DE L'INKLAMMATION CHRONIQUE DES PARTIES MOLLES

travail iiitlammatoire chronique. Ici encore, comme dans rinllammation aijruc, nous avons à considérer le tissu conjonclif comme siège ordinaire de la maladie. A côté de la dilatation des capillaires et de leur multiplication par formation d'anses, nous considérons, dans rinllammation aiguë, l'infiltration séreuse et plasfiijnc du tissu comme le phénomène anatomique le plus essentiel. Dans l'inllannnation chronique, la modilication des capillaires occupe le second rang, au moins dans beaucoup de cas, tandis que la formation nouvelle dans le tissu, et l'infiltration séreuse, sont destinées à jouer lin plus liraml rôle. La formation de cellules est bien rarement aussi rapide que dans rinllammation aiguë; pour cette raison, les cellules arrivent souvent à un développement un peu plus complet. Mais, pendant ce travail néoplasique, le tissu intercellulaire se modifie également : la fibre de tissu -conjonctif perd sa nature résistante et fibreuse, le tissu cellulaire sous-cutané perd son extensibilité et son élasticité; la conséquence est, quant aux caractères palpables et visibles, que le tissu est gonflé, d'une consistance gélatino-lardacée et qu'il est moins mobile sur les parties sous-jacentes. Voilà la période de début de toute inllammalion chronique. La marche peut difTérer de la manière suivante :

1° Le tissu persiste dans cet état d'infiltration séreuse plastique et dense; la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, les capsules articulaires, les tendons, les ligaments, les aponévroses, en un mot tous les tissus du corps constitués par l'élément conjonctif. présentent à la section un aspect assez homogène, lardacé. Dans les maladies des articulations et de leur voisinage, on observe plus souvent cet état, et, comme ce gonflement des articulations se développe sans que jamais il y ait rougeur de la peau, on l'a désigné dans le temps par le nom de tumeur blanche. Ce nom, il est vrai, ne dit rien quant à l'essence du procossus; cependant il peut être utilement employé dans la pratique quand on le restreint à certaines formes de maladies articulaires. — Vous comprenez facilement que ce tissu, en somme peu altéré jusqu'ici, peut sortir de cet état maladif et revenir à l'état normal. Le sérum infiltré se résorbe, les cellules nouvellement formées se transforment en partie en corpuscules de tissu conjonclif, et en partie disparaissent par la fonte ; le tissu conjonctif lui-même retourne à son état antérieur, et si l'état des parties n'est pas tout à fait ce qu'il était primitivement, au moins il s'en rapproche beaucoup. 11 persiste quelquefois un épaississement cicatriciel; il peut encore se faire que, pendant le développement de l'intlammalion chronique, il se forme dans le tissu de petits extravasats ou bien qu'à la suite de l'augmentation de pression il se produise seulement une diapédèse des globules rouges du sang à travers la paroi vasculaire; la matière colorante du sang se transforme en un pigment brun rouge qui, lorsqu'il est abondant, donne au tissu une teinte jaunâtre ou grisâtre.

Si la restauration n'a pas lieu, si le processus persiste sous cette forme, par suite de l'excédent continuel de matériaux nutritifs qui, dans cerlains cas, arrivent aux parties atteintes d'inflammation chronique, les • •lémcnts des tissus peuvent devenir plus longs et plus épais; le tissu entier prend plus de consistance. Aux dépens des jeunes cellules infiltrées, il se forme du nouveau tissu conjonclif entre les fibres du tissu con-

MOIMFICATIONS \ N ATn.MIOUES 509-

jonctif ancien, do tdlt^ rju-nn, [»,ii- i\riii|ili', (jui' la |ii';ui |tciil s'épaissir du tripK", «.in (|iia(liai|)lt' et plus. En aualouiio palli()lti,i;i(|iif, mi dunnt; le nom d'iiyperplasit' (de Otteo, et TrXâffao), formel') à celle interposition d'un tissu nouveau et de môme nature dans les couches du tissu ancien. Si IV'iiaississoment de la peau prend une l'orme inéf^ale et bosselée, il se f((rme un étal (jui est nppeli- pacliydeiiiiitî (Tia/ô;, épais, et ôépixa, peau) ; d'Iiahilude alors il se produit des anoMialics d;ins la sécrétion et des modilications dans lu formation de l'épithélium, car dans cette aflection cutanée ou bien l'épiilerme se formera d'une façon excessive et s'épaissira rapidement, ou bien cet épaississement n'aura lieu qu'impaifailement, l'épidcrme cutant- n'arrivera pas à son complet di-vidopptünont. Dans ce dernier cas, le trouble de nutrition inllammatoire ne produit directement aucune destruction du tissu; sa persistance, même à un faible degré, entretient aussi à un certain point le processus de résfénéralion, mais la formation de tissus acbevés reste incomplète. (Vest là ce (pii constitue la transition à la formation de tumeurs, sur laquelle nous reviendrons ultérieurement.

2° Reportez en imagination le processus de l'inllammation cbroiiiijuc tel que vous le connaissez jusqu'ici, sur une muqueusiî ou une séreuse et vous comjtrendrez (|u"avec les modilications palbologiques <|ui sont survenues dans le tissu de ces membranes, la sécrétion ne puisse pas rester normale. Ordinairement elle est augmentée, il y a hypersécrétion; l'inllammation chronique d'une synoviale ou d'une muqueuse peut même avoir pour caractère principal et dominant cette hypersécrétion.

Les inllammalions chroniques des muqueuses peuvent atteindre de préférence tantôt les couches epitheliales, tantôt les couches de tissu conjonctif, tantôt les glandes de la muqueuse ; dans beaucoup de cas, ces trois éléments sont malades en même temps et au même degré.

Dans certains cas les muqueuses ainsi atteintes sécrètent du pus pur, sans être pour cela altérées notablement. 11 est probable que, dans ces blennorrhées chroniques, les parois vasculaires se trouvent, d'une façon persistante, dans un tel état di« relâchement, qu'elles se laissent traverser continuellement par une grande quantité de cellules migratrices.

Les conditions sont un peu difï'érentes pour les synoviales articulaires : il y a des formes d'arthrites chroniques, qui se caractérisent surtout par une sécrétion très abondante d'une synovie très aqueuse, sans mélange de pus (hydrojis articulorum) ; d'autres, qui se caractérisent jdutôt par l'épaississemcnt de la membrane synoviale sans que la sécnHion soit notablement augmentée.

.'{<' L'intlammatioii chroni(jue i)eut aussi s'accompagner d'inliltralion purulente et de formation d'abcès, et les phénomènes intimes sont les mêmes que dans If processus aigu ; si'ulenifnt tout se |)asse plus lentement. 11 se fait, par exemple, à un endroit (juclconque du corps, et pour un motif quelconque, une inllammalion circonscrite, (|ui donne lieu à une infiltration cellulaire et plus tard à un ramollissement et à la désagrégation du tissu infiltré. .\insi se form<* d'abord le pu<; celui-ci, par ses propriétés phlogogenes, qui toutefois sont moins manpiées «jue celles du pus du phlegmon aigu, détermine l'inflammation des tissus voisins. Le tissu voisin du premier foyer ma-

010 DE l'inflammation ClIUONIQUE DES PARTIES MOLLES

lade s'infiltre peu à peu de cellules, de la môme façon, et devient aussi le siège d'une suppuraliou ; le tissu infiltré est d'autant plus disposé à la suppuration et à la fonte, qu'il ne s'y est pas formé de vaisseaux, ou bien que les vaisseaux préformés sont restés paralysés et dilatés au point qu'il n'y a plus un transport suffisant de matériaux nutritifs, sous le rapport de la qualité et de la quantité, pour entretenir la continuation de l'existence des cellules en excès.

De celte manière se forme peu à peu un abcès, une cavité purulente circonscrite, dont les parois sont sans cesse en voie de transformation purulente. Tout se fait ici lentement et sans phénomènes palpables; souvent sans douleur, sans rougeur, sans augmentation de chaleur de la partie atteinte, ordinairement aussi sans fièvre. Pour cette raison, on appelle les abcès qui suivent une marche chronique dans leur dévoloppement, abcès f?'oids. Pour désigner ce processus chronique de la suppuration, on se sert de l'expression fonte ulcérative. Si vous examinez le pus d'un pareil abcès au microscope, vous trouvez qu'il est très riche en petites molécules, mais assez pauvre en cellules purulentes bien développées; il ne contient pas non plus de coccus, lesquelles se rencontrent toujours dans les abcès aigus, abcès chauds. Cela vient de ce que le pus a été enfermé pendant très longtemps dans le corps, et qu'il a été modifié, d'une part, par la fonte des cellules purulentes et leur division en molécules, d'autre part, par des transformations chimiques : ces dernières donnent lieu surtout à des corps gras souvent en grande abondance, principalement à la Cholesterine cristallisée. L'aspect d'un pareil pus à l'œil nu est également modifié par ces métamorphoses ; il est ordinairement plus fluide et plus clair que celui des abcès aigus; il contient en outre des ilocons fibrineux et des débris de tissus mortifiés. L'injection du pus, provenant d'abcès froids, chez les animaux n'exerce aucune action pyrogène ou phlogogene.

L'abcès froid met quelquefois plusieurs mois et même des années, avant que la fonte purulente de ses parois soit assez avancée pour rompre la peau.

11 arrive même dans quelques cas qu'un pareil abcès persiste pendant des années, que le travail ulcératif de ses parois cesse, que celles-ci se transforment en une capsule de tissu cicatriciel, et que le pus s'enkyste complètement. Si l'on examine de pareils abcès, on y rencontre un liquide émulsionné, renfermant de la graisse cristallisée, quelquefois nulle trace de cellules purulentes, de sorte que les résultats analomiques permettraient difficilement de dire que ce sac a été un abcès, si toute la marche n'était pas là pour le prouver. — Si l'abcès s'est ouvert au dehors, le pus est évacué, et les autres circonstances étant favorables, la guérison peut s'effectuer de la manière que nous décrirons à l'instant. Pour que celte terminaison puisse se réaliser, il faut avant tout que le travail ulcératif de la paroi interne de la cavité purulente cesse, ce qui n'arrive que lorsqu'il se fait dans les parois de l'abcès un développement vasculaire énergique et abondant, sous l'inlluencc duquel la surface interne de l'abcès se transforme en une surface à granulations de bonne iialure. Il arrive alors, d'une part, que cette surface se condense et se réduise par sa transformation en tissu cicatriciel; de l'autre, que les surfaces opposées s'agglutinent et se soudent

MODIFICATIONS ANATOMIQIKS 511

comme ilaiis la i^uérisoii iK; l'abcès aigu, cliainl: ri-couItMiiciil »le pus «liminuc |)ro,ü;rt'ssiv(Miiei»t et la cavilt' liriit par (JisparaiLre nniiplrlfiiicnt. Pfudaiit tjuoltjuc (cni[)s encore un seul sttus la peau la cicali'ice <!«• l'abcès xtusToruie d'un cpaississemeut calleux; mais avec le lemps celle-ci disparait cfîalement et revient à l'étal de tissu conjonctif ordinaire. — Je veux iuimédialenient vous faire connaître un nom tcclinicpic qu'on emploie pour les abcès qui ne se sont pas formes priinilivcnient à l'endroit oii on les observe plus tard, mais qui se di'[»lacent, soit (pic le pus ail fusé vers les parties déclives, soit que le processus ulcéralif ait fait plus de progrès dans une direction déterminée. Il peut, par exem|)le,se produire un»; suppuration à la partie anlorieuri^ île la colonne vertébrale; le pus, suivant le tissu cellaire lâche rétro-péritonéal et la ^aine du muscle psoas, descend et se collecte sous forme d'alicès, au-dessous du ligament de Poupart. Ces sortes d'abcès sont appelés abcès par congestion. — Le travail d'oblitération du sac, indiipié plus haut, ne se fait pas toujours d'une manière rapide; au contraire, l'étal général et l'état local sont quehpiefois tels, qu'avec l'évacuation du pu?, il survient dans l'abcès une inllammalion très aiguë avec fièvre violente, suivie de pyohémie ou de marasme fébrile, ou bien, malgré l'évacuation du |)us, le processus ulcératif chronique s'étend de plus en plus sur les i)arois de la cavité, lentement mais continuellement. Dans de pareils cas, les ouvertures de ces grandes excavations, souvent profondes, laissent passer continuellement un pus ténu, de mauvaise nature; les ouvertures plus ou moins larges de pareils ulcères en caverne sont appelées des fistules.

Imaginez le processus suppuratif et ulcératif que nous venons de décrire, transporté sur une surface, une membrane, et vous aurez un ulcère en surface ou ulcère ouvert; mais comme ce sujet a une importance pratique très grande, nous y consacrerons plus tard un article spécial.

4" L'intlammation chronique peut encore avoir une autre terminaison, qui a beaucoup d'analogie avec la suppuration, c'est la transformation casécuse de la nroplasie inflammatoire. Figurez-vous une forte accumulation de cellules nouvellement f<irmées, et supposez que cette néiîplasie subisse une désagrégation moléculaire à sou centre, sans qu'une substance intercellulaire fluide vienne s'y mélanger, on aura une bouillie caséeuse. L'infiltration plastique s'avance lentement à la périphérie du foyer caséeux ; cependant le tissu infiltré subira également et en peu de temps la métamorphose caséeuse, et de cette façon le foyer central augmentera toujours de volume. Ici encore c'est le manque de nutrition par suite de l'insuffisance et de la rapide destruction des vaisseaux, ou bien encore c'est Tabsence d'une vascularisalion en rap|H)rt avec la formation cellidaire, »jui est la cause locale de la désagrégation du tissu infiltré. Dans ces conditions, tout le foyer doit subir la nécrose; toutefois, comme d'une part les éléments liquides sont éliminés par résorption et que d'autre part tout contact avec l'air atmosphérique lait défaut, les cellules conservent à peu près leurs formes; elles se ratatinent seulement, leur protoplasme se transforme en une masse granuleuse, contenant des molécules de graisse et il se produit une sorte de gangrène

l')\-2 ni-: l'inflammation chronique des parties molles

sèclio, sans dôconipopition, que l'on peut appeler ulcération caséeuse (nécrose si-L'he, avasculairo). Do celle façon le foyer central s'étend de plus en plus, et de nouvelles parties sont envahies par la métamorphose caséeuse. Ouand l'on rencontre de pareils foyers jaunes sur le cadavre, on admet généralement qu'on a devant soi un foyer purulent desséché; cependant ce n'est pas le cas, au moins le plus souvent; la plupart de ces foyers, caséeux au début, étaient en petit ce qu'ils sont maintenant en grand, et n'ont jamais été constitués par du pus liquide. Il est très aisé de prouver expérimentalement que ces foyers caséeux peuvent provenir directement et sans suppuration de la néoplasie inflammatoire. Si, par exemple, vous provoquez un processus inflanmialoire continu par l'introduction d'un corps étranger (par exemple d'un séton) dans le tissu conjonctif sous-cutané du lapin, il se forme autour du corps étranger, au bout de quelques jours, une masse jaune, caséeuse, qui représente évidemment le pus chez l'homme, mais qui n'a jamais été auparavant du pus liquide. Il y a aussi chez l'homme des états morbides sous rinfluence desquels on voit dans les processus inflammatoires chroniques la transformation purulente être remplacée par la transformation caséeuse. Ce sont surtout les inflammations chroniques produites par le virus tuberculeux qui donnent lieu à ces masses caséeuses, au point que dans ces derniers temps les pathologistes ont considéré chaque foyer caséeux comme un produit tuberculeux et qu'ils ont décrit la masse caséeuse comme un tubercule jaune. Le sort ultérieur de ces foyers est très divers chez l'homme. Si le travail morbide a lieu en un endroit qui n'est pas trop éloigné de la surface, il peut se faire jour à l'extérieur en progressant toujours de dedans en dehors; la bouillie s'épanche, et la cavité peut se fermer peu à peu, à l'instar d'un abcès froid. Il arrive aussi qu'une inflammation et une suppuration se produisent au voisinage d'un ancien foyer caséeux, après des mois et des années et à la suite d'une irritation ; toute la masse caséeuse se mélange alors au pus de l'abcès et est éliminée en même temps que celui-ci. Le phénomène que nous venons de décrire s'observe principalement dans les inflammations chroniques des ganglions Igmp/iatiques; là cependant l'élimination spontanée des foyers caséeux se fait très lentement, et pour cette raison des fistules communiquant avec les ganglions peuvent rester au môme point pendant des mois et des années.

On observe une autre terminaison lorsque le foyer caséeux n'atteint qu'une faible dimension : ce foyer se ratatine complètement et se charge (l'une telle quantité de sels de chaux, qu'à la fin il est transformé en une concrétion calcaire, entourée de toutes parts par un tissu cicatriciel. Celte terminaison ne s'observe du reste, comme nous l'avons dit, que sur les petits loyers caséeux, fréquemment dans les ganglions mésentériques, dans les ganglions du hile de la rate et dans les ganglions bronchiques; très rarement dans les autres ganglions du corps.

Il y a encore une espèce de dégénérescence chronique nommée métamorphose colloïde, et dans la()uello des tissus ont vraisemblablement été le siège de la formation de diverses substances chimiques. Von Hecklinghausen distingiie la dégénérescence amyloïde ou lardacée, la dégénérescence hyaline cl la dégénérescence muqueuse. Ces trois formes se caractérisent

SYMPTOMliS Dli L'iNl-M.AMMAÏlON CliHONlOrE t'A^

par des signes physiques et chimiques particuliers. Je ne m'y Mrrèlerai j)as davantage, parce (prou i\r les rencontre que dans les organes internes et qu'elles n'ont pour nous (|u'un iutért^t secondaire.

Les suites du processus inllauiinaloirc chronique considérées sous le rapport jiurement histidogiquc soûl de dillerente nature. L'inllllration cellulaire et le processus néoplasi<[ue se passent priiu'ipalement dans le tissu conjonclif, et le résultat final après l'évolution de la maladie est le retour à l'état normal (»u la furmalinn d'une cicatrice après la destruction des parties par le (ravail ulceraLif. Si ces phénomènes se passent dans un muscle ou un nerf, ces tissus sont entrahiés dans le mouvement morhide. La sidislauce contractile du muscle de même que le cylindre-axe et la gaine médullaire des libres nerveuses périssent assez souvent, soit par fonte molcciilaire, soit par dégénérescence graisseuse. L'atrophie des muscles et la paralysie des nerfs peuvent donc être la conséquence de l'inllammation chronique qui environne ces organes. Il n'est pas possible de dire jusqu'où va la faculté régénératrice des muscles et des nerfs dans ces circonstances; en général, elle paraît être très peu développée.

La fonte moléculaire et la dégénérescence graisseuse peuvent très bien se |u"oduire sans qu'il y ait inflammation du tissu conjonctif qui entoure les muscles et les nerfs. Aussi ne me paraît-il pas conforme à la pratique de considérer la dégénérescence graisseuse du protoplasme comme une inflammation des muscles et des nerfs, ainsi que le soutient Virchow, pour les muscles au moins. Je serais plus disposé à ranger cet état parmi les diverses formes d'atrophie; tout(^fois, tenant compte de l'opinion actuelle relativement à l'inflammalion, j'admets volontiers que les limites dans lesquelles on peut étemlre l'expression d'inflammation aux processus chroniques sont surtout conventionnelles. J'espère qu'après ce que nous venons de dire vous interpréterez convenablement cette question.

Après ces généralités anatomiques, passons brièvement en revue les si/inp(ômcs de Vinflammadon chronique. Ils sont les mêmes <|ue ceux de l'inflammation aiguë, seulement ils se suivent souvent dans un autre ordre, ~e combinent autrement et présentent une moindre intensité.

Le gonflement de l'endroit malade est ordinairement le premier symptôme; il dépend en partie de l'inflltration séreuse, en partie de l'infiltration plastique. Les parties ont une consistance pâteuse, et au commencement elles sont assez dures; si un abcès se forme, ce qui peut arriver au bout lie plusieurs semaines ou de plusieurs mois, on perçoit peu à peu une fluctuation évidente. — Nous n'observerons distinctement la rougeur que si les parties enflammées se trouvent à la surface du corps, car elle n'est ni très intense ni très étendue, à cause de la dilatation quelquefois très faible des vaisseaux. Une inflammation chronique de la muqueuse nasale ou de la conjonctive se reconnaît facilement au gonflement, à la rougeur et à la sécrétion augmentée. Dans l'iiiflammation chronique de la peau, cette membrane montre aussi peu à peu une rougeur bleuâtre ou brunâtre. Mais si les parties enflammées sont situées profondément, la peau ne change pas de couleur, elle ne devient rouge que si l'inflammation chronique, marchant de dedans en dehors, se communique enfin à la peau, comme, par exemple, c'est le

BiLLROTH ET Wl.MWAHTtH. 33

514 DE l'inflammation chronique des pauties molles

cas dans Vouverture des abcès froids. — La douleur est un des symptômes de rinflnmmalion chronique qui offre le plus de variations; elle manque complMemcnl dans beaucoup d'inflammations à marche très lente, mais dans d'autres circonstances elle peut devenir très violente, avoir un caractère lancinant ou t(''rèbrnnl, se montrer tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une pression ou même d'un léger attouchement. Le (rouble fonctionnel dépend principalement de la douleur et des modifications anatomiques que subissent les parties, il est donc tantôt faible, tantôt considérable. La chaleur, c'est-à-dire l'augmentation de la température appréciable à la main, n'existe ordinairement pas ou au moins reste très faible dans les endroits atteints d'inflammation chronique.

La fièvre n'est pas un symptôme qui appartienne nécessairement à l'inflammation chroni(|ue; elle ne se présente que lorsque cette inflammation prend un caractère un peu plus aigu, comme cela arrive assez souvent pendant le cours de la maladie, surtout si le corps a été affaibli au dernier degré par une suppuration de longue durée. Alors on observe ce qu'on appelle la fièvre hectique, une fièvre continue ou rémittente avec de très grandes différences dans les températures du corps, prises le matin et le soir, une fièvre à courbes très rapides sur le tracé. D'après l'idée que Billrolh s'en est faite, cette fièvre hectique de suppuration, ou fièvre de consomption, est due à la résorption continue des produits inflammatoires et surtout des produits de la désagrégation; dans les cas de foyers purulents ouverts, des produits de décomposition septique peuvent aussi être résorbés et donner lieu à une fièvre aiguë ou chronique septique ou pyémique. D'après ce qui a été dit, ce sont donc les cas dans lesquels il se produit une ulcération progressive rapide des parois de l'abcès et une désagrégation moléculaire étendue des produits inflammatoires qui sont le plus souvent compliqués de fièvre. L'organisme s'altère beaucoup dans ces cas de fièvre hectique : la perte d'appétit, la diarrhée, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement rapide, etc., emportent le malade en peu de temps. Peu de personnes sont en état de supporter longtemps ces fièvres de suppuration rémittentes et chroniques; Billroth a observé cependant durant toute une année un garçon de quatorze ans qui conservait une fistule à la suite d'une résection de la tête du fémur et chez lequel s'était développée une dégénérescence lardacée généralisée; pendant ce temps il présenta sans interruption les symptômes d'une fièvre rémittente; il finit par succomber à une hydropisie générale.

Les inflammations chroniques peuvent, d'après \e\\T marche, être rangées en deux catégories : dans la première, le début de la maladie est annoncé d'une manière indistincte et peut être rarement indiqué par le patient avec certitude; tantôt c'est le gonflement, tantôt une douleur légère, tantôt un trouble fonctionnel peu considérable qui attire l'attention sur l'état morbide. Les cas (jui ont commencé ainsi d'une manière insensible, insidieuse, conservent ordinairement ce caractère dans les périodes ultérieures. Dans l'autre catégorie, l'inflammation chronique est le résidu d'un processus aigu; la marche chronique est interrompue de temps en temps par des accès aigus avec fièvre. C'est sur la dui'ée de l'inflammation chronique en

CAUSES OK l'inflammation CllllONlQrE ol5

giiK'ral (|ii'il est le moins possililc do dire quelque chose de |u>silir. eai' elle dépend, avant tout, de causes sur lesquelles nous reviendrons à l'instant; j«' vous jtricnii ilès k présent de considérer ipje les inilainuiatirms chroniques, comme les aii;u»'s, portent déjà en elles la tendance à une terminaison, j\ une tin déterminée; car la ijéoplasie dans l'inllammation chroni(pie ne va jamais au delà île la formation de tissus parfaitement caractérisés, et si le lissu malade ne péril pas par fonte, il y aura formation de tissu conjonctif, cicatriciel iTunc manière ou de l'autre; vous comprendre/ plus lacilemenl pourquoi il est important de ne pas perdre de vue ce cpie je viens de vous dire, lorsipn« nous aurons à parler de la distinction à établir entre d'antres néoplasies, c'est-à-dire entre les tumeurs proprement dites et l'inllammation chronique. Il est de toute évidence que la formation nouvelle n'arrive pas à une terminaison délinilive, lorsque les causes qui l'ont amenée ne peuvent être sujiprimees ou ne disparaissent pas d'elles-mêmes, ou bien lorscpie la destruction envahit des organes indispensables au maintien fh' In vie, ou bien enfin lorsque la longue suppuration épuise totalement les forces.

VINC.T-NKrVIEME LEÇON

Eliolopic générale de rindamm.ilion chronique. — Irritations extérieures continues.

— Causes morbides inhérentes au corps : conception cmpiriiine de la diathèse et de la dyscrasie. — Alaladies infeclii'uses chroniques : Tuijereulose, lèpre, syphilis, actinomycose. — Inflammations ehronii|ni's consécutives à une altération ilu sang : arthritisme, scorbut. — Traitement local de l'inflammation chronique : Repos, élévation. — Compression. — .Massage. — Clialeiir humide. — Enveloppemcuts hydrothérapiques. — Baias do boues. — Bains d'animaux. — Bains de sable. — Résorbants.

— Antiphlof^islitpies. — Dérivants : cautères; sétons; moxas; fer rouge. — Valeur de ces moyens thérapeutiques.

Nous arrivons aujourd'hui à une des parties les plus importantes non seulement de cette section, mais de toute la médecine, aux causes de l'inflammation rhvonifjur. Nous avons vu les inflammations aiguës se produire après une irritation unique, parcourir leurs phases et se terminer dilTéremment, selon les conditions anatomiques de la partie irritée, selon l'espèce et l'étendue de l'irritation, mais avoir toujours une marche relativement courte et tyi»i<pie. Maintenant nous avons alfaire à des processus inllammaloires qui durent [dusieurs mois, souvent plusieurs années; il faut nécessairement admettre une cause persistante, une irritation continue. Ces irritants continus peuvent avoir une action purement locale. Arrôtons-nous un moment sur ce point. Si de petits animalcules, comme le sarcopte de la gale, s'installent dans la peau, en creusant comme un renard leurs terriers dans la couche superlfrielle du derme, qu'ils y pondent des œufs et y passent une vie remplie d'occupations, nous avons un exenifde d'une irritation persistante de la peau; à ceci vient s'ajouter l'action de se gratter et de celte façon naît et se développe ime inflammation clironique de la peau, la

516 DE l'inflammation CIIKONIQUE DES PARTIES MOLLES

gale. Si des spores de inucédinées sont déposées dans l'épiderme, qu'elles s'y développent et s'y niuUiplient par millions, la peau est mise par ces^ parasites dans un état d'irritation continue; il so développe des éruptions chroniques, par exemple le favus, l'herpès tonsurant, le pitijriasis vcrsicolov, etc.

Ce qui se passe sur la peau à la suite de l'irritation permanente produite par des parasites relativement volumineux vous donne une idée approximative des troubles résultant de l'infection de toute l'économie par des petits organismes végétaux, par les microbes, et par d'autres espèces plus élevées. Nous connaissons déjà divers processus inflammatoires aigus, qui sont uniquement produits par une invasion de Mucédinées ; de même il y a des intlaïuniations chroniques qui sont d'origine parasitaire, des maladies exlrêmemeul fréquentes, qui emportent des millions d'hommes ou qui, du moins, les mettent dans un état d'intirmilc grave, comme la tuberculose et la syphilis.

On doit se représenter la façon dont les micro-organismes donnent lieu à une inflammation chronique de la manière suivante : au point où ils sont réunis, ils provoquent d'abord, par leur multiplication, une irritation locale, comme le feraient des corps étrangers, plus tard ils altèrent les processus biologiques d'une façon particulière, encore peu connue.

Comme les microparasites déterminent divers troubles fonctionnels, suivant les organes qu'ils ont envahis, tout l'organisme souffre plus ou moins suivant l'importance des parties malades; mais en outre, par suite de la multiplication considérable des microbes, le corps est sans cesse privé de matériaux de nutrition, et de là résulte, sans tenir compte de l'influence di-lMlilante exercée |»ar la fièvre, la suppuration, etc., inséparables de l'inflammation chronique, un trouble de nutrition, général continu, avec toutes ses suites, caractérisant les maladies infectieuses chroniques.

A côté de ce fait étiologique important, d'autres causes secondaires favorisent l'inflammation chronique. Mentionnons : 1» l'irritation mécanique constante ou répétée, surtout la pression et le frottement; ces causes agissent surtout sur la i)eau, mais aussi sur le tissu conjonclif, les muscles et les os. A la suite de cette inflammation chronique il se produit une hypertrophie, un épaississement des parties atteintes. Les durillons aux talons,, une grande partie des cors aux pieds sont les résultats d'un frottement et d'une pression continus exercés par nos chaussures. De la même manière, l'ouvrier qui manie continuellement le marteau ou la hache aura des durillons à la main ; le cordonnier en aura à la partie externe du petit doigt et au bord de la main, sur lequel appuie constamment le ligneul, etc. Enfin des corps étrangers renfermés dans nos tissus peuvent entretenir une inflammation chronique persistante autour d'eux. 2" Des influences chimiques durables ou souvent répétées sur les tissus peuvent encore donner lieu à l'inflammation chronique ; ainsi, par exemple, le catarrhe chronique de l'estomac est souvent déterminé par l'abus du genièvre ou d'autres liqueurs alcooliques. 3" La stase i)ersislantc de sang et de lymphe, comme aussi la coagulation de ces liquides dans les vaisseaux, provoque d'abord un processus hyperplasique dans les parois vaseulaires et dans leur voisinage,

PRÉDISPOSITIONS INDl VIDIELLES Ö17

une (lilatatitMi et un t'-lat siiuiciix "les vaisseaux oollatrraux. parfois encore un épaississenuMil ilill'us du tissu; c'est surtout la peau de la janil»e (pii est prédisposée à celle maladie, quand le retour du san^ veineux rencontre d'une façon persistante dos diflicullés quelconques.

Justju'ici nous avons vu uni' inilalion locale s'exercer d'une manière thiralile sur un tissu sain; ligure/.- vous »ju'uue irritation |ia.ssajçére agisse sur un tissu déjà malade; vous ne sauriez admettre que, dans ces cas, les choses se passent comme dans le processus inllammatoire purement traumatique dévelo|)pé dans les tissus sains; il est l>ien plus vraisend)lal>le que U's conséquences de l'irritation passagère seront autres et persisteront très longtemps, parce t[ue les conditions de la guérison normale n'existent plus du côté des tissus. Figurez-vous qu'une partie de peau, déjà atteinte d'intlammalion chronique, soit excoriée superficiellement par une contusion; le développement d'une suppuration chronique, même dune ulcération s'étendant de plus en plus, peut être la suite de cette irritation passagère qui, dans les conditions normales de la peau, eut été suivie rapidement d'une formation nouvelle d'épiderme et de la guérison.

Si nous recherchons los causes de l'innammation chronique, nous oliservons le fait important suivant : nous voyons ([ue chez certains individus une seule et même irritation donne lieu à une inflammation chronicjue, tandis que chez d'autres elle reste sans etîet ou ne produit qu'un trouble très court, passager. En d'autres termes, nous constatons une préilisposilion individuelle à l'éganl îles causes d'inllammation, pour nous servir d'une expression générale, (juant à ce qui concerne les caractères de cette prédisposition, l'expérience nous apprend d'abord que certaines formes de malatlies chroniques frappent toujours certains organes, et certains points bien iléterminés du corps, ([u'en même temps ces inllammalions ne se montrent qu'à un certain âge et chez des individus qui offrent, même extérieure- •menl, une certaine ressemblance. C'est ainsi t[u'on observe, par exemple, des enfants qui soufl'rent parliculièrement de gonflements chroniques et dr suppurations des ganglions lymphatiques, des articulations, des os ; d'autres qui sont principalement atteints d'inllammalions pulmonaires insidieuses, d'autres qui sont disposés d'une manière toute spéciale aux refroidissements et se plaignent, tantôt ici, tantôt là, de douleurs dans les muscles et l»'s articulations. On observe ensuite (pie les individus de cette l'spèce, qui sont toujours frappés de la même maladie, transmettent souvent à leur progéniture ces prédispositions pathologiques, que les pères en ont déjà hérité de leurs pères ou de leurs mères, etc. Pour voir clair dans ce chaos de prédispositions morbides individuelles, on a classé en certains groupes ces hommes ainsi disposés à certaines maladies chroniques. C'est ainsi que prit naissance d'une manière tout à fait empirique la division des hommes, d'après les prédispositions morbides ou diathèses, en lymphatiques, scrofuleux, tuberculeux, rhumatisants, etc., expressions par lesquelles on voulut d'abord dire que ces individus étaient particulièrement prédisposés à certaines maladies. Plus tard on déveIop|)a davantage ce groupement, et l'on conclut qu'une pareille disposition à des maladies déterminées dépendait d'une altération bien définie des pro-

518 DE l/l.NFLAMMATlON CHRONIQUE DES PAIITIES MÜLLES

cessus physiologiques qui se passent dans tout le corps. On admit donc une substance morbide, une essence pathologique, une maleria peccans; comme vélùeule de cette substance, on devait penser tout naturellement au sang et à la lymphe. Le mot dyscrasie (mauvais mélange) désigne un étal morbide du sang : d'après cela on admit des dyscrasies serofuleuse, tuberculeuse, etc. Peut-être y a-t-il un étal particulier du sang qui donne lieu à la maladie, sans que nous puissions en faire la preuve, cependant il n'est pas vraisemblalde que cet état agisse pendant un certain temps et sans la participation d'autres tissus, parce que le sang jouit aussi peu d'une stabilité absolue, ([uantitative et qualitative, que les autres tissus du corps; il est renouvelé sans cesse; cha(juc portion dépensée est de nouveau remplacée; les corpuscules sanguins sont formés en partie dans les grosses glandes abdominales et en partie dans la moelle osseuse. Vous avez appris en physiologie que le sérum du sang se forme conlinuellemenl aux dépens de la lymphe, que celle-ci provient principalement des vaisseaux chylifères de l'intestin, qu'une grande ([uantité de liquide est éliminée par les reins, le poumon, la peau, etc.

Vous pouvez déjà conclure de là que le sang ne peut être normal qu'à la condition que le corps le soit aussi et réciproijuemenl, que l'on ne peut donc pas parler physiologiquement d'une maladie du sang seulement qui serait indépendante de l'état des tissus.

Mais ce serait temps perdu que de vouloir nous appuyer sur ces motifs pour bannir du langage médical le mot dyscrasie ou diathèse. qui a acquis depuis longtemps le droit de domicile. Nous devons seulement bien établir ce que l'on doit entendre par ces expressions.

Si Ton veut désigner par là un état organique sous l'influence duquel tel individu sera plutôt que tel autre atteint d'une afleclion inflammatoire chronique, l'expression correspondra à ce que nous nommons la prédisposition individuelle. Il est certain qu'une pareille prédisposition existe; la meilleure preuve à en donner, c'est que tous les hommes ne sont pas également, et au même moment, accessibles au même contage. Quant à savoir à quoi tient cette prédisposition morbide, nous pouvons tout au plus le présumer, sans être en état d'en faire la preuve. Mais d'habitude ce n'est pas dans ce sens qu'on se sert des termes dyscrasie et diathèse : on entend par là un état qui est déjà le résultat de l'altération organique ; la maladie se manifeste de diverses façons, et certaines anomalies qu'on considérait autrefois comme les signes d'une disposition morbide sont les conséquences d'une altération organique générale existant déjà depuis longtemps. Un exemple vous rendra la chose plus claire. Quand un individu a le thorax étroit, all'aissé, le teint pâle, les joues colorées, le corps faible et amaigri, qu'il soufl're de suppurations glandulaires, qu'il tousse, qu'il expectore, etc., le vulgaire, comme vous savez, dit de cette personne qu'elle est prédisposée à la tuberculose. De la même façon, à une certaine épotjue, les médecins caractérisaient cet état en disant que l'individu élail entaché de diathèse serofuleuse ou tuberculeuse. Aujourd'hui on sait que les individus chez lesquels on observe ces phénomènes ne sont pas prédisposés à la tuberculose, mais ([u'ils en sont déjà atteints et que ces

INFLAMMATIONS Dl ES A LA TrUEKClILOSE ol9

symptùmos t|iii ont rraitpi- le viilu;;iirf smil »los inaiiiicslalion» inorMilert org:aiii(|in'> qui rfsulleiil de rexistcnce diiiis le corp-s »lu virus tuberculeux.

Si aujouririiui encore nous nous servons des mots « dyscrasie » et « dia- Itièse ■> dans le sens qui vient d'être indiqué, c'est |)our désigner le fadeur incoinui qui, dans certaines maladies, (ail sentir ses elïets sur l'écunumie entière et (|ui, ahstraction l'aile des alleetions orj^aniqiies en [jarticulier, inodilie d'une façon manifeste tous les processus pliysi(jlof;i(jues.

Nous savons, par exeni|)le, que la syphilis est une maladie infectieuse chronique qui se localise de diverses façons dans ditrén-nts organes. Or il peut se faire tpi'à un certain moment, eiiez un individu syphilitique, il n'y ait aucune h'-sion organique on du moins aucune lésn)n appréciable, et que néanmoins, sous l'inlluence du virus syphilitique existant dans l'économie, l'individu réagisse autrement qu'un autre. C'est là un fait d'observation, et chaque jour nous pouvons démontrer les conséquences de cette réaction anormale.

Celte réaction anormale, pour nous servir d'une expression en usage, est appelée diathèse ou dyscrasie syphilitique. Vous comprenez que ces deux termes devront disparaître dès que nous connaîtrons exactement, dans tous ses détails, ralli-ralitui du processus organi(|ue général résultant de la présence du virus syphilitique.

Jusqu'à présent force nous est de nous servir de ces dénominations conventionnelles, afin de nous faire mieux comprendre. Ces données générales étant établies, nous étudierons d'abord les maladies infectieuses chroniques, caractérisées par des processus inllammatoires multiples dont les ililférents organes sont le siège; ces processus sont en relation intime de cause à elTet avec le virus organique : partout où existent des micro-organismes pathogènes, les tissus sont le siège d'altérations inflammatoires chroniques et spécifiques, et réciproquement rinllammalion spécifique fait défaut en l'absence de ces germes pathogènes.

La tuberculose {diathèse scrofuleuse, tuberculo-scrofulose). — Le nom de cette maladie vient de tuùercultmi, petite tumeur, parce fpie les produits de celle alleclion se présentent sous forme de très petits nodules isolés et confluents dans la suite. L'origine du mot scrofulose n'est pas claire, il faudrait la rapporter à « scrofa », truie, sans doute à cause de l'analogie qui existe entre le gonflement des ganglions lymphatiques cervicaux de l'homme avec un état semblable que l'on rencontre souvent chez le porc. Jusque dans ces derniers temps, on a séparé d'avec la tuberculose la scrofulose, que l'on a considérée comme un trouble nutritif propre à l'enfance, et on a appelé »crofuleux ou lymphatiipies les individus qui, à la suite de la moindre irritation. presenlaii;nt une inflammation chronique et une caséilieation des ganglions lymphatiques, ce qui était le signe |>artieulier d'une prédisposition à la tuberculose. Actuellement il est établi que la scrofulose n'est autre chose que la tuberculose de l'enfance et que celte inflammation palhognomonique et cette caséifieation ganglionnaire sont jjroduites par le virus tuberculeux, au même litre (jue 1 afl'eclion pulmonaire qui ;i toujours été considérée comme le prototype de la tuberculose. Par conséquent, si l'on peut parler d'une prédisposition à la tuberculose, se manifestant dans

m-: LlM'I.A.MM.VTlüN CIIUONIQL E DKS l'ARTli:S MDLLES

le jeune Age, sans (|iril existe encore cependant de tuberculose, il faut entendre par là la piédispnsition iiéréditaire; nous savons que les enfants provenant d'indiviilus lubereuleux deviennent facilement tuberculeux, mais ils ne naissent pas toujours tuberculeux, comme c'est le cas pour un enfant atteint de syphilis héréditaire. On considère souvent comme caractéristique de la disposition à la tuberculose un état, un habitus qui n'est, en défini-

Fig. 72. — Cellules géantes à différentes périodes de leur évolution, d'après Langhans. Grossissement iOO environ.

tive, que la suite d'une tuberculose existant déjà; mais, abstraction faite de cela, les enfants provenant d'individus tuberculeux présentent un aspect tout particulier, comme le prouve ce fait que l'on [a autrefois décrit un habitus propre à la scrofulose torpide et un habitus propre à la scrofulose érétique.

Le processus tuberculeux est caractérisé au début par l'existence de petites nodosités microscopiques, grises, translucides, dont nous allons décrire la structure.

Si l'on examine au microscope un tubercule récent, on constate qu'il est constitué par une masse de cellules rondes, de moyenne grosseur, bien distinctes à la périphérie, tandis que dans le milieu, ainsi que l'établissent les recherches de Schiippel, de Langhans, de Rindfleisch, etc., se trouve très souvent une cellule « géante », autrement dit une grosse cellule, contenant une masse de protoplasma granulée dont les noyaux sont habituellement rangés à la périphérie. La présence de ces cellules géantes n'étant pas constante, il n'y a là rien d'absolument caractéristique pour le tubercule.

INFLAMMATIONS Dl'ES A I.A Tl BERCL'LOSE 521

Toulefois elles ont une irrandc importance, puisque, comme vous le verrez plus taril. ee sont elles surt(tul «pii sont If sirt^e du contage tuberculeux.

Dans les nodosités lulierculeuses anciennes, on trouve, au centre, une sorte de bouillie desséchée, Jînement granuleuse, résultant «le la fonte moléculaire des cellules, qui s'étend peu à peu î\ la périphérie.

Plustanl, tout le tubercule e>t transformé en une masse caséeuse jaunâtre. Les cellules du tubercule récent se trouvent placées flans nn(î sorte de réticuhun que l'on considère comme un j)roduit d'e.xcrétion cellulaire; la caractéristique du néoplasme tuberculeux est l'absence totale de vaisseaux, tout à fait comme dans les néoplasmes de nature exclusivement epitheliale. Toutefois à la périphéiie du nodule il existe de noinlircux vaisseaux.

Le néoplasme que nous venons de décrire constitue un nodule visible à l'œil nu ou atteignant le volume d'un grain de millet, tubercule miliaire. A côté de cette nodosité nettement circonscrite, on rencontre aussi, surtout dans l'épiploon, des amas cellulaires plus diiïus (infillrats tuberculeux), ne dilVérant guère des inliltrats inllammatoires ordinaires (jue par le volume lies cellules, qui sont jüS(]ue deux fois plus grosses que les cellules migratrices (ju'on rencontre dans l'inllltration ccllulair3 primitive de l'intlamination aigui'.

Une jtarlicularité propi-c au tubercule, mise en évidence surtout par Hindlleisch, est sa formation fréquente sur et dans les parois des petites artères des capillaires et des vaisseaux lymphatiques; on ne le rencontre vpie très rarement sur les veines.

Huant à l'origine îles cellules ipii forment le tubercule, elle peut être interprétée de diverses façons. Klebs, Küster, Hindlleisch, Kundrat et d'autres sont d'avis (jue les cellules tuberculeuses proviennent d'une néoplasie endotheliale, surtout de l'endothélium des vaisseaux lymphatiques et sanguins et de leurs tuniques adventices. Hindlleisch croit qu'elles peuvent aussi se développer aux dépens des cellules musculaires des artères; Deichler. Colberg, Mang, etc., les font provenir des cellules de l'adventice; Virchow, Cohnheim, Ziegler et d'autres les attribuent aux éléments fixes du tissu conjonctif et aux cellules migratices. On peut admettre, par conséquent, que l'élçment nécessaire à la formation des tubercules existe dans tous les tissus, à l'exception de ceux de nature exclusivement epitheliale.

Pour ce qui regarde le sort ultérieur de la granulation tuberculeuse, tout «lépend de l'absiMice de toute vascularisation, prouvée par la plupart des observateurs, et surtout par Hindlleisch, Heilzmann et Ziegler.

Le néoplasme ne peut donc être nourri que par la circulation dite plasmati(]ue; dès t|ue l'amas cellulaire a atteint un certain volume, les parties centrales doivent être frappées de mortification, tandis que les éléments cellulaires périphériques reçoivent des matériaux de nutrition par les vaisseaux du tissu voisin.

La partie centrale mortifiée se désagrège à la suite de la résorption des substances liquides, parfois aussi en même temps (jue se produit une dégénérescence graisseuse des cellules du tubercule, en une substance amorphe finement granuleuse, <pii ressemble, à l'œil nu, à une bouillie caséeuse desséchée. Il e^t probable que la présence du virus tuberculeux agit aussi