INFLAMMATIONS DUES A LA TIUEUCULOSK

on ct'lluk' géante, en meine temps (juc ses noyaux et parfois aussi les hacilles qu'elle contient se multiplient fortement. L'inlluence pntlioçène des bai'illes renfermés dans les Cfllulrs priniltiveuu'nl infectées paraît a;,Mr de telle façon (pio les cellules voisines se Iransiormenl à leur loin" en éléments l'pitliélioïdes. Ainsi se forme le lubereule microsfopi(jiie. Le sort ultérieur dépend de la marche du processus pathologique. Si cette dernière est lente, le nombre des bacilles contenus dans la cellule géante ne dépasse pas un à

i.^. 7.1. — Baiillcs do la luher.-ulose. d'aprôs R. Koch. — Grossissement, 700. — Coloration au unHliyl violet el à la vé.suvine. Eclaircissement par le condensateur d'Abbé.

II. Crachat desséché sur un couvre-objet; 6, cellules péantos provenant d'un ganglion bronchique casoeux de l'homme (tuberculose miliaire). Les noyaux rangés circulairemenl apparlieDDCQl aux cellules géantes; ils entourent les bacilles.

deux; les bacilles peuvent même mourir, ou bien il peut se faire qu'il ne reste dans le protoplasme que leurs spores.

Si, au contraire, les bacilles augmentent de nombre, les noyaux se désagrègent en particules très petites et la cellule se dissout. Nous avons déjà parlé des altérations subies ensuite par les tissus : ce sont des métamorphoses régressives, la caséification, la suppuration, la calcification, etc.

Grâce à la découverte de Koch *, on peut savoir, par la recherche des bacilles dans les tissus malades, quels sont les processus qui doivent être considérés comme dénature tuberculeuse. Nous ne connaissons jusiju'à présent aucune espèce de bactérie qui puisse être confondue avec le bacille tuberculeux; celui-ci seul réagit, à l'égard de la matière colorante, de la fat'on indiquée; nous pouvons donc admettre avec certitude que les processus dans lesquels nous trouvons ces bacilles sont de nature tuberculeuse. Ce qui donne de l'importance à la tuberculose au point de vue chirurgical, c'est qu'elle est d'abord une atfection locale el qu'ensuite sa localisation primitive donne très souvent lieu à des maladies parfaitement déterminées des ganglions lymphatiques, des articulations, des os, de la peau, du tissu cellulaire, etc., maladies qui sont du ressort de la thérapeutitjue chirurgicale, l'ourquoi le virus tuberculeux, qui très vraisemblablement a pénétré dans l'organisme, par les poumons ou par l'intestin, se localise-t-il si souvent dans les tissus que nous venons de citer? Nous ne pouvons faire à cet égard que des conjectures. En tout cas, ces processus locaux peuvent pendant un

1. Koch compare ces diverses cellules géantes aux volcans en activité et à ceux qui sont él'iiils.

532 DE l'inflammation chronique des parties molles

certain temps, jusqu'ici inappréciable, rester complètement limités, et il est certain que, sous certaines influences favorables, une guérison spontanée jieut avoir lieu par élimination du virus.

D'autres fois, à la tuberculose locale succède une infection générale à laquelle les malades succombent. On sait depuis longtemps que, dans le cours d'inllainmations, dites scrofuleuses, des glandes, des os et des articulations, il arrive souvent qu'il se développe tout à coup une tuberculose pulmonaire aiguë ou une méningite tuberculeuse. Chez les adultes, le dangerde la généralisation de l'aU'ection est plus grand encore que chez les enfants. Des observations cliniques nombreuses établissent que, sous l'apparence d une synovite fongueuse et d'une carie, une formation tuberculeuse assez rapide s'observe dans les articulations et dans les os du carpe et du tarse surtout, et que ce processus n'y reste presque jamais localisé; aussi est-il fréquent de voir mourir ces patients de tuberculose pulmonaire ou intestinale.

Tout en reconnaissant les progrès considérables que l'on a accomplis dans ces derniers temps dans l'étude de la tuberculose, nous ne pouvons néanmoins nous dissimuler que les rapports qui existent entre certaines affections chirurgicales chroniques et la tuberculose des organes internes des poumons surtout n'ont été nullement élucidés. Si le nombre des cas où la tuberculose pulmonaire apparaît après des suppurations osseuses et articulaires chroniques est relativement considérable, il n'est pas moins commun de voir succomber à l'épuisement des individus souffrant depuis longtemps de semblables suppurations; dans ces derniers cas, l'autopsie ne décèle pas de tuberculose des organes internes, mais une dégénérescence amyloïde étendue. Il y a donc des conditions particulières sous l'influence des(pielles il ne se produit pas de résorption du virus tuberculeux, ou, tout au moins, sous l'influence desquelles la résorption ne donne pas lieu à une infection générale. Ce fait prouverait qu'il doit y avoir non seulement une prédisposition à l'affection locale, mais aussi une prédisposition à la résorption du virus, à la tuberculisalion. De même il arrive que, chez certains animaux, une inoculation quelconque de tuberculose donne lieu à l'infection générale, tandis que chez d'autres l'inoculation n'est suivie que d'une affection locale. On désigne cette prédisposition particulière de certains individus à l'égard de l'infection tuberculeuse généralisée sous le nom de diathèse tuberculeuse.

L'opinion actuelle relativement à l'étiologie de la tuberculose semble avoir donné une importance spéciale à la thérapeutique. Tout d'abora on se préoccupe de plus en plus de la prophylaxie.

Nous devons à cet égard porter notre attention sur deux points : d'abord, il est nécessaire de chercher à écarter le plus possible les causes qui favorisent l'infection tuberculeuse; ensuite il faut nous efforcer d'augmenter la résistance qu'oppose l'individu à la pénétration et au développement du bacille.

On ne peut atteindre le premier but que par l'observation scrupuleuse des précautions indiquées par l'hygiène et la police sanitaire; malheureusement sous ce rapf)ort, jusqu'à présent, on n'a presque rien fait; on n'a même tracé aucune règle pratique relativement aux moyens qui pourraient être

INFLAMMATIONS OIKS A I.A TIUKRCULOSE 538

mis l'n (l'uvrc |»(»ur rt'iuli'f iiiollfiisif I(> vcliiciilc i)iiiici|i;il <!<; riufeclion, IVxpec-loratioii des [(lilhisi(|m>s. Jti m; puis pas ciiln'i- dans los drlails (pir iHunporle ct'llt' »jin-slidii iinporlantf ; mais je dois du moins dire quelques mots sur le second but que poursuit la prophylaxie. Nous savons depuis longrtemps que. pendant les premières années de la vie, la tuberculose des ganylions lyinpliati(|Ut's et celle de l'intestin attfù^nient très souvent les entants oliiHils, mal noun-is. surtout ceux dont les parents ont déjà s(»uirert d'anomalies t.'onstilulioriin'llos. ('.liez ces enfants prédisposés à la tuberculose (scrofuleux), qui se distinguent par leur propension à contracter des catarrhes des muqueuses et surtout des muqueuses respiratoires, il importe avant tout di' modilier la nutrition et «le relever l'état des forces. Il faut régler la diététique; on doit prescrire : du bon lait, des œufs, de la viande, un peu de pain de froment, peu de pommes de terre, de légumes et de farineux, quoique ces derniers aliments soient l'objet des préférences des enfants; île plus, le séjour à l'air frais, sur les montagnes ou au bord de la mer, l'aération constante des chambres à coucher même pendant la nuit, etc. ; des ablutions journalières et de tout le corps à l'eau froide en hiver, des bains de rivière ou de mer en été, des bains d'eau salée, tiède, une gymnastique rationnelle, surtout des muscles respiratoires, chez les enfants très jeunes, du massage et dos mouvements passifs. Ce régime suivi avec soin et persévérance peut donner de bons résultats, mais vous verrez bientôt dans votre pratique que ces prescriptions, qui ne comportent pas l'administration toutes les heures d'une cuillerée de l'une ou l'autre médecine, ne sont pas accueillies ou sont bientôt délaissées par le public, et même par les personnes qui paraissent intelligentes; aussi devrez-vous réagir avec énergie, persévérance et ténacité contre l'indolence des parents.

A côté de ces moyens »liététiques et hygiéniques, on emploie encore la médication roborante : si les enfants maigrissent, on leur fait prendre pendant l'hiver de l'huile de foie de morue; aux enfants gras et anémiques chez lesquels la digestion est laborieuse, la constipation fréquente, etc., on donne du fer associé à la quinine ou aux amers, ou de l'arsenic à petite dose. Les catarrhes des voies respiratoires, surtout ceux qui font suite aux exanthèmes aigus, doivent éveiller la plus grande sollicitude: vous apprendrez quel en est le traitement à la clinique interne. Après la première enfance, c'est surtout la période de la puberté jusque trente ans environ (pii prédispose à la tuberculose. Les règles prophylactiques sont alors semblables à celles qui sont propres au jeune âge : avant tout il faut soigner de bonne heure les catarrhes chroniques ties bronches, les afTections des poumons et des plèvres, en un mot l(jutes les maladies (jui favorisent l'accumulation et la rétention des sécrétions dans les voies respiratoires. Nous nous en tiendrons là et nous aborderons un sujet qui a plus d'importance pour nous, à savoir la conduite à tenir dans le cas d'une all'ection tuberculeuse.

Une question toutefois s'impose au chirurgien : existe-t-il un procédé' au moyen duquel nous puissions empêcher la résorption du virus tuberculeux d'un foyer de tuberculose local? Ou bien, en d'autres termes, pouvonsnous empêcher la tuberculose de se généraliser? Nous devons jusqu'à

534 itE l'inflammation chronique des pauties molles

nouvel orilre y répondre négativement. Nous connaissons jusqu'à présent trop peu lie choses sur le mode de résorption; en outre, le temps qui s'écoule entre l'apparition du foyer tuberculeux local et l'infection de tout l'organisme nous est inconnu.

D'après los conclusions que l'on peut tirer des expériences pratiquées sur l'animal, cet espace de temps serait fort court, quelques semaines. Chez l'homme toutefois, cette évaluation ne peut se faire, parce que nous ne pouvons jamais déterminer exactement si un foyer tuberculeux visible au dehors est le résultat d'une infection primaire locale, ou si la tuberculose ne s'était pas déjà jiroduite en d'autres points du corps ayant échappé à notre examen, de sorte que ce ({ue nous considérerions comme une affection primitive ne serait que l'expression d'une maladie générale.

Ainsi, suivant Cohnheim, les ganglions bronchiques et trachéaux seraient fréqueninn'ut déjà atteints de métamorphose caséeuse, alors qu'il n'existerait dans les poumons que quelques tubercules; comme nous l'avons dit antérieurement, c'est la respiration surtout qui contribue le plus souvent à l'infection, et les bacilles de la tuberculose pénétrant dans les poumons trouvent tout d'abord dans les ganglions un terrain favorable à leur multiplication. A cet égard, il y a, quant à ce qui concerne la marche de la tuberculose chez l'homme, de très grandes différences. Parfois l'infection générale suit l'affection localisée au pied, parfois plusieurs années se passent entre l'apparition de l'un et de l'autre phénomène; ou bien encore l'affection reste locale, l'organisme en triomphe, et le processus tuberculeux guérit.

Nous connaissons de longue date les transformations anatomiques que peut subir ce processus, d'une part la cicatrisation, d'autfe part la transformation crétacée et la métamorphose calcaire, mais nous ignorons comment le virus tuberculeux peut être éliminé ou rendu inoffonsif. Vous comprendrez, d'après cela, pourquoi notre thérapeutique est restée presque infructueuse.

Quant à ce qui concerne la transmission de la tuberculose, jusqu'à présent on l'a considérée comme un fait certain, bien que nous ignorions comment le virus est transmis des parents aux enfants, et comment il se fait que la tuberculose ainsi transmise ne se manifeste pas immédiatement après la naissance, mais reste d'habitude à l'état latent pendant plusieurs années.

Depuis la découverte de Koch, une quantité de questions analogues, sur lesquelles on semblait être fixé depuis longtemps, ont été soulevées de nouveau par des médecins rétléchis; jusqu'à présent il n'est pas encore possible de les résoudre convenablement. Aussi fera-t-on bien, en attendant, de s'en tenir dans la pratique à l'opinion étayée sur des faits nombreux et de déconseiller vivement les mariages entre individus tuberculeux ou issus de parents tuberculeux,

La tuberculose peut entraîner la mort — abstraction faite de l'influence des maladies intercurrentes, comme la méningite diffuse, les hi-morrhagies pulmonaires, le pneumothorax, l'empyème, la péritonite consécutive à la perforation de l'intestin, la pyémie, etc., — soit par suite d'une suppuration prfifuse et du marasme fébrile relativement rapide qui en résulte,

INFLAMMATIONS IMllS A \.\ TlllERCULOSE o35

-dit par ^iiilf <li' la fli'générescence amyloïdo des organes internes, i|(ii s'aji)ute à la suppuration, soit enlhi par suite d'un«- lulx'reulosr niiliaire aiiruë, autrement dit à la suitf de l'apparilitin dans li's (»rf^'ancs internes d'une grande quantité de tuhereules.

Cette tulx^roulosc miliaire aiguë se eomplitpie d'une intoxication generale dont les syniplùines sont analogues à ceux du typhus. Les cas de gU(*rison spontanée de la tuhrrculose ne scuit pas tellement rares; en revanche, il arrive très souvent (pie la récidive se produise dans le voisinage après l'élimination du foyer j)rimilir d'infection obtenue par l'intervention Ihérajieutitpie.

U'a[irés ce que nous avons dit, on peut considérer comme assez illusoires tous les efforts (jue nous tentons pour empêcher l'extension de la luhereulose.

Néanmoins le médecin consciencieux ne doit pas rester inactif ((uand il s'agit de préserver un individu de l'infection gi-nérale. Dans beaucoup de cas, il ne nous reste pour atteindre ce but que les moyens diététiques et les remèdes internes, si les poumons par exemple sont entrepris. Depuis longtemps on sait que le catarrhe chronique des bronches est surtout dangereux chez les individus prédisposés à la tuberculose. Les moyens que Ion oppose h cette affection sont du ressort de la mé<lecine interne; la chirurgie, elle, a plutôt pour liut de combattre la tuberculose, directement accessible aux moyens thérapeutiques. Cependant on a tenté dans ces derniers temps d'atteindre les foyers tuberculeux pulmonaires par une intervention opératoire, soit en y pratiquant des injections parenchymaleuses d'iodoforme, soit en pratiquant directement l'ouverture des cavernes pulmonaires et en en détruisant les foyers tuberculeux. Mais jusqu'à présent ces essais isolés n'ont donné lieu à aucune méthode rationnelle, et pour l'observateur réfléchi il est très douteux que l'on obtienne (pielque chose d'une intervention opératoire dans les cas de tuberculose pulmonaire. Même l'extirpation des foyers de tuberculose locale des os et des articulations, au moyen du curage ou de la résection des parties malades, présente de très grandes diflicultés. Sans doute, celte opération dans les cas favorables peut directement sauvegarder la vie de l'individu en mettant l'organisme à l'abri de l'infection générale ; mais il arrive souvent que le processus tuberculeux récidive dans le voisinage des points opérés et qu'ainsi le but de l'opération ne soit pas atteint. Les bourgeons charnus qui se développent par exemple sur les surfaces de la plaie deviennent alors le siège d'une nt-oforuialiou tuberculeuse : les granulations deviennent fongueuses. Ainsi la guérison de la plaie opératoire peut faire des progrès, il peut même y avoir une véritable cicatrisation de la peau, tandis que dans le fond, au lieu de se transformer en tissu conjonctif librillaire. les granulations s'infiltrent peu à peu de tubercules qui deviennent caséeux et provoquent, quelque temps a|»rès, la suppuration et la destruction du tissu. Dans ces cas, il ne reste parfois d'autre ressource ((ue l'amputation et c'est au prix «l'une mutilation que la vie du sujet est conservée. Ce n'est malheureusement pas toujours le cas : souvent les mabules se décident trop lard à une semblable opération et ils succombent à la tuberculose pulmonaire ou à l'émaciation.

536 DE l'inflammation chronique des PAIITIES MOLLES

JiiHiHic dans ces derniers temps on ne connaissait d'autre moyen agissant coiiliv l;i tuberculose localisée ijue l'enlt'vemenl du tissu malade et la caulérisalion des parties voisines par le chlorure de zinc, le perchlorure de fer, la potasse caustique, etc., remèdes qui n'avaient qu'une action très limitée.

Depuis que Tiodoforme a été employé comme moyen de pansement par von Muscliy-Mourhol', un grand progrès a été réalisé sous ce rapport. Néanmoins l'action spécilique antituberculeuse de l'iodoforme est contestée par beaucoup de chirurgiens; il est certain cependant que plus aucune cellule géante ne se forme dans une masse bourgeonnante tant qu'il reste encore de l'iodolorme dans le tissu. Ce fait ])rouvc du moins que l'iodotorme exerce une certaine influence, encore mal délinie, sur le tissu de granulations, et l'observation clinique est favorable à cette manière de voir. Assurément on ne réussit pas ä guérir des foyers tuberculeux étendus en y projetant un pou d'iodoforme : ce métlicament n'agit pas non plus à dislance, ni roiilre la tuberculose généralisée. Mais si l'on introduit dans la plaie opératoire de la poudre d'iodoforme en quantité suffisante pour remplir complètement la cavité, des bourgeons charnus vigoureux et normaux se di'veloppent, et, peu à peu, il se produit une cicatrice de tissu conjonctif solide. L'iodoforme empêche donc la récidive de la tuberculose locale et rend ainsi possible la guérison définitive.

La nutrition des patients traités par Tiodoforme s'améliore presque toujours, leur faciès est bon, le poids du corps augmente malgré leur séjour à rh(q)ilal, en un mot la résorption de l'iodoforme semble avoir une heureuse influence sur leur état général. Mais, dans des cas rares où de grandes quantités d'iodoforme avaient été employées en une fois, on a observé des phénomènes particuliers d'intoxication : de la fréquence du pouls, de l'insomnie^, de la mélancolie, de l'agitation nerveuse, parfois des troubles intellectuels, phénomènes qui disparaissaient en général, mais qui parfois cependant entraînaient la mort. Au fur et à mesure que les chirurgiens se sont familiarisés avec l'usage de l'iodoforme, ces cas d'intoxication sont devenus plus rares, et, comme je vous l'ai déjà dit, ce moyen est à présent mis en usage, même dans les cas qui ne sont le siège d'aucun processus tuberculeux. Quelque favorable que soit l'influence locale de l'iodoforme dans les affections tuberculeuses, elle ne suffit cependant pas à empêcher l'issue funeste de la maladie, autrement dit l'infeclioa générale, car certains malades succombent à la méningite tuberculeuse ou à la tuberculose pulmonaire alors (jue la plaie traitée par l'iodoforme est parfaitement guérie. On ne peut donc pas dire jusqu'à présent que l'iodoforme détruise dans l'organisme le virus tuberculeux.

SchuUcr, dans les expériences qu'il a faites afin de produire chez îles animaux des afl'ections tuberculeuses des os et des articulations, est arrivé à ce résultat que les moyens dits antiseptiques, surtout l'acide phénique et le benzoate de soude, exercent une action curative sur la tuberculose. Les recherches ont été plus tard répétées souvent sur l'homme, avec le benzoate de suudc surtout, qu'on administrait dans la phthisie pulmonaire, sous forme d'inhalations; malheureusement, il a été démontré que ce médicamenl

INFLAMMATIONS Hl KS A LA l,ÈlMlli 831

n'avait aucune inlluence sur la marche et l'issue do lu lubcrculüse. Noire Ihérapeulique doit donc avoir pour but avant tout d'cni()i>cher le dévelop- |)enienl dos pi-ocessus qui ont si souvent pour consôquonce une tuberculose généralisée et conjointcincnt d'accroitre par une diélétiquc f^éiiérale soigneuse la force de résistance de l'individu. Ainsi il faut tout d'abord, autant que faire se peut, enlever les parties malades et, si cela est nécessaire, recourir, de bonne lioun' [lour les extrémités, à l'anipulation. I)«* même l'on doit avoir pour les calarrbes de toute espèce les soins les plus utlcnlifs, et il importe de les faire disparaître aussi complètement i|ue |)08sible. Le meilleur moyen consiste assurément dans le changement d'air, dans un séjour de quelques années dans un climat chaud, l'Egypte, iMadère, la Sicile, etc., combiné à une alinu-nlalion et à des soins appropriés. Mais c'est là pour les malades la chose la plus dillicilc à réaliser, même quand leurs moyens de fortune le permettent. Avant tout on doit chercher à fortifier l'état général, et sous ce rapport rien n'est changé dans le traitement de la tuberculose, si ce n'est (pi'aclucllement on intervient le plus tôt possible et avec intelligence, parce (jue l'on a acquis la conviction que la guérison est encore possible.

Tous les moyens, l'usage des bains, le séjour dans certaines stations, toutes les précautions, etc., ont pour but : 1" de combattre les alfections locales actuelles ou d'en enrayer la marche; ^" de relever les forces des patients; 3* d'éviter tout ce qui peut donner lieu chez ces individus à des processus inflammatoires et à une élévation thermi([ue. Malheureusement tous nos efl'orts sont souvent stériles; ainsi il arrive trop souvent que des enfants atteints d'afl'eclions chroniques des os et des articulations, et que le chirurgien croyait avoir sauvés en les opérant de bonne heure, sont atteints quelques années plus tard d'afTections analogues ou bien succombent, à âge de la puberté, à une tuberculose pulmonaire aiguë ou subaiguë.

La l'cpre [Elephantiasis (ir.ccorum) est une maladie endémi»[ue qui, au moyen âge, a envahi toute l'Europe, mais qui à présent ne se rencontre plus que dans certaines régions, en Norwège, en Livonie, dans certaines localités des bords de la Méditerranée et de la mer Noire, tandis que dans toutes les autres parties du monde elle est très rare. Ouoique ce sujet sorte du cadre de ces leçons, je désire cependant, pour être complet, vous en dire quelques mots.

Malgré les nombreux travaux dont la lèpre a jusqu'ici élé l'objet, l'étiologie de cette maladie n'est encore rien moins qu'éclaircie. Il y a quelques années, Armand Hansen a le premier découvert dans les produits spécifiques de cette atlection, les nodosités lépreuses, une bactérie spéciale, dont l'existence a depuis été confirmée par d'autres observateurs. H est à présent généralement admis que ce micro-organisme (bacillus lepra*) est la cause de la maUulie; la lèpre peut être transmise aux animaux par la transplantation des produits lépreux, et on trouve alors chez eux les bactéries caractéristiques, qui ont une certaine ressemblance avec les bacilles tuberculeu.x. La lèpre est une maladie constitutionnelle, présentant un long staile d'incubation et une marche chronique; elle doime lieu à des taches et à des décolorations particulières, à de> infiltrations diffuses et noduleuses de la

o38 DE I.'INTLAMMATION CHRONIQUE DES PARTIES MOLLES

|H';iii. (les nerfs |K'Ti|ili(TiqMos et des organes internes, et presque toujours elle eniraine la mort. Le suhslraluni anatomique, le noyau lépreux, ou l'inlillralion lépreuse consiste, comme le tubercule, en une agglomération de grosses cellules rondes ou ovales nommées « cellules lépreuses » (Virchow), provenant des cellules migratrices, degré intermédiaire entre les cellules epitheliales et les cellules lîxes de tissu conjonetif et contenant toujours un grand nombre de bacilles. L'infiltrat lépreux de la peau donne lieu à un épaississement noduleux considérable de celle-ci (lèpre tuberculeuse); les noyaux disparaissent en partie en laissant une plaie de coloration l'oncée, atrophiée, ou bien ils se désagrègent et produisent une ulcération. Dans les nerfs périphériques, un épaississement considérable résulte de l'infiltration lépreuse, et il s'ensuit une compression, puis enfin une desstriiction complète des fibres. Les conséquences de cette compression sont d'abord des hyperesthésies, des douleurs névralgiques, puis de l'anesthésie et une paralysie avec atrophie des parties périphériques (lèpre anesthésique).

Dans les stades ultérieurs de la maladie, des membres entiers peuvent se gangrener et tomber (lèpre mutilante). Dans les organes internes, intestins, poumons, foie, rate, etc., on trouve également des noyaux d'infiltration, surtout dans le tissu conjonetif, et peu à peu le tissu parenchymateux s'atrophie. L'affection, dont la durée peut être très variable, un, deux, dix et même vingt ans, se termine par la mort, soit à la suite de marasme, soit à la suite d'une maladie intercurrente, le tétanos par exemple.

D'après Neisser, on doit se représenter le mode d'infection comme suit : les spores des bacilles de la lèpre ou ces derniers eux-mêmes sont introduits dans l'organisme, nous ne savons comment, et arrivent^vraisemblablement, par le courant lymphatique, dans les ganglions lymphatiques, où ils séjournent durant le stade d'incubation. De là ils font invasion d'abord dans la peau et dans les nerfs périphéricpics, puis dans les organes internes. La présence des bacilles ou de leurs spores détermine une inflammation locale sans suppuration; il se produit une accumulation de cellules migratrices et de jeunes cellules du tissu conjonetif, et les bacilles sont avalés par les cellules aniiboïdes.

Sous l'influence des micro-parasites, ces cellules se transforment dune manière spéciale, elles deviennent des cellules lépreuses et comme telles portent l'infection partout oii elles sont entraînées parle courant lymphatique.

Ainsi deviennent infectieux tous les produits pathologiques provenant des tubercules lépreux, tandis que le sang parait ne pas contenir d'organismes pathogènes. La transmission de l'afl'ection d'un lépreux à un individu sain peut se faire directement et aussi indirectement parles objets auxquels des spores (»ii des bacilles adhèrent; cependant l'organisme humain parait très résistant à l'égard du virus lépreux, et d'autre part l'énergie vitale du micro-organisme est très faible. Vous voyez que la lèpre, au point de vue éliologique, ressemble beaucoup à la tuberculose, à cette réserve près que le virus tuberculeux est sans comparaison plus actif que celui de la lèpre.

Lu si/p/iilis (dyscrasie syp/i'/ilif/iie) est une maladie infectieuse chronique, qui se transmet le jilus souvent, pendant le coït, par le contact de

INFLAMMATIONS hUES A LA SYPHILIS 039

deux iinlivùliis, ol (jui excepliniiiirllriuciil |>iul riic Iransmise par des objets infeeli's.

PtMulaiil longtemps on a rangé parmi les maladies sypliiiiliques tous les processus infectieux résultant des relations sexuelles. Aujourd'luii la plupart des cliniciens sont d'accord pour considérer les allections dites vrnériennes, l'urélliriteet le chancre mou, conune des aflections locales, n'ayant rien de commun avec la syphilis, ([ui est une afl'ectinn gcrK-rale.

La blennorrhagie ou chaudepisse est un écoulement purulent de l'urèthre, atteignant les deux sexes, cl qui chez l'homme peut se propager aux canaux déférents, aux testicules et à la prostate, el donner lieu à une proslatile ou à une (U-chilo gonurrliéi(jue, tandis (|ue, chez la femme, la mu- »(ueuse vaginale seule est généralement intéressée. Dans les deux sexes, la blennorrhéc se propage parfois à la partie inférieure du rectum.

L'hypertrophie de la couche papillaire sous forme de ce que l'on nomme condylomes pointus (de xovouXo?, saillies osseuses en forme de boulons; ici simples saillies) se montre souvent dans des points où le pus blennorrhagique séjourne.

Le chancre mou (ulcus molle s. specilicum) est un processus ulcératif circonscrit, siégeant ordinairement sur le gland ou le prépuce, chez la femme sur les lèvres et la vulve; il apparaît (juchjues jours après l'infection et provoque souvent, par l'entremise des vaisseaux l3mphatiqucs, une inllammalion des glandes inguinales offrant une grande tendance à la suppuration. Des ulcérations analogues peuvent se montrer accidentellement aussi en d'autres points de la peau, à la suite de l'inoculation de la sécrétion spécifique.

Certains observateurs ont découvert dans la sécrétion blennorrhagicfue de même que dans le pus et dans le tissu du chancre mou des micro-organismes dont la nature spécifique n'a pas encore jusqu'ici été prouvée.

La syphilis se distingue déjà des deux affections que nous venons de citer par ce fait que le virus, après l'infection et après une durée d'incubation de deux H quatre semaines, se dilTuse dans toute l'économie, et que ce n'est qu'après ce laps de temps qu'il se produit au point d'infection une réaction locale. L'infection étant réalisée, l'individu est syphilitique et capable d'infecter d'autres individus sains. Le virus sjphilitique est très probablement aussi de nature parasitaire; on a, dans ces derniers temps, trouvé «les bactéries dans les cellules des produits syphiliticpies, et ces micro-parasites réagissent d'une façon spéciale à l'égard des matières colorantes. Mais il est difficile de prouver si ces organismes sont réellement la cause de la syphilis; en eilet, on n'a pu réussir jusqu'à présent à reproduire le processus syphilitique aigu par l'inoculation sur l'animal. Le foyer syphilitique, au point où a eu lieu l'infection, présente un aspect |tarliculier : c'est une nodosité indurée, indolente, aux dépens de laquelle se forme une ulcération, l'ulcère syphilitique primaire, le chancre induré.

Le Condylome large, celte inlillration noduleuse, dure, humide des muqueuses, surtout de la muqueuse de la vulve et de l'anus, a la même valeur pathologique que le chancre dur.

Bientôt après surviennent dans les organes les plus divers une série de

540 OK l'inflammation chronique des parties molles

processus inllammaloires chroniques qui d'abord ont un caractère plastique, mais qui, dans la suite, donnent lieu à la désagrégation des tissus infiltrés et qui prennent ainsi un caractère ulcéralif et destructeur. Les phénomènes suivants peuvent se présenter dans la syphilis : éruptions de la peau, tachetées, papuleuses, squameuses, noueuses; ulcérations dans la gorge, aux lèvres, à la langue, à l'anus; périostiteset ostéites ossifiantes etulcératives, surtout au tibia, aux os du crâne, au sternum, etc.; processus inflammatoires clironiqiies les plus variés, ordinairement avec métamorphose caséeuse le plus souvent dans les testicules, le foie, le cerveau, parfois aussi le poumon. Le produit noduleux circonscrit de la syphilis a été appelé tumeur gommeuse par Virchow, syphiloma par E. Wagner. Il est formé par l'accumulation d'éléments cellulaires ronds , complètement semblables à ceux de la néoplasie inflammatoire, et est peu vascularisé.

La syphilis peut aussi se transmettre par hérédité; il y a des enfants atteints de syphilis en venant au monde; la dyscrasie peut être communiquée par le sperme à l'œuf; d'un autre côté, elle peut passer de la mère à l'enfant. Une femme saine, et concevant, d'un homme sain, devenant ensuite syphilitique pendant la grossesse, peut-elle transmettre la syphilis au fœtus? Le coulage syphilitique, transmis à l'œuf parle sperme, peut-il infecter lanière, quand celle-ci a échappé à l'infection pendant le coït? Autant de (fuestions qui n'ont pas encore reçu de solution. On n'admet pas cependant que le virus syphilitique puisse traverser le placenta.

La syphilis constitutionnelle, dont chaque individu n'est atteint qu'une seule fois, ne peut être éliminée qu'avec le temps par les échanges organiques, et tous les remèdes qui favorisent ces échanges à un haut degré peuvent être employés, jusqu'à un certain point, à titre de médicaments antisyphilitiques. Ce sont les traitements diaphorétiques et laxatifs que l'on emploie le plus souvent dans ce but; parfois la syphilis est détruite au bout de six semaines de traitement; dans quelques cas, on est obligé d'interrompre le traitement et d'y revenir à plusieurs reprises avant qu'il soit couronné de succès; enfin il y a des cas qu'il est impossible de guérir, par n'importe (juel moyen. A la suite d'observations scrupuleuses, on admet généralement aujourd'hui que la guérison rapide de la syphilis est extrêmement rare, et que beaucoup d'individus paraissant guéris sont souvent atteints de nouveau, quelques années plus tard, d'éruptions syphilitiques^ ou bien encore succombent à des formes graves de syphilis cérébrale et viscérale, dont la nature est souvent méconnue. De plus, les cas de syphilis qui se terminent par la mort semblent être beaucoup plus fréquents qu'on ne le suppose habituellement. Le médecin a donc le devoir de ne pas leurrer le patient et de ne pas se leurrer lui-même en instituant seulement contre la syphilis un traitement de quelques semaines. Pour éloigner peu à peu de l'organisme le virus syphilitique, il faut que le traitement soit continué au moins deux à trois années, en modifiant, suivant les nécessités, l'emploi des préparations employées et en l'interrompant régulièrement.

Ce n'est que quand tous les symptômes ont disparu depuis longtemps et qu'après que le malade a procrée avec une femme saine un enfant qui

ACTINOMYKOSE

liait il terme et (jiii ne préseiili' auciiii sif^ne d'airection sypliililique hén'tJitaire, que l'on est autorisé à considérer la fK-^uérison comint; coin|>léte.

Le mercure, en frictions ou ailministré à l'intérieur sous diverses formes et pendant un certain temps, peut quel(|uefüi8 faire disparaître! les [»liénomènes de la syphilis avec une étonnante rapidité; il conservera par consé- <pient sa valeur anlisyidiilitique dans les cas où il s'a}j;il d'enrayer le plus rapidement possible certaines formes ulcératives, surtout du côté des os. De nos jours, on a révoqué en doute, non sans raison, la propriété du mercure d'anéantir par lui-même la dia- Ihèse syphilitique, etl'on a en même temps fait ressortir le dommage causé par le traitement inercuriel prolongé, cette espèce d'empoisonnement mercuriel chronique. Le parti des mercurialistes et celui des anlimercurialistes sont en lutte depuis un temps infmi.

Personnellement je suis d'avis que la syphilis peut être guérie non seulement par l'emploi exclusif du mercure, mais aussi par d'autres moyens, surtout par liodure de potassium el par certains extraits végétaux, etc.

En tout cas, l'iodure de potassium est presque généralement considéré comme un des moyens les plus importants et les plus actifs pour combattre les accidents syphilitiques tardifs, tandis que contre les accidents primaires il n'aurait que peu d'action. Le traitement local, abortif de la syphilis primaire, par l'extirpation pig. 76. - AcUnomykose. Daprès Ponûck. Boule

sanglante du chancre induré, avant acUnomykosique ; de son milieu part un prolonge- . . , meut qui se nimiûe. Grossissement, environ 700.

lapparition des symptômes généraux, n'a rencontré jusqu'à présent aucune vogue. Au contraire, le traitement chirurgical local est de toute importance dans les processus ulcéreux de la peau et dans un grand nombre d'affections osseuses syphilitiques.

h'actinomij/wse de l'homme est une affection générale caractérisée par des inflammations chronicjues rapidement extensives des parties molles et des os el qui est due à un parasite végétal nommé actinomyce.

La maladie se présente dans certaines contrées à l'étal endémique chez le bétail, et de celui-ci elle est exceptionnellement transmise à l'homme. Nous devons nous en occuper, parce que les lésions auxquelles elles donnent lieu sont essentiellement du domaine <|f la chirurgie.

L'actinomykose du bœuf a été, en 1877, découverte et décrite avec détails par Bollinger. L'alTection se localise chez le bo'uf, d'abord aux mâchoires ;

542 DE l'inflammation chronique des parties molles

une masse néoplasique molle sortant des alvéoles des dents molaires ou de la partie spongieuse des os amène un gonflement, puis une usure de ceux-ci, et fait saillie au dehors aprrs avoir détruit tous les tissus voisins en se développant. A la coupe, cette masse paraît composée d'un tissu de granulations ramolli ou plutùt fibreux, à l'intérieur duquel se trouvent des foyers jaunâtres. Cette coloration particulière dépend de granulations de la grosseur d'un grain de chènevis, jaune soufré, donnant la sensation du tissu graisseux; on les trouve régulièrement aussi bien dans la tumeur primitive que dans les néoformations secondaires, dans la langue, dans le pharynx et dans le larynx, dans l'intestin, dans les ganglions lymphatiques, etc., et elles sont caractéristiques de la maladie. Ces granulations sont formées par l'agrégation de petites boules d'actinomyces ayant la forme d'une mûre. Au microscope, la partie centrale de cette masse se montre constituée par des filaments mycélicns, très délicats, entre-croisés, se diriceant vers la périphérie de la masse, où ils se terminent en gonidies renflées en forme de massue, et jaunâtres. Bollinger les a nommés, à cause de leur forme de champignons rayonnes, actinomyces, tandis qu'il a désigné sous le nom d'actinomykose la maladie qui en résulte. Plus tard, J. Israël observa chez l'homme plusieurs cas d'une affection analogue à la pyémie et dans laquelle il trouva les granulations jaunâtres dont nous venons de parler et dont il reconnut la nature végétale; il détermina même son rang en botanique avec l'aide de J. Cohn. Il ignorait cependant qu'il avait afl'aire à l'actinomylvose.

En 1879, Ponfick trouva à Breslau, en autopsiant un homme qui était mort d'une affection chronique des voies respiratoires et d'un phlegmon para-pleurélique, des granulations jaunâtres, caractéristiques, et, aidé de la connaissance de la découverte faite par Bollinger cliez le bœuf, il prouva que l'actinomykose s'observe également chez l'homme et qu'elle constitue chez lui, aussi, une affection générale mortelle. Depuis, plusieurs cas ont été observés chez l'homme par Ponfick, Israël et d'autres, de sorte que cette maladie a été rapidement connue et qu'on a pu déjà pendant la vie en poser le diagnostic.

A la vérité, nous ne connaissons encore que très peu de chose relativement à l'origine et au développement de l'actinomyce. Le fait que les carnivores semblent être complètement indemnes à l'égard de l'actinomykose fait croire à Ponfick que les substances d'alimentation végétale peuvent être considérées comme les véhicules du parasite et de la contagion, et que la cavité buccale et surtout les dents cariées sont les endroits où le microbe élit ilomieile. LadilTusion du parasite se ferait alors à la suite d'un traumatisme quelcoucjuc de la nuujueuse, ce qui en favoriserait l'invasion dans les tissus. De plus, la transmission de l'actinomyce peut vraisemblablement aussi se faire par inoculation dans une plaie cutanée, elle peut encore avoir lieu par l'intermédiaire du tube digestif et peut-être aussi par d'autres points.

L'aspect que revêt cette affection chez l'homme est très variable. Dans un certain nombre de cas, il se développe au niveau du maxillaire inférieur une tuméfaction circonscrite, en apparence fluctuante, qui, peu à peu. s'étend vers le cou jusqu'à la clavicule, et qui enfin fuse vers din"érenls

ACTIMtMYKOSK ;J4:^

points, puis qui sduvre spontanénitMil. De ces mivfrlures s'écoule livs peu lie pus, mais il en sort une masse fj;i"jinuleuse molle, spongieuse, Iremblolante, bleu rougeàlre. (pii donnait auparavant la sensation de llucluation. Dans le pus et dans le tissu de granulations, mais là seulement, on trouve, en proportion souvent considérable, de ces granulatinns d'un jaune de soufre, caractéristiques de l'actinomycc. L'an'ection a une marche chronique; elle évolue sans fièvre, et la réaction locale est très restreinte.

Si l'on intervient énergiquement, si l'on ouvre, si l'on fait le raclage et si l'on cautérise toutes les cavités recouvertes de ce tissu de granulations et communiquant entre elles, si l'on en éloigne complètement les actinomyces, on pourra, dans le cas léger dont nous avons fait la description, »obtenir la guérison.

Dans un second groupe de cas, il survient d'abord des douleurs lancinantes, d'habitude dans le dos et dans la poitrine, parfois dans les membres, ou dans la nuque, ou dans la région pulmonaire. J^e plus souvent apparaissent alors des signes de pleurésie ou de Pleuropneumonie, qui tantôt se dissipent, tantôt, sous l'inlluence des progrès de la réaction inflammatoire, s'étendent jusqu'à ce qu'enfin se montre sous la forme d'un abcès froid du dos ou du thorax un gonflement manifeste, qui fuse par difîérentcs voies, -oit directement, soit après avoir décollé les muscles du dos, le long du psoas jusqu'à la région inguinale, perfore la peau et donne lieu à un système étendu de trajets listuleux et de cavités anfractueuses communiquant avec l'extérieur. Dans ces cas, la marche est très lente, d'habitude fébrile, sans douleurs et sans troubles fonctionnels; ni l'ouverture, ni la thérapeutique locale, toujours restreinte, ne peuvent la modifier. Parfois des métastases apparaissent dans les organes internes; ou bien il se produit une dégénérescence amyloïde de tous les viscères abdominaux, et le malade succombe après des mois ou des années à l'épuisement, compliqué d'anémie ou d'hydrémie. A l'autopsie, on trouve partant du foyer pathologique primitif une masse de granulations s'étendant très loin, pénétrant et détruisant tous les tissus; souvent celte masse granuleuse partant de la buse du crâne s'étend It^long de la colonne vertébrale jusqu'aux poumons, le diaphragme, le foie, la raie; puis, après que des adhérences se sont formées entre la membrane -.'reuse du médiastin postérieur et les organes de la cavité thoracique el ibdominale, la néoformation a pénétré dans le parenchyme de ces derniers.

La substance osseuse des vertèbres, des côtes, de la base du crâne est détruite dans une grande étendue, comme rongée, cariée, et, à l'entour des os, les parties molles sont en partie remplacées par la masse granuleuse, en partie perforées, décollées, séparées les unes des autres. On trouve dans la pluf»art des organes internes des foyers isolés, dus à des embolies.

Enfin, dans un troisième groupe de cas, l'affection se localise plus particulièrement aux organes de la cavité abdominale : elle débute par des douleurs dans le bas-ventre, présente l'aspect d'une péritonite chronique, presque afébrile, avec formation de nombreuses tumeurs dans les parois abdominales, se faisant jour au dehors et .souvent aussi dans l'intestin, et production d'abcès secondaires dans les reins, le foie, les poumons, le cerveau, etc.

o't't DE L'hNFLAMMATlON CHUONlQrK DES PARTIES MOLLES

Je vous ai décrit plusieurs types de raffcction en détail, parce que jusqu'à présent on ne peut pas faire une description typique de Tactinomykose de I'homni(\ Le signe commun à toutes ces formes est la production d'une masse granuleuse caractéristique, dans laquelle se trouvent les actinomyces; la marche chronique, presque sans réaction, et les troubles étendus rappellent involontairement un processus analogue observé dans la lèpre et dans la phlhisie tuberculeuse, comme aussi la structure anatomique de la iiéoplasie »pii fonsisle en cellules lymphoïdes. Il faut considérer, jusqu'à présent, l'aclinomykose comme une maladie assez rare, mais qui cependant, au début, est plus accessible à une intervention chirurgicale que la lèpre et que la tuberculose.

Le diagnostic n'offre aucune difficulté quand le foyer pathologique est accessible à notre intervention : déjà, microscopiquement, on peut reconnaître les granulations jaunes actinomykosiques, et cela est si caractéristique que nous pouvons considérer avec certitude comme étant le premier cas d'actinomykose observé chez l'homme celui relaté par B. von Langenbeck en 1845 et dans lequel il trouva ces éléments dont il fit ensuite la description. Le traitement local, cela va de soi, doit consister dans l'extirpation complète de tout le produit pathologique; cette opération, pratiquée de bonne heure, peut, comme l'expérience le prouve, être alors suivie (l'un résultat durable. Dans l'ignorance de l'étiologie de cette maladie, nous ne pouvons étabhr de règles prophylactiques.

Jusqu'à présent, nous avons considéré en général les processus inflammatoires chroniques qui sont dus à une infection. Nous ne connaissons, maintenant, pour les aflections que nous allons étudier, rien qui permette de croire (ju'elles proviennent d'un virus venant du dehors. On admet qu'elles sont le résultat d'un trouble général de la nutrition.

La goutte {nrthrith) est une maladie qui ordinairement ne se manifeste qu'entre la trentième et la quarante-cinquième année de l'existence; on la confond très souvent avec le rhumatisme chronique, dont elle dilTère cependant sous plusieurs rapports. La vraie goutte est une maladie très rare chez nous et difl'ère du rhumatisme en ce qu'elle revient par accès, souvent une seule fois par an et à des époques déterminées, et que, dans l'intervalle, les individus sont bien portants. La goutte est une maladie des gens riches et (( des gens d'esprit », ajoutent quelques vieux médecins, qui en ont souffert eux-mêmes. Elle se manifeste principalement chez les hommes qui mènent une vie molle et commode, et se transmet assez souvent aux générations suivantes, sans toutefois jamais se déclarer avant l'âge viril avancé. Harvey, Svdenham, Homberg et beaucoup d'autres médecins célèbres ont eu la goutte. La cause essentielle de la goutte semble être une formation exagérée ou une rétention d'acide urique dans l'organisme; du moins on peut, en liant, chez les oiseaux, les uretères, produire les mêmes phénomènes pathologiques, dans les reins et les cartilages surtout, que ceux qui caractérisent la goutte chez l'homme. Quant à ce qui occasionne celte maladie, nous en sommes réduits à des conjectures. Les inflammations qui se montrent dans la goutte se bornent à quelques articulations déterminées et aux parties (jui les entourent. L'articulation du premier métatarsien avec la

GOITTE ;>♦&

preniière phalange du j;:n»s orlcil csl atlcinli' Ir plus >niivt'iil. C'esl là (|iic' sii'fro la vrai»^ podat/rr. Les arliciilalioiis île la main (;l «le ses |(lialaiif,'es peuvent égaleineiil èlre alleinles dans la goutte, (pii prend alors le nom de chiraijrr. La peau qui entoure les arlieulalions prend part l'i ces inllammations; elle se colore d'un rouge hrdlanl, enlle pendant les aceès et devient très sensible, comme dans rérysipéle; des ulct-res |)euvent même se former, dans quelques cas rares, sous l'iniluence de ces processus. Souvent des t'paississements artériels, autrement dit l'atliérome des artères, se rencontrent chez les goutteux avec leurs conséquences éventuelles, l'apoplexie cérébrale <'f la gangrène senile. L'obésité, les allVclions du foie et des reins peuvent accompagner la goutte; un accident surtout fré(iuent (jue l'on rencontre dans celle maladie est la gravelle, c'est-à-dire la présence durales (ou d'oxalales) en granulations fines dans l'urine, constituant des petili'S masses du volume d'un grain de millet ou plus, rondes, lisses, rougeàlres et présenlanl sur la coupe des couches multiples; on observe souvent aussi des calculs vésicaux et rénaux i)lus volumineux, üaus les articulations et les gaines tendineuses affectées on a trouvé également une (luanlilé assez considérable d'urates, parfois tellement abondants qu'ils ta[)issent les surfaces et les capsules articulaires sous forme dune couche de granulations blanches. Ordinairement un accès de goutte est précédé pendantun temps plus ou moins long d'un malaise général, qui disparaît aussitôt que le processus inllammatoire envahit une partie extérieure du corjts, j)res((ue toujours une articulation. Ces inllammations durent de quinze jours à trois semaines et disparaissent en laissant à leur suite un épaississement de l'articulation qui persiste à jamais. D'autres fois les membres atteints restent durant de longues années sans changement. Cependant, chez beaucoup de vieux goutteux, on trouve des nodosités ayant la dureté de la pierre, non seulement dans les articulations et dans les gaines tendineuses, mais encore dans la peau, par exemple au pavillon de l'oreille. Lorsque ces nodosités s'ulcèrenl, on peut retirer avec une curette les dépôts de chaux et d'acide uri([ue; il se passe des mois entiers avant que ces nodosités goutteuses, ainsi ouvertes et alors devenues très sensibles, se ft.'rment entièrement; toute espèce d'opération doit être fortement déconseillée dans ces cas. — L'accès de goutte ordinaire ne se termine presque jamais par suppuration, mais presque toujours par résolution. A cause de l'existence d'un déjtôt anormal d'acide urique dans les articulations malades, on a désiirné la goutte sous le nom d'arthrilis urica de oSpov, urine).

Le traitement de l'accès de goutte, de l'arthrite goutteuse, doit être distingué du traitement de la goutte considérée comme maladie générale. Larlhrile goutteuse suit presque tcuijours une marche typi(|ue qui ne saurait être entravée par une intervention thérapeutique. La principale tâche de l'art médical consiste à soulager les soulVrances très pénibles, en modérant linllammation; la glace rendrait ici d'excellents services, s'il n'y avait pas lieu den red<»uler l'enqthd [»our plusieurs raisons, et surtout parce que i alherome si fréquent des petites artères pourrait provoquer la gangrène sous l'action continue d'un froid intense. Il n'y a guère d'objections à élever contre l'application des compresses froides, contre les fomentations froides

BiLLROTIl ET \VlMW.\RTF.R. 3.j

o46 DE l'inflammation chronique des parties molles

;i l'oaii lilanolic, It's solutions faibles de nitrate d'argent et l'application locale di'S sangsues; cependant bien des goutteux préfèrent onclinnncr les articulations malades avec un corps gras et les entourer de ouate. La chaleur, une compression modérée, l'immobilisation, parfois aussi l'élévation sont les movens par excellence pour calmer la douleur. Une forte sudation, provoquée, par exemple, par l'usage de grandes quantités de Ihé chaud et par des enveloppements hydrothérapiques, diminue la durée de l'accès, li'usage interne des eaux minérales est surtout estimé comme traitement général de la diathèse goutteuse. Karlsbad, Kis.singen, Hombourg, Vichy et d'aulres sources fortement salines, ainsi que les eaux thermales de Teplitz, Ragalz, Gastein, AViesbaden, Aix-la-Chapelle, sont les lieux les plus fréquentés par les goutteux. Toutefois on ne doit pas oublier que les bains chauds peuvent pro^'oquer un accès aigu.

A cMé de la diathèse arthritique, les chirurgiens français admettent encore une diathèse rhumatismale, dont les manifestations s'exprimeraient par des attaques de rhumatisme poly et mono-articulaire. Tout traumatisme accidentel, toute opération, même le eathétérisme, peut se combiner, chez les individus atteints de cette dyscrasie, à une arthrite rhumatismale (épanchement séreux dans les grosses articulations. Te genou surtout) accompagnée d'une inflammation locale aigu*' et très douloureuse. De plus, ces individus seraient particulièrement prédisposés aux inflammations des membranes séreuses.

Que le rhumatisme articulaii-e aigu récidive souvent, c'est là un fait bien connu, mais il n'est rien moins que prouvé que ces attaques de rhumatisme soient en relation causale avec le traumatisme, etc., et par conséquent on n'est pas fondé à parler d'une diathèse rhumatismale. En France et en Angleterre, la doctrine dyscrasique est beaucoup plus répandue qu'en Allemagne, et on s'y efl'orce de rapporter à l'inlluence des diverses diathèses tous les phénomènes qui peuvent apparaître dans le cours des traumatismes et des processus inllammatoircs aigus et chroniques. Se basant sur cette manière de voir, on admet que la marche habituelle, pour ainsi dire normale, est modifiée d'une façon particulière, mais constante pour chaque diathèse. Je devais bien vous parler de celte appréciation, que vous rencontrerez souvent dans la littérature étrangère.

La diathèse scorbutique se trahit par une grande fragilité des vaisseaux capillaires et par les hémorrhagies sous-cutanées qui en résultent, hémorrhagies résultant tantôt d'une déchirure des vaisseaux, tantôt d'une diapédèse. On considère comme la cause de ce fait un état de dissolution du sang, bien qu'on ne puisse déterminer l'espèce de changement subi par ce dernier et d'oïl résulte l'altération des vaisseaux.

Sous cette iniluence, il se produit de nombreuses extravasalions sanguines, dans la peau et surtout dans les muscles ; les gencives se tuméfient, deviennent violacées, s'ulcèrent et saignent facilement; à cela peuvent s'ajouter des hémorrhagies intestinales, un amaigrissement et une faiblesse générale, de l'anémie et de l'hydrémie, et les patients succombent à l'épuisement. Sous cette forme grave, le scorbut se montre à l'état endémique sur les côtes de la Baltique et chez les matelots qui se sont nourris pendant

UKMüliKS LÜCAl X DttMUE l.'lM'l.AMM A l'IÜN ^')M

longlomps iirii(|ueinonl de viande salée sans aliments végrlaiix. Sur h's <-uiitinenls, le scorbut se montre fréquemment chez les soldats mal logés, dans l«'s oast»rnes humidi-s, chez les prisonniiM's, etc., f|uoi(|ue ces individus aient fliaquo jour de la viande fraîche. De plus, <m observe une esprce de scorbut aigu sporadique. Le srorbul rndemiipie pMu-ralisi* est 1res diflicile ä guérir, parce que, le plus souvent, il est impossible de soustraire les malades aux conditions endémiques nuisibles. Le traitement au moyen «les acides, surtout au moyen des aciiles végétaux, est le meilleur; en outre, on prescrira des légumes frais, surtout du cresson de fontaine et de l'oseille, qui ont une grande réputation comme antiscorbutitiues, sans doute à cause de la »[uantité «l'aeides végétaux qu'ils contiennent. Dans les expéditions lointaines sur mer, surtout dans les régions polaires, on fera sur le navire île nombreuses provisions de cresson frais; en l'absence de celui-ci, l'usage de la choucroute a une action thérapeutique et prophylactique favorable.

^hémophilie, dont il a été déjà question, diffère de cette dernière maladie générale en ce que le scorbut constitue un trouble de la nutrition, tandis que riiémophilie n'est nullement iniluencée par l'alimentation cl l'état de -anté. Le scorbut a, au point de vue chirurgical, moins d'intérêt; à l'occasion des ulcères, au chapitre prochain, nous en reparlerons.

Remèdes locaux contre l'inflammation chronique. — Pour terminer le chapitre de rinllammalion chronique, il nous reste encore à passer en n'vue les remèdes locaux, <|ui, selon la nature des cas particuliers, occupent une place plus ou moins importante dans le traitement. (Juand nous ne parvenons pas à découvrir les causes générales et internes d'une innammation chronitjue, nous sommes exclusivement réduits à l'emploi de ces moyens locaux. Le repos absolu de la partie enllammée est nécessaire dans tous les cas où il y a douleur et phénomènes congeslifs. On y joint, autant que possible, l'élévation, que l'on réalise au moyen d'appareils à suspension ou bien au moyen de coussins. L'élévation a pour but de diminuer et même d'empêcher la stase veineuse, favorisée par le repos absolu, en facilitant la circulation de retour; elle est donc d'une grande importance dans tous les cas oii l'hyperémie veineuse contribue à l'apparition ou à l'aggravation d'un processus inllammatoire chronique.

Compression. — Celle-ci est obtenue par l'enveloppement des parties malades au moyen de bandes de llanelle, de colon ou de toile, de bandelettes de sparadrap, quelquefois par des pelotes fixées sur les parties malades au moyen de tours de bande, ou bien encore par l'application de poids modérés, par exemple lorsqu'il s'agit de comprimer des glandes inguinales tuméliées. Depuis quelque temps, on fait usage aussi avec succès de la conqtression élastique, dont l'elVet est beaucoup plus énergique. On -e sert alors soit de bandes de caoutchouc, ou bien, suivant le conseil de Meine, surtout quand la compression doit s'exercer sur des articulations tuméliées, d'épongos humides bien exprimées, qu'on maintient au moyen de quelques tours de bande, et qui exercent une compression bien régUr hère et très intense. Parfois on porte cette compression élastique jusqu'à l'anémie du membre, au moyen de la bande d'Esmarch; il va de soi que. dans ces derniers cas, la bande ne peut rester en place que pendant peu

548 DE l'inflammation CIIRONIOIE DES PARTIES MOLLES

de letn|is. La cniiiprcssioii constitue iiii des jnoycns locaux \cs plus actifs, el [lailoul où elle (»eut être faite niélliodiiiuenicnt, c'est le remède le plus eflicaee pour dissiper les inlillrations inllaininatoires chroniques.

Le 7nassage, dont nous avons déjà parlé antérieurement, est surtout applicable dans les cas où il s'agit de faire disparaître de vieux infiltrais; on réussit parfois extrêmement bien par ce moyen, soit qu'il en résulte une suppuration rapide et qu'après l'écoulement du pus il se produise une guérison comme dans le cas d'un abcès ordinaire, soit parce que les produits de l'inllanimalion chronique sont liquéfiés et résorbés à la suite de l'activité considérable de la circulation lymphatique et sanguine. C'est ainsi que disparaissent souvent avec une étonnante rapidité des tuméfactions produites^ par une véritable néoformation inflammatoire; même des produits de la coagulation de la fibrine, comme les grains dits riziformes, que l'on rencontre souvent dans la tendo-vaginile chronique, sont résorbés sous l'intluence de la pression intermittente du massage, ce qui ne se produit pas quand on fait usage de la compression constante. Nous possédons, dans le massage, un Kioyen capable non seulement d'activer localement la circulation et de favoriser la résorption, mais capable encore d'agir sur la circulation générale et d'augmenter l'activité propre de certains organes, des reins par exem|)le. Ainsi le massage, sans agir sur la cause locale, favorise la résorption de l'œdème, en augmentant considérablement la quantité d'urine sécrétée. Vous apprendrez et vous apprécierez à la clinique seulement combien nombreuses sont les applications de ce moyen, (ju'il me suffise de vous dire que le massage a été employé avec succès dans les processus les plus variés et que l'on en découvre toujours des indications nouvelles. Mais, si l'on veut réussir, il faut employer celte méthode de traitement avec intelligence et la mettre en pratique avec énergie et persévérance.

La chaleur humide et les enveloppements hydrolhérapiques constituent aussi des moyens fort actifs. Ces derniers consistent à plonger dans l'eau froide un linge plié en plusieurs doubles, à le tordre, à en entourer les parties malades, à envelopper le tout d'une couche imperméable de taffetas gommé, de tissu en gutta-percha, et à renouveler cet appareil toutes les deux ou trois heures, de telle sorte que ces alternatives continuelles de froid et de chaleur entretiennent les vaisseaux de la peau dans une activité continuelle et les rendent particulièrement propres à une action résorbante. Ces envel()i»pements peuvent aussi être étendus au corps entier. Les bains chauds, surtout les bains chauds locaux de boue et de limon, exercent parfois une infiuence très favorable sur la résorption des infiltrats torpides anciens et sur les affections névralgiipies des parties atteintes d'inllammations chroniques. A l'ystian, Ofen (Hongrie), à Teplitz (Bohème), etc., des sources chaudes se jettent dans le limon de petits cours d'eau; chaque jour el une ou deux fois par jour les membres malades sont plongés dans celte boue naturellement chaude, dont on remplit le bain de bras ou de pieds. Dans fcrtaines stations thernudes on prépare à présent des bains de bouc artificiels. Les biiiris de limon de Franzensbad et de Marienbad sont égalenjeiil très utiles : le limon qui contient du fer et qui est fortement impré-

REMKni:^ LOCAUX CONTRE L'INI'LAM M VTION ^)W

^110 par los sources salines est cliaulTi^ et employé de la iiuMue l'aroii i|ii"- l<'s bains de boue dont nous venons de parler.

Les eaux tliennales provenant tic sources riches en iode p[ en brome ont également une action favoi-ablt' sur la résorption. Kllcs donnent souvent lieu, et cela après peu de temps, à une éruption cutanée, et peuvent par suite être rangées parmi les remèdes dérivants. D'après <les recherches récentes, il semble établi que ces bains agissent non pas parce que certaines substances contenues dans leurs eaux seraient absorbées par lasurfare cutanée, mais surtout |)arce tpi'ils exerceraient une grande inilucnce sur la circulation et secondairement sur le système nerveux. Dans le peuple, les bains animaux sont aussi fort en honneur: pour ce faire, on place et on maintient lextremile malade entre les intestins d'un animal fraîchement tué, jusqu'à ce qu'il soit refroidi; la chaleur animale aurait en outre une vertu magique particulière, mais pour les croyants seulement. Knfin il faut mentionner encore les bains de sable chaud, autrefois si estimés, et qui n'ont pas d'avantages sur la chaleur humide; citons enfin l'insolation, usitée dans les pays méridionaux, qui consiste à exposer, chaque jour et pendant plusieurs heures, la partie malade aux rayons directs du soleil.

Mnyens rrsorhants. — Les fomentations d'eau saturnée, d'infusion d'arnica, de camomille, etc., jouissent d'une certaine réputation, qu'elles ne doivent cependant qu'à leur façon d'agir comme des compresses chaudes et humides, et non pas à l'action du médicament ajouté à l'eau ; ce sont plutôt des remèdes familiers inditlërents. Il est parfois nécessaire d'ordonner ces fomentations chez les patients qui n'ont pas confiance dans l'eau simple et (jui n'en feraient pas un usage conséquent, si le médecin n'y ajoutait quelque préparation oflicinale.

L'onguent gris, le sparadrap mercuriel, la pommade à l'iodure de potassium et la teinture d'iode sont également des résorbants, des résolutifs que l'on emploie dans les inflammations chroniques. Le « traitement de Mayor », (tppose aux arthrites chroniques, jouit d'un certain renom: ce n'est autre chose qu'un mélange, parties égales, d'onguent mercuriel et d'onguent belladone, dont on fait une application épaisse et (ju'on recouvre de ouate; le tout est fixé par <|uelqucs tours de bande; ce pansement est renouvelé toutes les deux ou trois semaines. Une substance employée depuis longtemps en dermatologie, le savon vert, sert depuis quelque temps comme remède favorisant la résorption. On l'emploie en onctions, au lieu de la pommade mercurielle, ou bien sous forme <le cataplasmes formés d'un mélange de farine de moutarde et de savon (1 : 5). tiCs deux procédés sont anciens. Je suis loin de vouloir contester à ces remèdes toute espèce d'activité dans l'inflammation chroni(|ue, cependant je vous engagea ne pas trop \ compter. La teinture d'iode a été dans ces derniers temps employée en injections parenchymateuses dans les glandes lynqdiatiques, à la dose du contenu d'une demi ou d'une serintcuc de l'rava/ entière. Toutefois les résultats de cette méthode sont très variables. Le résultat est beaucoup meilleur quand on combine à l'injection iodée le massage des glandes prali<pié pendant un certain temps.

Je passerai sous silence una quantité d'emplâtres résolutifs; ils ont très

'iaO liK l."lM''I..\M.M.\T10iN CIIHONIQUK DES PARTIES MOLLES

pt'ii (If valeur, et ils agissent, les uns en irritant légèrement la peau, les autres en formant simplement une enveloppe égale, une couche protecfriep contre les iniluenccs nuisibles du dehors. Vous pourrez prescrire ces emplâtres dans certains cas, alin d'évilerque les patients ne fassent usage di' ehoses nuisibles. Les emplAtres populaires sont les suivants : emplastrum minii adustum; emplastrum saponalo-camphoratum, emplastrum cicut*, emplastrum meliloto.

Il n'y a i-uère (pie l'emplâtre niercuriel qui ait de l'effet, surtout si, en mè'me temps, il exerce une compression durable.

Je dois citer encore l'électricitti comme résolutif; son action ne paraît pas être grande, mais toujours est-il qu'en certains cas elle peut être employée avec avantage; c'est du reste une méthode (|ui devrait encore être expérimentée.

Antipldogistiques proprement dits. — La glace, les sangsues, les ventouses scarifiées, sur l'emploi desquelles vous aurez l'occasion de vous instruire dans la clinique, ne sont utilisées que rarement dans les inllammalious chroniques ù marche lente; elles ne donnent, dans ces cas, que des résullats peu importants et passagers; cependant, dans toutes les exacerbations intercurrentes, ces moyens ont une importance tout aussi grande que dans les processus inflammatoires primitivement aigus. Quant à la glace, quelques chirurgiens modernes, surtout Esmarch, l'emploient d'une mani(Te continue, même dans les inflammations tout à fait chroniques et torpides, et vantent le succès de ce traitement. On en arrive parfois à appliquer la glace durant des mois, en prenant des précautions; généralement ce moyen contrarie beaucoup le patient et son entourage, mais il agit parfois très bien sur la résorption des infiltrais inflammatoires chroniques, surtout dans les alTections articulaires et osseuses. J'ai observé quelques cas de l'espèce qui ont été singulièrement modifies, d'autres fois ce moyen ne réussit pas.

MrdicamPHts drrivatifs. — Ces derniers jouent un grand rCAe dans le traitement de rinllammation chronique. Ils doivent leur nom au but que l'on se propose, de détourner, par leur emploi, l'inflammation de son siège primitif, pour la provoquer dans un autre endroit moins dangereux; ce sont des moyens par lesquels on peut exciter des inflammations de la peau d'une intensité très variée et ((ue l'expérience nous montre souvent très efficaces dans leur manière d'agir. Un problème qui n'a pas encore été résolu jusqu'à présent consisterait à donner l'explication physiologi(pie du mode d'action de ces dérivatifs externes ou révulsifs. On se figure la chose à peu près de la manière suivante : les moyens en question appliqués dans le voisinage d'une inflammation chronique qui occupe une articulation ou un os solliciteraient l'afflux du sang et des humeurs vers les parties extérieures, et surtout vers la peau. Dans certains cas, lorsque le processus inflammatoire est d'une nature torpide, peu énergique et accompagné d'une faible vascularisation, les moyens dits dérivatifs agissent plutôt en provoquant un afflux de matériaux, c'est-à-dire que le processus inflammatoire aigu que l'on vient d'exciter très près du siège de l'inflammation chronique détermine une fluxion [»lus forte vers ces parties en général, et jiar là le

REMKDES LOCAIX CONTRE l/liNKLAMM.VTlÛN S51

protcssiis iiillaiimialüire chronique et torpide reçoit une impulsion plus ' uerfîique. fiardons-nous cepenilanl de nous fatijçuer ici à discuter l'action pliYsioloiricpn' des di rivalil'?, car, df loiil temps, ccltt' recherche a ('tr une làrhc fort inirralf: aus>i ft rtnis-noiis mieux de nous en tenir à l'expérience pratique. J'emploie très rarement ces moyens. Mais d'autres les emploient assez souvent.

Le mtnUe d'orr/ent mêlé en solution cnneentrée (envii(»n Ti p(»ur .{() grammes) avec une graisse el employé plusieurs l'ois par jour en IViclions sur la peau provoque une coloralion dnn brun foncé, à rellel argentin, el une desquamation lente de l'épiderme. C'est un des dérivatifs les plus doux, qui eonvienf surtout dans les maladies articulaires chez les enfants irritables. — La fclnfiire d'ii'dr. surlouf la teinture concentrée (5 grammes d'iode dissous dans 35 grammes d'alcool absolu avec un peu d'éther). oceasionne, lorsqu'on en badigtH»nne la peau soir et malin, une douleur brûlante assez intense; si l'on continue ces applications pendant deux à trois jours, il en résulte un soulèvement huileux de l'épiderme quelquefois étendu partout où le remède a été employé. — Les vi'sicaloiri's agissent plus prom[)lement ; ils consistent en cantharides pilées incorporées dans un mélange de cire et de graisse et étendues sur de la toile, du cuir ou du taffetas ciré. L'emplâtre de cantharides ordinaire, bien préparé, est collé sur la peau par morceaux qui varient de la grandeur dune pièce de I franc à celle dune pièce de 5 francs. Au bout de vingt-quatre heures au plus tanl il se produit une ampoule que l'on perce et sur laquelle on doit appli(|uer un peu de ouate qui adhère solidement et tombe au bout de trois à quatre jours. On peut appliquer le vésicatoire en une seule fois en lui donnant des dimensions plus grandes, ou bien on prescrit plusieurs jours de suite un nouvel emplâtre plus petit; cette dernière méthode constitue celle des vésicatoires dits volants. Enfin on peut encore se servir d'un emplâtre qui ne contient qu'une très faible quantité de cantharides et qui ne détermine qu'une rougeur continue ; cest là le vésicatoire dit perpétuel ; on le fait porter plusieurs jours ou plusieurs semaines consécutivement. Les dénominations françaises adoptées pour ces divers dérivatifs vous prouvent que leur emploi est surtout fréquent de l'autre côté du Rhin. Lemplàtre Rigollot, les vésicatoires et la teinture d'iode jouent dans ce pays un grand rôle dans les afTections des organes internes, de même que l'huile de croton et le cautère. En Allemagne, le vulgaire lui-même n'accorde plus guère de confiance à ces moyens.

L'application des remèdes que nous allons nommer à présent est suivie d'une suppuration prolongée, suppuration qui, selon la volonté du médecin, est entretenue jtour un temps plus ou moins long par des irritants artificiels externes. Pendant ces dix dernières années, leur emploi a diminué au point que le nombre des chirurgiens qui en font encore usage est très faible. (Juant à moi, je ne les emploie plus guère. Dans le nombre, nous aurons à signaler V onguent de tartre stibie et l'huile di' crotnn. L'un et l'autre provoquent, lorsqu'on en frotte pendant un certain temps et à plusieurs reprises la peau, une éruption pustuleuse dont l'apparition est souvent accompagnée d'une très vive douleur et qui se montre après six à huit jours, plus tôt même chez les individus dont la peau est irritable. Quand ces pustules appa-

Ou2 DE L'INI'I.AMMATIO.N CIlltONIQUE DES PARTIES MOLLES

missent, on suspend l'emploi du remède. Il n'est pas rare que des cicatrices assez considérables persistent à la suite de cette médication; la manière d'asfir de ces substances est assez irrégulière, aussi leur usage n'est-il en général pas très répandu. Par cautère ou fonlirule (de fons. fontaine), on (Milond toute i^laie de la peau produite artilicicllement et entretenue en suppuration. On peut faire des cautères de bien dos manières. Si, par <^xemple, vous appliquez d'abord un vésicaloirc ordinaire, que vous enleviez l'épidermc soulevé et que vous pansiez tous les jours l'endroit dénudé avec de l'onguent de canibarides ou d'autres pommades irritantes, vous produisez une suppuration qui durera aussi longtemps que ce genre de pansement. Une autre manière d'appliquer un cautère consiste à faire une incision comprenant toute l'épaisseur du derme et à introduire dans cette plaie un nombre de pois d'iris qui varie selon la grandeur que vous voulez donner au cautère. Les pois, maintenus dans la plaie par un morceau de sparadrap cl renouvelés tous les jours, se gonfleront et l'irriteront comme corps étrangers; de cette manière, vous produirez artificiellement un ulcère simple. Le procédé le plus simple est de faire le cautère par le moyen d'une incision ; cependant on peut encore déterminer une cautérisation complète de la peau par un caustique quelconque et maintenir la plaie qui restera après l'élimination de l'eschare en suppuration en y introduisant des pois. De semblables cautères, placés habituellement au bras, étaient entretenus pendant vingt et trente années par les fanatiques de ce traitement, que l'on ne rencontre plus guère aujourd'hui que parmi les malades, et, à en croire ceux-ci, ce seraient ces cautères qui les auraient empêché de succomber à l'une ou l'autre maladie.

Le kdton {aetacfum de srla^ soie, |)oil) consiste en une mince lanière de toile ou on une mèche à lampe ordinaire, de coton, que l'on fait i)asser sous la peau à l'aide d'une aiguille particulière. Vaiguille à séton est une lancette d'une largeur moyenne, assez longue, pourvue à son extrémité inférieure d'un chas assez considérable pour enfiler la lanière ou la mèche. On applique ordinairement le selon à la nuque, en prooédant de la manière suivante : Vous laites avec le pouce et l'indicateur de la main gauche un fort pli à la peau dans le sens vertical, vous traversez ce pli à sa base avec l'aiguille que vous relirez du côté opposé. Vous laissez la lanière pendant queltiues jours dans la plaie sans y toucher, en attendant que la suppuration commence; alors vous tirez sur l'extrémité du séton, vous coupez le morceau qui est imprégné de pus et vous répétez tous les jours la même manœuvre. Dans toute la longueur du trajet occupé par le séton se forment des bourgeons charnus qui sécrètent du pus en abondance. On fait porter le séton pendant des semaines ou des mois; on ne l'enlève que quand on veut faire cesser la suppuration. — Une autre manière de provoquer une suppuration durable consiste à déterminer à l'aide de la chaleur une eschare sur la peau et à empêcher, pour un temps plus ou moins long, selon l'ôffot (jue Ion veut obtenir, la plaio bourgeonnante de se fermer, soit en la pansant avec des substances irritantes, soit en y introduisant des pois. A cet effet, on se sert de deux appareils différents : le moxa et le fer rouge ou cautère aclurl. On peut préparer les moxas de la manière suivante : on fait

RKMÈItKS I.OCVrX CflNTHK I.'iNFLAMM ATION ^o-'i

une pelile boule de oualo ciilounu.' d'un lil de soie, on Timbihe d'alcool cl on rallume après l'avoir fixée sur la peau au moyen d'une pince h pansement. On détermine ainsi une brûlure plus <»u moins profonde suivant l'aclion plus ou nioins proluufit'e de la ebaleur. Si vous voulez ju-oduiro une escliare à la peau, vous le faites plus simplement au m(»ven des caustiques énergiques, des paies caustiques ou bien du fer roittjc.

Il ne faut pas confcmdre l'emploi du for rouge, en vue de produire une escliare, avec une méthode plus récente et qu'on nomme rignipunclure. Par celle-ci on détermine dans le tissu atteint d'inllammation clinmique une vive réaction en piquant au moyen d'un cautère bien lin ou mieux encore au moyen du thermo-cautère.

Cette méthode est très rationnelle et donne d'excellents résultats surtout dans certaines alVections chroniques des os et des articulations, <le môme que dans le catarrhe chronique de certaines muqueuses, le pharynx par exemple. Nous aurons plus tard l'occasion d'y revenir.

Presque toutes les classes de médicaments ont leur temps de vogue suivant les vues théoriques de l'époque; c'est ainsi qu'il y a eu un temps où les moxas, le fer rouge, les cautères étaient vantés comme des panacées contre toute maladie chronique. On se faisait appliquer un cautère au bras dans l'espoir d'être à l'abri du rhumatisme, des hémorrhoïdes, de la tuberculose ou du cancer, et cela parce que l'on s'imaginait que le pus du fonticule devait entraîner toutes les humeurs morbides du corps. De même on faisait usage autrefois tous les ans, à une époque déterminée, de purgatifs, de vomitifs, de la saignée, etc. Aujourd'hui encore vous entendrez bien souvent de vieux praticiens affirmer que tel ou tel malade a été préservé de toutes les maladies imaginables par l'application d'un cautère. Loin de moi la prétention de vouloir ici énoncer une opinion sur les limites du possible en thérapeutique, car nous sommes, précisément en ce qui concerne les révulsifs, bien loin de savoir en calculer pbysiologiquement l'influence; cependant il faut se méfier de l'action des remèdes que l'on vante comme des remèdes universels. — Quelle que soit ma confiance dans les révulsifs appliqués à titre de remèdes locaux, je ne puis leur accorder aucune infiuence directe sur la guérison d'étals morbides généraux.