I.IXATIONS llAltlTlKLLES KT ANCIENNES

iualii|ue, au moyen de certains appareils mécaniques qu'on emploie tJans la jîvmnaslique médicale. On comprend facilement que certains mouvements restent impossibles à exécuter pour des raisons toutes physi(]ues, celle impossibilité dépend des rapp(>rts (praflecte la lèli' articulaire avec les apophyses avoisinantes et du dé|)lacement des muscles; d'autres mouvements peuvent se rapprocher des mouvements normaux. Si l'on ne s'eflorce pas de ramener la mobilité par un exercice mélhoili(|ue, le membre reste raide, les muscles s'atn>[)hient et le malade ne peut presque plus se servir de cette extrémité. — Les nioditiealions anatomitiues (jue subissent l'arti- -ulation et les tissus voisins sont les suivantes : l'extravasat sanguin est résorbé, la capsule se plisse et se ratatine, la tête luxée s'appuie contre un des os qui sont à proximité de la cavité articulaire (par exemple, dans la luxation en deilans de la tète humérale, contre les côtes, sous le grand pectoral), ks parties molles qui entourent la tête déplacée s'infiltrent de matière plastique, se transforment en un tissu conjonctif cicatriciel qui s'ossifie en partie, de sorte qu'il se forme une esjièce de cavité articulaire osseuse, tandis que la tète est entourée dune nouvelle capsule de tissu conjonctif. Le cartilage de la tête subit les changements suivants, visibles à l'œil nu : il devient rugueux, fibreux, et se fixe au moyen d'un tissu cicatriciel dense aux parties avec les(|uelles il est en contact. Ces adhérences deviennent avec le temps excessivement résistantes, surtout si des mouvements ne sont pas venus les troubler dans leur formation. Si nous poursuivons sous le microscope cette métamorphose du cartilage en tissu conjonctif, nous observerons ce qui suit : la substance cartilagineuse se divise directement en libres ténues, de sorte que le tissu prend d'abord l'aspect d'un libro-cartilage et puis celui d'un tissu cicatriciel ordinaire, qui se confond avec les parties voisines. Si l'articulation nouvelle fonctionne, il peut se produire une couche de cartilage dans la cavité articulaire néoformée, et la surface cartilagineuse de la tête luxée peut très bien se conserver et même se régénérer. On observe ces faits accidentellement dans les autopsies de luxations de l'épaule non réduites, et l'on voit alors que le muscle deltoïdien est en dégénérescence graisseuse, tandis que les autres muscles sont restés intacts. Les muscles qui entourent la tète, lorsqu'ils ne sont pas déchirés, perdent une grande partie dt; leurs fibres, soit par fonte ninléeulaire. soit par métamorphose graisseuse.

Dans cet état, la luxation est appelée ancii-nne, et c'est alors surtout que nous pouvons employer les méthodes de réduction forcée que nous avons '•itees plus haut. .Mais de[)uis combien de temps faut-il qu'une luxation '■\iste pour dire (ju'il est impossible de la réduire? La réponse est difficile depuis l'emploi du chloroforme; du reste, elle varierait beaucoup pour les difTerentes articulations. C'est ainsi que la réduction d'une luxation de l'épaule peut encore se faire après des années, tandis (jue celle de la hanche est déjà fort ditlicile après deux ou trois mois. Le principal "bstacle réside dans les adhérences que la tête a contractées dans sa nouvelle position, dans l'état des muscles dépourvus d'extensibilité, parce qu'ils ont perdu leur élément contractile en se transformant en tissu

conjonctif, cl enfin dans le remplissage de la cavité articulaire par du tissu conjonctif néoformé; à la hanche, le principal obstacle à la réduction peut tenir à la diminution progressive de la cavité articulaire qui, comme toute cavité non remplie, deviendra trop petite pour la tête articulaire. On observe quelque chose d'analogue pour la cavité orbitaire après l'énucléation du bulbe oculaire. Ici aussi les parois s'alTaissent en quelque sorte, parce qu'elles n'ont plus à résister à aucune pression interne. Chez les individus âgés, on ne doit, en tout cas, faire des tentatives de réduction tardives qu'avec la plus grande circonspection; on a observé en effet chez eux des cas de déchirures des nerfs et des vaisseaux (dans le cas d'athéromasie vasculaire surtout) et des fractures. Une autre question est de savoir si, dans les luxations anciennes, la réduction, en supposant qu'elle réussisse, atteint le but désiré, c'est-à-dire le retour des fonctions du membre; elle se pose surtout pour la luxation de l'épaule. Si vous considérez que la petite cavité articulaire est complètement remplie et recouverte par la capsule ratatinée, que la tête articulaire a perdu son cartilage, vous comprendrez que le rétablissement de la fonction est impossible, même dans le cas où l'on parviendrait à remettre la tête à sa place normale. Je puis vous assurer par expérience que dans ces cas le résultat final d'un traitement consécutif, très pénible et très long, ne compense nullement les peines et la patience du malade et du médecin. Le résultat, dans ces cas, est à peine plus favorable que quand le malade laisse le membre dans la position anormale où il se trouve peut-être depuis des mois ou des années, et qu'il tâche d'en tirer tout le parti possible par des exercices méthodiques. On peut rendre ces exercices plus faciles et plus profitables, en déchirant par des mouvements de rotation énergiques les adhérences de la tête articulaire, après avoir chloroformé le malade.

Vous allez me demander s'il n'y aurait pas lieu, dans les cas de luxations irréductibles, d'ouvrir l'articulation afin d'aider à la réduction. Dans l'état actuel du mode de pansement des plaies, cette opération n'entraîne aucun danger immédiat, mais cependant en général elle est très rarement indiquée. Dans les luxations récentes, la réduction est presque toujours possible, et en cas d'insuccès, si l'on ouvre la cavité articulaire, elle est habituellement encore extrêmement difficile. Dans les luxations anciennes, on n'aboutit guère davantage en ouvrant la cavité; il faut encore enlever la tête articulaire par un trait de scie, c'est-à-dire faire une résection complète afin de pouvoir replacer le membre dans sa situation normale. Aussi ne se décide-ton à recourir à ce moyen que si la tête luxée comprime un nerf et donne lieu à des phénomènes douloureux ou paralytiques, ou bien encore si la position du membre est tellement vicieuse que l'usage n'en est plus possible. Alors, il est bon de ne pas trop retarder cette opération afin que les nerfs et les muscles ne soient pas atrophiés. Il va de soi qu'on opérera en suivant les règles antiseptiques les plus rigoureuses. Billroth a vu un cas de paralysie complète du bras, par suite d'une luxation de l'humérus en bas et en dedans, sinon guérir, au moins s'améliorer considérableinenl à la suite de la résection de la tête articulaire.

l'iie luxation peut être compliquée de différentes façons; elle l'est le

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plus souvent p;u- la fracture «le (|iiil(|ih' partir ou de la totalité de la lète articulaire. Dans ces cas, Ins ilillicilcs à ai)préci«'r, il faut avant tout, dans le traitement, avoir égard ù la l raclure, autrement dit, il faut faire porter un bandafj;e jusqu'à la guérison de celle-ci. Ce n'est qu'après la réunion parfaite des extrémités fracturées que l'on peut tenter de réduire la luxation. Mais le rcsullat du liaitemenl est loin d'être toujours favorable : ou bien la réduction n'est pas praticable; ou bien, cpiaïul die réussit, rartieulation reste rigide. (A'|)endant dans certains cas, surtout à l'épaule, on peut saisir la tète articulaire fracturée directement à travers les parties molles et en opérer la réduction; la guérison de la ^fracture ne constitue naturellement alors que le second temps. Dans ces conditions, il est utile de renouveler l'appareil tous les huit jours et de l'appliquer chaque fois dans une position dilTérente, afin que l'articulation ne se raidisse pas. Malgré cela, on ne réussit pas toujours, de sorte que je vous recommande d'émettre en pareille occurrence un pronostic douteux sur le rétablissement des mouvements.

Une autre complication est la coexistence d'une plaie articulaire. Il peut arriver par exemple ([ue le bout articulaire, si large, de l'extrémité inférieure de l'humérus ou du radius, soit chassé de larticulalion avec une telle force qu'il déchire les parties molles de la peau et fasse saillie au dehors. Le diagnostic est naturellement facile dans ces cas; la réduction esl faite d'après les règles énoncées plus haut, cependant il nous reste une plaie articulaire d'une étendue considérable. Tous les accidents dont nous avons parlé à projjos des plaies articulaires peuvent alors se présenter, de sorte que je ne puis que vous renvoyer à ce chapitre pour le pronostic, pour In diversité des terminaisons et pour le traitement. Le cas le plus grave est évidemment une fracture intra-articulaire compliiiuée de plaie; dans ces circonstances, il ne faut s'attendre ni à une cicatrisation rapide de la plaie articulaire, ni au rétablissement des fonctions de l'article, et l'on est menacé de rencontrer tous les dangers qui se présentent et dans les fractures compliquées et dans les |)laies articulaires. liest facile de {»rendre une résolution sur ce qu'il faut faire, quand il existe en même temps une attrition ou une déchirure considérable des parties molles; dans ces circonstances, il faut se décider pour l'amputation immédiate. Si la lésion des parties molles n'est pas considérable, on pratiquera le lavage et le drainage de l'articulation, on mettra un pansement de Lister ou bien on fera l'irriiialion continue antiseptique. (Juand le patient est soumis à ce traitement immédiatement après l'accident, on peut encore obtenir ainsi la guérison avec intégrité de la mobilité normale. Mais s'il y a suppuration, l'articulation restera ankylosée totalement ou partiellement.

S'il existe une fracture comminulive des extrémités articulaires, d'après les principes de la chirurgie moderne, on évite l'amputation en isolant les extrémités articulaires fracturées des parties molles environnantes, et en les enlevant au moyen d'un trait de scie, pour produire une plaie plus simple. C'est là la résection totale d'une articulation, opération sur laquelle les derniers <lix ans fournissent des données très étendues, et (jui est une des gloires des temps modernes; de cette manière, on a sauvé, dans beau-

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coup (Je cas, des membres qu'il aurait fallu amputer infailliblement si Ton avait suivi les principes et la pratique de l'ancienne école.

Ces résections ont, quant au danger qu'elles présentent, une importance très dillerente, suivant les articulations sur lesiiuoUes elles sont pratiquées; il est donc difficile de dire là-dessus quelque chose de général. Cependant nous nous occuperons avec quelques détails de ce sujet dans un chapitre subséquent (voy. l'article Traitement des affections fongueuses chroniques (les articulations); ce (}ue nous venons de dire suffira pour vous donner une idée de ce qu'on appelle une résection articulaire.

Des luxations congénitales.

Les luxations congénitales se rencontrent rarement; il faut prendre bien garde de les confondre avec les luxations qui peuvent se produire pendant Taccouchemenl sous linllucnce de certaines manœuvres faites dans le but d'extraire l'enfant; ces dernières ne sont que des luxations traumatiques simples qui peuvent être réduites et guéries. On a observé des luxations congénitales de la plupart des articulations des extrémités, cependant on rencontre celte lésion le plus souvent à la hanche, où elle existe assez fréquemment des deux côtés. La tète articulaire est placée un peu en haut et en arrière de la cavité, toutefois elle peut y être ramenée facilement dans beaucoup de cas. En général, la maladie n'est remarquée que lorsque les enfants commencent à marcher. Le symptôme qui frappe le plus vers cette époque est une marche titubante toute spéciale qui dépend de ce que, la tête articulaire étant placée derrière la cavité, le bassin se trouve incliné en avant, et en second lieu de ce que l'espace compris entre les deux têtes articulaires est plus grand que normalement, et enfin de ce que la tête du fémur monte et descend alternativement dans les mouvements de la marche; il n'existe pas de douleur. Pour mieux examiner l'enfant, vous le ferez complètement déshabiller et vous observerez exactement sa démarche; après cela vous l'étendrez sur le dos dans une position tout à fait horizontale et vous comparerez la longueur et la position des extrémités. Si la luxation n'existe que d'un seul côté, le membre luxé sera plus court et le pied sera un peu dirigé en dedans; si vous fixez le bassin, vous pourrez, dans beaucoup de cas, réduire la luxation en tirant simplement en bas, mais elle se reproduira inmiédiatement. L'examen anatomiifue de cette maladie a donné les résultats suivants : la tôle articulaire est non seulement sortie de sa cavité, mais cette cavité elle-même a une forme irrégulière, elle n'est pas assez profonde; plus tard, lorsque les individus sont arrivés à l'âge adulte, elle est fortement comprimée et remplie de graisse. Si le ligament rond existe, il est très allongé; la tète articulaire n'est pas complètement développée ; dans certains cas, ses dimensions sont réduites à la moitié du volume normal, le cartilage est d'orilinaire complètement formé, la capsule est très grande et lâche.

Vous comprenez que dans de pareilles conditions la guérison de cet état moriiide soit très incertaine, le plus souvent même impossible. Si la tète est faiblement développée, si le bord supérieur de la cavité cotyloïde manque,

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si la capsule est énoniirmciil (lislcndiif, ((iiiiiiu'iil i^l il possible de nHahlir et de maintenir les rapports norniaiix? On a l'ait les liypolhèses les plus variées f>our expliquer la manière dont se produit ce vice ilc conlorniatiou singulier; jusqu'à présent on n'a jamais eu l'occasion d'étudier celte maladie sur remltrvon. Il s'agit ici dun arrèl dans le dévcloppi'mcnl, qui pour une cause quelconquf a été trouble dans sa marche normale. On admet que ces troubles sont dus à des processus pathologiques qui remontent à la vie fo'tale, et parmi les nombreuses hypothèses la suivante oiïre la plus grande vraisemblance : à une période très reculée de la vie embryonnaire, l'articulation se remplirait d'une quantité] anormale de liquide et serait de (-ettc façon distendue, il en résulterait une rupture ou au moins une dilatation très grande de la capsule. Mais on peut se demander si l'articulation a jamais été complèlcmenl formée dans la vie embryonnaire; en elTel, il est difficile de se ligurer comment une dilatation anormale de la cavité articulaire a pu donner lieu à un si grand retard dans le développement de la tête fémorale. Suivant moi. il faut admettre que, dans les luxations congénitales, les deux extrémités articulaires n'ont jamais été en rapport intime entre elles et que par suite chacune d'elles s'est dévelojjpée indépendamment de l'autre. Roser croit que des positions vicieuses dans la matrice peuvent donner lieu à cette anomalie.

On a tenté la guérison de celle maladie dans les cas où l'examen direct pouvait constater la présence d'une tète articulaire assez bien di'veloppéc. Dans ces circonstances on a réduit la luxation et l'on a tâché de maintenir le membre dans sa position normale à l'aide de bandages et d'appareils, en laissant l'enfant dans un repos absolu pendant une ou plusieurs années. Les résultats de ce traitement, qui exige de la part du médecin et des parents une longue patience, ne sont pas complètement satisfaisants d'après les expériences faites jusqu'ici par d'excellents chirurgiens; car, après un traitement semblable on a obtenu, il est vrai, une amélioration de la marche, mais très rarement une guérison complète, et si plus tard vous avez occasion de lire dans les réclames d'institutions orthopédiques que les guérisons des luxations congénitales y sont fréquentes, vous pouvez être sûrs que, dans la plupart des cas, il y a eu erreur de diagnostic ou intention de tromper.

Les luxations congénitales de la cuisse ne mettent jamais la vie en danger, cependant elles exercent avec le temps une influence sur la position et la courbure de la colonne vertébrale, parce que le centre de gravité du corps est déplacé; la claudication ou une marche vacillante sont les seuls phénomènes qu'on puisse rattacher à cette maladie. Il ne peut être question d'un traitement quelconque que dans la première enfance; mais comme le médecin ne peut jamais promettre sûrement le succès, même après un traitement de un à trois ans, on rencontre peu de malades qui veuillent s'y soumettre. Quant aux appareils orthopédi(jues que l'on a construits jusqu'ici alin d'empêcher le déplacement de la tête articulaire pendant la marche, il> sont |»eu avantageux.

Parmi les luxations on doit encore ranger une espèce tout à fait particulière : la luxation des cartilages semi-lunaires, de l'articulation du genou.

'iI2 l,KSIONS DES ARTICULATIONS

Ce ilc|tla»'t'iuenl sans autres changements de l'articulation est très rare, au point iTii^me que son existence a été contestée. Il existe cependant, comme j'ai pu en voir un exemple chez un jeune homme, et même à l'état de hixation hal)ituelle. (iVst d'habitude la rondelle cartilagineuse interne qui se luxe en avant, de telle façon que le condyle interne du fémur au heu de glisser sur le cartilage se porte en arrière. Ce déplacement se produit généralement dans la flexion forcée de l'articulation, en même temps que la |ininte du pied est portée en dehors. Les S3^mptùmesde cette hixation sont : la fixation de l'articulation du genou dans l'extension incomplète avec rotation légère de la pointe du pied en dehors. Si l'on essaye d'étendre complètement le genou, on éprouve une résistance élastique, le patient accuse de la douleur, tandis que l'on peut plier le genou à angle droit; à la partie postérieure de l'articulation on sent le cartilage semi-lunaire.

Rillroth a observé, une fois seulement jusqu'à présent, l'anomalie suivante : le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial sort, sous l'influence de certains mouvements, de sa gouttière, et s'arrête au bord de la grosse ou de la petite tnbérosité bicipitale; par suite, le bras reste fixé dans une légère abduction. Si l'on fixe l'omoplate, et qu'on relâche le tendon en élevant lentement le bras, on peut, en imprimant à ce dernier un léger mouvement de rotation, le faire rentrer facilement dans son sillon. Aussitôt alors la douleur disparaît et les mouvements redeviennent libres.

Pour que cette luxation ait lieu, il faut nécessairement que la membrane fibreuse qui ferme la coulisse et la transforme en canal soit déchirée ou très relâchée; il n'est pas vraisemblable qu'elle soit déchirée, et, comme le déplacement se reproduit aisément à l'occasion de certains mouvements, il doit plutôt y avoir relâchement. 11 y a des individus chez lesquels les fibres aponévrotiques qui ferment la gouttière dans laquelle glisse le tendon du muscle tibial postérieur sont tellement relâchées, que ce dernier se luxe spontanément et se réduit en faisant entendre un bruit particulier.