Un exemple fera mieux comprendre encore cette distinction. Si vous supposez une fracture du tibia produite par choc direct et au niveau de laquelle les parties molles sont broyées, vous aurez une fracture ouverte compliquée. .\u

BiLLROTH ET \VlMW.\RTER. 17

258 hes tractures ouvertes et de la suppuration osseuse

conlraire, si vous supposez une fracture du col du fémur, accompagnée d'une plaie cutanée située un peu au-dessus du genou, vous aurez affaire à une fracture simple.

Eli pai'lant de la marche des contusions simples sans plaies et des plaies contuses proprement dites, j'ai déjà attiré votre attention sur la grande facilité avec laquelle se font la résorption des extravasats sanguins et la guérison des parties contuses, à la condition que le tout reste sous-cutané, et je vous ai dit combien les conditions sont changées si la peau est, au contraire, détruite. Dans ces cas, le grand danger vient, comme vous vous le rappelez, des phénomènes de décomposition qui se produisent dans la plaie, de la morlilication étendue des parties contuses, de la suppuration progressive associée à des états fébriles épuisants et de longue durée, et cependant nous n'avons pas encore fait mention des affections générales les plus graves : Terysipeie traumatique, Tintoxicalion putride du sang, la pyémie, le tétanos traumatique, le délire des buveurs. Sous le rapport de la marche et du pronostic, le contraste entre les fractures simples, souscutanées, et les fractures compliquées, ouvertes, est encore beaucoup plus frappant qu'entre les contusions simples et les plaies contuses. On n'ose presque pas dire qu'un individu est malade quand il est atteint d'une fracture simple ; une pareille lésion peut être considérée, avec la méthode de traitement actuelle si commode, plutôt comme un désagrément que comme un malheur; tandis que toute fracture compliquée d'un os considérable des membres, quelquefois même celle des os d'un doigt, peut donner lieu à une maladie très grave, parfois même mortelle. J'ajouterai toutefois avec bonheur que des progrès énormes ont été réalisés dans ces dix dernières années, quant à ce qui concerne la thérapeutique chirurgicale de ces cas compliijués.

Un des problèmes les plus importants et les plus difficiles à résoudre est de porter un jugement exact, dès le début, sur le pronostic d'une fracture ouverte. La vie et la mort de l'individu peuvent quelquefois dépendre, dans ces cas. du choix du traitement suivi pendant les premiers jours, et. pour cette raison, nous nous croyons obligés d'entrer, à ce sujet, dans quelques détails. Les symptômes d'une fracture compliquée, on le comprend, sont à peu près les mêmes que ceux d'une fracture sous-cutanée, si ce n'est que la coloration, due à l'extravasat sanguin, manque souvent, parce que le sang s'est échappé par la plaie ouverte. Les extrémités des fragments sortent assez souvent hors de la plaie ou sont à découvert au fond de celle-ci, de sorte qu'il suffit quelquefois de jeter un coup d'oeil sur la lésion pour porter le diagnostic d'une telle fracture. Cependant cela ne suffît pas encore : nous devons tâcher de savoir aussi exactement que possible de quelle manière la fracture s'est produite, si c'est par action directe ou indirecte, quelle a été à peu près la force de l'agent vulnérant, si l'attrition a été accompagnée de tiraillement et de torsion, si les artères et les troncs nerveux ont été déchirés, si le malade a perdu beaucoup de sang, et quel est son état général. Il y a dt;s cas où l'on peut affirmer, dès l'abord, que la guérison est impossible et que la seule ressource est l'amputation. Si une locomotive passe sur le genou d'un malheureux, si la main ou l'avant-bras s'engage entre les

PRONOSTIC DE LA FllACTUUl-: OrVÜUTE 289

roues ou les c} liiulres d'une inaehine en mouvement, si, dans les carrières de pierre, une explosion prématurée brise et déchire les membres des ouvriers, si des poids énoi'ines bi'oient un |)ied ou une jambe, le médecin n'éprouve aucune lu-sitalion à décider VampuUilion inuncdialc, et en général les membres atteints sont dans un tel élat que les malades eux-mêmes cèdent bientôt, quoique le cœur navré, aux sollicitations du médecin. De pareils cas ne présentent pas de difficultés. Dans d'autres circonstances, on peut avec tout autant de sûreté, et sans grand ris([ue d'erreur, prédire une lermiiuiison lavorable. Si, par exemple, une fracture de la jambe s'est produite par cause indirecte, sous l'influence d'une force qui tend à exagérer sa courbure, l'extrémité pointue du tibia cassé peut traverser la peau et faire saillie à l'extérieur; dans un cas semblable il n'y a pas attrition, mais simple déchirure de l'enveloppe cutanée; quand un corps à demi tranchant frappe avec une grande force un point circonscrit d'une extrémité, que les os et la peau sont lésés, tout le membre peut être ébranlé, cependant l'étendue de la lésion est assez petite, et la plupart des cas semblables se terminent favorablement, si le traitement est dirigé avec intelligence. Les cas difficiles à juger se trouvent entre ces deux extrêmes. Dans ceux où il y a un certain degré d'attrition, peu visible, et lorsque la peau n'est entamée que sur une petite surface, il devient très diflicile de décider si l'on doit tenter la conservation ou pratiquer immédiatement l'amputation du membre; les circonstances particulières seules peuvent nous guider dans notre manière d'agir.

Actuellement, la conservation du membre, même dans les cas douteux, est tentée, et l'on temporise avant d'amputer une extrémité qui, à la rigueur, peut être conservée. On est d'autant plus autoi'isé à agir de la sorte que l'on est mieux à même d'obvier aux dangers éventuels de cette conduite. Ce principe est certainement justifié par ses tendances philanthropiques; cependant il est certain qu'on peut aller trop loin dans cette voie, (}u'on peut exposer la vie dans le but de sauver un membre, car on ne s'écarte pas impunément des principes de nos anciens chirurgiens qui, dans ces cas douteux, donnaient, à peu d'exceptions près, la préférence à l'amputation. La gravité d'un cas donné varie selon qu'on a affaire à des plaies profondes, à des fractures recouvertes de grandes masses musculaires, ou bien à des os placés immédiatement sous la peau, car la profondeur, l'étendue et le danger des suppurations en dépendent essentiellement. Ainsi, par exemple, le pronostic d'une fracture compliquée à la partie antérieure de la jambe est plus favorable que la même lésion au bras et à l'avantbras; le lieu le plus défavorable pour cette espèce de fracture est la cuisse; il y a même des chirurgiens qui font l'amputation pour ce dernier cas, plutôt que de laisser courir au malade les chances de la conservation. Cette manière de faire, si elle est commode, est assurément condamnable dans l'état actuel de la thérapeutique chirurgicale. — La déchirure de gros troncs nerveux ne se rencontre pas souvent; du reste, elle paraît avoir très peu d'influence sur la guérison; les essais sur les animaux et l'expérience chez l'homme prouvent que les fractures de membres para-

Ilysés peuvent guérir d'une manière normale. La blessure de gros troncs

2ß0 DES FRACTURES OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

Vi'inciix donne lieu à îles héniorrhagies (|ui, il est vrai, peuvent être facileinent arrêtées par la compression, mais qui peuvent aussi devenir dangereuses, lorsqu'une grande quantité de sang, répandue dans les interstices musculaires et sous la peau, entre en décuinposilion. — La déchirure de l'artère principale d'un membre donne lieu quelquefois à une hémorrhagie immédiate très considérable; cependant ce n'est pas toujours le cas, car nous avons déjà vu qu'autour des artères broyées il se forme rapidement un throinbus. Mais si la nature du sang fait reconnaître la déchirure d'un tronc artériel, on lâchera, d'après les principes indiqués plus haut, de faire la ligature dans la plaie ou, si cela n'est pas possible, la ligature au lieu d'élection.

L'expérience prouve que la déchirure de l'artère fémorale compliquant une fracture de cuisse est toujours suivie de gangrène; en pareil cas, l'indication formelle est donc d'amputer. Enfin il faut encore se demander, en ce qui concerne l'amputation ou la conservation, si, après tant d'accidents, le membre guéri pourra rendre quehjue service. Cette question s'impose surtout dans les cas de fractures compliquées du pied et de la partie inférieure de la jambe. Souvent, en effet, on a été obligé d'amputer des pieds qui, après des fractures comminutives ouvertes, présentaient des modifications de forme et de position telles qu'ils devenaient complètement impropres à la marche. Les mêmes considérations sont applicables aux fractures compliquées du poignet et des doigts ; ici, on a parfois la plus grande peine à conserver la main, et, si l'on parvient enfin à obtenir la guérison, le patient possède un moignon informe, dont les doigts sont absolument immobiles, et qui présente plus d'inconvénients que d'avantages. Dans ces cas, dont on ne se rend compte que par une expérience déjà acquise, il faut amputer, parce qu'un appareil prothétique est plus utile au patient qu'un membre estropié.

Comme la nature du sujet nous a conduit directement à parler de l'indication de l'anqîutation en cas de blessure, je vous dirai immédiatement ce qu'on peut attendre des amputations secondaires après des blessures. Si un cas de fracture compliquée vous laisse dans le doute sur ce que vous avez à faire, dites-vous bien qu'on peut toujours faire l'amputation plus tard, quand les craintes d'une marche défavorable viennent à se réaliser. Sous ce rapport, l'observation rigoureuse des faits prouve qu'il faut distinguer deux époques pour ces amputations secondaires. Le premier danger que court le malade provient du travail aigu de décomposition dans la plaie et à son pourtour, et de l'intoxication putride du sang qui s'ajoute à la décomposition locale. C'est dans les quatre premiers jours que cette complication s'observe ordinairement. Si elle se présente et que vous pratiquiez l'amputation (qui nécessairement doit se faire bien haut, au-dessus de l'infiltration ichoreuse), vous aurez choisi le moment le plus défavorable pour cette opération, car la réussite est malheureusement très rare dans ces cas. Les résultats que vous obtiendrez en faisant l'amputation du huitième au quatorzième jour à peu près seront un peu plus favorables, quoiqu'ils le soient encore très peu, si on les compare aux résultats obtenus après les amputations immédiates (c'est-à-dire celles qui se font dans les

IMUCATldNS l»F, I.'a MIM T VTION 1 M M KUl VTM 261

quarante-huit heures après l'accident, avant l'apparition île la fièvre et de l'inflammation), surtout si les symptAmes de rinlecliori ai^Mii' par le pus, r'tst-;'i-(lire do la pyémie, se prononcent clairemnil.

Si le malade a dépassé la seconde on la troisième semaine et qu'alors une suppuration très abondante et sans frissons l'épuisé, cpiune fièvre intense ou que des causes purement locales rendent ram|)utation nécessaire, les résultats seront relativement meilleurs, à la condition (jue la résistance du blessé n'ait pas déjà été compi'omisc par la suppuration et la fièvre. Si un certain nombre de chirurgiens ont prétendu que les amputations secondaires donnent de plus beaux résultats que les primitives, ils avaient presque exclusivement en vue ces opérations tardives pratiquées dans les circonstances ipie nous venons de mentionner. Mais si l'on considère qu'un grand nombre de blessés chez lesquels l'amputation primitive, bien qu'indiquée, n'a pas été pratiquée, succombent dans le cours des trois premières semaines, il est tout à fait évident pour nous que les amputations immédiates méritent de beaucoup la préférence.

L'indication des amputations secondaires est d'ailleurs assez rare. La guérison d'une fracture ouverte peut se faire de difTérentes façons. Il peut arriver que la plaie cutanée de même que l'os fracturé guérissent sans suppuration, par première intention ; il faut évidemment considérer ce cas comme le plus favorable; avec le mode de traitement employé de nos jours, on l'observe plus fréquemment qu'autrefois, quoique les conditions de la réunion immédiate ne se rencontrent pas souvent, d'après la nature même des choses.

Il est beaucoup plus fréquent (et ceci est encore à considérer comme très favorable) que la plaie ne suppure pas jusqu'à une faible profondeur, que la suppuration ne s'étende ni entre les fragments ni autour d'eux, et que la guérison de l'os se fasse comme dans une fracture simple, sous-cutanée. Les cas où la plaie n'intéresse que la peau et ne communique pas avec la fracture ne devraient pas être comptés parmi les fractures compliquées : cependant les limites précises sont difficiles à tracer.

Si la plaie cutanée est large, si les parties molles sont fortement contuses, au point que des lambeaux s'en détachent, si la lésion s'étend dans la profondeur, entre les muscles et les os, et même dans le canal médullaire, si les fragments sont complètement écartés l'un de l'autre, si l'on rencontre çà et là des fragments osseux, en partie détachés, si enfin des fentes longitudinales se prolongent au loin, la marche de la guérison devra dilTérer beaucoup de celle qui se fait dans les fractures sous-cutanées. A la vérité, il peut se faire même dans ce cas qu'au moyen d'un pansement antiseptique la suppuration fasse défaut, mais ce résultat ne s'obtient habituellement que quand la fracture nous arrive toute récente et quand on a réussi, par ce moven, à préserver la plaie des phénomènes de décomposition. Le processus histologique de la guérison des fractures ouvertes est, toutes choses égales d'ailleurs, exactement .semblable à celin des fractures sous-cutanées. Toute la cavité de la plaie est, d'habitude, remplie par un caillot, qui joue le rôle d'une eschare humide ase[ilique (Volkmann), et, sous celle-ci, les parties molles, le périoste et la moelle produisent du tissu de granulations qui

nhiiiil !•'> p.irtifs divisées et se métamorphose dans une certaine étendue en li>?ti osscMix.

Kn niôino Icmps, les parties nécrosées sont résorbées ou éliminées lentement et peu à peu, et il arrive alors qu'on n'observe, dans ce processus, ni trace de décomposition, ni trace de suppuration ; la sécrétion est peu abondante et de nature muqueuse. Les surfaces bourgeonnantes se fondent enfin l'une dans; l'autre pour se transformer en une cicatrice provisoire de tissu conjonclif ([ui, peu à peu, deviendra du tissu osseux.

Si, pour l'un ou l'autre motif, on ne peut obtenir une marche aseptique, sans réaction, la suppuration se produira. La réaction inflammatoire concomitante peut varier beaucoup en intensité et en étendue, en passant par les degrés les plus différents, depuis les plus légers jusqu'aux plus graves. Le processus de guérison des fractures compliquées est, en général, le suivant. Il se produit une forte infiltration du périoste et des parties molles voisines, s'étendant jusqu'aux parois de la cavité de la plaie et dans l'interstice des fragments osseux : ainsi la cavité de la plaie est d'abord complètement isolée des interstices du tissu conjonctif intermusculaire. Des masses de granulations se forment alors dans tout l'intérieur de la plaie, et ces bourgeons amènent, par la suppuration dont ils sont le siège, l'élimination des portions de tissus mortifiés (périoste, parties molles, esquilles complètement détachées) . Dans ce tissu bourgeonnant font saillie les extrémités fracturées, qui, le plus souvent, sont privées de périoste et baignent, pour ainsi dire, dans le pus. Bientôt cependant il se produit, à leur surface et à leurs extrémités, une production considérable de granulations (à moins que les fragments ne soient nécrosés) qui contribuent à la soudure des fragments. Cela étant, la cavité de la plaie se remplit, à son tour, de bourgeons, de sorte que toute la solution de continuité primitive des parties molles et de l'os en est remplie, comme dans toute autre plaie guérissant par seconde intention. A une période ultérieure, le tissu de granulations s'ossifie; ce phénomène s'observe déjà très tôt (environ au sixième jour) et ne diffère pas de ce qu'il est dans le cas de fracture sous-culanée.

La itroduction osseuse débute, ici aussi, à la limite du périoste intact, immédiatement à la surface de l'os, et le tissu de granulations se transforme directement en os spongieux, sans produire d'abord de cal cartilagineux. On ne voit de formation cartilagineuse qu'aux endroits qui n'ont point suppuré (Ranvier).

Le cal osseux, dans les fractures compli(juées, est, comme vous le voyez, produit par le périoste, la moelle osseuse et le tissu qui se trouve dans les eanalicules de Havers, absolument comme dans les fractures simples sous-cutanées, à cette différence près que le rôle du cal intermédiaire est beaucoup plus important. La forme du cal ne sera pas sensiblement modifiée; toutefois, à l'endroit où se trouvait la plaie, il y aura une interruption dans l'anneau qu'il forme, jusqu'à ce que les granulations qui végètent vers la surface et qui s'ossifient dans la profondeur en aient opéré le nivellement. Le processus mettra donc plus de temps pour être terminé que dans le cas de fracture sous-cutanée, et le cal sera plus volu-