DIX-NEUVIEME LEÇON

Remarques hisloriques. — Lésions produites par les gros projectiles. — DifTérentes formes des plaies produites par les balles. —Transport et soins à donner aux soldats blessés sur le t-hanip de bataille. — Traitement. — Fractures compliquées produites par les armes à feu.

Pendant la guerre, on observe un grand nombre de lésions qui peuvent être rattachées aux plaies par instruments piquants, tranchants et contondants; les plaies par armes à feu doivent être comptées parmi les dernières, mais elles présentent tant de particularités, qu'elles doivent être décrites à part, et, à celte occasion, nous jetterons un coup d'œil, très rapide il est vrai, sur le domaine de la chirurgie militaire en général. Depuis que les armes à feu ont été employées dans la guerre (depuis 1338), les plaies produites par ces armes ont toujours été décrites à part, de sorte que les <locuments sur ce sujet se sont accrus d'une manière extraordinaire; la chirurgie militaire a même acquis une place presque indépendante, elle est comme une branche à part de la chirurgie, qui comprend dans son domaine les soins à donner au soldat pendant la paix comme pendant la guerre, les mesures spéciales hygiéniques et diététiques qui jouent un r»'de important dans les casernes, les hôpitaux, les ambulances, l'habillement et la nourriture du soldat. — Nous avons vu, dans l'introduction, que les Romains faisaient déjà ai'compagner les armées par des int'dcfins soldés jiar IKtat. Au moyen âge prévalut une autre habitude. Chaque chef d'un petit corps emmenait avec lui, à sa charge, un médecin qui, avec un ou plusieurs aides, pansait, d'une manière incom|)lète il est vrai, les soldats après la bataille, et qui ensuite avançait ordinairement avec le corps d'armée, abandonnant les blessi'S aux soins des personnes charitables et sans que le «•lief ou l'Etat le? prit plus tard sous sa protection. Ce n'est qu'avec rétablissement des armées permanentes qu'on adjoignit à chaque bataillon et à chaque compagnie des médecins particuliers, et que los soins des blessés furent régu-

larisfs par des mesures et des dispositions, naturellement très incomplètes. La position des médecins militaires était à cette époque tout à fait indigne cl inférieure; ainsi, sous le règne du ptre de Frédéric le Grand, le médecin recevait publiciuenient la bastonnade chaque fois qu'il laissait mourir un de SCS grands grenadiers. A celte époque, où les soldats marchaient encore à l'ennemi d'un pas mesuré comme à la parade, les mouvements des corps étaient excessivement lents et embarrassés; les grandes armées étaient encombrées de bagages; pendant la guerre de Trente ans, par exemple, les lansquenets emmenaient souvent leurs femmes et leurs enfants sur un nombre interminable de chariots; par conséquent, on ne sentait pas le besoin de donner aux dispositions réservées aux malades plus de légèreté. Ce n'est qu'avec la tactique adoptée par Frédéric le Grand que le train, si lourd auparavant, devint plus mobile; cependant cette plus grande mobilité ne se développa bien que dans l'armée française sous Napoléon. Tant qu'un petit pays ou une province restait pendant toute la campagne le théâtre de la guerre, l'institution de quelques grands hôpitaux dans les villes voisines pouvait suffire. Mais lorsque les armées avancèrent et se suivirent rapidement, qu'une bataille se livra tantôt par-ci, tantôt par-là, on sentit le besoin d'établir des hô|)itaux plus faciles à déplacer, c'est-à-dire des ambulances, placées à une faible distance du champ de bataille et susceptibles d'être facilement transportées au loin.

Ces ambulances sont une création d'un des plus grands chirurgiens, de Larrey, que nous avons déjà cité antérieurement. Plus tard je vous dirai en peu de mots ce qu'on fait des blessés depuis le champ de bataille jusqu'à l'ambulance principale, et je quitte ce sujet en vous citant encore quelquesuns des meilleurs ouvrages sur la chirurgie mihtaire. Les Mémoires de Larreij, un peu étendus, sont tout particulièrement intéressants, non seulement sous le rapport médical, mais aussi sous le rapport historique; je vous recommande surtout de lire les campagnes d'Egypte et de Russie. Un autre ouvrage excellent nous vient des Anglais : PrinciplcsofyniUtary Surgery, de John Hennen ; ensuite, dans la littérature allemande, nous possédons, en dehors de plusieurs ouvrages excellents de date plus ancienne, les Maximes de l'art médical militaire, par Stromeyer, qui se basent principalement sur les expériences faites pendant la guerre du Schleswig-Holstein; le Traité général de la chirurgie militaire, d'après les réminiscences de la guerre de Crimée, du Caucase et de la pratique des hôpitaux du docteur Pirogoff; enlin les notices plus récentes, sur le même sujet, de Langenbcck, Beck, Billroth, Lüfller, Fischer, etc. Pour l'étude des pansements et de la conduite à tenir sur le champ do bataille, je vous recommande surtout le traité d i'.smarch : Chirurgie de guerre. C'est un ouvrage écrit avec concision, étayé sur une longue expérience et qui dénote le génie du chirurgien qui en est l'auteur.

Les plaies |)roduites par les projectiles de gros calibre, tels que les boulets, les grenades, les bombes, les shrepnella, et quel que soit le nom de tous ces mslruments de mort, sont généralement de nature à entraîner immédiatement la mort après elles; dans d'autres cas, ces projectiles enlèvent des membres tout entiers, ou au moins ils les broient tellement que la seule

PI. MES PHODUITKS PAH LKS »ALLES

Fig. 56. — a. Balle de uiguillc prussien — c.

Grandeur naturelle.

;chas»epot — 6. Balle du fusil i\ Projectile de la mitrailleuse. —

ressource à laquelle on puisse avoir recours csl raiiipiilaliun. Les décliirures «l les conlusions iHcntlues, proiliiites par ces sortes de itrujerliles, ne se tlislinguenl pas des autres plaies contuses de grande dimension, telles que celles qui sont produites par les machines et qu'on n'observe que trop souvent à notre époque dans la clientèle civile.

Les balles eni[)loyéos tie nos ji>uis dans la guerre se distinguent entre elles sous bien des rapports.

Bien qu'on rencontre encore, çà el là, des projectiles d'ancienne forme, omplèlement ronds, ovales, c

pointus, à moitié creux, etc., le type des armes modernes (ehassepot, fusil à aiguille, fusil Werder) est généralement oblong:

la balle n'est pas creuse el csl lout en plomb. Le projectile du chassepol pèse 25 grammes, a 2 cenlimèlres 1/2 de long, esl cylinilritpie, arrondi à l'extrémité el a un diamètre de !2 millimètres environ.

Le projectile de l'arme prussienne pèse .'U grammes , est

ijlandiforme, d'une longueur de 2 centimètres iß, el d'un diamètre d'environ 15 millimètres.

Le projectile des mitrailleuses a le même poids que celui du chassepol, a i centimètres de long, 14 millimètres de diamètre, et est cylindrique.

U ne faudrait pas croire que les balles que nous trouvons dans les plaies (ienl la même forme qu'au moment où elles ont été introduites dans le lusil; le plus souvent elles sont déjà déformées lorsqu'elles sortent du canon; d'autres fois, elles s'aplatissent dans la plaie, de sorte qu'on rencontre très s()uvenl dans les tissus une masse de plomb informe qu'on ne reconnaît presque plus pour une balle. Nous allons maintenant passer brièvement en revue les difl'érenles espèces de lésions qui peuvent être produites par une balle; évidemment nous ne pouvons traiter que les points principaux.

Dans beaucoup de cas, la balle ne fait pas de plaie, elle ne produit qu'une contusiim des parties molles avec suffusion sanguine considérable, quelquefois une fracture sous-cutanée. Les fractures simples, sous-cutanées, ne seraient rien moins que rares sur le champ de bataille. Ces lésions sont dues à des balles mortes, c'est-à-dire à celles qui viennent de loin et qui n'ont plus la force de traverser la peau; une pareille balle, en touchant la région hépatiijue. peut repousser devant elle la peau de l'abdomen en forme de doigt de gant, déprimer ou déchirer le foie, puis tomber à terre sans laisser la moindre trace sur la peau. Des conlusions semblables peuvent être produites par des balles qui touchent la surface cutanée sous un angle très obtus. Des corps solides, tels qu'une montre, un portefeuille, des pièces <le monnaie, le cuir des uniformes, etc., peuvent également empêcher la balle de pénétrer dans le corps. Ces sortes de conlusions. qui peuvent avoir

des conséquences très graves lorsqu'elles ont pour siège le bas-ventre ou le tiiorax, ont de tout temps attiré l'attention des médecins et des soldats; on les attribuait au vent de la balle et l'on supposait que dans ces cas la balle passait tout près du corps sans le toucher. L'idée que ces lésions pouvaient réellement se produire de cotte manière était si profondément enracinée, que des hommes très sensés, du reste, se torturaient le cerveau pour expliquer théoriquement la manière dont le vent pouvait produire ces contusions; tantôt on disait que l'air, devant la balle et sur ses côtés, était tellement comprimé, (pic la pression atmosphérique produisait la lésion; tantôt on supposait que la balle, s'éleclrisant peut-être par le frottement contre le canon du fusil, pouvait produire, on ne savait comment, une contusion et une brûlure à une certaine dislance. Si l'on s'était convaincu un peu plus tût que le vent des balles est un fait dénué de tout fondement, on n'aurait pas eu recours à ces théories fantastiques. — Les contusions par des balles mortes et par celles qui touchent le corps très obliquement doivent être traitées d'après les mêmes principes que les contusions en général.

Le second cas est le suivant : la balle ne pénètre pas profondément dans les parties molles, mais entraîne avec elle une partie de la peau, de sorte qu'il reste une gouttière plus ou moins profonde. Cette espèce de plaie de guerre est évidemment une des plus légères, à moins que, comme cela peut arriver pour la tête, laballe n'ait entamé superficiellement le crâne et qu'un morceau de plomb ne soit resté dans l'os.

Le troisième cas est celui où la balle traverse la peau sans sortir du corps par un autre côté. La balle pénètre donc et reste, dans la plupart des cas, dans les parties molles. Il se fait une plaie tubulaire, un véritable canal. D'aulres corps étrangers peuvent s'y trouver entraînés, surtout des parties de l'uniforme, des morceaux de drap, des boutons, des fragments de cuir, etc. ; à côté de cela, un os peut être brisé et les fragments entraînés dans la profondeur de la plaie y déchirer les tissus. Il arrive aussi que la balle, après avoir traversé la peau et les parties molles, bute contre un os, revienne sur ses pas pour retomber par l'ouverture d'entrée, de sorte qu'on ne la trouve pas dans la plaie, quoicju'il n'y ait <]uune seule ouverture. La plaie que fait la balle en entrant dans le corps a ordinairement la forme de cette dernière, les bords en sont contus, quelquefois d'une teinte légèrement bleu noirâtre et un peu enfoncés vers la plaie. Ces signes de l'ouverture d'entrée sont probants pour la majorité des cas, cependant leur valeur n'est jtas absolue.

Le quatrième cas est celui d'une balle qui entre par un côté et sort par un autre. On a alors un canal complet avec ouverture d'entrée et de sortie. Si ce canal ne traverse que des parties molles et si la balle n'a pas chassé devant elle d'autres corps étrangers, l'ouverture de sortie est ordinairement plus petite que celle d'entrée et la première ressemble plutôt à une fente. Si la balle a touché un os et si elle a chassé devant elle des esquilles ou d'autres corps étrangers, l'ouverture de sortie est quelquefois beaucoup plus grande que celle d'entrée; il peut également y avoir deux ou plusieurs ouvertures de sortie, lorsque la balle s'est divisée, a éclaté, ou que plusieurs fragments d'os ont suivi des voies différentes. Enfin des es(|uilles chassées à.

BLESSURES l'Ail AUMES Cil AlUi KKS A IM.d.MII 347

travers la |t<',ui peuvent simuler des uuvei-tures <lc snrlie, tandis (m'unc partie ou même la totalité de la halle se trouve encore dans la jdaie. — On a altaclié beaucoup trop ii'im|>ortaiict! à cette distinction entre l'ouverture d'entrée et celle de sortie, distinction qui n'a de valeur qu'en médecine légale; dans ce cas, il peut être important de savoir si, dans une certaine position ilu Idessé, la balle est venue d'un côté ou d'un autre, car, d'a|M-ès la direction de la balle, on recherchera les traces du coupable. La marche que "uit la balle dans la profondeur est quelquefois très curieuse, bille est souvent déviée de sa direction primitive par les os, par les tendons et les aponévroses, de sorte qu'on se tronq>erait fort si l'on admettait que la ligne droite qui réunit les ouvertures d'entrée et de sortie représente la direction du trajet parcouru par la balle. Sous ce rapport, ce qu'il y a de plus curieux est le trajet circulaire que fait la balle autourdu crâne et du thora.x; par exemple, une balle entre obliquement au niveau du sternum, cependant sa force n'est plus suffisante pour perforer cet os : la balle peut continuer sa marche .sous la peau, le long d'une côte et sortir par les parties latérales du thorax ou seulement près de la colonne vertébrale. D'après la position des ouvertures d'entrée et de sortie, on devrait croire que la poitrine a été traversée obliquenient ou d'avant en arrière, et l'on est très étonné que de pareils malades arrivent à l'ambulance sans dypsnée. Les jirojectiles des pistolets et des revolvers ont le même elïet; seulement, comme leur calibre est plus petit, les blessures auxquelles ils donnent lieu sont relativement plus légères, parce que leur force suffit à peine pour perforer un os et parce que les petits fragments du projectile s'enkystent souvent sans déterminer de réaction.

La complication des plaies par armes à feu par des brûlures, telle qu'on l'observe lorsque le coup a été tiré de très près, se présente rarement à la guerre. Lors des accidents qui sont dus au manque de précautions dans le maniement des armes, à des fusils qui éclatent, à des mines qui font explosion, cette complication n'est pas rare, et l'on peut observer tous les degrés de la brûlure. Les particules de charbon provenant de la poudre s'implantent souvent dans la surface du derme, la petite plaie se cicatrise par-dessus, de sorte que les parties atteintes conservent pendant toute la vie une teinte gris noirâtre .

Lu temps de paix, il n'est pas rare d'observer des blessures par armes chargées à plomb. Chaque plomb agit dans ce cas comme un projectile isolé, et on trouve au niveau de la peau un plus ou moins grand nomlire de petites ouvertures, bleuâtres, rondes ou en forme de fentes, tandis qu'on sent le grain de plomb à travers la peau. Plus grande est la distance à laquelle le coup a été tiré, plus la charge sera disséminée; en d'autres termes, plus les solutions de continuité de la peau seront distantes les unes des autres; chacun des plombs forme un canal dont la longueur est en raison directe de sa force de pénétrati<in. Si le coup est tiré de près, la charge fait balle et elle produit par conséquent une lésion beaucoup plus étendue que celles produites par les balles de dimension ordinaire.

Il y a quehjue temps, on amena à ma clinique un homme qui, en nettoyant un fusil de chasse, avait été atteint dans l'abdomen par la charge de celui-ci. Outre une brûlure superlicielle de la peau, on trouva au niveau de la ligne

blanche en dessous de l'ombilic une [)erte de substance ronde, de 5 centimètres de diamètre environ, comme à l'emporte-pièce; à travers cette ouverture, ime masse d'anses intestinales, grosse comme le poing et criblée de trous, taisait hernie. A côté de celle-ci s'écoulait un sang noirâtre mêlé de matières intestinales. Le blessé avait conservé sa [)rcsonce d'esprit et se plaignait de vives douleurs; la mort survint quelques heures après l'accident. L'autopsie fit constater que les intestins étaient percés de nombreux orifices; une anse d'intestin grêle était complètement isolée de son mésentère et était déchirée presque circulairement en deux points; les plombs avaient pénétré jusque dans la colonne vertébrale el dans les parties molles de la paroi abdominale postérieure.

La douleur produite par un coup de feu est, dit-on, presque nulle; la vitesse avec laquelle la lésion se fait est si grande que le blessé n'a que la sensation d'une espèce de choc qui le frap})e du côté d'où vient la balle; ce n'est que plus tard (pi'il s'aperçoit de la plaie saignante et qu'il ressent la douleur spéciale à ces sortes de lésions. Il existe un grand nombre d'exemples de combattants ayant reçu des coups de feu, surtout aux extrémités supérieures, et les ayant si peu sentis que leur attention n'a été attirée sur la plaie que par la reniar(jue de leurs voisins ou par la perte de sang.

Comme dans les plaies contuses, l'hémorrhagie est généralement moindre dans les plaies par armes à feu que dans celles qui sont produites par un instrument piquant ou tranchant; cependant on se tromperait fort, si l'on croyait que les gros troues artériels ne donnent pas de sang lorsqu'ils sont traversés par une balle; un grand nombre de soldats ne succombent sur le champ de bataille que par suite d'une forte hémorrhagie provenant de quel(|ue grosso artère lésée. Quand on a eu l'occasion de voir couler le sang d'une artère carotide, sous-clavière ou fémorale, complètement coupée, on comprend que la perle du sang est au bout de peu d'instants si considérable, que de pareils blessés ne puissent être sauvés que si les secours sont immédiats, car une hémorrhagie de ces artères conduit infailliblement à la mort, si elle dure deux minutes; mais il est vrai de dire que les plaies contuses des artères, même du calibi-e de la radiale, ne donnent souvent que peu de sang. Les chirurgiens qui nous ont laissé les premières descriptions des plaies par armes à feu ont attiré déjà l'attention sur ce sujet.

Avant de passer au Irnitcment spécial des plaies par armes à feu, je vous donnerai un court résumé de la marche à suivre dans le transport et les premiers secours à donner aux blessés. Gomme premier refuge pour les blessés, on établit, à une faible distance, derrière le front de bataille et à un endroit aussi couvert que possible, quelques lieux de pansement protégés par le drapeau blanc; c'est là qu'on transporte les blessés en premier lieu; ce transport est fait, ou par les soldats eux-mêmes, ou par un personnel spécial d'infirmiers. Ceux qui sont légèrement blessés ou seulement atteints aux extrémités supérieures, et leur nombre est toujours assez considérable, se rendent à pied au dépôt d'ambulance. L'institution des compagnies d'infirmiers a rendu tant de sei'vices dans les dernières guerres, que certainement elle se répandra de plus en plus. Ces compagnies se composent d'hommes (pi'on a exercés par des manœuvres particulières à transporter

TRANSPORT KT PHEMIKUS SKCOIHS M\ BLESSÉS 319

les inîilades hors des lignes tic cniubal cl ;i leur donner, en cas de besoin, lies secours palli.ilifs; par exemple, ils fci-onl la coniprcv'^sifyn sur des plaies ipii sai^rnenl ('nilcnioiil, etc. Il sont exerces à porter un hlessé à deux, soit avec les hras seuls sans appui, soit en improvisant à la liAte un brancard. A cet efl'el, ils ont ordinairement avec eux une lance et un morceau de drap IUI peu plus long et plus large que le corps d'un homme; les lances sont introduites dans une coulisse qui se trouve sur le côté long du drap, et de cette manière on a bien vile improvisf' une espèce de brancard; les baïonnettes ou les sabres droits peuvent servir provisoirement d'attelles pour soutenir une extrémité fracassée par un projectile. C'est ainsi qu(; les blessés arrivent au dépôt d'ambulance, oii l'on a|tpli(|ue les premiers appareils, que les malades conservent iusipi'à ce ([u'ils arrivent à l'ambulance la plus rapprochée. Au dépôt, les hémorrhagies doivent être arrêtées complètement, les extrémités brisées doivent être maintenues de telle sorte que le transport ne puisse nuire; les b.dies superiiciellement situées, les corps étrangers y sont extraits, les esquilles complètement détachées y sont enlevées, lorsque cela peut se faire facilement et rapidement. Les membres (jui sont fracassés par des boulets y sont déjà amputés, lors([u'il n'est pas possible d'appliquer un appareil tel que le transport soit possible. D'une manière générale, le dépôt d'ambulance est surtout destiné à rendre le malade transportable, et, par conséquent, on ne doit pas y entreprendre beaucoup d'opérations, ni des opérations qui demandent du temps. On ne peut faire que le strict nécessaire lorsqu'on voit arriver du champ de bataille un nombre de plus en |tlus considérable de blessés, et, quelque barbare ((ue paraisse être le conseil donné par PirogolF, il est certainement très important; le voici : « Les médecins ne doivent pas épuiser leurs forces à traiter les mourants et les blessés dont les lésions sont nécessairement mortelles. » Il serait désirable que chaque blessé portât avec lui une petite notice sur le résultat du premier examen; un billet de quelques lignes qu'on mettrait dans une des poches du malade suffirait. Il s'agit principalement d'indiquer si la balle a été extraite, si une plaie de la poitrine ou de l'abdomen est pénétrante, etc. ; par cette notice, on épargne au médecin de l'ambulance du temps et de la peine, et au malade des douleurs. Jusqu'à présent il n'a pas été possible de prendre cette mesure. Une partie des infirmiers est ensuite chargée, sous la direction des médecins, de placer convenablement les malades, dans la voiture destinée à les transporter plus loin. Dans ce but, il existe des voitures spéciales qui peuvent avoir la construction la plus variée et qui sont faites pour recevoir des malades tantôt couchés, tantôt assis. Ces voitures suffisent rarement, et souvent il faut se contenter, pour le transport des blessés, de grands chariots qu'on arrange aussi bien que possible avec des planches, du foin, de la paille, des matelas, etc. Les voitures conduisent les blessés à l'ambulance la plus rapprochée; celle-ci est établie dans une ville ou un village situé près du champ de bataille; on y choisit les espaces les meilleurs et les plus vastes, tels (]ue salles d'école, églises, granges. Ces dernières sont seulement recommandables. Dans ces locaux, on prépare d'avance des lits avec de la paille, quel(|ues matelas et quelques couvertures; c'est là que les médecins et les infirmiers attendent avec la plus vive inquiétude la première voiture

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de blessés, dès que la proximité du canon et quelques nouvelles reçues de temps à autre ont fait connaître (|ue la bataille a commencé. C'est ici que Ton |)rocéde à IVxamen niinulieux des malades qui n'ont été pansés que provisoirement au dt'pùt, et que l'activité opératoire se développe sur une grande échelle : les amputations, les résections, les extractions de balles, etc., se font en quantité considérable, et le jeune médecin qui appelait de ses vœux la première opération sur le vivant a tellement à faire pendant toute la journée (ju'il tombe de fatigue; cela continue ainsi jusque bien avant dans la nuit, la bataille s'étant prolongée bien tard dans la soirée, et ce n'est que vers le matin que les derniers convois de blessés arrivent à l'ambulance. Avec un mauvais éclairage, sur une table quelconque transformée en table d'opérations, aidé par des infirmiers inhabiles, le médecin est forcé d'examiner tous les blessés jusqu'au dernier avec un égal soin, de les opérer en cas de nécessité et de les panser. A celle ambulance, les blessés ont du repos pendant un certain temps et Ion ne doit autant que possible envoyer les opérés et ceux qui sont grièvement blessés à l'ambulance principale que lorsque la guérison commence à se faire. Cependant on ne peut pas toujours agir de la sorte; quelquefois l'endroit où est établie l'ambulance doit être évacué. Si l'on appartient au parti vaincu, si les troupes sont obligées de se retirer, si l'ennemi occupe l'endroit où est établie l'ambulance, les médecins avec leurs malades se constituent ordinairement prisonniers, car, quelque humain que soit l'ennemi, la pénurie de médecins est telle après les grandes batailles, que ceux de l'ennemi ne peuvent se charger de soigner les prisonniers blessés.

Depuis quelques années, il a été fait à Genève, entre les puissances européennes, une convention d'après laquelle les médecins et leur matériel sanitaire doivent être considérés comme neutres. Quoique, en pratique, l'exécution de ce principe et de ses conséquences ne soit pas toujours à l'abri de certaines diflicultés, cette convention a cependant, dans les dernières guerres, donné de bons résultats, et elle est destinée à un avenir sérieux. En tout cas, le fait de considérer les blessés ennemis comme des malades et non plus comme des ennemis réalise déjà un progrès immense, au point de vue de la civilisation et de la philanthropie. Si les blessés sont à l'abri, si les opérations nécessaires ont été praüijuees, si enfin, sous les autres rapports, pour ce qui concerne par exemple l'alimentation et les soins divers, toutes les mesures ont été prises, le corps médical n'a plus à s'inquiéter que du transport innnédiat des patients. L'accumulation d'un grand nombre de blessés en un seul point constitue un danger, et si la guerre a eu pour théâtre une région pauvre, où il y a peu de voies de communication, il sera très difficile de leur donner les soins nécessaires. Aussi doit-on éloigner ceux-ci aussitôt que possible, ce qui se fait au moyen de bonnes voitures-ambulances, et même, pour les individus gravement atteints, au moyen de trains-ambulances bien appropriés. Dans le cas où les moyens de transport sont plus difficiles, on peut du moins éloigner de bonne heure les individus blessés légèrement. Ce système de dispersion, qui a été mis en pratique, dans ces derniers temps, avec succès, et qui exige beaucoup de prudence et de soins de la part des aulorilés militaires et sanitaires, a donné d'excellents résul-

TUMÏKMKNT DES PLAIKS PAIt AllMKS A FKll 321

lats. roiir et* i|iii oduct'rnc h; reste di's individus ffravement blessés, le mieux est de les laisser dans des hara(|iR's volantes; si ce n'est |)as possii)!»*, (in pourra caser dans des liahilations [irivces cchk dont les blessures n'(?xif;ent plus aucun traitement cbirurgieal spécial ; il n'est pas bon de laisser longtemps les blessés dans les églises et dans los écoles, parce (pie ces locaux peuvent être rarement bien ventilés.

La guerre d"Ani('ri(pie, celle des l'i'ussiens et des Autricbicns de IS<j(», et celle des Fran(;ais et des Allemands de 1S7Ü ont prouvé (jue l'organisalioii des services de santé militaire a été l'objet de persévérants perfectionnements. Ajoutons à cela, ce (]ui n'existait pas autrefois, le concours spontam'; de certaines sociétés, de sieurs de idiarilé, de médecins civils et de beaucoup d'autres personnes qui se dévouent aux intérêts des blessés et qui les aident encore par des dons en argent et en objets divers. Quand cette assistance privée est organisée convenablement, elle peut, sous une direction habile, aider singulièrement les autorités militaires, comme l'a prouvé la dernière uuerre.

Les opinions sur le traitement des plaies par armes à feu se sont beaucoup modifiées. Les plus anciens chirurgiens dont nous possédions les écrits croyaient que les plaies de guerre étaient empoisonnées et pensaient, par conséquent, qu'il fallait les cautériser avec le fer rouge ou l'huile bouillante. Le premier qui ne suivit pas la règle admise fut Ambroise Paré, dont le nom a déjà été cité en parlant des ligatures. 11 raconte que, dans l'expédition du Piémont (1536), l'huile pour cautériser les plaies lui avait manqué, et qu'il s'attendait à voir mourir tous les malades qui n'avaient pas été traités d'après les règles de l'art admises à cette époque. Cependant il n'en fut pas ainsi : au contraire, ces derniers se portaient mieux que le petit nombre des élus pour lesquels il avait employé le reste de son huile. C'est ainsi qu'un heureux hasard délivra la médecine d'une croyance superstitieuse. Plus tard, on observa qu'une des grandes difficultés qui s'opposent à la guerison des plaies produites par les balles consiste dans l'étroitesse du trajet parcouru par le projectile, et l'on tâcha d'y remédier en remplissant complètement la plaie avec de la charpie ou de la racine de gentiane afin de dilater le canal formé par le projectile et de favoriser l'écoulement de la sécrétion. Cependant des chirurgiens intelligents remarquèrent bient(jt que le pus accumulé dans la profondeur ne pouvait plus, de cette façon, être évacué. Déjà, à cette époque, on admettait que les plaies par armes à feu n'étaient que des plaies contuses à forme tubulée. On tenta donc de remédier à cet état de choses d'une manière assez singulière, en établissant comme règle générale que tout trajet 'superficiel devait être complètement fendu, et que l'ouverture de tout canal qui s'étendait dans la profondeur devait être rendue plus grande par une ou plusieurs incisions. Chose extraordinaire, on croyait transformer par ces ineisions les plaies contuses en plaies simples par instruments tranchants, cependant on ne faisait autre chose que d'ajouter à la plaie contuse une plaie nouvelle par incision. Une règle bien plus rationnelle consistait à enlever au bistouri tout le trajet parcouru par la balle, à fermer la plaie par des suluies, et à la comprimer pour obtenir une réunion par jiremiere intention ; mais ce procédé, rarement

BiLLROTH ET \V IM WÄRTER. 21

applicable, trouva peu d'adhéronls. De nos jours, le traitement des plaies en gt'iiéral a été fort simplifié, et l'on soigne les plaies par armes à feu d'après les mêmes principes que ceux suivis pour les plaies contuses. La première chose à faire, lorsqu'on est en présence d'une plaie par arme à l'eu, est d'arrêter l'hémorrhagie artérielle, s'il y a lieu. On y parvient, d'après les règles établies antérieurement, en liant l'artère blessée dans la plaie elle-même, ou bien le tronc dans sa continuité; dans le premier cas, il faut presque toujours dilater l'ouverture d'entrée ou celle de sortie pour trouver l'artère qui donne. S'il n'y a pas d'hémorrhagie, il faut examiner la plaie et surtout les trajets borgnes, pour voir s'il n'y a pas de corps étrangers, si une balle ou des morceaux de vêtements n'ont pas pénétré dans les tissus. Cet examen se fait de préférence avec le doigt désinfecté ; si ce dernier n'est pas assez long , ou si le canal est trop étroit, on se servira d'un cathéter d'argent, avec lequel on sent plus exactement et plus sûrement qu'avec une sonde; si l'on s'est convaincu de la présence d'une balle, on tâchera de la retirer par le plus court chemin, soit par l'ouverture d'entrée, ou bien, si elle a creusé un canal borgne et qu'elle se trouve sous la peau, en incisant; de cette façon, on transformera en même temps ce dernier en un canal complet. — L'extraction des balles par l'ouverture d'entrée peut se faire à l'aide d'instruments en forme de pince ou de cuiller. Les pinces à branches minces et longues sont souvent difficiles à appliquer, parce qu'elles ne peuvent pas être suffisamment ouvertes dans un canal étroit pour saisir la balle ; pour cette raison, beaucoup de médecins militaires préfèrent les instruments en forme de cuiller. Une nouvelle pince à balle, très recommandable, nous vient de l'Amérique ; elle se distingue en ce qu'elle prend peu de place et saisit sûrement; toutefois, la plupart de ces pinces sont trop faibles. Je trouve que ce qui convient le mieux pour l'extraction des balles est une longue et forte pince à polypes. Si la balle est enclavée dans un os, on se sert d'une longue vis (tire-fond) qu'on fait pénétrer dans le projectile. Si l'on ne réussit pas à extraire la balle ou les corps étrangers par l'ouverture d'entrée, on dilate celle-ci pour gagner plus de place et mieux appliquer les instruments. On a souvent observé que des balles peuvent rester dans les tissus sans déterminer de suppuration; mais il arrive beaucoup plus fréquemment que cette complication survienne. En règle générale, on doit s'abstenir de toute manœuvre violente ou dangereuse et ne pas tenter l'ex-. traction quand la balle siège profondément et quand l'opération ne peut se faire sans blesser un organe import^mt.

Les hémori'haçfies et les difficultés de Vcxtraction des corps clrmigers sont les deux indications principales de la dilatation primitive des plaies par armes à feu. Plus tard, il est vrai, d'autres indications peuvent s'y ajouter et rendre la dilatation nécessaire. Cependant, la plaie par armes à feu en ellemême n'a nullement besoin d'être dilatée pour arriver à la guérison. Cette dernière se fait de la manière suivante : à l'ouverture d'entrée .se détache lentement une petite eschare circulaire, ile^ lambeaux gangreneux sortent par le canal lui-même, une bonne granulation et une bonne suppuration s'établissent et le canal se ferme peu à peu de dedans en dehors. Dans la

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l>lu|tart ili's ras, l'ouverture de sortie se cicatrice plutôt »|ui* i-flj.' d'cii- Ircc.

{jn certain nonii)rc d'olistaclcs iicnvcnt s'opposer à cotte inaridie noriiiitle; des su|»|iiiralions progressives peuvent se montrer dans la profondeur, et nécessiter de ncuivelles incisions, comme dans tontes les plaies cuntuses et |)rofondcs. En campagne, le premier pansement d'inie plaie par arme à feu consiste ordinairement dans l'application d'une compresse mouillée, recouverte de toile cirée, de cuir ou de parehcmin, le tout fixé an moven d'une liandc ou d'une cravate. Plus tard, il suClil de maintenir la plaie humide, de la couvrir mollement avec de la charpie et d'appliquer des compresses d'eau blanche, d'eau chlorurée, etc.

Le traitement des plaies par armes à feu, sans pansement, a souvent aussi été cinplnyé dans les dernières guerres, et avec autant de succès que pour les autres plaies. Dans la guerre russo-turque récente, le pansement de Lister a été employé en partie, et cela avec des résultats remarquables, comme le prouvent les rapports de Reyher et de Bergmann. Il n'y a pas de iloutequecc pansement n'apporte à l'avenir d'importants changements dans la prati(]ue de la chirurgie de guerre; le pansement iodoformé, qui déjà a été employé par les chirurgiens anglais, après la guerre d'Egypte (1882;, est appelé à un grand avenir. Esmarch a demandé que chaque soldat soit mimien temps de guerre de deux tampons de ouate salicylée enveloppés dans tnie feuille de gutta-pendia laminée, afin que, en cas de blessure, le blessé lui-même, ou l'un de ses camarades, puisse immédiatement panser la plaie. La ouate salicylée forme avec le sang qui s'écoule de la plaie une croûte qui agit comme pansement antiseptique provisoire et qui protège la plaie contre toute souillure, jus(prà l'intervention du médecin. Les expériences d'I'^march établissent que cette croûte de ouate salicylée peut rester en place durant plusieui's jours, et môme qu'en dessous d'elle il peut y avoir une guérison complète sans réaction aucune.

En Allemagne, l'autorité militaire recherche actuellement un moyen simple et pratique de'charger chaque soldat en temps de guerre d'un pansement antiseptique provisoire. Bien que la guérison par première intention ail été déjà observée dans les plaies par armes à feu, ce résultat n'en demeure pas moins un fait rare; en général, toutes ces plaies suiquirent plus ou moins huigtemps. Ce n'est guère qu'en cas de blessure par de petits projectiles, des balles de revolver par exemple, qu'il arrive assez communément que l'eschare se détache et que la guérison par seconde intention ail lieu sans trace de suppuration. Klehs est le premier qui ail examiné soigneusement l'état anatomo-pathidogiqiie de blessures par armes à feu pendant la dernière guerre iranco-allemande; il a vu <les cas de [daics perforantes de la poitrine et de l'abdomen dans lesquelles il y avait absence totale de suppuration et d»; réaction.

Klebs pense (pie si, dans ces cas, l'air n'a pu pénétrer dans le canal formé par le prnjcetile et que si |»ar suite il y a eu absenc; totale de réaction locale, ces faits sont dus à cette circonstance particulière que la pkiie cutanée a été fermée par des sortes de valves.

Ouoi qu'il en soit, ces sortes de plaies ne sont rien moins que communes.

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et l'on fora bien tlaiis les cas de plaies pénétrantes par armes à feu, intéressant la poitrine ou l'abdomen, de ne pas trop compter sur cette terminaison favorable. Une dos causes les plus importantes des inflammations profondes est l'existence dans la plaie de corps étrangers, surtout des morceaux d'étoffe et de cuir décbirés par le projectile, parce que ces substances entraînent toujours avec elles une quantité de germes d'infection qui se multiplient et donnent lieu à des phénomènes de décomposition si les circonstances s'y prêtent. La pénétration d'une balle ou d'un morceau déballe dans la plaie est beaucoup moins dangereuse; par suite de l'échaulfement du projectile au moment du tir, les micrococcus qui y adhèrent perdent leur inlluence nocive. La balle peut être complètement entourée par le tissu cicatriciel et s'enkyster; la plaie se cicatrise au-dessus, et le blessé conserve le projectile. Mais celui-ci ne reste pas toujours à la même place ; il voyage, soit à cause de sa pesanteur, soit à cause des mouvements que lui impriment les contractions musculaires, si bien que souvent, quelques années plus tard, il apparaît en un point du corps très éloigné du point d'entrée. Je vous ai déjà décrit quelque chose d'analogue à propos des aiguilles. Il est très rare que des corps non métalliques puissent séjourner de cette façon dans le corps humain, vraisemblablement parce qu'ils agissent toujours comme des foyers de décomposition : aussi devez-vous toujours en pratiquer l'extraction. En général, la lièvre consécutive aux plaies par armes à feu dépend de leur étendue, du volume du projectile, et aussi des suppurations accidentelles qui les compliquent. Pour la première fois, pendant la guerre de 186G, la Ihermométrie a été régulièrement employée pour les plaies par armes à feu dans l'ambulance du médecin en chef badois Beck; depuis, les mensurations thermométriques ont été -généralisées dans les hôpitaux des champs de bataille. Les résultats de ces mensurations dans les plaies par armes à feu concordent généralement avec celles que l'on observe dans les autres lésions.

Les traités de chirurgie spéciale vous renseigneront sur la conduite à tenir dans les cas de plaies pénétrantes du crâne, de la poitrine et de l'abdomen. Il nous reste seulement quelques remarques à faire sur les fractures produites par les plaies par armes à feu. Nous avons déjà dit antérieurement que des fractures simples sous-cutanées pouvaient être dues à des balles perdues ou portant obliquement. Le plus souvent cependant les fracturcs sont compliquées de plaies des parties molles. Les os courts et mous, formés de substance spongieuse, et les épiphyses peuvent être simplement perforés par le projectile sans qu'il en résulte nécessairement un « éclatement » de l'os. Cette lésion, quand l'articulation voisine n'a pas été ouverte, est relativement favorable ; la balle peut rester enclavée dans l'os et y entretenir une ostéite intense; on a également observé l'enkystement du projectile, toutefois ce fait est rare.

Tout le canal parcouru dans l'os, quand celui-ci a été perforé, entre en suppuration et se renqilit de granulations, qui, à la tin, s'ossifient en|)artie, de sorte que la sohdité de l'os n'en souffre pas. Si la balle atteint la diaphyse d'un os long, il se produit une fracture comminutive, extrêmement compliquée; le grand nondjre des esquilles pointues et l'étendue considé-