LUXATIONS SIMPLES 3(M

dans ce cas, extrêmement utiles. S'il s';iL,'il de déviations très faibles de la forme norniale, le plus expérinienlé ne p(»iirra pas se passer de comparer le côté malade au cùlé sain, et je vous eni^age instamment, si vous ne voulez pas commettre de fautes grossières, à faire toujours déshabiller le malade pour pouvoir comparer les deux côtés. Le mieux sera de suivre de I'mmI la direction de l'os ipie vous sni>pf)sez luxé, et si cette li^ne n'aboutit pas directement à la cavilé arlirnlaire. vous pouvez, dans la plupart di-s cas, admettre avec vraisemblance une luxation, à moins que vous n'ayez affaire à une fracture siéf^eant immédiatement au-dessous de la tète articulaire, ce qui doit être décidé par l'examen manuel. L'allongement et le raccourcissement d'nn membre, sa position vis-à-vis du tronc, les changements de rapports entre certains points saillants du squelette, permettent souvent d'établir rapidement un diagnostic au moins probable. — Un autre symptôme perceptible à la vue, est la sull'usion sanguine des parties molles, la sugillation. 11 est rare, à la vérité, qu'elle soit bien distincte dès le commencement, parce que le sang éi)anché par suite de la déchirure de la capsule n'arrive sous la peau et ne devient visible que peu à peu, souvent au bout de quelques jours seulement ; dans certains cas, l'épanchement sanguin est si insignifiant qu'on n'observe rien à l'extérieur. Les symptômes que le malade indique lui-mt'Mne sont la douleur et l'incapacité de mouvoir le membre dune manière normale. La douleur n'est jamais aussi forte que dans les fractures, elle ne devient bien sensible que si l'on essaye de faire exécuter des mouvements. Si, comme cela arrive assez souvent dans les luxations de l'épaule, l'extrémité luxée comprime un nerf ou un plexus nerveux, la douleur a un caractère névralgique, et elle s'irradie jusqu'aux branches nerveuses périphériques; souvent dans ces cas on éprouve une sensation de fourmillement, comme si l'extrémité était endormie. Dans certaines luxations, le malade peut quelquefois mouvoir le membre luxé, cependant ces mouvements ne sont possibles que dans certaines directions et dans des limites très restreintes. — L'examen manuel doit, dans la plupart des cas, décider en dernier ressort; il s'agit de constater par ce moyen si la cavité articulaire est vide, et si la tète se trouve ailleurs, à côté, au-dessus ou au-dessous. Cet examen peut devenir très difficile, si les parties molles sont tuméfiées, et souvent nous sommes obligés d'avoir recours au chloroforme pour pouvoir faire nos recherches avec soin, sans quoi le malade les rendrait impossibles par ses cris et ses mouvements. En imprimant au membre luxé des mouvements qui peuvent èlre impossibles ou très peu considérab'es, on perçoit queb^uefois une sensaticui de frottement, une crépitation faible et indistincte. Elle peut être produite soit par le frottement de la tête articulaire contre les ligaments et tendons déchirés, soit par l'écrasement des caillots sanguins. Il ne faut donc pas croire immédiatement à une fracture, quand ces sortes de crépitations se produisent, mais il faut examiner avec d'autant plus de soin. Les fractures de certaines parties des extrémités articulaires, avec déplacement, peuvent facilement èlre confondues avec les luxations. Il existait autrefois à cet égard une certaine confusion, car on appelait également luxations les déplacements intra-arliculaires qui sont accompagnés de fractures, et ne sont dus qu'à ces dernières. Aujourd'hui, nous faisons une distinction tran-

chée outre les luxations véritables et les fractures inlra-articulaires avec déplacement.

L'ht'sitation entre une l'racture articulaire sans déplacement considérable, et une luxation, peut être dissipé aisément en faisant des essais de réiluction. Si un pareil déplacement disparait avec facilité par une traction légère, et se reproduit quand Ton cesse de tirer, c'est qu'il s'agit d'une fracture, car, d'un côté, pour réduire une luxation, il faut le plus souvent employer des manœuvres bien précises et conformes aux règles de l'art et, d'un autre côté, les luxations une fois réduites ne se reproduisent pas facilement; cependant il y a quelques rares exceptions à cette règle. En tous les cas, vous pouvez exclure la luxation si vous constatez que la région articulaire est pleine, si la dépression pathognomonique fait défaut. Par exemple dans un cas de fracture du col de l'humérus sans luxation, vous pourrez constater la forme arrondie de l'épaule, et la palpation vous fera reconnaître que la cavité glenoïdienne est remplie par la tête humérale.

On peut encore confondre la luxation avec une entorse ou une contusion de l'articulation, mais, en examinant bien attentivement, on évitera facilement cette erreur. D'anciennes luxations traumatiques peuvent être confondues, dans certaines circonstances, avec les déplacements qui se produisent à la suite des contractures. Enfin, sur les membres paralysés où il existe en même temps un relâchement de la capsule articulaire, les articulations peuvent présenter tant de mobilité, qu'elles semblent démises dans de certaines positions. Les données anamnestiques et l'examen local exact peuvent, dans ces cas encore, nous apprendre la vérité.

Quant à l'état des parties lésées, immédiatement après J'accident, on a trouvé, dans les cas où l'on a pu examiner ces parties, que la capsule articulaire et le sac synovial étaient déchirés. La déchirure de la capsule est de grandeur très variable, quelquefois la fente est en boutonnière, d'autres fois elle est triangulaire, avec des bords plus ou moins lacérés; on a également observé des déchirures des muscles et des tendons placés immédiatetement autour de l'articulation. La contusion des parties est très variable, et, par conséquent, l'épanchement sanguin atteint des proportions très diverses. La tête articulaire n'est pas toujours placée à l'endroit vers lequel elle s'est échappée par la déchirure de la capsule ; dans beaucoup de cas elle est plus haut, plus bas ou bien à côté, car les muscles (jui se trouvent en contact avec la tête se contractent et la déplacent peu à peu. Il est très important que vous soyez avertis à cet égard, car ce fait vous explique pounpjoi il faut souvent commencer par donner une autre position à la tète luxée, avant de pouvoir la ramener à travers la fente dans la cavité articulaire.

11 arrive quelquefois que les blessés réduisent eux-mêmes le membre par suite de quelque mouvement musculaire fortuit. C^est surtout à l'épaule «ju'on a remarqué ce fait à plusieurs reprises. Ces réductions spontanées sont du reste très rares par la raison qu'il existe d'ordinaire certains obstacles qu'il s'agit de vaincre par une réduction conforme aux règles de l'art. Ces obstacles consistent en partie dans la contraction des muscles; la tète

TRAITEMENT DKS Ll'XVTlONS 308

articulaire peut im^mc t'Irt« priso frili-f dniv muscles .liusi contractés. \h\ autre obstacle, beaucoup plus livquent, est \;i pctitcssr de l'ouvcrtun; cnpsu- Idiir, ou bien son ohstruclion par îles |)arties molles l'ortement engagées. Knfin, certaines tensions de la capsule ou des ligaments peuvent s'opposer à la réiiuclion des luxations traumatiques récentes. Outre ces circonstances (|ui entravent la réduction des luxations récentes, il y a encore, pour les luxations anciennes, la lixation de la tète articulaire luxée dans sa jiosition anormale et le remplissage de la cavité .irli.iiîaire par du tissu cicatriciel de nouvelle formation.

Le traitement di's luxations consiste, en premier lieu, dans une /jonne réduction, qu'on fait suivre des moyens capables d'aider au rétablissement de la fonction. Nous ne parlerons ici que de la réduction des luxations récentes, parmi lesquelles nous comprenons celles qui existent depuis une huitaine de jours. C'est immédiatement après l'accident qu'on se trouve dans les meilleures conditions pour faire la réduction; à ce moment le gonflement des parties molles est peu marqué, et il n'y a que peu ou point de déplacement secondaire de la tête articulaire; le blessé est encore dans un état d'alTaissement moral et physique qui rend la réduction facile. Plus tard, nous sommes presque toujours obligés d'avoir recours au chloroforme. Quant aux manœuvres de réduction proprement dites, on ne peut rien en dire en général, parce qu'elles dépendent complètement de la disposition mécanique des (lifîérentes articulations.il existait autrefois un principe général pour la réduction des luxations : on devait placer le membre dans la position où il se trouvait au moment où la luxation s'était produite, et faire suivre à la tête articulaire, par des tractions, le même chemin qu'elle avait sui\T pour se luxer. Ce principe ne garde sa valeur que pour quelques cas rares; outre que le blessé n'est pas toujours en état de donner des renseignements précis sur la situation du membre au moment de la luxation, nous employons aujourd'hui dans les différentes luxations des mouvements très divers, tels que la flexion, l'extension forcée, l'adduction, l'abduction, etc. Ordinairement le médecin traitant dirige les mouvements exécutés par les aides, et repousse lui-même la tête avec la main, lorsqu'elle est arrivée, par la manœuvre indiquée, devant la cavité articulaire.

Souvent le chirurgien peut faire la réduction tout seul, et il est déjà arrivé qu'un médecin habile réduisît sans aides des luxations de la cuisse, qui avaient déjà fatigué en vain plusieurs confrères, aidés par de solides campagnards. Tout dépend, dans ce cas, de l'idée plus ou moins nette qu'on se fait des rapports anatomiques, et vous comprenez facilement qu'en tirant dans une certaine direction, on puisse faire facilement rentrer la tète articulaire sans employer beaucoup de force, tandis que la réduction est impossible en tirant dans un autre sens. Dans toutes les luxations, les manoeuvres les plus efficaces sont celles qui s'exercent directement sur lextrémité luxée, de telle façon que la tête, étant saisie, on la repousse dans la cavité; ainsi dans la luxation de l'épaule, on peut sans grande dépense de force, sans causer beaucoup de douleur au patient et sans l'aide du chloroforme, arriver plus rapidement au but que par la traction immodérée et déréglée de la moufle, dont on fait malheureusement encore assez

30i LÉSIONS DES ARTICULATIONS

souvtMil iisafie dans les hôpitaux. (Juand la lête rentre dans la cavité articnlaiit", tin entend quelquefois un bruit très sensible, cependant ce n'est pas toujours le cas; la preuve certaine que la réduction est faite n'est donnée que par le rétablissement des mouvements normaux.

Si les forces d'un homme ne suffisent pas, on peut réunir celles de plusieurs personnes, qui tirent dans une direction déterminée sur un drap formant anse et fixé au membre. Cette traction, à laquelle il faut naturellement opposer une contre-extension sur le tronc, ne doit jamais se faire par secousses, mais d'une manière uniforme. — Si par ces moyens on n'arrive pas au but, il faut avoir recours à des machines qui augmentent nos forces. Dans cette intention, on se servait autrefois d'instruments très divers, tels que des leviers, des vis, des échelles, etc. Aujourd'hui on ne se sert plus que des moufles ou de l'appareil à extension de Schneider- Menel. Un des bouts de la moufle est fixé au mur par un crochet solide, tandis que l'autre est appliqué sur le membre au moyen de courroies et de boucles. La contre-extension se fait sur le corps du malade. Un aide tire sur la corde de la moufle, dont la force, comme vous savez, augmente avec le nombre de poulies. — L'appareil de Schnei der-Menel constitue latéralement une grande potence très solide; et à la face interne, se trouve fixé, plus ou moins haut, un cabestan qui peut être tourné au moyen d'une manivelle et fixé par une roue dentelée; sur le cabestan passe une large courroie fixée au moyen d'un crochet à une anse qui est attachée au membre luxé. Dans le cas de luxation des extrémités inférieures, le malade est couché sur une table placée, selon sa longueur, entre les deux branches de la potence, et dans la luxation des membres supérieurs, on le fait asseoir sur une chaise également placée entre les deux branches de la potence; la contre-extension est faite au moyen de courroies qui fixent le malade à la poutre opposée à celle qui porte le cabestan. Les deux appareils ont certains avantages, mais tous deux sont difficiles à appliquer. Il faut cependant vous rappeler que ces appareils ne sont presque exclusivement employés que dans les luxations anciennes, dont le traitement est plus souvent entrepris dans les hôpitaux et les cliniques chirurgicales que dans la pratique ordinaire.

Quand nous entreprenons de pareilles réductions forcées, nous commençons toujours par chloroformer le malade. Si l'on veut aller jusqu'à la résolution complète des muscles, il faut que la chloroformisation soit poussée très loin, et comme la poitrine est souvent entourée de courroies destinées à la contre-extension, il faut user du chloroforme avec une extrême précaution. Mais en dehors de ce danger, il y en a d'autres, bien connus déjà des anciens chirurgiens, qui ne connaissaient pas encore le chlorolorme. Le malade peut s'affaisser subitement et mourir, s'il est soumis trop longteujps à l'action de ces moyens violents ; ensuite, l'extrémité malade peut tomber en gangrène par suite de la pression des courroies qui l'entourent, ou bien il se produit des déchirures sous-cutanées de troncs nerveux et sanguins considérables, et par suite des paralysies, des anévrysmes I iaiiinaliques,des suppurations étendues et d'autres accidents locaux graves. Uuanl aux conséquences de la pression exercée parles bandages, on les évi-

RÉDUCTION DES l-l'XATKiNS 305

lor;i 1»' mieux on apiiliiiuaiit sut' Ituil le iiieiiiliic uih' handt; iiiouilItM! uvaiil de lixer les courroies. Do celle Im^oii, on exerce une pression unilorine assez considérahle, et la compression à lui|uelle donne lieu la emuToie immédiatement au-dessus des articulations sera moins dangereuse, (jmmt à la durée pendant huiuelle il est permis de continuer ces essais de réduction, une ilemi-lieure dttit être considérée comme le maximum; on |)eut être sur qu'avec la méthode employée on n'arrivera pas au but, si Ton n'a pas réussi après ce tein|>s d'essai. Si, dans ces cas, on veut encore l'aire queltjue chose, il faut avoir recours à une autre méthode. Tcnilefois je vous engage vivement, surtout chez les |)ersomies âgées et dont les artères sont rigides, à borner là vos tentatives de réduction. Jusque dans ces derniers tenjps on n'avait aucune notion précise sur le degré de force qu'on pouvait employer sans danger. Les moyens mécaniques mentionnés ci-dessus rendent presque impossible rarrachemenl du membre luxé; cependant il n'y a pas longlem[)s qu'un accident de l'espèce est arrivé à Paris. Mais en général les courroies se rompent ou les boucles se courbent d'abord. Il est assez peu probable qu'on puisse produire des déchirures sous-cutanées des «erfs et des vaisseaux d'un membre parfaitement sain, si l'on exerce une traction uniforme sur tout le membre; mais les artères peuvent se déchirer quand elles sont alhéromaleuses, ou quand elles adhèrent dans la profondeur à des cicatrices, ou enfin quand elles sont ratatinées et (ju'elles ont perdu leur élasticité normale. Si, dans ces cas, on pouvait toujours avoir une connaissance exacte des conditions dans lesquelles se trouve le malade, certainement on renoncerait souvent à tout essai de réduction, car la déchirure du nerf ou du vaisseau pourrait se faire aussi bien en essayant la réduction à force de bras, et l'on ne peut pas mettre ces accidents absolument sur le compte des machines. On a inventé un instrument avec lequel il est possible de mesurer la force employée pendant l'extension. Cet instrument est adapté à l'appareil à extension, et indique la force employée en poids. D'après Malgaigne, on ne doit pas dépasser 200 kilogrammes au dynamomètre. Naturellement, de pareilles indications ne sont qu'approximatives.

La réduction de la luxation étant opérée, la chose principale est faite, cependant il faut encore du temps pour que le membre reprenne toutes ses fonctions. La plaie de la capsule doit guérir, et pour cela l'articulation doit être maintenue au repos pendant un temps plus ou moins long. Après la réduction, il se déclare toujours une inllammalion modérée de la synoviale, avec épanchement peu considérable dans l'articulation; celle-ci reste pendant quelque temps douloureuse, raide et gênée dans ses mouvements. Si la réducli(jn a suivi de |)rès la luxation, l'articulation doit être soumise à un repos conqilet; on l'entoure île bandes mouillées, on y fait des applications froides; rarement le gonllement devient assez considérable pour exiger des moyens antiphlogistiques plus énergiques. Pour l'épaule, on commence après dix à (juinze jours à faire des mouvements passifs, et on les continue jusqu'au moment où les mouvements actifs et les exercices peuvent être permis; souvent il se passe quelques mois avant que les mouvements soient libres; c'est toujours l'élévation du bras qui se fait attendre

BiLLROTH ET \N IMWARTEH. 20

306 LÉSIONS niis articulations

le plus longtemps. Dans d'autres articulations dont la mobilité est moins étendue, on peut permettre beaucoup plus tôt les mouvements actifs; ceuxci dans les articulations du coude et de la hanche reviennent vite à leur état normal. Aussi, pour ces dernières luxations, peut-on permcllre au malade d'oxéculer des mouvements beaucouji plus tôt, parce que le déplacement ne se reproduit pas aussi iacilement.

Si l'on permet trop tôt les mouvements actifs après la réduction, surtout dans les articulations où la luxation se reproduit facilement, comme, par exemple, à l'épaule et à la mâchoire inférieure, et si la luxation se reproduit une ou plusieurs fois avant que la déchirure capsulaire soit complètement guérie, il arrive que la capsule ne se ferme pas complètement, ou que la cicatrice devienne si extensible, que le malade n'a qu'à faire un mouvement un peu maladroit pour que la luxation se reproduise. Il est inexact d'attribuer uniquement, dans ces cas, la mobilité anormale de l'articulation à la persistance de la déchirure de la capsule ou à l'allongement de sa cicatrice. La capsule n'embrasse pas les extrémités articulaires d'une façon tellement étroite qu'elle puisse empêcher la luxation. Ce qui, outre la pression atmosphérique, maintient les extrémités articulaires en contact, ce sont les ligaments et les aponévroses tendineuses confondues dans la capsule. Dans toute luxation complète ces derniers doivent être di'ichirés; la guérison n'a lieu, comme dans tous les tissus fibreux, que difficilement et peu à peu, et, si des mouvements sont exécutés avant la cicatrisation complète, les parties s'écartent de nouveau et la mobilité articulaire reste anormale. Il persiste alors un état, qu'on appelle luxation habituelle^ mal très désagréable surtout à la mâchoire inférieure. Billroth cite le cas d'une femme affectée antérieurement d'une , luxation de la mâchoire et qui n'avait pas pris des précautions suffisantes, de sorte que la luxation se reproduisit bientôt et dut être réduite de nouveau. La capsule était tellement dilatée, que cette femme se luxait la mâchoire chaque fois que, en mangeant, un morceau un peu gros se plaçait entre les molaires. Elle s'était tellement habituée à la réduire, quelle le faisait avec la plus grande facilité. De la même façon une luxation habituelle peut se former à l'épaule. Tel est le cas d'un jeune homme qui, gesticulant avec beaucoup de ^^vacité, était obligé de mettre toute son attention à ne pas élever brusquement le bras gauche, car il le luxait presque toujours par ce mouvement. De pareils états sont très pénibles pour le malade, et très difficiles à guérir; la guérison n'en est possible que par un long repos. Il est rare que les malades aient l'envie et la patience de se soumettre à cette méthode. Il est utile de leur faire porter un bandage qui empêche les mouvements trop étendus du bras en haut et en arrière; si l'on évite la luxation pendant^quelques années, elle ne se>eproduira plus aussi facilement.

Si une luxation simple est méconnue et si elle n'est pas réduite, ou bien si la réduction ne réussit pas pour une raison quelconc[ue, il y a néanmoins une certaine mobilité, qui peut être beaucoup perfectionnée par un exercice régulier. Dans ces cas, il faut d'abord imprimer des mouvements passifs au membre luxé, iniis faire faire au patient une gymnastique systé-