DES BRI LIRES HT DES CONGÉLATIONS

L'ctrnduc de la brûlure est de la plus haute imporlancc sous le rapport du pronostic t^uoad vilam, indépendamment des différents degrés d'intensité. On peut admettre <|ue. lorsque les deux tiers de la surface cutanée sont Itrùlés, même au premier degré, la mort arrive assez rapidement, d'une manière qui ne peut pas encore être expliquée physiologiquement. Immédiatement après une brûlure étendue, si même elle est superficielle, les Itlessés sont ordinairement agités à un haut degré, ils crient et se plaignent <le la douleur, mais ils se calment quand un traitement convenable a un peu atténué leurs souffrances, et ne cessent de demander à boire. La conscience est intacte, et les patients décrivent parfaitement la façon dont l'accident est arrivé. Chez les enfants surtout il survient souvent, directement après les brûlures graves, des vomissements alimentaires, bilieu.x: et quelquefois, mais rarement, sanguinolents; — ces derniers constituent un symptôme (|ue l'on peut presque toujours considérer comme annonçant une terminaison fatale. Le besoin d'uriner fait défaut; si l'on pratique le cathétérisme, l'on ne retire pas ou l'on ne retire que quelques gouttes d'une urine albumineuse, parfois hémorrhagique. Quelques heures plus tard, le malade bâille, soupire et devient apathique; s'il n'a pas encore vomi, il aura des éructations et du hoquet, auxquels s'ajoutera parfois un vomissement. Puis le délire apparaîtra, et le malade se déjettera sans égard pour ses brûlures, en proie à des convulsions cloniques allant souvent Jusqu'à l'opistholonos. La conscience disparaîtra totalement, le pouls, qui déjà immédiatement après la lésion était très fréquent et petit, deviendra liliforme et tumultueux, la respiration sera de plus en plus difficile et superficielle, la cyanose ajiparaîtra, et quelques heures après la lésion, sinon dans le courant du premier ou du second jour, le patient sera en proie à des accès de délire furieux ou tombera dans un état comateux. La température du corps baisse habituellement déjà de suite après la brûlure audessous de la normale, et cela sans interruption jusqu'à la mort; cet abaissement de la température est d'un pronostic fâcheux.

D'autres fois le patient vit plus longtemps : il semble se ranimer; toutefois, une huitaine de jours plus tard, les symptômes que nous venons de décrire apparaissent et se terminent en quelques heures par la mort. Parfois celleci est due à des diarrhées répétées, et il arrive, bien que rarement, comme dans la septicémie, qu'il se forme une ulcération dans le duodénum, directement derrière le pylore.

On a cherché à expliquer la rapidité de la jnort consécutive aux brûlures étendues d<- dilTérentes façons; on a d'abord admis que la lésion contemporaine de presque toutes les terminaisons nerveuses périphériques déterminait une surexcitation du système nerveux centralr-et ensuite une paralysie; d'autres, comme Hebra, prétendent que c'est le choc et la paralysie réllexe consécutive du cœur qui sont en cause, mais ainsi on n'explique que la mort survenant immédiatement après la brûlure. Ensuite on a dit que, par suite de la brûlure, la Perspiration cutanée cessait, et que la mort devait s'expliquer de la même façon que chez les animaux dont on recouvre toute la .surface cutanée avec une couche imperméable, comme la couleur à l'huile, le caoutchouc ou une matière résineuse. Dans cette dernière

iNKi.i i;m:i; hk i.'ktkndi i: dk i.a luiiii uk 331

hypothèse, 011 adiiicl (|iir rtliminalion par la poaii de certaines substances, surlout lit' l'aninionia(|ui', t'sl cinpechee par cette couche impcrnK^-ablc (coiiinit* par la l)rùUiro), et cpi'il se développe un empoisonnement du sang «pii déleniiiiie la moil. On peut objecter à cette manière de voir qu'il est nécessaire de vernir t(Uile la surface cutanée pour »pie la mort s'ensuive, taudis que la brûlure d'un tiers de toute l'étendue du dt-rine suClit souvent pour tuer le patient. Knlin ces phénomènes pourraient aussi résulter d'une inloxicaliiin plilououène ou septique intense (quand il y a des eschares), surtout quand lalVeclion traine en longueur.

Wertheim a le premier attiré l'attention sur la présence, dans le sang des individus brûlés, de corpuscules particuliers ([u'il considère comme des globules rouges altérés. Il conclut de là à une Jaltération étendue des éléments colorants du sang. Cette appréciation a été confirmée par d'autres. Ponlick a récemnient [trouvé, en e.Kpérimentant sur des chiens, que, (luelques minutes déjà après la brûlure, il existait une profonde altération <lu sang, une destruction moléculaire des globules rouges. L'hémoglobine, mise ainsi en hberté, était éliminée par les reins et provoquait une néphrite parenchymateuse intense. Les causes de la mort seraient donc dans ces cas : l'altération des globules rouges et la mise en liberté de l'hémoglobine. D'après les expériences intéressantes de Sonnenburg, la mort qui succède si rapidement aux brûlures serait due à l'échaunement du sang et à la paraly>ie du co'ur consécutive. Si la mort ne survient pas aussi vite, il y a toujours une .diminution de la pression sanguine, par suite de la paralysie vasculaire réflexe; toutefois ce phénomène manque si Ton a, au préalable, sectionné la moelle des animaux. Ceux-ci supportent alors beaucoup plus facilement la brfihire. Sonnenburg conclut de ces résultats curieux ([ue la diminution générale du tonus vaseulairc produite par l'irritation anormale du système nerveux réflexe doit être considérée dans les brûlures étendues comme la véritable cause de la mort.

Si l'étendue de la brûlure n'entraîne pas, par elle-même, nécessairement la mort, il arrive néanmoins, dans certains cas, que la grande perte de substance et la suppuration qui en résulte constituent un danger surtout chez les enfants et les vieillards; enfin, les amputations nécessitées par la carbonisation com|>lète des extrémités sont la source d'une série de dangers d'autant plus grands qu'ils atteignent des individus qui sont déjà fortement ébranlés par le fait même de la lésion. Dans le traitement des brûlures du premier et du second degré, il s'agit de soulager les douleurs du malade plutôt que d'intervenir d'une façon énergii|ue, car on ne peut hùler d'aucune manière le retour de la peau à son état normal ; il faut abandonner complètement la marche de la maladie à la nature. Nous ne possédons non plus aucun moyen à opposer à la menace de mort dans les brûlures étendues; la transfusion d'une quantité de sang sain correspondant à la ipiantité de sang altéré, préalablement soustrait par la jjhlebolomie, a été employée par Ponfick, d'après les données théoriques. Mais, jusqu'à présent, on n'a pas fait encore dessais assez nombreux de celte pratique pour émettre un jugement sur son utilité.

Notre première préoccupation dans les brûlures du premier et du deuxième

332 DES BRULURES ET DES CONGELATIONS

degré doit doiK- ùtre de calmer la douleur. Ou y arrive en général eu soustrayant les parties brûlées à l'action de l'air atmosphérique, afin que les extrémités nerveuses mises à nu ne soient pas iulluencées par son contact. Le moyen populaire par excellence consiste à recouvrir les parties atteintes au moyen de compresses trempées dans l'eau l'roide; toutefois ce procédé n'est pas le meilleur. Les comjiresses calment bien dans les premiers moments, mais elles s'échaurfenl bientôt, doivent être souvent renouvelées et par suite réveillent toujours les soufTrances. L'emploi énergique du froid est naturellement contre-iudiqué si l'on a all'aire à des lésions étendues, à cause de la chute de température organique déjà existante et de la menace de collapsus; quant à l'application partielle du froid, elle sera mal supportée.

Dans les brûlures du premier degré, on peut s'en tenir à l'application de poudres d'amidon, d'oxyde de zinc, de bicarbonate de soude, avec un peu d'iodoforme, de fécule de pomme de terre ou bien encore d'huile, de colle d'amidon, de vaseline, de coUodion élastique iodoformé, etc. Le badigeonnage de grandes surfaces avec le collodion est un moyen peu recommandable; la couche raide et cassante de cette substance se brise facilement, et au niveau des crevasses la peau sera excoriée et très douloureuse. Dans les brûlures du second degré, il importe avant tout d'ouvrir les phlyclènes, sans enlever la couche épidermique soulevée, qui protège très bien les papilles mises à nu. On scarifie les bulles, on en exprime le contenu avec des tampons de ouate imprégnés de poudre, puis on recouvre la surface au moyen d'un pansement doux et souple et bien adhérent. Pour cela, on fait usage de liniments ou de pommades (surtout le Uniment oléo-calcaire formé de parties égales d'eau de chaux et d'huile de lin; l'onguent simple, etc.); ou bien on enveloppe toute la partie brûlée d'une couche épaisse de ouate hydrophile de Bruns ou de ouate salicylée, que l'on fixe par des tours de bande. La ouate ne doit pas être changée tant qu'elle ne tombe pas d'ellemême; mais, de temps à autre, on en ajoutera une nouvelle couche que l'on comprimera sur la première. Un autre mode de traitement consiste dans l'emploi d'une solution de nitrate d'argent (50 centigrammes pour 50 grammes d'eau); on en badigeonne les parties brûlées et on recouvre celles-ci de compresses qu'on maintient humides avec la même solution. Au début, la douleur produite par la cautérisation des surfaces privées d'épiderme par le nitrate d'argent est très vive; cependant il se forme bientôt une croûte mince, l'épiderme prend une teinte d'un brun noirâtre, et les douleurs cessent complètement. Je vous recommande surtout ce traitement dans les cas où les trois degrés de brûlure se trouvent réunis sur une petite surface.

Le traitement du troisième degré ne se distingue pas de celui indiqué jusqu'ici dans le cas où l'on n'a alTaire qu'à une brûlure circonscrite du derme (lors(|ue le derme est brûlé par la chaleur rayonnante ou par l'eau l»nuillante, et (pi'il n'est pas carbonisé, il prend ordinairement une couleur tout à fait blanche). 31ais alors, surtout si la brûlure est profonde, il faut appliquer un pansement antiseptique exact partout où c'est possible, (ü'est surtout tlans ces cas que l'on peut employer le pansement à

tumtk.mknï HKS iiitii.riiKs 333

l'ioelolViniie, ou bien un itaiiscuicul composé de poudre (i'iodoforine rt de ouate liydropliili', (Ui hiou enliu, si les surfaces brûlées sont grandes, un pansement à la j;aze ioilolorniée. On évite ainsi d'aliord le chanjj;enient fréquent du pauscnicnl, ce qui est si tlouioureux en cas de brfilures ; ensuite, eliose beaueiuip plus importante, on entrave la décomposition putride des parties sjfanj;reneuses, si bien que les phéncunénes réactionnels locaux et généraux de rinllainmation seplique font défaut. De cette façon, i'eschare, quand elle n'est pas trtqi grande, peut se détacher sans réaction sous le pansement antiseptique, et la guerison peut avoir lieu presque sans suppuration. Dans les brûlures étendues des membres, il est [)arfois nécessaire de recourir de suite à l'amputation alin d'éviter la gangrène de toute l'exlrémité et l'infection septique inévitable qui en résulte. Les principes qui doivent nous guider ici sont les mêmes que ceux qui sont applicables dans les cas de plaies eontuses étendues et par broiement, à cette réserve près qu'en général il est plus facile d'émettre un jugement (|uand on a atTaire j\ une brûlure. 11 en est de même de l'usage du pansement antiseptique dans les brûlures du troisième degré qui n'ont pas motivé une amputation : l'important ici est d'éviter la décomposition des parties complètement mortiliées.

Le blessé a-t-il échappé aux dangers immédiats de la brûlure et de l'infection septique, il restera encore exposé aux com|)lications d'une suppuration considérable et de longue durée. Si, en effet, après l'élimination de I'eschare, il reste de grandes surfaces bourgeonnantes, surtout aux parties du Corps qui sont souvent mises en mouvement et à celles où la peau avoisinante n'est pas très mobile, la guérison peut exiger beaucoup de temps, souvent même plusieurs mois. 11 se forme des granulations exubérantes (|ui montrent ordinairement peu de tendance à la cicatrisation. Parmi les moyens indiqués déjà antérieurement, dans le but de hâter la guérison de pareilles plaies, je vous recommande tout particulièrement la compression à l'aide de bandelettes de sparadrap et l'extension de la peau voisine en exen^mt sur elle une traction permanente.

La compression rend également des services contre les contractures cicatricielles consécutives à ces brûlures; le massage pratiqué avec soin et avec persévérance agit plus eflicacemenl encore contre ces contractures, et on peut en retirer un réel avantage; aussi ferez-vous bien d'employer toujours cette méthode d'une manière suivie avant de recourir à la section des cicatrices et à une opération autoplastique.

Si vous êtes appelés auprès d'une personne dont la plus grande partie du corps a été brûlée, vous devez diriger toute votre attention sur l'état général et tâcher de prévenir le eollapsus par l'emploi de légers excitants : vin, boissons chaudes, élher, ammonia(]ue. Malheureusement, tous nos eflorts restent le plus souvent stériles. Mais nous devons chercher à atténuer les douleurs horribles du malade et à les lui rendre supportables autant que possible. Nous pouvons y arriver par l'emploi du bain chaud continu d'Ibbra. Pour ee faire, on emploie une grande baignoire dans laquelle est suspendu par des chaînes un châssis garni de sangles métalliques, sur lequel le malade, enveloppé d'une couverture, est couché:

:V,Vt i)i;s Riu M iiES i:t üi:s cu.ngkl.vtiu.ns

au iiinvoii (11111 calieslnii, ce châssis et le malade peuvent être tirés de l'eau et peuvent y être replacés à volonté; la tète du malade repose sur un coussin disposé obliquement. L«' bain est d'abord rempli d'eau à la température de 30 ;i 31° Celsius, et le malade y est plongé sans pansement i|ucleonque.

La température de l'eau doit être portée jusque 3S à 40" C, sans cela le patient éprouverait une vive sensation de froid. Dans ce milieu, d'une température uniforme, le blessé se trouve fort à l'aise; les douleurs cesseni, li-xcilalioii psychique s'atténue et fait place à un calme bienfaisant. Le palicnt séjourne nuit et jour dans le bain, dont on ne le retire, au moyen du cabestan, que pour les besoins de la miction et de la défécation. Il va de soi que la température en est maintenue à un degré constant par le renouvellement de l'eau. Sans doute ce mode de Iraileinent ne peut rien contre les pliénomènes généraux graves consécutifs aux brûlures étendues: les blessés succombent aussi vite dans le bain que si l'on fait usage d'un autre moyen, mais au moins ils ne souffrent pus. Si la brûlure n'est pas assez étendue pour entraîner la mort immédiatement après l'accident, le bain continu réalise un moyen thérapeutique incomparable en ce sens qu'il nous rend le traitement [ilus facile et^qu'il allège beaucoup les douleurs des patients. Ceux-ci peuvent y séjourner pendant des semaines et des mois sans en éprouver le moindre inconvénient. L'eau protège la surface des jtlaies du contact de l'air atmosphérique, empêche la décomposition des eschares et favorise leur élimination; elle rend inutile tout pansement et tout changement de pansement, diminue la suppuration et active la cicatrisation. Malheureusement le bain continu d'Hebra, employé aussi dans les plaies et les tumeurs étendues et gangrenées, et >dan5 beaucoup d'alfeclions cutanées, nest à la disposition du médecin que dans les clini«|ues et dans les hôpitaux; et, si l'installation n'en est pas établie de telle façon que l'eau chaude soit sûrement et sans cesse renouvelée, ce traitement ne peut être institué. C'est pourquoi, en clientèle, il faut recourir aux autres moyens et tout d'abord au pansement antiseptique.

Chez les individus à peau délicate, il peut aussi se produire de légers degrés de brûlure, lorsqu'ils ont eu la face et le cou longtemps exposés aux rayons solaires. Cette brûlure offre les caractères de l'érylhème calorique, ou bien encore ceux d'une dermatite superficielle (par insolation). On a souvent l'occasion de l'observer chez les personnes (|ui font des ascensions de montagnes; ceux qui, n'ayant pas l'habitude de passer toute la journée au grand air, voyagent, en été, pendant plusieurs jours consécutifs, par un temps très clair, ou bien marchent pendant des heures dans les neiges, ou sur des glaciers, en plein soleil, et sans avoir pris la précaution de se L'arantir la face et le cou, y sont exposés. Dans ce cas, la peau rougit, se tuméfie, devient chaude et très douloureuse; au bout de trois à quatre jriurs, l'épiderme se dessèche, se fendille et se détache en écailles brunâtres. Lorsqufi la peau est revenue à son état normal, elle a pris une coloration beaucoup plus foncée : on dit alors que l'individu est liàlé, autrement dit qu'il s'est déposé du pigment dans la peau. (Juanl à la provenance de ce dernier, nous y reviendrons à une autre occasion.

cm I' m; soi,i;ii.

Chez d'autres individus donl la peau <sl plu- inilal.lc encore, il se lurni.des vi'sicidos (pii plus lard se dessèchenl, sans cependant donner lieu à la („i-niation île cicatrices (eczéma snlain-). Uuand même on fait usap:.' de voile, de parasol, etc., il est lion, pour préserver la peau, avant d'cnlrc-

Fig. 58. — Effets de la foudre. D'oprè? Slrickor.

prendre ces voyages, de se frictionner les parties découvertes avec du coldereara. de la glvcérine ou de la vaseline. Les mêmes moyens s'emploient également une fois que lefTet de l'insolation est produit; si les endroits brûlés sont très douloureux, on applique des compresses froides.

Nous avons encore à mentionner ici le ronp de soloil. Cette maladie se présente dans notre climat presque exclusivement chez les jeunes soldats, lorsqu'ils sont obligés, par un temps très chaud et sous un ciel découvert,

336 I>i:s BKLLUIIES ET DES CONGÉLATIONS

de faire des marclies longues et fatigantes, chargés de tout leur fourniment. Ils •éprouvent une violente céphalalgie, des vertiges, des étourdissenients, des syncopes, et la mort peut arriver après quelques heures. Kn Orient, surtout aux Indes, cette maladie est assez commune parmi les soldats anglais. Il y a des cas à marche suraigué (|ui se terminent [)ar des convulsions tétaniques; d'autres sont précédés de prodromes assez longs et traînent en longueur. On observe de violents maux de tête, une chaleur ardente à la peau, une extrême faiblesse et un abattement considérable, des battements de cœur, quelques spasmes musculaires; à l'époque de la convalescence, il peut survenir des récidives. Contrairement aux anciennes théories, d'après lesquelles le coup de soleil produirait une congestion cérébrale, on admet aujourd'hui que les symptômes mentionnés sont dus à une anémie cérébrale. Aussi le traitement autrefois en usage, alTusions froides, glace sur la tête, saignées, drastiques, etc., a-t-il été modifié. On donne à présent des stimulants, de l'alcool, et on fait observer un repos physique et psychique complet.

Ajoutons encore quelques remarques sur les effets de la foudre. Sans doute, vous avez tous eu l'occasion de voir des maisons ou des arbres qui avaient été frappés par la foudre. On observe ordinairement une large fente à bords carbonisés. Les hommes et les animaux peuvent également être frappés de cette manière, au point que des membres entiers soient séparés du corps; cependant cela n'arrive pas toujours. Le plus souvent la foudre suit le corps, tantôt dans un sens, tantôt dans un autre ; les vêtements sont déchirés, arrachés môme et lancés au loin. On rencontre sur le corps des lignes en zigzag, d'un brun rouge et présentant des ramifications particulières; on a cru y voir tantôt l'image des arbres avoisinants, tantôt on les a prises pour des coagulations sanguines dans lintérieur des vaisseaux, et visibles à travers la peau (fig. 58). Ces deux théories ne sont pas exactes : on ignore pourquoi la foudre suit sur la peau cette direction particulière. Un homme frappé directement par la foudre meurt ordinairement sur-le-champ; si la foudre tombe dans un endroit très rapproché, on constate des phénomènes de commotion cérébrale plus ou moins prononcés, la paralysie de certains membres ou de certains organes des sens, quelquefois aussi des brûlures et des extravasations sanguines. Ces brûlures guérissent comme les autres; les paralysies ne donnent pas lieu, en général, à un pronostic fâcheux, l'activité <les nerfs et des muscles revient après un temps plus ou moins long.

'1. — Des congélations.

Nous pouvons distinguer, comme dans les brûlures, trois degrés dans la congélation, dont le premier est également caractérisé par de la rougeur, le second par la formation de bulles, le troisième par la formation d'eschares.

Le premier degré de la congélation est assez connu; vous pouvez considérer la torpeur des doigts ou des oreilles que chacun de vous a probable- MH-nt ressentie pendant l'hiver ou dans un bain froid comme en étant la plus faible expression. Les doigts deviennent blancs, la peau se ride, la sensibilité est diminuée; après un certain temps, ces phénomènes cessent,

I)i:S CONGÉLATIONS 337

la poau ruiipil, les doigts gonflent et il se manifeste un piiiiil <t (in IduiniilN'intMif parliouliei's. Ces syniptùiin-s sont (raulatil plus loris ipie la transilion tlu IVttid au eliaud est plus i-a|iitle. La rougeur de la peau, à ee degré de froid, se distingue de celle qui se manifeste au mùme degré de brûlure par une teinte d'un bleu violet.

Ces plu-Momènes disparaissent après cpieUpie ti-nips et la peau redevient normale. Ordinairement, on ne fait rien eontre ces faibles degrés de congélation, cependant on conseille avec raison de ne pas réehauller trop rapidement les doigts, c'est un précepte connu de tout le monde; on recommande de les frotter avec de la neige, |iuis de passer progressivement à une température plus élevée. Les phénomènes indiqués s'ex|)li(pifnt de la façon suivante : les capillaires se contractent d'abord fortement sous l'influence du froid, puis ils se paralysent pendant quelque temps.

Chez ceilains individus, sous la moindre influence de froid, ce ne sont pas lanl les rapillaires que les artères qui se contractent, surtout dans les doigts, liabituellcment, ce phénomène s'observe seulement sur un ou deux doigts, et toujours les mêmes, tandis que les autres ne subissent aucun changement, l^ihez ces personnes, il suflit de l'immersion de la main dans l'eau froide, même en été, ou de l'action d'un air frais et humide, |)our produire une vraie crampe des artères : le doigt prend l'aspect cadavérique, il est anémié, comrr.e après l'application de la bande Esmarch, et, si on le pique, il ne s'écoule pas de sang; on ressent, en outre, une impression pénible d'engourdissement et de raideur de l'artieulation. Le retour de la circulation exige toujours un certain temps, au moins il) à 15 minutes. Le frottement, le réchaufl'ement modéré, etc., n'apportent guère de modilic.itions à cet état; ce n'est qu'après une longue immersion de la main dans l'eau chaude que la circulation se rétablit tout à fait dans les doigts anémiés, et l'on peut y suivre parfaitement le retour du cours du sang; c'est ainsi (ju'on voit la première phalange rougir, pendant que les ileux autres sont encore blanches, et ainsi de suite. Dans ce cas, on n'éprouve aucune sensation douloureuse et la dilatation vasculaire paralytique est très peu marquée.

Le fait seul que ce sont certaines circonscriptions vasculaires, toujours les mêmes, qui sont atteintes, différencie ce phénomène de l'anémie par le froid, due à la contraction des capillaires. Nous reparlerons plus tard de celle crampe des artères, quand nous étudierons la gangrène spontanée.

Dans certaines circonstances, il peut se faire que la rougeur consécutive .t la congélation persiste, c'est-à-dire que les capillaires restent dilatés. Celte paralysie vasculaire permanente s'observe surtout dans les congélations du nez et des oreilles, et elle est souvent tout à fait incurable. Billroth a soigné On jeune honmie chez lequel à la suite d'une congélation le nez était resté d'un rou;re foncé. Cet individu voulait être à tout |u-ix débarrassé de son inlirmité. Dans ce but, tous les moyens furent employés successivement: application de collodion, cautérisation légère avec l'acide nitrique, le nitrate d'argent et la teinture d'iode. Mais ce fut en vain, malgré la patience héroïque dont le patient lit preuve. Récemment on a tâché d'amcliorer cette allection en faisant des injections locales et sous-cutanées d'ergotine, dans le but «l'obtenir un rétrécissement considérable des petites artères; cette méthode Billroth et NVimwarter. Ci

338 [>i:s liiuLiiiEs et des congélations

n'a pas encore l'ait ses preuves. Il vaut mieux en pareil cas recourir aux scarifications répétées des parties rougies. Pour ce faire, on emploie un scalpel mince et pointu en l'orme de lancette, semblable à la lancetlc à vaccin, et Ton lait pei'pendiculaircment à la direction des vaisseaux un grand nombre de scarilicalions superliciellcs. L'hémorrhagie consécutive est parfois assez forte, mais on l'ari-ète par compression. Ces scarifications sont renouvelées à de courts intervalles; elles déterminent chaque fois l'oblitération dun certain nombre de capillaires. La cicatrice est complètement invisible, parce que ces scarilications guérissent per primcwi, et, en ramenant les capillaires dilatés à leur diamètre normal, on parvient à rétablir la coloration habituelle de la peau. Le traitement des engelures et des ulcères qui leur succèdent présente autant de difficultés que la guérison des simples congélations, mais nous y reviendrons un peu plus loin.

La congélation devient beaucoup [jIus grave si, à côté de la rougeur, il existe des phlyctènes; cet état est souvent accompagné d'une insensibilité absolue des parties aflectées, et, dans ces cas, une mortification complète est à craindre. L'influence de la congélation sur les tissus est toute différente de celle de la brûlure; en effet, dans celle-ci, il y a immédiatement gangrène sans extension ultérieure. Au contraire, dans la congélation, le froid agit d'abord sur les tissus et sur les liquides y contenus qu'il congèle. Ce n'est que plus tard, quand les parties sont dégelées, qu'apparaissent les changements qui amènent la gangrène, au point que d'abord le tissu peut avoir l'aspect normal et être le siège d'un reste de circulation, quoique la vitalité des cellules et du sang soit tellement altérée que la gangrène est inévitable. Quant à savoir jusqu'où s'étendra celle-ci, on ne peut le dire. Là où apparaîtront des phlyctènes, la peau se gangrènera, car l'accumulation de liquide sous la couche cornée prouve que la circulation est suspendue dans la peau et que le sérum sanguin transsude à travers les parois capillaires mortifiées. Par conséquent, la production de phlyctènes dans les congélations est d'un pronostic beaucoup plus fâcheux que dans les brûlures. Le sérum contenu dans les bulles est rarement clair, le |)lus souvent il est coloré par du sang, et particulièrement par la matière colorante du sang que les corpuscules rouges ont cédée au sérum. Le sang gelé puis dégelé reste rouge clair (couleur de laque, Rollet), mais l'hémoglobine se sépare toujours des éléments cellulaires. Ce sang a la propriété de coaguler le sang normal, et, en en injectant une petite quantité dans les vaisseaux d'un animal sain, on cause la mort de celui-ci. On observe alors dans le cœur et dans les gros vaisseaux des caillots étendus. Un membre complètement gelé est tout à fait raide et cassant, ses parties se brisent au moindre contact comme du verre. Billroth cite le cas d'un homme, (ju'il vit, étant étudiant, à la clinique chirurgicale de Gottingue, et qui avait les deux pieds gelés. Ses membres s'étaient détachés spontanément au niveau de l'articulation tibio-tarsienne pendant son transport à l'hôpital, de sorte qu'ils ne tenaient plus que par quelques tendons. Un fut obligé d'amputer les deux membres au-dessus des malléules. Souvent on ne peut déterminer qu'après un certain temps la hauteur à laquelle un membre est complètement gelé, c'est-à-dire le point où la circulation a complètement cessé; il ne faut donc pas trop se hâter

TRAITEMENT UKS CONGÉLATIONS 339

(.l'amputer. On a vu des cas où les deux pieds élaient d'un bleu foncé et coniplètenient insensibles; en enlonoanl prülondemenl une épingle, il ne s'écoulait que quelques }j;outles de san^' noir; malgré cela, la circulation se rétablissait, et quelques orteils seulement tombaient. Cependant ces cas sont exceptionnels; le plus souvent, (juand la peau a une eoloration d'un bleu foncé et (pielle est recouverte de |)lilyelènes, le membre se gangrène entièrement. Si une gangrène étendue de la peau est sûrement reconnue, on ne doit plus liésiter à amputer, car, si l'on tarde trop, les malades sont atteints de seplieéniie ou de pyoliémie. Un bien triste cas de ce genre a été ol)scrvé à l'hùpilal de Zurich : un jeune homme vigoureux eut les deux mains et les deux pieds gelés; le patient ne put se décider à subir une quadruple amputation, et l'on ne put lui persuader de se soumettre à cette horrible opération : il mourut de pyoliémie.

Ce sont surtout le> rxlrémilés îles membres, le bout du nez et les oreilles qui sont le plus exposés à se congeler. Des effets d'habillements triqi justes, qui gênent la circulation, augmentent la prédisposition à la congélation. Les congélations peuvent avoir lieu par un vent froid, et par un froid humide et modéré, aussi bien (pje quand le froid est intense et que l'air est calme et sec.

Il existe aussi une congélation totale, un engourdissement de tout le corps où l'homme est sans connaissance et où les j)hénomènes vitaux sont réduits à leur minimum : le puuls radial ne se sent plus, les battements du cœur s'entendent à peine, la respiration ne se perçoit presque plus; tout le corps est froid comme glace. Dans cet état, le malade peut passer insensiblement à la mort par suite d'anémie cérébrale; tous les liquides se transforment en glace. Une pareille congélation générale se rencontre surtout chez les individus qui, fatigués par une longue marche et épuisés par le froid lui-même, se couchent en plein champ ; ils s'endorment bientôt et souvent pour ne plus se réveiller. On ne connaît pas exactement le temps pendant lequel un homme peut rester dans cet état de raideur. On cite des cas où celte espèce de léthargie a duré jusqu'à six jours. Que ce fait soit vrai ou non, dans tous les cas il faut essayer de rappeler de pareils individus à la vie, aussi longtemps qu'on perçoit encore l'ombre d'un battement du cœur.

Nous commencerons le traitement des congélations en vous exposant immédiatement ce qu'il faut faire dans ces étals d'engourdissement général : d'après l'opinion reçue (personnellement je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer un cas d'asphyxie par le froid), il faut éviter de faire subir au corps malade toute transition brusque de température et n'arriver à une température élevêi- que peu à peu. Cependant celle manière de voir n'est pas absolument conlirmée par les résultats des expériences faites sur l'animal. En expérimentant sur de gros chiens, on a prouvé <jue le retour à la vie n'était possible i\ue quand la température rectale n'était pas tombée au-dessous de 18<» C.; mais qu'alors le réchaulTcment rapide par les bains chauds sauvait un plus grand nombre d'animaux et réveillait plus vite les phénomènes vitaux que si l'on cherchait à ranimer les sujets soumis à l'expérience dans un espace frais en les frictionnant avec de la neige, etc.