VINGT-TROISIEME LEÇON

Gangrène sèche, humidf. — Causes immédiates. — Processus d'élimination. — DifTérculcs espèces de pangrènes d'après les causes éloignées. — 1. Abolition de la vitalité des tissus par suite de causes mécaniques ou chimiques. — 2. Interruption complète de la circulation artérielle et veineuse. Incarcération. — 3. Pression continue. Décui)ilus. Forte tension des tissus. — 4. Interruption complète de la circulation artérielle. — Gangrène spontanée. — 5. Gangrène consécutive à l'action des poisons. — 6. Gangrène consécutive à l'altération fonctionnelle des nerfs. — Noma. — Gangrène dans diverses affections du sang. — Traitement.

Souvent déjà nous avons parlé de gangrène et de fonte gangreneuse: vous savez ce que, d'une manière générale, on entend par ces mots, et nous avons déjà vu ensemble un série de cas où nous avons noté la mort locale des tissus; il y a cependant encore un grand nombre de circonstances qui déterminent la gangrène; nous allons réunir dans ce chapitre tout ce qui s'y rapporte. Originairement, le mot gangrène n'a été employé que pour désigner cette période de la mortification pendant laquelle les parties affectées sont encore douloureuses et chaudes ; lorsque, par conséquent, les tissus ne sont pas encore complètement morts; la gangrène à cette période portait If nom de gangrène chaude; cela correspond en quelque sorte au degré le plus élevé de l'inflammation aiguë. Quelques auteurs ont employé le terme de sphacèle pour désigner la gangrène humide et froide. On appelle aussi momification la gangrène sèche. La gangrène humide survient au moment où cesse toute circulation, et elle est tout à fait analogue à la putréfaction ordinaire des parties (irgauiqiics.

Si l'on ne peut pas toujours indiquer d'une manière positive pourquoi dans un cas il y a gangrène humide, et, dans un autre, gangrène sèche, on peut du moins dire en général que les parties dans lesquelles la circulation cesse tout d'un coup sont frappées de gangrène humide, surtout si elles étaient enflammées ou o'dématiées auparavant. La gangrène st'c/ie, la momification et le racornissement des parties sont le plus souvent la consé-

l I.i'.ÉRATION (iANGRÉNElSK 399

iiuence d'une nicrlilioalion It-iilr; la circulation cxislc cncoiv dans les parties profondes, quoitpio à un très lailde degré, cl le sérum, ren('ei-nié dans les parties qui se niorliiienl, est résorljé par les vaisseaux lyniplialifjues I t les veines. Une évaporation rajiidc des liquides eonlribue égalemenl à produire cette dessiccation ; sans doute, on peut provoquer une dessiccation superlicielle de la peau, même dans la gangrène humide, si l'on détache du mendire gangrené la couche cornée de l'épidcrme, si facile à enlever. On peut encore favoriser beaucoup la dessiccation des i)arlies morliliées en y appliquant, au moyen de compresses ou avec le pinceau, des -uhslances très avides d"cau, telles que l'alcool, une solution de sublimé, de 1 acide sulfurique, etc. : mais on n'arrive jamais à une momilii-ation aussi < omplète que celle qui se produit quelt|uefois spontanément, l-a gangrène sèche n'est donc pas une sinq)le putréfaction, mais un travail pathologique assez compliqué, qui ct)nduit peu à peu à l'arrêt de la circulation.

La cause proc/iainc dr la viorliftcation de quelques parties du corps est hiuj'iurs la cessation complète de l'arrivée des sucs nutritifs, par suite de r arrêt de la circulation dans les capillaires; il peut arriver que les troncs artériel et veineux d'une extrémité soient oblitérés sur un point de leur trajet, et cependant le sang trouve, par les anastomoses, une voie pour passer du bout supérieur dans le bout inférieur, et réciproquement. L'oblitération ^ d'un tronc artériel ne devient donc une cause immédiate de gangrène que lorsque la circulation collatérale n'e.st plus possible. Ce dernier état peut être jiroduil soit par des conditions anatomiques particulières, soit par une grande rigidité des jjarois des petites artères, soit par une oblitération très étendue du tronc artériel, par exemple lorsque l'artère fémorale est imperméable depuis l'aine jusqu'à ses divisions dans le pied; ce n'est que dans le cas où ces conditions rendent la circulation capillaire impossible que la nutrition cesse. Cependant, lorsque la circulation ne se fait plus dans uu petit district capillaire ou dans une petite artère, la morlilication n'en est pas une conséquence nécessaire ; le trouble nutritif peut, dans ces circonstances, prendre une forme moins grave, surtout si cet arrêt très restreint de la circulation se fait lentement. Les éléments liquides des tissus disparaissent peu à |)eu par résorption dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques voisins; les éléments solides subissent une fonte moléculaire, un ratatinement et un dessèchement en une masse jaune, caséeuse; il se produit en un mot cette série de métamorphoses qu'on observe sur le cadavre et qu'on désigne sous le nom d'infarctus jaunes, secs. Si un pareil trouble nutritif et une pareille fonte des tissus ont lieu à la surface, on désigne ce processus sous le nom d'ulcération gangreneuse; toute la série lies ulcèrtîs atoniques, sur lesquels nous reviendrons plus tard, trouvent • n grande partie leur cause dans ces troubles nutritifs. Ouelque rapprochées |ue soient [»ar leur étiologie la gangrène sèche et la formation il'ulcères, néanmoins le tableau de la gangrène dans ses différentes formes est tout à fait spécial et bien déterminé, comme vous verrez par la suite, car d'ordinaire il ne s'agit pas seulement d'une fonte moléculaire des tissus, mais de la morlilication de lambeaux de tissus, de celle même de toute une extrémité. On ne peut être certain (ju'une partie du cor{)s est gangrenée (jue quand

on peut prouver que cette partie cesse de participer aux transformations vitales; la gangrène est manifeste quand, à l'entour, les modifications inflammatoires donnent au tissu un aspect pathologi<|ue, et que cependant la partie privée de vie conserve une apparence normale (von Hecklinghausen). Plus tard d'autres changements surviennent : changement de coloration, ilesséchement ou ramollissement du tissu, développement de gaz putrides, solutions de continuité, etc. — Si dans la peau et dans les parties molles plus profondes la gangrène sèclie se déclare, ces tissus prennent le plus souvent une teinte gris noirâtre, d'autant plus marquée que les parties affectées sont plus riches en sang, de sorte que, dans les cas où les parties étaient enflammées auparavant, la peau prend dès le commencement une teinte d'un violet foncé et devient enfin presque tout à fait noire. Dans d'autres cas, surtout dans la gangrène sèche, la peau gangrenée est, au début, d'un blanc pur; les tendons et les aponévroses mortifiés changent très peu de couleur. Quand sur une grande étendue le tissu n'est plus nourri par suite du trouble de la circulation, la limite entre ce qui est mort et ce qui est vivant se prononce peu à peu plus distinctement encore; il se produit autour de la peau morte une vive rougeur, ce qu'on appelle la ligne de dcmarcation. Cette rougeur est due à la dilatation vasculaire, laquelle est en partie la conséquence de la circulation collatérale dans les capillaires, en partie un phénomène fluxionnaire dû à une irritation des vaisseaux par des matières putrides. En même temps que cette modification des vaisseaux, on observe, au niveau de la ligne de démarcation de la peau, un développement énergique de cellules par lesquelles le tissu lui-même, quel qu'il soit, est en partie ramolli et dissous. Par conséquent, sur la limite du tissu vivant, les jeunes cellules remplacent partout, sous formende pus, le tissu dense, et, de cette façon, la cohérence des parties cesse d'exister. Ce qui est mort se sépare de ce qui vit, et à la limite se trouve un tissu modifié par l'infiltration plastique et par l'ectasie des vaisseaux : c'est le tissu de granulations. Si l'on veut exprimer ce fait dans le langage chirurgical ordinaire, im dit : ce qui est mort doit se séparer du tissu vivant par une suppuration énergique, et, en même temps que cette élimination des tissus mortifiés, il se fait un développement vigoureux de bourgeons charnus qui se cicatrisent à la manière ordinaire. Ce travail est absolument le même pour tous les tissus et pour toutes les formes de gangrène, môme pour l'os, comme nous l'avons dit en parlant de la nécrose des extrémités osseuses dans les fractures compliquées. Cependant nous ne traiterons pas ici de la gangrène des os, parce qu'elle est si intimement unie à d'autres afTections osseuses chroniques, que nous sommes obligés de renvoyer cette description aux chapitres qui traitent de ces dernières maladies, f^e temps nécessaire à la séparation des tissus mortifiés est très variable. Il dépend : 1 " du volume des parties mortifiées; 2" de la richesse en vaisseaux et en cellules et de la consistance du tissu ; 3" de l'état des forces et de l'énergie vitale du malade. Comme la gangrène est ordinairement la conséquence d'autres maladies, il n'est pas toujours facile d'apprécier exactement, dans l'état général, les symptômes qui doivent lui être attribués. Dès que la ligne de démarcation est formée et que le travail éliminatoire s'effectue par la suppuration, on

CAISKS ÉLOKiNliKS OU PllOCIl.VlNKS Uli L\ C. ANGllKN E '«01

n'observe d'alteinte à l'état général que dans les cas où la gangrène s'étend -ur de grandes sections des extrémités. Dans ces circonstances, il survient un élal lie marasme, un airail)li?soinent progressif dos forces, la température du corps descend au-dessous de la normale, le pouls devient très petit, la langue se dessèche, les malades tombent dans un état de demisomnolence, pendant lequel ils s'aiïaiblissent de plus en plus, cnlin ils succombent sans que souvent on puisse découvrir sur le cadavre une cause particulière de mort, tandis que dans d'autres cas, il est vrai, on trouve des abcès métasIaLiipies icboreux dans le poumon. Dans ces cas, on a à faire à une forme de septicémie chronique; il est pour moi hors de doute que l'introduction répétée dans le sang de substances putrides, résorbées pendant le développement de la gangrène, par la circulation sanguine et lymphali([uc qui existe encore en partie, est la cause de la mort. Cejjendant nous n'avons pas de preuve absolue pour étayer celte supposition. Je me propose de revenir sur ce sujet dans un prochain chapitre.

Ajirès ces remarques générales, il faut examiner de plus près les dilTérentes es|)èces de gangrène, sous le rapport de leurs causes éloignées ou prochaines, et de leur signification pratique.

1. Abolit ion complète de la vitalité des tissus par des causes mécaniques nu cliimiques^ telles que le broiement, l'attrilion, la destruction par une température très élevée ou très basse, par des aciiles ou des alcalis corrosifs. Nous nous sommes déjà occupés de toutes ces sortes de gangrène.

2. L'empêchement complet de l'arrivée et du départ du sang, par la compression circulaire ou par d'autres influences mécaniques, peut être, dans beaucoup de cas, la cause de la stase capillaire et de la gangrène. Si, par exemple, vous entourez très solidement une extrémité avec un lien, il y aura d'abord stase veineuse, puis œdème; le sang se coagulera dans les vaisseaux, et l'absence de nutrition entraînera la gangrène de tout le meuibre. Un obstacle absolu à la circulation de retour par compression mécaniipie conduit au même résultat, lors même que les artères n'ont pas été comprimées au début. Ici encore, par suite de la réplétion des veines, il y a une stase capillaire, des épanchements sanguins nombreux dans le tissu, puis il se développe un œdème étendu, beaucoup plus considérable dans ce cas que quand la compression des artères et des veines est complète: le sang ne peut plus pénétrer dans les artères, parte qu'il ne peut s'écouler nulle part, et, en fin de compte, l'absence de nutrition détermine l'asphyxie locale du tissu. Si le prépuce est trop étroit, et s'il est violemment entraîné derrière le gland, de sorte qu'il se forme un paraphimosis, les veines seront comprimées, le pf-nis se tumétiera fortement, en même temps que le bourrelet prépucial (jui se trouve en avant de la partie étranglée; l'œdème augmentera encore les troubles de la circulation, et le gland et même toutes les parties étranglées se gan^^rèneront. C'est par le même mécanisme que se gangrène une hernie étrangli'e.

3. La pression confit\ue peut également donner lieu à la gangrène par empêchement complet de l'arrivée et du départ du sang, surtout chez les individus dont l'activité cardiacjue a été affaiblie par une longue maladie, ou (jui sont drjù preilisposés à la gangrène par suite d'intoxication septique

BiLLROTH ET NN IMWARTEH. 26

générale. Toutefois la pression continue atteint plus souvent directement la circulation capillaire, de telle façon que la stase apparaît d'abord dans les vaisseaux du plus petit calibre. Il en résulte une altération des parois vasculaires telle que le sang ne peut plus y séjourner à l'étal liquide; la coagulation a lieu, et celle-ci s'étend d'abord dans les veines, puis dans les artères. Le dcLubitus est également une gangrène causée par pression continue, mais à laquelle cependant d'autres causes prennent part. D'abord il existe souvent une inflamnialion de la peau, consécutive à une macération de l'épiderme produite par une position continue et toujours la même dans un lit rendu humide par la transpiration, l'urine, les matières fécales, etc. La pression constante exercée par le poids du corps, par un bandage, et même par les couvertures de lit, suffit chez un patient dont la circulation est déjà rendue diflleile par la faiblesse de l'activité cardiaque, pour produire une stase capillaire dans le tissu enflammé et la gangrène. Cela a d'autant plus aisément lieu que le retour du sang veineux est plus lent et plus difficile dans les parties déclives du corps. Vous voyez d'après cela que, chez les individus atteints d'alTections graves et épuisantes, le décubitus peut se produire de diverses façons.

La gangrène par décubitus est surtout fréquente dans la région du sacrum et peut quelquefois y prendre une extension très grave; c'est ainsi que toutes les parties molles se gangrènent quelquefois jusqu'à l'os; elle peut encore se produire au talon, au Irochanter, à la tête du péroné, à l'omoplate, aux apophyses épineuses des vertèbres, selon la position des malades dans le lit, et parfois encore être due à des machines mal appliquées. Elle constitue une affection d'autant plus désagréable qu'elle vient ordinairement compliquer d'autres maladies débilitantes. Quoique aucune maladie pendant laquelle le patient est condanmé à un repos absolu et de longue durée ne soit absolument exempte de cette complication désagréable, il y a cependant des affections qui y prédisposent tout particulièrement, et parmi elles il faut noter avant tout le typhus; chez les malades atteints de septicémie, les csehares, qui ordinairement sont précédées d'une stase sanguine tout à fait circonscrite dans la peau qui recouvre le sacrum, se montrent également de bonne heure, quelquefois déjà après 3 à 5 jours d'une po.^ition tranquille, tandis que les phtliisiques peuvent garder le lit pendant des mois et des années sans avoir de gangrène, à condition qu'ils soient bien soignés; La gangrène par compression est, pour des causes faciles à saisir, favorisée par la paralysie des muscles et par l'abolition de la sensibilité, c'est pourquoi les patients (jui, par exemple, après une fracture de la colonne vertébrale, sont atteints de paraplégie, sont si facilement affectés de decubitus. Le décubitus devient excessivement pénible, surtout pour les malades atteints d'affections chroniques, parce qu'il donne lieu à des douleurs très vives; par contre, dans les cas aigus de typhus ou de septicémie, les malades quelquefois ne sentent pas même qu'ils sont atteints d'une eschare considérable. Cette forme de la gaiigrène devient surtout dangereuse si la cause ne peut pas être complètement éloignée; dans ces cas, la mortification devient progressive. Le pronostic est d'autant plus grave, que le malade est plus ('-puisé; souvent cette complication devient

AimÉT IUI SANG AIITÉIURL 403

une cause île mort, lorscjue, malgré le Irailenient, la gan^rèac s'étend de plus en plus ou qu'elle devient le point de départ d'une pyémie.

Une tension trop forte des tissus, par laquelle les vaisseaux stmt fortement tiraillés et quel<pi(;l'(»is extrêmement ('(imprimés, a pour consécpience une diminution dans la quantité de san^ renfermée dans les vaisseaux, au moment où se fait sentir un besoin pathologique de nutrition exagérée, et une coagulation dans les capillaires par suite de l'augmentation du frottement. C'est à cette cause que doit être rapportée la gangrène qui survient pendant les inflammations, et que nous avons déjà citée en parlant d(.>s phlegmons; cependant je ne veux pas dire qu'on doive rapporter à une trop forte tension des tissus toute stase sanguine dans les capillaires qui peut se présenter pendant liiillammation, puisqu'il y a encore d'autres causes (]ui interviennent.

4. h'rmpêchemcnt complet de rarrivée du sang artériel, qui est produit -urtout par les maladies du conir et des artères, doit nécessairement être suivi de gangrène dans certaines conditions; à cette catégorie appartieiment les formes (]ue Ton désigne sous le nom de gangrène spontanée et de gatigrènc senile, parce (ju'elles s'observent principalement chez les vieillards. Cette gangrène spontanée peut être produite de différentes façons et peut prendre dilferentcs foi-mes. Les causes peuvent être très dilTérentes : ainsi, la coagulation peut commencer dans les capillaires (thrombose due au marasme et consécutive à la faiblesse du cœur ou à l'insuffisance des petites artères), ou bien il peut se faire dans l'artère principale une thrombose sur place qui s'étend plus loin, ou enfin la thrombose peut être due à l'embolie; une anémie très considérable et de longue durée, suivie de rétrécissement énorme des artères et de faiblesse cardiaque, enfin des contractions spasmodiques persistantes des petites artères, peuvent également y donner lieu. La gangrène senile proprement dite est une maladie qui débute aux orteils, très rarement aux extri-miti-s des doigts; cependant j'ai vu une fois ce dernier cas. 11 y a deux formes principales : dans l'une, il se montre à un orteil une tache brune, devenant bientôt noire, qui s'étend peu à peu jusqu'à ce que l'orteil soit complètement desséché. Dans les cas favorables, il se forme une démarcation au niveau de l'articulation métatarso-phalani:ienne, l'orteil tombe et la cicatrisation commence. Cependant la momifi- ' 'itÜDi peut aussi aller plus loin et se limiter tantôt au milieu du pied, tantôt au delà des malléoles, tantôt au milieu de la jambe, tantôt immédiatement au-dessous du genou. Dans l'autre forme, la maladie ilébute par les symptômes de l'inflammation, avec gonllement oedémateux des orteils, douleurs très intenses et coloration des parties d'abord en bleu rouge foncé, plus tard en noir; il y a des périodes où l'on peut distinctement reconnaître, à la peau presque marbrée, comment la circulation doit vaincre, d'un côté, les plus grandes diflicultés, tandis que de l'autre elle est déjà complètement arrêtée; cette lutte des |>arties malades entre la vie et la mort a été comparée très judicieusement par les Français à la mort par asphyxie et a été appelée asphyxie locale. Dans cette forme de mortification humid et chaude, la maladie atteint souvent jdusieurs orteils en même temps et s'étend au pied, jusqu'à ce qu'au bout de plusieurs semaines

toute cell«' partie, el parfois môme la jambe soient gangrenées. Dans cette forme liuinide de la gangrène senile, la décomposition s'étend de bonne heure au tissu conjonctif souscutané, qui est œdémalié; le danger de la résorption |iutride par les lymphatiques est par conséquent beaucoup plus grand que dans la forme sèche. — La maladie qui conduit à la gangrène spontanée peut avoir son siège dans des endroits difl'érents du système artériel : dans la gangrène senile vraie, la coagulation |irimitive a lieu dans les capillaires à la suite dune circulation très faible; de là celte coagulation peut remonter et s'étendre dans les artères. L'aflaiblissement de la circulalion artérielle peut être produit par différentes causes : 1" par la faiblesse de l'activité cardiaque; !2° par un épaississement des parois artérielles, combiné à un rétrécissement de la lumière de ces vaisseaux; 3° par une dégénérescence de la couche musculaire des petites artères. Dans certains cas, toutes ces conditions se trouvent réunies, car c'est précisément chez les individus âgés, dont l'activité du cœur est faible, que les maladies des artères se développent le plus fréquemment; à côté de cela, les affections du cœur et des artères reposent ordinairement sur une même cause étiologique générale. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer au long si la rigidité et ce qu'on appelle l'altération athéromateuse des parois artérielles peuvent être attribuées à Tinflammation chronique, ou si elles doivent être considérées comme une maladie spéciale. Chez les vieillards, les parois artérielles sont très souvent épaissies, et il s'y forme des dépôts calcaires qui peuvent être si abondants que tout le cylindre paraît formé par de la chaux, que la lumière est sensiblement rétrécie par l'épaississement des parois, et qu'il se forme sur la surface interne des vaisseaux des rugosités qui favorisent tout particulièrement le dépôt de caillots sanguins. i*ar suite de ces modifications, la texture primitive de la paroi artérielle est tellement changée, qu'elle n'est plus ni élastiijue ni contractile; de cette façon, des difficultés considérables dues, soit au rétrécissement, soit au manque de contrnclilité des vaisseaux, s'opposent à la progression du sang. A cela s'ajoute la diminution de l'énergie cardiaque causée par le marasme général et par une affection analogue du cœur; il en résulte un affaiblissement de la pression sanguine et la production de caillots qui se forment surtout au niveau des inégalités et des aspérités de la membrane interne devenue athéromateuse, au niveau desquelles elles restent fixées. On comprend donc facilement que, dans ces cas, il puisse se produire des coagulations, surtout dans los régions très éloignées du cœur, et qu'enfin la circulation puisse cesser complètement.

Les cas que nous venons de décrire ont été désignés avec une certaine raison sous le titre de gangrène senile, et le rapport entre cette maladie et les lésions artérielles a été admis généralement depuis Dupuytren, mais il y a «l'aulres formes de gangrène spontanée qu'on observe égaleuirnl surtout chez les vieilles gens, mais aussi chez des jeunes gens affaiblis, el qui se distinguent de la forme décrite plus haut, en ce qu'une grande seclion d'une extrémité, par exemple toute une jambe jusqu'au mollet ou jusqu'au genou, se gangrène d'un coup. Voici ce qui se passe dans ce cas : il se forme dans le tronc artériel principal, par exemple dans l'artère fémo-

niil.lTKUATlON DK l/AltTKllE PAU EMItOLlK i05

raie, soit à l'aine, soil dans le creux iK)[)lilé, un caillot résistant, adhèrent i la paroi vasculaire, qui se fixe à des rugosités de celle-ci, produites par une alVeetion alliéroniateuse préexistante, ou qui se forme dans des endroits dilatés de l'artère; peu à peu ce caillot augmente par ra[»pi»<ition de nouvelle fibrine, de sorte que nt)n seulement la lumière du vaisseau est bouchée, mais que tout le bout périphérique de l'artère et une partie du bout central sont fermés par le caillot llbrineux. La conséquence de cette oblitération comi^lète provenant il'un throinbus formte sur place, et qui peu à peu rend même impossible la circulation artérielle cuUntéral'', est ordinairement une gangrène de tout le pied et d'une partie de la jambe, gangrène qui est tantôt plus sèche, tantôt plus humide, selon la rapidité avec latjuelle le caillot se forme; on peut quelquefois voir très distinctement comment la croissance du thrombus entraîne l'extension de la gangrène. Billrolh a observé, dans sa clinique, un vieillard entré à l'hôpital pour une gangrène spontanée du pied. L'amaigrissement considérable du -ystème musculaire et la grande rigidité des artères permettaient de pour- >;iivro très distinctement les pulsations de l'artère fémorale juscjue dans le creux poplité. l'ar la suite, la gangrène gagna du terrain, et en même temps les pulsations cessèrent dans le bout inférieur de l'artère; lorsque quinze jours plus tard, et peu de temps avant la mort, la gangrène se fut avancée jusqu'à l'articulation du genou, la pulsation <ie l'artère fémorale avait également cessé au-dessous du ligament de Poupart. I^aulopsie confirma le diagnostic de la thrombose artérielle complète. La jambe gangrenée était si parfaitement momifiée, ([u'on la sépara du corps, et, pour la garantir plus lard contre la décomposition et la vermine, on la lit recouvrir d'un vernis ; elle se trouve aujourd'hui encore dans le musée de Zuritdj. Une autre cause de thrombose artérielle est l'oblitération primitive de l'artère par une embolie. Un caillot fibrineux, qui, par exemple, se détache klu cœur pendant une endocardite ou qui provient d'un sac anévrysmal, peut s'enclaver dans l'artère principale d'une extrémité; il devient le point de départ de dépôts fibrineux ultérieurs. On est très porté de nos jours à attribuer à ces embolies la plus grande partie des ramollissements et des dessèchements du cerveau, de la rate, etc. Un cas très intéressant de ce genre a été observé dans la clini(]ue de Billroth. Une jeune femme fut atteinte, six semaines après un accouchement, d'un gonflement considérable de la jambe gauche, auquel se joignit bientôt une coloration bleu foncé de la peau, et ensuite une putréfaction complète de ces parties du corps; lorsque la malade arriva à l'hôpital, il existait déjà des symptômes généraux d'une intoxication seplique. Gomme on ne pouvait pas découvrir une anémie excessive ni une maladie artérielle d'une région (juelconque lu corps, billroth posa le diagnostic : endocardite avec végétations librineusi's à la valvule mitrale, détachement d'une de ces végétations, embolie à la bifurcation de l'artère fémorale gauche dans le creux poplité; il maintint ce diagnostic, quoiqu'on ne put découvrir au cœur de bruit anormal, car c'est un fait connu que mainte endocardite parcourt ses phases sans se traduire par des symptômes particuliers; l'invasion prompte de la gangrène •le la jambe devait reconnaître [tour cause une action instantanée. Comme

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elle lie sf limilail pas et que rélal général cnipirail chaque jour, on ne pouvait rien attendre de l'amputation pour la conservation de la vie; la niitil sui'vint à peu près douze jours après les premiers signes de gangrène. L'autopsie conlirma entièrement le diagnostic. — 11 est étonnant que dans de pareils cas il ne se développe pas de circulation collatérale, comme après la ligature de l'artère fémorale. On ne peut s'expliquer ce fait qu'en admettant que l'activité du cœur doit être considérablement alï'aiblie dans l'endocardite, souvent compliquée de myocardile, et qu'alors la pression sanguine ne sullit pas pour dilater assez les petites artères collatérales.

Eafîn récemment, Félix von Winiwarter a décrit une forme de gangrène spontanée différente sous le rapport du développement d'avec les formes mentionnées et qui jusqu'ici a vraisemblablement été confondue avec l'embolie alhéromateuse. Il s'agit d'un individu de la clinique de Billroth, âgé de cinijuante-sept ans, et chez lequel, après un an de souffrances attribuées au rhumatisme, il s'était produit une gangrène des orteils et du pied ayant nécessité l'amputation de la jambe. L'examen des vaisseaux décela une hyperlrophie de la tunique interne des artères et des veines, localisée d'abord aux gros troncs vasculaires, rétrécissant uniformément la lumière de ces vaisseaux et qui, sans donner lieu à une métamorphose régressive, se terminait enfin en une masse fibreuse, contenant de nombreuses cellules, et qui oblitérait la lumière. Les tuniques moyenne et adventice ne participaient qu'à peine à ce processus. On a donc affaire ici à une oblitération des plus gros vaisseaux par une forme spéciale d'endartérite et d'endophlébite, dont la connaissance est d'autant plus importante qu'il est indiqué, en pareil cas, d'amputer avant que la ligne de démarcation soit tracée, ce que l'on ne doit pas faire, comme vous le savez, dans ^les formes ordinaires de gangrène senile. Dans le cas de Félix von Winiwarter, la guérison eut lieu, ce qui prouve que l'opération a, en pareil cas, quelque chance de réussir.

Il est très rare que l'anémie soit assez considérable pour que les artères se rétrécissent tellement, qu'il ne passe presque plus de sang par celles d'un petit calibre, et que l'excitation du système nerveux central présidant aux mouvements du cœur devienne tellement faible, que les contractions soient très incomplèfcs. La forme de gangrène spontanée due à cette cause s'observe plus fréquemment chez des femmes très grêles, chlorotiques et aménorrhéiques, que chez les hommes.

rrécédcmment j'ai dit que, chez certains individus, on observe sous l'influence du froid une contraction spasmodique des artères qui donne lieu à une anémie complète et passagère siégeant habituellement dans quelques doigts. On observe des phénomènes semblables chezies malades qui sont atteints de gangrène spontanée. Si vous supposez que cette contraction persiste pour l'une ou l'autre cause, le membre anémié devra se gangrener.

Ces personnes, le plus souvent jeunes, souffrent fréquemment d'engourdissement des mains et des pieds, de lipothymies et de faiblesse considérable ; en France, cette maladie paraît être plus fréquente qu'en Allemagne et en Angleterre; nous possédons, sur ce sujet, un travail excellent de Raynaud, intitulé : De l'asphyxie locale el de la rjangrene sijînétrique des extrémités.

ACTION DES SrUSTA.NCHS VÉNÉNKi:SKS 407

[Si.\'2. (idiiiiiii' l'iii(Ji(iue déjà ce litre, la g;iii};;rène se présente le; plus souvent il'iitic inatnère synuHriqii»' aux deux extrémités. Dans ces cas, ce ne sont pas loiijours les points les plus extrêmes des mcmlircs qui sont atteints de ^'anyrène, mais on observe encore des foyers de morlilicalion sur la peau, par exemple en des points syineti-iqiies du bras. D'Iiabilmle ces foyers se limitent, l'escliare tombe et la plaie en résultant guérit i)ar bourgeonnement. Il sendile que ces processus apparaissent par accès dans un laps de tem|is plus ou moins long et que dans l'intervalle il y ait lialiituellement des troubles de circulation passagers. Le développement symétri(iue de la -angrène a été attribué par la plupart des observateurs à l'inlluence des nerfs; on pense, sans pouvoir le certifier, que dans ces cas il y a une affection des nerfs vaso-moteurs. Uillroth cite le cas d'un jeune bomme très anémii^ue, qui fut atteint sans cause connue, d'abord d'une gangrène du bout (lu nez, ensuite d'une gangrène des deux pieds; après quelques mois de -ouflrances, la mort survint. De même que pendant la vie, on ne constata à l'autopsie rien d'anormal, en dehors de la pauvreté extrême du sang, dont la cause resta mystérieuse.

.%. Gangrène cunsccutivc à l'inloxication par des substances vénéneuses . — Il y a des substances qui menacent directement la vie des tissus, ou qui, en agissant sur les nerfs et les vaisseaux, donnent lieu indirectement à la gangrène, ou enfin cpii provoquent celle-ci par l'intermédiaire de corps qui agissent sur l'organisme et y produisent des décompositions dont les produits ont des propriétés toxiques. Telles sont les gangrènes propres à certaines alTections dyscrasiques, qui sont caractérisées par une altération du sang et des licpiides pareuchymateux, par exemple le diabète sucré, la maladie <le Bright, certaines intoxications, etc. De plus, il faut citer la gangrène produite par l'empoisonnement au moyen de substances physiologiquement ou pathologiquement sécrétées par certains animaux, le venin des serpents, le charbon, etc., dont il sera question plus tard.

Un exemple de cette forme de gangrène, résultat de l'absorption gastrointestinale d'un poison de nature chimique, est la gangrène par le seigle ergoté. Les symptômes ont une certaine ressemblance avec la gangrène symétrique de Raynaud. L'élément actif du seigle ergoté, l'ergotine, semble être un poison des nerfs, qui agit surtout sur les centres vaso-moteurs et exerce ainsi une influence sur l'appareil vasculaire; cette substance produit, d'après l'expérience, une augmentation de la contraction des fibres musculaires organiques, surtout de celles de l'utérus et des artères utérines. Le <eigle ergoté est un grain, un épi de la i)lante [Secale céréale) rendu malade par une végétation de champignons; introduit dans l'estomac avec le pain, il donne lieu à des accidents spéciaux dont l'ensemble constitue l'Ergotisme. (^ommo cette maladie du seigle existe ordinairement dans des contrées déterminées, on doit l'observer chez l'homme et même chez les animaux d'une manii.re épidémique. On la connaît depuis bien longtemps, et la première bonne description d'une épidémie qui a eu lieu en lO.'JO a été faite en France. En Allemagne, en Angleterre et en Italie, cette maladie semble avoir été peu commune. De nos jours, on ne la rencontre presque plus, ce qui s'explique facilement, parce qu'on connaît mieux le seigle altéré et

qu'on no l'emploie plus pour faire le pain. 11 n'esl pas douteux que la yanf^rène puisse résulter de l'usage du seigle ergoté; moi-même, je connais le eas d'une femme qui, à la suite de rai>sorpli(in prolongée de fortes doses d'ergotine, prescrites à cause d'un llbrome de lutérus, perdit par gangrène la dernière phalange d'un doigt. D'après les description.-^ faites jusqu'à aujourd hui, on peut admettre que dans les cas suraigus les malades sont atteints d'abord de fourmillements, de vives douleurs ou d'aneslhésie, puis de spasmes généraux violents, et que la mort peut survenir après quatre à huit jours. D'autres cas présentent une marche beaucoup plus lente; alors la peau, d'abord pâle, devient livide ; il se forme des vésicules, des phlyctènes sur un fond rouge, et la peau paraît refroidie; la gangrène débute le plus souvent à l'extrémité des doigts et des orteils, sous la forme sèche, plus rarement sous la forme humide, et elle envahit toute l'extrémité. Dans les cas à marche chronique, l'issue est liî plus souvent favorable, quoiqu'on ait fréquemment à noter la perte de quelques doigts ou de quelques orteils. Le chloral agit d'une façon analogue : après des doses considérables, il peut se produire une gangrène aiguë par décubitus ou par compression, vraisemblablement à la suite de troubles de l'activité cardiaque et d'une altération dans la circulation capillaire.

La gangrène peut résulter aussi de l'action d'une quantité de produits de décomposition et de putréfaction sur les parois vasculaires, qui subissent alors une dégénérescence hyaline particulière, pendant que le sang se coagule dans l'intérieur des vaisseaux.

Il faut citer ici en première ligne les produits de la gangrène elle-même, le liquide putride qui provient d'un foyer gangreneux et qui, partout où il est mis en contact avec le tissu sain, peut produire la gangrène; les substances septiques formées en dehors de l'organisme, par exemple le virus cadavérique, l'urine ammoniacale, etc., ont la même inQuence. Enfin il y a encore quelques formes de gangrène dont la cause, il est vrai, n'est pas bien connue jusqu'ici, et qui cependant se produisent vraisemblablement à la suite de la pénétration d'un contage; peut-être aussi d'autres influences concourent-elles à leur développement. Je citerai tout d'abord une affection qui survient spontanément chez les enfants, le noma, forme de gangrène qui atteint le plus souvent la joue; on l'observe principalement dans les villes situées sur les bords de la mer Ualtique, beaucoup plus rarement dans l'intérieur des terres; elle apparaît habituellement après les inondations, en hiver et au printemps. Ce sont surtout les enfants débilités, vivant dans des habitations froides et humides, qui y sont prédisposés.

Sans cause occasionnelle connue, il se forme au milieu de la joue ou de la lèvre une tumeur gangreneuse qui s'étend rapidement, de sorte que la plupart des enfants succombent à l'épuisement. Habituellement des maladies infectieuses aiguës, le typhus, la rougeole, la scarlatine, la variole, etc., ont précédé l'apparition de cette gangrène, de sorte que l'on ignore si ce sont des altérations spéciales du sang ou des influences miasmatiques ou bien encore une anémie générale et une parésie du cœur qui en, favorisent la production. En tout cas, outre ces causes prédisposantes, il faut admettre qu'il intervient un facteur encore inconnu. Comme nous l'avons déjà dit à

ALTKIIATION FONCTlONNKI.LE DES MUlFS lOl)

l'ot^casittii de la soplicéiiiit', cl ilu déciibilus qu'on observe dans le cours de l'olte dernière aflVctioii, eertaiiies alléralions de la qualité du sanp; prédispcxcul à la gan^Mvne. Il faut couipler encore dans celle catégorie la panirrène qui succède au typhus, à la diplilliérie,à la llèvri' iulerrnilteiitc et aux lièvres exaiitlieuialii]ues, jtuis celles (pii se montrent pemlaiit le diabète sucré, la maladie île hri^lit, etc. Après et pendant ces malaiiies, on observe la ganiirène du boni du nez, de roicille, de la lèvre, des joues, des mains et des pieds; on l'observe même dans les orjjanes internes. Dans quelques cas rares, un exanthème cutané peut donner lieu à la gangrène; c'est ainsi (juc, dans Tecthyma des enfants, on voit fréquemment une gangrène cirl'onscrite de la peau. On peut admettre que, dans tous ces cas, le miasme ipii a donné lieu à l'alVection, le typhus par exemple, a encore exercé son intUience sur le développement île la gangrène; mais ici encore la faiblesse de l'activité cardiaque et le marasme doivent être pris en considération, de même que dans la production du décubitus. Dans ce dernier cependant la gangrène a été provoquée par une cause mécanique locale, qui fait complètement défaut dans les cas qui nous occupent, et nous sommes obligés de rechercher la cause directe de la gangrène. Yon Kstlander a conclu récemment des expériences intéressantes qu'il a faites sur la gangrène des extrémités inférieures, dans le typhus exanthématique, que celte gangrène est en partie due à des embolies qui proviennent de thromboses marasliques ayant pris naissance dans le canir gauche. Magendie a observé sur des chiens que la gangrène peut survenir à la suite de l'inanition ou à la suite d'une alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité. Cette observation a été faite aussi chez l'homme, et cela dans des circonstances des plus variées, qui ont toutes ceci de commun qu'il s'agissait d'individus soumis pendant longtemps à l'usage dune nourriture insul'lisante ou mal appropriée dans laquelle la viande fraîche et les substances végétales faisaient défaut, par exemple, dans les voyages sur mer, dans des temps de famine, etc. ; difTérentes causes interviennent encore plus ou moins dans certains cas, de sorte que l'on ne peut tracer une éliologie uniforme pour ces espèces rares de gangrène, dues à des causes internes. Je dois encore mentionner la stomatite qui se développe après l'usage immodéré du mercure, stomatite qui a une grande tendance à devenir gangreneuse. Nous nous occuperons plus lard dune forme -péciale de gangrène qui se montre sur les plaies et qu'on appelle la pourliture d'hôpital.

li. Gangrène consécutive à raltération fonctionnelle des nerfs. — Vous savez que certains physiologistes et pathologisles admettent Texistence de nerfs trophiques dont la lésion doit entraîner des anomalies de nutrition dans les tissus qui en sont pourvus. Depuis longtemps déjà, on a observé qu'après des lésions et des maladies graves du système nerveux central, dans les ca-i d'hémiplégie et de paralysie, il survenait souvent très rapidement des lésions profondes de decubitus ; de plus que les extrémités, dont les nerfs étaient lésés de l'une ou l'autre façon, étaient souvent le siège d'ulcérations gangreneuses, n'ayant aucune tendance à guérir, comme, par exemple, le mal perforant du pied. Pour expliquer la gangrène par décubitus et l'ulcération des parties du corps paralysées, il suffit de tenir compte

410 DE L.\ GAl\(iUÉNK

de 00 fait ijue ces malades ne senlenl pas les irrilalions CLiLanées et qu'ils lu« pouvonl non plus s'y soustraire en ehangeant de place. De plus, on peut bien athneltre, pour toutes les formes de gangrène qui ne sont pas le résultat d'une destruction directe du tissu, l'existence d'altérations dans l'innorvation des vaisseaux et particulièrement du cœur, sans qu'il faille pour cela supposer l'existence de nerfs trophiques. Nous avons déjà dit que, dans la gangrène symétrique et dans l'ergotisme, la participation immédiate de l'appareil vaso-moteur était très probable. L'altération des nerfs périphériques détermine directement la gangrène dans la lèpre, surtout dans la forme anesthésique de cette aflection; vous étudierez plus tard cette maladie endémique singulière. Pour le moment, qu'il vous suffise de savoir que les troncs nerveux périphériques sontatteints,dans la lèpre, d'une inflammation chronique de nature particulière (Daniellsen, Virchow, (iarter,etc.), et (juo li'S parties innervées par ces nerfs malades se momilient peu à peu à partir de leur périphérie, et tombent, d'où le nom de « lèpre mutilante ».

II existe aussi certaines formes de gangrènes inflammatoires de la peau que l'on a attribuées directement à l'influence des nerfs; mais, jusqu'à présent, aucune preuve n'a encore confirmé celte manière de voir.

Au début de ce chapitre, j'ai dit que la cause immédiate de la mortification de certaines parties du corps était toujours l'abolition complète de la circulation des liquides nourriciers consécutive surtout à un arrêt dans la circulation capillaire. Cette proposition n'exclut pas la possibilité d'une gangrène se produisant dans un tissu où la circulation capillaire existe encore. Il semble, au premier abord, impossible de se figurer que la circulation capillaire persiste dans une partie gangrenée; on ne peut en efl'et comprendre la chose autrement qu'en admettant que dans ces cas la gangrène a d'abord atteint les tissus, que les propriétés vitales de ceux-ci ont été anéanties, tandis que la circulation n'était pas encore complètement suspendue dans les vaisseaux. Celle-ci ne cesserait qu'après que l'altération des cellules des parois vasculaires aurait fait perdre aux vaisseaux leur propriété de maintenir le sang à l'état liquide. On peut d'ailleurs produire, expérimentalement au moins, un pareil processus, dans une zone vasculaire circonscrite, en injectant une certaine (|uantité de chloroforme dans l'artère fémorale d'un chien; on détruit ainsi complètement les propriétés vitales du tissu, et cependant la oiroulalinn persiste quelque temps encore jusqu'à ce que le sang se soit coagulé dans les vaisseaux, tandis que les parties molles subissent une décomposition gangreneuse (Kussmaul). En fait (préalablement à la stase et à la coagulation dans les capillaires), il y a un trouble de nutrition consécutif à l'inflammation, qui se développe parfois dans les tissus avec tant d'intensité, qui s'y étend si rapidement, qu'il conduit directement à l'abolition des échanges nutritifs. Le sang circule donc encore dans des tissus où les échanges nutritifs ne se font déjà plus d'une faron normale et où les liquides nutritifs ont déjà subi une décomposition dont les produits immédiats se rapprociient peut-être beaucoup de ceux de la décomposition putride. Il y a des panaris, des phlegmons dans lesipiels les phr-nomènes de gangrène se développent si rapidement qu'il

TIIMTKMKNT DK I.A (i.\ MiKKNK 411

n'i'sl pas vrais(Mnljl;ihli'. si on les compare à d'antres prtjccssiis, «pie celte iiiorlilieation se soit produite à la suite d'une Ihroinhose artérielle. La ciiculalioii capillaire cesse évideninient bienlùt (|uand le tissu a été frappé de gangrène primitive. Cependant, la gangrène qui apparaît presque subitement alors n'est pas due à l'arrêt de la eii'culation dans les artères et dans les veines, comme c'est le cas pour la gangrène par étranglement, mais elle est due à l'abolition des fonctions des parois vasculaires par le processus inllammatoire, ce que je considère comme le degré le plus élevé de l'altération due à rinlîammation (Colmlieim) qui dans ces circonstances évolue rapidement. Une abolition aussi rapide de la vie des cellules et du tissu avant l'inllamnialion s'observe aussi au troisième degré de la congélation : si un membre congelé dégèle, la circulation peut se rétablir et persister quelque temps, (juoique le tissu soit complètement |)rivé de vie, jusqu'à ce que la coagulation consécutive à lalléralion de la paioi vasculaire ait lieu. De plus, on observe dans les inllammations résultant d'une infection, surtout d'une infection diplithéritique, les phlegmons diphtliériticpies, cette particularité que la gangrène atteint très tôt les tissus, malgré la persistance de la circulation pendant un certain temps encore.

Il va de soi i[ue ces cas dans lesquels le sang continue à pénétrer au -ein des tissus déjà mortifiés et atteints de putréfaction sont les plus graves, [}arce que la résorption des produits de décomposition dans le sang s'ensuivra nécessairement.

Il n'existe pas de traitement propre à la gangrène confirmée, car il n'y a aucun moyen tliérapeutique capable de faire renaître à la' vie des tissus frappés de mortification.

Les moyens propres à prévenir l'apparition de la gangrène sont par conséquent d'une importance capitale.

Pour empêcher la gangrène consécutive à la congélation, on place le membre dans l'élévation; ce moyen est également utile dans la gangrène inllammatoire. Dans ce dernier cas, quand il y a une forte tension des tissus l une stase intense, on pourra, en incisant à temps, faire disparaître la pression subie par les tissus et favoriser l'écoulement des produits inllammatoires. Comme mesure préventive opposée au decubitus, l'on doit surveiller de bonne heure et soigneusement l'état de la peau, dans toutes les affections qui prédisposent à cette sorte de mortification. Le lit le meilleur pour les malades est constitué par un matelas de crin; les draps doivent en être toujours parfaitement unis, afin que le patient ne soit pas blessé par des plis. Chez les personnes aisées, on interpose entre les draps de lit et le matelas, au niveau du siège, un morceau de peau de chevreau. Après chaque selle, le patient doit être nettoyé avec une compresse humide, puis parfaitement essuyé. Le mieux est d'exiger que le malade soit soigneusement lavé deux fois par jour avec de l'eau vinaigrée (vinaigre et eau, parties égales), dans le dos et dans les régions sacrée, fessière et perineale.

On force ainsi les gardes-malades à examiner chaque jour les parties, précaution qu'un sentiment de fausse pudeur ou que l'indolence font souvent négliger de prendre. De cette façon, on s'aperçoit de suite s'il existe qutiqui' part de la rougeur. Celle-ci se montre habituellement au niveau

412 DE LA GANGRKNt:

du sacruni : il faul alors surtout redoubler de vigilance, afin (jue le lit ne soit pas souillé par les urines et les fèces. En outre, vous ferez laver chaque jour les parties suspectes avec le jus /rais d'un demi- citron, et vous préserverez les parties de la compression en les isolant du lit, soit par des anneaux de ouate, soit par un bon coussin de caoutchouc, rempli d'air ou d'eau. Si, malgré tout, la peau s'excorie, on la badigeonnera avec une solution de nitrate d'argent et on y appliquera un morceau de sparadrap d'emplâtre à la céruse.

Le décubitus prend-il dès le début l'aspect gangreneux, et le sphacèle prend-il de l'extension, on aura recours au traitement habituellement dirigé contre la gangrène, traitement que nous allons décrire.

Le traitement local doit remplir doux indications : 1" hâter l'élimination des parties mortifiées en provo(|uant une suppuration abondante, ce qui permet de limiter la gangrène ; i" éviter le développement de la putréfaction dans les tissus gangrenés, ou, si celle-ci existe déjà, veiller à ce que la résorption des produits putrides et à ce que l'infection de l'organisme n'aient pas lieu. Une autre indication, moins importante, est de désinfecter et de désodoriser les parties gangrenées, afin que la salle ne soit pas trop empestée.

Pour remplir la première indication, on employait autrefois des cataplasmes, mais ils ne présentent aucun avantage. Dans la gangrène humide, la chaleur favorise la décomposition et le cataplasme ne peut en rien favoriser l'élimination d'une eschare sèche. Il est préférable d'appliquer sur les parties gangrenées un pansement de Lister ou un pansement à l'iodoforme; ou bien si ces derniers moyens sont contre-indiqués, à cause de l'étendue de la décomposition putride, l'on doit recouvrir les parties, jusqu'au delà de la ligne de démarcation, avec de la charpie et des compresses d'eau chlorurée ou d'une solution d'acétate de plomb, et renouveler ce pansement deux fois par jour. C'est là le meilleur procédé pour enlever toute odeur et pour favoriser l'élimination de l'eschare. L'eau créosolée, l'acide phénique, la solution d'acide pyroligneux purifié, l'alcool concentré, l'alcool camphré ou l'essence de térébenthine agissent de la môme façon. Afin d'absorber le liquide des parties atteintes par la putréfaction, et dans le but de transformer autant que possible la gangrène humide en gangrène sèche, on fait usage de poudre de charbon ou de coaltar dont on applique une couche épaisse. Ces deux moyens sont très utiles, mais il faut aussi en renouveler l'emploi plusieurs fois par jour, si l'on veut complètement faire disparaître l'odeur de la putridité. Pour enlever l'odeur du tissu mortifié, on se sert encore du permanganate de potassium en solution (1 : 100 d'eau). L'effet iiir)mcntané de cette substance est bon ; mais il est de courte durée et, par suite, de beaucoup inférieur à celui de l'acétate d'alumine et du chlorure de chaux. Les solutions concentrées d'acide phénique ne sont pas recommandables, à cause surtout des phénomènes d'intoxication auxquels elles dorment facilement lieu.

Il <'st utile, dans la gangrène étendue et profonde, de faire des incisions multiples, afin que les médicaments puissent exercer leur action sur le tissu sous-cutané et que les liquides puissent librement s'écouler. On inspectera

THAITI-MKNT Dli l.\ (i V NlillÙ: Mi 413

chaque jour la [»arlie gangrenée et l'on on enlèvera avec des ciseaux les lambeaux détachés, en ayant soin de ne pas atteindre les tissus sains, ahn de ne pas produire d'héniorrhagie. Celte précaution est surtout importante dans la gangrène étendue du tissu cidlulaire souseulan«', par exemple, a|»rès rinlillralion urincuse.

On continuera l'emploi des moyens antiseptiques locaux jusqu'à ce qu'il se soit formé des bourgeons charnus de bonne nature. Guidé par les lésions anatomiques cpii s'obsi'rvenl dans la gangrène sponl.uiée, on a conseillé de l'aire, au ilébul de la maladie, des l'riclions sur les membres, dans le but d'empêcher, si faire se peut, la coagulation du sang; ce moyen n'est que rarement applicable, à cause de la douleur et du gonllement des parties; de plus, celte manipulation peut donner lieu à la désagrégation des coagula et, par suite, provoquer des embolies.

Si la mortilicalion atteint les extrémités, comme c'est le cas dans les différentes formes de gangrène spontanée et senile, je vous engage vivement à ne rien entreprendre avant que la ligne de démarcation soit nettement établie. S'il s'agit de la gangrène de quelques orteils seulement, vous en abandonnerez l'élimination à la nature; si la gangrène s'est emparée de tout le pied ou de la jambe, l'amputation deviendra nécessaire, mais vous la ferez de telle sorte qu'elle ne constitue qu'un moyen d'aider l'élimination normale; ainsi vous n'essayerez de détacher sur la limite des parties saines que la peau strictement nécessaire pour recouvrir la surface de seclion, et vous scierez l'os à l'endroil qui correspond, autant que possible, à la ligne de démarcation.

Il ne faut excepter de cette règle que les cas dans lesquels le développement et rextension de la gangrène sont très hnils et graduels, en même temps que l'étal général du patient, du moins au début, reste relativement bon. 11 s'agit habituellement alors d'une alfection des artères ; la gangrène, dans ce cas, ne se limite pas bien, et néanmoins on doit amputer, tant que l'élat général est encore passable. Seulement il faut opérer ilans les tissus complètement sains, en un point aussi éloigné que posssible : ainsi l'on réussit parfois à sauver le patient. D'autres fois, malheureusement issez souvent, l'amputation ne réussit pas; la gangrène atteint les tissus sains en apparence du moignon d'amputation et fait des progrès continus. Dans les furim-s habituelles de gangrène senile, vous vous abstiendrez le plus souvent d'anqiuter, parce que l'état général contre-indique toute intervenlion opératoire.

Si le patient succombe avant qu'une ligne de démarcation bien nette soit dessinée (ce qui sera le cas le plus fréquent), vous ne devez pas vous reprocher de n'avoir pas fait d'amputation, car vous pouvez être sûrs que le malade serait mort encore plus tôt si vous l'aviez amputé! En général, le pronostic de la gangrène par causes internes (comme s'exprimaient les anciens chirurgiens) est mauvais.

(Juanl au traitement général des malades atteints de gangrène, il faut institurr une médication roborante, dans certains cas même excitante. Un régime fortitianl, de fortes doses de vin, même d'alcool, la quinine, les icides, parfois quelques doses de camphre, voilà ce qu'on emploie généra-

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lement. Les violentes douleurs qui apparaissent dans la gangrène senile seront calmées par des injections sous-cutanées de morphine. Contre la gangrène qu'on observe dans la stomatite hydrargyrique, nous ne possédons aucun antidote; il faut cesser de suite l'usage des préparations mercurielles; si l'on s'est servi de pommade morcuriellc, le patient doit prendre un bain; on le couchera dans une chambre bien aérée, on lui donnera du linge de corps frais, on changera les draps, et on prescrira un gargarisme au chlorate de potasse. Nous n'avons pas davantage un contrepoison de l'crgotine : les vomitifs, les préparations de quinquina et le carbonate d'ammoniaque sont les remèdes qu'on a le plus recommandés.

Le noma réclame un traitement énergique. Il faut ici, avant tout, mettre un terme à l'extension de ran'ection,ce que l'on ne peut obtenir qu'en favorisant l'élimination des parties sphacélées et la réaction des tissus sains.

Tout d'abord, on incisera profondément le foyer gangreneux situé habituellement à la joue; puis on raclera, au moyen de la curette, les tissus atteints par l'infiltration, en poursuivant celle-ci partout, particulièrement dans les alvéoles dentaires que la gangrène atteint fréquemment. Après avoir raclé tout et avoir arrêté Ihémorrhagie, on applique, sur les points atteints, de l'acide nitrique fumant afin d'obtenir une eschare solide et profonde. La cavité de la plaie est alors saupoudrée d'iodoforme et bourrée de charpie imprégnée d'acétate d'alumine; par-dessus on applique la chaleur humide. Deux fois par jour ce pansement est renouvelé. Si l'infiltration de la peau continue à s'étendre, on badigeonne le point atteint avec de la teinture d'iode; la cavité buccale elle-même est rincée plusieurs fois par jour, et, si de nouveaux foyers de gangrène apparaissent, on en fait le raclage et la cautérisation.

On arrive ainsi, quand les enfants ne sont pas trop débilités et quand les organes de la digestion fonctionnent, à arrêter l'extension du noma et parfois à sauver la vie. La perte de substance résultant de l'élimination des parties gangrenées ne peut généralement être comblée que par une opération autoplastique.

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DES MALAnirS TUALMATIQUES ET LNFLAM.MATOIRIÎS ACCIDENTELLES KT üi:s PLAIES ENVHNLMÉES