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métastatiques se sont fiu'més dans les organes internes, ou si le malade est trop épuisé. Toutefois rani[>iilalioii a ••<• ^rand avantage drliminer complètement et en une t'ois le loyer de suppuration d'où part Tinlection. En outre, l'efTet immédiat de cette opération est réellement considérable : la (em|)érature, cpii depuis plusieurs semaines oscillait entre .'{!>" et 40", tombe de .'{ à -4 degrés déjà le premier soir après cette intervention et redescend à la normale; l'état général s'amende à vue d'œil, la langue devient bumide et se déterge, de sècbe et de cbargée qu'elle était ; l'appétit revient, ainsi que le sommeil, le délire se calme, l'expression de la physionomie reprend son aspeel normal, en un mot, après :i ou 3 jours, le patient est devenu méconnaissable. D'habitude aussi la plaie opératoire guérit rapidement, à moins que l'on n'ait pu pratiquer l'amputation dans les tissus sains. Un arrive parfois ainsi à sauver par l'amputation un blessé déjà condamné ; mais, comme je vous l'ai dit déjà, on n'a pas touj<jurs cette chance : si la pyohémie a déjà produit des troubles étendus, cette dernière ressource peut encore n'être suivie d'aucun succès; il y a bien une amélioration momentanée, mais elle est de courte durée et le malade ne tarde pas à succomber à l'infection générale. Plus tard, à l'occasion des maladies accidentelles des plaies, nous aurons à revenir sur ce sujet.

Dans l'étude de l'inflammation articulaire traumatique et de son traitement, nous avons jusqu'ici passé sous silence les modifications anatomopatbologiques. Nous devons donc revenir sur nos pas et analyser ces phénomènes tels qu'on les a étudiés, soit sur le cadavre, soit sur les membres amputés, soit à l'aide d'expérimentations sur les animaux. La maladie atteint principalement, on peut même dire exclusivement, dans les premiers temps, la membrane synoviale. Si, en disséquant, notre attention n'est pas portée particulièrement sur elle, on se la représente beaucoup plus mince qu'elle ne l'est en réalité; je le sais par ma propre expérience. Cependant, en examinant l'articulation du genou, vous pouvez facilement vous convaincre que cette membrane est, dans la plupart des endroits, plus épaisse et plus humide (jue la plèvre et le péritoine. Klle est séparée de la capsule fibreuse par une couche lâche de tissu cellulaire sous-séreux, quelquefois riche en graisse, de sorte que vous pouvez facilement séparer le Bac synovial d'une articulation du genou, jusqu'aux cartilages, sous forme d'une membrane continue et indépendante qui consiste, comme vous savez, en tissu cellulaire, porte à sa surface une couche ordinairement simple d'épithélium pavimenteux, et, très près de sa surface, renferme un réseau capillaire assez serré. Quant aux lymphatiques de la synoviale, il résulterait des recherches de Hueter, que cette membrane n'en contient pas, mais que le tissu cellulaire sous-synovial en est très riche. C'est là un résultat qui surprend. Tilmann a confirmé ce fait chez le lapin et le chien, mais il a constaté chez le bœuf un réseau lymphatique abondant aussi bien à la surface que dans la profondeur.

La surface de la synoviale montre surtout, sur les parties latérales, un grand nombre de prolongements villeux; ces prolongements renferment des anses capillaires très bien dessinées et souvent très compliquées. La synoviale a ceci de commun avec les autres séreuses, qu'à la suite d'une

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irritation ollo sécrète d'abord une quantité assez considérable de sérum. En meine temps, les vaisseaux se dilatent et commencent à s'étendre vers la surfaoo; par suite, la membrane perd son aspect uni et brillant; elle est d'abord d'un rouge jaunâtre trouble; plus tard elle devient de plus en plus rouge et prend à sa surface une consistance veloutée. Ce changement résulte d'abord de la diapédèse considérable des globules rouges du sang qui ' sortent des vaisseaux dilatés avec le sérum, puis, dans un stade plus avancé, du grand nombre des vaisseaux néoformés qui constituent des anses serrées s'étendant vers la surface et dont la grande quantité de prolongements très lins donnent cet aspect velouté à la synoviale. Dans la plupart des cas il se forme, sur cette surface, en cas d'inflammation aiguë, une couche plus ou moins épaisse de librine, autrement dit une fausse membrane absolument comme dans l'inflammation de la plèvre ou du péritoine.

L'examen microscopique de la synoviale arrivée à cet état donne le résultat suivant : le tissu dont elle est composée est très abondamment infiltré de cellules, et, à la surface, cette prolifération est si considérable que tout le tissu consiste presque uniquement en petites cellules rondes, dont les plus superficielles ont tous les caractères des corpuscules de pus. C'est surtout au voisinage des vaisseaux fortement ectasiés que l'on trouve en grande quantité ces éléments cellulaires parmi lesquels se trouvent encore de nombreux corpuscules rouges du sang. La fausse membrane est toute entière composée de semblables petites cellules, réunies par une substance fibrineuse coagulée, qui, comme nous l'avons déjà vu antérieurement, provient d'une combinaison de substances fibrinogènes et fibrino-plastiques. Le tissu conjonctif de la membrane a perdu en partie sa nature striée et a pris la consistance d'un mucus gélatineux, de sorte qu'il offre une grande ressemblance avec la substance intercellulaire du tissu bourgeonnant : dans le liquide renfermé dans l'articulation, liquide qui devient de plus en plus trouble et puriforme, on rencontre, d'abord en petit nombre, des corpuscules purulents; à la fin ce liquide présente tous les caractères du pus. Un peu plus tard, toute la surface synoviale est tellement vascularisée que, même vue à l'œil nu, elle ressemble à une surface fongueuse à granulations peu marquées.

L'état dans lequel se trouve la membrane synoviale dans ce cas ressemble, au début surtout, au catarrhe aigu des muqueuses; aussi longtemps qu'il ne s'agit que de suppuration superficielle sans fonte du tissu (c'est-àdire sans ulcération) la membrane peut revenir à l'état normal, mais si l'irritation est assez forte pour produire non seulement des fausses membranes (qui, elles aussi, peuvent de nouveau se désagréger) mais encore la fonte purulente du tissu même de la synoviale, alors la formation d'une cicatrice est le seul résultat possible. Précédemment, en exposant un cas type de suppuration dans l'articulation du genou, nous avons fait remarquer que le pus de la cavité articulaire peut se frayer un passage dans le tissu cellulaire sous-cutané; cela peut arriver surtout dans les points qui y sont anatomiquement et particulièrement prédisposés; cependant, comme nous l'avons déjà fait ressortir, ces suppurations péri-articulaires provoquées par la résorption de la sécrétion phlogogene de la cavité articulaire, se présentent

LUXATIONS SIMPLKS 299

parfi»is aussi sans qu'il soit possible de trouver une comrauincalioii directe avec la synoviale. Ces abcès peri-artictiiairos se présentent non seuleuient dans les arthrites chroniques, mais aussi dans les arthrites aiguës; leur pathogénie est identique : ils résultent de la résorption d'éléments qui, partout où ils se trouvent, donnent lieu à l'irritation et à l'inllammation du tissu. Cet eflct se manil'este presqui; toujours dans les glandes lymphatiques du voisinage : en efl'et, celles-ci se tuméfient, deviennent sensibles et parfois même suppurent. Les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes peuvent prendre pari à l'inllamniation ; à l'occasion de la lynq)hangite, il nous faudra revenir sur ces faits. Le cartilage ne participe que plus tard à 1 inilammalion; sa surface devient terne, et si le travail morbide est très aigu, il commence par se fondre en petites molécules, ou bien de grandes portions se nécrosent et se détachent de l'os, un travail d'inflammation et de suppuration s'établissant entre le cartilage et l'os. Quoique le tissu cartilagineux, avec ses cellules, ne soit pas complètement inactif dans ces inllammations aiguës, les cellules cartilagineuses pouvant aussi produire des cellules de pus, je crois cependant que cet état du cartilage est dû en granile partie à un simple phénomène passif de ramollissement, à une espèce de macération, qu'on rencontre dans les mêmes circonstances sur la cornée, en cas de blennorrhée considérable, de diphtérie de la conjonctive. En général, il est diflicile de trouver deux parties du corps humain qui présentent, au point de vue pathologique, autant d'analogie que la conjonctive et la synoviale, la première dans ses rapports avec la cornée, la seconde dans ses rapports avec le cartilage. Plus tard, nous aurons encore l'occasion d'y revenir; aussi n'entrons-nous pas ici dans des détédls que nous traiterons in extenso dans le cours de ces leçons.

Des luxations simples.

Sous le nom de luxation on entend cet état d'une articulation dans lequel les deux surfaces articulaires ont quitté leurs rapports naturels complètement ou en grande partie; ce phénomène est le plus souvent accompagné d'une déchirure partielle de la capsule; au moins c'est le cas le plus fréquent dans les luxations trauniatiques, c'est-à-dire dans celles qui se sont produites dans une articulation saine sous l'intluence de violences extérieures. En dehors de cette classe, on distingue encore les luxations congénitales et les luxations spontanées ou pat/ialogiques. Ces dernières se produisent par suite de la destruction ulcérative et lente des extrémités articulaires et des hgaments, et il s'opère des déplacements dus à ce que la contraction musculaire ne rencontre plus d'obstacle de la part des extrémités articulaires; à proprement parler, ces déplacements ne sont plus des luxations, car il n'existe plus de surfaces articulaires et, par conséquent, il ne peut plus être question du mécanisme normal de l'articulation et de l'altération de ce mécanisme; nous n'en parlerons que plus lard parce qu't.'Ues ne sont que les terminaisons de certaines aileclions articulaires chroniques. Nous ferons quelques remarques sur les luxations congénitales à la fin de ce chapitre. Pour le moment, nous ne parlerons que des luxations traumatiques. Vous entendrez parler quel-

quefois de Subluxation ; par cette expression on désigne un état dans lequel les surfaces articulaires ne se sont pas quittées complètement, c'est une luxation incomplète. Par luxations compliquées, on comprend celles où il existe en même temps soit des fractures, soit des plaies cutanées, soit des décliirures de gros troncs vasculaires et nerveux, ou toutes ces lésions réunies. Je vous ferai observer encore qu'on est conveim de désigner comme luxé celui de deux os qui est le plus éloigné du tronc; ainsi, dans l'articulation de l'épaule, on ne parlera pas de la luxation de l'omoplate, mais de celle de l'humérus; dans l'articulation du genou, on ne dira pas que c'est une luxation du fémur, mais une luxation du tibia, etc.

Les luxations sont, en général, des lésions assez rares; dans quelques articulations on les observe si peu, que leur nombre connu jusqu'aujourd'hui atteint à peine la demi-douzaine; on dit que les fractures sont huit lois plus fréquentes que les luxations; cette proportion me paraît encore trop forte pour les luxations. Mais c'est surtout la fréquence des luxations dans les différentes articulations qui est très variée. Je vais vous le prouver par quelques chiffres. D'après une statistique de Malgaigne, il y avait, sur 489 luxations, 8 au tronc, 62 aux extrémités inférieures, 419 aux extrémités supérieures, et parmi ces dernières, 321 à l'épaule. Vous voyez donc que l'épaule est l'articulation la plus favorable aux luxations, ce qui s'explique, du reste, facilement, par sa disposition anatomique et ses mouvements étendus. Les luxations sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, pour les raisons que nous avons indiquées en parlant des fractures.

Les causes occasionnelles des luxations se divisent en violences extérieures et en contractions musculaires. Ces dernières sont rarement une cause de luxation, cependant on a vu chez des épileptiques des contractions spasmodiques donner lieu à ce genre de lésion. Les causes extérieures se divisent, comme pour les fractures, en causes directes ou indirectes. Si, par exemple, quelqu'un tombe sur l'épaule et que l'humérus se luxe, on aura une luxation par cause directe : la même luxation peut se produire par cause indirecte, si, par exemple, quelqu'un tombe sur la main ou le coude, le bras étant écarté du corps. Pourquoi se produit-il dans un cas, une luxation, et dans un autre une fracture? Il est probable que cela dépend principalement de la position de l'articulation et du mode d'action de la violence extérieure, cependant la fragilité plus grande, soit de l'os, soit des ligaments, y est pour beaucoup; on peut, i)ar exemple, produire artificiellement sur le cadavre tantôt l'une, tantôt l'autre lésion, par la même manœuvre. — Comme pour les fractures, il existe un grand nombre de symptômes de la luxation; plusieurs peuvent être très évidents, surtout si l'on vient immédiatement après l'accident, alors que le déplacement des surfaces articulaires n'est pas encore caché par le gonflement inllaminatoire des parties molles qui les recouvrent. Le changement de forme de l'articulation est un des symptômes les plus importants qui, il est vrai, ne conduit sûrement et rapidement au diagnostic que lorsqu'on a exercé l'œil à reconnaître facilement les déviations de la forme normale. Un coup d'œil justo, une connaissance exacte de la forme normale, en un mot, l'instinct de la plastique, le goût de l'anatomie des formes, de l'anatomie des artistes sont,