VINGT-SEPTIKME LE TON

.Maladies acridoolelles générales pouvant s'ajouter aux plaies et ù d'autres foyers inflamniatüires (suite) : i. Tétanos, — 5. Délire alcoolique. — (i. Délire nerveux.

Le groupe que nous réunissons dans cette leçon renferme le tétanos traumatique, le delirium tremens et les troubles psychiques, fort rares, qui succèdent aux lésions accidentelles et aux opérations.

Il règne des opinions extrêmement variées sur leur mode de développement. Comme nous avons affaire ici à des maladies qui se trahissent par des symptômes que l'on doit rapporter à l'irritation du cerveau et de la moelle épinière,on en cherche ordinairement la cause dans les centres nerveux. Or il est connu que Tempoisonnement du sang, par exemple au moyen de la strychnine, produit également des convulsions tétaniques violentes, et l'empoisonnement par l'alcool (l'ivresse), des troubles psychiques; par conséquent ii-est bien permis de supposer que les formes morbides dont il va être question peuvent également être dues à un empoisonnement par des substances particulières, qui peut-être se produisent très rarement dans les plaies pour passer de là dans le sang, peut-être à une infection microparasitaire, tandis que dans le delirium tremens il suffit de la série des substances pyrogènes ordinaires pour provoquer dans l'organisme malade, déjà empoisonné par l'alcool, des troubles particuliers. Les symptômes que nous apprendrons à connaître dans ces maladies se rencontrent tous dans la fièvre ordinaire, quoique à un degré beaucoup inférieur et peu prononcé. Le frisson a une resseml)lance manifeste avec le tétanos, par le fait de l'action combinée des groupes de muscles atteints; des troubles psychiques allant jusqu'à de véritables accès de manie sont en partie très bien représentés par le délire de la fièvre, surtout dans quelques cas de septicémie. Nous reviendrons sur ces considérations, qui malheureusement ne se fondent sur aucune base expérimentale, quand il sera question de ces diverses maladies.

4. Le tétanos traumalique et le trismus. — Cette maladie, qui consiste en spasmes intéressant tantôt exclusivement les muscles masticateurs (trismus), tantôt tous les muscles du corps (tétanos), et envahissant de préférence, dans ce dernier cas, soit les extrémités, soit les muscles du tronc, antérieurs ou postérieurs,' se montre quelquefois chez les blessés, quoique rarement en comparaison des maladies traumatiques accidentelles dont nous avons parlé jusqu'ici, et s'observe moins souvent encore chez les individus non blessés. Il semble, d'après les observations faites dans ces dernières années, que le tétanos, du moins dans nos pays, soit devenu beaucoup plus rare qu'autrefois; on n'entend plus parler comme alors d'épidémies de tétanos. Celle maladie n'appartient pas exclusivement à la clientèle des hôpitaux, on l'observe également en dehors. Mais avant d'entrer dans l'élude des conditions étiologiques, je vais vous présenter en résumé l'hisloire d'un cas aigu.

Le troisième ou le quatrième jour après une lésion, rarement plus tôt.

TÉTANOS TUM MATIOI'K 479

VOUS trouvez quo le malade n'ouvre pas hifii la Imuche en parlant cl (|iiil se plaint de douleurs lancinantes et de raideur tians les muselés mastiealeurs. Dans les cas suraigus, ces premiers symptômes sont déjà accompagnés d'une fièvre violente; dans d'autres cas, les malades n'ont pas encore de lièvre à cette période. Les traits [irenncnt peu à peu une expression de raideur toute parlieulière, parce (jue les nmscles de la l'aee se trouvent en partie dans un état de contracture. Plus lard surviennent des crampes létani<pies (jui sont tantôt plus prononcées au tronc, tantôt aux extrémités; files se présentent par accès qui durent de plusieurs secondes à quelques minutes, et (]ui sont provoqués, comme dans l'Iiydropholtie, par toutes les irritations extérieures. Ces crampes sont accompagnées de violentes douleurs. Quelques groupes musculaires restent parfois contractures depuis le commencement jusqu'à la fin, sans donner lieu à des douleurs; chez certains malades même, les convulsions font complètement défaut et l'on n'observe qu'une contraction persistante de groupes musculaires plus ou moins nombreux. Souvent le corps est baigné de sueur; le malade conserve toute sa connaissance; l'urine renferme quelquefois de l'albumine. La température peut s'élever à un degré qu'on remarque rarement dans d'autres maladies : elle dépasse 42 degrés centigrades. Billroth a rencontré des cas de tétanos suivis de mort rapide sans (ju'il y eût d'élévation thermique ; Kose et d'autres en ont vu également. La mort peut survenir dans les vingtquatre heures qui suivent le début de la maladie. Cependant cet état peut durer trois ou quatre jours, tout en restant intense, et ces cas peuvent encore être comptés parmi les cas aigus. — Il existe en outre une forme subaiguë ou chronique du trismus seul et du trismus associé au tétanos, caractérisée par un trismus modéré et des contractures qui ne s'étendent qu'à (juelques groupes de muscles, par exemple aux muscles du membre blessé, et qui ne sont pas douloureuses. La fièvre manque d'ordinaire complètement dans ces cas chroniques. En général, il est rare qu'un cas aigu liasse à l'état chronique.

Tous les symptômes observés semblent indiquer que nous avons affaire à une maladie de la moelle épinière et de la petite racine du trijumeau. Les phénomènes olîrent une certaine ressemblance avec ceux que nous produisons artificiellement dans l'empoisiuinement par la strychnine. Malheureusement, les résultats que fournit l'autopsie ne sont rien mtiins que satisfaisants. Un n'a absolument rien trouvé dans la moelle épinière. lorsque les cas étaient très aigus; dans ceux dont la durée était de quelques jours. Rokitansky prétend y avoir observé le développement d'une grande quantité de jeunes cellules et du tissu eonjonctif de formation nouvelle : d'après cela, il paraîtrait ipi'rui a aflaire à un travail intlammatoire de ce centre nerveux. Les symptômes observés durant la vie dans le cas d'une inllammation évidente de la moelle dilTèrent tellement du tétanos qu'il n'est pas vraisemblable d'admettre que cette affection dépende dune névrite ascendante qui donnerait lieu à une myélite. Si, à l'autopsie, on rencontre çà et là dans les muscles et même dans le névrilème de petits extravasats sanguins, ce fait n'a pas beaucoup d'importance relativement à la cause de l'afiection, puisque ces extravasations peuvent jtrovenir de la déchi-

180 MALADIES THAUMATIQl ES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

i-urc des capillaires consécutive à la violence des contractions musculain'P.

Il existe sur la cause productrice de cette maladie un grand nombre d'opinions, comme c'est le cas pour tous les processus qui n'offrent pas de signes palpables sous le rapport anatomo-pathologique. La première idée qui (levait se présenter était de rechercher cette cause dans les nerfs. Il y a un grand nombre de cas on les troncs nerveux voisins de la blessure paraissent avoir été contusionnés, déchirés ou irrités par des corps étrangers. Il arrive parfois, par exemple dans les fractures compliquées, qu'un nerf soit atteint par une esquille pointue. Il est inutile d'imaginer des théories dans le but d'expliquer pourtpioi cette sorte de lésion des nerfs détermine des crampes tétaniques, tandis que ces dernières ne se présentent qu'exceptionnellement après la division des nerfs par instruments tranchants, car il y a un grand nombre de cas où le tétanos se présente après des plaies simples de la peau, quelquefois lorsque la plaie est déjà couverte de bourgeons charnus et sur le point de se cicatriser, ou bien même après l'application d'un vésicatoire, après une piqûre d'abeille, etc.

J'ai vu le tétanos survenir quelques jours après une brûlure très profonde du dos et de toute l'extrémité supérieure mortifiée au point que l'on put désarticuler au niveau de l'épaule au moyen des ciseaux. Une autre fois, j'ai vu, chez un vieillard admis à ma clinique pour une ulcération sarcomateuse de la région lombaire, le tétanos survenir le matin même de son entrée à l'hôpital. Ces deux patients succombèrent quelques jours après l'apparition des premiers symptômes tétaniques.

Il est remarquable que cette maladie se développe surtout après les lésions des extrémités, principalement des mains et des pieds, tandis qu'elle se présente, en somme, rarement après des traurnatismes graves siégeant plus haut sur les membres et sur le tronc. Billroth pense, d'après ce qu'il a vu, que les cas où le tétanos survient lorsque la plaie est déjà recouverte de granulations ont une marche plus chronique et moins intense que ceux où l'alTection se montre peu de temps après la lésion. L'opinion de Rose, suivant laquelle le tétanos surviendrait surtout dans les cas de blessures peu ou mal soignées, n'a aucune valeur générale.

Après s'être adressé en vain aux nerfs et même aux tissus tendineux, on a eu recours, pour expliquer la cause de cette maladie, aux influences de température; quelques-uns admettent qu'une température chaude et humide favorise tout particulièrement le développement du tétanos. Cetde opinion paraît être fondée, car on a observé fréquemment des épidémies de tétanos coïncidant avec une température chaude et humide. La fréquence du tétanos dans les pays tropicaux confirme encore cette opinion; cependant on a observé aussi de petites épidémies en hiver. D'autres accusent le refroidissement par des courants d'air, ou le brusque changement de température, d'être la cause principale de cette maladie (opinion émise récemment encore par Heineke). Enfin, d'autres encore croient que le système nerveux n'est pas affecté primitivement, mais que le sang est d'abord malade et que le système nerveux n'est atteint que secondairement. Rose a rénové récemment cette vieille opinion que le tétanos, semblable à la

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rajiC doit être cuii>i(lôrc cuininc uiio maladie priiiiilivf du sang. Je crois ijue le tétanos, comme la septicémie, est une maladi»; infectieuse propre, dont le virus se développe dans la plaie un dans le foyer d'iidlanwnation, peut-être à la suite de ciiTonstanees conijjlètemt'nt excej)liunntdles, ou (jui, formé en dehors de l'organisme, pénètre ensuite dans ce dernier. Ce fait (|ue le tétanos peut se localiser à une extrémité, à la main par exemple, comme la vu liillrolli, plaide en faveur d'une cause locale, iidiérente à une lésion nerveuse. Le fait (ju'assez souvent des contractions s(; montrent d'abord dans le moignon des amputés, par exemple avant la généralisation des convulsions, pourrait ôlre expliqué par cette circonstance que le virus tétanique se formerait dans la plaie, irriterait d'abord les muscles et les nerfs du moignon, puis plu> tard seulenienL déterminerait une irritation de la moelle épinière.

Il règne beaucoup d'obscurité sur ces questions.

Kécemment, deux médecins italiens, (^arle et Rattone, ont déclaré qu'ils avaient réussi à inoculer le tétanos de l'homme au lapin. Immédiatemeiil après la mort, ils avaient enlevé la partie de la peau enllammée autour d'une pustule d'acné, d'où le tétanos semblait être parti, ils avaient préparé avec cela une émulsion et en avaient injecté un peu dans le névrilème du nerf ischiatique, un peu dans la cavité de la moelle dorsale, un peu dans les muscles du dos : sur 12 lapins inoculés, Il furent atteints de tétanos, assurent les auteurs, et moururent après une survie maximum de quatre jours. L'inoculation du sang d'un animal malade à un animal sain resta sans suites; au contraire, une inoculation faite avec une émulsion préparée au moyen du nerf ischiatique inoculé détermina chez deux lapins le tétanos et la mort. Des expériences analogues ont été faites dans ces derniers temps sur des chiens avec du sang de tétaniques, mais elles n'ont été suivies d'aucun résultat positif.

La lièvre intense dans le tétanos et celte circonstance que, même après la mort des individus qui ont succombé à cette maladie, la température peut aller en augmentant, ont beaucoup occupé les esprits des pathologistes. Ce dotd>le fait devint encore plus intéressant lorsque Leyden, en provoquant un tétanos artificiel du corps entier, au moyen de puissants courants électriques qui traversaient toute la moelle épinière d'un chien, produisit une très forte élévation de la température du sang. A. Fick a démontré que dans ce cas l'excédent de chaleur est développé dans les muscles et de là communiqué au sang, et que, d'un autre côté, l'élévation de température constatée dans le rectum après la mort n'est (jue le résultat de l'équilibre qui s'établit entre la chaleur des muscles et celle du reste du corps. — Si, d'après ces expériences, il est hors de doute que la chaleur du corps est fortement exagérée par les contractions nmsculaires tétaniques, cela ne prouve pas encore que dans le tétanos Iraumatique, chez l'homme, les hautes lem[)ératures fébriles soient nécessairement dues à des contractions musculaires. Ce qui indique qu'il n'en est pas ainsi, c'est que des cas de tétanos à marche très aiguë peuvent se passer presque sans lièvre, quoiqut; le fait soit rare; cependant bien des énigmes restent ici à résoudre.

Malheureusement, le pronustic est mauvais la |)lupart du temps; parmi

BlLLROTII ET WlMWARTKR. 31

les cas aigus, il n'y en a que très peu qui guérissent; parmi les cas chroniques, ceux qui durent plus dequin/.c jours guérissent presque tous. Mais c'est là encore une exception.

Les connaissances si incomplètes que nous avons sur l'éliologie de cette maladie ne permettent d'instituer qu'un traitement symplomatique. On a recommandé aux diverses époques un grand nombre de remèdes. En général, on se sert des narcotiques, que j"ai également a<loptés comme base de ma thérapeutique. On emploie habituellement la morphine en injections sous-cutanées, dont on doit renouveler l'emploi suivant le besoin. Ce moyen est plus avantageux et plus sûr que la teinture d'opium, dont on doit donner de grosses doses, 1 gramme et plus par jour. La combinaison des injections de morphine avec les lavements de chloral est très utile (3 à 5 grammes pro die) ; parfois sous cette influence les convulsions cessent, mais le plus souvent il n'en résulte qu'une amélioration passagère. Pendant les accès, les inhalations de chloroforme constituent le meilleur moyen de calmer le malade. Ces patients supportent des doses colossales de chloroforme, de chloral, de morphine, etc., et si l'on réussit à les maintenir dans une narcose continue, on parvient parfois à transformer l'état aigu en un état chroni(|ue, et alors il y a quelque espoir d'obtenir une guérison. Un moyen malheureusement très inconstant, mais qui cependant est très actif, est le curare. Vous savez que cette substance, qui sert à empoisonner les flèches des sauvages de l'Amérique, produit une paralysie iles muscles striés, ce qui a contribué à son fréquent emploi dans les expériences physiologiques.

Dans certains cas de tétanos, on a retiré évidemment de bons efi'ets des injections sous-cutanées de curare, répétées à de courts intervalles, et jus- (ju'à ce ([u'il se produisit un relâchement des muscles contractés, ce qui nécessite des doses considérables du médicament. Si, d'autre part, on conteste à ce moyen toute espèce dinfluence, il est vraisemblable (fue cette divergence d'opinions repose sur la variabilité des substances délivrées dans le commerce sous le nom de curare. Dans ces derniers temps, le traitement opératoire local de certains cas de tétanos a été suivi d'une série de guérisons, aussi énigmati(iues (juc la maladie elle-même. Je veux parler de l'extension mécanicjuedu tronc nerveux principal d'une extrémité, ou d'une branche de celui-ci, s'il est le siège d'une blessure qui doit être considérée (îomme le point de départ du tétanos. Pour cela on isole le tronc nerveux, et au moyen d'un écarteur-mousse ou au moyen du doigt on l'amène à la surface et on le tend avec une certaine force absolument de la même façon (|ue l'on tend une corde de violon. Quant aux phénomènes qui se passent alors dans le nerf, on ne les connaît pas; les expériences entreprises sur les animaux n'ont permis de constater aucune modification particulière soit dans la structure soit dans la conductibilité du nerf étiré; il n'en résulte (|u'une légère diminution de sensibilité.

Après (jue Billroth eut, le premier, fait usage de ce procédé dans les alfections chroniifues des nerfs (crampes épileptiformes, névralgies, etc.), et <|ue de Nus.«bauni et d'autres l'eurent employé avec succès, Verneuil rappli(jua dans le tétanos aigu non sans succès. Depuis, il y a déjà un assez

DÉLIRE TRAIMATIQUE DES ÜUVEURS 483

grand nombre d'observations <luts à Vogl, à Kocher, ii Pilz, etc., ijiii ont prouvé l'eiïet rajiido de l'exlensioM des nrrfs dans le eas d»? tétanos Iraunialitiue ai^u. .Mallieureusenient, je dois ajouter (|iir ce moyen non plus n'est pas toujours suivi de succès, et (pi'il y a, en (jutro, des cas où il ne peut être employé, parce que l'on ignore (|uelle est l'origine du mal.

J'ai tait l'extension du nei-f sciali(|ue sans n-sullat dans un cas de tétanos aigu, <|ui s'était develippi- trois semaines après une fracture compliquée de la jambe. Les accidents se calmèrent un peu, il est vrai, mais le patient succomba cinq jours après le début de l'atTection. Chez ce malade, (jui n'eut de la fièvre (pie le ilernier jour, il se développa rapidement, en vingtquatre heures, un décubitus consid(''rable de la cuisse et de la région lessière du côte blessé.

La guérison qui, dans certaines formes de tétanos tranmali(|ue, est consécutive à l'extension des nerfs, semble cependant jirouver (pie les nerfs périphéri(pies participent de l'une ou l'autre façon à la pnxiuction de cette maladie, car on ne peut guère admettre que la traction mécanique fasse toujours sentir ses efl'ets jus([u'à la moelle épinière.

Parmi les autres modes de traitement, je dois encore vous citer l'usage de bains chauds fréipients, l'application de violents révulsifs au niveau de la colonne, larges vésicatoires, moxas, fer rouge, moyens dont je ne puis espérer aucun résultat favorable.

Dans les cas chronicjues, pas n'est besoin d'employer d'autre traitement (|ue les injections de morphine et les lavements de chloral; le malade restera au lit et gardera un repos alisolu ; on le mettra à labri de toute cause d'excitation physique et morale.

5. Délire traumatique des buveurs. — Delirium tremens. — Nous avons à vous citer à présent un ennemi des blessés, qui, par bonheur, n'est pas très dangereux. Vous avez sans doute déjà entendu parler du délire des buveurs, cette manifestation aiguë de l'empoisonnement chronique par l'alcool, manifestation qui se montre quelquefois d'une manière tout à fait spontanée, mais qui souvent aussi éclate dans le cours de certaines maladies aiguës, surtout de la pneumonie. Les lésions traumaticpics sont souvent la cause occasionnelle du delirium tremens. Cette maladie vous sera exposée plus en détail dans le cours de médecine interne, parce que les accès ne s6 distinguent pas essentiellement les uns des autres, quelles que soient, du reste, les causes occasionnelles qui les aient provoqués; je serai donc court.

Ordinairement cette alFection éclate pendant les deux premiers jours qui suivent la lésion, rarement plus tard. Elle n'atteint que les malades qui, <lepuis de longues années, sont habitués à l'usage immodéré des aIcooli(pies, surtout de l'eau-de-vie et du rhum, (l'est à tort cependant (jue l'on croit que l'usage de la bière et du vin préservent du délire. Les premiers symptômes qu'on observe sont l'insomnie, une grande agitation, le tremblement des mains et de la langue, le regard incertain; les malades se jettent de eùlé et d'autre dans le lit; ils sont très lo(|uaces, puis le délire les prend. Ils marmottent continuellement; ils voient de petites bêtes, telles que des mouches, s'agiter devant leurs yeux ; des souris, des rats, des fouines, des

»84 MALAIHES TRAUMATIQUES ET INELAMMATOIHES ACCIDENTELLES

renarclï*, sortent do dessous leur lit: ils se croient entourés d'une atmosphère reni|)lie de fumée, ou l»ien ils s'imaj^inent ùln- balancés dans l'espace.. Le delii-e prend (pieliiuel'ois les formes les plus comi(|ues : un soldat (|ue traitait Billi'oth pour un ilelirium tremens, voyait un grand nombre d'autres soldats dans son verre à boire; un autre patient prenait les médecins pour des policemen venus pour l'empoisonner et il cherchait à se sauver, etc. En général, le délire est gai; cependant, les malades sont en proie à une inquiétude indicible, se jettent conlinuellemeut de côté et d'autre et veulent se sauver. Si l'on n'a pas à sa disposition deux infirmiers robustes, on en est réduit à leur mettre la camisole de force et à les attacher au lit. Cependant ils sont rarement méchants dans leurs accès, et, quand on les interpelle vivement, ils répondent très senst'ment, mais retombent immédiatement dans leurs hallucinations. De toutes les lésions, ce sont principalement les fractures, et surtout les fractures avec plaie, qui sont la cause occasionnelle la plus fré(|uente de cette maladie. Avant que l'on connût les appareils inamovibles, c'était une tâche très difticile d'immobiliser les fragments, car ces malades ne sentent pas les douleurs et meuvent les membres fracturée avec une telle violence, que tout appareil fait avec des attelles est complètement détaché en peu d'heures. Le pronostic, une fois que le délire a éclaté, n'est pas défavorable, d'après l'opinion de la plupart des chirurgiens; ce qui n'empêche pas que des vieillards peuvent succomber au delirium tremens; ces derniers tombent souvent subitement dans le coUapsus, perdent tout sentiment et meurent.

Le traitement a pour but d'abord d'empêcher l'apparition du delirium tremens. Comme l'expérience apprend que la suppression subite de l'alcool, chez les personnes qui en font régulièrement usage, favorise l'apparition de la maladie, on en donne chaque jour aux buveurs quelques doses, soit sous forme de cognac soit sous forme d'une potion à laijuelle on ajoute une teinture amère. A côté de l'alcool, l'opium constitue un moyen souverain, aussi bien pour empêcher l'invasion du délire que pour calmer ceux qui en sont atteints. On le donne à forte dose (de 0,10 à 0,40 gr. toutes les deux heures) jusqu'à ce que le sommeil se produise; on peut encore y associer de petites doses de tartre stibié. Sous celte influence, les malades tombent dans un état comateux, dont ils sortent guéris dans les cas heureux, mais dans lequel ils peuvent aussi quelquefois passer de vie à trépas. Je ne puis vous recommander de meilleur remède que l'opium contre le delirum tremens, quoique je pense qu'à haute dose il n'est pas sans danger. Depuis que l'hydrate de chloral est en vogue, on l'emploie en même temps que l'opium. Ces deux médicaments se complètent l'un l'autre, et par leur combinaison, môme à petite dose, on obtient ce qu'aucun d'eux, employé seul, ne peut donner : un sommeil calme de quelques heures.

De notre temps, quelques voix se sont élevées en Angleterre pour bannir complètement l'opium et le tartre stibié de la thérapeutique de cette maladie, et pour recommander un traitement plus expectatif; d'autres vantent les elfets obtenus à l'aide de la digitale; d'autres enfin conseiUent l'emploi exclusif de l'alcool (vin généreux, cognac). La plupart des chirur-

DÉLIRE NKRVKl X ET TUOIIILF.S PSYCIIlQrF.S 485

giens cependant se féliritcnt heanfnii|> de rctnpliii ilii i-hloral et de l'(t[)ium, et il suttil d'civitir élé une seulf lois Icinniii du Itun elVel de ces incdiciniciils, qui procurent une nuit de calme aux malades, pour apprécier la val(;ur de ce traitement, (pie semble encore réclamer l'intérêt des autres patients cou- 4'hant dans la même salle.

Le pronostic est plus favorahlc dans les cas d»; dcliriiini Irt-nicns chroniques et non accompagnés d'accès de manie; le grog fort rend d'assez bons ■services dans cette maladie. Vous pouvez prescrire le mélange suivant : jaune d'anif cru, n" I; rhum, UO grammes; eau, 120 grammes; sucre, 110 grammes. Celte potion, »pii n'est pas désagn-ahlr au fioùt, peut être employée aussi c<tmme excitant, chez les vieillards (une cuillerée à soupe toutes les deux heures). Je dois encore vous avertir du danger des saignées, qui sont excessivement pernicieuses aux buveurs et qui souvent amènent un collapsus rapidement mortel.

Les résultats nécroscopiques chez les individus morts de delirium tremens ne nous éclairent pas sur la cause immédiate de la mort: on rencontre les lésions ordinaires de la dyscrasie des buveurs : catarrhe chronique de l'estomac, foie gras, dégénérescence des reins, comme dans la maladie de lîright; épaississement des méninges; cependant pas de lésion constante dans la pulpe cérébrale elle-même. Parfois les vieillards succombent à une pneumonie hypostatique, et l'on peut constater alors chez eux une hépatisation molle îles lobes inférieurs et un catarrhe bronchitpie chronique.

6. Délire nervux l'I trouôles psi/i/iitjnes après dus O/cssures. — Par délire nerveux traumatique, on entend un état d'exaltation nerveuse extrême, non accompagné de fièvre et survenant après des blessures. Cet état se rencontrerait surtout chez les personnes hystériques; jusqu'à présent je n'en ai observé aucun cas.

Billrolh mentionne l'observation suivante : Un homme d'environ vingt- «fuatre ans, du canton de Thurgovie, qui n'avait jamais abusé de boissons alcooliques, atteint d'une fracture de la jambe compliquée d'une petite plaie, fut bientôt après atteint d'un délire sans lièvre, analogue à celui d'un ivrogne; les troubles nerveux correspondaient aux mêmes objets que dans le délire des buveurs; mais, sous l'influence de l'opium et d'un traitement calmant, ils se dissipèrent sans accès de manie; quatre jours plus lard le délire cessait et le patient repren;iit ses sens.

Je dois citer ici encore les cas rares et intéressants où, chez des individus bien portants, du reste, des troubles psychiques se développent après les opérations; ces cas se soustraient à toute explication et ne peuvent être comparés qu'à ceux où l'on a observé une véritable manie après d'autres maladies aigut'-s, telles que la pneumonie, le rhumatisme aigu, le typhus, l'état puerpéral. Hillrolh a vu deux cas semblables dans la clinique chirurgicale lie Berlin : les deux patients, opérés de rhinoplastie complète, présentaient une mélancolie avec prédominance d'idées religieuses. Ils étaient catholiques : l'un, jeune homme, se creusait sans cesse la tête pour comprendre le mystère de la Trinité; l'autre, jeune lille, tâchait de se punir par la prière et la mortilication d'avoir cédé à la vanité, au point de se refaire un nez, le sien ayant été conq»lètement détruit par un lupus. Chez

■'♦8ti MALADIES TUAI MATIQIES ET INFLAMMATOIRES ACCIDENTELLES

le jouiic liomint% (in remarqua plusieurs fois de violents accès de fureur; les (l(Mi\ nuiiailos se rétahlireul tout à fait au bout de quelques semaines. Von Laiigenbock, von Gräfe et Esmarch ont aussi observé des accès de manie, le premier après une autoplastie, les deux autres a})rès une opération à l'o'il. En général, ces cas sont extrêmement rares. Consécutivement à des amputations étendues de la langue, Billroth a vu deux fois du délire furieux, dépendant vraisemblablement dans les deux cas d'une septicémie aiguë grave provenant de la diphthérie de la plaie. Un autre malade, un oflicier supérieur, qui, avant et pendant l'extirpation d'un cancer de la langue, s'était montré très calme el très courageux, se tua vingt-quatre heures plus tard, dans un accès de délire, en se jetant par la fenêtre. Peutêtre existait-il déjà chez ce dernier une intoxication septique aiguë. Toutefois ne sont-ce pas là, à proprement parler, des cas types de délire nerveux, mais bien plutôt des phénomènes analogues aux troubles cérébraux consécutifs à une intoxication narcotique.

Un profond état de mélancolie s'observe parfois chez les hommes auxquels on a pratiqué l'amputation du pénis ou la castration. Cela est dû vraisemblablement à l'impression que leur cause la perte de leur puissance génésique, et ce sentiment de tristesse disparaît dés que ces opérés s'aperçoivent ou tout au moins ont la conviction que l'amputation du pénis ou la castration unilatérale n'a pas compromis leur virilité.