I.YMI'IIANOITi: V.V.i

pour sii'fic exclusif les lymj>hati(|ut'>. l'I l'un iir pcul <|u'iinparfaiteuit'iit la piuduiri' sur les aiihnaux. Dans tous les cas, le tissu cniijoin-lif (|ui eutnure iuiuiciliatenicnt les vaisseaux lymphatiques prend uiw. |iarl essentielle à linllamniation, les capillaires y sont dilatés et gorgés de sang. C'est cette injection du tissu périlymphalique, (|ue nous voyons dans la peau sous IVtruie de traînées roui;es, qui nous lait cuiielurc à rinllauMnalinn des vaisseaux lymphatiques eux-mêmes. Celte stase dans les capillaires doit être produite par le contact du virus qui circule dans les vaisseaux lymphatiques qu'ils entourent. Nous ne savons pas si le vaisseau lymphatique est obturé par de la lymphe coafiulée dans les j)ériod<'s avancées d<; l'inllammalion, ou bien si dès le début il se forme dans la lymphe, d'ailleurs diflicilemcut coagulable, des caillots qui, après coup, irriteraient les parois du vaisseau. Si nous appliquons à la peau ce que nous savons de la lymphangite utérine qui se rencontre si fréquemment dans la fièvre puerpérale, nous devons ailmettre <|u'il (»xislc, à certaines périodes du processus, du pus à l'étal pur dans les lymphatiques dilatés ; les alentours des vaisseaux doivent être infiltrés par de la sérosité et des éléments plastiques; l'infdtration plastique du tissu conjonctif va jusqu'à rinfiltralion purulente, même jusqu'à la formation d'abcès, au milieu desquels les vaisseaux lymphati(|ues à parois si minces sont détruits; plus le réseau lym|ilialique est serré, plus il est diflicile de distinguer la lymphangite capillaire d'une intlammaliou du tissu conjonctif. Les dessins de Cruveilhier {Atlas, liv. XIII, pi. 2 et 3) donnent une image exacte de la lymphanuite puerpérale qui peut parfaitement nous faire comprendre ce qui se passe dans d'autres régions. (Juant aux (janijl'ions lymphatiques^ nous connaissons un peu mieux ce qui s'y passe. Les vaisseaux s'y dilatent considérablement et tout le tissu est fortement imbibé de sérosité; il y a formation abondante de jeunes cellules, ce qui probablement met d'abord obstacle à la libre circulation de la lymphe dans l'intérieur du ganglion, et plus tard l'arrête complètement; celte obstruction empêche jusqu'à un certain point le processus morbide de s'étendre plus loin.

La lymphangite peut accidentellement compliquer tout foyer inllammatoire, toute plaie. Suivant moi elle est constamment le résultat de l'irritation produite par un poison qui circule dans les troncs lynq)haliques. Le poison peut être de diverses natures : produit de sécrétion déconqtosée suiune plaie, substances putrides de tout genre (surtout le virus r'adavérique), substances qui, .sous l'influence d'une irritation exagérée, se forment dans un foyer inflammatoire.

L'irritation mécanique persistante d'une plaie insignifiante suflîl pour déterminer une lymphangite, autrement dit pour donner lieu à un foyer d'inflammation dans lequel se produira un virus dont la résorption donnera lieu à une lyuqihangite. Un fait que peut-être quelques-uns il'entre vous n'ignorent pas vous servira d'exemple et vous fera saisir ma pensée. Quelqu'un a au pied une légère excoriation due à la pression exercée par un clou de la chaussure. Cette plaie est à peine douloureuse; dans son voi- >inage la peau est tout à fait normale. L'individu, insouciant de celte douleur légère, continue à marcher; le frottement dure des heures. La douleur

IllLLKülll KT \N I.MWAUTEK. 28

434 MALMIIES THAl'M.VTIQl'ES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

alors devient insupporlable et s'étend jusque dans le pli de l'aine. Vous examinez et vous trouvez que tout le membre est tumélié, la plaie enflammée; la peau est le siège de traînées rouges, les ganglions de l'aine sont fortement gonflés et sont douloureux ; le patient peut même être pris de tièvre, et éprouver un frisson à la suite de la résorption du virus phlogogene. Qu'esl-il donc arrivé? Une inflammation s'est développée au niveau de l'excoriation à la suite de l'irritation mécanique; les produits de cette inflammation ont été résorbés, et cela d'autant mieux que le mouvement et la contraction des muscles ont favorisé beaucoup la circulation lymphatique. On ne s'étonnera pas dès lors que, dans l'espace de quelques heures, les produits de l'iidlammalion arrivent jusque dans les ganglions lymphatiques de l'aine, produisant partout par leur contact un processus inflammatoire, et que leur pénétration dans la circulation se manifeste par de la lièvre, parfois même par un frisson. Ce que je viens de vous décrire peut arriver dans n'importe quel foyer d'inflammation; sous l'influence d'une irritation quelconque, il se produit dans ces foyers un virus particulier qui pénètre dans la circulation lymphatique. Un virus isolé dans les limites du foyer inflammatoire peut également, sous l'influence d'une augmentation de pression, être poussé dans les vaisseaux lymphatiques et de là dans le sang, tandis que, sans le concours d'une cause de ce genre, le virus serait resté confiné dans ce foyer inflammatoire et aurait été expulsé lentement ou éhminé par suppuration.

Je vous citerai les exemples suivants : Un des collègues de Billroth avait eu une légère inflammation au doigt à la suite d'une inoculation de virus cadavérique; ce foyer inflammatoire constituait un mal purement local, à peine perceptible. Dans une petite excursion sur les Alpes, le blessé s'échaulla fortement; le même soir il eut une lymphangite du bras et une fièvre très vive; les mouvements intenses et l'activité exagérée du cœur qui en étaient résultés avaient fait pénétrer dans le sang, par les vaisseaux lymphatiques, le virus jusqu'alors contenu dans le foyer inflammatoire circonscrit.

Un homme fut admis à ma clinique pour une lymphangite étendue et grave compliquée d'un phlegmon de la jambe. Quelques semaines avant, le patient s'était brûlé au dos du pied; celte blessure s'était guérie de suite. Sous l'influence d'une marche continue, la cicatrice s'enflamma, devint douloureuse, et il se développa une inflammation des vaisseaux lymphali- (jues et du tissu cellulaire qui se termina par la formation d'un abcès. En outre, des abcès métaslaliques apparurent dans l'articulation du coude et dans le tissu sous-cutané, loin du foyer primitif.

C'est avec raison (|ue l'on défend strictement aux patients, qui ont été atteints d'une sujtpuration locale produite par infection, de ne faire, pendant longtemps après la guérison, aucun effort musculaire, de ne s'exposer à aucun échauflement, en un mot d'éviter tout ce qui est de nature à produire une accélération dans la circulation sanguine et lymphatique. Vous me demanderez pourquoi on observe tantôt une inflammation phlegmoneuse diffuse, tantôt un érysipèle, tantôt une lymphangite. Cela peut être dû à des causes purement locales ou bien encore à la nature de la substance toxique.

l.YMPIIANdlTE ^-'^^

Suivant corlains chirurgiens, l'érvsi|)('le, la lyiM|tliaiiKil<', II' |)l»l('f,'ni(tn progressif, l'œdème septique aigu, de mt^me que les inllainrnalions semblaliles dt'S organes internes présentant le caractère progressif, constitncnt, quant à la cause, des processus idontiipies. Virchow a basé cette opinictn sur dos points de vue anatoniiques. Nous avons vu que l'crysipèle était produit par un contage organique spécifique ; par analogie, nous devons l)ien admettre que le phlegmon diflus, la lymphangite, etc., sont dus également à des substances phlogogenes spéciales, à des organismes particuliers, si même plusieurs espèces peuvent exister à la fois et à la même époque dans une plaie. Cette hypothèse théorique est complètement d'accord avec l'expérience clinique; quoiipie ces affections se combinent on observe très fréquemment lindépendance de ces maladies l'une par rapport à l'autre, ainsi, par exemple, dans un phlegmon combiné à un érysipèle, le |thlegmon disparaît, tandis que l'érysipèle s'étend, ou bien encore la lymphangite disparait tandis que le phlegmon s'étend et ainsi de suite. La périlymphangite locale peut être produite en quelque sorte par des cellules de pus qui i>roviennent d'un foyer inflammatoire et (jui ont émigré à travers les parois des vaisseaux lymphatiques, ou plutôt par des matières irritantes contenues dans ces cellules de pus, tandis (jue le liquide toxique (jui circule rapidement dans le centre du vaisseau lymphatique arrive dans le sang et provoque peut-être ainsi un mouvement fébrile avant que le processus inflammatoire local ait pris une certaine extension. On comprend d'autre part que l'on puisse, dans certains cas, observer une lymphadénite sans que les vaisseaux lymphati(]ues situés entre le foyer inflammatoire et les ganglions infectés par ce dernier présentent des signes d'inflammation.

Le traitement de la lymphangite, dans les cas récents, a toujours pour but d'obtenir, autant que possible, la résolution, et d'empêcher le passage à la suppuration. Le malade doit laisser le membre dans l'immobilité. Quand il y a des troubles gastriques intenses, un vomitif sera très utile.

La maladie rétrograde assez souvent à la suite de la purgalion et de la transpiration produites par le vomitif. Parmi les moyens locaux, les friclions de tout le membre avec l'onguent mercuriel sont surtout très efficaces ; par-dessus on applique un enveloppement chaud et humide. Un bon moyen est la suspension verticale du bras; pour l'extrémité inférieure, on tâche au moins de mettre le membre dans une position élevée au moyen de coussins, etc., afin de diminuer l'impulsion sanguine. On pourrait penser que par l'élévation verticale l'extension centripète de l'inflammation doive être favorisée; cependant cela n'est pas le cas; cette p(»ition diminue la rapidité de la circulation artérielle et active la circulation veineuse; le gonflement œdémateux diminue, et la sensibilité douloureuse disparait ainsi presque complètement. Si malgré ce traitement l'inflammation augmente, si la rougeur et le gonflement deviennent difl'us, il y aura de la suppuration à un endroit quelconque. Une pareille inflammation difluse n'est jdus circonscrite aux vaisseaux lymphati(|ues, mais tout le tissu cellulaire souscutané y prend une part plus ou moins grande. Dès que la fluctuation se manifeste à un endroit, on fait une incision pour évacuer le pus. Si le proessus curatif traîne en longueur, on peut l'aider puissamment par des

430 MM.ADIKS THAIMATIOIES ET INFLAMM ATOIllES ACCIDENTELLES

bains chauds journaliers, qui sont surtout eflicaces quand la lymphangite montre une grande tendance à récidiver à l'endroit atteint une premièrefois. Il peut arriver qu'un virus septique confiné dans les t;an,ii:Iions lymphatiques soit transporté dans la circulation sous l'innucnct; dune fluxion de ces ganglions et (ju'il donne lieu de nouveau à une lymphangite et à une périadénite phlegmoneuse, et même, dans certains cas. à une infection septique générale et mortelle; c'est ainsi que l'on peut expliquer ces récidives vi celle longue incubation consécutives à l'infection du virus cadavéri(|uo.

VINCT-CIKOUIÈME LEÇON

-Maladies locales qui peuvent (•onipli(|uer les ])laics et d'autres foyers inflammatoires (suite) : ß. Phlébite. Tlirouibosc. Kmbolii.'. — Causes des Ihromboses veineuses. Métamorphoses diverses du Ihrombus. — Embolie; infarctus rou;^'e; abcès métastaliquespar embolie. Traitement.

6. Phlébite. Thrombose. Embolie. Abcès métastaliques par embolie. — Outre les formes inflammatoires décrites jusqu'à présent, on trouve souvent un autre processus qui a son point de départ dans une plaie ou dans un foyer inflammatoire, et qui, local d'abord, devient plus tard métastatique: nous voulons parler de la phlébite accompagnée de thrombose. A l'autopsie, on trouve du pus et des coagula grumeleux, purulents ou ichoreux, dans les veines épaissies ou en partie ulcérées du voisinage de la> blessure. Indépendamment de ces altérations, on rencontre souvent des abcès dans les poumons, plus rarement dans le foie, la rate et les reins. Cruveilhier a démontré le premier qu'il existe un rapport entre un abcès métastatique et le pus qui se forme dans Tintérieur des veines. Beaucoup plus tard, il est vrai, on a reconnu en quoi consiste ce rapport.

Ce que je vous expose aujourd'hui sur ce sujet est le résultat dune longue série de recherches et d'expérimentations que nous devons à Virchow, et qui ont été tant de fois répétées et confirmées qu'il n'est pas permis d'avoir le moindre doute sur leur exactitude. Billroth s'est beaucoup occupé de cet objet, à l'éclaircissement du((uel il a contribué. Je me laisserais entraîner trop loin si je voulais entrer dans le développement historique de ces travaux grandioses, et les suivre, poui* ainsi dire, pas à pas; il faut que j'abandonne celle tâche à votre propre zèle, et que je me contente de vous donner en substance les résultats obtenus.

La première question, d'une haute importance, est la suivante : Quel rapport y a-t-il entre la coagulation du sang et l'inflammation des vaisseaux? Nous savons, d'après les recherches sur la formation du Ihrombus après la li^alure des artères, et d'après l'examen du processus curatif des parois vasculaires blessées, que des coagulations se forment immédiatement à proximité de la lésion vasculaire, et avant qu'il puisse être question d'une inllnmmalion de la paroi.

piii.Kiiin: VM

lîrufko ;i If promicr ronmili' cfUc iT^lr (|iic le saiii; ne se r(»a;;ulL' pas tant qu'il reslf en oontacl avec la pami vasciilaiit- saine. D'après» les rcflieivlies d'Alex. Schmidt, lo sanj; conliiMit une substance lihrinopène t'I une substance iihrindplastiipie : la preniicrc est en sululiun dans le [tiasina san{i,uin, la deuxième provient des globules rnuLjes. A l'étal d'isolement, aucune de ees deux, substanc(>s ne se coagule; mais si (ui les mélange et si un troisième corps, le ferment de coagulation agit alors sur elles, la coagulation se produit. Ca' l'ernicnl de coagulation se l'orme, d'après Schmidt, dans les globules blancs; mais seulement ipiaiid le sang est stagnant, de telle sorte que le sang, à l'état normal, reste liquide dans les vaisseaux parce que le l'erment fait défaut; celui-ci ne se forme (jue par la destruction des leucocytes. (Juant à savoir pourquoi les globules blancs produisent un ferment, nous l'ignorons; nous devons nous en tenir à la loi formulée par Brücke, à savoir que l'intégnlé de la paroi vasculaire préserve le sang de la coagulation en empêchant la formation du ferment de coagulation. L'altération de la paroi vasculaire peut se réaliser de diverses façons; d'abord par suite d'une blessure. Le coaguluni qui se forme dans les veines après une blessure de celles-ci et qui représente ce qu'on appelle le thrombus, est très petit dans la plupart des cas; cependant il est permis de supposer qu'il peut augmenter beaucoup par suite de dépôts successifs de nouvelle fibrine. Vous avez appris ilans nos cours de physiologie que la fibrine du sang pouvait être coagulée en fouettant et en battant ce liquide. Pendant le mouvement du sang, la fibrine se fixe, comme les cristaux, aux corps rudes, et vous pouvez facilement vous convaincre de ce fait en introduisant, par exemple, un lil de coton dans la veine d'un animal vivant : il sera bientôt couvert de fibrine. De la même manière, des rugosités de nature variable peuvent donner lieu, dans le système vasculaire, à des coagula plus ou moins étendus. Des rugosités de diverses espèces peuvent donner lieu à la formation de caillots plus ou moins étendus dans le système vasculaire.

Dés (ju'en un point ([uelconipie un coaguluni s'est formé, son aiigmenlalion n'est plus qu'une aU'aire de temps, soumise à l'inlluencc de la durée de la circulation.

C'est ainsi qui* le coaguluni primitif devient le point de dr'i)arl de nouvelles coagulations, et, éventuellement, de l'obslruction du vaisseau. Une seconde cause qui peut donner lieu à une coagulation du sang dans les vaisseaux, est le ralentissement de la circulation produit par des résistances (|ui augmentent le frottement, telles que le rétrécissement des vaisseaux, ^e genre de coagulation peut être appelé thrrnnbose par compression. Elle -est également indépendante d'une inllanmialion des parois veineuses, mais elle peut être produite par une inllammalion du tissu qui entoure les veines; ainsi, par suite d'une inllammalion très violente, un tissu qui, par exemple, <?st bridé par une a|»onévrose, peut tellement se gonfier par suite de l'infiltration séreuse ou de l'infiltration plastique, que les vaisseaux sont fortement conq)rimés et qu'il se fait une stase et une coagulation du sang.

Outre l infiuence mécanique de la compression, qui favorise la coagulation, un autre facteur intervient encore quand un tissu est enllammé : je veux parler de rallération qu'a parfois subie la membrane interne des

438 MAI-APIES TIIAIMATIOIKS ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

vaisseaux. A la suite de rinllammalion, plus encore qu'à la suite de la blessure, la paroi vasculaire perd la propriété de inaiiilenir la liquidité du sang, et coinine les niodilications innaiiinintoires sont he.iucoui) plus étendues que les lésions loealisees en un point circonscrit, rinllainination est une des causes les plus importantes de la coagulation étendue à l'intérieur des veines et des capillaires.

L'intîanunation péri-veineuse donne d'abord lieu à la stase du sang et à l'adbérence des globules blancs à la paroi vasculaire; ainsi se forme, comme vous le savez, le ferment de coagulation, puis enfin le sang se coagule.

Les travaux modernes ont donc confirmé l'opinion ancienne émise par Rokistansky. Suivant cette opinion, linflammation de la paroi veineuse peut produire la tbrombose, quand même il ne se forme pas d'abcès dans la paroi du vaisseau, et il n'existe pas, comme on le pensait jadis, une anomalie du sang favorisant sa coagulation et donnant lieu à l'inflammation de la paroi vasculaire. L'observation clinique prouve également que ce processus peut avoir lieu, car il est bien constaté que souvent un pblegmon l>éri|)blébilique, une péripblébite précède la pblébite et la thrombose.

Si un vaisseau s'eclasie rapidement, le cours du sang s'y ralentira notablement suivant les lois de la physique, et il se produira alors aux endroits malades et dilatés des coagulations, comme nous le verrons plus tard à loccasion des anévrysmes et des varices : c'est là ce que l'on nomme la thrombose par dilatation. Enfin la circulation sanguine peut être singulièrement ralentie à cause du manque d'énergie et de contractilité du cœur et des artères; comme ce fait s'observe surtout chez les sujets débilités par l'âge ou par des maladies graves et épuisantes, on donne à celte coagulation le nom de thrombose par marasme. Cette dernière paraît être absolument indépendante de la phlébite, et elle s'observe surtout en des points très éloignés du co?ur et où la circulation de retour est, par elle-même, déjà difficile.

Knfin des thromboses peuvent encore provenir de la formation ou de la pénétration dans le sang de certaines substances qui, sans altérer les parois vasculaires, provoquent directement, d'une façon particulière et encore inconnue, la coagulation. Telles sont les thromboses (jui s'observent chez riioMime, à la suite de la transfusion du sang d'un animal par exemple.

H ne faut pas perdre de vue que toutes ces thromboses commencent au niveau des parois et qu'elles augmentent peu à peu. dans le sens du courant sanguin, par le dépôt successif de fibrine. Ce qui favoi'ise l'augmentation de volume du caillot, c'est l'existence d'aspérités à sa surface; le ralentissement du cours du sang dans les veines y contribue encore.

La thrombose traumatiipie et la thrombose par compression, avec leurs suites, nous occuperont principalement: les thromboses par dilatation et par marasme se rencontrent pins rarement dans les cas chirurgicaux.

Le premier problème à résoudre consiste à savoir ce que devient le sang coagulé dans les vaisseaux, et comment se comporte la paroi vasculaire dan> ces cas. Jusqu'ici nous ne connaissons qu'une seule métamorphose du thronibus provenant des lésions des artères et des veines, c'est l'organi-

TllHOMIlOSE 439

salion eil tissu coMJoiu'lir. Elle sc iciiconln' tivs rarcrnciil (l;m>? les lliidiiihosos veinoiiS(>s l'Ii'iidiics et foiuliiil iialiirclleinciit à l'olililiTalioii complète lies veines. En oiiln-, il y a nue seconde inctamnr|>h(»se qui rsl. niMiiis importante et que nous »iésitinoiis en général sons le nom de ramollisscnieat du tlirombus : la fibrine se (iesagr^ge et se liquclie; il se forme une masse plus ou moins liquide, opaque, IdancliAtre ou blanc rosé dans laquelle le micrt>si'ope ne décèle que des Icucocyles en déu'ènérescence {graisseuse et de pelils noyaux. Supposons un cas très simple, la thrombose eonséciïtive à la saignée de la veine médiane par exemple: une coagulation se produit sous riniluence de rinllauimation aiguë du tissu cellulaire provoqué par l'usage d'insfruments ou de matières à pansement mal|iropres. Cette coagulation, qui atteint la veine ccphalique et la veine basilique, comme elle atteint la veine blessée, s'étend en bas jusqu'au poignet et en haut jusqu'à l'aisselle. A la suite des troubles de la circulation produits par cette obliléralion, il se forme un œdème de tout le bras, et quand le gonflement du membre a diminué, on sent très distinctement sous forme de cordons durs les veines sous-cutanées thrombosées. Je dois encore ajouter (jue le diagnostic d'une thrombose veineuse ne peut pas toujours être étayé sur ce fait que l'on sent la veine durcie et sous forme d'un cardon, puisque l'intlammation du tissu cellulaire se localise parfois exactement et uniquement autour des veines et le long de celles-ci dans une direction surtout centripète, et qu'ainsi se produit un épaississement et une induration des gaines vasculaires qui peut aisément faire croire à une thrombose, quoique cette dernière n'en soit pas toujours la suite. Le traitement de cet état consiste à faire garder le lit au malade, qui généralement a de la fièvre, à frictionner le bras avec de l'onguent mereuriel, surtout le long des cordons d'induration, à appliquer la chaleur bumide et à placer l'extrémité dans le repos absolu et dans l'élévation; sous l'iiilluenoe de ce traitement, la tuméfaction du bras diminue ordinairement et la fièvre cesse. On sent alors plus distinctement et pendant un certain temps les cordons durs des veines qui deviennent plus mous au bout de six à huit jours et ([ui finissent par ne plus être sentis. Dans ce cas, la terminaison a lieu par résolution, les thrombus ramollis se mélangent de nouveau au sang, sans exercer d'action nuisible sur ce dernier, absolument comme du sang ordinaire, qui, répandu dans les tissus à l'état d'exiravasat diffus, aurait ensuite été résorbé. Le ramollissement du thrombus peut aussi s'ajouter à une inflammation purulente, et l'on observe alors la liquéfaction purulente, la formation d'abcès. Les premiers symptômes sont les mêmes (|ue ceux que nous venons de décrire ; mais bientôt on voit se former, soit au pli du couile, soit au bras ou à l'avant-bras, une tumeur inflainnialoire plus circonscrite qui augmente toujours et oiVre enfin une lluctualion évidente. L'incision laisse écouler du pus en plus ou moins grande abondance, la tuméfaction du bras diminue, l'abcès tend à se fermer, et la guérison peut être complète. L'examen anatomique nous apprend qu'il s'est formé dans ces cas une inflammation qui a surtout pour siège le lissu cellulaire conjonclif sous-cutané. S'il se produit une suppuration circonscrite autour d'une partie d une veine thrombosée au loin, la paroi de la veine et toute la

-V'éO MVLMUKS TIlMMATiniES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

piiilidii lie ce vaisseau entamée par l'ahcôs parlieipera à la suppuration en nièrne temps que le Uirombus; au-dessus et au-dessous du foyer de suppuration, le tliroml)us s'organisera et se transformera en tissu de granulations, et les extrémités des veines s'oblitéreront; c'est à cause de cela qu'on ne voit presque jamais se produire d'hémorrhagies au niveau des abcès qu'on observe dans la pblébite. lia fonte puriforme se montre aussi quand il n'y a pas eu formation tl'abcès autour i'e la veine. Le ramollissement du coagulum commence ordinairement à l'endroit où la thrombose a commencé à se former, par conséquent à l'endroit le plus ancien du caillot. La fibrine se transforme eu une bouillie qui a une couleur tantôt jaune, tantôt brune et une consistance poisseuse. Celle fonte s'étcmJ de plus en plus, en même temps que le thrombus détermine une inflammation de la paroi vasculaire; la tunique interne des veines ne reste pas intacte, elle se fronce et s'épaissit. Le thrombus se transforme en pus, qui se mêle aux détritus de la ilbrine, pendant que les parois des veines et le tissu cellulaire ambiant s'épaississent fortement; on voit aussi se former quelquefois de petits abcès en dedans des parois veineuses; toutefois, ce phénomène n'est pas très fréquent. Le pus que l'on trouve ainsi dans la veine n'est pas un produit de résorption de la plaie (opinion ancienne), mais il s'est formé dans le vaisseau lui-même aux dépens du caillot. (Juelqucfois ce liquide puriforme n'est autre chose qu'un détritus liquide de fibrine (thromboses par marasme, sans phlegmon), tandis que dans un grand nombre de cas on trouve dans ces veines un pus épais et de l)onne nature mélangé de corpuscules purulents l)ien formés. Il est certain que, dans ce dernier cas, il y a eu immigration de corpuscules blancs du sang des parties voisines dans le thrombus ramolli. Si dans le voisinage il y a un foyer ichoreux, des substances ichoreuses pourront s'introduire dans le thrombus par l'intermédiaire des cellules migratrices; une invasion de coccus est aussi possible, soit qu'elle provienne d'un foyer de ces éléments, soit qu'elle provienne de la plaie. Toutes ces causes peuvent infecter le thrombus et le transformer en un détritus putride brun sale ou noir verdâtre, mêlé de nombreux microbes, en même temps ((ue se produira une inllammalion sanieuse de la paroi veineuse, se terminant par nécrose. Dans le plus grand nombre de cas, la désagrégation du thrombus ou sa suppuration n'exerce aucune inlluence sur le sang en circulation, puisque la veine est obturée dans une grande étendue. S'il se produisait une fonte rapide du thrombus jusqu'à son extrémité périphérique ou centrale, ce qui est très rare, il y aurait d'abord une hémorrhagie veineuse, puis après l'hémostase, formation d'un nouveau thrombus, de sorte qu'ici encore le pus contenu dans la veine ne pourrait pénétrer dans le sang. Il est difficile, d'ailleurs, que l'extrémité centrale du thrombus se désagrège, parce que le plus souvent de nouvelles couches de fibrine se déposent et que la fonte se fait à partir des parties les plus ancieimes.

Vous comprenez ainsi que la pénétration du pus dans l'intérieur des veines blessées ne puisse se faire que difficilement et qu'il faut des conditions spéciales, que nous mentionnerons bientôt, pour que cela se réalise. Hésunianl nos expériences sur la thrombose veineuse et sur le sort réserve aux thrombus, nous dirons que la jdupart des thromboses veineuses ne

THHOMHOSE

sont qui' lo rùsullat iriiillaiiinialioiis très aipiii's (siéj^eant principalorucnl sous les aponévroses, sous uno peau fortement tendue, et dans linlérieur (les os^i et qiir le coaguluin siihit la nn-ino nn'lamorpliose <pj(î la ni'oplasie inllammaloire. Si eetle «lernicre «(»nduil à inie oi'ganisaliun en li.ssu, alors les thrombus vasculaires s'organiseront également en tissu conjonelif; si l'inllanimation donne lieu à une suppuration simple ou iclioreuse, les lliruinhus y participeront. D'autre part, les mélauiorphoscs du thnmibus soûl en rapport immédiat avee les inllamuiatiuns sieiuidaires de la paroi veineuse: plus manpiee sera la désagrégaliou du Ihroinbus et plus intenses seront les troubles inllamniatoires de la paroi vasculaire. D('|)uis que les reehercbes de von HeckliiiüliaustMi et de BubnolT nous ont appris que les cellules pouvaient émigrer hors des tissus à travers les parois veineuses dans le llirombus, nous nous représentons facilement comment toute substance irritante, qui [provoque dans la plaie la suppuration ou la gangrène. jieut pénétrer dans le tbnunbus^ quoique la circulation soit complètement suspendue. Une tbrombose avec phlébite peut parcourir ses phases sur place, comme on l'observe souvent dans la phl''bite suite de saignée et dans d'autres cas. \.i\ danger ultérieur ne peut provenir que des thromboses dont le caillot suliit une désagrégation moléculaire, purulente ou gangreneuse. En eilet, le bout central du thrombus sT-lend ordinairement jusqu'à la branche cullalérale la plus voisine et se termine par une extrémité un peu conique; nous avons déjà vu le même fait se produiri- dans le thrombus artériel ; si la cohésion du caillot n'est plus forte, un fragment peut en être détaché par le courant sanguin pip, g4. — a. Bout oentmi d'un uni lellleure et être entraîné dans la circulation. Hnombus veineux proéminent

. . . , , , ila:is un Ironi- d une ccriaine

Le iragment arrive amsi dans des vemes de plus «limension; b. brandie .oiiaen plus crosses et enfin dans le cœur droit, de là '''■■'''^' "°" obiiieroe par un

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(lans i artère pulmonau'e, a la hiturcation d une des verse peut dotachep rcxirémiié branches de laquelle il est arrête, à cause de son '' '^" Uirombus et leniraincr

, i- 1 1 I 1 !• • *^""* le torrent ciroulatfiire. —

volume, (.ette branche de l artère pulmonan'e est Dessin schématique au tableau. donc obturée par le caillot fibrineux comme par

un bouchon: cet obstacle est appelé otnbole, et la première conséquence qui en résulte est l'anémie de la portion de poumon alimenté par l'artère obstruée. (Cependant cette anémie locale, ischémie de Virchow, ne dure en général pas très'.longtemps, du moins dans le poumon; le sang se jette dans les branches artérielles vides par les voies collatérales, fortement dilatées sous lintluence de l'augmentation de pression ou de la paralysie des parois vasculaires; si les circonstances s'y prêtent, la partie ischémiée peut être ainsi fortement remplie de sang, et celui-ci se coagulera, [tuisqu'il stagne complètement dans le réseau vasculaire circonscrit; la tunique interne des vaisseaux intéressés subira, du fait de la stase, des changements qui favoriseront l'émigration des globules rouges dans les

442 MALADIES THALMATIornS ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

tissus: souvent il se produira aussi de véritables déchirures vasculaires, d«"s iiémorrhagies, et l'on observora, sur la coupe, que le foyer embolique est lion seulement fortement injecté, mais encore que tout le tissu est imprt'gné de corpuscules et de matière colorante du sang, ce qui lui donne une couleur rouge foncé uniforme. Comme les artères du poumon, de la rate, des reins, se subdivisent en branches de plus en plus fines à mesure qu'on se rapproche de la périphérie, de sorte que le réseau vasculaire s'agrandit au fur et à mesure et oiïre de la ressemblance avec un cône dont la pointe serait dirigée vers l'intérieur de l'organe, le réseau dans lequel la coagulation se produit à la manière indiquée doit présenter cette forme conique.

On désigne en anatomie pathologique, ces coagulations déterminées par voie embolique, sous les noms d'infarctus coniques, rouges ou hémorrhagiques. Vous verrez que la fréquence de ces infarctus coniques dépend de la possibilité de la suppression complète de la circulation dans un certain réseau vasculaire, par suite de l'embolie. Car s'il existe de nombreuses communications entre les petits troncs artériels, le sang continuera à circuler par les collatérales. Gohnheim a nommé endartéries, ces ramilicalions artérielles qui se terminent en un réseau capillaire isolé, sans communiquer avec d'autres branches collatérales, et il a montré que la freijuence des infarctus dans certains organes résultait de la distribution des vaisseaux et de l'abondance des endartéries. Si l'embolie n'intéresse pas d'emblée une endartérie, et si la circulation artérielle collatérale est assez forte pour chasser le sang dans les artères derrière l'embolie, comme cela arrive chez les individus sains d'ailleurs et chez les animaux, ainsi que dans les cas oii les embolies irritent mécaniquement et chimiquement le tissu, il ne se produit pas d'infarctus, ni en général aucun trouble bien important de la circulation, mais on a simplement aflaire à des processus locaux qui s'effectuent autour de l'emhole comme autour d'un corps étranger engagé dans la branche artérielle. Ces processus locaux dépendent de la nature de l'embole; ce dernier est-il composé uniquement d'un coaguluni de librine tout à fait pure, alors il se fait un léger épaississement de la |)aroi vasculaire à l'endroit qui correspond au siège de l'embole; ce dernier peut ensuite être entouré de nouveaux caillots qui s'organisent en tissu conjonctif, ou bien encore il peut être résorbé. S'il est formé par un coagulum de fibrine imprégné de pus ou d'ichor, il donne lieu non seulement dans la paroi vasculaire, mais encore dans les tissus qui l'environnent, à une inllammalion purulente ou ichoreuse. Les microparasites, s'ils sont encore capables de vivre, proliféreront rapidement, pénétreront dans la paroi vasculaire, se diffuseront dans le tissu voisin et donneront lieu à une inllammation spécifique, à la nécrose. Enfin si l'embole possède cr'rtaines propriétés spéciales, certaine aptitude à la néoformation, les éléments qui le composent doimeront lieu au développement d'un tissu nouveau, hétérogène. C'est ainsi, par exemple, que se formeront des nodules carcinomateux dans le poumon si l'embole est cancéreux. La métamorphose de l'infarctus rouge dépend en partie de son étendue, en partie du ilegré de circulation (|ui j)eut encore exister dans tel ou tel endroit,

TimO.MÜdSK ■**■>

mais suri. Mit lU's pni|)rirlrs cliirniiiues de l'embolo. Si ce ilcrnitM- est Imit à fait indillérent, et si en même temps riiifarclus est très petit, ou bien s'il est nourri par (piehjues vaisseaux encore perméables, il peut s'opérer une résolulinii, mi hieii les coa^Milalions s'organisent entièrement en tissu conjonclit' et une cicatriee se développe. Si l'cMnhoUî est indilVéreiil, mais aecompajïné d'une thrombose complète ilans toute l'étendue de l'irifarelus, le tissu et le coagulum se réduisent lentement en une bouillie jaune, ^granuleuse et assez sèelie, qui s'enkyste et peut même se calcilier : infarctus jaune, sec. Tout le réseau vasculaire Ihroujbosé et le tissu qui n'est plus nourri sont atteints de nécrose, et tandis que, d'une part, les vaisseaux voisins résorbent les éléments liquides, d'autre part la décomposition du tissu morlilié n'est plus possible, à cause de l'absence complète d'air et d'Inimidité; il se produit une lente transformation moléculaire des substances organicjues, dont les produits delînitifs : pigment, cristaux de Cholesterine, carbonates et cristaux de sels inorganiques sont enkystés par du tissu conjonctif. Si romhole est imprégné de pus ou d'ichor, il se produit au voisinage une inllammalion purulente ou ichoreuse; l'infarctus subit lui-même la mélamori)hose purulente ou ichoreuse, et il se développe enfin des abcès purulents ou ichoreux. CiOmmc nous parlons ici principalement du poumon, nous pouvons dire immédiatement que ces abcès, ordinairement situés près do la périphérie, provocjuent le plus souvent une pleurésie, quils sont habiluciloment multiples dans l'un et l'autre poumon, qu'ils peuvent même entraîner la destruction purulente de la plèvre pulmonaire à l'endroit qui correspond à l'abcès, et, par cela même, un pneumothorax.

Vous ne sauriez vous imaginer. Messieurs, tout ce qu'il a fallu de travail pour mettre en évidence le rapport qui existe entre la thrombose veineuse et les abcès pulmonaires, rapport que je vous expose aujourd'hui comme un fait très simple. Vous lirez avec admiration les travaux classiques faits sur ce sujet par Virchow, Panum, 0. Wober, Billroth, von llecklinghausen, Cohnheim et par d'autres auteurs; je serais entraîné trop loin si je voulais y insister davantage en ce lieu; aussi nous permettons-nous d'emprunter à ces travaux ce qu'ils renferment de plus saillant. Jusqu'à présent, nous ne nous sommes occupés que des infarctus pulmonaires; la genèse est la même pour les infarctus et les abcès que l'on rencontre, dans des conditions analogues, dans la rate, dans le foie, dans les reins et plus rarement dans les muscles. Ils dépendent aussi d'embolies. Des recherches expérimentales, celles d'O. Weber surtout, ont établi (juo certaines espèces d'emboles [»cuvent traverser le> capillaires pulmonaires, arriver dans le cœur gauche, puis dans la grande circulation et enfin s'introduire dans les organes les plus divers. Là où les endartéries sont nombreuses et étroites, ces emboles restent fixés et donnent lieu à des abcès. Ce sont surtout des llocons de pus et des micrococcus (gliacoccus) <pii peuvent ainsi traverser les capillaires pulmonaires. C'est de cette façon (|ue l'on peut se rendre compte de ces cas rares où l'on n'observe à la suite d'une thrombo.se veineuse aucun abcès dans les poumons, tandis qu'on en rencontre dans d'autres organes. Si à côté des abcès du poumon on rencontre des infarctus ou des abcès emboliques dans

444 MALADIES TllAl MATIQIES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

le domaine de la grande circulation, on peut donner à ce fait une autre explication, à savoir, qu'il s'est développé autour des abcès pulmonaires des thromboses veineuses avec ^désagrégation purulente ou gangreneuse, •'t que, parlant de là, des fragments ont pénétré dans le cœur gauche, puis dans la grande circulalioii.

L'origine enibolique des al/cès mciastalu/ues est aujourd'liui devenue tellement incontestable, qu'il est permis de conclure avec sûreté de l'existence de ces abcès à une thrombose veineuse avec fonte purulente ou ichoreuse. La démonstration de lexistence d'un pareil rapport dans un cas donné peut quelquefois être très facile, mais souvent aussi très difficile : la démonstration sera très facile toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'une thrombose de quelques troncs veineux et d'une embolie de quelque branche de lartèrc pulmonaire assez volumineuse et accessible aux ciseaux; la démonstration sera au contraire très diflicile toutes les fois qu'il s'agira de coagulations dans de petits réseaux veineux (par exemple en cas de phlegmon ou de gangrène par décubitus), et d'embolies dans le système capillaire du poumon, de la rate, des reins, du foie, des muscles, etc. ; cependant <ies derniers cas sont précisément les plus fréquents : disons encore que tous les emboles ne donnent pas nécessairement lieu à des infarctus.

C'est dans vos cours d'anatomie pathologique que vous apprendrez sur ■quels phénomènes vous devez vous appuyer pour conclure si un caillot est ancien ou récent. Là aussi vous apprendrez à distinguer avec les abcès métastatiques les petits infiltrats lobulaires des poumons qui s'observent surtout dans la bronchite purulente. Il arrive parfois qu'un thrombus veineux reste organisé au point où il débouche dans la plaie, tandis que son extrémité supérieure s'ulcère complètement et se désagrège; celle-ci est enlîn complètement entraînée dans la masse du sang par les branches collatérales dans lesquelles ce dernier circule; c'est le seul cas où le pus arrive des veines dans la circulation générale, sans qu'il en résulte une hémorrhagie. On reconnaît ce processus sur le cadavre à cette circonstance que 4'on trouve dans les veines épaissies et rugueuses intérieurement du sang liijuide ou bien un caillot tout à fait récent. Si le segment de veine en question a pris part à la suppuration à la suite d'un abcès périphlébitique concomitant, il devient impossible d'établir certainement qu'il y a eu un thrombus dissous par la suppuration.

Nous ne nous étendrons pas davantage ici sur les causes de la fièvre dans 4a phlébite et dans la formation des processus métastatiques; la phlébite avec ses suites ne constituant très souvent ([u'un accident à côté d'autres inllammations aigut-s préexistantes, il est diflicile de juger jusqu'à quel point elle suscite la lièvre par elle-même; les abcès métastatirjues entraîneront incontestablement, comme tous les autres foyers inflammatoires, un mouvement fébrile; la thrombose vasculaire simple et restant telle ne jirovoque <|ue très peu de fièvre. Chez les chiens on peut produire dans les poumons de nombreux petits foyers emboliques en injectant dans la jugulaire de l'amidon ou du charbon en poudre fine, ce qui donne lieu à une certaine élévation thermique, comme Bergmann, Stricker et Albert l'ont démontré; mais il n'est pas certain qu'il se produise une augmentation

KMliDl.lK 44î>

(le la ItMiipcraliiiv à la suite ci»' l.i prodiirlioii (rriiiliiilics daiilrcs réj^ioiis vasculaires; celle élévalidu llieniii(|ue ilépend vraiseinbiabicincnl de la ([iianlile de llltrinrenueiil foiiin'e lors île la oüa^ulalion du ?all^^ Pour ce t|ui csl du trailemenl de la phleMle et de la Ihrombose, il se confond avec eelni de la 1\ in|dian^ile et des antres processus inllaniinalctir-es ai^Mis analogues. Des frictions nien'urielles (ailes avec incnaucnicnl, ou bien, si l'oti a lieu de redouter le détachement du caillot, lafiplicalion sur la partie entlammée d'une compresse enduite dOniiUcnl nicrcuriel double, la «-liali-ur humilie, le repos et l'élévation du membre malade, voilà e(; qui est indi(pic. (Juanl au diairnoslic et au traitement des abcès mclastaliques, nous en |)arlerons plus tard à l'occasittn de la |)vémie. Si la phlébite et la thrond)Ose se terminent par une suppuration locale, les abcès doivent être ouverts aussitôt qu'ils sont reconnus.

VINT.Ï-SIXIKME LEÇON

Maladies générales accidentelles pouvant s'ajouter aux plaies el à d'autres foyers inflammatoires : 1. La fièvre lraumalii|ue el la lièvre inflammatoire. — 2. La fièvre seplicémique et la se|>licémie. — 3. La lièvre pyoliémiqm; et ta pyiihémie.

Les maladies traumatiques locales et accidentelles décrites jusqu'à présent sont toujours accompagnées d'un trouble de l'état général consistant ordinairement, mais non constamment, en un mouvement fébrile. La lièvre est une réunion de phénomènes tellement complexes, qu'elle peut alTecter des formes diverses suivant la prédominance de l'un ou de l'autre symptôme ; on est aujourd'hui généralement d'accord pour n'admettre l'existence de la fièvre qu'autant qu'il y a élévation de la température du sang, et pour mesurer d'après le degré de cette élévation l'intensité du processus fébrile. Je ne pense pas qu'il y ait lieu de chercher à ébranler celle doctrine, car en y renonçant nous perdons du même coup l'idée de l'unité que nous attachons aujourd'hui à l'état désigné sous le nom de fièvre, et nous rejetons cette dernière dans l'ancien chaos. Cependant je dois dès à présent appeler votre attention sur ce fait, que chez les blessés et les individus atteints de foyers inllammaloires, on rencontre bien des alVeclions générales, el même fort dangereuses, qui ne sont accompagnées d'aucune élévation de la température du sang; cette élévation ne fournit donc que dans certaines conditions la mesure du danger couru par le malade. A côté de l'élévation de température, la lièvre nous oiVre encore les symptômes essentiels (jui suivent : accélération de l'impulsion cardiaque et de la respiration, manque d'appétit assez souvent accompagné de nausées, sentiment de faiblesse, sueurs profuses, et souvent forte excitation de certains groupes musculaires (dans le frisson), excitation psychique et embarras plus ou moins grand du sensorium. Ces derniers synqilômes sont aussi importants que l'augmentation de température; c'est leur ensemble qui constitue la fièvre. Il est nécessaire d'appuyer sur ce point, i-ar il y a. des états qui sont mar-

iU» MAL.VDŒS THAl'MATIQUES ET INFLAMMATOIUES ACClDEiNTELLES

<|ués par une haute élévation thermique et que nous ne pouvons cependant pas considérer conamc i'éhriles, parce que tous les autres symptômes et surtout la sensation de malaise, font défaut. Nous reviendrons plus tard sur cette diflérence. La fièvre est une maladie générale pouvant être due à des caust>s mnlliplos. Suivant la qualité et la quantité des substances pyrogènes qui proviennent des foyers inlUunnialoires et qui pénètrent dans le sang, il y a prédominance tantôt de tel phénomène, tantôt de tel autre ; ainsi il y a des fièvres qui se distinguent par la haute élévation de la température devant laquelle tous les autres phénomènes s'effacent, des fièvres plus particulièrement caractérisées par l'embarras du sensorium, la température du corps restant à un niveau assez bas, des fièvres à accès spasmodiques particulièrement violents, accès qui constituent le frisson, des fièvres qui se distinguent par le trouldc des fonctions de l'estomac, des fièvres où prédomine le sentiment de l'abattement, etc. Pourquoi donc n'y aurait-il pas également des fièvres dans les(iuelles tous les autres symptômes, à l'exception de l'élévation de la température du sang, se rencontreraient, tandis que ce dernier symptôme serait, par une cause quelconque, masqué ou empêché de se manifester?

Cependant nous ferons abstraction des exceptions, et nous nous conformerons à la manière actuelle d'envisager la fièvre; nous considérerons comme telle l'état où l'élévation de la température du sang peut être constatée; mais hâtons-nous d'ajouter qu'il y a des maladies générales très graves qui peuvent s'ajouter aux plaies et aux inllammalions, et qui évoluent absolument sans fièvre. Une autre condition qui distingue toutes les maladies générales qui vont être décrites, est la suivante : elles sont toutes dues à la résorption de substances qui prennent naissance dans la plaie ou dans ses environs, ou bien encore dans un foyer inftammatoire.

Dans tous les cas, leur résorption a lieu par les vaisseaux lymphatiques et les parois des veines,

Billroth estime que les substances pyrogènes résorbées, soit à l'état de dissolution, soit sous forme de fines grrmulations (bien que capables de traverser le papier filtre) avancent rapitlement au centre des veines avec le sang; mais au niveau des parois de celle-ci et dans les vaisseaux lymphatiques leur progression serait très lente, puisque le sang ne circule qu'avec grande lenteur dans ces points. Il est possible ainsi que les substances toxiques pénètrent peu à peu dans les parois vasculaires, et de là dans les tissus voisins, où elles donneraient lieu aux intlammations périphlébitiques et périlymphangitiques dont nous avons parlé, tandis que les matières circulant dans le centre des vaisseaux seraient rapidement mélangées au sang.

Cette hvpothèse s'accorde parfaitement avec notre manière de voir actuelle, en tant qu'il s'agit de la fièvre traumatique, de la fièvre inflammatoire, de la septicémie et de la pyémie ; il n'en est plus tout à fait de même s'il s'agit du tétanos, du delirium tremens, du délire nerveux et de la manie aiiruê. Il y a cependant des raisons sérieuses (|ui font croire que ces dernières alfections sont également d'origine humorale ; c'est pounfuoi je ne veux pas établir de divisions parmi les maladies que je viens de nommer.

FIÈVRE THAUMATIQl'E ET IIÈVHK l.NKL\MMAT01HE 447

1. I'ü'vre traumatique et fièvre inßniiDiKüoirr. — Déjà antérieuremeril nous avons dit (|iic la fièvn^ ([ui se dr-clari.' chez les l)lesscs est iliie en partie il la resorpliûii île li(|iii(les exlravasés, de lu sécrélioii primitive de la [daie. en partie à la ri'Sor[)tii)n de siiiislanees <pii pioviennent de la niitrtilioatioa des tissus à la surface de la plaie, en partie enfin à la pénétration dans le sang des produits inllammaloires qui se sont formés dans les tissus irrités par un Irauniatisnie ou aeeidenlellenienl.

Dans cette suppfisilion, dont nous avons déjà essayé de démontrer hrièvenienl la justesse, il dépendrait d'une part des conditions locales de résorption, de l'autre de la (|ualite et de la (|uantité des substances pyropènes résorbées, que l'intoxication soit plus ou moins forte. Il y a des cas où il n'y a ni résorption ni lièvre, parce que, ou bien il s'est |>roduit une oblitération très rapide des vaisseaux ouverts à la suite du traumatisme et qu'ainsi le foyer traumatique est complètement isolé, ou bien Ie9li(|uidesextravasés |)euvent librement s'écouler au dehors. La fièvre peut encore faire eomplèlenient défaut s'il n'y a pas de complication inllammaloire, et même si, la su|)puration existant, l'écoulement de la sécrétion se fait sans entraves et si la plaie reste aseptique.

Ces cas représentent en quelque sorte l'idéal de l'état normal, en ce qui concerne la parlici|>ation générale de l'organisme; ils sont rares ipiand il s'agit de lésions étendues et graves, mais on les observe encore (piand la plaie est complètement abandonnée à elle-même. Quand un traitement rationnel est institué, cette éventualité est assez commune. L'infiltration plastiijue des bords de la plaie conduit rapidement et dans toute l'étendue de la solution de continuité à la formation nouvelle d'un tissu solidement organisé et inséré entre ces bords, soit qu'il se produise une transformation immédiate en tissu de cicatrice, soit qu'il y ait auparavant un développement de graimlations. Nous avons déjà eu l'occasion de dire que ces cas doivent être théori((uement et pratiquement considérés comme normaux et (jue, par conséquent, toute fièvre traumatique est accidentelle. Mais nous avons dit aussi que, chez la plupart des blessés, on observait tôt ou tard une élévation thermique, parfois seulement passagère, et c'est pour cela que nous avons jugé convenable d'exposer déjà la fièvie traumatique à propos de l'état général des blessés.

Il nous reste cependant à compléter ce qui a ét('! dit par des remarques dont vous auriez alors difficilement compris le sens. Parlons donc premièrement du miimeyit oh la fièvre trautnatii/iie se déclare (riiahiiude et de son évolution. Dans beaucoup <le cas, surtout lorsque la lésion intéresse des tissus sains auparavant, la lièvre ne débute (|u'au second jour: elle augmente rapidement, se maintient pendant quelques jours à un certain niveau, tout en oIVrant des rémissions vers le soir, pour disparaître ensuite peu à peu, rarement dans l'espace de vingt-(|uatre heures. D'après les nombreuses observations de ]{illroth, la lièvre traumatique commence le plus souvent pendant les premières (|uarante-huit heures après la lésion. On a l'habitude de faire le tracé graphique de ces mouvements fébriles, ainsi qu'on le voit ei-après (figure (»5).

La courbe indi(iue (juaprès une amputation primaire du bras néces-

■4W MAI.vniI'.S TRAI M.VTIQI KS ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

silée pai- un li-aumalisme et après laquelle on lit un pansement à ciel ouvert (par hasard on n'avait pas dans ce cas mesuré la Icmpérature^dès le premier jour), la fièvre ne commença qu'au troisième jour, et ([u'ensuite elle dura du quatrième au septième. A partir du huitième jour, le patient

JOUnS DE MALADIE.

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■ iii^iii ' i'

Fig. 63. — Tracé fébrile après une umpulalion du bras suivie de guérison. Les ordonnées de ce tracé et des suivants indiquent l'ccheUc thcrmomélrique centigrade, cliaque degré étant divisé en dix partio* égales. Les abscisses marquent les jours de maladie. La courbe est tracée d'après les mensuralions qui ont été exécutées tous les jours malin et soir. Les deux forts traits signifient le maximum cl le minimum de la température normale chez un homme sain.

resta e.Kcmpt de fièvre alors qu'assez souvent, après des amputations, c'est à ce moment qu'apparaît la fièvre secondaire. Cette évolution de la fièvre Iraumatique est assez commune; nous pouvons l'expliquer de la faeon suivante : innnédiatemenl après la lésion, le tissu des bords de la plaie serait le siège d'une iuliltration plastique; le troisième jour, celle-ci commencerait à se résoudre en pus, lequel se mélangerait au sang coagulé à la surface de la plaie et ainsi se développerait une inflammation modérément étendue du moignon d'amputation avec résorption de la sécrétion primitive et de certains produits inflammatoires; cette résorption persisterail jusqu'à ce que des causes mécaniques quelconques (diminution de pression, épaississement et obhtération partielle des vaisseaux, etc.) la fassent cesser. Dans d'autres cas, la fièvre débute le jour même de l'accident; c'est ce qui arrive, quand une certaine quantité de sang ou de lymphe a été retenue entre les bords d'une plaie réunie par suture, ou après la ponction d'un kyste de l'ovaire, il s'est écoulé dans la cavité peritoneale un peu de liquide kysti(jue; enfin cela arrive assez fréquemment aussi, lors(|ue l'on a pratiipie des opérations dans les tissus devenus le siège il'uno inlillralion inflammatoire chronique dont les produits résorbés don-

FIKVUK TUAIMATiniK KT Fl K VUE 1 M' LA M M A TOI UK 449

nenl lieu à la fièvre. Dans les dciiK premiers cas, il s'agit de liquides non

tlét'umposés; aussitôt (jue la résnrplioii eu est elTectuée, ce qui arrive au plus tard le Iruisicine jour, la lit-vie ilispaïaîl. Au contraire', dans le dernier cas, le tissu (pii est le siè;j:e il'une inllanimation tlironique contient des substances irritantes nombreuses, de sorte que la lièvre »jui résulte de leur résorption doit durer plusieurs jours. Le tracé suivant se rapporte à ce dernier cas.

Dans les parties inllllrers par les produits d'une inlîammalion chronique,

Fig. 66. ^ Tracé fébrile après la résecliou d'an poignet atteint île carie avec furto inûltratioa des parties molles. Guérison.

il se peut que les lymphatiques les plus déliés soient rétrécis et en partie oblitérés et que pour cette raison ils n'aient pas, depuis un certain temps déjà, laissé suffisamment écouler le sérum du tissu; mais les troncs lymphatiques de dimension moyenne sont sans doute dilatés, absolument comme les troncs veineux moyens qui, dans rinllammation chronique, ont été pendant lnni^iemps soumis à une tension plus élevée; ces troncs lymphatiques sont peut-être même béants, à cause de la rij^idilé du tissu, et de la sorte ils absorbent, dès le commencement, de fortes quantités des produits de sécrétion de la plaie, à moins (ju'ils n'aient été promptement remplis d'un infiltrât plastique solide.

La fièvre suit également de près le traumatisme dans les cas où il y a eu des extravasations étendues de sang et de lymphe, même dans les lésions sous-cutanées, par exemple dans les fractures simples, dans les contusions, etc. Ce fait prouve que la résorption de liquides physiologiques, non décomposés, mais provenant de tissus mortifiés, est susceptible de produire la fièvre.

BlUROTU ET \VlM\V.\RTER. 29

450 MAI.MilKS TU.Vl'MATIQl ES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

Si nous considérons la fièvre trauniaLi(|iW' en jj:énér;il conime un accident dû à l;i rt'porption de substances variées, il y a lieu de se demander s'il y a des diiïérences entre les diverses espèces de fièvre et en quoi elles consistent. Nous admettons, suivant le mode de production, les espèces de fièvres suivantes : la simple fièvre Iraumatique, la fièvre inllammatoire, la fièvre seplique (septicémie) et la pyohémie. La caractéristique de la simple fièvre traumatique est d'être produite par la résorption de sécrétions non décomposées, de sang et de lymphe. Ce sont donc des liquides normaux ou à peine modifiés qui sont ici en cause. La fièvre inflammatoire est produite par des produits inflammatoires non décomposés, et par conséquent la fièvre simple Iraumatique peut se transformer immédiatement en fièvre intlammatoire, si la plaie devient le siège d'une inflammation. La fièvre septique et la fièvre pyémique sont au contraire dues à la résorption de liquides décomposés, par conséquent à des substances infectieuses étrangères, qui pénètrent dans la circulation et donnent lieu en même temps à des modifications particulières et à la fièvre.

D'après des observations récentes, il est vraisemblable que l'on doit considérer comme source principale de la simple fièvre traumatique la résorption de fibrinferment (A. Schmidt). Mais le fibrinferment peut naître dans le sang normal, de diverses façons : ainsi non seulement l'extravasation de sang ou de lymphe dans la plaie peut le produire, mais il se forme encore dans le sang en circulation à la suite de la résorption des produits de destruction provenant des échanges nutritifs. De même la pénétration de produits "inflammatoires dans la circulation ne donne pas lieu comme telle à la fièvre, mais les substances résorbées produisent d'abord une altération du sang, par exemple une formation de fibrinferment, qui est suivie d'une élévation thermique.

Nous avons déjà dit que la simple fièvre traumatique peut apparaître à la suite de plaies même complètement aseptiques et de blessures souscutanées, surtout de contusions, de fractures, etc. Dans ces cas, la température ne dépasse généralement pas ■■J9''-.'}9,5"; dans certains cas, cette hyperthermie débute déjà quelques heures après la lésion, et la température revient à la normale au bout de quarante-huit heures. Le plus souvent l'élévation thermique dure trois à quatre jours, rarement plus de sept jours.

D'habitude alors, il existe déjà une complication locale et la simple fièvre traumatique s'est transformée en fièvre inflammatoire. Nous réunissons ces deux sortes de fièvre, parce que pratiquement il est difficile, sinon impossible de les séparer; toutes deux en elfet sont le résultat de la résorption de sécrétions non décomposées. Si, au voisinage de la plaie ou dans celleci, il survient une inflammation du tissu cellulaire, des vaisseaux lymphatiques ou des veines, la fièvre inflammatoire accompagne immédiatement cette inflammation ou la précède en apparence; je dis en apparence, car les débuts du processus local peuvent souvent dans ces cas nous avoir échappé, parce cju'ils n'ont ofl^ert aucun phénomène perceptible à nos sens ou parce que réiément pyrogène a agi plus rapidement sur la masse du sang que sur le tissu circonvoisin. La marche de ces fièvres secondaires dépend essentiellement de celle des processus locaux; dès que ceux-ci se déclarent, la tem-

FIÈVRE SEPTICÉMIQUK 'i^il

ncraliire sVWt'Vc i-apidomciil, souvcnl il y a un frisson initial ; ell(.' reste alors au-dessus île la iiorinalt>, |trésenle des rémissions matinales, des exaeerhations vespérales et tombe peu à peu au fur et à mesure de la disparition des phénomènes inllanmiatoires locaux. Dans toutes ces lièvres, y eompris la fièvre traumalique simple, la proportion d'urée est toujours augmentée et surpasse sotivent la .piantité d'azote absorbée avec les aliments. En mèmt> temps le poids du eorps diminue rapidement et d'une façon sensible.

2. Fièvre septiccmiqxu\ sepùcémie. — On entend par septicémie une alTec-

Fip. Ü7. — Tracé fébrile d'un érysipèle trnuiiialiquc anibuliml de la fuee, de lu télc el 'lu •■ou développé à la suite de l'extirpation d'un cancer de la lèvre. Guérison.

tion générale, presque toujours aiguë, due au passage de diverses substances putrides dans le sang et l'on admet que ces substances putrides, agissant sur ee liquide à la manière des ferments, le corrompent à un tel ])oint qu'il ne peut plus remplir ses fonctions physiologiques. On peut provoquer artiliriellement cette maladie chez les animaux en leur injectant des liquides putrides dans le sang, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, et l'on a reconnu expérimentalement que les animaux de forte taille (tels que les grands chiens, les chevatix) peuvent, dans certaines conditions, survivre à l'empoisonnement septicpie, tout en ayant été excessivement malades. Tandis que la simple lièvre traumaliipie t'st due à di-s substances pyrogènes dont la composition tlilVère peu des produits normaux provenant des échanges nutritifs, la fièvre septique résulte de la résorption d'éléments étrangers à l'organisme vivant et pouvant être considérés en général comme des produits de décomposition piitride. Nous avons déjà dit que la putréfaction animale et végétale était due à l'existence de germes, de microbes ; nous pouvons par conséquent dire que la fièvre septique est

4o2 MALADIES THAIMATIQUES ET INFLAMMATOmES ACCIDENTELLES

SOUS la (.lôpendancc iuliine de ces micro-organismes. Gela ne veut cependant pas (liro (]ne la lièvre seplique soit toujours sous la dépendance d'une seule et mènie espèce d'organismes de la putréfaction; il y a différentes variétés dont l'action est complètement spécifique. Antérieurement, j'ai déjà cherché à vous expliquer la différence qui existe entre l'intoxication et l'infection; de même, dans la fièvre seplique, il peut pénétrer dans la circulation des produits de putréfaction toxique ne contenant pas d'organismes, ou bien (les micro-organismes pathogènes peuvent pénétrer dans les tissus et y déterminer, après une certaine durée d'incubation, un complexus symptomatologique analogue à celui qu'ont déterminé les matières toxiques en question.

Evidemment, il n'existe pas chez l'homme de séparation absolue entre l'intoxication septique et l'infection septique : les intoxications pures ne s'observent presque jamais, on rencontre souvent des infections pures; dans beaucoup de cas, l'infection et l'intoxication sont concomitantes et le complexus symptomatologique varie suivant la rapidité de la marche. Nou& pouvons voir apparaître la fièvre septique de différentes façons suivant le mode de pénétration du virus septique (pour nous servir d'une expression générale) dans l'organisme. En tout cas, la pénétration des micro-organismes ne suffit pas pour produire la septicémie; l'organisme doit se trouver dans des conditions favorables pour que les microbes se développent et se multiplient ; ces conditions peuvent exister pour certains germes spécifiques t.'t faire défaut pour d'autres. L'action du microbe de la décomposition sur l'organisme vivant peut aussi être modifiée par l'état du terrain nutritif. Par conséquent, si la fièvre seplique de même que les maladies septiques sont en général produites par des micro-organismes, d'<';iutre part toute infection ne donne pas lieu nécessairement à une maladie organique.

La pénétration des germes putrides dans l'organisme à travers la peau saine non lésée n'est nullement prouvée jusqu'à présent; au contraire, il est certain que des microbes peuvent pénétrer dans le corps humain par les muqueuses, parti(ulièremcnt par celles des voies respiratoires et digestives. La (.'irculation fu'lale peut, dans ces conditions, être infectée par les microbe^ provenant de la mère. Pour ce qui nous concerne, ces faits étiologiques n'ont qu'une importance secondaire; ce que nous devons rechercher surtout, c'est l'explication de l'infection seplique locale dans les cas de blessure et d'inlkimmalion. D'abord un transport direct d'organismes putrides en même temps que des poisons septiques formés par ceux-ci peut être réalisé dans n'importe quelle solution de continuité, si par exemple la plaie a été produite par un instrument malpropre, ou si elle a été infectée ultérieurement de celte façon. A l'occasion des plaies empoisonnées, nous reparlerons de ce mode d'infection. Ou bien l'infection locale peut être due à des germes putrides suspendus dans l'atmosphère, par conséquent sans intervention de poison chimique : les micro-organismes se fixent dans un foyer local quelconque présentant des conditions favorables à leur développement, là ils produisent d'abord une décomposition putride, puis a lieu la pénétration des produits toxiques de la putréfaction dans la circulation. La résorption sera favorisée si les liquides (sang putréfié, pus, sanie, etc.) se

FIÈVRE SEPTir.ÉMlQLE 433

'.rouvent sous une certaine pression, comme c'est le e;is par exemple dans les abcès, dans certaines circonstances favorisant la rétention des produits Av sécrétion de la |)laie et surtout dans les Cciyers putrides t|ui sont entourés de parties nitdlcs inlillrées par 1 iidiainnialion et rortcinenl tendues. Les éléments septitjues, ou bien pénétreiont directement dans les vaisseaux «anguins et lymphatiques, ou bien leurs solutions se dilliiseront à travers les parois vasculaires; les microbes se porteront du foyer |)utrid«; local dans les interstices du lissu voisin et de là dans les capillaires et dans les vaisseaux, lymphatiques; au sein du tissu, les leucocytes peuvent aussi absorber les micro-organismes, de même qu'ils peuvent absorber des granulations colorées et pénétrer ensuite dans les vaisseaux san;-'uins ou dans les vaisseaux lymphatiques. Enlin la ré>orption des substances sepliques peut aussi avoir lieu à la surface des granulations. Quoique l'on sache depuis longtemps que des substances médicamenteuses, par exemple les narcotiques, peuvent être facilement absorbées par les granulations, on croyait que les l)ourgeons charnus sains n'étaient pas perméables au liquide putride, parce qu'ils ne contenaient aucun vaisseau lymphatique; de fait, Billroth a pu panser une plaie bourgeonnante chez un chien avec de la sanie, sans qu'il en résultât de septicémie générale. Cependant dans ces derniers temps, Maas et Hack ont prouvé que cette opinion n'est pas justifiée : les surfaces bourgeonnantes peuvent résorber des substances putrides en solution, et en outre des micro-organismes septogènes; toutefois, le pouvoir résorbant de certains bourgeons charnus est très variable, et certaines eschares môme ne mettent que peu ou pas du tout à l'abri de l'infection septique. Un exemple qui prouve que sous l'inlluence de la pression les muqueuses saines peuvent aussi absorber des produits sepliques est celui que nous olTre la lièvre qui, chez certains individus sensibles, se développe, plus souvent qu'on ne croit, à la suite dune constipation durant depuis plusieurs jours.

D'habitude on ne constate ce fait que chez les blessés et les opérés, probablement parce qu'on prend chez eux régulièrement la température, qui dépasse rarement 39". 11 est probable qu'il y a alors dans l'intestin une résorption des gaz putrides qui subissent en ce point une certaine pression; ce qui prouve bien que cette constipation est exclusivement la cause de la lièvre, c'est ce fait qu'il suffit de provoquer une évacuation abondante au moyen de lavements pour voir aussitôt la température s'abaisser.

La fièvre qui s'observe dans certains cas de hernies étranglées ou de sténoses aiguës de l'intestin serait due à la même cause.

Dans ces derniers temps, on a fait de nombreuses recherches dans le but de découvrir quelle est la substance qui, dans les tissus animaux putréfiés, constitue réellement le principe toxique, et dans ce but on a traité chimiquement les liquides putriiles jusqu'à obtention d'un élément capable de produire encore les phénomènes d'intoxication septique à très petite dose. Ainsi l'anum a extrait dune macération de viande putréfiée un corps non albuminoïde, soluble dans l'eau; il a obtenu en outre une seconde substance à propriétés éminemment narcotiques; Bergman et Schmiedeberg ont retiré de la levure de bière putréfiée un corps cristallin de cette espèce, auquel ils ont donné le nom de sepsine. Enfin Hiller et Mikulicz ont retiré

des liqukles putrides un extrait glycérine dont l'injection chez les animaux a une action septitjue.

Pour prouver que ces sulistances seules sont septiques,il eût fallu pouvoir établir l'innocuité de tous les autres éléments obtenus chimiquement dans le processus de putréfaction. Mais cette preuve n'est pas réalisable : il y a, abstraction faite des produits chimiques connus comme étant toxiques, tels que le sulfhydrate ammonique, les [acides butyriques, la leucine, etc., une grande quantité de mélanges puti'ides qui ont des propriétés septiques. Suivant moi, il est vraisemblable qu'il se forme dans les liquides putrides, suivant leur nature, leur degré de concentration, leur température, etc.^ un grand nombre de substances toxiques très diverses, qui se modifieraient contiimellement jusqu'à leur transformation définitive.

Ce seraient surtout les produits primaires de cette décomposition qui auraient une action septique énergique, tandis que plus tard il se formerait plutôt des substances qui, tout en étant toxiijues, ne donneraient cependant pas lieu aux phénomènes caractéristiques de la septicémie. Tout d'abord il faudrait établir aussi si le stade définitif de la décomposition est toujours le même. Ce n'est pas le moment de discuter plus longuement ici ces questions difficiles ; mais il est au moins très vraisemblable que les matières septiques sont déjà formées dans les tissus enfiammés et gangrenés et qu'elles se mêlent au sang comme poisons bien définis.

D'après Billroth, nous devons considérer l'action des éléments toxiques septiques sur le sang comme celle d'un ferment (jui, introduit en très petite (juantité dans le sang, y produirait constamment de nouveaux processus de décomposition et déterminerait ainsi des effets très intenses.

Il est établi aujourd'hui que les organismes de la putréfaction président à tout l'acte chimicjue qui donne lieu à la formation de poisons chimiques. D'après les recherches de i*asteur, les germes putrides appartiennent à deux groupes d'organismes ((ui vivent dans des conditions absolument différentes : les organismes aérobies et les anaérobies; les premiers ont besoin pour se développer d'oxygène libre; les seconds peuvent s'en passer; bien plus, l'oxygène les tue. Ces deux espèces d'organismes donnent lieu communément aux processus putrides. Si un liquide organique frais est exposé à l'air, il commence au bout de quelques heures ou de quelques jours à se troubler, parce que les germes de putréfaction suspendus dans l'air l'auront envahi et s'y seront rapidement multipliés; ces germes seront au début exclusivement de nature aérobie. Puis ils consumeront rapidement tout l'oxygène contenu dans le liquide, et, quand il n'y en aura plus, ils mourront et se déposeront au fond sous forme d'une couche trouble. Il n'y a qu'à la surface du liquide que certains de ces microbes pourront survivre, parce qu'ils se nourriront aux dépens de l'air atmosphérique: là, ils constituent une pellicule épaisse, qui empêchera l'air d'arriver au liquide et aux organismes qui s'y trouvent suspendus. Alors commence, en J'absence de tout oxygène, le développement des germes anaérobies, des microbes de la putréfaction (Pasteur). Ceux-ci transforment les combinaisons azotées en substances de plus en plus compliquées, ces dernières sont décomposées par les germes aérobies, qui leur enlèvent leur oxygène, et

SEPTICÉMIK 458

ainsi par l'inlluoiu'c réunit' des aérobics et des anaéndiies se l'urnieiiL eidiii les produits déliiiitits de la putréfaction : eau, acide carbonique et ammoniaque.

Samuel a eiili-e[)ris ['rluile de iaetion exercée jiar le lii|iiidi- putride, à ses dillerenls stades, depuis le début jusqu'à la lin du processus de pulrélaeliiin. sur l'or^^anisme animal. 11 a pu distinguer trois périodes qui se suivent sans démarealion bien nette : dans la première période (jusqu'au septième jour, maximum), le liijuide [uitriile ne donne lieu cpTà des phénomènes inllammatoires (stade phlogogene); dans la seconde (du septième jour au troisième ou quatrième mois en hiver), il produit la gangrène sepliijue locale (stade seplogène), t|ui, au début et à la lin de la péi'iode, se combine aussi à l'inllammation et à la suppuration: cnlin dans la troisième période (du quatrième au huitième mois), il donne lieu à la suppuration seulement (stade- pyrogène). L'action purement septique est, durant une très courte |iartie de la seconde période, tellement intense qu'une seule goutte de liquide introduite dans une plaie ouverte tue l'animal en ipiclqui-s heures, avant même l'apparition de la gangrène locale. Il est important que l'on puisse franchir complètement le premier stade (phlogogene), quand on se sert, comme liquide putride, d'une infusion de muscles d'animaux qui ont suceombé' à la septicémie : alors on obtient le second stade, le stade septogène. Pasteur a cherché à isoler par des cultures successives l'organisme spécitique des diverses formes de microbes qu'il a observées dans les tissus des animaux atteints de septicémie, et il a réussi à obtenir un microbe qu'il a nommé' vibrion septique, dont l'inoculation chez les animaux donne lieu aux mêmes symptômes septicémiques que ceux qui résultent de l'inoculation du liquide septique lui-même. Suivant Pasteur, ce vibrion septique a la l'orme de petits lilaments mobiles et est toujours anaérobie, comme les microbes de la putréfaction. R. Koch, auquel nous sommes redevables de recherches expérimentales importantes sur Téliologie des maladies infectieuses des plaies, pense que cet organisme est le même que celui qu'il a découvert et qu'il a cultivé sous le nom de « bacille de l'œdème malin » (fig. 68, b). L'activité du sang des animaux infectés de septicémie augmente, suivant Goze. Fellz, Davaine. Magendie, etc., avec le nombre des inoculations : si par exemple on inocule successivement d'un lapin à un autre, de celui-ci à un troisième et ainsi de suite, il suffit à la fin de quantités infinitésimales pour tuer l'animal soumis à l'expérience. Cette observation s'explique par ce fait qu'il y a dans le sang une multiplication croissante des organismes sepli(|ues.

D'autre part, les travaux de Pasteur et de ses élèves ont établi qu'il est possible d'alFaiblir la virulence de certains micro-organismes en soumettant le liijuide à un mode spécial de culture en dehors de l'organisme. Pasteur a d'abord prouvé ce fait pour le choiera des poules, maladie infectieuse des volailles de basse-cour, produite par un jnicrobe : si l'on cultive ce dernier pendant des mois sous l'action de l'air, l'inoculation sur des poules saines produira une affection générale locale, mais (|ui cessera de devenir mortelle. Ue plus, il a démontré ee fait important que les animaux inoculés avec le virus atténué acquièrent nur immunité complète à

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l'égard de toute inoculation nouvelle du virus rncrgiquc cl dont Teffel auparavant «'tait toujours mortel. Pasteur explique cette immunité, dont il a tgalrnu'iit (li'inontrt' dans ces derniers temps rexistcnoe pour d'autres maladies infectieuses dans les mêmes conditions, par ce fait que le microorganisme de la maladie a détruit on plutôt a modifié certaines matières existant dans le corps de l'animal au point que celles-ci cesseraient dans la suite de constituer un substratum favorable au développement de nouveaux micro-organismes. D'ailleurs, comme vous le savez déjà, au siècle dernier, Jenner, conduit par l'empirisme, a prouvé l'immunité que la vaccination assure contre la variole. Naturellement d'autres preuves sont encore nécessaires pour que l'on puisse appliquer sans réserves ces découvertes aux micro-organismes septiques. Je vous les ai citées parce qu'elles donnent beaucoup à penser et parce que les consécjuences qui peuvent en découler sont telles, qu'on peut à peine en apprécier toute l'importance.

Après ces remarques générales, nous nous occupons des cas chirurgicaux qui donnent lieu à l'infeclion seplique.

Ce sont, avant tout, ceux dans lesquels il se fait une décomposition au milieu des plaies récentes. Dès les trois premiers jours, on prévoit alors généralement s'il y aura, oui ou non, une infection locale et générale intense, dépassant ce ({ui existe normalement. Si l'infection locale se trahit par une inflammation modérée, conduisant rapidement à une suppuration circonscrite, de bonne nature, et si l'infection générale se manifeste par une fièvre modérée, la maladie conserve le caractère de la fièvre septique simple. Celle-ci se dislingue d'avec la fièvre Iraumatique par ce fait que, dans celte dernière, des sécrétions non décomposées, du sang, de la lymphe, etc., seront résorbés et exerceront une influence pyrogène, tandis que la fièvre septique, si légère soit-elle, sera due à des produits putrides. Si au contraire l'infeclion locale est fort intense, s'il se développe un phlegmon à produits sanieux, si en même temps l'état général prend le caractère sur lequel nous insisterons dans un instant, la maladie s'appelle septicémie. Dans d'autres cas, c'est un foyer gangreneux étendu, né sous l'influence de causes Iraumatiques ou spontanées (comme par exemple la gangrène consécutive à une afl'ection artérielle), qui sert de point de départ à la résorption des substances putrides; c'est là ce qui arrive d'une façon plus intense et plus constante dans la gangrène humide que dans la gangrène sèche. De même la résorption des matières putrides peut s'effectuer quand après la naissance de l'enfant la surface placentaire de l'utérus tombe en gangrène et quand chez les nouveau-nés la gangrène atteint le cordon onibilical.

D'après ce qui vient d'être dit, vous devez comprendre qite l'idée qui s'attache fiu mot « septicémie » l'epose sur une base essentiellement étiologique., comme l)ar exemple aussi le grnupe pathologique des typhus, et que la fièvre septique légère est à la septicémie ce que la febri(;ula lyphique est au typhus. Si le typhus se caractérise, dans ses diverses formes, par des symptômes particuliers et des modifications anatomo-pathologiques spéciales, il en est de même de la septicémie, bien (pie dans celte dernière les lésions anatomiqucs soient d'une faible importance.

Nous trouvons d'abord des cas d'intoxication septique tout à fait aigus

SKPTIt;^^MIR

(dans les cas tic i>lait's empoisonnées surlout) qui sont caraclériscs jiar l'appurilion rajùde des sympl«unes généraux avant même (pic les phénonu-ncs locaux soient observés.

Les patients sont alleiiils de malaise général, d'abattement, de faiblesse, de tremblements et de dépression iiilelleeluelle; ils chancellent comme des jrens ivres, ne peuvent plus tenir -ur leurs jambes; la respiration devient diflieile, supertieiolle , tréqui iitr. F/;ii:ilation augmente, les patients se

rig. 6S. — n. Globules ronges et blancs «l'une veine diaphra^matiqne d'uno souris septicémique. Transition (les rorpuseules sanguins contenant pou de bacilles à ceux qui sont transformés en masses composées de bacilles. Grossissement 700. Ü après K. Koch.— 6. Bacilles de l'œdème malin des lapins (vibrion seplique de Pasteur . Grossissement ~00. D'après Kocli. — c. Veine diaphragmaliqiie d'une souris scplicéniique contenant de nombreux bacilles sepliques et des corpuscules blancs transformés eo amas de bacilles. Grossissement 700. D'après H. Koch.

•déjeltent dans leur lit, sans pouvoir trouver une position convenable ; un sentiment d'angoisse et d'oppression pénible les envahit; parfois ils sont tourmentes par des hallucinations pénibles, et ils peuvent même être en proie à un délire maniaque furieux. Peu de temps après rinfeetion. la fièvre survient consécutivement à des frissons répétés, la température s'élève et le ■patient éprouve un sentiment de chaleur briilantc; dans les cas plus graves, à la suite des progrès île la perle du sens<»rium et d'alïaissement. la mort survient dans le courant du premier ou du deuxième juur; le {»lus souvent eependant, vers le second jour, létat s'améliore, et h la suite d'une abondante sudation les phénomènes d'intoxication générale s'amendent, et le patient se rétablit sous l'influence d'un traitement local bien ordonné; le rétablissement est iriiabilude très lent.

(ionsidérons, à côté de ces cas graves et rares, la simple lièvre septique, celle qui accompagne un irrand iKirnbre de plaies ouvertes non complète-

4o8 MALADIES TRAIMATIQÜES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

ment aseptiques. L'élévation thermique oscille ici entre 38 et 39°, elle s'élève rarement au delà, le malin survient une rémission, le pouls est accéléré et plein; le patient éprouve d'abord de légers frissons, plus tard de la l'Iialeur, lu soif est augmcnlée, l'appétit diminué, la langue chargée, mais humide, l'urine plus abondante et plus chargée que normalement; parfois il existe un peu de céphalalgie et d'agitation, rarement le sensorium est atteint, eu un mot l'état correspond à ce que le vulgaire a l'habitude d'appeler la hèvre traumalique. Il n'existe pas de complications du coté des organes internes, ni de complications locales, et cette lièvre septique simple se dissipe sans menaces pour le malade.

Les symptômes sont beaucoup plus graves si, à la suite de l'infection septique, il se produit des inflammations progressives; alors, suivant le siège, l'étendue et la marche du processus local, la septicémie peut se présenter sous les formes les plus variées. L'inflammation septique s'étend dans le voisinage de la plaie et même plus loin, ou bien des produits septiques du foyer local peuvent être résorbés par les vaisseaux lymphatiques, être conduits au loin et produire en des points éloignés des inflammations auxquelles les lymphatiques restent étrangers, ou auxquelles ils participent (lymphangite septique). Nous avons déjà cité ces formes en passant, à l'occasion des plaies contuses et par arrachement, des fractures compliquées, des inflammations des gaines tendineuses, etc. L^alTection débute dhabitude alors par de légers frissons et une fièvre rapidement intense, le frisson initial est rare dans la septicémie pure, non compliquée de résorption putride; quand par exception ce frisson s'est montré, il ne se répète plus dans le cours de l'alfection; ce fait constitue un signe différentiel caractéristique entre l'infectien septique et l'infection purulente. Le malade est affaissé, abattu, se plaint de douleurs de tête, le sensorium s'entreprend bientôt; il devient insensible et n'accuse plus de douleur. Si on lui demande comment il se trouve, il répond qu'il est bien et il retombe aussitôt dans son état d'apathie. L'appétit fait défaut, la langue n'est pas chargée, mais sèche, rouge foncé, plus tard brunâtre, raide, souvent dure comme du bois, ce qui rend l'éloeution particulièrement embarrassée ; les gencives sont recouvertes d'un enduit brunâtre, poisseux, fuligineux, les lèvres sont sèches, fendillées, la soif est ardente, mais le malade l'apaise rarement à cause de son état d'apathie générale. Souvent des diarrhées profuses et parfois sanguinolentes surviennent; le vomissement est rare. Au début, il peut y avoir une forte sudation; plus tard, la peau est sèche, pâle, Jaimâtre et ridée par places. L'urine est rare, très concentrée, parfois albuniineuse. Avec les progrès de l'affection, l'émission des urines et des fèces devient involontaire. De bonne heure la région sacrée devien* le siège d'un décui)itus gangreneux. Au début, la température s'élève souvent très haut, jusqu'à 40" et i2', et elle se maintient à ce niveau avec de petites rémissions matinales.

A mesure que la maladie fait des progrès, la température du corps baisse jusqu'au niveau de la tem|)érature normale et même au-dessous; le malade meurt dans un collapsus complet, avec un pouls filiforme, excessivement fréquent, i/état du pouls et de la langue est, au point de vue du pronostic

SIÎPTICKMIK

lie lu scplicéniie, d une plus grande importance que la lempr-ralure; aussi ne saurais-je trop vous recommander d'en tenir soigneusement compte, l/lmmidilé de la laniiue. lors ni.^me qu'elle est eharpée, eonslitue un signe favorable bien plus iniporlaiit que tous les autres syniptùnics exprimés par le malade. Au coulraire, un jiouls tn-s fréquent et une lan^'uc sèehe sont des indices fâcheux; la température normale ne constitue pas un signe auquel il faille attacher de la valeur, tandis qu'une forte élévation on une

Fig. 69. — Tracé fébrile d'un cas de septicémie conséoutive à l'extirpation d'un énorme lipome situé entre les muscles de la cuisse. — Traitement à ciel ouvert. — Mort.

forte chute thermique aggravent encore le pronostic. L'agonie se prolonge souvent au delà de vingt-quatre heures.

Telle est la marclu' régulière de la septicémie aigm" survenue à la suite d'une plaie récente; cependant le malade peut aussi succomber pendant la première période, celle qui correspond à l'augmentation de la chaleur. Il y a aussi des cas dans lesquels le déhul de la fièvre est à peine marqué par une élévation de température, et daulres qui se caractérisent par une complète absence de fièvre ou par une température extraordinairement basse, iVst ce qui arrive dans les cas de péritonite septique après perforation intestinale, etc., et surtout chez les individus âgés, atteints de gangrène spontanée; malgré cela, on rencontre presque tous les autres synq^tômes mentionnés plus haut. On reconnaît par là, et surtout par le tracé ci-dessus, que l'abaissement de la température ne constitue nullement par lui-môme un signe d'amélioration, qu'il faut tenir compte, au contraire, des autres symptômes généraux, de l'état des forces, du sensorium, de l'état de la langue, du pouls, etc.

460 MALADIES TRAIMATIQUES ET INFLAMM ATOIItES ACCIDENTELLES

Les cas les plus graves sont ceux où il survient rapidement vers le milieu ou vers la fin du deuxième jour un coUapsus intense avec cyanose, complication hahilucllement suivie de mort en quelques heures. Ces patients font la nitMne impression que les cholériques à la pf'riode d'algidité; on peut même observer de véritables diarrhées rhyziformes : les malades, après s'être peut-être très bien trouvés pendant les premières vingt-quatre heures qui suivent l'opération, sont dans le même état que s'ils avaient été subitement empoisonnés. Dans ces cas (qui peuvent être compliqués aussi de diphthérie), la sécrétion de la plaie n'est nullement fétide; on ne perçoit aucune odeur de décomposition.

Parmi les symptômes résultant de la participation des organes internes au processus seplique général, le plus constant est la tuméfaction manifeste de la rate, accompagnée d'une certaine sensibilité à la pression; le foie, comme nous le verrons plus tard, est également augmenté de volume, mais le plus souvent cela n'est indiqué par aucun signe objectif. L'ictère, surtout la forme hémalogène, s'observe souvent à un léger degré; il est d'autant plus marqué que le nombre de globules rouges détruits par les éléments septiques, parla mycose du sang, est plus considérable. Exceptionnellement, les inflammations septiques diffuses de la plèvre, de l'endocarde et du péricarde s'expriment par des symptômes spéciaux. Parfois, on trouve des éruptions cutanées exanthématiques, présentant les unes le type complet de la scarlatine, évoluant comme celle-ci et se terminant comme elle par desquamation, les autres se présentant sous la forme d'un urticaire, de bulles et de pustules à contenu séreux ou purulo-sanguin. Dans des cas rares, il se développe, pendant la vie, surtout après des traumatismes graves, une putréfaction aiguë et rapidement progressive des tissus, avec coloration verdàtre de la peau, production de gaz dans le tissu, s'étendant jusque dans la profondeur des muscles et entraînant presque toujours la mort en quarante-huit heures au milieu de symptômes semblables à ceux d'un empoisonnement .

Dans ce cas, l'extrémité est fortement tuméfiée, en partie à cause de l'œdème et en partie à cause de la présence des gaz putrides; les ganglions sont notablement augmentés de volume, et il s'écoule du tissu broyé un liquide séreux, hémorrhagique, d'une couleur indécise, exhalant une odeur putride. Maisonneuve appelait cet état : gangrène Iraumatique foudroyante (gangrena septica aculissima, Hueter). Dans certains cas, la gangrène locale est le résultat du traumatisme lui-même, quand les parties molles ont été broyées et privées de vie dans une notable étendue, que les germes putrides ont pénétré en grande quantité et que, sous l'influence de conditions favorables, toute l'extrémité a été atteinte d'emblée par la dégénérescence putride.

Dans d'autres cas, l'influence de la contusion a pu être exclue avec certitude, et cependant la gangrène avec production de bulles de gaz s'étend avec une prodigieuse rapidité au loin du foyer traumatique, d'une manière analftgue à celle dont progresse la gangrène consécutive à l'infection par certains venins, celui des serpents spécialement. Il faut admettre que sous l'inriuence de conditions spéciales des substances excessivement toxiques

ALTKIIVTIONS tlADA VtlUOCKS 4GI

prennent naissance dès le dchiif au sein des |»arlics blessées. La résorption (11' ces produits putrides dimnc lieu, foninie nous l'avons déjà dit, à un véritable empoisunnenient, à une septicémie qui entraine la mort au milieu des signes du collapsus, avant même que des changements manifestes aient |)u se produire dans les organes internes.

Vous voyez que le tableau de la septicémie peut varier beaucoup; cela ne nous autorise cependant pas à admettre que les dill'érentes formes soient produites par des organismes spécifiques dilFerents. i^es phénomènes peuvent présenter des différences, suivant la qualité des éléments de décomposition et suivant la (piantilé des produits putrides résorbés; il faut, en outre, tenir compte de la résistance du malade. J'aime à croire qu'après ce que je viens de vous exposer, vous vous serez fait une idée exacte de la septicémie. Le pronostic est extrêmement mauvais quand les symptôme* sont tels que nous les avons décrits; plus favorable, ({uand on est en état d'empêcher par un traitement convenable la résorption ultérieure des substances putrides ; il est le plus favorable dans le cas de lièvre septique simple. Nous parlerons du traitement à la fin de ce chapitre.

Parlons à présent des allérations cadavériques. Huelquefois on a de la peine à retrouver sur le cadavre l'infiltration a-démateuse et la teinte brunâtre de la peau que nous avons vues sur le vivant aux environs de la plaie. Dans d'autres cas, à marche plus traînante (six à huit jours), nous trouvons le tissu cellulaire sous-cutané imbibé d'un licjuide séreux, sanguinolent; si la durée de la maladie a été plus longue encore (deux semaines et plus), on peut aussi rencontrer l'inlillration purulente étendue du tissu cellulaire avec gangrène plus ou moins considérable de la peau. Souvent les organes internes n'offrent absolument rien d'anormal. En cas de diarrhée profuse continue, il peut se développer un gonflement des follicules intestinaux isolés ou agglomérés. La rate est souvent augmentée de volume et ramollie, plus rarement de grandeur normale et ferme; le foie est le plus souvent riche en sang, gonflé, ramolli, très friable, sans toutefois présenter d'autres modifications. Le sang, dans l'intérieur du cœur, est fréquemment grumeleux, demi fluide, semblable à du goudron; dans d'autres cas, il y a des caillots fermes, couverts d'une couenne. Le poumon est sain dans la plupart des cas. Dans quelques cas rares, on rencontre une pleurite difluse modérée, occupant mi côté ou les deux à la fois; il peut aussi y avoir quelques traces de péricardite. Les reins sf»nt souvent tuméfiés, le sérum qui s'en écoule sur une surface de section est trouble. Nous aurons à nous étendre plus longuement sur ces inflammations diffuses métastatiques, indépendantes de toute embolie, quand il sera question de la pyémie; ici ces lésions n'ont aucune iinportanee, pas plus que les infarctus emboliques et les abcès ichoreux que l'on peut exceptionnellement ren<;<jntrer dans la septicémie, loi'sque les individus ont résisté penilant un temps plus ou moins long à leur maladie^ et qu'il s'est développé des thromboses veineuses autour de la plaie ou bien autour du foyer gangreneux. Si l'on examine au microsco|)e le sang et les organes internes, on trouve habituellement, mais [jas toujours et pas partout, des micrococcus; c'est dans le rein iju'on observe le plus aisément ces colonies qui parfois produisent dans cet organe de véritables embolies

't&2 MALADIES THAUMATIQUES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

capillaires. Au contraire, on trouve toujours, dans les foyers inflammatoires locaux, de grandes quantités de micro-organismes, et l'on peut munie se convaincre, sur des préparations convenables, que leur invasion dans le tissu précède le processus inflammatoire.

3. Fihrc de suppuration. — Pyohémie. — La pyoiiémie (ce nom imaginé par Piorry vient de ttÛov, pus, et aiixa, sang) est une maladie infectieuse générale, occasionnée par la résorption du pus infecté ou de quelques-uns des éléments du pus; elle est à la simple fièvre inflammatoire et à la fièvre secondaire, ce que la septicémie est à la fièvre traumatique simple et primitive. Au point de vue syniptomatique, elle se caractérise par des accès de fièvre intermittente; sous le rapport de l'anatomie pathologique, elle se distingue par la grande fréquence des abcès métastatiques et des innainiualions métastatiques diffuses. Puisque la pyohémie est produite par le pus infecté, nous devons la considérer comme une forme particulière de l'infection septique; on a encore donné à cette maladie les noms de dyscrasie purulente à métastases, d'infection purulente, de diathèse purulente.

Depuis longtemps on a cherché à produire expérimentalement la pyohémie chez les animaux, en introduisant dans leur circulation des substances de provenances diverses. A la suite des travaux qu'il a faits sur les processus embolo-métastatiques, Virchow arrive à cette conclusion que le pus pur, non décomposé, non spécifique, injecté avec précaution dans les veines, même à plusieurs reprises, ne donne lieu souvent à aucun changement notable, à aucune métastase; au contraire, le pus putride ou spécifique provoque des foyers métastatiques putrides et de nature spécifique. 0. Weber a pu produire, par l'injection de pus, de nombreux processus métastatiques qui ont entraîné la mort des animaux, tandis que l'embolie produite par la graisse ou par des corps indilTérents n'avait aucune influence semblable; chez de gros animaux, il a même réussi à produire des frissons en provoquant de petits thrombus sanguins.

Billrolh et 0. Weber avaient déjà antérieurement constaté l'influence pyrogène de l'injection de pus ; Billroth a fait plus, il a prouvé que le poison putride phlogogene et pyrogène, qui se trouve dans les liquides putrides et dans le pus, a des propriétés moléculaires, et que ce poison pyrogène doit adhér(;r aussi au pus desséché. On avait déjà établi l'existence de microorganismes dans le pus et dans les foyers pyémiques d'individus infectés, quand Pasteur, le premier, provoqua un processus absolument analogue à la pyémie, chez le lapin, en infectant celui-ci au moyen d'un micro-parasite spécifique <|n'il nomma microbe du pus. Pasteur avait cultivé ce microbe dans de l'eau ordinaire. Le micro-organisme qu'il a trouvé de cette façon est en même temps aérobie et anaérobie, il a une forme allongée et «'st mobile au début de sa naissance; plus tard il devient immobile. L'injection locale de ce microbe produit régulièrement la suppuration; l'injection iiilra-veineuse directe produit des abcès dans les organes internes, particulièrenumt dans le foie. Si l'on inocule du pus de ces abcès dans un liquide de culture, le microbe caractéristique, « microbe du pus », se développe de nouveau. Il résulte à l'évidence des travaux de Pasteur que les foyers

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nitlastaliques ne sont pas dus à un poison chimique dissous ou adhérent ,ui pus. Chez les femmes atteintes de lièvre puerjiérale (sorte de pyohémie), Doli'iis a trouvé réirulièrcment dans les lochies et dans le pus un microhe lie forme spéciale, qu'il a iiommi- micrococeus en cou|)le, (|ui diffère dr l'organisme spécifique de la putréfaction et qui, inoculé chez les animaux, produit la suppuration. Récemment R, Koch, dans les recherches qu'il a faites sur les maladies infectieuses des jilaies, a déterminé, chez le lapin, pail'injection d'un licpiiile putride, un processus analogue à la pyohémie et dans lequel il a trouvé des micrococeus spécifiques particuliers; ceux-ci adhèrent à la surface des globules rouges du sang; ils entourent et réunissent ainsi ces derniers entre eux, ce qui a pour résultat d'amener une coagulation du sang et une thrombose (voyez fig. 70). Dans l'état a<-tucl de nos connaissances, il est certain Vpie la pyohémie est également produite paides organismes spéciliques différant des organismes ordinaires de la putréfaction qui, comme nous le savons, produisent la septicémie; cette différence consisterait essentiellement en ce qu'ils donnent lieu à la suppuration, ce que ne font pas les micro-organismes seplogènes.

Après ce court exposé des travaux d'expérimentation relatifs à cet objet, je vais vous décrire un cas de pyohémie, afin que vous ayez une idée de l'aspect de cette maladie.

Un blessé entre à l'hôpital, et vous constatez chez lui une fracture compliquée de la jambe située immédiatement au-dessus de l'articulation tibiotarsienne et compliquée d'une plaie contuse étendue.

Nous supposons la lésion produite par la chute d'un corps très lourd. Vous examinez la plaie, vous trouvez une fracture transversale du tibia: cependant la lésion vous parait capable de guérir. Vous a[jpliquez, pour cette raison, un appareil. Le malade se porte d'abord parfaitement bien, il a un peu de fièvre, son état est satisfaisant jusqu'au troisième ou au quatrième jour à peu près; à ce moment la plaie commence à s'enllammer davantage; elle sécrète proportionnellement peu de pus; la peau qui l'entoure devient œdémateuse et rouge; le malade a une fièvre violente, surtout le soir; le gonflement à l'entour. de la plaie augmente d'intensité et peu à peu s'étend plus loin; toute la jambe est gonflée et rouge, l'articulation til)io-tarsienne est très douloureuse. En exerçant une pression sur la jambe, un pus diflluent, nauséabond, s'écoule péniblement de la plaie; le gonflement reste hmilé à la jambe; le sensorium ne se prend pas; il n'y a aucun signe de septicémie aiguë et intense; le malade se plaint beaucoup quand on le panse; il est triste et désolé; il s'est déclaré une fièvre continu»rémittente avec exacerbation assez forte de la chaleur et de la fréquence du pouls vers le soir: ce dernier est plein et vibrant; l'appétit est perdu complètement, la langue est fortement chargée. Nous nous trouvons à peu près vers le douzième jour qui suit l'accident.

L'ne grande quantité de pus venant de différentes directions s'écoule maintenant; un peu au-dessus de la plaie, on perçoit une fluctuation évidente; ce foyer purulent peut, il est vrai, être vidé par la plaie en exerçant une pression longtemps continuée; cependant l'écoulement est difficile, et il devient nécessaire de faire une incision à cet endroit. On procède à

464 MALAltlKS TUAUMATIOLES ET INFLAM.M ATOIKES ACCIDENTELLES

celle opération cl l'on voit sortir une quantité' modérée de pus; quelques hmiros après, le malade a un frisson violent, suivi d'une chaleur sèche, bnilanlt'. puis d'une transpiration très abondante. L'aspect de la plaie devient un peu meilleur; cependant ce mieux ne dure pas longtemps; on observe bientôt, à peu de dislance de la plaie et un peu en arrière, dans le mollet, un nouveau foyer de suppuration; le frisson se reproduit; il faut faire de nouvelles contre-ouvertures, tantôt en un point, tantôt en un autre, pour donner libre issue au pus qui se forme en énorme quantité. La jambe gauche est blessée ; un beau matin le malade se plaint de violentes douleurs dans le genou droit, qui est un peu gonflé et douloureux à chaque mouvement. L'insomnie est complète; le malade ne prend presque pas de nourriture; il boit beaucoup et devient très faible; il maigrit fortement, surtout de la face; le teint devient un peu jaunâtre; les frissons se répètent; le patient commence alors à se plaindre d'oppression ; il tousse un peu, mais n'expectore que quelques crachats muqueux; à l'examen de la poitrine, vous constatez un épanchement pleurétique encore assez modéré, soit d'un seul côté, soit des deux côtés à la fois; le malade n'en souffre pas beaucoup, mais il se plaint davantage du genou droit, qui maintenant est très gonflé et renferme beaucoup de liquide; à cause de l'excessive transpiration, les urines deviennent très concentrées et renferment quelquefois de l'albumine. Enfin, il survient des eschares de décubitus, dont le malade ne se plaint pas beaucoup; il est couché tranquillement dans son lit, dans un étal de stupeur, et marmotte des paroles inintelligibles. Nous sommes au vingtième jour de la lésion; la plaie est sèche, car la suppuration a presque complètement cessé; le malade offre l'aspect le plus misérable; la face et surtout le cou sont très amaigris; la peau a une teinte ictérique très prononcée; le regard est terne; la langue, qui tremble quand le malade la sort, est tout à fait sèche; la peau est froide; la température basse et seulement élevée vers le soir; le pouls très petit et fréquent; la respiration est lente, l'haleine a une odeur spéciale, cadavéreuse ; le malade perd connaissance et peut encore rester dans cet état pendant vingt-quatre heures, avant que la mort arrive.

Vous faites l'autopsie; rien de particulier dans les méninges; péricarde et cœur normaux; dans le ventricule et l'oreillette du côté droit un caillot fibrineux blanc et ferme; les deux cavités pleurales sont remplies d'un liquide séreux trouble; la surface pulmonaire est couverte de dépôts fibrineux réticulés; vous enlevez ces dépôts et vous sentez au-dessous d'eux, dans le parenchyme pulmonaire, le plus fréquemment près de la surface, des tumeurs solides de la grosseur d'un haricot ou d'une châtaigne. Elles se trouvent principalement dans les lobes inférieurs; vous les incisez, et vous voyez que la plupart sont des aöch. Le parenchyme pulmonaire un peu condensé forme l'enveloppe d'une cavité qui est remplie de pus et de parcelles du tissu pulmonaire. Parmi ces tumeurs, il y en a qui présentent à la surface de section un aspect rouge de sang; cette surface est un peu granulée; au centre on trouve çà et là du pus en quantité variable : il est évident (jue c'est là le point de départ des abcès. Dans ce cas, vous vous trouvez en face de la lésion que vous connaissez déjà sous le nom (ï infarctus rouge,

PYOIIKMIK \6Vi

qui se translormc tii alui-s. (Jut;li|ues-uas de ces ubcrs soiiL si prt-s dt- lu surface qu'ils ciiiilolteul la plèvre dans le travail morbide, de sorte que la pleurite s'est développée secondairement. — Le foie est assez congestionné et friable; du reste, on n'y rencontre rien'd'auormal. La rate, un j)eu auirmentée de v»duiiie, laisse ap|>araitre à la secliiui quelques tumeurs fermes, coniques, doni la pointe est dirif,'ée en dedans et la base vers la surface; elles se comportent c<unme les infarctus rouges du poumon et cii partie subissent également la fcuite purulente dans leur milieu. — Tout le canal intestinal, de même que l'appareil génito-urinaire, ne montre rien d'anormal. — Kii faisant une incisitui dans l'articulation du genou droit, si ilouloureux pendant la vie, vous faites écouler une grande quantité d'un pus lloconneux; la membrane synoviale est gonllée et en partie rougie par des extravasalions sanguines; le poli des cartilages articulaires est moins net. — L'examen de la plaie ne nous apprend pas beaucoup plus que ce • ju'il nous était donné d'observer sur le vivant, c'est-à-dire une fonte purulente du tissu cellulaire profond et sous-cutané, et la présence du pus dans l'articulation tibio-tarsienne; les parois de toutes ces cavités consistent pour la plus grande partie en tissus désorganisés, une bonne granulation ne s'observe qu'à quelques rares endroits. La fracture est cependant plus compliquée qu'on ne l'avait cru d'abord; d'un côté, une fissure longitudinale s'étend jusqu'à l'articulation de la jambe avec le pied; de l'autre, on trouve plusieurs fragments osseux délacbés à la partie postérieure du tibia, où lexamen n'était pas possible sur le vivant. Dans les veines de la jambe, vous trouvez, çà et là, des bouclions lîbriueux d'ancienne date, quelquefois aussi un détritus jaune puriforme, et de temps en temps du pus pur.

Je vous ferai observer que ces cas étaient assez communs avant l'emploi du pansement antiseptique; depuis la méthode Lister, la pyohémieest devenue heureusement rare dans nos cliniques chirurgicales; nous ne l'observons plus guère que chez les blessés qui déjà en étaient atteints avant leur admission à l'hôpital.

Figurez-vous que vous ayez observé une série de cas semblables : vous serez alors convaincus qu'il ne s'agit pas ici d'une réunion fortuite de différentes maladies, mais d'un ensemble de symptômes réunis par des liens intimes. Vous observez à une extrémité une suppuration très étendue et qui gagne de plus en plus; elle est accompagnée d'une fièvre continue très intense et se présentant sous, forme d'accès. 11 s'y ajoute une suppuration dans un article éloigné, puis des infiammalions circonscrites dans le poumon et dans d'autres organes, infiammations qui se transforment en abcès. Ces foyers intlammaloires multiples rendent la fièvre continue; les fonctions des organes correspondants sont troublées et la vie s'éteint au milieu des symptômes de l'épuisement. Ce qu'il y a de particulier et de caractéristique est, comme vous voyez, la formation de foyers inflammatoires multiples, aussitôt que la suppuration primitive a atteint un certain degré. Vous connaissez l'origine des abcès metastaticjues : ils reconnaissent toujours pour ause la thrombose veineuse et l'enjbolie : je n'ai pas besoin de revenir là- Jessus. Il est plus difficile d'expliquer les inflammations tnelaslaliques dif-

BlLLROTH ET \Vl.M\V.\RTER. ;j(J

'»66 MALAlilKS TUAUM.VTIQUES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

fuses, ((u'oii observe aussi bien dans la septicémie que dans la pyohémie; elles ne dépendent pas toujours, comme la pleurile, dans le cas cité, d'abcès ilii poumon; il y a des inflammations mctastaliques dilTuscs de l'œil, des méninges, du tissu cellulaire sous-eutané, îles arliciilalidiis, du périoste, de la moelle épinière, du foie, de la rate, des reins, de la plèvre, du péricarile, etc., inflammations qui ne dépendent ni d'abcès ni d'embolies. Elles proviennent uniquement, dans la pyohémie, comme dans la septicémie, de l'invasion, dans les capillaires de ces organes, des micrococcus dont l'action spécitique amène une inflammation avec suppuration. (Vest ainsi encore qu'il faut expliquer les arthrites purulentes au voisinage d'un foyer infectieux puriforme, de même que les suppurations se montrant au niveau d'un cal normalement formé, après une fracture sous-cutanée, si le malade est devenu pyohémiquc par suite d'une cause quelconque.

En général, les inflammations mélaslatlques diffuses dans les organes internes sont très rares, si l'on ne veut pas y compter le gonflement diffus de la rate qui, à la vérité, est assez fréquent, quoique non constant, dans la' pyohémie.

Le diagnostic des inflammations et des abcès métaslatiques est facile quand ils siègent à la surface du corps ou aux extrémités ; la méningite et la choroïdile métastatiques même sont relativement faciles à reconnaître. Le diagnostic des métastases pulmonaires peut être quelquefois difficile; les foyers sont souvent si petits et si disséminés dans le poumon, qu'on peut rarement les découvrir par la percussion ; si l'on constate la présence d'un épanchement pleurétique, cette complication aide souvent à porter le diagnostic d'abcès métastatiques du poumon; s'il existe une expectoration sanguinolente et un catarrhe bronchi(|ue, le diagnostic peut être posé avec certitude. On peut, dans ces cas, faire abstraction de la pneumonie, car les autres phénomènes physiques ne se rapportent pas à cette dernière alTection; il n'y a donc d'autre diagnostic à porter que celui d'abcès pulmonaires métastatiques. Quand on a vu quelques cas de l'espèce, on porte de bonne heure son attention sur les signes d'auscultation du catarrhe, et une aggravation subite des phénomènes locaux doit être interprétée comme un signe d'abcès métastatique.

Les symptômes subjectifs sont souvent tout à fait insignifiants, si ce n'est l'opiniâtreté de la toux; il n'existe de dyspnée considérable que lorsqu'il y a un épanchement pleurétique étendu. — L'ictère s'observe souvent à un degré plus ou moins marqué; il est toujours plus intense que dans la septicémie; il est dû, comme dans celle-ci, à la destruction des globules rouges, mais la résorption du pigment biliaire peut contribuer à l'augmenter. La présence de l'ictère ne permet pas de diagnostiquer des abcès du foie dans tous les cas; ces derniers sont admis avec une certaine vraisemblance, lorsqu'il existe un enrlolorissement considérable de la région hépatique; eependant j'ai déjà rencontré des cas où je m'attendais à des abcès du foie et n'ai constaté qu'un ramollissement aiguetdifl'us de cet organe, coïncidant avec un ictère presque brun. — Le gonflement de la rate peut quehjuefois être diagnostiqué |)ar la percussion seule. — Lorsque l'urine renferme une grande quantité d'albumine, des cyhndres épithéliaux et fibrincux et du

PVullfciMlK

saug, ou est en (li'(»it d'admettre une rit'pliritc aigiii- métaslHtique, surtfmt lorsqu'en même temps la sécrétion urinaire est considérablement diminuée; L'epemlant on ne peut savoir avei- certitude si dans ces cas le rein est parsemé d'un grand nond)re d'abct-s mélaslali«iues ou s'il est le sii-ge d'une inflammation dilVuse, (jui est également unr manifestation de la métastase. — Les abcès du poumon et de la rate, de même que les inllammalions articulaires métastatiques, se rencontrent le plus souvent; il est beaucoup plus rare de trouver des abcès du foie et des reins et des métastases ilans tous les autres organes cités plus haut.

A l'examen microscopique, on trouve que les parois des abcès primaires et métastatiques donnent asile à de nombreuses colonies de micrococcus, ainsi que le tissu périphérique, tandis que le [)us en contient si peu qu'ils peuvent échapper à l'observation. Vous voyez dans la ligure 70 un vaisseau du rein d'un lapin pyohémique, qui contient des colonies de micrococcus. Les thrombus dans la pyohémie contiennent toujours un grand nombre de ces micrococcus.

Nous devons donner plus de détails sur un symptôme de la pyohémie : je veu.x parler des frissons; ils se présentent d'une façon irrégulière, rarement pendant la nuit, mais à toute époque du jour; leur durée, ainsi que leur intensité, est excessivement variable; tantôt le malade ne se plaint que d'un frissonnement léger, dune horripilation passagère; tantôt il tremble et claque des dents comme dans la fièvre paludéenne. Au commence- ^'= ment, les frissons ne sont pas aussi fréquents que par la suite : alors ils reviennent quelquefois deux ou trois fois i>ar jour; vers la fin ils redeviennent plus rares. Les accès eux-mêmes ressemblent à ceux qu'on observe dans la fièvre intermittente sous le rapport du froid, de la chaleur sèche et de la transpiration ; cependant, après lacccs, la fièvre ne cesse pas complètement. Si vous mesurez la température du corps avec le thermomètre depuis le début du frisson, vous trouvez que cette température augmente continuellement et même d'une manière assez rapide, quel- (juefois de 1 a 3 degrés centigrades dans l'espace d'un quart d'heure. Vers la lin du frisson et pendant la période de chaleur sèche, la température du corps atteint ordinairement son plus haut degn-; elle peut s'élever jusqu'à i2 degrés centigrades; il est rare ce|)endant quelle dépasse beaucoup 40', o C. ; à partir de là elle diminue progressivement. L'augmentation rapide de la température joue évidemment un rôle dans la production du frisscm; outre cela, il parait (junne certaine irritabilité du sy>téme nerveux est nécessaire pour (pie ce dernier se produise; car, chez les individus très torpides et émoussés par les narcotiques, les frissons se développent beaucoup plus rarement que chez les personnes très irritables.

Les maladies aiguës les plus diverses débutent par des frissons, surtout

70. — Vaisseau du rein d'un lapin pyobémique. Amas de micrococcus le lonp de la paroi et entre les corpuscules saniruins. — Grossissement 70(1. D'après U. Koch.

les exanlhèmes aigus, les pneumonies, les lymphangites, etc., plus rarement les maladies infectieuses miasmatiques, telles que le typhus, la peste, le choltM-a. Oi-ilinaircment los frissons ne se répètent pas et il ny a que le oommonccmont de la maladie qui soit accompagné de ce phénomène, qui, dans toutes ces maladies comme dans la pyohémie, est dû manifestement aux mêmes causes. Si, pour celte raison, nous ne pouvons pas considérer le frisson en lui-même comme un phénomène caracléristicpie de la pyohémie, il faut cependant avouer que le retour fréquent de ce symptôme et, d'une manière générale, le type intcrmitlent de la fièvre sont spéciaux à cette maladie. Ce n'est que dans la fièvre paludéenne que nous trouvons quelque chose d'approchant : dans cette affection, nous avons des accès intermit' trnts à inti-rvallos réguliers.

On ignore la cause de ces intervalles; quant à la cause immédiate des accès, on peut l'attribuer à l'entrée par bouffées dans le sang de produits morbides, venant de la rate; la preuve anatomique que dans la fièvre intermittente il entre dans le sang des substances provenant de la rate, est fournie par la raélanémie et par les métastases pigmentaires: on sait qu'il se forme dans le pancréas et la rate des accumulations de sécrétions normales (Ladungen, Schiff) et qu'elles se vident pendant la digestion par poussées successives; il ne me parait donc pas trop hardi d'admettre qu'avec ces substances normales il peut également entrer dans le sang des produits pathologiques. — De la même façon, je pense, entrent aussi de temps en temps du pus et des produits purulents dans le sang pendant la pyohémie, et ainsi se développent, sous des conditions du reste favorables, des accès de lièvre avec frissons. Ce qui prouve que les embolies et les inflammations métastatiques ne sont pas la cause des frissons, c'est que, dans les cas rares de fièvre purulente intermittente dont on a pu faire l'autopsie, et dans lesquels on avait observé 10 à 12 frissons, on n'a trouvé ni d'infiammation métastatique circonscrite ni d'inllammatiou métastatique diffuse. Au contraire, un fait plaide en faveur de cette opinion, à savoir que les frissons sont dus à la pénétration rapide, subite, dans la circulation, d'une certaine quantité de substances pyrogcnes : souvent un frisson survient quelques heures après qu'on a ouvert un abcès, qu'on a fait une contre-incision, en un mot après qu'on a pratiqué récemment une solution de continuité. Peutêtre la résorption du pus par les vaisseaux sanguins ouverts donnc-t-elle lieu alors à l'apparition du frisson. Nous avons déjà dit que les frissons apparaissent presque exclusivement au début des inflammations infectieuses aiguës, et qu'ils ne se montrent à l'état intermittent que dans la fièvre intermittente et dans la résorption purulente, tandis qu'ils font défaut presque toujours dans la septicémie aigui'.

Les propriétés chimiques de la substance infectieuse jouent probablement ici un rôle important encore inconnu. La solution expérimentale de cette (|uestion est très difficile, parce que l'on ne réussit qu'avec peine et même pas du tout chez les petits animaux, soumis habituellement à ces recherches, à produire des frissons. Vous comprenez, d'après ce que nous avons dit, que la méthode habituellement employée pour mesurer la température le matin ft If soir ne peut donner aucune idée de la marche de la fièvre

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daiiîi la pyulieiiiit- : lailc tic iH'lle ra^;«iii, la iiirnsiiralion jk'uI correspondre lanlùl à l'aciné, tantôt à la (Itfervescence d'un accès de fièvre, tantôt à la période lie rémission (une intei-ruplion complète de la lièvre s'observe rarement dans la pyoliémie), et on ohlieiil naliiirllement alors un tracé p:raphi(|ue très irréj^uliei*.

Si l'on voulait tracer un taldeau lidéle de la niarelie de la lièvre dans la pyoliémie, il faudrait laisser le thermomètre en place et noter la tcm- |)éralure à peu près tous les quarts d'heure. Les rceherehes entreprises dans le but de savoir s'il y a dans le pus des individus j)yohémi(pjes des >ubstances particulières, ou si la composition <|ualitalive de leur pus est autre que celle du pus d'hommes qui guérissent sans incident, ces recherches, disons-nous, n'ont été jusqu'à présent suivies d'aucun résultat. Le pus pyoliemi<pie n'a pas toujours une mauvaise odeur; cependant nous y trouvons toujours des coccus (Orth, Birch-llirschleld, Ugston), et il n'est pas rare que l'on reconnaisse la décomposition du pus à son odeur. Mais on ignore si les coccus se développent dans le sang en circulation; en tout cas, il est relativement très rare qu'on en rencontre dans le sang de pyohémiques.

La manière dont la pyoliémie débute varie sous bien des rapports. Le plus souvent cette maladie se montre à l'époque où la suppuration commence, si la plaie récente a été infectée; ou bien plus tard, lorsque de nouvelles inllammations s'ajoutent à la plaie, soit que ces dernières succèdent immédiatement à l'inllammation traumatique, soit qu'elles se montrent plus lard accidentellement, lorsque le foyer inflammatoire primitif s'est déjà limité. Dans ces cas, la fièvre pyohémique succède ;ï la lièvre traumatique ou à la fièvre secondaire, et ces deux dernières sont considérées par certains observateurs comme les stades prodromiques de la pyohémie. Il est tout aussi difficile de déterminer exactement le moment où le malade devient pytdiémique, qu'il est malaisé d'indiquer la transition de la fièvre traumatique primitive à la septicémie. Je maintiens le terme île pyohémie pour la malailie que nous venons de décrire. Je vous ai indiqué comme cause la résorption de pus; comme symptôme principal, la marche intermittente de la fièvre conduisant rapidement au marasme; comme lésion anatomique essentielle, les inflammations métastatiques.

Cependant il est quelquefois très difficile de poser, dans un cas doimé, le diagnostic de pyohémie. Si vous vous en tenez à la description donnée antérieurement, et si vous considérez l'infection dans ses rapports avec la thrombose et l'embolie, vous parviendrez à donner le vrai nom à la maladie que vous aurez devant vous. En fait, il n'est guère possible de dénommer chacune des distinctions qu'on observe entre la septicémie, l'infection puruienle, les processus métastatiques ililTus, la thrombose, l'embolie, etc. Il y a par exemple une septicémie sans trace de métastases, une septicémie avec des métastases dilVuses, une se|>ficémie avec thrombose et embolie; une infection purulente sans trace de métastases ou bien avec des métastases litTuses, une infection purulente avec des métastases et des thromboses litluses, ou avec des thromboses seulement, ou avec des thromboses et lies embolies; il y a di-^ thromboses avec des accidents locaux sans

TiO M\LA[)IES TRAl'MATIQUES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

iMiiliolii', avec embolie, avec cpanchemonls hémorrhagiques, avec apol»Ifxies, etc., etc.

Outre les di''noinin;i lions en usage, ou on a trouvé d'autres encore pour désigner la combinaison des dillcrents processus meidionnés; pour l'infection purulente pure (infection par l'ichor), Virchow préconise le ternie d'ichorrhémie; mais il faut remarquer que Tichor, le pus de mauvaise nature, n'est autre chose (ju'uii mélange de pus et d'éléments septiques; richorrbémie devrait donc être considérée en bonne logique comme une septico-pyémie, combinaison communément observée avant l'époque de l'antisepsie et qui parfois à présent se rencontre chez des patients dont les plaies en voie de suppuration ont été pansées par un charlatan quelconque et sont devenues le siège d'une infection septique artificielle. 0. Weber fit usage du mot emholhémie pour désigner l'état caractérisé par la présence d'emboles dans le sang. Hueter appela pyohémie simple les cas où il y a infection purulente sans métastases, et pijohémie multiple ceux où il y a en même temps des métastases: dans tous les cas, cette division n'a pas d'avantage pratique, on peut même dire qu'entre ces deux formes, il n'y a aucune différence essentielle, ou qu'il n'y a qu'une différence de degré. L'expression usitée autrefois par Stromeyer de pyohémie suraiguë correspond à ce que nous appelons à pi'éscnt septicémie.

Quant à la marche de la pyohémie, elle est le plus souvent aiguë (huit à dix jours), souvent subaiguë (deux à quatre semaines), rarement chronique (deux, trois, cinq mois). Dans les cas aigus, la rapidité de la marche doit être altrii)uêe soit à l'intensité et à la répétition fréquente de l'infection, soit aux métastases étendues. Dans les cas chroniques, il s'agit habituellement d'une résorption continue de germes infectieux et d'autres Substances pyrogênes, provenant d'un foyer purulent, soit que celui-ci ait persisté après une infection septi(iue ou purulente aiguë, soit que la lésion primitive n'ait été marquée par aucun symptôme local et général. Cette forme chronique succédant à l'aiguë s'observe aussi chez des individus très forts ou très résistants, et est caractérisée dans ces cas par des métastases situées aux parties externes du corps, par des abcès du tissu cellulaire, des arthrites suppurées qui maintiennent les patients dans un état pathologique. Cette infection chronique présente l'aspect de ce que l'on nomme la fièvre hectique; la température est peu élevée, mais elle l'est d'une façon constante, et la mort arrive enfin à la suite d'épuisement, si l'on ne réussit pas, par un traitement convenable, à supprimer le foyer de suppuration.

Le pronostic dépend absolument de la marche. Plus fréquemment les frissons se répètent-ils, plus rapidement les forces diminuent-elles, et plus tût les signes de métastases internes apparaîtront-ils, plus la mort sera précipitée.

On aura d'autant plus d'espoir de sauver le malade que les frissons seront [)lus éloignés les uns des autres, que les forces se soutiendront mieux et que la langue restera humide plus longtemps; mais tout danger n'aura disparu (lue quand la plaie aura repris un bel aspect, lorsque plusieurs jours se seront écoulés sans accès de fièvre, et que le patient présentera l'aspect d'un convalescent. Il est extrêmement rare qu'un malade qui présente tous les symptômes décrits antérieurement puisse survivre.

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Nous arriviinsà présent à réliologi«^ ilc la pynluinif. J ai icscivi- à dessein ectte question pour la (leniière, alin de pouvoir lu traiter plus rapideuienl. Iii se pose tout d'abord celte question : Y a-l-il une pvoliéniie spontanée, un plutôt les cas rares (Talx'es multiples, de tinutnhnses veineust.'s avec -uppurations enil)olométastati(jues consécutives, etc., se présentant sdu- Taspect d'une maladie infectieuse générale, d'une tuberculose iniliaire, etc., iloivent-ils être considérés comme une pyobémie sans foyer de suppuration primaire? L'expression pyobémie spontanée est en elle-métne incurrecte, car une infection spontanée est un contre-sens. Il ne peut donc s'agir ici «lue de savoir si l'on est autorisé à admettre en opposition avec la forme secoiulaire babituelle une infection pyohémique sur l'origine de laquelle on n'est pas renseigné, par conséquent une pyubémic primaire se produisant en dehors de tout foyer local.

Nos connaissances actuelles sur l'ostéomyélite infectieuse aiguë prouvent qu'une infection seplogène générale, se manifestant par des inilammations et des suppurations locales, peut se produire par la muqueuse des voies respiratoires et digestives et peut-être aussi par la muqueuse de l'appareil uénito-urinaire. Par conséquent, pour cette pyobémie dite primaire, la supposition d'une infection produite par l'une de ces voies est possible, quoitpie nous ignorions jus([u'à présent si cette alîection est due à des micro-organismes spéciliques. Toutefois, il faut séparer nettement de ces eas ces pyobémies dans les(|uelles l'origine de l'alfection est restée inconnue, parce que l'autopsie n'a pas été faite et que, pendant la vie, on n'a pu constater aucun foyer primaire local. Ces faits n'ont naturellement «|ue la valeur de cas incomplètement observés.

La preuve qu'en pratique ces sortes de pyobémies, à première vue énigniatiques, peuvent se présenter, nous est fournie par lexemple suivant : un vieillard décrépit présentant tous les symptômes d'une pyobémie, atteint de métastases pulmonaires et articulaires, est admis à ma clinique: on ne constate nulle part de blessure ou de foyer inflammatoire, les renseignements anamnestiques apprennent seulement que le patient a eu depuis dix jours des frissons répétés; peu de temps après son admission, il succombe; l'autopsie démontre l'existence d'abcès métastatiques dans les poumonsavec pleurite consécutive, infarctus dans la rate, artbrites j)urulenles et comme cause de tous les symptômes des abcès de la prostate. Dans ce cas, il est evident que l'on n'aurait pas constaté le foyer inllammatoire primitif si J'autopsie n'avait pas été prati([uée.

L'infection pyobémique peut se produire déjà au moment de la blessure, par exemple par l'emploi d'instruments infectés; une plaie récente ou en voie de bourgeonnement peut être iidectée par du pus décomp<»sé et des- ■^éché,par l'intermédiaire d'épongés, d'appareils à pansements, par les doigts descbirurgiens. etc. Dans les deux cas, l'alfection peut se borner à linfeclion locale, ou bien il se formera d'abord, consécutivement à celle-ci, une suppuration locale, qui donnera lieu à une infection générale. La pyobémie se présente aussi sous forme de complication d'autres maladies infectieuses, en ce sens (|ue les produits inflammatoires et purulents de celles-ci seront infectés et donneront naissanee à une infection générale purulente. Je vous

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citcnii ronime exemple la variole, dont les produits, le contenu des pustules, donnent souvent lieu à la pyoliémie et ù une terminaison fatale.

Il ressort clairement de ces faits que la pyoliémie est infectieuse, c'està-dire (|ue le transport direct du pus d'un individu pyohémi(iue sur un individu sain peut donner lieu à l'affection; aussi, avant le pansement antiseptique, observait-on dans les hôpitaux de véritables épidémies de pyohemie. (lepcndant la substance infectieuse peut se produire aussi en dehors de l'orpanisme humain et être inoculée à un malade qui n'a jamais séjourné dans un hôpital et qui n'a jamais été mis en contact avec un pyohémique.

Le sexe ne paraît avoir aucune influence particulière sur la fréquence des maladies infe(*tieuses dont il est ici (juestion ; peut-être le tempérament, l'énergie du cœur et la fréquence du pouls ont-ils une influence sur la résorption des substances toxi(]ues. Il semble (jue l'enfance soit moins prédisposée à la pyohémie que l'âge adulte, si ce n'est pendant les premiers jours de la vie. Il est extrêmement difficile de faire une statistique de ces faits, parce qu'on observe relativement moins de blessures chez les femmes et les enfants que chez les hommes; par conséquent, si le nombre des hommes succombant à la pyohémie est plus considérable que celui des femmes et des enfants, on n'en peut naturellement tirer aucune conséquence relativement à la prédisposition plus grande des uns ou des autres à contracter des maladies infectieuses.

Les fractures ouvertes, au début surtout, prédisposent à la pyohémie: d'après une statistique empruntée à la clinique de Killroth (antérieurement à la méthode antiseptique), les blessures des extrémités inférieures sont les plus exposées à la pyoln-mie: les blessures du tronc au contraire sont celles (|ui y sont le moins sujettes.

Les saisons et l'accumulation de cas chirurgicaux graves, dans les hôpitaux, n'ont qu'une influence indirecte sur l'apparition de la pyohémie, en ce sens (jue ces conditions favorisent l'amas de substances infectieuses dans les salles, sur les instruments, les linges, etc., et qu'ainsi l'infection a plus de chances de se produire.

En considérant les rapports intimes qui, d'après notre opinion, existent entre la fièvre traumatique, la septicémie et la pyohémie, nous nous croyons en droit de réunir dans un même article le traitement de ces maladies. Celui-ci comprend la prophylaxie et le traitement proprement dit de ces étals morbides arrivés à leur complet développement. La prophylaxie l'emporte de beaucoup en importance : il s'agit d'éviter tout ce qui peut être favorable au di'veloppement de ces affections. Toutes les précautions de la méthode antiseptique doivent être prises pour les préparatifs de l'opération et pour l'opération elle-même; l'hémostase doit être faite exactement, surtout (juand on veut suturer des plaies profondes; on doit veiller scrupuleusement à ce que l'évacuation de la sécrétion primitive, qui est très dangereuse, se fasse aisément. Pour cela, il faut donner à la plaie opératoire la forme la plus convenable, il faut faire des contre-ouvertures et introduire des drains. Je considère qu'avec le perfectionnement des méthodes de pansement les maladies accidentelles des plaies deviendront plus rares, mais je crois aussi que leur disparition totale est complètement impossible,

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paivt' »|iu' le i-ésiillal du |taiiseiut'nl ilrpoud tie raplitinlc, |)L'ul-r'li'«; rin'inr lie rhal)ilt'lé manuelle du oliirui>j;i»Mi. Ou ne pourrn jamais supprimer liu- Ihu'nce personnelle de ee dernier, lors même ([ue l'on s'astreindra aux j)resei-iptions les plus correctes; on n'y arrivei-ait même pa< si l'on eluil ea|iable lie réduire l'opéralion à une simple stdulion de ennliiiiiili' cl de supprimeiloule iniluence de celle-ci sur l'orfianisme.

Kn j^niieral, on prévient les maladies accidentelles des plaies en désinfectant C(>lles-ci et en eherehanl à empêcher la dt-composition de la sécrétion. Huant aux moyens de réaliser ces deux dfsiderata, nous en avons déjà |iarlé en partie, et aux leçons de clinique vous serez encore renseigné à cet égard. Si vous ne voulez ou ne pouvez faire usage du pansement occlusif antiseplicpie, le mieux sera de recourir au pansement à ciel ouvert. Toutes les plaies profondes doivent être maintenues immobiles par des ap|tareils: tout ce (jui plus tard est de nature à provoquer des intlammalions secondaires doit être évité avec soin. Le malade doit garder un repos complet et être couche aussi commodément (pie possible; pendant le pansement, il faut soigner la plaie et le malade avec la plus grande sollicitude; la phi> grande minutie est alors de mise.

Les conditions (|ui se présentent à l'hôpital offrent un intérêt tout particulier, mais que je ne loucherai ici qu'en passant. S'il est vrai (pi'un petit nombre d'entre nous auront seuls le bonheur de pratiquer dans des hôpitaux civils, par contre chacun peut être appelé à servir pendant la guerre et a besoin alors de cjuelques connaissances sur cette question. Evidemment on n'établit des hôpitaux qu'aux endroits qui ne sont i)as marécageux; il faut engager l'administration à bâtir l'hôpital sur une place spacieuse, entourée d'arbres: les latrines seront bien disposées. Parmi tous les systèmes de ventilation artificielle, celui de van Heke paraît être le seul jusqu'ici qui reponde au but désiré : toute la maison est parcourue par des canaux qui se trouvent dans l'intérieur des parois; dans chaque salle s'ouvre un canal; tous ces canaux partent de corridors en croix situés sous le bâtiment; au point d'intersection il y aune espèce de moulin à vent, mù par la vapeur. De cette façon, l'air frais est sans cesse poussé dans les salles de malades (système de propulsion). Vous pouvez contrôler à l'opéra de Vienne dans toutes les saisons la puissance extraordinaire de ce système de ventilation. Si l'on n'a pas d'appareil pour faire une ventilation artificielle , il faut se contenter de la ventilation dite naturelle, obtenue en pratiquant dans les salles des ouvertures en haut et en bas, aux portes et aux fenêtres, de sorte que les malades soient atteints aussi |)eu que possible par le courant; ces ouvertures ne doivent jamais être comjdêlement fermées. Un chirurgien anglais (Spencer Wells) dit : « Il n'y a qu'une manière de faire une ventilation efficace, c'est d'empêcher qu'on ferme les portes et les feip^tres. » Cette remarque est très juste, vous pouvez suppléer à la ventilation artificielle en elVeetuant une ventilation naturelle con- -tanle et énergique. 11 faut que d'un côté au moins la fenêtre reste toujours en partie ouverte, jour et nuit; habituellement les malades protestent contre cette précaution et on est forcé de combattre vivement des préjugés enracinés. En hiver, il suffit, dans les conditions normales, la fenêtre res-

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tant ouverte, que la température de la salle soit de 12 à 14" C; seulement les malades doivent être bien couverts dans leur lit. La meilleure preuve d'une bonne ventilation est l'absence de cette odeur spéciale, caractéristique, propre aux locaux où plusieurs personnes couchent et que l'on pereoit quand on entre dans une salle de malades. Une ehose beaucoup plus importante à mon avis que la question de ventilation, c'est l'emploi rationnel qu'on fait des salles de malades. Aucune salle ne devrait être occupée plus de quatre semaines : après ce temps, on devrait l'évacuer pour quelques jours et la nettoyer soigneusement; malheureusement dans la plupart des i)ôpitaux, et même dans la plupart des cliniques, cette mesure reste à l'état de desideratum, parce que généralement on ne dispose pas de locaux suffisants pour eflectuer ce changement.

Les murs de la salle doivent être peints à l'huile, afin que le lavage en soit facile, ou bien ils doivent être blanchis i à 3 fois, et plus souvent, si cela est nécessaire, pendant l'année. La literie sera exposée à l'air et au soleil, la poussière en sera chassée ; la paille sera renouvelée dans les paillasses, il vaudra mieux encore avoir au lieu de celles-ci des sommiers métalliques. Chaque service de chirurgie doit avoir une ou, mieux encore, deux salles supplémentaires pour pouvoir changer régulièrement; dans le même but, il ne devrait pas y avoir plus de six à huit lits dans une salle, pour que le nombre des sortants pendant la semaine corresponde exactement à la population d'une salle; les nouveaux entrants seront toujours transportés dans la salle nettoyée en dernier lieu. Si l'on veut avoir de bons résultats dans un hôpital, il faut avoir beaucoup d'espace et ne pas ménager l'argent i)0ur avoir des infirmiers en grand nombre, du linge en abondance, etc. De cette façon, on peut parfaitement se servir même des hôpitaux dont la disposition est défectueuse. Les grandes salles, contenant 20 à 30 lits, que l'on ne peut évacuer à volonté à cause de l'accumulation des malades et pour d'autres motifs, sont extrêmement mauvaises. Aujourd'hui on est généralement d'accord pour considérer les hôpitaux immenses, à plusieurs étages, à dimensions monumentales, comme beaucoup moins convenables que les établissements construits suivant le système dit à pavillons. Ces derniers consistent en un nombre déterminé de constructions, à charpente de fer ou de bois, isolées les unes des autres, ne possédant qu'un seul étage au maximum et nommées pavillons. Chaque construction constitue un hôpital isolé, renfermant tout ce qui est nécessaire pour 30 à 50 malades, et elle est divisée en compartiments de grandeur movenne contenant 8 à 10 hts.

Le chautlage, la ventilation et la désinfection sont beaucoup plus faciles à installer dans ces pavillons. Si une épidémie d'érysipèle, de pyohémie, de gangrène nosocomiale, etc., y apparaît, on peut immédiatement et sans peine l'évacuer complètement, afin d'en faire le nettf»yage et la désinfection complets. Le directeur d'un département chirurgical doit, avant tout, avoir à sa disposition un nombre déterminé de pavillons de moyenne grandeur, bien ventilés, et dont l'évacuation et le nettoyage peuvent être eifeclués d'après les principes étabfis.

Nou.s .sommes bien forcés d'admettre aujourd'hui (|ue les substances

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inl'eclieuses les plus actives iruxlialciil aucuMo udcur; crpciKlaiil ci- serait commettre une grande taule de liivr de là celte conclusion <\\i>- 1 inlViclion dans les salles d'iKipilal est utile aux blessés cl aux malades. Le mauvais air est aussi dangereux pour ees derniers que |>nur eeux ([ui sont liicn portants.

Les hôpitaux malsains, surtout les salles malpropres sont plus préjudiciables aux blessés qu(> les habitations les plus pauvres : la eundiinaison d'une atmosphère emjiestée avec l'aceuinulation de substaïu'cs infectieuses est extrêmement meurtrière pour les blessés. Les (diirnrgiens ne devraient jamais perdre de vue (pi'ils sont eux-mêmes coupables dans la plupart des eas, quand leurs patients sont atteins d'érysipèle, de pourriture d'hôpital, de pyohémie, etc., car voulcdr fout imputer, suivant l'ancienne routine, a un génie épidémique, invisible, insaisissable, présent partout, vaporeux, attribuer tout aux miasmes et aux conditions constitutionnelles du malade, serait nier tout progrès de notre art.

Arrivons maintenant au traitement propre à la fièvre traumalique, à la septicémie et à la pyoliémie. (h-dinairement on ne jirescrit rien contre la fièvre traumalique el de suppuration, lorsqu'elle ne dépasse pas les bornes ordinaires, si ce n'est quelques boissons rafraîchissantes, la diète et le soir un peu de morphine pour donner du repos la nuit. Si la fièvre dure plus longtemps ou si elle prend un caractère particulier, on jteut mettre en usage les antiféi)riles. Dans ces cas, on emploie peu la digitale, à cause de son etTet lent et incertain; la vératrine abaisse bien la température, mais il paraît qu'elle est peu utile dans les fièvres traumaliquestoxi(|ues; userait à désirer qu'<»n fit de nouvelles expériences sur cette substance, surtout dans la pyohémie : d'après les recherches spéciales de Biermer sur ce remède, il faut une attention, des soins tout particuliers pour l'employer. L'aconit a été jadis recommandé vivement par Textor contre la pyohémie, mais il n'est guère actif. La ([uininc est le moyen par excellence contre les fièvres de suppuration intermittentes, surtout associé à l'opium; 1 gr. à i,oO gr. donnés en trois doses rapprochées dans le courant de l'après-midi, et 0,08 gr. d'opium administrés le soir, font très souvent disparaître les frissons. Ce moyen m'a été d'une grande utilité dans les fièvres de suppuration grave?; dans la pyohémie bien prononcée, ils sont moins efficaces. Liebermeister a démontré par une étude attentive que la quinine n'agit sûrement comme antifébrile dans le typhus et d'autres maladies infectieuses que donnée à la dose de I gramme. Le salicylalc de soude, à la dose de t à Ci grammes dans l'intervalle d'une à deux heures, a parfois provociué une chute considérable de la température. Le benzoale de soude, vanté avec tant d'enthousiasme par Klebs contre les maladies infectieuses de toute espèce, n'a malheureusement pas mieux réussi contre la pyohémie que contre la diphthérie. Uécemment on a employé connue antifébriles énergiques la résorcine et l'antipyrine; leur utilité est très douteuse. Un moyen très efficace aussi bien contre l'infection septique que contre l'infection purulente est, comme n<»us l'avons dit. l'alcoid, soit sous forme de vin généreux (bordeaux, vins du llhin, lokay, porto, scherry, Champagne), soit sous forme de rhum, de cognac, d'esprit-de-vin, purs ou associés à un amer.

L'alcool agit non pas tant comme Icbrifugc (jue comme favorisant l'action du cœur. Il sert vraisemblablement encore à modérer l'activité des échanges organi(iuos pendant la fièvre et s'oppose ainsi à la consomption qui en résulte. Je ne puis Irop vous recommander son emploi. Nous ne manquons pas d'observations sur des remèdes prescrits dans le but d'agir directement contre l'intoxication du sang. Les remèdes antiseptiques internes, les acides, l'eau chlorurée, les sulfates alcalins, vivement recommandés par Polli, m'ont paru être sans effet. Mais on peut encore employer d'autres substances (jui ont pour but d'exagérer l'échange des matériaux et d'éliminer de cette façon, en même temps, le poison organique du sang. En voyant les fortes diarrhées chez les chiens que l'on a rendus artifiiieilemonl septicémiques, et qui guérissent pourtant assez souvent, on devrait croire que le virus est le plus facilement éUminé par le canal intestinal.

En effet, Breslau a observé des résultats favorables dans la fièvre puerpérale, en donnant à plusieurs reprises des purgatifs énergiques; malheureusement on n'en peut pas dire autant pour la pyémie. Dans celle-ci les diarrhées profuses sont toujours une complication grave qui conduit rapidement au collapsus. Les vomissements sont également dangereux. Billroth a essayé, dans la septicémie, d'obtenir une forte sudation, quand la peau était sèche. On y réussit parfois en donnant un bain chaud d'une heure, suivi de l'enveloppement dans des couvertures de laine, et en faisant prendre au malade quelques doses de quinine et d'opium, ou bien de grandes quantités de boissons chaudes, thé ou grog au rhum, etc. On obtient quebjuefois ainsi de l'ainélioralion, et je crois devoir à ce moyen d'avoir rappelé à la vie des malades qui paraissaient perdus sans retour; ce traitement est assurément efficace, surtout au début de l'infection septique.

On peut obtenir une forte diurèse en donnant des boissons en grande quantité, mais cette manière d'agir n'exerce pas d'effet sensible sur l'état géiii-ral des malades.

Enfin, on pourrait encore penser à l'amputation, si celle-ci pouvait être faite sur des parties saines du membre; de cette façon on supprimerait l'absorption ultérieure des substances nuisibles qui proviennent de la partie blessée ou enflammée, même dans les cas où il existerait déjà des phénomènes graves d'intoxication générale.

Dans les cas aigus de septicémie et de pyohémie, ce procédé n'a que trè-s rarement un succès durable; cependant il est vrai de dire qu'il y a presque t<>uj(jurs une amélioration passagère. Dans la pyohémie subaiguë et chronique, l'amputation peut sauver la vie du malade; mais ces cas sont maliieureusement a.ssez rares. Il est tout aussi rare que l'on puisse reconnaître la décomposition purulente du caillot d'une veine thrombosée; lorsque quelques jours af)rès une amputali(mil survient un frisson par suite de la décomposition de la sécrétion de la plaie, on peut supposer avec (|uelque vraisemblance «piil s'est produit une infiltration purulente d'un thrombus veineux.

En pareil cas, on a réussi plusieurs ft»is à enrayer l'infection générale et à sauver le patient en nit-ttanl à nu !<■ tronc veineux, en incisant sa paroi

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aprî's ligature pii-ahihlc, ni ciilcvanl le coaiiiiliim ainsi <|uc le sef^mciil (!<" la veine malade et en l'aisant la lii^aliiit' dans les tissus sains.

Hunier a déjà émis l'idée de fermer par compression les veines alleinles <le thrombophlébite purulente. Malheureusement en pratique, ce procédé n'est appliealde (pie dans une mesure restreinte et en outre immédiatement après l'amputation; au contraire, dans la pyohémie eonséeulive à des fractures complitpiées par exemple, on ne réussit guère à reconnaître en temps ojiporlun l'enilroit où se trouve le thrombus atteint de décomposition purulente, lorsipi'il n'intéresse pas innnédiatement une grosse veine souscutanée. Dans la septicémie aiguë, le traitement local est toujours la chose essentielle.

(juelque mauvais que soient en pareils cas les résultats de l'amputation, l'on doit cependant se décider à opérer même au risque de voir le moignon d'amputation lui-même se gangrener. Dans la gangrène dite foudroyante, on a parfois réussi à sauver le malade en faisant usage d'un traitrmenl antiseptique énergique et d'incisions multiples dans la peau, en extirpant les tissus sphacélés, en irriguant avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. i(K)et en faisant l'irrigation continue. En tout cas, je vous recommande, en pareille circonstance, de n'obéir à aucune considération pour négliger d'intervenir activement, car si vous vous croisez les bras, le malade sera indubitablement perdu.

Nous conclurons enfin ({ue l'on peut faire beaucoup pour pn'venir les lièvres traumatiques et suppurations graves, mais qu'on doit peu espérer du traitement de ces maladies, une fois ([u'elles sont bien développées.

On attribue principalement ce fait à ce que la substance septique introduite dans la circulation exerce l'action d'un ferment, et qu'ainsi il suffît d'une petite quantité pour donner lieu, chez l'homme, à la fermentation putride du sang et de toutes les humeurs. Cette action du poison septique n'a toutefois pas encore jusqu'à aujourd'hui reçu confirmation. Billroth pense, et je suis tout à fait d'accord avec lui, que le poison septique, de même que le poison diphthéritique, le sang de rate et d'autres substances semblables , agit aussi longtemps et d'une façon aussi répétée dans le corps, même (juand il n'y a eu qu'une très légère absorption, parce que l'organisme humain (comme aussi celui de certains animaux) ne s'en afîranchit que très difficilement et parce qu'aux endroits où ces substances sont retenues il se forme souvent de nouveaux foyers pathologiques dans lesquels le virus se reproduit (toutefois peut-être sous une forme moins active). Les chiens par exemple peuvent supporter une grande quantité de virus septique, probablement parce qu'ils l'évacuent avec une rapidité étonnante par le canal intestinal; ils résistent ainsi même à des infections putrides très graves. La faculté d'éliminer plus ou moins vite les virus infectieux absorbés peut être chez l'homme très variable suivant l'individu.

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