I.NFlLril.VTION IM KILK.NTK

disparaît aussi par la l'onto vl la rûsoi'iitiiui des crllnlcs iiinitrccs et la transformation de la substance iulerci'lliilaiif.

Vous voyez que, sous le rapp(jrt analoiuii|ue, il y a peu de dillérenees dans ces processus, qu'ils soient difl'us ou circonscrits, et que les phénomènes intimes (|ui se passent dans les lissus sont al»S(dumeiit les mêmes dans l'inllammatitui ililluse du tissu cellulaire sous-cutani! et tlans la forme circonscrite. En pratique, on établit cependant une distinction entre Vinfiltration purulente et ïabch; la [»remière expression s'entend de .soimtMne; par abeès, on entend ordinairement un foyer purulent limité «jui exclut l'idée d'une proi^ression ultérieure du processus iullanimatoire ; un abeès qui s'est formé rapidement à la suite d'une intlammalion aiguë est appelé abcès chaud, en opposition avec l'abcès froid, qui est le résultat d'une innammalion chronique. La figure suivante pourra mieux encore vous faire conqu'endi'c le processus de la formation d'un abcès :

Kig. 01. — lufillrnlion punilcnle du tissu co .jonclif se transformant vers lo milieu en un abcès. — Dessin schématique. Grossissement, 500 environ.

Vous voyez ici comment les jeunes cellules ont iidiltré le tissu, tandis que la substance intermédiaire diminue toujours, et comment au milieu du dessin, au centre du foyer inflammatoire, les groupes de cellules deviennent à la lin confluents et représentent un foyer suppuré; chaque abcès étant constitué à son début par ces petits foyers de suppuration isolés, il s'accroît par l'extension du travail snppuralif à la périphérie. — Le tissu graisseux, qui est ordinairement renfermé en ([uanlité considérable dans le tissu cellulaire sous-cutané, disparaît le plus souvent jiendant les processus inflammatoires aigus de la manière suivante : les cellules graisseuses sont pour ainsi dire écrasées par la masse des cellules de formation nouvelle, et la graisse se liquéfie; on la retrouve quelquefois plus tard sous forme de goutl. dettes huileuses, mêlées au pus. V<.us voyez dans la figure ci-après l'aspect <jue présente, sous le microscope, rinnamination du pannicule adipeux (lig. fi2).

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. SowN^à^-

o(r2 I.Nl-LAMMATh)NS AIGCES NON TIIALMATIQII'S DKS PARTIES MOLLES

Il faut encore que j'attire toute votre attention sur ce fait que jusqu'à l'arrt't du processus nous avons toujours all'aire à un ramollissement progressif, à une fonle suppurée du tissu, tandis que la surface granuleuse, l»ien constituée, ne forme h; pus qu'à la surface et non aux dépens de son tissu. Toutes les inllaniniations parenchvmateuses suppurécs exercent une action destructive (délétère) sur le tissu. (Juant au rapport qui existe entre les vaisseaux sanguins d'une part, et entre la néoplasie, la fonte et la

liquéfaction du tissu d'autre pari, nous avons déjà dit que les vaisseaux sont d'abord fortement dilatés et qu'en- ■^ suite le sang s'y arrête; de cette façon, la circulation est suspendue dans certaines régions (quelquefois la coagulation du sang dans les veines prend une extension toute particulière), les parois vasculaires et les caillots sanguins se transforment également en pus ou se désagrègent en pai'celles jusqu'au

Fig. 62. — Intillration purulente du pannicule adipeux. —Gros- point OÙ la circulation persissement, 350: d'apr^'s uno préparation durcie dans l'alcool. • « tm i •••

Les fibres représentent la fibrine coagulée, siste. iNous avons ueja vu

antérieurement, à propos di^ la séparation des lambeaux de tissu gangrené, que sur cette limite du tissu vivant il se forme des anses vasculaires; toute la surface interne d'un foyer purulent se comporte donc comme une surface à granulations qui serait pliée sur elle-même pour former un sac. Quant aux lymphatiques, on peut admettre par analogie qu'ils sont fermés dans ce cas, comme au voisinage des plaies, par la néoplasie inllammatoire; il serait désirable que des recherches fussent faites à cet égard. Aussi longtemps donc qu'un abcès est entouré d'une couche bien vivace d'un tissu devenu le siège d'une infillralion plastique, il n'y aura pas résorption des substances putrides se trouvant dans le foyer de l'abcès. Vous pouvez avoir la preuve matérielle de ce fait si vous ouvrez des abcès de la bouche ou des environs du rectum; ce pus a une odeur de putréfaction excessivement pénétrante, cependant il n'est pas ri'sorbé etil ne produit pas de symptômes de septicémie. .Mais au début du processus inflammatoire, quand ce dernier est associé à une fonte rapide du tissu, comme on l'observe dans certaines inflammations progressives autour des plaies contuses, dans certains cas de phlegmon spontané du tissu conjonctif sous-cutané, etc.. les lymphatiques ne sont plus obturés par la formation nouvelle des cellules, la néoplasie inllammatoire ne se fait pas ou ne se fait que tard, au moment où la fonte gangreneuse se limite, et les matières en décomposition entrent dans les lymphatiques ouverts et agissent sur le sang. De là la fièvre.

Quoique rinflammation du tissu cellulaire puisse se montrer dans toutes

GÜMIM.ICATID.NS HKS IMII.KGMONS 363

lt«s régions ilu forps, oii Tobserve Ic plus souvcnl ccpeiitlanl à la main, à lavant-bras, au niveau de rarliculaliiui du p-nou, an pied el à la jambe. La Ivmphanjjfite (dont nous parlerons plus tard à l'occasion des complications des plaies) se combine fréquemment au plilegmon et souvent môme précède son extension. C'est de la quantité el de la (pialité de ces subslam-es résorbées tpic dépendent Tinlensile el la durée de la lu;vr(; ([ui acconq)agne ces inllammations. Au début, il entre une {grande (|uantité de ces pn.diiils

Fig. 03. — Vaisseaux d'un abcès arlificiellcnient produit dans la langue d'un rhicn. (Injection nrtiliciello.) — Orossissement, 25.

inflammatoires dans le sang, c'est pourquoi la fièvre est ordinairement violente dès \r commencement et accompagnée quelquefois d'un frisson; si linllammation progresse, la lièvre continue; elle cesse si la résorption des produits inflammatoires est arrêtée par les métamorphoses des tissus déjà signalées, si le travail morbide s'arrête et si la formation de l'abcès est terminée. Tant que le pus est retenu dans le tissu sous une forte pression, il y a toujours une légère résorption : avec l'ouverture île l'abcès el l'écoulement du pus coïncide la disparition subite de la lièvre, à moins que l'inflammation n'ait pris un caractère progressif. La qualité des substances pyrogènes qui se forment dans Tinllanunalion du tissu conjonctif est certainement très diflérenle; il y a des cas de phlegmons (par exemple ceux qui sont situés très profondément dans le cou el ceux qui se développent chez les vieillards) qui sont suivis d'une intoxication phlogistifjue si intense que les malades succombent, sans que d'autres complications s'y ajoutent. Uans ces cas, il en est comme des anthrax, dont <|uel(]ues-uns donnent lieu à peu de lièvre, tandis que d'autre> fntrainent à leur suite un <'tat ly|)hoïdc mortel. Si un phlegmon est produit par un virus dangereux, par celui de la morve par exemple, on ne s'étonne pas do l'issue mortelle, parce que ce ré-ultat a souvent et»' <d>.servé; mai- pour le>- phlegmons spontanés,

364 INFLAMMATIONS AIGIK? NON THArMATlOlKS HKS PARTIES MOLLES

«lévelopprs sans cause connue, on se demande toujours pourquoi quelquesunes de ces alTections sont si extraordinairement dangereuses, tandis que d'autres suivent une marehe relativement peu grave.

Le pronostic des inllammations phlegmoncuscs varie beaucoup selon la région, l'étendue et la cause productrice. Lorsque cette maladie se présente comme métastase dans une diathèse inllammatoire générale ou purulente, ou bien lorsqu'elle est la conséquence d'un empoisonnement par la morve, il y a peu d'espoir de guérison ; les abcès profonds des parois abdominales ou du bassin jieuvent, dans les cas favorables, suivre une marche très lente, et, selon l'endroit qu'ils occupent, mettre la vie en danger ou avoir une influence fâcheuse sur les fonctions, par la destruction des aponévroses, des tendons et de la peau, mais la plupart des cas de phlegmons aux doigts, aux mains, aux pieds, à l'avant-bras, etc., sont des maladies bénignes et île peu de dun^e, quoiqu'elles soient accompagnées de fortes douleurs. Le pronostic est d'autant plus favorable que la suppuration se fait plus rapidement et que le foyer inflammatoire est plus circonscrit.

Quant au traitement, on lâche au début d'arrêter, autant que faire se peut, le processus dans son développement, c'cst-à dire d'obtenir aussitôt que possible la résorption de l'inliltralion séreuse et plastique. Dans ce but, on emploie différents moyens, et tout d'abord l'usage externe du mercure; on fait couvrir toute la surface enflammée d'une épaisse couche d'onguent mercuriel; le malade gardera le lit, et l'extrémité malade sera entourée de linges imbibés de liquide de Burow et recouverts de guttapercha laminée.

Cela fait, le membre doit être fixé sur une attelle bien matelassée, par des tours de bandes qui exercent en même temps une compression modérée sur la partie malade. Pour favoriser la circulation veineuse, l'extrémité sera placée dans la position verticale ou au moins dans une position élevée sur un plan incliné. Ce traitement remplit toutes les indications; il calme la douleur et favorise la résorption. Je ne vous conseille pas l'emploi de la glace; elle est généralement mal supportée par les patients, et jamais je ne l'ai trouvée aussi avantageuse que la chaleur humide; c'est tout au plus si elle retarde la marche de l'afl'ection.

Si, après l'emploi de ces moyens, les symptômes ne se modèrent pas en peu de temps, si mu contraire ils augmentent d'intensité, il faudra renoncer ù l'espoir de voir la maladie se terminer par résolution, et l'on aura recours à des remèdes capables de hâter la suppuration. On suspendra les frictions mercurielles, puisqu'elles n'ont plus aucune utilité et qu'à la longue elles irritent fortement la peau. En effet, elles favorisent l'apparition de nombreuses pustules, et, quand la peau est fine, l'épiderme est rapidement enlevé sous leur influence, la couche papillaire est mise à nu, et les patients soufl'rent généralement de cette plaie ouverte et en voie de suppuration. A part cela, le traitement n'est pas changé; la chaleur humide riMid alors encore de grands services. Dès que l'on perçoit ime fluctuation manifeste en un point, on n'abandonne pas l'ouverture de l'abcès à la nature, mais on incise, afin de livrer passage au pus. Lorsque le pus a fusé au loin sous la peau, on fait des ouvertures multiples; du moins, je

TRAITEMENT ItKS PHLEGMONS 305

ItréfiTe ceUe manière d'agir à colle (|ui consiste à l'aire îles grandes incisions, depuis le coude jusqu'à la main jtar excni|de, et cela jtarce (|ue la |)laie reste largeinenl béante par suite de ces tlernières et que la guérisou demande beaucoup plus de temps. Si l'écoulement de pus se fait d'une manière normale par ces ouvertures, il ne faudra plus que des soins de propreté, sec(»ndés par des bains locaux tièdes. Ce n'est que si le phlegmon est très étendu en surface et en profondeur et que s'il y a menace de gangrène que l'on doit pratiquer de longues incisions jusque dans les tissus sains. On désinfecte alors; on racle la cavité do l'abcès avec la curette, on cautérise avec une soluti(»n de chlorure de zinc de (> à 8 [i. 100, puis on peut pralitjuer la suture partielle des incisions qu'on a laites aj)rès avoir établi un drainage suffisant. Ensuite on applique un Lister ou bien on fait l'irrigation permanente. On a surtout recours à celle-ci dans les cas où il existe une mortification considérable des tissus. Vous entendrez dire souvent qu'en faisant de bonne heure des incisions dans les phlegmons il est possible d'éviter la gangrène étendue de la peau ou la suppuration. Cela n'est vrai que si l'on entend par là l'incision prématurée des régions cutanées, déjà menacées de gangrène par suite de l'intensité de l'inflamination et de la grande quantité de l'exsudat fibrineux. Mais dans ces cas il n'est pas question de suppuration, et les incisions n'ont d'autre but que d'empèchei- une tension trop considérable. Malheureusement, ce résultat n'est rien moins qu'assuré : on voit souvent survenir la gangrène et la suppuration de la peau après ces incisions précoces; de plus, la peau se mortifie beaucoup plus souvent par suite de la violence du processus infiammatoire que par suite de la pression exercée par l'accumulation sous-jacenle du pus. Dans les phlegmons à marche progressive cependant, ces incisions, antérieures à l'abcession, sont réellement utiles, mais on doit en outre faire des scarifications dans le but d'empêcher, autant que possible, l'extension du processus, en favorisant ainsi l'écoulement du sérum en dehors du tissu enflammé; la plaie sera ensuite recouverte de poudre d'iodoforme. Tandis que l'ouverture des abcès du tissu cellulaire sous-cutané est une opération très simple et exempte de danger, celle des abcès profonds demande beaucoup de circonspection, selon les conditions anatomiques de la région; le diagnostic peut otTrir de grandes difficultés, par exemple lorsqu'il y a des suppurations profondes au cou, dans le bassin, dans les parois abdominales; la plupart du temps on ne peut le porter (pi'après un temps d'observation plus ou moins long; cependant il est souvent désirable que le pus soit évacué de bonne heure, soit pour soulager le malade, soit pour éviter, par exemple, une ouverture spontanée dans la cavité abdominale. Dans de pareils cas, on ne peut j)as enfone-er le bistouri purement et sim|)lemenl, mais il faut aller en disséquant, couche par couche, jusqu'à ce qu'on arrive prés de l'abcès; alors on introduit avec précaution un stylet, puis on dilate l'ouverture en introduisant dans l'abcès une pince à pansement dont on fait écarter les branches, pour éviter toute hémorrhagie qui pourrait venir de la profondeur. — (Juelquefois, par suite de la décomposition du pus, il se forme tant de gaz dans un abcès, qu'il rend un son tympanique à la percussion. Dans ces phlegmons graves, produits par hifec-

'M6 INFLAMMATIONS AlGl ES NON TUA l MAÏIQUES DES PAIITIES MOLLES

tioii. Il- plis est, d('s le déhuL, nirlangé à des Itnlles de gaz, sanieux et très IV'lido: on ne pereoit pas une llnclualion nelle, mais une crépitation particulière, analcigue ;i cellf de rcni|)hysèmc sous-eutané; ces abcès sanieux doivenl être ouverts le plus lot possible; on doit y injecter de l'eau chlorurée ou <le l'acétate d'alumine en solution, ou bien une solution de chlorure de zinc après l'évacuation du pus; on introduit ensuite dans la cavité un peu d'iodoforme et on tamponne avec de la gaze iodoformée. Si la cavité est grande et anfractueuse, il est préférable d'avoir recours à une irrigation antiseptique énergique.

•4. — Inflammation aigni' des muscles.

L'inflammation aigui', idiopathique de la substance musculaire est relativement i-are. On l'observe dans les muscles de la langue, dans le psoas, dans le pectoral, dans le fessier, dans les muscles de la cuisse tt du mollet; cette inllammationse termine ordinairement par suppuration, cependant la résolution peutégalement avoir lieu. Les abcès musculaires métastatiques se rencontrent très fréquemment dans rinloxi(Nition morveuse. En ce qui concerne plus spécialement les conditions histologiques, le tissu conjonctif interstitiel des muscles, autrement dit le perimysium, sert ici, comme dans l'inilammation musculaire traumatique, essentiellement de point de départ à la formation des cellules de pus; les noyaux des fibres musculaires se désagrègent, dans les processus tout à fait aigus, en même temps que la substance contractile et le sarcolemme ; ce n'est qu'aux bouts tronqués des fibres musculaires qui correspondent à la paroi de l'abcès que les noyaux musculaires prennent part à la néoplasie par un travail d'hypergenèse et se confondent ainsi avec la cicatrii'e de l'abcès; d'après 0. Weber, on observe aussi dans ces cas une formation nouvelle peu abondante do fibrescellules musculaires. — Les symptômes d'un abcès musculaire ne se distinguent pas de ceux des autres abcès profonds; le développement d'un pareil abcès se fait plus ou moins lentement, et la perforation a lieu après un temps plus ou moins long, selon ral)ondancc et l'étendue de la collection purulente. Dans beaucoup de cas il se produit une contracture du muscle dans la substance duquel s'est développé l'abcès, par exemple dans le psoïtis. Kst-ce là une conséquence physiologique de l'irritation inflammatoire, ou bien le patient contracle-t-il volontairement, instinctivement le muscle malade? C'est une question que je ne suis pas en état de résoudre ; (•ependant je penche vers la dernière supposition; car, dans les petits abcès peu douloureux, de même que dans les inflammations traumatiques des muscles, la contracture ne s'établit pas, on ne l'observe que dans les vastes abcès (Comprimés par de fortes aponévroses. La position anormale du membre, après la guérison d'un abcès musculaire, est due à la cicatrice et au défaut d'extensibilité de celle-ci. On ouvre les abcès musculaires, aussitôt que le diagnostic est sûrement établi et qu'on sent la fluctuation.

Tnc forme tout à fait spéciale d'aflcction musculaire et qu'il faut compter, selon moi, parmi les inflammations subaiguës, a été récemment décrite par Zf-nkcr; on la rencontre prim-ipalement dans le typhus abdo-

IM-LAMMATKIN AKil K hKS MISCLES 367

Miiiial. iiù cUf intéresse les muscles adducteurs de la ciii^si-. La substance Cfiiilractile se dcsaf^rèfie eu grumeaux dans la j^aiiic du sareolcniine: ces ijrunieaux disparaissent peu à peu pai* résorption, en niènie temps (jue de nouvelles lil)res-eellules musculaires se ibrmenl en remplai-ement des anciennes; de cette l'aeon, tout rentre le plus souvent dans l'étal normal. Dans d'autres cas, l'atrophie de la substance musculaire persiste, .\ucuiie observation n'élaldit (jue cette ad'eetion puisse etitrainer la suppuration, <pioi(pi'on ait observé des abcès musculaires après le lypbus, dans le muscle droit de rabdunuMi, par exemple.

."i. — In/lanniialinn niijui' des metnbrones sérciisrs ; fjalnes tendineuses et bourses muqueuses sous-cutanées.

On sait que les gaines tendineuses sont constituées par des poches séreuses closes, qui entourent un certain nombre des tendons. Elles peuvent être atteintes d'intlammalion aiguë à la suite d'une contusion, et plus rarement d'une manière spontanée. De même que toutes les membranes séreuses, devenues le siège dune inflammation aiguè, ces poches laissent exsuder une certaine quantité d'un sérum riche en fibrine; les pseudo-membranes fibrineuses peuvent se dissoudre, elles peuvent aussi entraîner une adhél'cnce passagère ou durable entre la gaine et le tendon; enfin il n'est pas rare qu'il se produise une suppuration des membranes, et dans ces cas le feuilon peut périr par mortification. Les premiers symptômes d'une inflammation de ce genre consistent dans la douleur pendant les mouvements et dans un léger gonflement; parfois on observe dans les gaines tendineuses un bruit de frottement, un craquement particulier. On le per- <;oit très bien par la palpation et plus distinctement encore par le sens de l'ouïe. Ce bruit est dû à ce que la surface de la gaine tendineuse et celle du tendon sont rendues rugueuses par des dépôts fibrineux et frottent Tune contre l'autre sous l'influence des mouvements; c'est sur le dos de la main (jue cette inllammation subaiguë des gaines tendineuses, qui sr termine le plus souvent par résolution, se rencontre le plus fréquemment '. Une alTection plus rare est l'inflammation tendineuse suraiguë, passant à la suppuration et due le plus souvent à des causes inconnues. Celte inflammation débute de la même manière que le phlegmon aigu; le tissu cellulaire sous-cutané participe de bonne heure à l'inflanmialion; le membre enfle fortement; les articulations voisines des doigls ou du poignet peuvent être entraînées dans le processus inflammatoire. Tout l'omme la membrane .-synoviale des articulations, la menjbranc des gaines tendineuses semble quelquefois dijnner lieu, lorsqu'elle est le siège d'une inflammation aiguë, à des produits qui infectent les tissus environnants d'une manière particulièrement intense. Lorsque , par un traitement convenable, la suppuralinn a pu être évitée ou que cette dernière, si tant est qu'elle .se développe, reste entièrement limitée, la terminaison par résolution se fait avec une grande lenteur; le membre conserve pendant loniitemps de