SUPPURATION, GRANULATIONS OSSEUSES

mineux, plus grossier, plus inégal, de inôme ([ue la guérison par bourgeonnement et par suppuration exige beaucoup plus de tem|is pour s'cU'ectuer et qu'elle est suivie d'une cicatrice plus volumineuse (pie la guérison per priuiam.

Si une surface osseuse complètement dénudée est sur le point de se couvrir de granulations (ce que, du reste, nous ne pouvons voir en cas de fracture com[)li(|uée que lorsque les extrémités des fragments sont .à nu dans de grandes plaies cutanées, par exemple à la partie antérieure de la jambe), nous le reconnaissons aux signes suivants : La surface osseuse conserve généralement, huit à dix jours après sa séparation du périoste, sa couleur jaune; toutefois, pendant les derniers jours de cette période, elle prend déjà une teinte légèrement rosée. Si, à ce moment, nous examinons la surface osseuse à la loupe, nous remarquons un grand nombre de points et de stries rouges très fins, qui, au bout de quelques jours, deviennent visibles à l'œil nu. Ces points et ces stries au,u:mentent rapidement de volume, se développent en hauteur et en largeur, jusqu'à ce qu'ils se touchent les uns les autres et représentent alors une surface granuleuse complète, qui se continue sans interruption avec les granulations des parties molles environnantes, et qui, plus tard, prend également part à la formation de la cicatrice, laquelle adhère solidement à l'os.

i'oursuivons ce processus dans ses détails histologiques (ces recherches doivent être faites sur des os injectés et privés de leur partie calcaire), et nous arriverons aux résultats suivants : si la circulation dans l'os est conservée jusque près de la surface, il se forme dans le tissu conjonclif qui entoure les vaisseaux des canalicules de Havers un grand nombre de cellules; celles-ci accompagnent les anses vasculaires qui se développent vers la surface et font saillie aux endroits où les canalicules de Havers s'ouvrent au dehors. Le développement en largeur de ces jeunes granulations se fait aux dépens de la substance osseuse résorbée. Si l'on fait macérer un os qui porte à sa surface de semblables granulations, il paraîtra comme rongé à sa superficie ; dans le grand nombre de petits trous qui communiquent tous avec plus ou moins de canalicules se trouvait sur l'os vivant le tissu de granulations. Cependant la surface osseuse ne persiste pas en cet état : pendant que, à leur surface, les granulations se transforment en tissu conjonclif, se condensent et se changent en cicatrice, elles s'ossifient assez promptement dans la profondeur, de sorte qu'après la guérison l'os alTecté n'est pas incomplet, mais, au contraire, devient plus épais par suite du dépôt d'une jeune masse osseuse à sa surface et dans son intérieur. Vous voyez que les [ihénomènes sont ici exactement les mêmes que dans le cas de guérison d'une fracture sous-cutanée, à cela près que vous devez reporter le processus à la surface de l'os dénudé. La suppuration est une complication qui ne modifie en rien l'essence du processus de la seconde intention. Cependant que deviennent les extrémités osseuses qui, privées en partie ou en totalité de leur périoste, se trouvent dans la plaie? Que deviennent les fragments osseux plus ou moins grands qui, complètement séparés de l'os, ne tiennent (jue faiblement aux parties molles? De même que pour les parties molles, deux choses peuvent arriver, selon que les fragments osseux sont suscep-

2C)t DES FRACTURES OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

libles de vivre encore, ou bien (ju'ils sont morls; dans le premier cas, du resle le plus fréquent, des granulations s'élèvent directement sur la surface osseuse. Dans le dernier cas, l'activité plastique commence dans l'os, comme dans les parties molles sur les limites de ce qui est encore en vie ; il se forme des granulations interstitielles aux dépens du tissu conjonctif de l'os; ces granulations minent peu à peu le tissu osseux, nécrosé, tandis que le reste de la partie osseuse mortifiée, le séquestre, tombe. L'étendue de ce travail d'élimination dépend évidemment de létendue de la surface nécrosée, ou, pour employer des termes plus conformes à la physiologie, de la circonscription dans laquelle la circulation a cessé par suite de l'oblitération des vaisseaux. Elle peut varier beaucoup, elle peut ne comprendre que la couche superficielle de l'os lésé, et, comme on appelle nécrose tout ce travail d'éhmination, on donne le nom de nécrose superficielle à ce détachement superficiel d'une lamelle osseuse (nécrose superficielle ou exfoliation); l'élimination de la partie interne d'un os s'appelle nécrose centrale, tandis que l'on peut désigner par les termes de nécrose totale l'élimination de toute l'extrémité de l'os fracturé. L'expression « nécrose totale » est usitée aussi pour désigner la mortification de toute la diaphyse d'un os long, ou du moins celle de la plus grande partie de celui-ci ; par opposition, on se sert du terme « nécrose partielle ». Pour le moment, retenez que le fragment osseux mortifié, le séquestre, est séparé et éliminé du corps de l'os par les granulations siégeant dans ce dernier : nous nous réservons de revenir ultérieurement sur la description de ce processus.

La suppuration dans les fractures compliquées provient habituellement, comme nous l'avons déjà dit, des parties molles de la cavit,é de la plaie et des granulations issues des extrémités de l'os fracturé. Mais si, dans les fractures ouvertes et en suppuration, l'inllammation suppurative se propage au loin par suite d'attrition intense, une grande partie du périoste peut être détruite, soit par gangrène, soit par suppuration, et nous trouvons, dans de pareils cas, une périostite suppurative étendue; la plus grande partie d'un os long, par exemple du tibia, peut être entourée de pus. Ainsi les os, séparés des parties molles, sont privés des éléments nutritifs que leur apportaient les vaisseaux de celles-ci, et de cette façon il peut se développer à la suite de la périostite suppurée une nécrose étendue. Ces dangers locaux ont, du reste, peu de valeur en comparaison de ceux qu'entraînent, pour tout l'organisme, de pareilles suppurations profondes, dangers' dont nous parlerons plus tard avec tous les détails que comporte ce sujet. La substance médullaire des os longs, de môme que celle des os spongieux, peut prendre part à la suppuration. U'après ce que nous avons déjà dit, vous savez (|ue, dans la marche normale de la guérison des fractures, il se ffjrme également dans la cavité médullaire du tissu osseux nouveau, et que ce dernier ferme, pour quelque temps, la cavité médullaire. Dans les fractures ouvertes, on voit (juelquefois survenir une su|)puration de la substance médullaire qui peut s'étendre plus ou moins loin. Une pareille os/éomi/rliic supputée est très dangereuse, aussi bien pour l'os que pour tout l'organisme, absolument comme la périostite suppurée. Elle peut

PÉRIOSTITE ET OSTÉOMYÉLITE SUPPURÉES 268

aussi prendre, dès les premiers temps, un caractère ichoreux; les veines osseuses les plus grosses (|ui sortent de la moelle peuvent prendre part à la suppuration, et celle maladie a des suiles très fâcheuses, parce (|u'elle est tellement profonde qu'on ne la reconnaît souvent (|u'à l'autopsie. L'ostéomyélilo, à elle seule, peut également conduire à la nécrose partielle ou même totale d'un os, à plus forte raison ipiand elle est associée à la périostite suppurée.

Il était nécessaire de vous l'aire connaître toutes ces complications des fractures ouvertes, cependant je dois vous avertir qu'on ne les rencontre que rarement avec la gravité et l'élendue indiquées; ni la nécrose totale des deux bouts fracturés, ni la périostite, ni l'ostéomyélite suppurées et étendues ne sont des conséquences fréquentes de ces fractures; souvent la guérison s'effectue dans la profondeur d'une manière très simple, et ce n'est qu'à l'extérieur qu'existe une suppuration d'une durée un peu longue. Ici, de même que dans les plaies contuses simples, de l'état et du degré de la lésion, et plus tard de toutes les circonstances que nous avons appris à reconnaître comme causes directes ou indirectes des inflammations secondaires, dépend que l'inflammation traumalique devienne progressive. De plus, la lésion des parties molles, qui complique la fracture, joue un rôle très important.

L'expérience nous apprend que les fractures comminutives étendues,

telles que celles qui s'observent dans les plaies par armes à feu, sont très

dangereuses non seulement à cause de la fracture, mais à cause de l'at-

trilion des parties molles qui les complique nécessairement. D'un autre

côté, on peut, par exemple par une intervention opératoire, telle que

l'osléotomie (opération que vous apprendrez plus tard dans tous ses

détails), diviser un os long au moyen d'un ciseau et même en enlever un

morceau qui intéresse toute son é|>aisseur (ce qui nt'cessairement a pour

efl"et de contusionner fortement la moelle, au point que le sang qui s'écoule

est mélangé de gouttelettes graisseuses), sans que cette complication entrave

la guérison de la plaie osseuse, qui se fait sans trace de suppuration, à la

condition toutefois que les parties molles n'aient pas été contuses et que la

plaie n'ait pas été infectée. Ce fait ainsi que l'expérience prouvent que, dans

les os de même que dans les parties molles, ce n'est pas le traumatisme

lui-même, mais bien les complications auxquelles ce dernier donne lieu

qui donnent naissance à l'inflammation et à la suppuration. Bien plus, le

tissu osseux lui-même se trouve dans les conditions les plus favorables à

une guérison par bourgeonnement et sans réaction.

Qu'un grand nombre de cas de fractures compliquées qui n'ont pas été soumises à un traitement antisepti(|uc donnent lieu, dès le début, à une suppuration inflammatoire, cela ne doit pas nous étonner.

Souvent en eilet, <léjà à l'instant où le traumatisme s'est produit, une infection par corps étrangers a lieu ; de plus, les parties molles sous-cutanées sont habituellement beaucoup plus fortement contuses que la peau ellemême; ilans la cavité de la plaie entre les extrémités fracturées et dans l'épaisseur des tissus, il s'est épanché du sang et de la lymphe, qui, par suite du mécanisme de la lésion et par suite des mouvements du membre, sont

266 DES KllACTURES OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

bienlôt mélangés d'air atmosphérique, ce qui donne lieu à la pénétration dos pennes qui sont suspendus dans celui-ci. Même dans le cas le plus favorable, quand les parties molles elles fragments osseux sont encore vivants au point de ne pas être nécessairement atteints par la mortification, la décomposition de l'extravasat, du coagulum sanguin ne pourra guère être évitée. Par suite et de bonne heure, la cavité de la plaie sera remplie d'un liquide pulride, qui contient des quantités de végétations de coccobactéries et qui, d'habitude déjà le lendemain du traumatisme, exhaie une mauvaise odeur. Plus la plaie des parties molles favorisera la rétention, plus les tissus seront contus, plus étendu enfin sera le trouble de la circulation, et plus vite la décomposition s'étendra dans toute la profondeur : les produits de la décomposition seront résorbés et une septicémie générale en résultera; en outre, partout où la sécrétion décomposée s'infiltrera dans les interstices des (issus, on verra apparaître une inflammation intense, qui s'étendra d'abord dans les parties molles, ensuite dans le tissu médullaire et dans les mailles du périoste. Si l'écoulement de la sécrétion est difficile, comme c'est généralement le cas, quand les os sont recouverts d'épaisses couches musculaires, dans lesquelles les solutions de continuité ne correspondent pas exactement, il peut arriver que la sécrétion décomposée subisse, entre les extrémités fracturées, une pression tellement intense, qu'elle pénètre dans le tissu médullaire, où elle provoque une ostéomyélite progressive. Vous voyez quelle est l'importance des plaies des parties molles compliquant les fractures et combien les phénomènes que l'on observe dans les tissus voisins de l'os influent sur leurs conséquences. Le pronostic dépend donc en grande partie de l'importance de ces lésions et du temps écoulé avant que la fracture compliquée ait été soumise au traitement . En efl'el, les conditions sont tout autres, suivant que nous devons seulement empêcher l'infection et la décomposition dans un cas de blessure récente, ou suivant que nous avons à faire à une plaie déjà infectée et où il faut enrayer la décomposition des liquides contenus dans sa profondeur. Il en est, sous ce rapport, des fractures compliquées comme des plaies des parties molles, à cette réserve près que celles-là se trouvent habituellement dans des conditions moins favorables. A la rigueur, on pourrait faire complètement abstraction de la lésion osseuse considérée en elle-même et ne tenir compte, dans la fracture compliquée, que du caractère de la blessure des parties molles concomitantes suivant qu'il s'agit d'une plaie simple par instrument piquant ou tranchant, ou d'une plaie contuse. Dans le premier cas, les conditions sont favorables, même si la lésion osseuse est étendue; dans le dernier, elles cessent de l'être, lors même que la lésion du tissu osseux est peu étendue.

Il nous faut à présent, pour compléter cette description, dire quelques mots de l'état général du patient atteint de fracture compliquée. L'état général dépend absolument des complications locales de la lésion. Lorsque le blessé est abandonné à lui-même, presque toujours on voit d'abord survenir une fièvre traumatique intense, due à la résorption de la sécrétion primitive de la plaie; plus tard survient la fièvre de suppuration (lièvre secondaire), dont l'intensité augmente en raison de l'extension du processus

PRONOSTIC. KT MAItiillK HKS KIlAUTl HKS COMPLIQUÉES 267

iiillainin.itiMn*. (loinine nous l'avons vu ù propos des plaies contuses, une exat'i'rhation iVbrilc aco(tinpa^nt\ iri aussi, toute extension inllauimaloire, et cette exacerbation est tlaulanl plus njarquéc que les foyers <le suppuration sont plus profonds. Ainsi, dans rostéomy«';lile et dans la périostile aecidentelles, il n'est pas rare de voir la tenipi-rature matinale dépasser iO" Celsius. Ces élévations tlierniitjues, intenses et rapides, associées à des frissons, ne sont inalheureustMnrnt pas des [iln-nomènes rares. La septiet'-mie, la pyéniie, le tétanos et le delirium tremens compliquent fréquemment les fractures de l'espèce: aussi dois-je attirer votre attention sur ce fait, (jue je mentionnais au déhiil de ce chapitre, à savoir que toute fracture ouverte peut être ou peut devenir souvent une lésion grave et dangereuse. Je puis vous affirmer, par expérience, qu'un succès opératoire complet m'a rarement causé autant de satisfaction que la cure d'une fracture compliquée grave. Les fractures compliquées graves produites par un violent traumatisme peuvent entraîner la mort en quelques heures, soit par shok, soit par septicémie suraigui'.

Ce que nous avons dit à l'occasion des plaies contuses a d'autant plus d'importance ici que c'est surtout la lésion des parties molles qui contribue à cette issue fatale. Ainsi nous voyons par exemple, dans les fractures compliquées des extrémités inférieures consécutives à des accidents de chemin de fer, que les blessés, môme après avoir été immédiatement amputés, survivent seulement quelques heures. La mort a lieu parfois plus tard, parfois vingt-quatre à quarante-huit heures après l'accident; il est quelquefois diflicile dans ce cas de déterminer si le patient a succombé uniquement au shok ou à une septicémie aiguë ou s'il a succombé à la combinaison de ces deux phénomènes. La décomposition, dans les cas où les parties molles sont broyées, peut, surtout en été, être si rapide que tout à coup le poison seplique pénètre par un grand nombre de vaisseaux sanguins et lymphatiques dans le courant circulatoire et y produit une intoxication foudroyante, dont les symptômes ont à peine le temps d'apparaître. Nous reparlerons plus tard, à l'occasion ]des plaies empoisonnées, de celle septicémie suraiguë (jui entraine la mort en quelques heures.

Nous devons encore mentionner une complication qui entraine parfois la mort des blessés et non seulement de ceux qui sont atteints de fractures compliquées, mais encore de ceux qui sont atteints de fractures simples sous-cutanées : c'est l'embolie graisseuse des vaisseaux sanguins. l'our que de la graisse à l'état moléculaire puisse pénétrer dans la circulation, il faut qu'il existe quelque part de la graisse libre, autrement dit de la graisse non renfermée dans des cellules, et en outre il faut que des vaisseaux soient lèses de façon à laisser des ouvertures par lesquelles des gouttelettes de graisse puissent pcnilrer et être entraînées par le courant sanguin. Ces conditions sont particulièrement réalisées dans les cas de fractures, et d'autant mieux que la contusion de la moelle et que la déchirure de ses vaisseaux seront plus intenses. Les gouttelettes de graisse introduites dans la circulation avanceront dans une direction centripète, arriveront dans le cœur droit, et de là dans les poumons, dans les vaisseaux alvéolaires, dans lesquels elles éliront domicile et où l'examen microscopique permettra

de It's déceler facilement. Ces gouttelettes fçraisseuses agiront seulement comme embolies méonniques; dans leur voisinage, on n'apercevra aucun changement. Si des embolies de l'espèce limitées en ces points sont en ellesmêmes peu dangereuses, si souvent elles ne provoquent aucune réaction, leurs suites sont autrement graves (luand elles se montrent en grande ipiantité, non seulement dans les poumons, mais dans le cœur, dans l'intestin, dans le foie, dans les reins, etc. Dans ce cas, l'embolie graisseuse seule peut occasionner une mort immédiate, ainsi qu'il en existe plusieurs observations dans la littérature. La mort peut survenir en très peu de temps ou bien peu de jours après le traumatisme, sans symptômes d'infarctus pulmonaires multiples; toutefois une terminaison aussi fatale constitue toujours un fait rare, et il faut que post mortem la preuve anatomique de l'embolie graisseuse soit faite, pour qu'on soit autorisé à éliminer sûremenl toute autre cause de mort.

Le traitement des fractures compliquées est une des questions les plus difficiles de la thérapeutique chirurgicale. Il n'en est pas une qui ait donné lieu à plus d'opinions diverses dans ces trente dernières années. Il y a trente à quarante ans, toute fracture compliquée était habituellement un motif d'amputation. Les dangers de cette lésion, contre lesquels on était à peu près désarmé, faisaient considérer les chances de l'amputation comme préférables pour le malade.

Il est certain que cette manière de faire était un peu justifiée dans l'état où se trouvait alors le traitement des plaies et qu"on sauvait par l'amputation un plus grand nombre de patients qu'on ne l'eût fait en recourant à la chirurgie conservatrice. Plus tard, quand le pansement à ciel ouvert et l'application des bandages inamovibles furent gént'ralisés, on put se hasarder à restreindre les indications de l'amputation primaire.

Les brillants résultats que l'on obtint, en comparaison de ceux réalisés avec les anciennes méthodes de traitement, quand on se décida à appliquer, dans les cas de fractures ouvertes, des appareils plâtrés, et à favoriser, aussi bien ([ue possible, l'écoulement de la sécrétion par la libre exposition de la plaie à l'air, par le drainage, par des contre-incisions, etc., ces résultats cotilril)uèrent au succès de la chirurgie conservatrice. Il est vrai que l'on tomba d'un extrême dans l'autre; si autrefois on amputait trop .souvent, on amputa peut-être alors trop rarement.

Partant de cette idée qu'aucun germe ne pénétrait dans les plaies pansées à ciel ouvert, et que les phénomènes réactionnels iHaient restreints par l'immobilisation absolue, on a peut-être été trop loin; on a exposé des blessés à une foule de dangers qu'cm n'était pas encore en état de combattre, et enfin il est arrivé que la guérison, en rendant au malade un membre informe, inutile et incapable de l'aider, devint pour lui plutôt un inconvénient (ju'un avantage. En outre, ni le danger de Tinfiammation progressive aiguë, ni celui de la suppuration secondaire et de ses suites, la septicémie et la pyémie, ne furent complètement éloignés par le traitement a ciel ouvert et les appareils inamovibles. Un assez grand nombre de palierits succombèrent encore à ces complications, malgré l'application permanente de la glace, malgré l'immersion, malgré le drainage le plus

TUMTKMKNT HKS KHACTIHKS CUMPLIQI'ÉES 269

scrupulpux. Ce n'est (|iie Imit ifcciuiiiciil, xrAce surloul aux efrorls dtîs clnriirf,Meus alIctnaiHls et nolaimncul de Volkinanii, qu»; le Irailcment aiitis«^Iilique des Iraclures compliquées fui érij,'!' eu inclliode. Les résullats de eelle-ci comparés môme à ceux du pansement à ciel ouvert sont tels que nous pouvons considérei- la th(''ra[)(nilique des fractures complitpu'-cs eomme I»' triouiplie du pansement occlusif antiseptique.

Déjà auli-rieurenient nous avons cnumcrt' les indications de l'amputation primitive; occu|t(»ns-nous à présent uniquement de la chirurgie conserva- Irice des fractures compliquées. Ce que nous cherchons à éviter par ce Iraitemont. c'est : 1" la rétention de la sécrétion de la plaie; 2» la décomposition putride à l'intérieur de la plaie et ses consé(iuences locales et générales; 3» les suppurations progressives secondaires. Gomme c'est la pénétralion de germes organises dans la plaie, au moment même du traumatisme, qui provoque la décomposition, il importe dans le traitement de desinfeeter la plaie récente, alin d'en i-liininer et de détruire les germes qui y ont déjà pénétré et afin den éloigner tout clément capable de favoriser le développement des micrococcus, avant tout donc, les extravasats et la sécrélioQ primitive.

Il va de soi qu'il n'est pas toujours facile de réaliser ces deux desiderata. Il y a des fractures compliquées par des plaies cutanées largement béantes, des solutions de continuité d'os superficiels compliquées par une simple lésion des parties molles, faite par instrument tranchant, dans lesquelles il suffit d'un lavage avec une solution antiseptique pour empêcher l'infection et la décomposition. D'autres fois, on reçoit immédiatement après l'accident des fractures étendues compliquées d'un certain degré de contusion des parties molles : il s'y joint une hémorrhagie modérée, mais pas de gonllement, la plaie paraît être bien propre, il n'y a pas eu pénétration d'air. Dans ces conditions, on peut, sans toucher à la plaie, appliquer un pansement antiseptique, immobiliser et obtenir une guérison sans trace de réaction.

C'est l'expérience que vous donnera seulement la fréquentation de la clinique qui vous permettra de distinguer ces cas d'avec ceux qui sont gravement compliqués. Toutefois, comme cette distinction est souvent difficile à faire, le débutant fera toujours mieux de pratiquer une désinfection complète et soigneuse.

Dans la plupart des cas de fractures compliquées, il n'est pas toujours facile de pratiquer l'examen et d'établir le traitement : habituellement les plaies cutanées sont trop petites pour que l'on puisse se rendre compte de l'étendue de la lésion. Si un blessé atteint d'une fracture compliquée récente est confié à vos soins, vous rechercherez d'abord quelle est l'étendue de la lésion. Supposons une fractui-e grave de la jambe produite par éboulement. Le patient sera transporte à 1 hôpital dans l'état où il aura été trouvé la jandje seulement fixée sur une attelle provisoire. Vous vous assurerez rapidement par un examen superficiel qu'il s'agit d'une lésion osseu.se; habituellement d'ailleurs les compairnons du blessé ou ce dernier lui-même vous disent que le membre est fracturé.

INjur examiner avec soin et appliquer le pansement définitif approprié à

la It'sion, le mieux sera, surtout à l'hôpital, de chloroformer le blessé si toutefois Triât gt'nrral (shok, anémie aigui-, commotion cerebrale, etc.) ne s'y oppose pas. Puis vous débarrassez le membre blessé des vêlements et de l'appareil provisoire et vous nettoyez au moyen d'une brosse, de savon et d'eau tièdes les parties voisines de la plaie.

Souvent la peau est recouverte d'une couche épaisse de crasse qui vous force à faire usage de térébenthine et d'éther avant d'employer le savon : ce sont surtout les parties salies par la poussière de charbon, par la suie et la couleur qu'il est très difficile de nettoyer. Quand enfin vous avez mis la plaie elle-même à nu, recherchez d'abord le siège de la fracture et l'étendue de la plaie cutanée. Le mieux est d'introduire le doigt préalablement désinfecté dans la cavité de la plaie et de rechercher ainsi l'étendue de la lésion des parties molles, l'état de l'os, le déplacement des fragments, la nature des esquilles ou des corps étrangers qui s'y trouvent. En procédant de la sorte, vous parviendrez rapidement à vous rendre compte de tout le traumatisme, et vous pourrez conformer votre intervention ultérieure à l'état de la lésion. Tout d'abord la plaie devra être nettoyée et désinfectée. Pour ce faire, il faut généralement en agrandir l'ouverture; vous inciserez, cela va de soi, dans la direction où vous aurez le moins de chances de rencontrer des vaisseaux, par conséquent parallèlement au grand axe du membre. L'incision doit être suffisamment étendue pour vous permettre d'arriver facilement jusqu'aux fragments. Vous irriguez alors toute la plaie avec une solution carbolique à 2 p. 100, en vous proposant pour but principal d'éloigner d'abord les corps étrangers (terre, sable, poussières métaUiques ou fragments de bois, lambeaux de vêtements, etc.), puis les caillots sanguins, les lambeaux de parties molles complètement séparées, les esquilles détachées, etc., tandis que vous laisserez en place les fragments d'os encore adhérents. Volkmann conseille de faire toujours saillir en dehors de l'incision les deux extrémités fracturées, de les nettoyer soigneusement, d'en retrancher les aspérités, etc. Je crois que cette conduite n'est pas toujours nécessaire; en tout cas, on doit toujours débarrasser les surfaces des os des caillots et des débris de parties molles qui y adhèrent et les nettoyer au moyen de petites éponges montées.

Il peut survenir dans le cours de ces manipulations une hémorrhagie artérielle, comme aussi il est possible qu'une hémorrhagie artérielle ou veineuse existe déjà à ce moment. Dans ce cas, il faut éloigner les caillots et rechercher la source de la perte de sang.

Le plus souvent, par un examen attentif de la cavité de la plaie, on trouve le vaisseau saignant que l'on peut saisir au moyen d'une pince et lier avec du catgut ou de la soie désinfectée. S'il s'agit d'une hémorrhagie due à la déchirure d'un tronc important, on devra en faire la ligature dans la continuité et au lieu d'élection ; toutefois cette complication est très rare. Les hémorrhagies provenant de la moelle osseuse et les hémorrhagies capillaires des parties molles sont combattues par l'irrigation d'eau phéniquée froide ou par l'élévation du membre. Quand la plaie a été nettoyée au point que le liquide injecté en ressort sans être coloré, on réduit la fracture par

TIIAITKMKNT lii:s FIIACTIMKS COMPLIOUÈES 271

la manœuvre ordinaire de IV'xlfnsidii »l de la coiitn'-cxlensioii combinées avec une pression exercée (.iirecleinent sur les exlreniilés fraclurées.

Toul ce qui l'ail obstacle à une réiiucliou exaclc doit ôlre su[)priiné : s'il existe des éclats osseux proéminents, on les retranchera; si des tendons ou des aponévroses s'inler|)osenl entre les fragments, on les éloij^nera et, ai besoin est, on les sectionnera (ipiiLle à réunir après les bouts des tendons coupés par des sutures Unes). La réduction achevée, (»n s'assurera encore au moyen du doigt s'il n'existe pas (pielqiie part dans le voisinage de la fracture une poche ou une anfractuosilé (|ui devra être drainée.

Dans ce cas, on devra l'aire des eonlre-iiicisions. Parfois une seule suffit; alors on incise à travers la plaie cutanée primitive, au point opposé, aussi près que possible du siège de la fracture. Dans d'autres cas, il est nécessaire de faire plusieurs contre-incisions : on incise la poche toujours autant (jue faire se peut ilans son point le plus déclive et on conduit le drain au dehors par le plus court chemin. On ne doit jamais faire usage de longs drains traversant toute retendue de la plaie; ils se bouchent facilement, surtout dans leur milieu, et ilonnent lieu, si l'on ne les retire pas à temps, à la formation de fistules. En règle générale, les drains doivent être aussi courts que possible et avoir une direction verticale de la ijrofiuideur vers la surface.

Les drains étant introduits et fixés en dehors de la plaie, soit au moyen d'épingles de sûreté (jui traversent leurs extrémités extérieures, soit au moyen de sutures qui unissent leurs parois aux lèvres de la plaie, on s'assure de leur fonctionnement régulier en y laissant pénétrer une solution phéniquée à 2 p. 100, et en observant si le liquide s^écoule partout aisément. On désinfecte de nouveau alors toute la surface de la plaie avec une solution de chlorure de zinc deS à8 p. 100 pour détruire les germes organiques qui y auraient déjà pénétré, et en même temps pour favoriser la formation d'une légère eschare sur les tissus blessés, ce qui constituera un obstacle à la pénétration des substances infectieuses. Cette mince eschare grisâtre, produit de la coagulation des liquides des tissus, n'entrave nullement la guérison par première intention.

Tout cela étant enfin terminé, les extrémités fracturées étant dans une bonne position, on réunit la plaie que l'on a faite par incision jusqu'aux points où se trouvent les drains, au moyen de quelques sutures superlîcielles et profondes, en plaques et à points passés.

On ne touchera naturellement pas aux points où la contusion de la peau paraîtra suspecte, et en général on réunira les bords de la plaie en ayant soin d'éviter toute rétention de la sécrétion et toute tension. La réunion par sutures d'une partie de la |>laie a pour but de favoriser le plus possible et dans l'étendue la plus considérable que faire se peut l'agglutination des parties molles et par conséquent la guérison.

La fracture compliquée peut à présent être pansée : un pansement de Lister typique avec une tjuantité de gaze chilTonnée suffisante est directement appli(|ué sur les bords de la plaie, de telle sorte qu'une compression uniformément reportée sur tous les points s'exerce au niveau de la cavité. Le membre doit être enveloppé en bas et en haut, bien au delà du siège de

-lia, DES rilAGTL'IlIiS OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

la frnclure : on prend ensuite une bande de gaze phéniquée qu'on applique de la périphérie vers le centre en exerçant une pression modérée et niélliodique; par-dessus, on place de la gutla-percha laminée, une couche dt; ouate et enfin une bande roulée. Le membre fracturé doit être alors disposé convenablement. Le pansement de Lister agit déjà en s'opposant à tout déplacement ; par-dessus, on dispose des attelles de bois, de guttapercha, de zinc, de carton ou d'autre substance en nombre suffisant, et on les fixe au moyen de bandes de gaze amidonnée et humide afin que l'appareil devienne plus lard suffisamment résistant. Pour les fractures du meml)re inférieur, il suffit souvent de placer celui-ci dans une attelle de Volkmann ou bien l'on combine l'extension permanente au pansement de Lister. Dans ce dernier cas, afin que l'application exacte du Lister à la surface de la peau ne soit pas modifiée par l'extension permanente, il est avantageux d'appliipier quelques tours d'une mince bande élastique au niveau des bords supérieur et inférieur du pansement. Cette bande s'adapte exactement à la peau et ne glisse pas : il va de soi que l'on doit éviter toute conslriction trop intense.

Récemment, ainsi que vous l'apprendrez, on a substitué, dans le pansement de Lister, pour les fractures compliquées graves, l'iodoforme à l'acide carbolique. Pour ce faire, on projette de la poudre d'iodoforme dans la cavité , la plaie préalablement désinfectée comme il a été dit, ou bien si celle-ci est très grande on la remplit de gaze iodoforniée (tissu semblable à celui de la gaze Lister, préparé seulement avec de la poudre d'iodoforme au lieu d'acide phénique). On ne suture pas et on ne place que peu ou pas de drains. Par-dessus, on applique un pansement ordinaire à la gaze phéniqu(''e ou iodoformée. Ce traitement a l'avantage, outre que l'iodoforme agit comme antiseptique, de réduire au minimum la sécrétion de la plaie. C'est pourquoi j'emploie exclusivement le pansement à l'iodoforme dans les cas de fractures compliijuées, et directement aussi j'applique un appareil plâtré fermé. Le bandage ainsi effectué peut rester en place dix à quatorze jours. Au bout de ce temps, on le change et on applique un nouvel appareil plâtré qu'on peut laisser jusqu'à ce que la guérison soit complète. L'avantage de pouvoir immobiliser les fragments dès le premier pansement et pour un temps aussi long est si grand, que je considère à présent le pansement iodoformé. néanmoins quelques inconvénients dont j'aurai à vous parler, comme une des conquêtes les plus importantes de la méthode antiseptique.

Je vous ai décrit en détail l'application du premier pansement, parce que l'état ultérieur du blessé en dépend essentiellement. Antérieurement j'ai attiré votre attention sur ce fait que les complications locales et générales des fractures compliquées dépendaient uni(iuement de l'infection de la plaie et de la pénétration à son intérieur de germes de putréfaction.

Si, par le premier pansement, on parvient à désinfecter complètement la plaie, à en éloigner tous les corps étrangers pouvant y exercer une influence niéeani(jue ou chimique, les caillots sanguins infectés, etc., le patient se trouvera à peu près dans les mêmes conditions qu'un individu atteint de fraeture >nn?-cutanée.

PANSEMENT (ICCLIJSIK 273

Lft résorption de la srori'tioii i>i'iiiiili\ i" cl non (Ircomposcc n'a que |)eu «riiuportanci' ; la caviti' âo la plaie liion drainée el soumise à ra^^'iulinalioii snus l'inlUiencc du panseiuent cüniprt;>;sir peut guérir en grande |)arlie par première inlenlion sans qu'il y ait le moindre obstacle à Ifeoulement de la -('•crélion. Knlre les exlrémili's fracltirées, et remplissant d'iiahitnde. tout cet espace, il y a dans la plii|>art des eas un caillot sanguin (pii résulte d'une extravasalion des vaisseaux de la moelle et des parties molles après l'aitplicalion du bandage, et qui s'oppose à la pénétration de l'air atmosphérique dans l'intérieur lie la plaie. Si l'on réussit à préserver ee caiINtt du ctuilaet des germes de déi-oniposition organiqu(% il jouera le rôle d'une masse de librinc coagulée interposée entre les lèvres d'une simple plaie par instrument tranchant; des cellules migratrices le pénétreront, des vaisseaux de nouvelle formation y enverront des anses, et, dans les cas évoluant normalement, le eoagulum s'organisera et constituera une cicatrice provisoire entre les bouts de la fracture. En un mot, si le premier pansement, dans une fracture compliquée, réussit, la plaie osseuse guérira • omme une fracture sous-cutanée, sans phénomènes inflammatoires dans le voisinage, sans suppuration, sans réaction locale et générale. Le traitement ultérieur est très simple : après vingt-([uatre heures le pansement sera changé, afin d'en remplacer les pièces habituellement imprégnées de sérosité sanguinolente. Le deuxième pansement peut rester en place pendant quatre ou cinq jours, jusqu'à ce ([ue la sécrétion apparaisse au dehors. Si tout va bien, on enlève tous ou la plupart des drains, et on peut alors laisser le pansement plus'longtcmps, huit à quatorze jours, jusqu'à ce que la cavité de la plaie soit complètement comblée. Si l'on a fait usage d'un pansement à l'iodoforme l'indication de le changer sera plus rare encore, ainsi (|ue nous l'avons dit. S'il reste après le comblement de la plaie une surface bourgeonnante, on panse au moyen d'une pommade légèrement irritante, puis on applique un appareil plâtré, à moins qu'on n'ait fait usage, dès le début, de l'extension continue. Si enfin le premier pansement n'est pas suivi du résultat que l'on espérait, ou si d(''jà la décomposition a eu lieu à l'intérieur de la plaie, on ne doit généralement plus rien attendre du pansement occlusif.

Dans ce cas, on remar(|ue, dès que le premier pansement est enlevé, que la sécrétion sent mauvais; le patient se plaint d'éprouver des douleurs dans le membre blessé; les bords de la plaie et les parties voisines sont tuméfiées, œdémateuses, très sensibles à la pression; de la profondeur de la plaie, il s'écoule spontanément, ou sous l'influence de la pression, du sang brunâtre, déjà décomposé et possédant une influence phlogogene et pyrogène énergique. Si, à ce moment, vous voulez encore tenter d'enrayer le cours de la décomposition évidente (jui s'efl'eelue déjà, le seul moyen est d'agrandir la plaie, de nelt<»yer el de désinfecter avec une solution d'acide phénique ou de chlorure de zinc, ou de sublimé.

Mais, en fait, on réussit très rarement à éloigner les germes de putréfaction (|ui se sont introduits dans une plaie et à enrayer le cours de la décomposition. Les caillots sanguins, infiltrés dans les parties molles, constituent autant de milieux de développement pour les colonies de coccus qui se sont

UiLLROTH ET NVl.M\V.\RTER. 18

274 liES FRACTURES OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

inlrotluils dans la plaie. 11 n'est pas possible de désinfecter complètement la cavité de la plaie, parce que les bords de celle-ci sont déjà dans une certaine étendue en état d'inlillration inflammatoire, et parce que les micrococcus qui ont pénétré dans les interstices du tissu conjonctif donnent partout le signal d'une inflammation et d'une nouvelle décomposition.

Dans ces cas, que l'on peut en jiarlie considéier comme résultant de la non-réussite du premier pansement, le mieux est de renoncer de suite à la méthode Lister et d'avoir recours au pansement à ciel ouvert. On enlève les sutures aux points où cela est nécessaire et l'on soigne la fracture suivant la méthode indiquée antérieurement, c'est-à-dire que l'on remplit la cavité de la plaie de charpie imprégnée de liquide de Burow ou de gaze iodoformée, et on renouvelle ce pansement au moins une fois toutes les vingt-quatre heures. Parfois cela ne suffit pas, ou bien, si vous n'avez commencé à soigner la fracture compliquée (ju'après trois ou quatre jours, vous trouvez que toute la plaie est déjà dans un état avancé de décomposition, qu'au voisinage existent une tuméfaction et une infiltration considérable; le mieux est alors d'employer, comme traitement antiseptique, l'irrigation permanente au liquide de Burow, après avoir au préalable immobilisé le membre au moyen d'un bandage à attelles et l'avoir placé dans une situation élevée afin de favoriser la circulation veineuse. Par ce traitement, vous pouvez encore espérer arrêter le processus de décomposition et comi)altre au moins les complications du phlegmon septique et de la suppuration secondaire.

Dans ces conditions, il faut exercer la surveillance la plus scrupuleuse, afin de reconnaître la moindre rétention, la moindre fusée purulente, et on doit y remédier avec soin par le drainage et des contre-iucisions. 11 va de soi que, dans ces cas, il ne peut être question d'une guérison par première intention ou sans suppuration ; on doit être déjà satisfait si l'inflammation et la suppuration restent localisées dans le voisinage immédiat de la lésion et si elles ne progressent pas. Enfin, si la cavité de la plaie est partout recouverte de granulations, on suspendra l'irrigation permanente, sans toutefois enlever tous les drains, car la suppuration persiste habituellement encore. La durée de la guérison est naturellement beaucoup plus grande dans ces cas que dans les conditions normales, et le blessé est exposé à beaucoup plus de complications que lorsque l'on peut faire usage du pansement de Lister.

Dans les fractures compliquées, dans lesquelles la sécrétion est déjà décomposée, on a employé aussi l'iodoforme, c'est-à-dire qu'on a rempli toute la cavité de la plaie de poudre jaune et cristalline de cette substance. Il nest pas douteux que ce moyen ait souvent enrayé la décomposition, vraisemblablement à cause de la formation constante d'iode qui résulte du contact du médicament avec les tissus. En tout cas, l'iode, après une application d'iodoforme, est bientôt reconnaissable dans toutes les sécrétions physiologiques et pathologiques, tandis que, jusqu'à présent, on n'a pu encore déceler dans celle-ci la présence d'iodoforme. On choisira l'iodoforme dans le cas d'une décomposition progressive de la sécrétion si la cavité de la plaie est suffisamment accessible à la pénétration de la poudre

IilXTllACTlO.N HKS KUACMK.NTS II ()S i2(0

ilaiis louli's SOS juifractuosités. S'il nfii est pas !iiii<i, si l'un si' trouve on présent'e do trajets étcniliis, sinuonx ri [Jiulondi'inont silm-s, il vaudra niioux avoir recours à l'irrigalion citntinuf.

Parfois il survient, (]uoI(iuos semaines a|)rès le ti-auinalisnie, une luiiiefaelion c»»nsidéral)lo, une su|iitiirali()n intense eonipliiiui'e de lièvre; cela peut être dû à une néerose partielle de rraj;iiienls pointus, et l'un doit alors tenter d'extraire ces parcelles osseuses dans la narcose.

Celte complication se présentera seulement dans les fractures comniimitives. et il e?t pres(|ue de rèyle que les l'raünients nécrosés se fasseni jouiau dehors sans donner lieu à une irritation locale ultérieure. On évitera toute intervention quand il n'existera aucun motif de rechercher les sé«[uestres, d'irriter la plaie par le sondage, et d'ouvrir la voie à l'infection en blessant le tissu de granulations. Ce ne sera que si la plaie n'est le siège d'aucune réaction, comme dans le cas d'un trajet listuleux chronique, que vous pourrez rechercher les séquestres; ■ toutefois il faut procéder avec beaucoup de circonspection et ne faire usage que d'instruments désinfectés. Si l'un ou les deux bouts fracturés sont nécrosi-s, l'extraction pourra olfrir des diflicuUés, et l'im devra alors avoir recours à une opération dans le genre de celles que l'on pratique en cas de nécrose et dont nous aurons à vous parler à l'occasion des maladies des os; mais cela ne doit être fait que quand le processus est entré' dans la période de chronicili'.

(Juant à ce qui concerne la durée de la guérison dans le cas de fracture compliquée, celle-ci exige toujours plus de temps que la fracture simple, et, même en raison de l'intensité de la suppuration, elle peut exiger une période de temps double. Sous ce rapport, on ne devra se prononcer • praprès un examen manuel et n'engager le patient à se servir du membre qu'après une consolidation parfaite. L'alrophie du cal, sa condensation et sa résorption jusqu'au rétablissement de la cavité médullaire s'accomplissent tout à fait comme dans les fractures simples sous-cutanées.

Les fonctions du mendDre se rétablissent plus lentement que dans le cas de fracture simple : les muscles sont atrophiés, leur substance est traversée par du tissu conjonctif néoformé, les articulations sont raides. Vous favoriserez le retour à l'état normal par le massage, la gymnastique, les bains, les douches, etc.

APPExNDICE AUX CHAPITRES V ET VI

1» Rclard dans la formation tin cal. Formation d'une psendarthrosc. — Causes souvent inconnues. Conditions locales. Causes générales. — Etat anatomique. — Traitement : moyens internes; moyens opératoires; critique des méthodes. — 2" De la consolidalion vicieuse des fractures; infraction, opérations sanglantes. Appréciation du procédé.-— Hypertrophie du cal.

1° lîelard dans la formation du cal l'A développement d'une fausse articulation, d'une « pseudarthruse ».

Dans certaines conditions qui ne sont pas toujours connues, il peut arriver qu'une fracture, traitée de la manière habituelle, ne soit pas consolidée au bout du temps ordinaire; il peut même arriver que la consolidation ne se fasse jamais, mais que l'endroit fracturé devienne douloureux et reste très mobile; on comprend qu'alors la fonction du membre puisse être gênée et même complètement abolie. Ces cas, que l'on considère comme des retards dans la formation du cal, s'observent assez souvent dans les fractures simples sous-cutanées, sans que pour cela la guérison définitive cesse •l'avoir lieu. 11 semble que ce soient surtout les fractures transversales du tibia sans déplacement considérable qui fournissent le plus grand nombre de ces pseudarthroses, et l'on peut souvent se convaincre que ce sont surtout les fractures dans lesquelles les symptômes locaux ont été très peu marqués et pour lesquelles l'immobilisation a été pratiquée immédiatement après la lésion, qui guérissent avec cette lenteur. Aussi est-on tenté de croire que dans ces cas l'irritation locale au niveau de la fracture a été trop peu intense pour donner lieu à une réaction énergique des extrémités osseuses. Dans ces circonstances, on prévoit l'absence du cal.

Un autre épisode du cours de la guérison des fractures est le retard de consolidation du cal. Ce retard s'observe surtout chez les enfants malingres, mal nourris, mais parfois aussi chez des individus d'apparence saine et tout [cirticulièrement dans les cas de fracture de la cuisse. Quand vous enlevez l'appareil après le délai habituel, vous trouvez la fracture en apparence consolidée par un cal considérable, — le patient est même en état d'élever librement sa jambe, — aussi consid(''rez-vous la guérison comme définitive et ne placez-vous plus aucun appareil. Au bout de deux ou de trois jours, vous remarquez que, malgré le repos du malade au lit, il s'est produit un raccourcissement considérable ou bien une déviation anguleuse de l'os qui paraissait consolidé, quoique aucune mobilité particulière n'existe au niveau de la fracture.

lŒTAUU DANS LA FÛllM.VTIO.N lH CAI. Za

On (It'il bii'n admettre, dans ces cas. <|iie le cal. hieii (\nr iioriii.ilciiii-iit loriné. ne s'est cepoiidaiit pas ossillô n(»nualeinent; mais que ce durcissemont plus lent s'est ellVclué de telle laeon que la contraction musculaire ou une iniluenee mécanique quelconque ont favorisé une dt-viation ou un déplacement des fragments sans qu'il en soit résulté pour cela une nouvelle solution de continuité. Los se comporte dans ces conditions absolument comme un os complètement rachitique. La consolidation complète a pres(pie toujours lieu quand même elle a fait défaut lors de l'enlèvemenl du premier appareil et si même il y a eu un raccourcissement ou une d«viation de l'os.

Vu accident autrement sérieux que celui dont nous venons de parler esl la formation d'une pseudarthrose vraie. Il y a des cas, j'en pourrais relever un jrrand nombre dans ma pratitjue et dans celles d'autres collègues, de fractures simples chez des jeunes gens très robustes, qui ne se consolident nullement, et où la réunion fait défaut ou n'est établie que par un cal de tissu eonjonctif, de telle sorte qu'il en n'-sulle une fausse articulation ou pseudarthrose. Ce sont toutefois des faits ([ue l'on considère comme rares: le plus souvent ils sont tlus à des causes bien déterminées, parfois à des alTections osseuses; d'autres fois, la cause reste inconnue. L'examen anatomique des pseudarthroses prouve que cette mobilité anormale au niveau de la fausse articulation peut être réalisée de deux façons diflérentes : ou bien les extrémités fracturées sont réunies par une substance libreuse, intermédiaire, plus ou moins lâche, ou bien la n'union fait absolument défaut. Dans ce dernier cas, chaque fragment est habituellement un peu épaissi par l'hypertrophie du cal, qui cependant n'a pas amené la guérison; les deux bouts fracturés sont pour ainsi dire polis et revêtus d'une substance cartilagineuse, ce qui ajoute à la sin)ilitude d'extrémités articulaires.

Parfois on trouve de véritables rudiments articulaires ou plutôt des surfaces usées, tandis que les parties molles voisines sont épaissies en une sorte de capsule fibreuse, lisse à sa surface interne qui semble revêtue d'une sorte d'endothélium, et qui contient parfois un liquide séro-muqueux. semblable à la synovie. Si l'on examine au microscojjc les bouts fracturés. on les trouve recouverts en partie d'une couche de cartilage. Gela n'a rien qui doive nous étonner : nous avons déjà dit, à l'occasion de la formation du cal, tjue, si les circonstances s'y prêtent, la néoformation osseuse passe d'abord par une [diase de production cartilagineuse avant la calcification. Le tissu cartilagineux semble se développer partout où le frottement et la pression des fragments l'un contre l'autre ont lieu.

Toute réunion des fragments fait défaut dans cette espèce île pseudarthrose: aussi peul-ondire alors (pi'il s'agit, dans le sens exact du mot, d'une fausse articulation formée dans la continuité de l'os.

11 y a certaines fractures du squelette (|ui, pour dilTé'rentes raisons, ne se réunissent presque jamais par un cal osseux : à cette catégorie appartiennent les fractures intra-cai)sulaires du col du fémur et du ctd de l'humérus, les fractures de l'olécràne et celles de la rotule. (Juand ces deux derniers os sont cassés transversalement, ils s'écartent à tel point que les masses osseuses formées aux deux extrémités ne se rencontrent pas, et, de la

sorte, l'union entre les deux l'ragmonts n'est constituée que par du tissu cicatriciel, si un traitement approprié n'est pas établi. Quand la tête du fémur est cassée ,cn dedans de la capsule, elliî reçoit encore du sang par une artériole qui y arrive par le ligament suspcnseur, cependant celte source est très faible et, par conséquent, la production osseuse sur le petit fragment est très faible aussi. Lorsque, dans une fracture inlra-capsulaire de la tète de l'humérus, il arrive, cas assez rare du reste, qu'un fragment de la tête soit complètement séparé du reste de l'os, ce fragment ne recevra plus de sang et se comportera comme un corps étranger : on ne peut donc guère alors espérer de soudure. Dans les exemples (jue nous venons de citer, la guérison est rare ; aussi ne donnons-nous plus guère le nom de jiseudarthroses à ces sortes d'accidents. Toutefois ces cas particuliers se différencient beaucoup quant à ce qui concerne le résultat fonctionnel de la guérison. Les fractures transversales de la rotule, de l'olécràne, de la tète du fémur peuvent par un Iraitemonl approprié guérir au point que si même la substance intermédiaire aux fragments ne s'ossifie pas, mais reste constitui'-e par du tissu conjonctif, les extrémités fracturées sont néanmoins solidement unies entre elles. Aussi, dans ces cas, ne peut-on parler d'une pseudarthrose dans le sens strict du mot, car les extrémités fracturées sont exactement fixées l'une à l'autre.

Si, au contraire, dans une fracture de ces os, il ne se forme pas de substance intermédiaire, comme c'est le cas dans les fractures transversales de la rotule et de Tolécrâne qui n'ont pas été soignées, ou bien si la cicatrice de tissu conjonctif est très étendue au point de maintenir éloignées les surfaces brisées, le résultat fonctionnel ne différera en rien de celui que Ton obtient dans les cas de la première espèce.

On peut donc réserver le terme de pseudarthrose pour les fractures non consolidées de certains os et dire d'après cela qu'il y a certaines conditions exclusivement locales qui favorisent la pseudarthrose. Parmi celles-ci, il faut faire rentrer, comme je vous l'ai dit déjà, l'interposition au moment de la blessure de parties molles, de muscles, ou de tendons entre les fragments. Si la réduction ne réussit pas à faire cesser cet étranglement des parties molles, il peut encore se faire (jue la pression exercée sur elles par les fragments en amène la mortification. Sinon, il se développera une pseudarthrose, parce qu'il n'y aura pas contact entre les deux surfaces brisées. Une pseudarthrose peut encore se développer dans les fractures comf)liquées commiiiulivcs, par suite de conditions locales, telles que l'élimination de gros fragments nécrosés, ou l'expulsion après la lésion d'un fragment complètement détaché. Le plus souvent cependant, la production du cal est si grande qu'elle peut suffire à combler -une perte de substance considé-rable. Une suppuration de longue durée, avec destruction, ulcération et résorption ('-tendue des fragments, pourrait également donner lieu au développement dune pseudarthrose. Certains chirurgiens attribuent encore cette dernière à l'inlluence du traitement, à un appareil trop lâche, ou à l'absence d'appareil ou encore aux mouvements prématurés.

Mais ces hypothèses ne sont rien moins (ju'établies, de même que l'opinion d'après laquelle l'application du froid trop longtemps continuée, la ligature

FdllMATlON ll'lNK PSKl DAUTllIinSK 279

11*1111 Iroiic ai-li'iu'l .'(lasiilcrable, la piualvsif du iiniiihif cl fiinu un a|»|)areil trop serré empêclu'raient la fonnaliou sullisanlc du cal osseux. Toutes ces causes peuvent bien avoir (|uel(|ue valeur, mais il laut encore que les «•ondiliDUs générales (h', nulrilinn orf;aniqur interviennent.

Tarmi les dispositions générales et les maladies générales du tissu osseux qui favorisent la pseudarthrose, on cite : une mauvaise nourriture, surtout une nourriture exclusivement végétale, comme celle dont on lait usage dans certaines contrées |)auvres, ralTaihlissenient par héniorrhagies répétées, les maladies «)rganiques s|)éeiliipies, comme la sypliilis, l'alcoolisme chronique, le scorbut, l'infection carcinomateuse, etc. Parmi les affections des os, c'est surtout lostéomalacie, qui est caractérisée par une atrophie de la substance corticale combinée avec un agrandissement de la cavité médullaire. Comme nous l'avons dit, en elVel, dans celte alfection non seulement les os sont à certains moments il'une fragilité excessive, mais encore les chances de guérisoD des fractures sont très faibles. La grossesse constituerait aussi une prédisposition: personnellement je n'ai jamais pu l'observer. Toutes ces prédispositions gV-nérales n'ont évidemment pas la même importance; jusqu'à présent il n'existe pas de statistique qui puisse établir l'inlluence de certaines causes locales. De plus, on voit des cas de pseudarlhroses chez des individus qui ne présentent absolument aucune prédisposition locale ou générale, de sorle (ju'il nous faut bien admettre alors que la formation d'une fausse articulation constitue une complicaliou accidentelle de la fracture. C'est ainsi que chez un individu jeune, bien portant et robuste de mon service, qui avait eu une fracture double de l'humérus droit, la consolidation s'était elVecluée rapidement entre les fragments inférieur et moyen, tandis qu'entre les fragments moyen et supérieur il s'était développé une pseudarthrose dans le vrai sens du mot. L'opération de la pseudarthrose établit tpie cette dernière ne résultait pas d'un étranglement des parties molles. Toutes les tentatives cn^vue d'obtenir une consolidation échouèrent •et le patient »lut être renvoyé non guéri avec un appareil prothélique. ijuant aux causes de cette dilVerence dans la terminaison de deux fractures atteignant le même os chez un individu parfaitement sain, je ne puis rien en dire, mais des cas de l'espèce s'observent parfois et jusqu'à présent on n'a pu en donner l'explication.

Tant que la pseudarthrose n'intéresse que de petits os, par exemple la clavicule ou même les os de l'avant-bras, le radius ou le cubitus, le trouble fonctionnel est encore supportable. Mais si la solution de continuité se localise au bras, à la cuisse ou à la jambe, il en résultera naturellement des troubles fonctionnels sérieux. Dans certains cas. on arrive à donner au moyen d'appareils prothéti([ues une solidité suflisanle aux extrémités; dans «lautres cas, cela ne réussit qu'imparfaitement ou pas du tout, aussi a-t-on cherché déjà depuis longtemps à guérir les pseudarthroses par une opi-ration qui provoquerait l'ossiiicalion.

Avant de vous exposer les procédés mis en usage dans ce but, je dois vous entretenir des essais qu'on a faits avec des remèdes internes ou des remèdes locaux, soit pour prévenir les pseudarthroses, quand, d'après les raisons indiquées plus haut, on pouvait s'y attendre, soit pour les guérir,

!280 DKS FltACTlRES OUVERTES ET DE LA SUPPURATION OSSEUSE

quaiiJ elles (Haient déjà produiles. Ce sont principalement les préparationsde chaux (ju'on emploie dans ce but. On fait prendre le phosphate de chaux (Ml poudre, ou bien on fait boire de l'eau de chaux avec du lait, mais ni l'un ni l'autre n'a donné de succès réels.

La chaux introduite de cette façon n'est absorbée qu'en très petite proportion, et de cette faible quantité en excès dans le sang la plus grande partie est éliminée parles reins, de sorte qu'il y en a très peu qui profite à la pseudarthrose. On doit attendre davantage des i)rescriptions diététiques générales et des aliments, qui, par eux mômes, sont riches en éléments calcaires. Par conséquent, il faut recommander le séjour à la campagne, Tusage du lait et de la viande; cependant ne fondez pas trop d'espoir sur ces ressources, surtout en cas de pseudaiihrose complètement formée et existant depuis plusieurs mois. Depuis quchpie temps, Wegner a prouvé, par une série d'expériences, (|ue l'administration continue de très petites doses de phosphore favorisait la formation du cal au niveau des fractures et le rendait plus forme; il a prouvé que, chez les animaux en état de croissance, la masse de tissu osseux néoformé devenait, sous l'influence de l'usage du phosphore, extrêmement abondante et dure, et qu'en outre elle était très riche en sels de chaux. Ces observations ont donné lieu à l'emploi du phosphore chez les patients atteints de pseudarthrose, surtout au début; malheureusement, les résultats de ce traitement n'ont pas répondu, chez l'homme, à l'attente, de sorte que l'on est en droit de considérer en général comme peu avantageux les remèdes internes opposés à la formation d'une pseudarthrose.

Les moyens locaux tendent à produire une irritation et un certain degré d'inflammation dans les extrémités fracturées et dans leur voisinage, car l'expérience apprend que la plupart des processus inflammatoires dans l'os, et immédiatement autour de lui, surtout les processus aigus traumatiques et sous-cutanés, conduisent à la néoplasie osseuse.

Si l'on a afl'aire à une fracture qui ne s'est pas consolidée après le temps voulu, on frottera d'abord énergiquement les extrémités fracturées l'une contre l'autre, afin de favoriser la formation du cal par l'irritation mécanique. En outre, on badigeonnera la peau fortement et à plusieurs reprises, avec de la teinture d'iode, au niveau de la fracture. Ce badigeonnage détermine, suivant Schede, une infiltration plastique abondante dans le périoste et dans los; les emplâtres épispastiques et le fer rouge agissent de la même façon. Un autre moyen, qui réussit souvent, est la constriction de l'extrémité : on exerce au-dessus de la fracture, au moyen d'une pelote de ouate fixée par quelques tours de bande, une constriction qui, sans arrêter la circulation artérielle, s'oppose ce})endant au retour du sang veineux. Le membre se tuméfie rapidement en dessous; de vives douleurs se manifestent au niveau de la fracture, et, après l'emploi de ce procédé renouvelé pendant quelques jours, on constate habituellement, au niveau des bouts fracturés, un gonflement (|ui résulte du tissu du cal nouvellement formé et qui, dans les ca& favorables, amène la guérison. Les moyens suivants sont déjà plus énergi- (jues : on irrite directement la masse cicatricielle qui se trouve entre les os fracturés, soit en y enfonranl de longues aiguilles à acupuncture qu'on laisse en place durant quelques jours, soit en mettant les extrémités de deux

Ti{AiTi;.Mi:.NT iii;s pski hautiihosks 284

aif^iiilles, enfoncées de la même façon, en rapport avec iiin' halli-rie électrique et en y laissant passer le courant chaque jour pendant quelques minutes. L'idée qu'on se faisait de l'inlluence s|)éfiale, particulière de ce dernier moyen, appelé réleolropuncture , n'était pas fondée : le résultat qu'on en obtient est ilù simplement à rdlet causli([uedu courant électrique.

Ensuite, on peut faire passer, à travers cette masse cicatricielle, un ruban mince et étroit, ou des lils de soie réunis en cordon, c'est-à-dire un selon, ou simplcmenl un til à ligature assez épais (ju'on laissejusqu'à ce ipi'il ait pn»vo(pié uncsup[)uralion ahondanle; c'est là un moyen (jui es tabandonné. Le plus souvent, ces divers procédés sont sans ell'et. Dieflenijach employait le moyen suivant, basé sur ce fait que si un fragment osseux mortilié, c'està-dire un séquestre, séjourne pendant un temps assez long dans le tissu osseux vivant , il y donnera lieu à une hypertrophie assez considérable : au moyen de deux petites incisions on met à nu les deux extrémités de l'os fracturé, on les perfore d'outre en outre près de leurs bords, et on enchâsse dans les trous des bâtonnets d'ivoire. Ceux-ci restent en place jusqu'à ce qu'ils soient devenus mobiles et qu'ils se détachent. Parfois, en répétant ce moyen, on obtient un bon résultat, mais le plus souvent le succès est loin de répondre à ce que la théorie semblait promettre.

Comme moyen extreme il reste toujours la résection du tissu cicatriciel, l'avivement des extrémités fracturées, autrement dit l'inlervenlion opératoire dans le but de transformer la fracture primitive en une fracture récente et compliquée.

Pour ce faire on a recours aux précautions antiseptiques; au moyen d'une incision longitudinale, on met à nu les bouts fracturés, on en détache le périoste, et on en résèque les extrémités, de façon à n'avoir pas une perte de substance trop grande, a(in que les deux surfaces de section puissent être mises en contact. Dans le but d'obtenir un rapprochement plus facile et plus parfait, on résè(|uc obliquement, ou en forme d'échelons, et on tâche de maintenir les fragments en contact, aussi intimement que possible. 11 y a plusieurs méthodes pour arriver à ce résultat : ou bien on cloue les fragments l'un à l'autre au moyen de chevilles d'ivoire; ou bien on emploie, à l'exemple de von Langenbeck, des vis métalliques que l'on maintient solidement au moyen d'une anse d'acier. Dans ces derniers temps, on a fait usage de ce que l'on nomme la suture osseuse, c'est-à-dire qu'on traverse les os, préalablement forés, avec des fils d'argent, de plomb ou de fortes ligatures de catgut ou de soie que l'on serre. Il est très difficile doblenir ainsi une fixation parfaite des extrémités fracturées, quelque simple (jue cela paraisse être. Les chevilles d'ivoire, les clous et les sutures métalliques doivent être éliminées après quelques semaines, ce (jui n'est parfois pas sans difficultés. Un constate alors que les chevilles d'ivoire sont le siège d'uue résorption superficielle de leur substance, au niveau de leur surface de contact avec l'os vivant; ce phénomène s'explique |)ar la faculté de résorption que possèdent les vaisseaux des granulations. Parfois, les chevilles sont complètement recouvertes par du tissu osseux néoformé, de telle SOI le qu'on ne peut plus guère les enlever. Si les circonstances s'y prêtent, les sutures de métal et de soie s'enkystent même dans la jilaie; quant au

calcul, il est résorbé. L'emploi des clievilles ou des vis a l'avantage de provoiiiier au voisinage immédiat des extrémités avivées une irritation permanente, et do hâter ainsi la production d'un eal osseux.

On a réussi à guérir certaines pseudartliroscs par une sorte d'autotransplantalion osseuse : on enlève, par une coupe longitudinale, un fragment <.le tissu osseux de l'une des extrémités de l'os fracturé, en s'arrangeant de façon que ce fragment reste en continuité avec l'os au moyen du périoste; on lui fait subir autour de ce pédicule periostal un mouvement circulaire de 180" et on le lixe alors à l'endroit où se trouve la pseudar- Ihrose. Il va de soi qu'après toutes ces opérations il faut immobiliser les fragments, soit au moyen d'attelles en bois ou en gutta-percha, soit au moyen d'un appareil plâtré. Quant au pansement de la plaie produite, certains chirurgiens ont attiré l'attention sur ce fait, que la méthode Lister réduisait l'irritation des tissus au minimum, et qu'à cause de cela la consolidation de la fracture faisait souvent défaut.

Cette opinion n'est pas sans fondement : c'est pourquoi l'on peut combiner le traitement consécutif à l'opération de la pseudarthrose de la façon suivante : les deux ou trois premiers jours, alors que le danger d'une infection septique est le plus à craindre, on applique un pansement de Lister, puis on a recours au pansement à ciel ouvert ou bien au pansement à l'iodoforme.

Les procédés ayant pour but de guérir les pseudarthroses sont aussi nombreux que les résultats en sont incertains. C'est de règle d'ailleurs, en médecine et en chirurgie, que les remèdes opposés aux maladies sont habiluellement d'autant plus nombreux que leur efficacité est moins grande. 11 y a des pseudarthroses qui guérissent par n'importe quel procédé opératoire, et d'autres qui résistent à tout traitement et que l'on peut considérer comme absolument incurables. Aussi faut-il, quand on a à traiter un cas ■de pseudarthrose, ne pas exposer le patient à un danger trop grand, dans l'espoir d'une gut-rison incertaine.il faut, par conséquent, considérer quelle est la méthode (jui, dans le cas actuel, mérite le plus de confiance et qui est en même temps la moins dangereuse.

Toutes les opérations pratiquées au niveau des extrémités sont plus dangereuses sur les régions recouvertes d'une couche très épaisse de parties molles, à la cuisse par exemple, que sur les autres points du squelette, bien que l'emploi de la méthode antiseptique atténue considérablement ce danger. En général, dans le traitement des pseudarthroses, vous aurez recours tout d'abord aux méthodes non sanglantes, et ce ne sera qu'en cas d'insuccès que vous ferez usage de la réseclion des extrémités fracturées et de la suture osseuse. Le traitement au moyen de chevilles d'ivoire est peu dangereux quand la pseudarthrose atteint des os superficiels, et il peut souvent réussir, si l'on répète assez souvent l'opération et si le médecin et le patient l'ont preuve d'une patience suffisante. Ce traitement peut durer six mois et davantage.

Toutefois, il y a des cas oii môme la résection et la suture osseuse ne sont suivies d'aucun succès; chaque irritation provoque, au lieu d'une formation nouvelle de cal, un ramollissement et une résorption de l'os, de sorte qu'il laut s'abstenir de toute intervention ultérieure.

DES CONSOLIDATIONS VICIEUSES 28;^

Dans les pseudarthroscs inciwables, (ni pcul st; doiuanders'il l'aiil rfCdniir à rainpulation. Pour le iiUMiibrc iiilërirur, cl iiarticulit-rcineiil on cas de pseiidarllirose de la cuisse, un moignon d'anipulalion el un appareil prolhélique approprié sonl beaucoup plus utiles au patient; pour le membre supérieur, on peut obvier aux inconvénients d'une l'ausse articulation au moyen d'un appareil à attelles convenables, <pii empêche le déplacement des fragments; l'indication d'amputer n'existera par suite (|uc dans des cas exceptionnels, quand la pseudarllirose par exemple sera mal située.

i' l)i;a consolidations vicieuses.

Grâce aux progrès réalisés dans le traitement des fractures, il est rare, aujourd'hui, de rencontrer des cas où la consolidation se soit faite dans une position assez oblique |)Our que le membre ne puisse absolument plus rcuq»lir ses fonctions; cependant, on voit encore de temps en temps ces accidents, soit que, dans les fractures accompagnées de larges [)laies ouvertes, la déviation n'ait pas pu être évitée malgré les soins les plus assidus, soit que l'incurie ou l'agitation du malade, dont l'appareil était lâchement appliipié, aient donné lieu h un déplacement considérable des fragments. Dans beaucoup di; cas, ce déplacement est si minime (pie le malade ne se soucie pas de faire réparer ce défaut d'harmonie du corps; on ne désire une meilleure position que dans les cas où, par suite d'une incurvation ou d'un raccourcissement trop marqués, les mouvements du membre, par exemple du pied ou de la main, sont considérablement entravés. Pour de semblables cas, nous possédons une série de ressources au moyen desquelles nous pouvons sensiblement améliorer la tulTormité et même la faire complètement disparaître. Tant que le cal n'est pas solidement ossifié, on peut toujours corriger le déplacement des fragments soit en exerçant une traction et une contre-extension sur les extrémités fracturées, soit en replaçant celles-ei dans leur situation normale par une coaptation directe: néanmoins je vous engage vivement à n'agir ainsi que dans les fractures sous-cutanées. Dans les fractures compliquées, il est extrêmement dangereux d'entreprendre une manœuvre qui a pour but de corriger la situation des fragments avant la guérison définitive de la plaie des parties molles. Par ces manceuvres, vous détruiriez la couche de granulations protectrices, et il pourrait en résulter, par infection de la plaie, une nouvelle inllammation très violente. C'est principalement dans les fractures ijui ont longtemps suppuré que le cal reste longtemps mou, de sorte que vous pourrez toujours obtenir plus tard une position plus convenable du membre, en appliquant des attelles rembourrées tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, ou peut-être aussi en faisant l'extension continue avec des poids ou bien encore en vous servant d'une bande élastique. Si la fracture est entièrement consolidée dans une position vicieuse, nous possédons les moyens suivants pour y remédier :

1. — Le redressement du cal (infraction) : dans ce but, on chloroforme le malade et l'on lâche avec les mains de redresser le membre à l'endroit fracturé; si l'on réussit, on applique un apjjareil inamovible dans cette nouvelle position. Cette méthode, complètement inoll'ensive dans ks fractures sous-

284 DKS FilACTlItKS Ol VliUTES ET DE L.\ SIPPUHATIUN OSSEUSE

cutanées, n'a do chances de succès que si le cal est encore assez mou pour se laisser courber; elle ne réussil donc (|uc |iiu de temps après la fracture.

2. — La rupture complète du cal ossilir : tandis que dans la manœuvre précédente l'os est simplement ])loyé, ici un produit une nouvelle solution de continuité; il (mi résulte, par suite, une nouvelle fracture sous-cutanée.

ïllle peut quelquefois être obtenue à l'aide des mains seules, souvent cependant on sera obligé d'avoir recours à des moyens mécaniques. On a conslruil, dans cotte intention, différents appareils à leviers ou à vis, d'une très grande force, dont l'un porte le nom horrible de « dysmorphosléopalinclaste » 1 Tous ces appareils agissent d'après le principe des leviers à un ou à deux bras; mais, comme ces appareils ne peuvent être appliqués directement sur les os, une grande partie de leur force atteint Tes parties molles de l'extrtMnité, aussi devez-vous être très circonspects dans l'emploi lie ces osléoclastcs. Alin (jue les parties molles n'éprouvent pas une trop forte pression au point d'appui du levier, vous devez, au préalable, matelasser l'appareil au moyen d'une épaisse couche de compresses, car il pourrait en résulter une contusion étendue avec gangrène de la peau et des parties molles sous-jacentes. Et l'on aurait alors à craindre tous les inconvénients d'une fracture compliquée grave, tandis que le but qu'on se propose n'est autre qu'une solution de continuité sous- cutanée de l'os. L'ostéoclaste le meilleur est celui de Hizzoli : vous le verrez assez souvent employer en clinique; manii'; avec prudence, cet appareil ne présente aucun danger.

8. — Au lieu de fracturer l'os en faisant agir une force perpendiculaire à son grand axe, on emploie, dans certains cas, surtout dans les fractures mal consolidées de la cuisse, l'extension forcée dans une direction parallèle au grand axe du membre. Pour ce faire, on se sert de ra|)pareil de Schneider- Menel, qui n'est autre chose qu'un cabestan à moulle, dont on fait usage également pour redresser des luxations anciennes. Vous pouvez comprendre facilement, par la comparaison que je vais faire, l'elVet mécanique dune semblable extension : si vous avez un bâton assez fortement courbé, et si vous faites tirer aux deux extrémités par des individus robustes, le bâton cassera à l'endroit de sa plus forte courbure. Si, de cette façon, on produit par une force indirecte une fracture nouvelle de la cuisse à l'endroit déformé et si l'on a doimé aux fragments une position convenable, on applique immédiatement un appareil plâtré, pendant que le membre est encore maintenu dans l'extension par la machine. D'après les expériences faites jusqu'à ce jour, cette méthode paraît être exempte de tout danger,, toutefois elle n'est pas parfaite; il arrive (}ue l'extension a pour résultat, non pas une fracture au siège primitif, mais une fracture à côté de celui-ci.

•4. — Dans tous les cas où le déplacement est très considérable et dans lesquels 1 infraction de l'os parait irréalisable sans blessure des parties molles, soit par suite de la résistance du cal, soit parce que la situation de la consulidatiun vicieuse ne permet pas de faire usage d'une force nécessaire, dans tous ces cas, il faut recourir à la division de l'os par une opération sanglante. La méthode uniquement employée de nos jours dans ces circonstances est l'ostéotomie sous-cutanée, suivant le procédé de von Langenbeck, dont nous reparlerons plus tard.

IlES CONSOLIDATIONS VICIKUSES 28')

5. — Si le déplacement des fraf^mcnts est Ici (|iit' la section li-ansvcrsali; nu ojijiqne faite au ciseau ne sullise pas à ni)tenir une [losilimi convenaMe <lu niemhre, il re>;le encore l'excision cnnéilorme suivant le procédé di- Rhea Barton : il consiste à ouvrir largement les |)arlie3 molles jusqu'à l'os, à l'endroit correspondant à la fracture, et à rés/'ipu'r du cal une portion en forme de coin, dont la partie large correspond à la convexité et la pointe à la concavité de l'os anormalement euiiriM'. dette opération constitue, en tout cas, la ressource extré'me : elle était, avant que la méthode Lister fût connue, cxtrômement dangereuse et, à cause de cela, très rarement employée. Avec les précautions antiseptiipies, elle n'est guère plus grave que la simple ostéotomie, si l'on a soin il'éviter la contusion des parties molles et de faire un drainage soigneux. On divise l'os complètement, atin qu'il se place pour ainsi dire de lui-même dans la situali(Mi normale ; on fait une contre-ouverture dans le point le plus déclive de la cavité de la plaie, on y introduit deux drains et on panse, comme dans une fracture compliquée, après avoir immobilisé par un appareil à attelles convenables, ou, s'il s'agit de la cuisse, par un appareil à extension. La guérison s'elTeclue toujours par la formation d'un cal osseux. Si l'on compare ces méthodes entre elles, on verra que la division non sanglante de l'os ne peut. olTrir du danger que lorsque les parties molles auront subi une pression considérable, au point qu'il en résulte une gangrène et une suppuration putride des parties contuses. Par la force seule des mains, une pareilie contusion ne peut guère avoir lieu; ce ne sera le cas que si l'on em[)loie, pour briser l'os, un appareil mécanique.

Pour éviter cette complication, les parties molles doivent être bien matelassées. Si l'on fait usage de l'ostéoclasle de Rizzoli, qui agit au moyen d'une vis, la force doit exercer son action aussi rapidement que possilale, afm que la durée de la compression des parties molles soit très courte. Pour cela on imprime à la vis quelques tours énergiques au moyen de la manivelle, et l'on relâche aussitôt que l'os est fracturé. En prenant ces précautions on peut développer, au moyen de cet appareil, une force énorme. La division sanglante de l'os n'est pas grave, si l'on évite la contusion des parties molles et si l'on entretient la plaie dans l'état aseptique. Il arrive, quoique rarement, que la déviation de l'os fracturé, surtout aux extrémités inférieures, est si grande qu'aucun des moyens indiqués ne réussit à rendre le membre utile. Dans ces circonstances, il ne reste d'autre ressource que lamiuitalion pratiquée au point le plus favorable pour le patient.

Parfois encore, le cal est hypertrophié et a pris un volume tout à fait anormal au [»oint de constituer une sorte de tumeur osseuse; on observe, comme vous le savez, des hypertrophies analogues au niveau des cicatrices des plaies molles; elles sont même plus communes à la peau cl à l'extrémilé des nerfi qu'au niveau des os. Dans ces cas, on ne doit pas trop se hâter d'intervenir par une opération, qui ne pourrait consister qu'en une résection de la masse du cal et qui ne serait pas sans danger. A la longue, cette hypertrophie du cal disparaît presque toujours, et, si même ce dernier reste quelque peu volumineux, cela a peu d'importance.