DE I.'IM-LAMMATION CIIRONIOIE DES PARTIES MOLLES

triot> sdiiti«'. Dans les membranes séreuses, surtout dans le péritoine, il arrive aussi très souvent (jue l'inllammation |)ro(iuite par la dissémination des tubercules donne lieu à une néoformation de tissu conjonctif et qu'il en résulte non seulement un enkystement rapide de chacun des nodules, mais encore une soudure si intime des intestins entre eux et avec la paroi abdominale, qu'il devient presque impossible, à l'autopsie, de les isoler les uns des autres. Tous les organes peuvent devenir tuberculeux, mais il en est de plus particulièrement prédisposés.

Les tubercules se rencontrent le plus fréquemment dans le poumon. C'est surtout aux sommets qu'ils se développent volontiers; il s'en forme ordinairement un grand nombre à la l'ois; ils sont conlluenls; les parois des bronches entraînées dans le travail morbide sont détruites, et le contenu caséeux en partie ramolli des tubercules est rejeté par l'expectoration; des vaisseaux peuvent se rompre pendant ce temps et donner lieu au crachement de sang et à l'hémorrhagie pulmonaire. Ce n'est pas ici le lieu de vous donner plus de détails; plus tard, vous entendrez parler souvent encore de cette maladie terrible. Après le poumon, la formation du tubercule se fait le plus souvent dans la muqueuse laryngienne, puis dans la muqueuse intestinale, même dans le rectum, où les ulcères et les abcès tuberculeux offrent aussi de l'intérêt pour le chirurgien.

Les tubercules se rencontrent aussi dans les os, surtout dans les os spongieux, et particulièrement dans le calcanéum, les corps des vertèbres, l'épiphysc du tibia ; ils s'observent fréquemment aussi dans les synoviales articulaires. Quoicjuc les glandes lymphatiiiues s'alTectent fré(}uemment dans la tuberculose, le tubercule miliaire proprement dit ne s"y rencontre presque jamais, parce ijue ces organes sont atteints de boqne heure et (jue les tubercules y subissent rapidement la caséificalion.

Les opinions relativement à l'éliologie de la tuberculose ont subi dans le cours de ces vingt-cinq dernières années des modifications telles que l'on pourrait remplir un livre si l'on voulait énumérer toutes les phases de ces changements. Depuis le commencement de notre siècle, on considérait la tuberculose comme une maladie d'origine spontanée qui se transmettait d'autant mieux que les enfants de parents tuberculeux y étaient plus prédisposés. On parlait donc d'une diathèse tuberculeuse, de même qu'on parlait d'une diathèse scrofuleuse, et, sans les considérer comme identiques, on regardait cependant ces deux affections comme d'origine voisine. On rattachait la formation du tubercule à l'exsudation par les vaisseaux d'un blastème spécial qui devait s'organiser. Von Laennec émit l'opinion que les petites néoformations noduleuses (les tubercules miliaires gris) constituaient toujours la forme primitive de la tuberculose et que c'était leur conlluence et leur accroissement qui donnaient lieu à la destruction du tissu atteint.

Rokitansky décrivit la tuberculose miliaire aiguë et formula l'opinion que cette dernière procédait presque toujours d'une tuberculose chronique existant déjà; il considéra comme des tuberculoses vraies les affections dites scrofuleuses des ganglions lymphatiques, des os et des membranes synoviales; enfin il démontra la connexion qui existe entre la formation

INKLAMMATIO.NS DUKS A LA Tl »KUCl'LOSE 525^

tuberculeuse et la |)lithisie tuberculeuse, et foruiula ce principe que la tuberculose ne s'observe ni chez le fœtus ni cliez le iiouvcau-né et (}u'elle est susceptible de guérison. Virchow a beaucouj) restreint la tlénoniinatiun de

tuberculose », puisqu'il a considéré en général la caséilication comme un processus trinllainmalion cluuniqiie indépendant le plus souvent de la t'urnialion lulurculeuse.

C'est à Bubl iju'il était réservé d'établir, sur l'ajtpui de recherclics minutieuses, que la tuberculose miliaire aiguë est réellement le type de l'airection tuberculeuse, et qu'elle [u-ovient toujours de la résorittiun de substance» provenant de loyers intlamniatoires easéeux et purulents et de la dissémination dans tous les organes du corps de particules très petites. Toutefois Bubl se rallia à l'opinion de Virchow, suivant laquelle la plupart des foyers easéeux n'étaient pas de nature tuberculeuse; de sorte (pie, d'après lui, le début de l'alVeclion tuberculeuse était uniquement constitué j)ar le développement de la tuberculose miliaire aigui'.

Dès lors on considéra la tuberculose comme une maladie aiguë résultant le plus souvent d'une anto-infeclion, comme une sorte d'exanthème noduleux apparaissant sur les organes et dans leur intérieur, et provenant de la pénétration dans ces derniers dune substance nuisible issue surtout d'anciens foyers d'intlammalion caséeuse, siégeant dans les ganglions lymphatiques, dans les poumons, les os, etc. : quelques-unes de ces p'tiles particules, constituant des embolies dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, exereeraient en ces points une action inlectieuse spécilique. Virchow a sans cesse appuyé sur ce fait qu'entre la tuberculose proprement dite et les processus inflammatoires chroniques se terminant par caséilication il n'y avait d'autre rapport que la constance et surtout la précocité avec laquelle cette dernière envahit, chez les individus tuberculeux, les produits pathologiques.

Beaucoup de cliniciens se sont rangés à la manière de voir des pathologistes, et peu à peu la phthiàie des tissus, surtout la phthisie puhnonaire, que l'on considérait autrefois comme le début de la tuberculose, lut attribuée à rinllammation chronique, avec terminaison par caséificalion et fonte du tissu, lesquelles n'ont absolument rien de commun avec la tuberculose.

On est arrivé ainsi à distinguer la pneumonie caséeuse, cause la plus fréquente de ce qu'on nomme la phthisie pulmonaire, d'avec la tuberculose pulmonaire, et ce fut surtout Niemeyer ((ui lira de ces faits des conséquences pratiques. Cet auteur, en elTet, émit l'opinion que la pneumonie caséeuse et que la phthisie pulmonaire en résultant n'étaient que des processus inflammatoires locaux, pouvant s'arrêter dans leur marche; mais que les individus qui en étaient atleinls étaient particulièiement exposés à devenir tuberculeux, à la suite de la résorption des substances nuisibles formées dans les foyers easéeux. Ainsi s'explique la présence assez fréquente dans les poumons de phlhisicjues, à côté de destructions étendues, de tubercules miliaires jeunes ; cela serait dû à la résorption de produits caseeux; la tuberculose pulmonaire ne serait donc en resp«'ce qu'une all'eclion secondaire. Niemeyer conclut alors que la dialhèse scrofuleuse favorisait l'apparlion de la tuberculose, par une prédis[)Osilion innée, héréditaire

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aux [irocossiis inflammatoires chroniques avec dégénérescence caséeuse de certains organes, prédisposition contribuant à la production de tubercules, tandis que la transmission de la tuberculose proprement dite ne devait pas nécessairement être admise. Un progrès important fut réalisé dans la question de l'étiologie do la tuberculose, quand Villcmin le premier établit par de nomJ)reuses expériences la transmissiiiilité de cette affection de l'homme à l'animal, et de celui-ci à un autre. D'après Villemin, si l'on fait pénétrer de la substance tuberculeuse dans le corps d'un animal, il se développe une tuberculose vraie. Que la transmission ait lieu par inoculation, par injection ou par l'intermédiaire de l'alimentation, peu importe; ce qu'il faut, c'est que la matière tuberculeuse soit inoculée à l'état frais et sans avoir subi d'altération. Les expériences de Villemin ont été reprises par Chauveau, Lebert et Wyss, Fox, Cohnheim, Klebs, Waldonburg, Menzel et d'autres, et ont toujours été suivies des mêmes résultats, mais les conséquences qu'en a tirées l'auteur ont été révoquées en doute. On a d'abord objecté que les inoculations ne réussissaient que chez les animaux présentant une certaine prédisposition à la caséification de tous les produits inflammatoires, tels sont surtout les lapins, et que, par conséquent, ce n'était pas la transmission de la matière tuberculeuse qui dans l'inoculation exerçait une action spéciale, mais bien la production d'une inflammation circonscrite, souvent chronique, dont les produits caséeux donnaient lieu à la tuberculose. Celte objection paraît être d'autant plus sérieuse, que l'on réussit chez les lapins à produire des tubercules, ou du moins des formations qui leur ressemblent tout à fait, en injectant des corps étrangers complètement indifférents et finement divisés, tels que du charbon, du cinabre, delà moelle de sureau, etc. (Cohnheim et Fränkel). On admit par suite (Kindfleisch) que les lapins pouvaient en quelque sorte se tubercuhser eux-mêmes, que chez eux chaque irritation inflammatoire donnait lieu à la formation de produits caséeux, qui produisaient alors la tuberculose. Ce n'est que dans ces derniers temps que les nombreuses contradictions apparentes dans les résultats obtenus ont été expliquées. D'abord, il a été prouvé que l'inoculation de corps étrangers indiflerents ne donne lieu à la tuberculose que si les animaux soumis aux expériences ont été en même temps exposés à d'autres causes d'infection tuberculeuse. On a reconnu d'abord que les lapins des instituts analomo-pathologiques, où l'on avait entrepris ces expériences, devenaient tuberculeux, quand même on ne les soumettait à aucune expérience, et cela parce que l'infection tuberculeuse se développait chez eux accidentellement ; si les animaux étaient mis à l'abri des influences nuisibles du laboratoire, l'on n'arrivait pas à les rendre tuberculeux par l'inoculation de substances indifférentes.

En second lieu, il a été établi que l'on pouvait inoculer aux animaux soumis aux expériences des produits d'inflammation de toute espèce, sans qu'il se développât trace de tuberculose, et que cependant une quantité de substances pathrdogiques provoquait toujours et sans exception la tuberculose vraie. i*eu importe si l'on prend pour faire ces inoculations un morceau de péritoine tuberculeux, ou un fragment de pie-mère tuberculeuse, ou un lambeau pulmonaire caséeux, infdtré par la pneumonie, ou

INFLAMMATIONS Dl' ES A LA TIItKRClLOSE 527

(le la substance caséeuse provcnaiil il'im lesticiilc tuberculeux, ou cnliii une glanile lympli.itique caséeuse ilu cou récemiuerit extirpée, toujours l'apparition de tubercules en résulte après un temps très court, le vingt •'t unième jour chez les lapins, d'après Colmheim et Salomon; déjà avant une semaine chez les cochons irimlc. et cria aussi bien «pianil la fransmission est faite directement de rhonime à ranimai <pie si elle est laite après cette première inoculation de l'animal à un autre animal.

D'après les résultats évitlents de ces expériences, on devait considérer la tuberculose comme une maladie iidectieuse sui genrris, présentant un lonp? stade d'incubatit)!!. Tout produit d'une métamorphose caséeuse ne donnait pas lieu à la formation de tubercules ; au contraire, il n'y avait d'activés que ces substances que l'on considérait avant Virchow comme des produits de néoformalion tuberculeuse.

Ainsi fut remise en honneur, comme vous le voyez, l'oitinion primitive de Laenncc et de Rokitansky relativement à la connexion causale de la tuberculose miliaire aiguë avec rinfiltration tuberculeuse et avec les produits résultant de la fonte et de l'ulcération du tissu tuberculeux.

De là cette conclusion logique que l'on doit considérer comme de nature tuberculeuse toutes les substances pathob»gi(iues dont l'inoculation est -usceplible de transmettre cette aßection à un autre individu.

Le réactif de la tuberculose est par conséquent l'animal soumis à l'expérience. La tuberculose ne peut être produite que par la transmission d'une substance tuberculeuse et par rien d'autre; d'autre part, tout ce qui produit, par transmission chez l'animal, la tuberculose, appartient à lu tuberculose et réciproquement (Gohnheim). Tel était l'état de la question, lorsque tout récemment la nature du virus tuberculeux fut de nouveau discutée, La transmission de la tuberculose avait étt' constatée par de nombreuses expériences; non seulement il avait été prouvé que les produits spécifiques de la tuberculose, crachats, tissus infiltrés, etc., étaient actifs, mais encore on avait établi, par de nombreuses observations de tuberculose chez le bétail, que l'affection pouvait se transmettre à d'autres animaux par l'intermédiaire du lait provenant de vaches tuberculeuses, que même le séjour dans le même local suffisait à la transmission de la maladie d'un mimai à un autre. Déjà Villemin avait prouvé que les substances tuberuleuses, [lulvérulenles et desséchées conservaient leur activité. Plus tard on prouva expérimentalement que la tuberculose jxuivait être transmise de l'homme à l'animal (chien, lapin, etc.) en faisant inhaler à ce dernier des substances tuberculeuses finement divisées (crachats, tubercules gris et caséeux, granulations provenant de foyers d'inflammation caséeuse de iranglions lymphatiques, des os, des articulations, etc.). thi était parconséijuent bien près d'admettre que chez l'homme éaalement la tuberculose était due à un contage solide, peut-être pulvérulent, et, tenant compte de l'excessive fréquence de l'apparition primitive de celte maladie dans les poumons, que le mode habituel d'infection était réalisé par la pénétration du virus dans ces organes. Gohnheim en a alors tin; cette conséquence naturelle que la tuberculo-e était en général une affection produite par inhalalion, tout en admettant que le virus tuberculeux pouvait encore pénétrer

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dans l'organisme par le canal digestif et probablement aussi par d'autres points.

La conclusion (jue l'on devait tirer des expériences d'inoculation, c'est qu'il est impossible que le virus tuberculeux soit lié à l'existence d'éléments cellulaires vivants, et que la résistance de ce virus est beaucoup plus consirable que celle que possèdent les tissus organiques.

Hueter et Klebs avaient déjà émis l'opinion que la tuberculose est une maladie infectieuse; aussi cherchait-on à démontrer dans les divers produits i.\c la tuberculose l'existence d'une espèce de coccus « monade tuberculeuse» comme germe caractéristique de la maladie. Mais ces hypothèses n'étaient pas sanctionnées par l'expérience. Ce n'est qu'au commencement de l'année 1882 que Koch parvint à isoler et à élever un micro-organisme dont rinoculali<m transmet la tuberculose d'une façon aussi sûre que l'inoculation des produits tuberculeux eux-mêmes. Ce microbe est une bactérie en forme de bâtonnet, dont le long diamètre a environ le quart ou la moitié du diamètre d'un globule rouge, plus longue et plus épaisse que la bactérie de la putréfaction, mais moins longue que le bacille du charbon. Elle se trouve en quantité plus ou moins grande, mais d'une façon constante, dans tous les produits de la tuberculose aiguë et chronique, dans les crachats, l'urine, les selles tuberculeuses, etc., aussi bien isolée que mêlée au protoplasme des cellules, et, d'après les recherches de Koch, elle peut être décelée par une réaction spéciale, caractéristique, sa coloration par le bleu de méthylène. Koch a isolé complètement des bacilles de la tuberculose humaine d'avec toutes les autres matières qui les contenaient, au moyen de cultures spéciales, et, en inoculant le produit pur, il a produit la tuberculose vraie. Autrement dit, les produits de la maladie d'un animal inoculé, portés .-^ur un animal sain, ont produit la tuberculose; les bactéries, empruntées à des animaux inoculés, isolées et cultivées, puis utilisées pour l'inoculation, ont donné lieu aux mêmes effets; seulement la période d'incubation était plus longue qu'après l'inoculation des produits de la maladie confirmée.

Presque en même temps, comme Koch publiait ce travail mémorable, Baumgarten trouvait des bacilles dans les tubercules des lapins, de sorte que la découverte de Koch recevait ainsi une confirmation. Mais Koch ne s'est pas contenté de démontrer l'existence des bacilles tuberculeux; il a cherché, par de nombreuses expériences d'inoculation, par l'observation de la tuberculose spontanée des animaux et par la comparaison de celle-ci avec la tuberculose inoculée, par la réalisation de découvertes anatomo-pathologiques relatives à la tuberculose humaine, il a cherché, disons-nous, à élucider létiologie de cette maladie. Grâce à Koch et à ses collaborateurs, un grand progrès a été réalisé dans la connaissance des maladies infectieuses et dans l'appréciation du rôle que jouent les micro-organismes dans l'éclosion de celles-ci.

Nous ne sommes qu'au début de ces recherches. Qui s it si l'avenir ne nous réserve pas de nouvelles découvertes, capables de modifier puissamji)enl le traitement de ces affections.

Puisque certaines matières colorantes agissent d'une façon particulière

INFLAMMATIONS DTES A LA TlliERCULOSE i'dd

■iiir les bacilles de la lul»erculose, il n'est pas invraisemldalile (|u'uii jiuisse découvrir un jour un moyen capable d'anéanlir la vilaliir- de ces organismes dans l'intérieur des tissus vivjuils.

D'après ce »pii vient d'élre dil, la lidtt-rculose doit être considérée, dans le sens vrai du mot, comme une maladie infectieuse parasitaire susc<^ptible »l'être transmise par un contage organique palpable et dont la mulli[ilication ne peut s'effectuer que dans l'organisme vivant.

Suivant Ki>cli, si les bacilles de la tuberculose se sont primilivtMncnt développés aux tiépens d'autres bacilles, ce sont dès lors de véritables parasites. Sans doute ils peuvent, dans des conditions appropriées, séjourner longlemps en dehors de l'organisme animal — ils résistent à la putréfaction pendant plusieurs semaines — sans perdre de leur virulence, mais ils ne donnent lieu à la formation de spores et ne se multiplient que dans le corps humain ou animal.

Nous devons, d'après Koch, nous figurer la transmission delà tuberculose de la façon suivante : Ce sont surtout les animaux domesli(|ues, le bétail particulièrement chez lequel la tuberculose est très rrecjuenle, et l'homme tuberculeux qui constituent les sources principales du virus tuberculeux. Ptmr que la tuberculose puisse être transmise à l'homme par le lait et accidentellement aussi par la viande non cuite provenant de ces animaux d(jinesti(|ues, l'infection doit se faire par le tube digestif. De fait, ce mode d'infection est relativement rare, excepté chez les enfants, aussi rare que la tuberculose intestinale primitive de l'adulte. L'infection par l'expectoration tuberculeuse de l'homme est sans comparaison beaucoup plus importante. Si l'on considère combien la tuberculose pulmonaire chronique est commune chez les habitants des grandes villes surtout, et si l'on réfiéchit à ce fait que chaque malade expectore durant des semaines et des mois une quantité de matières qui contiennent des milliards de bacilles et dé spores, on comprendra aisément que le virus tuberculeux soit presque aussi ubiquitaire (jue les organismes de la putréfaction. La contagion de l'homme malade à l'homme sain ne se fait pas" tant par l'expectoration fraîche que par l'expectoration desséchée qui adhère au sol, aux linges, aux vêtements, etc., dont la poussière est inhalée avec l'air dans lequel elle est suspendue. Si tous les hommes, sans exception, qui sont en contact avec des phthisiques, ne deviennent pas tuberculeux, quand même le virus a pénétré dans leurs poumons, cela tient surtout à la lenteur du développement des bacilles; avant que ceux-ci puissent se fixer et se développer, ils sont rejelés au dehors des voies respiratoires par les mouvements des cils vibraliles de celles-ci. Ils trouveront des conditions propres à l'infection, si, par suite de maladies (par exemple, la rougeole), il y a eu une desquamation epitheliale des voies respiratoires ou si, à la suite d'alfections catarrhales, il y a eu stagnation de sécrétions dans les bronches, ou enfin si l'expansion normale du poumon a été entravée par des adhérences, des pseudo-membranes pleurelicpies, des exsudats dans la cavité |)leurale, etc.; en pareils cas, les bacilles peuvent séjourner et se multiplier dans les voies respiratoires. Outre ces causes favorables, il existe peut-être à certains moments, chez ces mêmes individus, des conditions particulièrement favorables à la

BiLLROTU ET WlMWARTER. 31

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nulrilion des bacilles; ce qui prouve ce dernier fait, c'est la possibilité de la giuM'ison de la tuberculose pulmonaire. L'infection pulmonaire primitive étant accomplie, ainsi que cela a lieu dans le plus grand nombre des cas, rafiection s'étend, se dissémine soit par le passage de l'expectoration tuberculeuse dans l'intestin, soit par l'intermédiaire des cellules migratices contenant des bacilles; ces dernières arrivent dans le courant lymphatique, puis dans les ganglions lymphatiques et y donnent lieu à de nouveaux foyers tuberculeux. Enlin la circulation sanguine transporte des cellules contenant des bacilles, ceux-ci étant entraînés avec la lymphe dans le conduit thoracique, ou bien encore les nodosités tuberculeuses pénètrent dans les parois des veines ou des artères et déversent leur contenu dans le sang. Ou bien une tuberculose miliaire étendue et rapide peut être produite par ces diverses causes, ou bien certains organes, plus particulièrement prédisposés, peuvent être affectés. Je ne puis malheureusement pas étudier de plus près toutes ces particularités qui contribuent à donner à la tuberculose son aspoct anatomique et clinique : mais je veux au moins vous en faire ressortir l'importance dans le sujet qui nous occupe.

Comme nous l'avons dit, on peut démontrer l'existence de bacilles tuberculeux dans tous les produits tuberculeux, mais on ne réussit pas partout avec la même facilité. Tandis que des coupes à travers des tubercules miliaires jeunes, à cause du grand nombre de bacilles qu'ils contiennent, paraissent régulièrement colorées en bleu déjà à un faible grossissement, on ne trouve parfois, dans les foyers de tuberculose chronique, qu'un ou deux bacilles dans chaque nodule microscopique. Ces observations nous apprennent que, quand il n'y a dans un tubercule qu'un petit nombre de bacilles, ils se trouvent toujours dans l'intérieur des cellules géantes; sous ce rapport, il existe une relation particulière entre les micro-organismes et les noyaux des cellules géantes. Si les noyaux se trouvent à la périphérie de la cellule, on voit les bacilles, à l'intérieur du cercle formé par ces noyaux, avec leur axe longitudinal rayonnant de façon à constituer une sorte d'auréole (Koch, fig. 75). Si les noyaux des cellules géantes se trouvent réunis dans un point excentrique, le bacille ou le groupe de bacilles occupe le pôle opposé de la cellule; si les noyaux sont divisés en deux groupes, les bacilles se sépareront également en deux groupes, etc. Les cellules géantes avec la disposition rayonnée des nombreux bacilles disparaissent manifestement bientôt, car on trouve habituellement dans la préparation, à côté de ces formations, des points au niveau desquels on constate encore parfaitement la disposition radiée des bacilles, mais où l'on n'observe plus de noyaux : la disparition des noyaux est le premier symptôme de la fonte moléculaire.

Le développement du tubercule se fait vraisemblablement dans la plupart des cas de la façon suivante : une cellule migratrice renfermant un ou des bacilles tuberculeux est entraînée par le courant lymphatique ou bien pénètre dans le tissu, jusqu'à ce que, dans un point quelconque, sa faculté de se mouvoir soit perdue par suite de l'action qu'exerce sur elle le parasite qu'elle loge, et qu'elle se fixe en ce point, ce qui d'habitude arrive très tôt. Vraisemblablement elle se transforme alors en cellule épithélioïde et enfin