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pilai et tliphlliLTie des plaies. Diphtherie ulcéreuse de la muqueuse buccale. — Di[th-

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I. .Maladie? localrs ipii peuvent compliquer les plaies et d'autres foyers inflammatoires. — 2. Inllammaliou ditfuse et prof^'ressive du tissu cellulaire. — 3. Pourriture <rhô-

Ihérie ulcéreuse de la vessie. — 4. Erysipele traumatique. — ö. Lymphangite.

A l'occasion de? traiimatismcs, j'ai soutenu la thèse que le traumatisme ne constituait en lui-même nullement une irritation inllammatoire et qu'il fallait, pour qu'il en fût ainsi, l'intervention d'une complication. Nous avons dit aulérieuretnent aussi quelles étaient les causes qui donnaient le plus souvent lieu à rinllammalion îles plaies simples. L'inllammalion consécutive au traumatisme doit donc, à la rigueur, être considérée comme une maladie accidentelle de la plaie, et il n'existe à proprement parler qu'une diiïérence de degré entre celle-ci et rinllammalion traumatique, dite normale, (î'est pounjuoi l'on a riiabitnde de considérer, comme ne sortant pas des limites normales, l'inllammation légère consécutive à un traumatisme < t dans laquelle les symptômes locaux restent limités.

Celle appréciation repose sur ce fait que, dans le plus grand nond)re des plaies simples al»andonnées à elles-mêmes, il y a nécessairement un léger degré d'irritation, à. la vérité indépendant du traumatisme, mais inséparable des complications en quelque sorle nécessaires auxquelles il donne lieu. En nous proposant d'étudier spécialement dans ce chapitre les maladies accidf nielles des plaies, nous voulons faire complètement abstraclion de l'intlaunnation dite traumatique ; nous entendons laisser de côté les processus inllammatoires qui résultent de complications particulières à l'état de la plaie, soit immédiatement aj)rès sa production, soit immédiatement pendant la suppuration, complications dont nous avons déjà parlé.

Vlü MALADIES TllAlMAÏlQUES ET IiNFLAMMATOlHES ACCIDENTELLES

Jo tlois vous dire qu'il y a encore une série d'autres processus particuliers, de nature soit gangreneuse, soit inflammatoire, qui peuvent compliquer les plaies et qui donnent lieu à leur tour à des afl^ections générales graves, le plus souvent fébriles ; quelques-unes de ces dernières peuvent , il est vrai, se montrer également, sans que la plaie sul)isse des modifications notables. Enlin, dans une plaie préexistante ou qui vient d'être produite (exemple : morsure d'un animal venimeux ou malade), il peut pénétrer des substances qui entraînent de violentes inflammations locales ou de graves maladies générales. On s'occupera de toutes ces questions dans ce chapitre, et je vais essayer de vous en donner un aperçu général. Parlons d'abord des phénomènes locaux qui compliquent accidentellement les plaies ou les foyers inflammatoires dus à quelque autre cause.

1. Maladies locales qui peuvent s'ajouter aux plaies ou autres foyers inflammatoires.

Nous étudierons d'abord les inflammations progressives du tissu cellulaire (phlegmons dilTus) de nature, sanieuse, purulente et flbrineuse (diphthéritique) dont nous avons déjà parlé antérieurement. Le deuxième, le troisième ou le quatrième jour après la blessure apparaît d'abord un œdème très étendu sans chaleur, sans rougeur, mais parfois accompagné d'une coloration livide de la peau, qui offre une consistance pâteuse, cependant plus dure au centre du foyer et qui devient brillante et fortement tendue. Bientôt l'infiltration dure s'étend, en même temps que la peau prend une coloration scarlatineuse allant au rouge brun foncé et devient chaude. Toute la partie enflammée augmente fortement de volume, devient inerte, pesante, comme une partie privée de vie. Le tissu sous-cutané infiltré a une dureté particulière très grande ; la peau sus-jacente est fortement tendue; çà et là se forment, à la suite des troubles de la circulation, di, s phlyctènes remplies d'un sérum trouble, sanguinolent. Si l'on incise à ce moment les parties molles, il ne s'écoule pas de pus, mais tout le tissu conjonctif sous-cutané et inlermusculaire est transformé en une masse grisâtre lardacée dans laquelle se trouvent çà et là des foyers blancs verdàtres, d'une couleur uniforme; l'incision donne issue à une grande quantité de sérum rougeâtre, jaunâtre ou brunâtre; en comprimant, on peut faire sortir quebjues bouchons visqueux et blanchâtres. L'hémorrhagie e&t d'habitude faible, à cause de la thrombose d'un grand nombre de vaisseaux; par l'incision s'écoule habituellement du sang très noir. Si le phlegmon est abandonné à lui-même, tous les symptômes s'exagèrent; I.i douleur, à laquelle s'ajoute un sentiment de tension et d'étranglement, devient très vive. Des troubles gnslriques et nerveux apparaissent; souvent le début de la suppuration s'annonce par un frisson. La dureté du tissu sous-cutané diminue et fait place à une infiltration pâteuse; en certains points, la peau se tend, s'amincit et se gangrène rapidement dans une certaine étendue.

Il en résulte de grandes pertes de substance anfractueuses, par lesquelles s'élimine un pus abondant, fétide, souvent mêlé de gaz et de débris de tissus. L'extrémité, fortement tuméfiée, s'alTaisse aussitôt, et l'on constate alors, dans une grande étendue, des cavités communiquant entre elles et

INFI.AMMATIÛ.N DlKFl SE DU TlSSl CELULMHK 417

d'où s'écoule, comme des trous d'une ('ponge, une notable quantité de pus. De plus, il s'échappe de grands landicaiix d'aponévroses et de muscles gangrenés; le tissu cellulaire sous-cutané se gangrén»' d'habitude tout au début, de sorte qu'après la guérison lexlréniitf paraît extrêmement amaigrie, et la ptMU es! jiarfout directement apposée sur les parlifis profundes, puis(}ue le tissu adipeux n'est pas remplacé. Si le patient triomphe de la suppuralion et de la gangrène qui sont inséparables de ce phlegmon, il se produit très lentement, au niveau des parois de celte vaste plaie, un tis>^u de granulations; l'éleiulue de la perle de substance donne souvent lieu i)his lard à des conlraetures, à des adhérences des muscles et des tendons, et à des troubles fonctionnels graves. Les symptômes généraux du phlegmon diffus sont le plus souvent très graves; l'affection débute ordinairement par un, souvent même pai- plusieurs frissons, aussitôt suivis d'une élévation thermique; les patients sont agités, alVaiblis; puis ils tombent dans un état inconscient, demi comateux, ont du délire, et même, pendant la période de supjniration. la maladie peut prendre l'aspect d'une pyémie.

La mort peut être causée par septicémie générale, ou par pyémie, ou enfin, si le patient triomphe de ces deux dangers, par épuisement.

û. Inß animal ion di/J'nsc et progressive dit (issu cellulaire. — Ce qui caractérise le phlegmon diffus, c'est la rapide diffusion de l'inflammation dans les mailles du tissu cellulaire et la prompte décomposition des produits de celle-ci, lors même que les tissus sont encore en vie. Il s'agit presque toujours, dans ces cas, d'une infection aiguë de la plaie récente, soit par la sécrétion décomposée qui pénètre facilement dans les interstices béants du tissu, soit par des objets infectés mis en contact avec la plaie.

Le plus souvent, ce sont des éponges mal désinfectées qui transportent le contage. Il est pres(|ue certain que ce dernier est constitué par des microorganismes et leurs germes qui ont pénétré dans la plaie; ils trouvent là les conditions les plus favorables à leur multiplication et à leur diffusion, et partout où ils arrivent ils donnent lieu à des inflammations progressives, à des phlegmons de nature purulente ou diphlhéritique. Jusqu'à présent on a isole par culture dans le pus des phlegmons circonscrits et dilfus quatre espèces de coceus (Koch, Rosenbach); il semble dès lors que l'extension de rinflammation ne d«''pende pas de la présence d'un seul organisme spécifique.

Quand la suppuration existe, la plaie peut encore devenir le siège d'une intlainmation phlegmoneuse par suite d'une irritation mécanique, de l'action «le corps étrangers, dune forte congestion, de la rétention et de la décomposition du pus dans les anfractuosités de la plaie, d'infection au moyen de substances phlogogenes diverses, et cela aussi longtemps que la plaie est ouverte. Le traitement du i)hlegmou diffus doit èlre énergique d'emblée : les émissions sanguines locales, la glace, l'onguent mereuriel, etc., n'ont aucune utilité et font perdre du temps. Si, pour son bonheur, le patient est soigné de suite, on débutera par des searihcalions de toute la partie infdtrée, éventuellement de toute l'extrémité; au niveau de ces piqûres il se produit une exsudation abondante de sérum jaune rougeàlre. Quand cet exsudai s'est écoulé, on frotte énergiquement et longtemps la place avec

BlLLROTH ET N> IMWARTER. 27

il8 MALADIKS TKALMATIQl KS ET INFLAMMATOIHES ACCIDENTELLES

une solution carbolique à i p. 100; on renouvelle le traitement au bout (le (juclques heures; entre temps, on applique la chaleur humide et on immobilise le membre dans rdévalion.

On doit soigneusement rechercher chaque jour les points où la peau est le plus tendue, s'il y a du pus ou non, et les bords de la plaie doivent être écartes l'un de l'autre par de la gaze iodoforniée. Si le phlegmon est déjà dans un tel état que la peau soit gangrenée, on doit diviser les parties infiltrres au moyen de longues et profondes incisions, favoriser l'écoulement du pus et l'élimination des tissus gangreneux en essuyant avec des ('■ponges sèches ou en faisant le curage. On détache avec le doigt toutes les adhérences existant entre la peau et les muscles, afin qu'il n'y ait nulle part de rétention; on irrigue toute la cavité avec une solution phéniquée ; on place des drains dans les endroits anfractueux; on remplit les interstices de gaze iodoformi-e, et l'on fait l'irrigation permanente. Si l'extrémité malade est le siège d'une suppuration telle qu'elle menace d'épuiser le patient, si les gaines tendineuses et les articulations sont remplies de pus, si le périoste est détruit, il ne reste d'autre ressource que l'amputation. Le traitement g»''néral doit avoir pour but de soutenir de toutes façons les forces du patient. L'alcool à haute dose et la quinine associée à l'opium sont les moyens principaux; il peut être nécessaire d'y ajouter de l'éther, du musc, du camphre, etc., en outre une nourriture roborante et de digestion facile : œufs, lait, viande, etc.; utiles dès le début, ces moyens sont particulièrement nécessaires pendant la période de suppuration.

3. Pourriture d'hôpital {gangrène nosocotiiiale); dipluhérie ulcéreuse {phagédrnique) des plaies. — Je vais d'abord vous décrire la maladie; ensuite j'ajouterai quelques remarques sur l'étiologie.

A certaines époques, on ol)serve, surtout dans les hôpitaux, un grand nombre de plaies, aussi bien les plaies récentes faites par le bistouri que celles qui sont déjà couvertes d'une bonne granulation et en train de se cicatriser, atteintes d'une altération toute spéciale et sans cause connue. Dans quel(|ues cas, la surface granuleuse se transforme en une bouillie jaune, poisseuse, qui se laisse enlever à la superficie, mais dont les couches profondes adhèrent solidement aux parties sous-jacentes. Cette transformation occupe non seulement la surface bourgeonnante, mais s'étend bientôt à la [tcau rosée qui entoure la plaie et qui, jusque-là, était parfairnent saine. Celle-ci prend peu à peu une teinte jaune grisâtre et une consistance poisseuse, et la plaie primitive acquiert, au bout de trois à quatre jours, une étendue double ; la marche vers la profondeur est peu considérable dans celte forme pulpeuse de la pourriture d'hôpital; du moins les aponévroses et les nmscles l'entravent dans une certaine mesure. Dans d'autres cas, une plaie récente ou bien couverte de granulations prend très rapidement la forme d'un cratère, sécrète un liquide séro-ichoreux dont l'enlèvement met les tissus à nu; la peau est légèrement rougie à la circonférence. Cette fonte moléculaire et sa transformation en un ichor tluide s'étendent ordinairement sous une forme circulaire assez bien tranchée; ainsi la plaie peut prendre l'aspect d'un fer à cheval ou d'une ieuille de trèfle. Cette forme ulcéreuse de la pourriture d'hôpital s'étend

POrRHlTL'HE It'nOPITAL 411)

jikis rapidement que la lurmc pulpeuse, surtout dans la profondeur des tissus. Bien que l'une ou l'autre de ees deux formes se prescrite parfois seule, on obsn-ve cependant aussi leur condtinaison. Ce n(; sont pas les plaies de grande dimension <(iii sont plus particulièrement exposées à eette maladie, mais principalement les lésions insignifiantes, comme les piqûres de sangsues, les ventouses scariliées; les parties de la peau jirivées d'épiilermc par un vésicaloire peuvent même (^tre atteintes de cette pourriture, qui en revanche ne se montre jamais sur la peau intacte.

Beaucoup d'auteurs ont fait ressortir la ressemblance qu'il y a entre la pourriture d'hApital et l'inllammaticui diphtliéritique des mucjueuses. La gangr»'ne nosorumiale a plus d'analogie encore avec la diphlln';rie vraie des plaies, quoique les symptômes clinicpies ne soient pas toujours aussi marqués dans celle-ci, de sorte que l'on [»eut considérer ces deux afl'ections comme identiques.

l.'infdtration dure, librineuse ([ui provoque la gangrène du tissu est propre aux tleux ail'eclions; mais on observe, en outre, dans certaines plaies atteintes de diphtbérie, des caractères qui ne correspondent pas aux -ignés de la pourriture d'hôpital : la surface de la plaie se recouvre d'une pseudo-membrane librineuse épaisse, la peau dans le voisinage est le siège dune rougeur érysipélateuse, le tissu inliltn'' se mortifie, il subit une sorte de fonte ou bien s'élimine par lambeaux. De plus, l'un ou l'aulre signe de la gangrène nosocomiale fait ici défaut, par exemple, la destruction pulpeuse étendue des bords de la plaie, la grande sensibilité des granulations, et la tendance qu'ont celles-ci à saigner, etc.

Néanmoins, je crois, avec Heine, qui nous a laissé une monographie très complète sur la gangrène nosocomiale, que les différences qu'on observe dans la marche de ces deux processus ne sont pas fondamentales. Il y a des degrés variables dans la diphtbérie des plaies, mais la lésion anatomique est toujours \u\o intiltration des granulations par un exsudât qui se coagule rapidement et donne lieu immédiatement à la destruction gangreneuse. Parfois l'infiltration diphthéritique atteint en même temps les bords et la surface de la |)laie et s'étend alors avec tant de rapidité que. mi quelques heures, une not;ible portion de tissu se mortilie, l'élimination de cette pulpe décomposée (|u'on peut si facilement enlever par une friction légère, met à nu les tissus profonds saignants et corrodés. Tel est l'aspect de cette forme de diphtbérie des plaies, que l'on désigne plus particulièrement sous le nom de gangrène nosocomiale. Heine a déjà fait ressortir qu'on peut produire la poui-riture d'hôpital en infectant les plaies au moyen du virus de la diphtbérie des muqueuses, et il a vu, d'autre part, des malades exposés à la contagion de la pourriture d'hôpital être atteints d'une diph- Ihérie de la gorge. Les paralysies propres à la diphtbérie peuvent aussi succéder à la gangrène nosocomiale.

L'identité entre ees deux affeclious n'est pas admise par tous les chirurgiens. D'après moi, il y a pour la diphtbérie du larynx, comme pour la diphtbérie des plaies, des périodes épidémiques pendant lesquelles l'affection est beaucoup plus intense que dan> les cas de nature sporadique. Ladiphlhérie des plaies épidémique présentant les caractères de la pour-

rilure d'hôpital se distingue surtout alors, par l'acuité de sa marche et par lintensité des phénomènes locaux, des cas de diphthérie disséminés.

Durant une très grave épidémie de diphtérie des muqueuses, j'ai moiuiéiiie observé de nombreux cas de diphthérie des plaies dus manifestement à l'infection et atteignant les blessés dans un hôpital d'enfants. Cette alïeclion se comportait exactement comme la pourriture d'hôpital, en ce sens qu'elle atteignait les blessures légères, telles que les érosions cutanées, les surfaces d'eczéma grattées, l'herpès des lèvres, les brûlures superficielles, etc. Ces plaies étaient surtout atteintes probablement parce qu'elles étaient moins mises à l'abri de l'infection. Je pense que, à la suite des infections continues des individus les uns par les autres, le contage originaire de la diphthérie des muqueuses a acquis dans ce cas une intensité telle qu'à la lin il donne manifestement lieu aux symptômes locaux de la pourriture dhôpital. Aussi suis-je d'avis que cette dernière afïection ne diffère pas essentiellement de la diphthérie des plaies ; ce qui la caractérise, c'est qu'elle apparaît sous forme épidémique et qu'elle se traduit à cause de cela par des phénomènes plus graves, dus en quelque sorte à ce fait que le poison a été cultivé dans l'organisme de nombreux individus. Ce qui vient d'être dit vous fera comprendre pourquoi j'ai classé la pourriture d'hôpital parmi les maladies accidentelles des plaies. Après cette digression, nous pouvons reprendre notre sujet.

Dans la pourriture d'hôpital, tout l'organisme est en souffrance; la fièvre, il est vrai, n'est pas violente dans la plupart des cas, elle peut même manquer tout à fait; mais il existe un embarras gastrique plus ou moins prononcé; la langue est chargée, il y a des nausées, un abattement général. La pourriture d'hôpital peut mettro en danger la vie des vieillards et des personnes affaiblies, surtout si cette affection détruit de petites artères et provoque ainsi des hémorrhagies artérielles. L'expérience a montré que les gros troncs vasculaires résistent souvent d'une manière étonnante à la pourriture d'hôpital. C'est ainsi que liillroth eut l'occasion de voir un jeune homme chez lequel s'était développée une pourriture d'hôpital après l'ouverture d'un abcès de l'aine; elle prit la forme pulpeuse et détruisit la peau de la région inguinale dans l'étendue de la main; le travail de destruction pénétrait si profondément, qu'on voyait battre distinctement l'artère fémorale, complètement à rm au fond de la plaie, sur une longueur de 4 centimètres. Billrolh avait fait surveiller le malade par un infirmier, qui ne devait jamais le quitter, pour faire imujédiatement la compression dès que l'hémorrhagie se montrerait, ce qui pouvait arriver à chaque instant. Cependant l'hémcjrrhagie ne survint pas. La bouillie pulpeuse détachée, la plaie se recouvrit de granulations vigoureuses, et le malade guérit complètement, (juoique lentement.

La rougeur érythématcuse qui s'observe dans les cas de phlegmons diph- Ihéritiques et de pourriture d'hôpital, est parfois très bien délimitée et suivie d'un»' desquamation analogue à celle qu'on observe dans Térysipèle (pii compli(pie les plaies de bonne nature. Mais, tandis que ce dernier a une c« rlaine tendance à s'étendre, la dermatite érythémateuse (érysipèle septique) compliquant la diphthérie ou la gangrène nosocomiale est plutôt

POURRITURK U'HOPITAL 421

stable et n»' se dilVuse que peu. L'intoxicalion se|»liquc de l'organisme est toujours plus intense dans la dij)hthérie grave des mucjueuses que dans la ^»ourriture d'hôpital.

Les opinions sur les cnusrs de la pourriture d'hôpital .sont partagées, ce •»jui a principalement sa raison d'être en ce que beaucoup de chirurgiens de notre temps ont eu le bcmheur ou le malhetir de ne jamais voir cette maladie; c'est ainsi »ju'à l'hôpital de Zurich, par exemple, elle n'a jamais été observée par Billrolh dans le cours de sept années, quoitpie les maladies accidentelles des plaies n'y fissent cependant pas défaut. Les chirurgiens qui n'ont jamais vu celte maladie ou qui ne l'ont observée qu'à l'état îsporadique, croient qu'elle est produite par une grande négligence, par des pansements malpropres, etc., qu'elle peut être comparée à un ulcère de la jambe, devenu superliciellement gangreneux par suite de malpropreté et de manque de soins. Cette opinion n'est pas justitîée. Schede a observé la gangrène nosocomiale sur des plaies complètement aseptitjues: les plaies restaient même aseptiques malgré l'infection. D'autres chirurgiens admettent que la pourriture d'hôpital est une maladie qui, comme l'indique son nom, est particulière à certains hôpitaux, et que le manque de soins dans les pansements favorise simplement son développement. Une troisième opinion, entin, consiste à croire que cette forme de mortification nait sous l'influence de causes épidémico-miasmatiques, que c'est à tort qu'on lui donne le nom de pourriture d'hôpital, parce qu'on l'observe également en dehors des hôpitaux, quand elle règne dans ceux-ci. Dans ces derniers établissements, elle s'étend probablement par inoculation, car je ne doute pas que des matières provenant de plaies gangreneuses et transportées sur des plaies saines au moyen des pinces à pansement, de la charpie, des éponges, etc., ne reproduisent la maladie sur ces dernières plaies. C'est aussi l'opinion de Pitha et de Fock, qui croient que la pourriture d'hôpital est une maladie épidémique de nature miasmati(|ue. On a observé déjà des épidémies, qui non seulement atteignaient les malades d'un seul hôpital, mais qui s'étendaient encore dans d'autres hôpitaux de la même ville en même temps, et dont étaient même frappés des malades de la ville »jui n'étaient nullement en rapport avec l'hôpital. CiCtte maladie arrivait assez rapidement et disparaissait complètement après quelques mois, quoicjue le traitement des plaies n'eût été modifié en rien et que l'hôpital lui-même n'eût subi aucun changement; ce qui prouve que les causes ne se trouvaient ni dans la manière de panser, ni dans les conditions de l'hôpital lui-même.

Il est très vraisemblable que la pourriture d'hôpital épidémi»pie, de même que la diphthérie, est due à des espèces déterminées de petits organismes qui ne se dévelop[)ent que rarement; ces êtres organisés, à la manière des ferments, provoqueraient une décomposition sur la plaie et dans le tissu bourgeonnant. Les contlilituis qui président au développement de ces organismes dépendent probablement de certains états atmosphériques, et de là provient sans doute l'extension épidénnque de la maladie. Dans la diphthérie, de même (jue dans la gangrène nosocomiale, on rencontre toujours dans les tissus d'abondantes végétations de microcoques. 11 n'est plus dou-

i±2 MAl.AlilKS TllAl MATIQIES ET INFLAMM ATOIUKS ACCIDENTELLES

leux, aujourd'hui, que c'est à elles qu'est due rinilanimation diphthéritique. Quant à savoir si ces microcoques appartiennent à une espèce particulièn', ou s'ils sont identiques à ceux de la dlphlliérie des plaies et du pharynx, on l'ignore. Mais il est certain que le transport de la pulpe ou de la sanie de la pourriture d'hôpital sur des plaies fraîches donne lieu le plus souvent (sinon toujours, suivant Fischer) à la pourriture d'hôpital, et ce fait a une grande importance. D'après tout ce que j'ai vu, je suis l>ersuadé que cette alfection est complètement indépendante des causes qui produisent la pyémie, la septicémie, l'érysipèle et la lymphangite, bien qu'elle puisse être suivie d'une ou de plusieurs de ces maladies.

Le traitement de la gangrène nosocomiale doit consister dans l'isolement absolu du malade, pour les soins duquel il est nécessaire d'avoir un inlirmier spécial, des matérieux de pansement et des instruments spéciaux. Quoique celte précaution ne mette pas toujours à l'abri de la maladie, puis(|ue le coulage peut se transmettre peut-être aussi par l'air, il en atténue cependant la dissémination, comme le prouve l'expérience; dans plusieurs épidémies des hôpitaux militaires, on s'est vu forcé d'évacuer complètement certains bâtiments. Localement on emploie l'eau fortement chlorurée, l'eau-de-vie camphrée et la térébenthine; l'acétate d'alumine exerce ici une action très favorable ; seulement le pansement doit être fréquemment renouvelé, quand on ne l'emploie pas sous forme d'irrigation continue. De plus, je fais badigeonner plusieurs fois par jour la plaie et les tissus voisins avec de la teinture d'iode. A présent, je considère l'iodoforme comme le moyen par excellence pour panser les plaies diphthériliques, et il mérite d'être employé aussi dans la gangrène nosocomiale épidémique. Mais ces substances ne peuvent empêcher l'aflection de s'étendre si elles sont mises au contact de la pulpe gangreneuse. Il laut donc, au préalable, enlever cette dernière. Pour ce faire on endort le patient; on racle la plaie jusque dans les tissus sains au moyen de la curette; les bords de la peau sont nivelés, l'hémorrhagie arrêtée par compression, puis on cautérise soigneusement toute la surface avec de l'acide nitrique fumant jusqu'à ce qu'il se soit formé une eschare solide et gris brunâtre. La plaie est ensuite recouverte d'iodoforme et de charpie imbibée de solution de Burow. L'eschare doit rester adhérente au moins six à huit jours, après quoi l'afTection prend certainement lin. Si l'on remarqu(;, le lendemain de la cautérisation, que l'eschare s'est en partie détachée, il faut renouveler la cautérisation. Le traitement général doit être roborant et même excitant.

La fièvre dans celte maladie résulte de la résorption des produits putrides et ne diffère donc pas des autres formes de fièvre par infection. La précaution essentielle vis-à-vis de la diphthérie des plaies est de nature prophylactique et consiste à employer le pansement antiseptique dans toutes les plaies. En outre, toute plaie, si petite soil-clle, doit être attentivement surveillée, précisément parce que l'on ne croit pas qu'elle puisse être atteinte par l'infection.

Dans un chapitre antérieur, nous avons dit que des inllammalions diphthériliques pouvaient être produites ainsi par «les agents chimiques, par la com- Dression, etc. Vous allez me demander comment on peut faire concorder

DIPIITIIKKIK l F.CKIlELSt: 423

ces laiU avec ce que nous savons de lu nature contagieuse de la di|>litliéi*ie ulcéreuse et épidémique des plaies. De fait, il y a un certain désaccord entre les analoniisles el les cliniciens. Les |)remiers noninieiiL diplitli»iriti(|ue une forme d'inllaniination spéciale. I»ien caractérisée anatoniiquenienl, (jui s'observe dans certains processus infectieux, comme par exemple dans la tliphthérie du pharynx, dans la pourriture d'hôpital, etc. Les cliniciens se servent du mot tliphlhr-ri«» pour caractériser une maladie (|ui se transmet par un contage et vraisemldahlcment par un microbe special. Vous comprendrez, par conséquet)t, (pic nous n'ayons en vue (|uo la tliphthérie en tantcjue maladie infectieuse, celle dont l'identité avec la pourriture d'hôpital me paraît probable, et non toutes ces inflammations diphlhéritiques qui peuvent apparaître sans l'intervention d'un coulage, par exemple ;i la suite de la cautérisation d'une muqueuse. A la vérité, on peut trouver dans un semblable foyer produit arlilieiellemenl des quantités de micrococcus, le tissu étant mortilié et les germes et les organismes pouvant s'y lixer et s'y multiplier; toutefois dans ce cas rinllammation diphllit-riliqne doit être considérée comme absolument indépendante des micro|)arasiles.

Il y a deux régions du corps dont les plaies sont plus particulièrement atteintes par la diphthérie, sans que le transport du contage diphlhéritique d'un individu à un autre soit ici nécessaire: en ces deux points, d'une part, il existe par suite de circonstances spéciales de nombreux microorganismes, et, d'autre part, les conditions propres à leur développement sont extrêmement favorables : par suite, il est presque impossible de distinguer quel est le pht-nomène primitif, si c'est l'inllammation ou l'émigration des micrococcus dans le tissu. Je veux parler des plaies de la cavité buccale et de celles de la vessie.

Après l'ablation de portions étendues de la langue et après la résection du maxillaire inférieur, j'ai vu souvent se former une infiltration du tissu cellulaire étendue et très dure qui était rapidement suivie d'une destruction pulpeuse progressive de la plaie : on avait évidemment alfairc ici à une combinaison de phlegmon diphlhéritique et d'ulcération phagédénique. Dans la plupart de ces cas. la mort survenait pas septicémie ; dans d'autres, la guerison avait lieu après mortification de tout le tissu cellulaire infiltré et élimination de ce tissu par la suppuration consécutive. (Juoique le mucus et la salive ne possèdent par eux-mêmes aucune propriété phlogogene ou septique, il n'en est plus de même si l'on considère (|ue ces substances constituent un liquide nourricier favorable aux organismes qui peuvent facilement s'introduire dans la cavité buccale ou qui se trouvent déjà en quantité dans les interstices des dents. On comprend donc très bien que les germes qui ont pénétré dans la cavité buccale, en même temps que l'air, puissent se multiplier aussi rapidement, surtout lorsqu'après une opération la sécrétion primitive de la plaie s'ajoute encore a l'augmentation de la sécrétion du mucus et de la salive.

Plus les matériaux de nutrition et les conditions d'existence seront favorables aux microcoques, plus ceux-ci auront de chances d'envahir les tissus en grand nombre et d'y trans[)orter les produits de décomposition putride auxquels ils ont donné naissance et qui leur sont inhérents. Ou

424 M.u.vniKS thai matioies i:t inklammakiiues accidentelles

conipiviid .linsi pourquoi l'infection diphlhérilique survient presque imnicilial'ment après l'opération, puisque c'est précisément la sécrétion primaire des plaies (|ui a le plus de tendance à se décomposer; pourquoi ce processus ne se développe que dans les premiers temps, jusqu'au ciniiuiénnie jour tout au plus, tant (jue les mailles du tissu restent accessibles à l'invasion des microcoques; en efîet, dès qu'il s'est formé des bourgeons charnus, ceux-ci consliluent un rempart assez ferme qui ne peut céder à ces organismes que dans les points où la surface granuleuse a été détruite s<til par un traumatisme, soit par une altération pathologique, par exemple à la suite d'une hémorrhagie. Cette forme de diphthérie, dont il est ici question, n'atteint d'ailleurs pas seulement la surface des plaies, mais elle peut aussi intéresser la muqueuse de la cavité buccale et de la langue, toutefois elle ne s'étend pas dans le pharynx, dont la muqueuse est le siège de prédilection de la diphthérie vraie.

Les symptômes généraux peuvent èlre dans cette affection d'une haute gravité : ce qui frappe surtout chez ces malades, c'est un collapsus très rapide, d'autant plus dangereux que les opérés se trouvent déjà très débilités par suite de la longue durée d'une nutrition devenue difficile depuis un temps déjà long. Pendant longtemps, toutes les précautions prises en vue d'éviter cette infection diphthérilique n'ont été suivies d'aucun succès : tel est le cas de la propreté la plus scrupuleuse, des lavages répétés avec des solutions désinfectantes, des badigeonnages à la teinture diode, etc.; ce qui rendait encore le plus de services était la cautérisation de la surface de la plaie récente au moj'en d'une solution de chlorure de zinc à 12 p. 100, ou au moyen de la poudre de permanganate de potassium ; on provoquait ainsi la formation d'une eschare dure, adhérant pendant (juelques jours et après l'élimination de laquelle on voyait apparaître des bourgeons vigoureux. Mais, depuis que j'ai eu l'occasion d'employer l'iodoforme dans le traitement des plaies des mu(fueuses, je n'ai plus eu de destruction pulpeuse, ni dinfiltralion diphthéritique; on obtient par ce moyen, on peut le dire, une marche exempte de réaction et de complications locales et générales.

Après la taille, l'urélhrotomie, l'opération de la listule vésico-vaginale et l'opération de l'eclopie vésicale, on observe de temps en temps la gangrène pulpeuse des bords de la plaie et l'infiltration fibrineuse de la muqueuse vésicale et même de celle du vagin, surtout quand l'urine est alcaline. Comme cette affection dépend manifestement de l'altération de l'urine, on l'appelle diphthérie urineuse. Cette forme de diphthérie est la moins grave de celles que nous avons citées, parce qu'en général elle a relativement peu de propension à s'étendre, et parce qu'elle peut évoluer sans symptômes généraux, si la plaie est entretenue dans un grand état de propreté. Cependant, ici encore, les lambeaux qui ont été formés pour recouvrir la perte de substance qui existe dans l'ectopie de la vessie, peuvent se mortifier totalement en quelques jours. Il arrive même, dans certains cas, que la muqueuse se mortifie dans une certaine étendue; plus fréquemment, il arrive que le processus s'étende sous forme de phlegmon putride jusqu'au tissu cellulaire rélropéritonéal; cette rétropéritonite donn«; lieu alors à une péritonite toujours mortelle. 11 peut se faire aussi que l'inllammation diphlheritique du

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va^in se propage snus forme dune suppuration superlicielle jusque dans la «avilé utérine, et qu'ensuite, par l'intermétliaire des trompes, elle atteigne le péritoine; feilt' |K'rilonile snppurée t'ntraine eneore la niorl. Je n'ai jamais vu de phlegmons lihrineux se développer dans de pareilles eonditions. On voit alors apparaître de bonne heure des phénomènes généraux graves; ces cas sont assez frétpienls après les accouchements, assez rares heureusement après l'opération de la listule vésico-vaginale.

4. Éri/sipf'le tvnuinatiquc. — L'érysipéle est compté, comme cela a été dit antérieurement, parmi les exanthèmes aigus. Il est caractérisé par un gonflement dilTus, une teinte rosée et un endolorissement de la peau, ainsi que par une fièvre généralement assez intense. L'érysipéle occupe une place loule spéciale parmi les exanthèmes aigus : d'un côté, parce qu'il s'ajoute très souvent aux plaies, quoique cependant il puisse aussi se présenter d'une manière spontanée ; de l'autre, parce qu'il ne se propage pas ordinairement à d'autres individus au moyen d'un contagium aussi intense que celui de la rougeole, de la scarlatine, etc. ; enfin, parce que, si l'on a eu cette maladie, non seulement on n'est pas à l'abri d'une nouvelle attaque, mais, dans certains cas, on est tout particulièrement prédisposé à l'avoir «lerechef. Gomme je ne dois pas supposer (jue vous ayez déjà étudié en détail les maladies cutanées, nous sommes obligés de passer rapidement en revue les syniptùmes de ralïéclion en question.

Le début peut varier : ou bien la fièvre précède l'apparilion de l'exanthème, ou bien la fièvre et l'exanthème se montrent en même temps. Supposez que vous ayez affaire à un malade atteint d'une plaie suppurée de la tète; il a été bien portant jusqu'ici et la plaie était en bonne voie de guérison; tout d'un coup vous constatez une fièvre très violente, qui a été précédée peut-être d'un frisson intense. Vous examinez attentivement le malade et vous ne trouvez qu'un léger embarras gastrique qui se reconnaît à la langue un peu chargée, au goût désagréable de la bouche, aux nausées peu prononcées et à l'anorexie. Un pareil état se montre au début de tant de maladies aiguës qu'il nous est impossible de poser un diagnostic. .\bslraction laite de la possibilité d'une complication par une maladie aigui' interne, vous penserez à la pyémie, à la lymphangite et à lérysipéle traumatique. tîe n'est peut-être que vingl-cjuatre heures plus lard que vous trouverez la plaie plus sèche, ne sécrétant qu'un peu de sérosité; le tissu environnant est tuméfié, rouge et douloureux ' dans une certaine étendue, ou bien les granulations sont fortement gonflées et couvertes d'un enduit croupal; la teinte de la peau est d'une couleur rosée à bords nettement tranc/ns; la lièvre est encore assez forte; à ce moment, le diag-

* La sensibililé au niveau de la peau rouffie con«tilue un si^ne dill'ercnliel assez oerlain pour qu'un puisse «lianuosliipiiT l'iiysiprlc d'avec un simple t'i-vllu-ine ou d'avec re quo l'iiii noniMic le pseuiUxTvsipclc, (-esl-à-dire rinnaiumalioii plil(')j;ninu».use. Dans réry*ipt'li', la [dus lé^fèi'e pression, le simple frottement avec le doij:t sur la peau rouniu <nnt douloureux, et ce symptôme est |>atlio>çnomonique. tandis cpie dans l'érylhème la sensihililé fait eoniplèlement défaut et (jue dans le pbl( union le frottement léger ne provotjuc pas de douleurs; il faut ici exercer une pression assez forte avec le doij^l pour causer une douleur sourde et profonde. Vous cun-lat.re/ ,"i l.i clinique In constance de ces phcnomènes.

42ß MALADIES TIIAIMATIQUES KT INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

nostic d'un érvsipèle est évident, et l'on est satisfait d'avoir affaire sinon ù une alleclion tout à fait anodine, du moins à une des moins dangereuses parmi eoUos qui compliquent les plaies.

Dans une seeonde série de cas, l'érysipèle se montre en même temps que la lièvre. On peut alors, pendant un certain temps, hésiter entre une lymphangite, une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané ou un érysipèle vrai. Cependant la marche de la maladie dissipera bientôt les doutes; l'étendue qu'avait pendant le premier jour Tinllammation érysipélateuse de la peau reste rarement la même; ordinairement l'érysipèle s'étend de plus en plus, de sorte qu'on peut facilement reconnaître et poursuivre exactement les bords de la peau enflammée, habituellement arrondis et oflVant (les prolongements en forme de langue; on pourra voir l'inflammation s'étendre tous les jours, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre: la rougeur forme en s'étendant des figures analogues à celles d'un liquide tachant un papier Inivard. De cette façon, le processus peut s'étendre de plus en plus; il peut passer de la tète à la nuque, de là au dos, ou bien il peut descendre à la partie antérieure du tronc, gagner les bras, et, à la fin, même atteindre les extrémités inférieures. Pfleger a démontré que le mode d'extension de l'érysipèle ambulant est presque toujours le même et qu'il est probablement en rapport avec certains courants lymphatiques qui eux-mêmes résultent de la disposition des libres du tissu cutané. Aussi longtemps que l'érysipèle est dans sa période d'extension, la fièvre reste ordinairement au même degré et des personnes âgées ou faibles peuvent en être épuisées. La plupart des érysipèles durent de deux à dix jours; il est rare que la durée dépasse quatorze jours; la plus longue durée que j'ai observée fut de trente-deux jours, et cet érysipèle traümatique se termina par la guérison. Vous remarquez encore que dans cet érysipèle ambulant l'inflammation cutanée ne reste au même degré que pendant un certain temps; ainsi, quand l'êTysipèle gagne du terrain, toute la surface de la peau malade ne présente pas en même temps le summum de l'inflammation locale : celle-ci n'est que partielle.

Après que l'inflammation a persisté au môme degré pendant trois jours environ, la rougeur diminue; il se fait une desquamation superficielle de la peau, sous forme d'une poussière furfuracée ou d'écaillés et de lambeaux épidermi(paes. Dans certains cas l'épiderme se soulève dès le début de l'érysipèle; il se forme des bulles plus ou moins grandes, remplies de sérosité : c'est Vrri/sipèle huileux. Ce dernier ne constitue pas une espèce particulière, il n'est que l'expression d'une exsudation plus rapide. On observe souvent sur la face une formation de bulles, tandis que sur le reste ilu corps l'érysipèle n'en est pas accompagné. Si cette maladie atteint le cuir chevelu, les clieveux tond)ent ordinairement, mais ils reviennent assez vite. Suivant Hillrolli. l'érysipèle provient par ordre de fréquence : des extrémités inférirun-s, ensuite du visage, des extrémités supérieures, de la poitrine et du dos, de la tête, du cou, puis du ventre. Cet ordre est vraisemblablement en rapport avec la fréquence des blessures sur ces diverses parties du corps.

L'érysipèle peut se compliquer, comme les autres exanthèmes aigus, de maladies internes très diverses, par exemple de pleurésie; pour l'érysipèle

KUYSIPÈLK TUM MATIOIK •'♦-"

• le la ttHo, la fuinplicalioa la plus frtM|ut'nle est la imMiingile. Ccju-iidaiil, ilans rérvsipole Iraumatique, ces coraplicalions sont, en général, rares, el sont ordinairement la conséquence d'une exlensii)n de l'inllainnialion vers la profondeur.

La terminaison de celte maladie est favorable dans la plupart des cas; sur cent trente-sept cas, non compliqués, observés par Billroth à Zuricli, il veut seulement dix décès. Opendant, chez les enfants, les vieillards et les malades (pii ont été déjà aflaiblis par d'autres maladies, celle aiïi'ctiun peut devenir dangereuse; d'après mon expérience, ils succombent le plus souvent à l'épuisement, résultant de la fièvre continue et de longue durée ; on ne trouve absolument rien sur le cadavre qui puisse expliquer la mort. Le processus de l'erysipèlc ne nous est pas encore complètement connu, en ce sens que sa cause et son mode d'extension sont encore assez obscurs. Une dilatation des capillaires du derme, une exsudation séreuse dans ce dernier, une genèse exagérée des cellules du corps de Malpighi, et une intiltralion cellulaire entre les fibres du tissu cutané, sont les seuls phénomènes (]ue la dissection nous révèle. La maladie s'étend rarement au tissu cellulaire sous-cutané. 11 est vrai qu'il gonfle énormément à certains endroits, comme aux paupières et au scrolum, parce qu'il y est fortement imprégné de sérosité; cependant cet œdème disparait dans la plupart des cas sans laisser de traces. Dans quel([ues cas rares, il atteint un tel degré que, par suite de la forte tension des tissus, la circulation du sang cesse et que ces parties deviennent gangreneuses; c'est ainsi que les paupières, par exemple, peuvent être détruites en partie ou en totalité. Si la mortification s'étend à toute la peau de la paupière supérieure ou inférieure, il en résulte une grande dinormité. D'ordinaire, cependant, il n'y a que de petites portions qui se gangrènent, et comme la peau, surtout celle de la paupière supérieure, existe chez la plupart des personnes en grande abondanee, on ne remarque plus de traces de cette complication après la guérison. — Dans d'autres cas, après la terminaison de lérysipèle, on trouve en certains endroits dans le tissu cellulaire sous-cutané une tumeur qui devient bientôt fluctuante et dont l'incision donne issue à du pus. L'érysipèle est dans ce cas, qui s'observe parfois, compliqué d'un [dilegmon eirconscrit.

Les causes (lui donnent lieu à l'érvsipèles ont de nature très diverses; il est prouvé que l'érysipèle spontané de la tète se développe souvent après de forts refroidissements. On accuse aussi les impressions psychiques, surtout la frayeur. Cependant, si l'on examine attentivement les cas d'érysipèles considérés comme spontanés, on trouve presque toujours dans le voisinage une lésion superficielle ou un foyer inflammatoin- qui a donné lieu à l'aiTeclion. La plupart des chirurgiens sont unanimes aujourd'hui pour admettre (]ue l'érysipèle est toujours dû à une infection, et que ee sont les solutions de continuité du revêtement cutané (|ui livrent passage au virus érvsipél;\teux. (Juand on examine attentivement des malades atteints dérysipèle prétendu non Iraumatique, on trouve presque toujours une petite plaie cutanée quelconque, une crevas.se à peine apprécial)le. une pustule d'acné excoriée, et surtout chez les vieillards, qui sont souvent atteints dérysipèle du nez, un petit loyer purulent autour d'un follicule pileux dans la cavité

tl'nnc narine. En un mot, on trouve une petite plaie à laquelle le patient n'a j;:énérulenient pas attaché d'importance et qui doit être comsidérée L'ommt» le point de départ de l'afTection. Si l'on tient compte de ce fait tju'un grand nomlu'e de personnes grattent ces excoriations avec des ongles malpropres, on comprendra la possibilité d'une infection au niveau de ces points où l'épidémie fait défaut. La plupart des cas d'érysipèle spontanés ne seraient donc que de vraies affections Iraumaliques accidentelles.

D'après les observations que j'ai recueillies jusqu'à présent dans les hôpitaux sur l'érysipèle traumalique, je me suis créé l'opinion suivante sur cette affection : je considère le procossus local dans l'érysipèle comme une inflammation du derme dans laquelle l'irritation inflammatoire est propagée au loin par les vaisseaux lymphatiques; le mode d'extension de la rougeur inflammatoire et sa délimitation tranchée ne permettent pas de douter que sa progression ne suive invariablement les réseaux vasculaires; en examinant attentivement, on peut remarquer que très souvent sur la limite de la rougeur il se développe une tache rouge, arrondie, circonscrite d'abord et qui bientôt se confond avec les parties déjà rouges ; ces taches nouvelles correspondent évidemment à un district vasculaire. On rencontre quelque chose de tout à fait analogue lorsqu'on injecte la peau par une artère; dans ce cas également, la coloration se montre par taches d'abord et ne devient confluente que plus tard sous une pression plus forte; or, les districts veineux et lymphatiques de la peau étant jusqu'à un certain point analogues aux districts artériels, il n'est pas impossible que le poison irritant qui provoque leetasie vasculaire circule dans un de ces petits systèmes. Mais les districts artériels et veineux de la peau n'ont ([ue de rares rameaux de communication dans le sens parallèle à la surface, tandis que dans cette direction les réseaux lymphatiques en possèdent un grand nombre, et ils n'ont que peu d'anastomoses se dirigeant vers le tissu cellulaire sousculaué : ainsi le poison irritant peut très facilement s'étendre dans le sens de la largeur en suivant les vaisseaux lymphatiques; mais, en outre, il pénètre également dans les troncs lymphatiques sous-cutanés et y provoque assez souvent des inflammations, de même (jue dans les ganglions les plus rapprochés, dette inflammation se traduit par des traînées rouges et un gonflement des glandes lymphatiques avoisinantes. Quant à ce qui concerne la nature du poison, diverses opinions ont été émises. Il n'est pas douteux que l'érysipèle vrai soit dû à un microbe, à un coccus spécial. Ce dernier constitue un élément très petit, rond, immobile, souvent réuni à d'autres en chaînons. On ne le trouve jamais dans les vaisseaux sanguins, mais exclusivement dans les lymphatiques, dans lesquels il entrave parfois l'écoulement de la lymphe; ce coccus fait souvent défaut dans le contenu des bulles fraîches d'érysipèle. En transportant ce microbe sur des substances nutritives appropriées, on peut obtenir des cultures pures sous forme d'un léger trouble blanchâtre (gazon) ; celles-ci permettent de faire autant de cultures que l'on veut, et, inoculées à l'homme et à certains animaux, elles donnent lieu à un véritable érysipèle. Le micrococcus de l'érysipèle est essentiellement différent du coccus des phlegmons; de même la dermatite érvsipéla-

KHYSIPÈLE TKVIMAÏIOIK 4-2i)

t«'(ise est complètonienf indépendante de l'innammatiou phlegmoneuse, et on ne peut la produire |iar l'infeotion au moyen de substances putrides. Je erois que les microbes de l'érysipcle se développent en dehors de l'organisme dans certaines substances où ils peuvent se reproduire, et (ju'alors, par l'intermédiaire des objets mis en contact avec la plaie, ils peuvent pi-nclrer dans les tissus; en outre, la contay;ion directe peut avoir lieu d'un individu malade à un individu sain atteint d'une lésion cutanée quelconque. En tout cas, les plaies, quelle que soit leur nature, qu'elles soient IVaîches, en voie de bourgeonner ou de sup|iurer, etc., constituent une porte d'entrée pour lallection. Le virus érysipélaleux aillière surtout aux éponges et aux objets "le pansements; avant l'emploi de l'antisepsie, on a souvent observé que des malades opérés les uns après les autres dans la même matinée, dans la même salle, en un mot dans les uièmes C(»nditions, étaient tous atteints dérysipèle autour de la plaie récente sans qu'il y eût la moindre rétention des produits de sécrétion, et alors même que les opérés étaient couchés dans des salles séparées. Ainsi lérysipèle peut devenir épidémique dans un hôpital; cette substance infectieuse peut adhérer aux vêtements des chirurgiens, aux instruments, aux lits et aux murs et se propager de cette manière. Billnith a relevé soigneusement et a étudié les cas d'érysipèle qui se sont présentés à sa clinique à Zurich et à Vienne, et il a pu se rendre compte des apparitions épidémiques qui ne sauraient être attribuées à aucune des intluences morbifiques exlrahospitaliéres.

Vne statisti(jue qui comprend les cas observés pendant une durée de deux ans et qui a été dressée avec le concours des médecins du canton de Zurich, démontre que Terysipele ne se montre pas épidémiquement dans ces contrées, mais que, comme pour d'autres maladies aiguës, on l'observe plus fréquemment au printemps et en automne; les épidémies d'érysipèle dans l'intérieur d'un hôpital doivent donc dépendre des conditions inhérentes à l'hôpilal lui-même que nous avons déjà mentionnées.

De nombreux observateurs (Orth, Lukomsky, Billroth, Ehrlich, Tillmann et d'autres) ont constaté l'existence de végétations de bactéries dans lérysipèle, sans réussir toutefois à prouver la spécificité du micro-organisme. Tillmann a démontré le premier que, en inoculant du sérum érysipélateux contenant des coccus à des animaux, on pouvait produire un véritable érysipèle. Fehieisen a récemment établi que l'on pouvait avec succès transporter sur l'homme des cultures pures de coccus érysipélateux. Si l'on examine des coupes de peau érysipélateuse, on voit que la multiplication des microbes précède la rougeur inllammatoire : la dermatite constitue donc un phénomène réactionnel consécutif à l'émigration et à la dillusion des éléments étrangers.

La marche de l'inoculation érysipélateuse artiticielle a pu être suivie dans (juelques cas sur les malades auxquels Fehleisen, dans un but thérapeutique, — nous verrons bientôt lequel, — a inoculé des cultures pures du coccus spécilitpie dans de> incisions cutanées su|)erlicielles. .\près une durée d'incubation de quinze à soixante et une heures (maximum), il survint un frisson, en même temps qu'apparaissait au point d'inoculation la rougeur caractéristique, l^hez un patient qui avait eu plusieurs fois de l'érysipèle,

130 MALADIES THAI MATIQLES ET INFLAMMATOIKES ACCIDENTELLES

l'inoculation n'eut aucun résultat. L'affection débute souvent par un frisson, suivi d'une rapide élévation thermique pouvant atteindre le soir déjà 40° G. et plus. La fièvre persiste tant que dure rinllammalion cutanée; tantôt elle prend le caractère continu, tantôt le caractère l'orlemcnt rémittent; elle se termine soit par crise soit par lysis.

Déjà quelques heures avant lapparition de la fièvre et avant que la peau soit le siège de la rougeur caractéristique, le patient se sent souffrant; c'est surtout la digestion qui est troublée, la langue est chargée, et souvent des vomissements surviennent.

Les phénomènes gastriques sont très prononcés pendant tout le cours de la maladie; ils peuvent, par leur longue durée et à cause des troubles de la nutrition qui en résultent chez les patients âgés et débilités, devenir extrêmement sérieux.

Un phénomène très singulier, connu depuis longtemps, s'observe parfois dans le cours de l'érysipèle : c'est la disparition complète en quelques jours de néoformations de bonne ou de mauvaise nature, ou du moins une diminution considérable du volume de celles-ci. Il semble que cette influence dépende surtout de la façon dont végètent les micrococcus dans l'érysipèle, et que les éléments de la néoplasie soient directement consumés dans le vrai sens du mot. Récemment on a essayé l'inoculation érysipélateuse dans les cas de tumeurs inopérables, et, de fait, on a observé quelques succès. De nouvelles expériences sont nécessaires pour qu'on puisse formuler un jugement sur cette question.

Le traitement de l'érysipèle consiste surtout dans l'expectation. Au point de vue de la prophylaxie, on peut empêcher par une désinfection soigneuse et par le drainage dos plaies tout ce qui contribue à le faire naître, et l'on doit, surtout (juand il y a quelques cas de cette affection dans l'hôpital, veillera ce qu'il n'y ait pas trop de ces malades réunis dans la même salle ; autant que possible, les cas d'érysipèle doivent être complètement séparés d'avec les patients atteints de plaies récentes ou de plaies étendues en voie de suppuration. Do temps à autre les salles de malades doivent rester complètement vides pendant quelque temps et doivent être ventilées afin d'empêcher le développement du contagium érysipélateux.

Quant à ce qui concerne le traitement local, on a fait l'essai dune quantité de moyens afin d'enrayer l'extension de l'inflammation érysipélateuse et afin d'y mettre obstacle tout au début. Tous ces procédés, l'emploi du crayon de nitrate d'argent pour circonscrire la partie de la peau affectée, le badigoonnage au coUodion, à la teinture d'iode, au goudron, etc., ne sont d'aucune utilité; ils dissimulent bien la rougeur de la peau, mais celle-ci n'en continue pas moins à s'étendre sous le badigeon. Le traitement vanté par Hueter, et qui consiste à faire des injections sous-cutanées de solution phéniquée à 2 p. iOO. n'a quelque chance de succès qu'à la condition d'être ein[)loyo tout au début, dès l'apparition de l'alTection. Les cultures pures de "occus «'rysipélaleux sont détruites par les solutions carboliques à 3 pour iOO, mais dans la peau vivante il est presque impossible d'atteindre le microbe. Une seringue pleine suffit à peine pour une portion de peau de l'étendue de o centimètres carrés. L'application du froid, à laquelle les

INFLAMMATION DES VAISSK.U X LYMPIIATIOI E^^ '»'^l

anciens n'osaient ivcourir ilaus la oraiiili' «le voir on résullor un»; iiillanimalion des or,«;an<'s internes, n'est pas indiiiui'e, non pas à eause <l<t ce motif, mais à eause d'autres raisons. Nous avons (U-jà dit que quand il existe un œdème intense, la gangrène peut survenir; naturellement cette gangrène sera favorisée par un froid ititense; l'application d« vessies de glace siu' une grande surface, comme sur le ilos cm sur tout le visage, ne peut guère être tolérée; enfin le froid ne sera d'aucune utilité, car l'érysipèle a une marche typique, et, dans cette alTection, le processus local et l'infection générale sont plus intimement associés encore que dans les autres intlam mations.

Les sensations ressenties par le malade dans les parties de la |teau all'eolées sont : une tension désagréable, une légère brûlure, une grande impressionnabilité à l'égard des courants d'air et des changements de température. C'est pourquoi il im|)orle de recouvrir et de mettre ;i labri de l'air les parties malades. Pour ce faire, on peut employer divers moyens. Le procédé le plus simple, celui dont je fais habituellement usage, est d'oindre fortement la peau avec de l'huile et d'appliquer de la ouate par-dessus; généralement les patients se trouvent bien de celte pratique. D'autres saupoudrent les parties enflammées avec de la farine ou de l'amidon, ou bien encore appliquent de la poudre de camphre répandue sur de la ouate, dans la pensée qu'ainsi ils agissent plus directement sur le processus local. S'il existe des bulles, on les ouvre avec la jtoinle de fines aiguilles et on laisse alors se dessécher l'épidermc soulevé. S'il se forme quelque part un foyer de gangrène, on applique un pansement antiseptique. Quant aux abcès qui se forment après un érysipèle dans le tissu cellulaire sous-cutané, on les ouvre de bonne heure et on les traite comme toute autre plaie en voie de suppuration.

Le traitement interne a surtout pour but de soutenir les forces du malade, afin qu'il puisse supporter la fièvre, qui parfois est de longue durée. Je vous conseille de faire surtout usage, dans ce but, de l'alcool, aussi bien comme stimulant que comme anli|)yrétique. C'est surtout chez les gens de la classe laborieuse, qui sont habitués à en faire usage, que vous pouvez hardiment donner chaque jour une bouteille de vin et en outre un peu de genièvre ou de cognac. Vous nourrirez le patient au moyen d'aliments substantiels et faciles à digérer. Si le processus traîne en longueur, s'il survient des symptômes d'épuisement, de parésie cardiaque, vous devez recourir aux toniques et aux excitants; vous prescrirez dans ces cas quelques grains de camphre par jour, de la quinine, du musc, etc.

(Juant aux maladies internes qui viennent compliquer l'érysipèle, il faut les traiter d'après les règles de l'art: vous ne devez pas avoir peur, en cas de méningite, d'appliquer en permanence une vessie de glace sur la tète, même si le cuir chevelu est atteint de l'inflammation érysipélateuse.

.5. Inflammation des vaisseaiix li/nip/inttf/urs, lifuip/innf/itc. L'inflammation des troncs lymphaticjues se présente surtout aux extrémités dans diverses circonstances que nous aurons à exposer plus tard. Les symptômes sont, pour le bras par exemple, les suivants : s'il existe une plaie de la main, tout le hnxs devient douloureux, surtout dans les mouvements, les

48i MM.VDIKS TU\UM.\TI0L'ES KT I.NFLAMM ATOlKKS AUCIUENTELLES

"^anglions de l'aisselle enflent et sont très sensibles, niônie à un léger contact. Si l'on examine exactement le bras, on nMnarqiie surtout sur le côté de la flexion des traînées roupes, qui parcourent toute la longueur du bras depuis la plaie jusqu'aux ganglions; ces parties sont très douloureuses. En mrnio tomps il existe de la fièvre, souvent la langue est chargée, on observe des nausées, de l'inappétence, de l'abattement général. La terminaison est variable. Par des soins intelligents et un traitement régulier, l'inflammation se dissipe ordinairement, les traînées rouges disparaissent peu à peu, de même que le gonflement et la sensibilité des ganglions de l'aisselle. En même temps la lièvre cesse. Dans d'autres cas.il y a suppuration; peu à peu et dans l'espace de quelques jours, la peau du bras rougit sur une surface plus étendue et devient œdémateuse. Le gonflement des ganglions de l'aisselle augmente, la fièvre devient plus forte; quelquefois même il survient (les frissons. Au bout de cpiclques jours on sent distinctement la fluctuation, le plus souvent dans le creux axillaire, quelquefois au bras; le pus se fraye lui-même un passage au dehors, ou bien on fait une incision et l'on évacue le pus ordinairement réuni en un foyer circonscrit. Puis la fièvre cesse, de même que les douleurs et le gonflement, et le malade est bientôt rétabli de cette maladie, qui quelquefois est très douloureuse et très pénible. — La terminaison n'est pas toujours aussi favorable, c'est surtout la lymphangite consécutive aux plaies empoisonnées qui donne lieu quelquefois à la pyémie, principalement à la forme subaiguë dont nous parlerons plus lard. Dans un cas, où le malade était afTecté en même temps d'une inflammation chronique des reins, Billroth a observé qu'à la suite d'une lymphangite de la jambe les ganglions inguinaux, après s'être énormément tuméfiés, se sont gangrenés en même temps que la peau qui les recouvrait. Celte terminaison est assez rare, quoique le pus dans ces lymphangites, surtout lorsqu'elles sont consécutives à l'inoculation du virus cadavérique, soit quelquefois de nature ichoreuse. L'inflammation aiguë des ganglions lywp/ial'ujues se terminant soit par résolution soit par suppuration se rencontre également à l'état idiopathique; cependant dans ces circonstances nous sommes rarement en état de trouver les traînées lymphatiques rouges qui relient la plaie ou un foyer inflammatoire aux ganglions engorgés; on pourrait expliquer ce fait en disant que les lymphatiques superficiels seuls se voient sous forme de traînées rouges, tandis que les profonds, même quand ils sont cnflamniés, ne sont appréciables ni à la vue ni au toucher. Nous ne reconnaissons donc sur le malade que la lymphangite superficielle. Une des particularités de cette aflection, c'est que lorsqu'elle se rencontre aux membres, elle ne dépasse presque jamais les ganglions axillaires ou inguinaux. Une seule fois Billroth a vu s'ajouter à une lymphangite du bras et à une adénite de l'aisselle une pleurésie du même côté qui, à la rigueur, pouvait être attribuée à une propagation de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques.

Nous savons très peu de chose des lésions anatoino-pathologiques de la lymphangite du tissu cellulaire sous-cutané; nos connaissances se bornent à ce que nous voyons à l'œil nu sur le malade; car c'est une maladie qui ne se termine presque jamais par la mort, aussi longtemps qu'elle a