DIX-HUITIEME LEÇON

Contusion. — Entorse. Trailement par la coiupressinn et le massage. — Ouverture des articulations et arthrite inflammatoire aiguë traumatique. — Variétés dans la marche et la terminaison. —Traitement : Ouverture et lavage de l'articulation, irrigation permanente, immobilisation. — Considérations anatomiques sur l'arthrite tranmatique aiguë. — Luxations traumatiques, congénitales, subluxations spontanées. — Etiologie. — Réduction. Traitement consécutif. — Lnxations habituelles et anciennes. Traitement. — Luxations compIi(|uées. — Luxations congénitales. — Luxations des cartilages semi-lunaires de l'articulation du genou; luxation du tendon du biceps.

Jusqu'ici, nous n'avons parlé que des lésions des tissus assez simples; nous allons nous occuper maintenant d'appareils un peu plus compliqués.

Vous savez que les articulations sont composées de doux ou plusieurs extrémités osseuses, recouvertes de cartilage, d'un sac pourvu souvent d'appendices et de poches, qui est compté parmi les séreuses et qu'on appelle la synoviale, et enfin d'une capsule fibreuse avec ses ligaments de renforcement. Toutes ces parties peuvent prendre part à l'afTection de l'articulation, de sorte qu'on a quelquefois afTaire en même temps à une maladie de la membrane séreuse, de la capsule fibreuse, des tissus osseux et cartilagineux. La part que prend à l'affection chacun de ces divers éléments est très différente sous le rapport do l'intensité et de l'étendue; cependant je vous ferai observer déjà maintenant que la membrane synoviale et l'os y jouent le rôle le plus important, et (jue le caractère particulier, propre aux affections articulaires, dépend principalement de cette propriété du sac synovial d'être fermé et de porter des appendices.

Je commencerai par vous dire quelques mots de la contusion des articulations. Si un individu roooit un coup violent sur une articulation, celle-ci peut gonfler modérément, par suite d'une augmentation de la sécrétion de synovie; cependant, dans la plupart des cas, après quelques jours de repos, pendant lesquels on peut faire appliquer des compresses d'eau blanche ou tout simplement d'eau froide, le gonflement et la douleur

CONTISION, F.NTOHSK 287

disparaissent, et l'arliculation rr\i»'iil à son rtal iKH-mal. Dans d'autres cas, il persiste un peu trciKlolnrissciiicul et de; raideur; il se développe une inllaininalion ehroniiiur ipii peut amener des alleclions sérieuses sur lesquelles nous ne voulons pas nous étendre pour le moment. Si l'on a l'oceasioii d'examiner une articulation modérément contusionnée chez un individu ipii a sueeond>é à des lésions graves, reçues en même temps, on trouvera, dans le tissu de la synoviale, des extravasals sanguins plus ou moins grands, et (piehpiefois du sang dans la cavité articulaire elle-même; dans ces contusions sans fracture, les épanchemenls sanguins sont rarement assez considérables pour que la cavité articulaire soit complètement rem[)lie de sang; cependant la chose est possible. On appelle cet état hémarthron (ala«, sang, àpOpov. articulation). Si une arlicuh\tion qui a commencé à gonller d'une manière considérable immédiatement après la contusion reste douloureuse pendant quelque temps, un traitement antiphlogislique un peu plus énergique est indiqué. Il consiste à envelopper l'arliculation d'une bande mouillée qui exerce une pression égale et modérée ; on pourra même avoir recours à l'application d'une vessie de glace, quand la douleur et le gonflement seront considérables, et le membre sera soumis à un repos absolu. En général, les inflammations de ce degré cèdent facilement aux moyens indiqués, quoique des aiïcctions chroniques et une certaine irritabilité de l'articulation airectée succèdent assez souvent à l'état aigu. Il est très important de savoir si la contusion articulaire n'est pas compliquée d'une fracture ou d'une fissure des extrémités osseuses; s'il en était ainsi, il faudrait appliquer un appareil plâtré et être très réservé dans le pronostic sur les fonctions ultérieures de l'articulation '.

Un mode de lésion tout à fait spécial aux articulations, c'est Yenlorni' (distorsio). KUe est surtout fréquente au pied. Une pareille distorsion, qui du reste peut s'observer sur presque toutes les articulations, consiste principalement en un tiraillement, une extension trop forte, et quelquefois une déchirure des ligaments avec extravasation sanguine dans l'articulation et dans les tissus environnants. Cette lésion peut être très douloureuse dans le premier moment, bien que ce ne soit pas toujours le cas, et ses suites sont souvent de très longue durée, surtout si le traitement n'est pas institué d'une manière logique. Dans ces circonstances on employait autrefois les saignées et le froid. On le fait encore aujourd'hui, mais sans profit si l'on n'immobilise pas la jointure. Il est en effet beaucoup plus important, après ces Iraumatismes, de laisser les articulations dans un repos absolu, afin que les ligaments déchirés puissent se souder d'une manière normale. Nous atteignons ce but de la manière la plus simple par l'application d'un appareil plâtré, avec lequel le malade pourra se promener s'il ne ressent pas de douleur en prenant cet exercice. Après dix, douze ou (juatorze jours, selon l'intensité de la lésion, nous pouvons lever l'appareil, mais nous le renouvelons immédiatement si le malade res.sent encore

1. (jiianl au pronostic relalivemeul au temps nécessaire pour le rélalilissement des Fonclious de l'arliculation, il faut tenir compte de l'existence de la conlusioa des cxlréuiilés osseuses et du degré de gravité de celte conlusioa.

:!88 LÉSIONS DES ARTICILATIONS

tle la (loiilrur en marchant. Il peut quelquefois être nécessaire de faire •porter l'appareil pendant trois à quatre semaines. Ceci vous paraîtra très lonpr pour une si faible lésion : il n'en est rien cependant; les tendons dt'cliirés ou seulement étirés exigent un certain temps pour se rétablir. Mallieurruscmont cette précaution est rarement observée : avant de recourir à rimninhilisalion on emploie souvent dans l'enlorsc toute espèce de moyens, et le résultat en est une prolongation de (|uelques mois pour la i^uérison, sans compter que cette longue durée augmente les chances d'apparition lies intlammations chroniques qui se développent plus tard dans l'articulation. En cas d'entorse, vous ne devez donc pas établir un pronostic trop favorable quant à la rapidité de la guérison, et vous aurez soin de traiter consciencieusement cette lésion, qui souvent n'est insignifiante qu'en apparence.

Outre l'immobilisation, il y a encore un excellent moyen qui agit contre la sensibilité et le trouble fonctionnel des entorses légères; je veux parler de la compression et du pétrissage du sang extravasé. C'est là un procédé, très ancien déjà, en usage chez les Indous et dans les gymnases grecs et qui s'est transmis en lùiropo et en Orient comme remède populaire. On appelle cette méthode de traitement : le massage.

Le massage s'effectue de la façon suivante. On oint d'abord la peau au niveau du point blessé et au-dessus de l'articulation avec de la vaseline ou un corps gras quelconque, dont on s'imprègne également les mains afin de diminuer le frottement. On frictionne alors, en pressant d'abord modérément, puis de plus en plus fort, et en allant de bas en haut, de telle façon que les doigts appliqués d'abord en dessous de l'articulation malade se portent sur celle-ci et se dirigent vers l'articulation voisine, absolument comme si l'on voulait refouler un liquide vers le point où l'écoulement doit se faire. On peut en outre, au niveau du siège du gonflement, exercer un véritable « pétrissage » circulaire au moyen des deux pouces, en faisant usage de toute sa force afin d'écraser ainsi le sang extravasé (l'infiltration inflammatoire) et d'aider à sa n'-sorption ultérieure par le frottement (effleurage). Il est établi par l'expérience que des substances colorantes en poudre (par exemple le vermillon, l'encre de Chine, etc.), introduites dans l'articulation du ^enou d'un lapin, ont été refoulées par le massage, et cela en quelques minutes, jus(|uc dans les vaisseaux et les espaces lymphatiques du tissu conjonetif de la cuisse. La même chose a lieu pour les produits pathologiques, sang extravasé cl transsudats.

Il n'est pas douteux que nous puissions, par le massage, obtenir une résorption rapide et considérable de l'épanchement sanguin et une disparilion du gonflement inflammatoire. La vive douleur ressentie au début disparaît bientôt, déjà pendant le massage, et cette opération achevée le patient «'■prouve un grand soulagement. C'est surtout quatre à six heures après la lésion (]ue le massage a cette influence; plus tard, s'il existe une inflammation ai^uë, ce trait<'ment doit être institue- avec beaucoup de circonspection; ce n'est qu'après la disparition de la tuméfaction inflammatoire que l'on peut masser avec énergie. Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur l'emploi de ce moyen contre les arthrites inflammatoires chroniques. Il

ÜUVERTUKK HKS AHTICULATIÜNS 289

iif faul pas |t<M(ln' de vue (|ue, iiial;;rt' Ic inassairt-, les tissus hiessés exigent un fL'rlain U'uips |>i)ur se guérir i-l t|u»', [lar t'onstMiui-nl, [iciidanl li's preinifTS temps, le repos absolu est nécessaire. 11 arrive, nuillieureusenienl assez souvent, que, malgré les soins les plus altenlifs, des inllanimalions chroniques soient consécutives aux entorses. Ces inllanimalions sont g'^aves non seulement en raison de leur durée, mais encore parce (jue, |ieu à peu, dans l'espace de quelques années, elles donnent lieu à des allections fongo-tuberculeuses de l'articulation Cela s'observe assez souvent chez les enfants et chez les adultes de complexion délicate, entachés de diathèse scrofulo-tubeiculcuse. Nous reviendrons ullérieureuient, à juopos de léliologie des inllammations chroniques, sur cet objet.

Ouverture des artieii/ntinns et arthrite traumatique aiguë.

En passant maintenant aux plaies articulaires, nous faisons, sous le rapport de l'importance de la lésion, un pas énorme. La contusion et la distorsion des articulations sont considérées par beaucoup de malades comme une chose de peu d'importance, mais l'ouverture du sac .synovial avec écoulement de synovie, est toujours, que la plaie soit grande ou non, une lésion grave, qui peut compromettre sérieusement les fonctions de l'articulatioa et qui, ilans beaucoup de cas, peut même mettre la vie en danger. Ici, encore, il faut établir la distinction que nous avons déjà faite en parlant des contusions, entre les inllammations traumaliques sous-cutanées et celles qui communiquent avec l'extérieur, distinction dont nous avons également vu l'importance en parlant des fractures sous-cutanées et des fractures ouvertes. Dans les articulations, il s'ajoute encore un autre élément fâcheux, cest que les sacs sont fermés et garnis d'anfractuosités dans lesquelles stagne le pus formé; d'un autre côté, l'inflammation des membranes séreuses exerce toujours, à l'état aigu, une très fâcheuse influence sur l'état général du malade, et, dans les cas les plus favorables, elle peut encore donner lieu à des processus de très longue durée. Je ne parle ici que des plaies simples par instruments piquants, tranchants ou contondants, c'est-à-dire de celles qui ne sont pas compliquées de luxations ou de fractures, et je choisis comme exemple l'articulation du genou; cependant je vous ferai observer que, précisément dans cette articulation, la lésion est généralement considérée Comme la plus grave de ce genre. Un homme vient vous trouver : en coupant du bois, il s'est fait à côté de la rotule une plaie de 1 ou 2 centimètres de long, qui ne donne pas issue à beaucoup de sang. Cette plaie peut dater de quelques heures ou déjà du jour précédent. Mais le patient n'en fait pas de cas, il vient chez vous dans le simple but de vous demander la manière de se panser. Vous l'examinez, et vous voyez que, d'après sa position, la plaie répond à la synoviale, qu'autour d'elle il y a un peu de liquide trans|)arent, séreux, légèrement visqueux, qui se montre en plus grande abondance quand le blessé met l'articulation en mouvement, — Ce fait attirera toute votre attention; vous interrogez le malade, et vous apprenez qu'immédiatement après l'accident il ne s'est pas écoulé beaucoup de sang, mais un liquide qui ressemblait à du blanc d'œuf. Dans ces

BlLLRUTH ET NN IM WÄRTER. li)

cas, vous pDuvoz (Hre sûr que l'articulation est ouverte, car sans cette lésion la synovie n'aurait pas pu sortir. Dans les petites articulations, la quantité de synovie qui sort est si peu considérable qu'on la remarque à peine, c'est ce qui explique pourtjuoi, dans les plaies des articulations digitales et même dans celles du cou-de-pied et du poignet, on peut pendant queUjue temps douter si la plaie pénètre dans l'articulation ou non.

Cet exemple vous prouve que les symptômes immédiats des plaies pénétrantes dos articulations peuvent être insignifiants : tandis qu'un patient atteint d'une fracture sous-cutanée de lajambe est forcé, à cause de la douleur et du trouble fonctionnel, de se considérer comme blessé, celui qui est atteint d'une plaie articulaire peut circuler sans grande peine; la plaie est peu douloureuse, l'hémorrhagie a été peu abondante, et la guérison se fait de façon à laisser le patient dans l'ignorance de la gravité de son état. Aussi aucun traumatisme n'est-il aussi souvent suivi d'accidents, par suite de négligence, que les plaies pénétrantes des articulations; bien coupable est le médecin, qui n'institue pas dans ce cas un traitement sérieux, parce qu'il ne tient pas compte de l'insignifiance apparente de la lésion.

Quel traitement doit-on instituer dans le cas de plaie pénétrante d'une articulation? Il faut distinguer les blessures récentes qui nous sont soumises immédiatement après l'accident, d'avec celles qui, pansées sans soins, ont été exposées durant plusieurs heures, ou même tout un jour, au contact de l'air atmosphérique. Si on réclame vos soins pour un malade atteint d'une plaie produite par un instrument tranchaut, il est évident ou très probable que l'articulation a été ouverte; vous recherchez d'abord s'il n'y a pas eu pénétration de corps étrangers dans l'articulation, si l'hémorrhagie a été abondante, si la lésion est considérable ou non. Si les symptômes de la lésion permettent d'admettre qu'il n'y a eu, jusqu'à ce moment, aucune infection de la plaie, et que la quantité de sang épanché dans la cavité articulaire a été peu considérable, il vous suffira de laver et de désinfecter la plaie et les parties voisines, etMe tâcher de réunir aussi vite que possible les parties molles blessées.

Vous pouvez vous hasarder dans ces cas à réunir exactement la plaie cutanée par quelques sutures profondes; puis vous appliquerez un pansement de Lister ou un pansement iodoformisé ou bien, en cas de nécessité, un simple pansement ouaté et vous exercerez une compression régulière sur l'articulation. La chose essentielle dans le traitement de toutes les plaies articulaires est le repos absolu : pour ce faire, on fixe tout le membre dans un appareil à attelles et on le place dans l'élévation. On ne doit cesser l'immobilisation qu'après la fermeture complète de la plaie des parties molles et qu'après la disparition de toute inflammation articulaire. Dans ces circonstances, on peut obtenir une guérison complète par première intention, sans avoir recours à d'autres moyens. Les antiphlogistiques, auxquels on avait recours autrefois dans ces circonstances, les sangsues, les ventouses, la glace, etc., sont absolument inutiles s'il y a infection de la plaie articulaire, et parfaitement superflus s'il n'en est pas ainsi. Quand la marche est régulière, la plaie guérit par première intention; en général, on trouve à l'intérieur de l'artifulalion une plus grande quantité de synovie sécrétée, ce qui occa-

TllAlTKMENT DES l'L.UES AUTlCULAlllES 291

>ioiiiie im cfitaiu goiillementde l'arliciihition. Mais cet épancheinenl séreux aigu disparait rapidement sous l'influence d'une compression méthodique, et déjjX, vers la Hn do la première semaine, l'articulation peut avoir repris son aspect normal; le paliciit, (jni, le premier jour, éprouvait une sensation de tension et de (dialeur au niveau de la blessure et qui avait un peu de lièvre, se trouve à ce moment complètement rétabli t-l ne ressi'nl plus aucune douleur.

Lors même que la marche de la lésion a été exemple de toute reaction, je vous conseille vivement de ne pas cesser rimmobilisalion avant la première semaine, et de ne permettre les mouvements articulaires ({ue peu à peu et avec beaucoup de précautions, si même toute trace de gonflement et de sensibilité a disparu. Ces mouvements, passifs ou actifs, sont au début un peu douloureux; le repos prolongé a produit la raideur de l'articulation et un certain degré d'atrophie musculaire ; habituellement dans les premiers mouvements passifs, on perçoit un léger craquement des surfaces articulaires frottant l'une contre l'autre. Cet inconvénient disparaît rapidement sous l'influence d'une gymnastique méthodique et prévoyante, à laquelle il est utile d'ajouter le massage; de plus on fera usage de bains tièdes combinés à des douches froides en pluie ; si enfin on ajoute à cela des frictions avec reau-de-vie camphrée, avec le Uniment ammoniacal, etc., ou bien encore la chaleur humide sous forme d'enveloppements, et si la lésion a évolué, comme nous l'avons décrit, l'articulation récupérera en peu de temps sa mobilité normale.

Il en est tout autrement, si la plaie articulaire a été infectée dès le début, ou s'il y a eu dans la cavité articulaire une hémorrhagie abondante qui a passé inaperçue et malgré laquelle des mouvements imprimés au membre après la blessure ont favorisé l'entrée de l'air dans l'articulation. Gela peut arriver même dans le cas d'une blessure insignifiante des parties molles, par exemple à la suite d'une plaie produite par instrument piquant, souvent méconnue comme plaie articulaire à cause du rapprochement de ses bords. Si, dans cette occurrence, on suture la plaie cutanée et si l'on établit le traitement que nous venons de décrire, pendant les deux ou trois premiers jours la marche peut, en apparence, n'être compliquée d'aucun incident. Si vous examinez le blessé le quatrième et le cinquième jour, vous trouvez un gonflement considérable de l'articulation, au niveau de laquelle la peau est chaude et rouge; les sutures qui réunissaient les bords de la plaie ont déchiré dans la profondeur, et peut-être même déjà verrez-vous entre ceux-ci une petite quantité de pus ténu. Ou bien encore la plaie cutanée sera réunie superficiellement; mais si vous éloignez les sutures, la plus légère pression écartera les bords de la solution de continuité et vous verrez sourdre de l'articulation une quantité notable de synovie trouble mélangée de flocons purulents. S'il s'est produit dans l'articulation un épanchement de sang en même temps qu'une pénétration d'air, il survient habituellement déjà, vinut-qualre heures après la lésion, des phénomènes de réaction locale et générale intenses; l'articulation est tendue et très douloureuse, et le patient a de la fièvre; si vous écartez les adhérences établies au niveau de la plaie le troisième ou le quatrième jour, il s'écoule un mélange

de plis ol lie synovie, contenant des caillots sanguins et des gaz et exhalant une odeur fétide. Ce dernier cas est le plus grave : si on le méconnaît et si l'on n'intervient pas avec énergie, il en résulte une arthrite sanieuse aiguë.

Prenons d'abord pour exemple un processus moins aigu. Supposons un individu qui a reçu dans l'articulation du genou un coup de pointe de couteau, qui n'a pas été soigné suivant les règles et qui a continué à marcher encore pendant quelques jours malgré la douleur. Vers la fin de la première semaine, la douleur devient intolérable au point d'entraver le plus léger mouvement; tout attouchement est sensible, le malade fixe le membre blessé au moyen des deux mains et de la jambe saine; la région articulaire est rouge et très chaude, toute la jambe et le genou sont tuméfiés, œdémateux; la fièvre s'allume et augmente à la soirée; le malade a complètement perdu l'appétit, il commence à maigrir.

La plaie articulaire s'est peut-être fermée après avoir laissé sourdre de la synovie trouble, ou bien il s'en est écoulé constamment un liquide séromuqueux présentant peu à peu les caractères du pus. Mais (juand même ce ne serait pas le cas, le gonflement de l'articulation, la fluctuation évidente, la grande sensibilité douloureuse , l'augmentation de la température, l'œdème de la jambe, l'exacerbation de la fièvre prouvent qu'il s'agit d'une inflammation articulaire aiguë intense. Si, dans ces conditions, le membre n'est pas fixé, il prendra peu à peu une position fléchie, pouvant même aller jusqu'à la position à angle aigu.

Celle flexion des articulations enflammées est vraisemblablement due à ce que les nerfs sensibles de la synoviale enflammée produisent par réflexe une contraction des fléchisseurs, qui est entretenue par la persistance de la douleur. L'opinion, d'après laquelle la flexion aurait lieu parce que c'est dans la position intermédiaire à la flexion et à l'extension que les articulations peuvent contenir le plus de liquide, est infirmée par les faits. En efl'et, on observe celle position fléchie dans des aflections articulaires sans accumulation de liquide dans la cavité de la synoviale, tandis qu'elle fait très souvent défaut dans des arthrites chroniques, dans des hydarthroses complètement indolores. Il est probable que jamais il n'existe, chez l'homme vivant, dans le liquide contenu dans l'articulation, une pression aussi forte que celle dont Bonnet et d'autres durent faire usage dans leurs expériences, pour produire sur le cadavre une flexion articulaire. En tous cas, l'observation démontre que c'est surtout la synovite aiguë et douloureuse qui favorise celte flexion, et l'expérience a prouvé d'autre part que la sensibilité de l'articulation diminue quand on place cette dernière dans une position normale et qu'on l'immobilise, après avoir, au préalable, chloroformé le patient.

Si, dans ces conditions, aucun traitement rationnel n'a été institué, le licjuide augmente rapidement dans l'articulation ; la tension ne cesse de s'accroître, les douleurs deviennent de plus en plus vives, jusqu'à ce qu'enfin la capsule articulaire soit perforée par le pus qui s'épanchera dans les tissas voisins, puisque d'habitude la plaie cutanée sera trop minime pour lui livrer passage. La guérison spontanée peut succéder à cette marche; en

TUMTKMENT DES PLAIES AKTICIILMIIES 293

ollV't le pus, cpaiiclu' dans le voisinajj;»' de l'arliculalion, anivera ia[)ideluent à la surface, puis s'écoulera au dehors, tandis que la cavité se comlili'ia pi'u à peu. Dans ces circonstances, le résultat di'-linilif de la lésion sera (•Il siuinne l'avorahle si la synovite aigui' n'a dcterniint- aucune destruction profonde ; la lièvre diminuera avec l'écoulement du pus, les sympli'unes inllaniinatoires locaux disparaîtront, et cnlin la plaie articulaire primitive et les orillces de la capsule se cicatriseront ; toutefois il persistera toujours une certaine raideur ai-lieulaire. Si la position vicieuse n'a pas été corri^^'ie, l'articulation se tixera dans cet état; les ligaments, les tendons et les aponévroses se contracteront et, en l'absence d'un traitement convenable, le membre restera indéfiniment déformé et peu utile. Cette terminaison aura d'autant plus de chances de se réaliser, que la suppuration aura duré plus lonirtemps, (]ue la synovite calarrhale pnimitivement superficielle aura f^agné davantaije en profondeur, et enfin que le processus aigu aura pris un caractère de chronicité plus marqué.

Mais les cas qui se terminent de cette façon ne sont ni les plus graves ni les plus fréquents. Il arrive bien plus fréquemment que dès que la suppuration a envahi l'articulation, elle s'étend promptement si un traitement énergique convenable n'y met obstacle. D'abord la capsule peut être atteinte et, quoiqu'il y ait une plaie ouverte de l'articulation, il peut encore se produire une ulcération de la capsule et un écoulement de pus dans les parties molles périarticulaires. Il se forme habituellement alors une tumeur profonde et confusément fluctuante; si on la comprime, il s'écoule d'un point souvent assez éloigné de l'articulation et provenant de celle-ci une quantité notable de liiiuide purulent. Toutefois il peut toujours se faire qu'une partie de l'articulation, (|u"une portion du sac synovial reste indemne, au point qu'on n'y trouve qu'un sérum clair; cela est dû à ce que certaines poches de la cavité articulaire sont mécaniquement isolées les unes des autrf.s par l'action des plis de la synoviale tuméfiée, qui agissent comme des soupapes. Mais une fois que toute la cavité est entreprise, chaque cul-desac, chaque bourse muqueuse en communication avec la synoviale devient une source de dangers à cause de la rétention du pus, et ce sera surtout à leur niveau que se produiront le plus facilement les ulcérations. Par suite de cette panarthrile, toute la membrane synoviale sera peu à peu envahie par cette suppuration et cette destruction. Puis, même aux points où le pus ne s'est pas infiltré dans les parties molles il se formera des collections nommées abcès péri-articulaires. On attribue la formation de ces derniers au transport, par les lymphatiques, des produits infiammatoires issus de la cavité articulaire, dans le tissu cellulaire du voisinage; ces éléments produiraient alors une inflammation suppurative.

On s'explique ainsi que ces abcès puissent se former sans qu'il y ait communication directe avec les cavités articulaires; mais plus tard, par suite de la destruction de la capsule articulaire, ils se confondent avec le pus de la synoviale. Cette suppuration peut encore s'étendre dans les gaines tendineuses voisines; en différents points, il se forme des fistules externes; le membre entier ressemble à une éponge imprégnée de pus, que la plus légère pression fait .sourdre dans toutes les directions. L'articulation elle-même

présenlt' une mobililù anormale par suite de la destruction de la capsule et dos ligaments ; la mobilité latérale constitue môme, quand ce processus atteint des articulations à charnière, un symptôme très important, (Juant aux mouvements actifs ou volontaires, ils sont perdus dans ces cas, parce que les muscles enflammés et infiltrés en partie par la suppuration ne peuvent plus guère se contracter.

L'état général, dans des processus locaux d'une pareille gravité, est naturellement profondément altéré. Dès le début, la présence du pus dans l'articulation donne lieu à une fièvre continue; cet état fébrile à exacerbations vespérales atteint jusqu'à 39°, 5 et au delà; la perte d'appétit, les douleurs continues, et enfin l'insomnie ont, au bout de trois semaines, alTaibli le malade au point qu'il est méconnaissable. Si la suppuration envahit les parties molles, les gaines tendineuses, etc., des frissons répétés surviendront, les traits de la face s'altéreront de plus en plus, le patient sera comme inconscient, hébété, il accusera à peine de la douleur, ne parlera que rarement et lentement, d'une façon incohérente; après il retombera bientôt dans un état de demi-somnolence, d^où il ne sortira que comme elfrayé, et seulement quand on l'interpellera. La langue sera sèche et recouverte d'un enduit brunâtre, l'élocution et la déglutition seront difficiles, le malade aura du délire nocturne ou tout au moins sera extrêmement agité. La guérison serait encore possible même à cette période si les suppurations aiguës cessaient, si la fièvre disparaissait et si l'affection prenait un caractère chronique. Mais en fait, cela n'arrive que bien rarement. D'habitude, les patients sont si épuisés que, si même l'afTection locale s'est heureusement modifiée, ils ne peuvent plus se l'établir et succombent au marasme. Le plus souvent cependant la mort est causée par la pyémie, soit qu'il y ait des abcès métastatiques dans les poumons soit qu'il survienne une diarrhée dyssenterique profuse, soit enfin qu'il se développe une encéphalite métastatique et une méningite suppurée. Vous allez me demander jusqu'à quel point nous pouvons enrayer par un traitement convenable Fissue funeste d'une plaie articulaire pénétrante. Gela variera suivant que l'on aura évité complètement la suppuration ou suivant qu'on l'aura maintenue dans de certaines limites et qu'on en aura empêché la décomposition. Si vous avez aflàire à une plaie articulaire récente qui est infectée par des corps étrangers ou qui est compliiiuée d'un épanchement sanguin considérable, l'indication formelle sera d'ouvrir la cavité au moyen d'une ou de deux incisions, de façon à la rendre complètement accessible. Il va de soi qu'on incisera suivant une direction parallèle à Taxe du membre et de façon à léser le moins possible les parties molles. Autrefois, il y a une dizaine d'années, on ne se contentait pas de l'ouverture de l'articulation, mais on faisait, dans ces cas, une résection totale, parce qu'on ignorait le traitement antiseptique des plaies articulaires. Dans une simple plaie pénétrante, alors que les extrémités articulaires n'ont pas été détruites, comme c'est le cas, par exemple, dans une plaie par arme à feu, cette manière d'agir ne serait absolument plus justifiée; tout au plus serait-on autorisé à faire une résection partielle afin d'empêcher la rétention. Par contre, il faut cherchera évacuer soigneusement le contenu de la poche synoviale, soit qu'il s'agisse de sang coagulé, soit qu'il s'agisse

TUAITEMENT DES PLAIES AUTICULAIUES 295

de sang liquide. Pour cela, on lavera l'articulation avec une grande (|u;inlité de solution phéni(iuée à 2 p. 100 et en niùnie temps on fera le massage etdes mouvements passifs; on arrêtera l'hémorrhagie par la ligature, la suture ou la coni|iression, on placera en quantité m-cessaire des drains courts el résistants et Ton suturera la plus grande partie de l'incision cutanée. Un appliquera alors un pansement de Lister typique et uniformément compressif, et entin on lixera le membre dans une position convenable au moyen d'attelles de bois ou de gutta-percha. L'extension permanente sera surt(»ut avantageuse quand la lésion intéressera l'articulation de la lianclie. Si Tun a aß'aire à une arthrite suppurée déjà envahie par la décomposition, ou si malgré le drainage il y a rétention dans l'articulation, si enfin il existe dé^jà des abcès péri-arliculaires et des suppurations dans les gaines tendineuses, l'on ne doit plus employer le pansement de Lister ; c'est dans ces cas ({ue je vous recommande surtout l'irrigation permanente avec le liquide de Burow, en ayant soin qu'une quantité suffisante de ee liquide circule dans les cavités purulentes en un temps donné, si vous voulez en obtenir un effet énergique.

Pour établir l'irrigation continue, vous commencerez par ancsthésier le patient, car tout dépend du soin avec lequel vous aurez fait le premier pansement. Vous ouvrirez alors largement l'articulation, vous y introduirez un doigt, et partout où une poche ou un cul-de-sac existera, vous établirez par la voie la plus courte une communication avec l'extérieur. Souvent vous rencontrerez à la surface interne de la capsule synoviale des bourgeons charnus en état de fonte purulente ; vous devez les racler avec la curette, après quoi vous essuierez la cavité articulaire avec des éponges exprimées et bien propres. Vous inciserez ensuite toutes les poches voisines de l'articulation : pour ce faire, vous ferez pénétrer dans les cavités les plus profondes et les plus difficilement accessibles une grosse sonde d'étain flexible et vous ferez l'incision de la peau et des parties molles sur ce conducteur. Vous ménagerez autant que possible, naturellement, les parties molles et surtout les gros vaisseaux, les nerfs et les tendons. L'intérieur des poches purulentes sera également raclé et nettoyé. Le mieux sera, pour ces manipulations importantes, d'appliquer, chaque fois qu'on le pourra, la bande d'Esmarch, afin que le patient ne perde pas inutilement du sang et afin (jue l'opérateur ait toutes ses aises. Quand toutes les poches ont été ouvertes, j'applique habituellement pour commencer un pansement compressif, afin que, lors de l'enlèvement du tube Esmarch, l'hémorrhagie ne soit pas trop considérable. Dans ce but, je bourre toute la plaie, y compris l'articulation, avec d'étroites bandes de gaze, de façon à tamponner toutes les anfracluosités et h empèeher liî mieux possible toute agglutination des surfaces.

Le membre entier esi ;ilur> enveloppe d'un pansement com|»ressif de Lister faii avec une gramle quantité de gaze chiffonnée, et seulement alors on enlève la bande hémrjstatique; puis on maintient dans l'élévation, durant une heure encore, l'extrémité préalablement fixée sur une attelle. Généralement on réussit ainsi à arrêter complètement l'hémorrhagie ([ui, sans ces précautions, serait certainement assez intense en raison de l'hyperémie

gt''iit''rale consécutive : c'est là le seul but de ce pansement. En effet, vingtquai re heures plus tard il doit être enlevé, la gaze étant généralement alors imprégnée de sang et de pus. Grâce à l'irrigateur Esmarch, on retire assez facilement toute la gaze qui remplit les cavités sans provoquer une nouvelle hémorrhagie.

Il faut alors laver de nouveau les anfractuosités de la plaie, introduire des drains dans tous les points où cela est nécessaire, tamponner la cavité de la plaie avec de la charpie trempée dans la solution d'acétate d'alumine, et envelopper toute l'extrémité avec des compresses imbibées du même liquide. Le membre est alors fixé sur une attelle et placé dans une situation élevée surunealèze de caoutchouc; deux ou plusieurs drains dépassant le niveau du pansement sont mis en communication avec le tube d'un irrigateur, et la cavité de la plaie compliquée se trouve ainsi traversée par un courant constant de liquide antiseptique (solution de Burow filtrée) qui se répand non seulement à la surface, mais encore dans les culs-de-sac les plus profonds.

Pour mieux atteindre ce but vous ferez bien d'employer des drains à travers lesquels un fil épais et flexible de fer ou de plomb aura été passé, de façon à pouvoir le plier comme vous voudrez sans le briser; il vous est possible ainsi d'introduire dans la plaie un drain en forme d'U, percé de fenêtres latérales par lesquelles le liquide irrigué pourra se répandre dans toutes les directions.

L'irrigation permanente, ainsi établie, amène presque toujours, déjà après vingt-quatre heures, un grand changement dans l'état local et général du blessé. Souvent elle arrête d'emblée la décomposition du pus. En même temps, la température s'abaisse, ce qui est dû en partie à la soustraction de chaleur par l'irrigation ; les douleurs cessent presque entièrement, le pus diminue considérablement d'abondance, enfin le gonflement et l'infiltration périarticulaires disparaissent. En général, dans ces cas, si les ligaments et la capsule articulaire ne sont pas atteints encore par la destruction, on obtient une guérison complète et une mobilité normale de l'articulation ; mais, pour cela, il faut continuer l'irrigation tant que persiste la suppuration, si faible soit-elle ; si Ton a eu recours, dès le début, à l'ouverture et au drainage de l'articulation, on peut presque toujours avec certitude compter sur un rétablissement complet.

Cependant, malgré ces moyens thérapeutiques, auxquels nous devons aujourd'hui, dans le traitement des plaies articulaires pénétrantes, des résultats que nous n'aurions jamais osé rêver il y a dix ans, il arrive parfois encore que l'on doive amputer le membre blessé.

Si, pour l'un ou l'autre motif, on n'a pu se rendre maître de la suppuration ou si l'on n'a eu le malade en traitement qu'après l'apparition de frissons, si, en un mot, on se trouve en face d'un de ces états compliqué de suppuration de toutes les parties molles et accompagné de fièvre continue, dont nous avons parlé, la seule chance qu'il reste de soustraire le patient à la mort par pyohémie est l'amputation immédiate pratiquée dans les tissus sains. Sans doute ce moyen pourra souvent encore échouer, si par exemple il y a déjà une infection purulente générale, si des abcès