VINGT-DEUXIEME LEÇON

Considérations analomiques. — Périostite aiguë et ostéomyélite des os longs : Symplùmes, terminaison par résolution, suppuration, nécrose. Pronostic. Traitement. — Ostéite aigui' des os spongieux. — Ostéomyélite multiple aiguë. — Inflammations articulaires aiguës. — Hydropisie aiguë (hydarthrosej : Symptômes. Traitement. — Arthrite aiguë suppurée : Symptômes, marche, traitement, anatomie pathologique. — Rhumatisme articulaire aigu. — Accès de goutte. — Inflammations articulaires métastaliques (blonnorhagiques, pyémiques, puerpérales). — Appendice aux chapitres I-XI. — Considérations rétrospectives sur l'inflammation aiguë.

Le périoste et l'os ont entre eux des rapports physiologiques tellement intimes, que la maladie de l'un de ces deux organes entraîne presque toujours celle de l'autre; si malgré cela nous sommes forcés, pour répondre à un besoin pratique, d'étudier à part, au moins jusqu'à un certain point, les inflammations aiguës, et plus lard aussi les inflammations chroniques du périoste et des os, nous n'en reviendrons pas moins très souvent sur le lien qui unit entre elles les afl'ections de ces deux organes. Il faut que je fasse précéder cette étude de quelques prolégomènes anatomiques qui auront leur importance pour rintelligencc du processus (jue nous allons décrire. Quand on parle purement et simplement du périoste, on entend par là la membrane pauvre en vaisseaux, blanche, mince, d'un brillant pareil à celui des tendons, qui constitue l'enveloppe immédiate de l'os; à ce propos, je dois ajouter que ce n'est cependant là qu'une partie du périoste, et encore la partie qui, au point de vue pathologique, est d'une impoi tance secondaire. Sur cette couche interne que nous venons de mentionner est superposée, aux endroits où ne s'insèrent ni tendons, ni ligaments, une couche de tissu cellulaire lâche, qui doit être considérée comme faisant encore partie du périoste, et dans laquelle se répandent principalement les vaisseaux qui pénètrent dans l'intérieur de l'os. Cette couche externe ilu périoste est le siège le plus fréquent des processus inflammatoires primitifs, aussi bien aigus

PERIOSTITK KT OSTKO.MYÉLlïK AlUl'ES 371

iiut^ chi'oniqucs; le tissu conjonetii" lâche qui la lompose est très rielic cri ellules et en vaisseaux, et par cela même beaucoup |»lus apte au dévelop- |içment d'un travail inflammatoire que la partie tendineuse du périoste immédiatement adhérente à l'os, qui est pauvre en vaisseaux et en cellules. Dans les os longs, IfS ('piphyses ont en général leurs vai>se;mx nourriciers jiropres, indépendants de ceux do la diaphyse, pendant toute rexislence du cartilage épiphysaire; les diaphyses possèdent également des artères spéciales. Cette distrihulion vasculaire explicjue pounpioi, chez les jeunes gens, les maladies des diaphyses se transmettent rarement aux épiphyses et vice versa. La capsule articulaire, considérée au point de vue genéticpie, n'est qu'une conlinualion du périoste, et une certaine corrélation entre les maladies des articulations et les maladies du périoste se reconnaît fréquemment à la facilité avec laquelle les maladies de l'une de ces parties >e tran-mi4tenl à l'autre. Plus d'une fois nous aurons encore l'uccasioii de revenir sur ces comlitions anatonii(|ues dans le cours des considérations -uivantes.

Parlons d'abord de la prrinstiti' et de Voslcomyélitc aiguës, dont je vous ai déjà ilil quelques mots à l'occasion de la su[)puralion osseuse, dans les fractures ouvertes. Cette maladie n'est généralement pas très fréquente, on la rencontre de préférence chez les jeunes sujets, et dans sa forme essentielle, presque exclusivement sur les os longs. Le plus souvent elle s'observe au fémur, en second lieu au tibia, plus rarement à l'humérus et aux os de l 'avant-bras.

On observe la maladie, spontanément ou immédiatement après des refroidissements intenses, ou mi'diatement dans le voisinage d'articulations atteintes d'inflammations aiguës; on l'observe encore après de fortes contusions, après des fractures sous-cutaiiées ou après la commotion des os; enfin elle peut être consécutive aux maladies infectieuses aiguës, comme le typhus, les exanthèmes aigus (scarlatine, rougeole), ou bien encore à des inflannnations atteignant un point quelconque de l'organisme. Il est cependant très probalde que ni le refroidissement, ni le traumatisme ne constituent des causes essentielles, que ce processus est plutôt le résultat d'une infection locale ou générale, de même que le rhumatisme aigu et certains phlegmons. Néanmoins, on ne peut pas toujours établir l'origine de l'infection. Uoser et Lücke avaient déjà émis l'hypothèse de la nature infectieuse de l'ostéomyélite aiguë; Kocher, Rosenbach, Busch et autres, ont établi expérimentalement qu(î l'on ne peut pas produire une ostéomyélite aiguë suppurée chez les animaux par le traumatisme seul, soit qu'on agisse chimiquement, soit qu'on agisse mécaniquement sur l'os ou la moelle mise à im, tandis (jue l'ostéomyélite se développe aussitôt que l'on a infect«' la plaie osseuse récente au ipoyen de substances putrides ou en décompo- -ilion.

Hécemment on s'est appliqué à rechercher les microorganismes patho- ;;ènes de l'ostéomyélite infectieuse aigui- et à les isoler par la culture. De lait on est arrivé à cidliver une forme particulière de coccus. Ceux-ci furent mélangés aux aliments des animaux soumis aux expériences; quand alors on déterminait chez ces animaux ainsi infectés une contusion osseuse sous-

372 l.NKLAiMMATKiNS AIGIES DES OS, Di: PÉRIOSTE, ETC.

cutanée, il no produisait une ostéomyélite typique aiguë. Mais Uosenbach a objecté à ces faits que cette forme de coccus se retrouvait aussi dans les sinii>les suppurations phle^'^moneuses et (prelle ne pouvait être considérée comme propre à l'ostéomyélite; suivant lui, il est certain que les iicrmes d'infection, qui existent déjà dans le corps et (fui y ont pénétré d'une façon quelconque, par exemple, ce qui est très probable, par le canal intestinal, sont en état de donner lieu à une ostéomyélite aiguë, si, sous l'inlluonce dunr autre Cîiuse, la moelle osseuse a été le siège d'une lésion ou d'une irritation ayant donné lieu à une exlravasation sanguine.

Il est rare que 'l'affection se localise sur plusieurs os en même temps (ostéomyélite multiple); on ne sait pas jusqu'à présent si, dans ce cas, l'infection a fait sentir ses effets en même temps en plusieurs i)oints, ou bien si elle résulte du transport du poison d'un des foyers primitifs à d'autres endroits. L'examen anatomique de l'os malade montre ou bien de nombreux abcès punctiformes, disséminés dans la moelle, au sein desquels se trouvent des corpuscules de pus mélangés à de nombreux microcoques, ou l)ien des collections considérables d'un pus sanieux dans lequel le microscope révèle, outre des cellules purulentes, des masses de cellules (géantes) multinucléaires, du tissu graisseux en prolifération d'après Rosenbach, et des éléments fusiformes. Quelle que soit la façon dont l'infection ait eu lieu.il se développe d'al)ord une suppuration aiguë qui, dans les cas graves, aboutit à une décomposition progressive de la moelle.

En même temps, ou bien secondairement, le périoste est atteint, soit qu'il ait été ou non mis en communication avec le foyer primitif. Souvent les articulations voisines participent à l'aifection, déjà môme au début; parfois ce n'est que plus tard que l'on constate le développement d'une arthrite purulente.

Les ganglions du voisinage sont fortement tuméfiés et rouge brunâtre à la coupe. Ajoutons à cela qu'on observe des inllammalions des membranes séreuses, des pleurésies et des péricardites suppurées, des abcès dans les poumons, dans le foie, dans la rate, etc., comme le prouvent les autopsies faites dans les cas d'ostéomyélite ayant entraîné rapidement la mort. On trouve des végétations de niicrococcus non seulement dans les thrombus des veines osseuses, mais aussi dans les abcès des organes internes, dans les reins, etc.

La mort survient, ou bien à la suite de symptômes typhiques et comateux, par septicémie générale, ou bien par pyohémie, ou bien enfin, plus tardivement, à la suite d'intlaniniations secondaires des organes internes. Bien qu'il n'y ait aucune différence appréciaitle entre les formes d'ostéomyélite grave rapidement mortelles et les formes légères, pour ce qui concerne la cause de l'affection, cependant les premières formes, qui laissent fort i»eu d'espoir, sont heureusement rares. Dans certaines contrées» f»n ne les observe presque jamais. La pluj)art de ces affections sont fournies par les parties montagneuses du sud de l'Allemagne et de la Suisse et par les régions littorales du nord de l'Allemagne.

Kludions maintenant (]<• plus près celte forme d'ostéomyélite qui s'observe [•lus souvent a la clinique, bien (jue nous soyons plus souvent appelés à

PÉRIOSTITK ET OSTKoM YÉI.ITI-: AKil i:S 'M'^

n soimier les suiles (iiécrosj'S plus ou moins étendues). Dans beaucoup de v;as, on no peut prouver si c'est le p<'ri(»sle seul, ou si c'est la moelle seule «pii est atteinte: «e diagnostic ne pont j^uère se l'aire avec certitude que d'après la marche et la terminaison de l'.dTt'ction.

Les svniptAmes qui se |)résciilenl dans l'aircclion dont nini> p;iritiii> sont les suivants : la maladie dehnte par une lièvre intense, souvent précédée d'un frisson; de violentes douleurs sont ressenties suhitenienl dans l'ex- Irémilé atteinte, et eelle-ci se tumélie: la peau n'est dahord le siège d'aucune rougeur. Par suite de la vive sensihilité du memhre malade, le patient ne peut pas se mouvoir; tout attouchement, surtout au niveau des épiphvses, la plus légère secousse, provoquent une exacerbation intolérable de la douleur; souvent il existe en même temps des troubles fonctionnels dans les articulations voisines; la peau est tendue, (edéraatiée, et parfois les veines sous-cutanées, fortement tuméliées, font saillie, ce qui est l'indice d'une entrave au retour du sang veineux dans les parties profondes, l/inllammation atteint l'os dans toute sa longueur ou seulement dans une partie de celle-ci.

Ces signes ne permettent encore de poser d'autre diagnostic que celui de l'existence d'un processus inftammatoire intense, profond et aigu. Mais comme l'inllammation idiopathique des tissus périmusculaires et périlendineux est très rare, et qu'elle ne se manifeste pas par une sensibilité aussi grande à la pression, le plus souvent on ne se trompera pas, en supposant, d'après les symptômes décrits, qu'il s'agit d'une périostile aiguë compliquée peut-être d'une ostéomyélite. Si le gonflement fait défaut et n'apparaît que plus tard, et qu'en même temps existent cette grande sensibilité, ces violents phénomènes fébriles, celte inertie complète du membre causée par la douleur, on sera autorisé à admettre que le processus inflammatoire a pour siège primitif la moelle osseuse et que le périoste n'est d'abord que faiblement affecté.

A ce moment, nous pouvons nous représenter l'état de la partie maladi' de la façon suivante à peu près : les vaisseaux de la moelle et du |»érioste sont dilatés fortement et gorgés de sang; peut-être çà et là exisle-t-il une stase sanguine. La moelle au lieu d'être, comme d'habitude, jaunâtre, a une coloration rouge bleu foncé, elle est le siège d'extravasats: le périoste ty^l infdlré par un liquide séreux, et en même temps l'examen microscopique y décèle un grand nombre de jeunes cellules, de même que dans la moelle; il y a donc déjà une infiltration plastique. A cette période, tout peut encore rentrer dans l'ordre, surtout dans les cas subaigus; cela s'observe assez souvent quand un traitement opportun a été institué. La lièvre se dissipe, le gontleinent diminue, les douleurs cessent; quinze jours après le début de l'aflection. le p;UienL peut être rétabli. Même lorsque le processus est plus avancé, il peut s'arrêter dans sa marche, alors une partie de la néoplasie inflammatoire de la surface de l'os s'ossifie et il persiste, pendant un certain temps, un épaississement qui disparait après quelipies mois.

Dans la plupart des cas, la marche de la périoslite n'est pas si favorable, ' i maladie progresse toujours et se termine par suppuration. Les phéno-

374 INFLAMMATIONS AlGl'ES DES OS, Dl' PÉltlOSTE, ETC.

mènes cxtérieui's Sdiil alors les suivants : la peau du membre, fort enflé, lentlu et douloureux, prend une coloration d'abord rougeâtre, ensuite brun rou{j:e; l'œdème s'étend de plus en plus, les articulations voisines deviennent douloureuses et se tuméfient, la fièvre se maintient au même niveau; les frissons se répètent assez souvent. Si l'on palpe l'os, par une pression légère, on reconnaît souvent (ju'il est le siège d'une tuméfaction fusiforme, due à rinfdtration du périoste ; les ganglions lymphatiques sont généralement peu intéressés. Le malade est fort épuisé, car il ne prend presque pas de nourriture et ses nuits se passent sans sommeil. Souvent il survient une diarrhée abondante; la langue se dessèche, devient rouge bruiiAlre, le sensorium s'entreprend, le patient ressemble à un typhisé; du douzième au quatorzième jour de la maladie, rarement beaucoup plus tôt, mais souvent bien plus tard, on sent enfin une fluctuation bien distincte. La perforation spontanée, et surtout la fonte purulente des aponévroses, se fait parfois longtemps attendre, et ordinairement les ouvertures ainsi produites sont trop petites. Si vous introduisez par une de ces ouvertures spontanées ou artificielles le doigt dans le foyer purulent, vous arrivez à toucher l'os directement, et vous le trouvez dénudé de son périoste. L'étendue dans laquelle cette dénudalion s'est produite dépend de l'extension de la périostite. Par suite de la rétention du pus entre l'os et le périoste, celui-ci se détache dans toute l'étendue du processus jusqu'à ce qu'enfin une ouverture se forme dans le tissu conjonctif environnant. La périostite peut intéresser toute la longueur de la diaphyse, et dans ces cas, les plus fâcheux de tous, les phénomènes sont très intenses. Il se peut cependant qu'il n'y ait qu'une moitié ou un tiers du périoste qui soit atteint; en outre, il n'est pas constant que le mal s'étende sur toute la circonférence de l'os, la périostite p,eut n'intéresser par exemple que la partie antérieure, latérale ou postérieure; il arrive surtout assez souvent que la périostite se limite aux points d'insertion ou d'origine de muscles puissants. Dans ces sortes de cas, toute la série des phénomènes se distinguera par une bénignité beaucoup plus grande.

Dans la suite, la marche peut encore diflerer de deux manières; il est possible ({u'après l'évacuation du pus les parties molles se réapphquent promptement sur l'os et se resoudent avec lui comme les parois d'un abcès aigu. C'est ce que j'ai observé plusieurs fois dans les cas de périostite du fémur, sur des enfants de deux à trois ans. Une faible quantité de pus s'écoulait encore pendant]un temps assez court: bientôt les ouvertures se refermaient, la tumeur se résolvait et la guérison devenait complète. D'après mon expérience, une terminaison pareille n'est possible que chez les très jeunes enfants. 11 arrive Inen plus souvent que l'os, privé, par la suppuration du (»erlöste, de la plus grande partie de ses vaisseaux nourriciers, meurt en partie ou en totalité; il résulte de là un état désigné du nom de nécrose ou (lanf/rène osseuse. L'extension de cette nécrose dépend essentiellement de l'extension de la périostite ; la diaphyse des os longs, morte en totalité ou partiellement, doit être éliminée de l'organisme comme un corps étranger, absolument comme nous avons vu l'élimination se faire dans la gangrène des [)arlie3 molles et dans la nécrose traumatique. Mais, pour cela, il faut un temps très long; le processus de la néci'ose, l'élimination des parties osseuses

NÉCROSK OU C.ANGRÈNE OSSEUSE 1^75

inoi-los, du séquostro avec tout c«' qui raccom|>agiic, est donc toujours un in'ocessus chronique ditut j'aurai encore à vous enlrelenir plus tard. En allendant que rinllanimation passe à cet état chroni(|ue, la suppuration aiguë persiste encore assez longtemps après la première ouverture du lover purulent. Bien des complications peuvent survenir, et tant que les malades ne sont pas exempts de lii-vr«-, ils sont toujours en danger de succomber.

Il faut maintenant revenir à la inoclU- osst'Mse, dont nous n'avons jusqu'ici vu l'inllainmation qu'à sa première période. Encore ici, rinflammation peut se terminer par suppuration. Si l'ostéomyélite est dilîuse ou totale, toute la moelle peut entrer en suppuration. Celte suppuration peut même devenir ichoreuse, et de là peut résulter une septicémie. S'il existe à la fois une ostéomyélite purulente étendue et une périostite purulente, la mort de la dyaplivse osseuse est certaine. Si la suppuration de la moelle n'est que partielle, ou si elle n'arrive point, de telle sorte qu'il n'y ait qu'une périostite purulente, la circulation du sang peut se maintenir dans la plus grande partie (le l'os, lequel peut continuer à vivre. Il arrive assez souvent que, dans ces cas, l'os reste pendant un certain temps suspendu en quelque sorte entre la vie et la mort, la circulation, réduite à de bien faibles proportions, ne pouvant plus qu'imparfaitement suflire à la nutrition du tissu osseux par le toneours de la circulation collatérale. Un signe très caractéristique observé / dans un grand n«mibre de cas graves est la multiplication rapide des glo- |' bulcs blancs du sang : il se produit une véritable leucémie myelogene évidemment consécutive à la jnultiplication cellulaire intense qui a lieu dans le tissu médullaire. Il n'est guère possible d'admettre l'existence d'une ostéomyélite suppurée aiguë, sans participation aucune du périoste; il n'est pas rare que l'osti-omyé-lite se complique d'une osléophlébile, qui peut donner lieu à une fonte ichoreuse ou puriforme des thrombus. et qui entraîne avec une facilité toute particulière la formation d'abcès métastatiiiues, ainsi que cela est prouvé par l'expérience. Une autre complication, assez commune, quoique non constante de l'ostéomyélite, est la fonte purulente drs cartilages épiphysaires, chez les individus qui les possèdent encore, c'est-à-dire à peu près jusqu'à l'àgc de vingt-quatre ans. Le fait n'est pas difficile à expliquer : en effet, le travail de suppuration peut se propager au cartilage épiphysaire, soit par la moelle, soit par le périoste; une fois que ce cartilage est entré en suppuration, la confinuiti' avec l'os est interrompue et il se produit à l'endroit correspondant une mobilité comme dans les fractures; des déplacements peuvent môme s'effectuer, (»us l'influence de la contraction musculaire.

Dans les cas les plus graves, la fonte épiphysaire se fait souvent très rapidement, longtemps avant la sortie du pus au dehors. Halùluellement. une seule épiphyse se détache, la supérieure ou l'inférieure; dans les cas les plus rares, la disjonction est double. C'est surtout au tibia que l'on observe ce dernier eas; les séparations simples sont le phis fréquentes à l'extrémité inférieure et aux extrémités de l'humérus. Un rencontre aussi le ramollissement épiphysaire avec déplacement de l'extrémité supérieure du fémur, comme si cet os avait été luxé, et cela sans aucune suppuration. Déjà nous

376 INKL.VMMATUiNS AUilES DES OS, lU' PÉHIOSTE, ETC.

avons l'ail remarquer (|ue l'inllammalion des articulations voisines s'ajoute assez souvent à la périostite et à l'ostéomyélite; ces inflammations articulaires ont, en général, une marche subaiguë. Le liquide séreux qui s'amasse alors en (|uanlité modérée dans l'articulation se résorbe ruxlinairement avec la cessation de l'état aigu de l'an'celion osseuse, cependant le gonflement persiste très souvent, et il n'est pas rare qu'il y ait, plus tard, une raideur permanente. On voit parfois aussi une périostite et une ostéomyélite aiguës du fémur s'ajouter à un rhumatisme articulaire aigu du genou. Mentionnons encore un phénomène rare : le déveluppemeut de gaz dans l'articulation participant à rafleelion; dans certains cas, il a même lieu avant l'ouverture du foyer purulent; c'est toujours un symptôme très grave. Le pus dans les os atteints d'ostéomyélite et dans les abcès subpériostaux contient souvent des gouttelettes de graisse, provenant de la décomposition de la moelle. Les phénomènes microscopiques de l'inflammation aiguë de l'os et du périoste ont été étudiés expérimentalement sur les animaux; ils correspondent absolument, quant à leur nature, à ceux que nous avons décrits à l'occasion de la formation du cal. L'émigration des globules blancs du sang, à l'intérieur de l'os lui-même, est très faible; dans le périoste et dans le tissu médullaire, elle donne lieu à la formation de pus, mais elle n'a aucune influence sur les processus ultérieurs. Ceux-ci consistent surtout en une multiplication des cellules de la couche osteogene du périoste et de ces éléments particuliers (ostéoblastes) qui recouvrent les vaisseaux sanguins et les espaces médullaires de l'os; il y aura néoformation osseuse aux dépens de ces deux parties, aux dépens du périoste et de la moelle. Mais, en outre, il se produit une résorption du tissu osseux, non seulement par l'intermédiaire des ostéoblastes en voie de multiplication dans les canalicules de Havers, mais aussi par l'intermédiaire des cellules géantes. Les corpuscules osseux n'ont qu'un rôle absolument passif. Tandis que l'ostéomyélite aiguë suppurée est produite par l'infection qui résulte de la pénétration dans les vaisseaux de l'os de sidastances septiques, il est une autre forme d'ostéite et d'ostéomyélite, qui est due très vraisemblablement à la pénétration, dans les vaisseaux, d'un corps étranger, agissant surtout comme cause mécanique.

Cette forme particulière d'affection, dont l'étiologie est très remarquable, n'a été observée jusqu'à présent qu'à Vienne et a été décrite par Englisch et surtout par Gussenbauer ; on la désigne sous le terme « d'ostéite des ouvriers tourneurs de nacre ». Chez ces ouvriers, recrutés surtout parmi les individus jeunes, qui séjournent constamment dans une atmosphère imprégnée de fines poussières de nacre, il survient souvent des inflammations des extrémités diaphysaires des os longs, habituellement multiples, très douloureuses, accompagnées d'un gonflement considérable du périoste, à marche subaiguë, et qui, d'après les observations recueillies jusipj'à aujourd'hui, ne donnent jamais lieu à la suppuration.

Celte osléopérioslite se termine par résolution. Tout au plus persiste-t-il un épaississement du périoste, mais, en général, l'afTection récidive quand l'individu reprend son travail. On ne possède aucun résultat d'autopsie de cette singulière maladie. En se basant sur l'analyse chimique et microsco-

OSTÉOPKIlltlSTlTE 377

pi(|iie de celte poiissii re de nacre el sur l'observation eliniqiie, Gussenl)aucr a émis l'inpothèse suivante sui- la pathof<t'nie de et-tte inllarnuiation : la poussière de nacre contient non seulenienl des éléments inorganicpies, mais encore des éléments organiques qui sont inhalés dans les poumons et qui, de là, pénètrent dans la cireulaliun. Les molécules orpiniques sont très f^TOSses, de sorte (piflles restent eomplett-mi'nt fixées dans les artères étroites lies extrémités diaphysaires, où elles peuvent donner lieu à dfs .«mbolies. D'après les recherches de Langer, il existe, dans les extrémités des diaphyses des os longs, de très petites artères qui constituent un réseau vasculaire isitlé, tout à t'ait circonscrit {réseau endarlériel dans le sens de Cohnheim; voir plus loin), (iussenbauer croit que l'obstruction de ces artères par les particules organiques de nacre donne lieu à une inflammation emboliquede l'os et secondairement du périoste.

Il explique nutammciil ainsi l'explosion brusque'de la douleur intense que provO(|ue cette allVction, douleur à laquelle succède, plus lard seulement, le gonflement, i-t sa localisation particulièrement fréquente au niveau des extrémités de la diaphyse des os longs, où existe cette vascularisation spéciale dont nous venons de parler. L'ne maladie similaire a été observée récemment chez les ouvriers travaillant la laine el la jute.

Dans un cas donné, il est impossible de juger sûrement jusqu'à (juel point le périoste et l'os prennent part au processus inflammatoire; il s'agit, pour avoir à cet égard des renseignements, de voir s'il se développera plus tard une nécrose et quelle sera son étendue. Cependant ce point de repère est encore insuffisant, attendu (jue la périostite peut se terminer par suppuration, tandis que le processus inflammatoire dans l'os même se termine par résolution ou n'entraîne (ju'un peu de néoplasie osseuse interstitielle. Evidemment, le processus peut avoir un double point de départ : l" dans la couche de tissu cellulaire lâche du périoste, laquelle entre en suppuration; si le processus ne va pas plus loin, on arrive bien avec le doigt explorateur, une fois l'abcès ouvert, jus((u'à la surface osseuse, mais on la trouve recouverte par la partie tendineuse du périoste; si cette dernière couche suppure également, c»»mme cela arrive assez fréquemment, l'os est découvert, et la suppuration peut se continuer dans son intérieur. Ainsi l'ostéomyélite s'ajoute à la périostite. Si l'on veut ne point envisager la couche cellulaire lâche comme faisant partie du périoste, et ne la considérer que comme une partie du tis>u cellulaire interniusculaire (hypothèse peu admissible, vu que celte couche contient surtout les vaisseaux osseux entrants et sortants), alors il n'y a pas, à vrai dire, de périostite aiguë, car la partie tendineuse du périoste s'enflamme primitivement, tout aussi peu que les aponévroses et les tendons. :2 ' L'inllammalitm débute tians l'os et s'étend de là au périoste et au tissu cellulaire: l'ostéomyélite est alors le mal primitif, la périostite le mal secondaire, el le pus se rencontre non seulement dans l'os, mais encore à la surface de celui-ci, immédiatement au-dessous de la partie tendineusi- du périoste; celle couche est soulevée par le pus autant que son élasticité le permet, ensuite perforée; le pus se répand dans le tissu cellulaire, y provoque une nouvelle suppuration, et ainsi se fait jour au dehors. Hoser prétend (pie dans ces cas la graisse médullaire liquide pénètre de la

378 IM-LAMMATIONS AIGIES DES OS, Dl PÉRIOSTE, ETC.

cavifé de l'os dans les canalicules de Havers, sous l'influence de la forte pression artérielle existant dans l'intérieur du canal médullaire, et qu'ainsi celle graisse arrive, en traversant la substance corticale, jusqu'à la surface de l'os, d'où il résulterait qu'un pus venant ainsi de la profondeur, (le dessous le périoste et entremêlé «le youttclettes adipeuses, permettrait d'établir le diagnostic de l'ostéomyélite. En outre, Roser a trouvé dans ((uelques cas un remarquable allongement de l'os et une certaine laxité de l'articulation la plus rapprochée du mal, après l'évolution d'une ostéomyélite. Il attribue ce double état à un accroissement dans le développement en longueur des ligaments articulaires et des cartilages épipbysaires.

(Juant au pronostic, il faut distinguer le danger que court la vie ellemême d'avec celui que court l'existence de l'os. L'ostéomyélite aiguë peut entraîner la mort à chacun de ses stades; même quand le foyer purulent a été ouvert, tout danger d'infection septique ou de suppuration secondaire n'est pas écarté. Quand l'affection atteint les deux fémurs, elle est toujours très dangereuse pour la vie, à cause de la pyémie qui survient facilement; elle est d'autant plus grave que le processus dure plus longtemps à l'état aigu, qu'il est plus étendu et qu'il atteint un os plus volumineux. Si tout danger pour la vie est écarté, il reste encore celui de la nécrose plus ou moins étendue dont la durée dépendra naturellement du temps nécessaire pour la séparation et l'élimination du séquestre. La suppuration persistera jusqu'à l'élimination du séquestre, et comme son expulsion ou sa résorption n'est généralement rien moins que probable à cause de son volume et de son siège, ce processus, abandonné à lui-même, peut durer non seulement des mois, mais même des années, ce qui finira par épuiser les forces du patient.

Le traitement de l'ostéomyélite aiguë n'a été amélioré que dans ces derniers temps, depuis que l'on est fixé sur la nature infectieuse de cette maladie. Autrefois on se contentait d'immobiliser le membre, d'employer des antiphlogistiques énergiques (ventouses, sangsues, onguent mercuriel, glace, etc.). Quand la suppuration s'établissait, et qu'on trouvait un point lluctuant, on ouvrait l'abcès et on employait la chaleur humide.

Actuellement, pour ce qui regarde le traitement antiseptique en usage, il faut distinguer si l'on a à faire à un cas grave, de nature rapidement septique, ou à un cas plus simple et plutôt subaigu. Au début, cependant, ce diagnostic n'est rien moins (|ue facile. Aussi, chez tout malade atteint d'une all'ection osseuse aiguë, et présentant les symptômes mentionnés, frissons, sensibilité douloureuse intense au niveau d'un os long, troubles fonctionnels, mauvais état général, etc., faut-il d'abord badigeonner énergiqucment tout le membre avec la teinture d'iode, appliquer un pansement humide et comprimer légèrement. L'immobilisation du membre semble souvent superlluc, parce (jue le patient évite spontanément tout mouvement; néanmoins je vous engage à immobiliser l'extrémité au moyen d'une attelle de bois ou df gutta-percha, et à le fixer dans une position aussi élevée que possible. Si, au début, il y a une fièvre violente accompagnée de frissons et sans remission matinale, il est nécessaire de prescrire quelques doses de quinine (1 à 1,50 gramme par jour) ou de salicylate de soude (Oà 12 grammes

TIIMTKMKNT DK l/OSTÉOMYÉLlTK AIGL'E 379

par jour), i|iie l'on iVra preiidn; quand la lfm|)éralure sera la plus basse et non pas au niouiL'nt tic son cxacerhalioJi. Le dia^Mioslic rlaMi, il faut, dans les cas les plus graves, laire aussilùl que possible l'ouverlun.' du loyer de suppuration qui se trouve dans la cavité médullaire de l'os malade ou qui se Irouvi- sous le i^'rioste.

L'opéralion que cela nécessite n'est pas sans gravité; i-lle dulL être exécutée avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses. Pour ce faire, on met à nu, au moyen d'une large incision, la surface de l'os au point où la sensibilité et le gonllenienl font présumer l'existence d'un foyer purulent. Le plus souvent on ne rencontre jias encore de pus entre le périoste et l'os, et on doit ouvrir la cavité médullaire. Pour cela ou bien on fait usage du trépan, au moyen ducpiel on enlève une rondelle de la substance corticale, ou bien on emploie la gouge et le maillet. On n'arrive pas toujours d'emblée sur le foyer purulent; il est souvent même nécessaire d'ouvrir la cavité médullaire en plusieurs endroits, pour arriver au but. Le traitement ultérieur consistera naturellement à donner libre issue au pus, à désinfecter la cavité, à la drainer, à y projeter de l'iodoforme et à appliquer un pan- -emenl antiseptiipie, ou encore l'irrigation continue.

Pour éviter l'intervention dont nous venons de parler, et qui n'est pas exemple de dangers, on doit, d'après Kocher, ponctionner au point où l'on suppose qu'il y a abcession, afin d'évacuer le pus; puis alors on fait à plusieurs reprises des injections de solution phéniquée dans la cavité. Mais si l'on présume qu'il existe dans l'intérieur de l'os un foyer de suppuration, il faut trépaner la substance corticale et injecter une solution phéniquée dans la cavité médullaire. Je dois vous avouer que cette seconde méthode ne me parait pas beaucoup moins dangereuse que la première, outre qu'elle est moins sûre. Dans tous les cas, on ne se décidera à ouvrir la cavité médullaire qu'après avoir établi sûrement le diagnostic, qu'après s'être assuré par l'incision ou la ponction qu'il n'y a pas trace de pus sous le périoste, et que si la fièvre, malgré cette intervention, ne diminue pas.

S'il n'existe pas de fojer purulent dans l'os et s'il s'agit d'une infiltration purulente de la moelle, il est douteux (|u'on puisse obtenir un résultat quelconque par l'ouverture du canal médullaire. On ne peut pas diagnostiquer sûrement à l'avance s'il n'y a pas d'abcès et pas d'infiltration. En lout cas, je vous déconseille de désarticuler ou d'amputer l'os infiltré par le pus, d'abord parce que vous ne pourrez pas apprécier exactement l'étendue du processus, et ensuite parce qu'il est toujours très dangereux de produire un nouveau traumatisme chez les individus atteints d'une ostéomyélite aiguë. Il n'y a lieu d'amputer que si la suppui-ation des parties molles est très considérable, que si une articulation est envoie de suppuration et (jue si enfin le processus a déjà dépassé le stade d'acuité. Dans ces cas, l'amputation du membre a l'avantage de mettre fin à une suppuration qui épuise l'organisme. Toutefois cette nécessité sera toujours très rare : de bons soins et surtout une alimentation roboranteel l'administration d'alcool en »piantité suffisante soutiendront presque toujours les patients jeunes pendant un temps très long. Une jeune fille du service de Billroth atteinte d'ostéomyélite et de périostite du tibia avait eu seize frissons dans l'espace de douze

:î80 inflammations Aioriis des os, di péuiosïe, etc.

jours, ee qui ne l'empôcha pas de guérir, quoique une partie du tibia se nécrosa et (jue l'art iculal ion du cou-de-picd s'ankylosa.

Le traitement de Tostéopériostite commune, subaiguë, est beaucoup plus simple et plus facile. Ici l'on peut attendre tranquillement l'issue du pus cl u'inciser qu'après avoir senti ncttemeni la lluclualion. En attendant, on emploie la cbaleur bumide, le repos cl la compression modérée du membre; si le pus est visible, on ouvre l'i^bcès avec les soins antiseptiques ; on draine, on applique un Lister jusqu'à ce que la cavité soit comblée. Les arthrites suppurées réclament un traitement spécial que nous indiquerons dans le cbapilre suivant. L'immoiiilisation du membre atteint d'ostéomyélite aiguiest d'autant plus importante que le processus est plus aigu et que la douleur est plus vive; elle est surtout indispensable lorsqu'il y a suppuration de"^ l'épipbyse.Dans ces cas, on plaçait autrefois un appareil plâtré fenêtre, qui permettait de faire en outre un pansement à ciel ouvert. Pour le pansement de Lister, il vaut mieux immobiliser avec des attelles et des bandes amidonnées, ou, si cela est nécessaire, faire l'extension permanente en employant des attelles de gutta-percba. Sous l'influence d'un traitement bien institué, la fièvre diminue bientôt après l'évacuation du pus; le gonflement disparait, et raffection passe à la période de chronicité. Pendant celle-ci, il persiste une suppuration modérée, et peu à peu les parties nécrosées se séparent des parties saines : ainsi s'établit le processus de réparation et de restitution, puisqu'il y a élimination du séquestre et réparation de la perte de substance subie par l'os. Nous en reparlerons plus tard.

Je veux encore ajouter ici quelques courtes remarques sur la périostite «uppurée de la troisième phalange des doigts, peut-être la plus fréquente de toutes. C-omme les inflammations des doigts et de la main sont désignées en général sous le nom commun de panaris, on donne à cette périostite de la troisième phalange le nom de panaris du périoste [panarisium periostale):, cette affection est très douloureuse, comme toutes les périostites, au point de priver les patients de leur sommeil, et ordinairement il ne faut pas moins de huit à dix jours pour que le pus se fraye une issue au dehors. La terminaison par nécrose partielle ou totale de ce petit os est très commune et ne peut être prévenue par une incision faite de bonne heure, bien que l'on soit souvent conduit à la faire pour apaiser les souffrances brûlantes si pénibles, et les battements douloureux, en partie par l'évacuation sanguine locale, et en partie par la division du périoste.

Mais je vous engage à prévenir le patient de l'éventualité de la nécrose, parce que les personnes peu intelligentes attribuent celle-ci au médecin, <|u'elles accusent d'avoir incisé l'abcès avant sa maturité. Comme on ne peut presque jamais empêcher dans ces cas la terminaison par suppurali' lion, on cherche à la favoriser par des cataplasmes, des maniluves, etc., pour accélérer autant que possible la marche de Tàflection.

Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de l'inflammation aiguë (ki périoste et de la moelle des os longs, et nous avons passé sous silence linflanimation des os spongieux.

Tandis que, dans les os longs, l'inflammation de la substance corticale, lors même qiie le processus est très intense, ne peut évoluer que lentement

OSTEITE AIGIE DES OS SFO.NüIEl'X 381

;i l'ause de la structure de celte substance compacte, dans les os spongieux une inllamnialion aiguë totale peut très bien avoir lieu. C'est-à-dire qu'il est très possible »pi'il y ait une inllanunation de la moelle qui s'y trouva l'nferniée, et qui possède les mêmes (|ualité8 que la moelle des os longs, avei- celle seule dillV-renct' qu'cllf est disséminée dans les mailles île l'os.

Chaque espace médullaire conlienl un grand nombi-e de capillaires, du tissu conjonctif, des cellules adipeuses et des nerfs; c'est dans ces espaces^ que commence à se produire l'inllammalion aiguë de l'os spongieux, Uniuelle se transmet ensuile peu à i)eu au tissu osseux propremeiiL dit. Ce (jue l'on est convenu d'appeler ostéite a'ujxii' d'un os spongieux n'est donc au commencement qu'une ostéomyélite. 11 est infiniment rare que celte dernière -e montre spontanément dans cet état d'acuité, c'est ordinairement une an't'clion clii-oiiique, queI(]uefois subaiguë. Par contre, il y a une ostéomyélite traumali([ue aiguë dt^s (»s sjiongieux, sur laquelle nous ferons ici quelques observations, quoique le processus soit absolument analogue à celui dont nous avons parlé à l'occasion de la guérison des fraclures com pli - (|uées.

Supposez une plaie par amputation, immédialcmentau-tlessousdu genou; le tibia est scié dans sa partie spongieuse; l'intlammalion traumalique se fera dans la moelle située entre les mailles du tissu osseux; elle sera caracléri?.i'e par un développement vasculaire et une néoplasie cellulaire; de là résultera une formation de gi-anulations, qui végéteront au-dessus de la moelle et représenteront bientôt une surface de granulations confluentes qui plus lard se cicatrise à la manière ordinaire. Mais, par la suite, vous trouverez, si l'occasion vous est fournie d'observer un pareil moignon, ijuà l'extrémité les espaces médullaires sont remplis de substance osseuse,, et que la couche la plus externe de l'os spongieux est transformée en substance osseuse compacte ; la cicatrice dans l'os s'est donc ossifiée encore apris coup. C'est là l'issue normale non seulement de l'ostéite traumalique, mais encore de l'ostéite spontanée : la cicatrice de l'os s'ossifie ellemême. Il peut aussi arriver une fonte purulente ou ichoreuse de la moelle des os spongieux, aussi bien que des os longs; l'osléophlébite peut encore survenir ici avec ses conséquences.

Nous avons à parler à présent des inflammations mUiculain^s aiguës. Comme il a été question antérieurement de rinllammatiijn traumalique des articulations, vous possédez déjà quelques notions sur plusieurs particularités appartenant aux articulations malades. En outre, vous connaissez ce caractère des membranes séreuses, d'avoir une grande tendance à sécréter un exsudai iiipiidi'. quand elles se trouvent dans un étal d'irritation; vous savez «jue cet exsudai peut aussi contenir du pus toutes les fois que l'irritation inflammatoire est très intense. De même qu'il existe une pleurite à exsudai séro-fibrineux (forme ordinaire) et une pleurite à exsudai purulent (empyème), de même aussi il y a dans les articulations une synovite ou hydropisie séreuse et une synovite purulente ou un empyème; l'une et l'autre formes morbides peuvent être chroniques ou aiguës et entraînent à leur suite diverses affections du cartilage, des os, de la capsule articulaire, du périoste et des muscles circonvoisins. Vous verrez que ces pro-

382 INFLAMMATIONS AlGllliS DES OS, DU PÉRIOSTK, ETC.

cessas morbides se compliquent de plus en plus à mesure que la partie alTcctée est plus complexe. De nos jours, on a attaché beaucoup d'imporlaiioe, surfout les chirurfi:iens français, à adopter une classification anatoiniquc et à traiter séparrment les inal;tdies de la membrane synoviale, celles des cartilages, celles de la capsule articulaire et ainsi de suite. Quelque fondée que cette classification puisse être à un point de vue purement analomo-palliologique, il n'en est pas moins vrai que cette manière de traiter le sujet n'a aucune utilité pratique. Le médecin considérera toujours l'affection articulaire comme une maladie d'ensemble, et alors môme qu'il est forcé de savoir que telle ou telle partie de l'article est plus particulièrement souffrante, cela ne constitue jamais qu'une partie des efiorts intellectuels qu'on est en droit de lui demander. La marche, la Symptomatologie, l'état général, voilà ce qui doit exciter son attention au môme degré et le guider dans le choix des remèdes à employer. C'est donc la modalité clinique de l'ensemble des phénomènes qui doit exercer une influence prépondérante sur la classification de ces maladies comme sur celle de beaucoup d'autres.

Dans ce qui suit, il ne sera question que des iiitlammations articulaires aiguës qui prennent naissance spontanément. Souvent elles ne peuvent être attribuées qu'à un refroidissement qu'il a été possible de constater; dans d'autres cas on n'obtient aucun renseignement sur le mode de production de ces maladies. Quelques-uns des cas plus particulièrement subaigus sont d'origine métastatique et font partie intégrante du tableau général de la pyémie. Pour le moment, il ne s'agira pas encore de ces derniers, mais uniquement des inflammations idiopathiques. que l'on a coutume d'appeler inflammations rhumatismales pour les opposer aux inflammations traumatiques et aussi parce qu'elles sont dues à des refroidissements. Les malades qui auront recours à vous dans ces sortes d'inflammations articulaires aiguës vous présenteront quelques différences sous le rapport des syraplùmes de leur maladie. Si nous prenons encore pour terme de comparaison larticulalion du genou, nous retrouvons à peu près le tableau suivant : Un homme robuste, du reste entièrement sain, s'est mis au lit parce que son genou est gonflé, chaud et douloureux depuis un ou deux jours.

En examinant le genou, vous sentez en même temps une fluctuation manifeste dans l'articulation, et vous trouvez la rotule un peu soulevée et remontant toujours après qu'elle a été abaissée. La peau de l'articulation n'est pas rouge, le malade a la jambe étendue dans le lit; il n'a pas de fièvre et peut, sur votre invitation, quoique avec un peu de difficulté, plier et tendre son genou. Tout cet examen provoque une douleur modérée. Vous vous trouvez ici en présence d'une synovite sri'euse alguëy d'une liydar- Ihrose ou d'une lujdropisie articulaire aiguë. Sous le rapport anatomique, voici l'état de l'articulation : la membrane synoviale est tuméfiée légèrement et présente une vascularisation modérée; la cavité articulaire est reniplii- de sérum mèh' à la synovie, quehjues flocons fibrineux se trouvent dans le liquide; tout le reste de l'articulation est sain. Les choses se passent anatomiquement de la même manière que dans une inflammation des bourses tendineuses ou dans une pleurite d'une intensité modérée.

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<lellc maladie (K'> arliculalious est en général facile à guérir; le repos an lit, un fort batligeonnap,e île leinturc d'iode ou (juel«}iu.'s vésicatoires volants, un bandage légèrement compressif, avec des bandes mouillées, un léger massage, voilà ce qui généralement suffit pour faire justice de ret état en p»ni de jours, ou au moins pour faire disparaître ra<Miil(' du mal; si le malade ne se soigne pas, il pont arriver que tous les i)liénomènes aigus cèdent, que le malade se promène et ne se plaigne pour ainsi dire plus de rien; cependant le liquide reste dans l'articulation, et il persiste une bydropisie arliculaii-e chronique, afleclion très opiniâtre, quoique non dangereuse, dont il sera (|uestiiin plus tard.

Un vous appelle auprès d'un autre malade également atteint d'une inflammation de l'articulation du genou. C'est un jeune homme pris d'un violent refroidissement quelques jours auparavant; bientôt après il a ressenti des douleurs au genou, a été pris d'une forte fièvre, peut-être même d'un frisson intense, l'articulation est devenue de plus en plus douloureuse. Le malade est couché le genou fléchi, de sorte que la cuisse est dans une forte rotation en dehors et dans l'abduction; il s'oppose à toute tentative faite en vue de donner une autre position à son membre, parce qu'il éprouve des douleurs atroces aussitôt ipi'on essaye de lui faire exécuter le moindre mouvement. L'articulation du genou est fort gonflée, très chaude au toucher, mais on ne peut y apercevoir aucune fluctuation bien évidente, la peau est œdématiée et un peu rouge au sommet du genou, toute la jambe est également le siège d'un gonflement œdémateux; les douleurs ne permettent pas d'étendre le genou ni de le fléchir davantage. Quelle diflèrence entre les symptômes de cette afl'ection et ceux de la précédente ! Si vous avez l'occasion d'examiner une articulation dans cet état, vous trouvez un fort gonflement de la membrane synoviale. Elle est très rouge, gonflée, et sous le microscope on reconnaît qu'elle est devenue le siège d'une infiltration plastique et séreuse; dans la cavité articulaire on trouve ordinairement une faible quantité d'un pus floconneux, mêlé de synovie, quehjuefois aussi du pus presque pur. Le cartilage parait double à sa surface et ne montre, à l'examen microscûj)ique, d'autres changements qu'un trouble de la substance hyaline: peut-être les cavités cartilagineuses sont-elles un peu agrandies et les cellules y contenues sont-elles moins distinctes qu'à l'état normal. La capsule articulaire est «L'dématiée. Vous avez ici sous les yeux une si/novile sujipurre suraiguö à laquelle le cartilage menace déjà de prendre part; si cet état se prolonge et que la quantité de pus augmente dans l'articulation, vous êtes en droit d'appeler cette lésion un empyèitie de l' articulât ion.

La dilFérence entre la première et la deuxième forme de la synovite aiguë consiste principalement en ce que, ilans la dernière, le tissu de la membrane synoviale participe essentiellement au processus, tandis que, dans la première, ce qui frappe le plus est l'exagération de la faculté sécrétoire. Entre ces deux extrêmes figurent les cas dans lesquels le produit de la sécrétion devient purulent et s'accumule en grande quantité dans l'articulation, sans (ju'il } ait une destruction profonde de la membrane synoviale. Volkmann doane à cette forme le nom d'arthrite catarrhale ; l'endoiorissement est alors un peu plus considérable que dans l'hydarthrose

384 INFLAMMATIONS AlGl'ES DES OS, ÜL PÉRIOSTE. ETC.

ordinaire, d'où peut également procéder la forme purulente catarrhale, quoiciuc le fait soit rare.

l^a fcéqiK'nco de la synovite purulente aigué varie beaucoup pour les diverses arlieulalions : le genou est le plus souvent atteint, puis viennent le coude et le poignet ; celle inllamnialion aigué atteint beaucoup plus rarement les articulations de la hanche, de l'épaule et du cou-de-pied. Cette alVection est plus fréquente chez les jeunes gens que chez les vieillards; pendant l'enfance on ne l'observe presque jamais. Quant à la marche ultérieure et à la terminaison de ce dernier processus, elles dépendent en très grande partie du moment où vous avez commencé le traitement et de l'espèce de traitement que vous avez institué. Ordinairement on appliquait sur l'articulation quelques sangsues et des cataplasmes, selon les idées de la vieille école, d'après lesquelles les in llam mations articulaires rhumatismales doivent être combattues par les antiphlogistiques et la chaleur. Les sangsues sont complètement inutiles; elles ne calment en rien la douleur : nu lieu de cataplasmes vous ferez usage de la glace en application continue, ce qui est parfaitement indiqué ici, à la condition évidemment que vous ayez été appelés au début. On place sur l'articulation une grande vessie remplie de glace et on peut en outre faire un badigeonnage énergique avec la teinture d'iode dans le but d'obtenir une puissante révulsion cutanée; les chirurgiens français emploient dans ce but un vésicatoire recouvrant toute l'arliculation.

Outre ces moyens et même avant eux il est de toute importance de mettre le membre et de le maintenir dans une position convenable ; car si vous ne réussissez pas à rétablir complètement les fonctions de l'article, s'il doit persister de la raideur, la très forte flexion du genou est souvent un surcroît dennui. attendu qu'alors la jambe ne peut plus rendre que des services insignifiants ou nuls.

Déjà antérieurement, nous avons dit que les articulations atteintes d'inllammation aiguë étaient ordinairement dans la flexion et nous avons cherché à expliquer la cause de cette position anormale par la douleur qui provoque et entretient une sorte de contracture réflexe. Cette déviation s'observe aussi en d'autres points du corps, par exemple dans les muscles du cou, à la suite d'un abcès profond de cette région. Il faut donc que, dès le début, cette mauvaise position soit corrigée, quelle que soit l'articulation qui en est le siège, de telle sorte que la position, au cas où il y aurait ankylose complète, soit aussi favorable que possible au fonctionnement du membre. Pour la hanche et le genou, on cherchera à placer l'extrémité dans l'extension; pour l'articulation libio-tarsienn«' et pour l'articulation du coude, dans la position à angle droit; les articulations du poignet et de l'épaule subissent souvent des déplacements : la première reste habituellement dans l'exlension, et, pour ce qui concerne la seconde, le bras reste d'habitude placé le long du thorax.

Pour donner à l'articulation malade une position convenable, il faut faire usage d'une force très considérable qui est de nature à déterminer de vives douleurs. C'est alors que la narcose est d'une grande utilité. Vous chloroformerez le patient, et la contracture musculaire cessera dès

TItAITKMENT OE LA SYNOVITK 3SS

,|ue la sensibilité sera complMcnient abolie. Vous pourrez alors, avec la plus grande facilita, inellre rarliculalioii dans une position convenable; puis vous applitiut'rez soif un bandaj^c inamovible (le mieux est d'emidfjyer l'appareil plâtré), soit rexlensiou pciiuancnlc au moy^-n de l'apparril de Volkmann, s'il s'agit de l'articulation de la cuisse. Cette métbode est ici partiiulièremi'nt favorable, les douleurs cessant dès que les muscles se relàclient.

Cependant la traction ne doit pas être trop considérable. Suivant ràp,e et la force ilu patient, il suflira d'un poids de 2 à 5 kilog. Si à son réveil le malade se plaint de douleurs assez vives, vous lui ferez une injection de •2 centigrammes de morphine et vous appliquerez au niveau de l'articulation, sur l'appareil plâtré, une ou deux grosses vessies de glace. Le froid agit lentement, et après vingt-quatre heures le patient se trouve beaucoup soulagé par la nouvelle position qu'on lui a donnée. La compression légère produite par l'appareil plâtré, convenablement matelassé, ixerce aussi une action antiphlogislique utile. S'il existe de la lièvre, vous pouvez prescrire des antipyrétiques; à cela se bornera le traitement, l.'immobilisalion complète du membre malade combinée au redressement runstilue la chose essentielle dans le traitement des inflammations articulaires. Même dans les cas les plus aigus, le chirurgien doit appliquer un appareil convenable, en ayant soin naturellement d'éviter, par l'interposition d'une épaisse couche <le ouate, toute constriction. Je vous engage ä être très soigneux dans l'application de l'appareil plâtré et de l'appareil à extension, et à porter votre attention sur les détails en apparence les plus simples, car de là dépend souvent le soulagement du patient et la facilité avec laquelle il supportera son appareil. Un appareil mal mis peut être l'origine de lésions de décubitus qui compliquent singulièrement le traitement.

Si vous êtes appelés de bonne heure auprès du patient, vous pourrez réussir, dans certains cas, non seulement à restreindre l'acuité de l'aftection par le traitement institué, mais encore à conserver au patient la mobilité de l'articulation.

Néanmoins, si vous n'êtes appelés que tardivement, le traitement que nous venons d'établir trouve encore son indication. Si les douleurs se calment, si la fièvre tombe, vous pourrez quelques semaines plus tard enlever 1 appareil, car l'affection dure dans tous les cas plusieurs semaines; parfois il faut trois à cinq mois pour que le processus innammaloire prenne complètement lin. Peu à peu tout rentrera dans l'état normal; sous l'influence (les bains, des douches, des massages et de la gymnastique, la mobilité primitive se rétablira. Vous devrez alors mettre votre malade en garde 1 onlre tout nouveau refroidissement, contre tout usage excessif de l'articulation, car la récidive peut avoir une marche moins favorable.

Supposons maintenant que le processus inflammatoire aigu ne rétrograde pas sous l'inlluence du traitement que vous avez in&titué, qu'il progresse au tontraire,- alors le mal pourra passer à la forme chronique ou rester aigu; nous aurons à parler plus tard du premier cas. .\dmettons donc, pour le moment, que les douleurs ne cessent pas, qu'elles deviennent plus vives et

BiLLROTH ET Wl.M\V.\I\TKR. 25

:-J86 INFLAMMATIONS AIGl'ES DES OS, bV PKIUOSTE, ETC..

que vous soyez forcés d'inciser l'appareil tout le long de sa face antérieure; vous trouverez le genou enllé plus fortement, la lluctualion plus sensible, t>t ie ballottement de la rotule plus raarquii; en même temps, le malade aura une fièvre intense. — Si vous abandonnez le mal à lui-même, il peut arriver que la fluctuation s'étende de plus en plus loin, par exemple jus- (ju'à la cuisse, et que le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse et de la jambe prenne part au processus inflammatoire purulent. On a attribué la cause do cette extension à une rupture sous-cutanée ou à une fonte purulente partielle des poches synoviales accessoires de l'articulation, surtout di' la grande poche synoviale qui se trouve sous le tendon du triceps fémoral et du prolongement poplité. Me basant sur ma propre expérience, je considère cet accident comme très rare, car ce que j'ai observé au lit du malade et ce que j'ai vu sur le cadavre m'ont donné la conviction que ces abcès péri-articulaires du tissu cellulaire, qui se forment dans la synovite aiguë et dans l'ostéite des extrémités articulaires, apparaissent isolément, et que généralement ce n'est que plus tard qu'ils s'ouvrent dans l'articulation. De plus, l'état du malade peut avoir considérablement empiré. Cette aggravalion consiste en une participation très étendue du tissu cellulaire péri-articulaire à la suppuration, avec fièvre très intense, frissons intercurrents,, décomposition des traits du visage, amaigrissement, manque d'appétit, et complète privation de sommeil. La quinine et les opiacés n'agiront plus à la fin, et le malade périra sous l'influence de la suppuration épuisante, de la fièvre prolongée et intense, peut-être aussi à la suite d'une complication par des suppurations mêlastatiques, à moins que vous n'arrêtiez le processus local par l'amputation de la cuisse.

Dans ct's derniers temps cependant, le traitement de ce? arthrites purulentes aiguës non traumaliques a fait de grands progrès. Si l'inflammation, après que l'immobilisation a été faite, menace de devenir progressive, on incise largement l'articulation en s'entourant de toutes les précautions antiseptiques, absolument comme nous avons eu l'occasion de le dire à propos des arthrites suppurées de nature traumatique. Le pus est évacué, tous les diverticules de la capsule synoviale sont lavés soigneusement avec une solution phéniquée à2 p. 100; l'articulation est drainée, désinfectée avec une solution de chlorure de zinc à 3 p. 100; puis on applique un Lister et on immobilise le membre dans un appareil à attelles. Ici aussi il peut arriver que l'irrigation permanente avec la solution de Burow doive être substituée au pansement de Lister ; l'irrigation est surtout avantageuse quand le patient est en proie à une fièvre intense, ce moyen agissant alors comme antiphlogistique. Ce procédé permet encore d'obtenir la guérison sans que la mobilité du membre soit altérée, quand les cartilages n'ont pas été détruits. En tout cas, on parvient, par une intervention opportune et énergique, à écarter le danger des abcès péri-articulaires et de la résorption purulente conséfulive. Si déjà il y a une suppuration considérable des parties molles, l'irrigatioii permanente est à plus forte raison indiquée. Si vous parvenez, à laidr d'un traitement antiseptique énergique et de l'administration de quinine et d'opium, à vaincre l'acuité de cet état et à le rendre chronique, Vous n'aurez [dus la chance de conserver la mobilité do l'articulation, mais

lUllMATISMK AHTICl LAlUi; AKil l)«"

le malade aura au moins une jambe; cnoorc capable de rendre de? bcrvices, dût-elle être ankylosée à angle droit; c'est là le plus beau succès qu'il nous Mijl possible d'obtenir apr^s bien des jours ou des semaines d'angoisses et le tourments, une fois ipie riiillainmalicui est arrivée au degré que nous venons de signaler. Dans un certain nombre de cas malbeureusemenl, la méthode conservatrice ne donne aucun résultat et l'on est forcé de sacrifier l'extrémité. — Les modilicalions analomiques que nous rencontrons dans une articulation arrivée à ce degré d'inllammation sont les suivantes : l'ailieulalion est remplie d'un pus Jaune et épais, entremêlé de flocons tibrineux ; la membrane synoviale est recouverte de pseudo-membranes audessous desquelles elle paraît fortement rougie et boursouflée, en certains points même on y voit des ulcérations; le cartilage est en partie réduit en bouillie et en partie nécrosé; dans ce dernier état, il se détache par lamelles |)lus ou moins grandes, et l'os sous-jacent est fortement rougi, noir et même infdtré de pus. Le pronostic n'est pas trop mauvais quand il s'agit de sujets jeunes et robustes qui se sont soumis de bonne heure à un traitement convenable; il est, au contraire, extrêmement fâcheux, même désespéré, quand la maladie atteint des sujets vieux et décrépits.

Dans ce qui précède, je vous ai décrit les deux espèces de synovite, la -éreuse et la pui-ulente, dans leur forme pure, et je suis j)ersuadé (pie dans \i>trc clientèle vous les reconnaîtrez aisément d'après le tableau que je viens lie vous en tracer. — Je dois ajouter cependant qu'il se présente encore aux articulations une forme inflammatoire aiguë ou subaiguë qui offre certaines particularités; nous voulons parler de la maladie connue sous le nom de rhumatisme artirulaire a'nju. Cette aflection éminemment remarquable, qui est traitée plus au long dans les cours de pathologie interne, se dislingue en ce (pi'ordinairement elle attaque plusieurs articulations à la fois, et qu'il existe en même temps une grande prédisposition à l'inflammation d'autres meml)ranes séreuses, telles que le péricarde et l'endocarde, la plèvre, et, dans des cas très rares, le péritoine et l'arachnoïde. A cause de cette atteinte simultanée des membranes que nous venons de nommer et des articulations, .elle alfection constitue un mal qui envahit tout le corps à la fois; il est très probable que, comme l'ostéomyélite, elle dépend surtout d'une infection liéiiérale de l'orgaMismc par un micro-parasite spécial. La péricardite et l'endocardite, à cause de l'importance de l'organe atteint, deviennent souvent prépondérantes à un tel point, et exercent une telle influence sur les indications à remplir, que le traitement chirurgical des alfections articulaires perd la majeure partie de suii inqjortance; cela doit arriver d'autant mieux que la maladie articulaire, quoiijue extrêmement duuloureuso, prend rarement un développement dangereux pour le membre ou pour la vie. Une douleur très »'(»nsidérable, ressentie dans les articulations au moindre mouvement ou h la moindre pression, la sensation bien marcpiée du frottement des surfaces articulaires l'une contre l'autre ressentie par le patient lo-dème des jjarties molles environnantes, la rougeur sinmltanée de la peau, tels sont les principaux symptômes du mal local, et il est rare que la maladie en provoque d'autres et de plus graves. Les autopsies peu nombreuses qui ont été faites à la suite de ce processus morbide, et dont

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nous connaissons les résultats, prouvent que la synovie est un peu augmenlt-'c, quelquefois entremêlée de flocons purulents, et que la membrane >vn<»viale est tuméfiée et rougie; il est très rare (pic le cartilage prenne part à l'alVeclion; d'un autre côté, la collection liquide est rarement assez considérable pour ([u'on perçoive la fluctuation. Le rhumatisme articulaire aigu est très fréquent, mais il est rarement mortel. Tous les phénomènes que cette maladie ofl'ro prouvent que c'est une affection tout à fait distincte et spécilique, mais dont la marche est tellement irrégulière, et dont les causes sont tellement obscures, que l'on n'est pas encore parvenu à approfondir sa nature intime. J'élève donc quelques doutes sur l'existence d'un rhumatisme mono-articulaire, (jue l'on met en opposition avec ce rhumatisme puly-articulaire dont nous venons de parler; dans tous les cas, je n'envisagerai une inflammation bornée à une seule articulation comme faisant partie de la réunion des symptômes qui constituent le rhumatisme articulaire aigu, que quand je verrai survenir une pleurite, une péricardite, ou d'autres processus que l'on sait pouvoir compliquer cette maladie; lorsque cela n'a pas lieu, nous n'avons affaire qu'à un processus purement local, à une arthrite simple. — Quant à la marche suivie par les inflammations articulaires dans le rhumatisme, la terminaison par résolution et le rétablissement complet des fonctions de l'articulation sont tellement iirdinaires, que l'on voit bien rarement une autre issue. La longue durée lie la maladie, qui est ordinairement de six à huit semaines, dépend beaucoup moins du temps pendant lequel chaque articulation reste atteinte, que de l'irrégularité avec laquelle tantôt une articulation, tantôt une autre tombe malade, et en outre de la facilité avec laquelle le processus donne lieu à des exacerbations dans des articulations qui déjà semblaient entièrement rétablies. C'est là ce qui rend celte maladie extrêmement fatigante, aussi bien pour le malade que pour le médecin, cependant elle exige la surveillance et la sollicitude les plus constantes, si l'on veut éviter des rechutes interminables. — Bien rarement il arrive qu'une des articulations devienne le siège d'une suppuration intense, d'un empyème; il peut arriver plutôt qu'une articulation, malgré la terminaison du processus dans son ensemble, resb; endolorie et raide, et qu'une inflammation articulaire chronique se développe et gagne de l'extension. — Vous voyez que le pronostic de cette maladie, en tant qu'il s'agit seulement des articulations, doit être considéré comme des plus favorables; ces inflammations locales se terminent le plus souvent heureusement d'elles-mêmes et sans que le médecin ait besoin d'intervenir activement. Tout ce que nous tentons, par .•onséquent, contre le processus local, se résume à garantir les parties d'un refroidissement local, en les enveloppant de ouate, de lin, d'étoupe ou (le laine. On peut ajouter à cela quelques légères irritations externes, une application de teinture d'iode officinale, etc. Pour apaiser la douleur et liàter la lin du [jrocessus, Slromeyer et d'autres ont conseillé l'emploi des vessies de glace.

Cependant en général la chaleur humide est plus agréable pour le patient que le froid; mais ni l'une ni l'autre méthode n'exercent d'influence spéciale sur la nature du processus. Le remède qui calme le mieux la douleur

INFLAMMATION M KTASTATlül'K 389

est hl compression combinée ;i l'imiiKtliilisation au moyen d'iiii appareil inamovible. On simplilie celui-ci en appliquant sur l'arlieiilalion préalablement entourée de ouate une attelle de carloa que l'on iixe par des tours de bande amidonnée et au moyen de laquelle on exerce en même temps une compression mtult'reo. Ciel appareil doit naliirellenient être jippliqué aussitôt (pie l'articulation est alleiiite et ou l'tuilèvei'a (piaml la douleur r-essera. A l'intérieur, on donne, outre des diurétiques, des diapborétiques et des sels neutres, l'acide salicyliqne ou le salicylate de soude, ce dernier à la dose lie ;{ à t) grammes par jour; le traitement des complications, et en particulier des complications du côté du cœur, fait l'objet de la pathologie spéciale et vous sera appris à la clinique interne.

Au rhumatisme aijiu se rattache Vaccès aigu de l'inflammation arthritique nu fjouticusr. Un accès de fj;outteaux pieds ou aux mains a également quelque chose de spéeiiiipie et n'appartient qu'à cette seule maladie : la goutte; ici encore, rinflammation articulaire est une synovite séreuse, aiguc- , mais accompagnée de très peu de sécrétion liquide dans l'articulation. Mais ce qui est tout à fait caractéristique pour l'intlammation arthritique aiguë, c'est riullammation constante des parties qui environnent l'article, du périoste, des gaines tendineuses, et surtout de la peau; celle-ci rougit toujours, ilevient brillante, fortement tendue, comme dans l'érysipèle, et excessivement douloureuse, parfois aussi elle se desquame après l'accès; l'inflammation articulaire aigui' de la goutte est encore bien plus douloureuse que celle du rhumatisme. Quant au traitement de la goutte et de la diathèse goutteuse, il en sera question plus tard.

Il nous reste encore à faire mention d'une espèce d'inflammation articulaire aigu»', de l'inflammation inétastntir/ue, dont nous aurons à parler plus longuement à l'occasion de la pyémie. L'inflammation métastatiquiî aiguë ou subaiguë des articulations est ordinairement une synovite, séreuse au commencement, mais bientôt franchement purulente. Il y a lieu d'en distinguer plusieurs formes :

1. — Yé' inflammation articulaire gonorrhrù/ue : elle se manifeste chez les hommes atteints de gonorrhée, parfois aussi on la voit survenir après l'introduction répétée de bougies dans l'urèthre; elle atteint presque exclusivement les genoux. Plusieurs auteurs prétendent que le développement de ces inflammations coïncide principalement avec la suppression rapide d'une chaudepisse; mon expérience ne me permet pas de m'associer à cette opinion ; la maladie, comparée à l'énorme fréquence de la gonorrhée, est as.sez rare, cependant je l'ai observée plusieurs fois à la suite de refroidissi.Mnenls survenus dans le cours d'une chaudepisse très aiguë. — L'inflammation blennorrhagique du genou se manifeste ordinairement des deux côté."* à la fois, c'est une synovite séreuse subaiguë, qui en gi'-néral cède proraptementau repos, si l'on a soin d'éviter de nouvelle> irritations de l'urèthre. à l'emploi des vésicatoires, de la teinture d'iode, à une légère compression sur les articulations malades, et qui se termine par une guérison complète après la résorption du liquide. Cependant la susceptibilité des genoux persiste assez souvent, et il n'est pas rare que les mômes individus soient alTectés de nouvelles inflammations du même genre sous l'influence d'une

390 IMM.AMMATIONS AIGIES DES OS, Ui: l'ÉHIOSTE, ETC.

aulr«' cliaudopisse. Dans quelques cas rares, un rhumalisme articulaire chronique se développe après l'inflammation blennorrhagique du genou.

2. — Viuflrwimntion articulaire pyémique se renconlre aussi très fréquemment dans l'un ou l'autre genou, mais aussi dans les articulations du pied, de l'épaule, du coude et de la main; très rarement elle sobserve dans la hanche; c'est une synovite purulente typique, à lacjuelle se joint également une fonte purulente du tissu cellulaire péri-articulaire; sa marche est ordinairement subaigui', et, par consécjuent, elle n'est pas toujours arrivée à son complet développement au moment où Ifs individus succombent. Les personnes afTectées de pyémie ne meurent pas toujours d'une suppuration articulaire; on a déjà observé la résorption dans des cas où les malades guérissaient de la pyémie. Le traitement ne diffère pas de celui que nous avons mentionné plus haut; lorsque le pus se réunit en trop grande quantité, on obtient de bons résultats de la ponction ou de l'ouverture de l'articulation suivie du drainage. Naturellement on se décidera pour l'un ou l'autre moyen suivant l'état général du patient; si cet état général est désespéré, on s'abstiendra de toute opération et l'on se bornera à calmer la douleur. — Les suppurations articulaires qui surviennent après des lésions, des déchirures de l'urèthre, provoquées par un cathétérisme fait sans ménagement, et qui sont ordinairement accompagnées de frissons, sont évidemment de nature pyémique et non gonorrhéique. Billroth a traité à Berlin un jeune homme atteint de rupture de l'urèthre déterminée par l'introduction d'une bougie, et qui, à la suite de cet accident, a eu un abcès de l'épaule gauche avec suppuration de l'articulation acromio-claviculaire et subluxation consécutive de la clavicule. Le malade fut complètement rétabli, et comme l'abcès n'était pas très grand, on s'abstint de l'ouvrir. Au bout d'une année, l'abcès avait diminué de volume, on sentait encore très manifestement la fluctuation ; mais comme il n'en était résulté aucun dérangement dans les fonctions, ni en général aucune espèce d'accident, on n'eut garde d'ouvrir l'abcès, et je vous conseille la même réserve dans des cas semblables, lorsque vous aurez afl'aire à ces abcès froids qui communiquent manifestement avec des articulations, car l'ouverture peut ici faire beaucoup plus de mal que de bien, attendu qu'il pourrait en résulter une inflammation suraiguë de l'articulation avec toutes ses suites fâcheuses.

3. — Inßautmation arliculaire puerpérale. La fièvre puerpérale ou fièvre maligne des femmes en couches est une forme de la pyémie qui peut se développer dans l'état puerpéral. Les inflammations articulaires purulentes qu'on y observe rentrent donc dans la catégorie de la synovite purulente pyémique dont il vient d'être question. — Cependant, après la fin de l'état puerpéral, dans la troisième et même encore dans la quatrième semaine après l'accouchement, il n'est pas rare d'observer une inflammation aiguë, purulente, surtout de l'articulation du genou et du coude, et dont on a interprété de bien des manières le mode de production. L'opinion la plus vraisf-mblablo, c'est que ces inflammations ultérieures des articulations ne constituent qu'un phénomène tardif et ordinairement isolé de la pyémie, et qui doit être pour cette raison compté parmi les inflammations métastatiqucs. (Juoi qu'il en soit, ce qui est certain, c'est que ces inflammations

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.irliculaires (jui surviennent tardivement après les couches n'ont absolument rien de spécial; leur marche est tantôt aiguë, tantôt subaiguë, et si on les soumet à un traitement convenable, on peut assez, souvent conserver la mobilité du membre; cependant (|U('lquefois l'iiillajnmation pnnid un caractère ebroni»[ue, et il en résulte une aidvylose; en ycriéral, le [)roiiostie de ces arthrites n'est pas des plus mauvais, raremeivt «Iles arrivent li une acuité extrême. Le traitement est le même (pie celui indiqué antérieurement pour la synovite purulente aiguë.

Je dois encore rappeler ici que, dans la pyémie des nouvrau-nés, il se présente également des arthrites purulentes, que, parfois même, les enfants viennent au monde avec une lésion de ce genre; des inflammations articulaires peuvent prendre naissance et même terminer entièrement leur évolution penilaiit la vie fcetale, comme cela est prouvé par les cas dans lesquels les enfants naissent avec des articulations parfaitement développées, mais ankvlosées.

AITENDICE AUX CHAPITRES YII A XI