DES ULCERES

TRENTIKMI-: LEÇON

Anatomie palhologique. — Caractères extérieurs des ulcères : forme, étendue, fond, sécrétion, bords, pourtour. — Traitement local des ulcères selon les conditions locales. — Ulcères fongueux, calleux, ichoreux, phagédéniques, sinueux. — Eliologie des ulcères : irritation continue, stases veineuses. — Causes dyscrasiques.

La description des ulcères se rattache tout naturellement à celle de l'inflamnialion chronique. Les médecins sont presque tous d'accord sur la question de savoir ce que c'est qu'un ulcère et si, dans un cas donné, on doit considérer comme tel la surface d'une plaie; donner une courte définilion de l'ulcère est cependant chose aussi difficile que de définir tout autre objet, soit de la médecine, soit des sciences naturelles. Pour vous en donner un aperçu sommaire et à peu près juste, nous dirons qu'un ulcère est une perte de substance qui ne montre aucune tendance à la guérison. Ceci vous indique déjà que toute plaie d'une certaine étendue et couverte de granulations exubérantes peut également être considérée comme un ulcère, lorsque le proce.ssus curatif y subit un temps d'arrêt; et, en eiï^t, Hust, auquel nous sommes redevables de la nomenclature la plus complète de ces lésions, a désigné du nom dulcères simples les plaies couvertes de bourgeons charnus.

En général, on peut dire que la formation d'un ulcère résulte dun processus iiillaninialoire chronique et que la destruction des couches superficielles du tissu n'a lieu que quand ce dernier est déjà infiltré d'éléments cellulaires, qu'il est ramolli et devenu friable à la suite de l'altération inflammatoire. Mais on peut aussi considérer comme une simple nécrose une désagréiration du tissu consécutive au manque d'éléments nutritifs.

L'exenqib' le plus simple du développement d'un ulcère est le suivant. Figurez-vous qu'un abcès aigu se soit ouvert spontanément, et que toute la peau recouvrant le foyer inflammatoire se soit ulcérée; il se formera une cavité îirruiiilic ouverte qui sera tapissée de granulations. Si l'irritation

ANATOMIE PATlIOI,0(;ini K DES IM'.|!:HES o55

inll»iMiM)it(tirt* persiste, parce cpie, par exemple, il existe dans le lissu un virus spéeili(|ue, la eourlu' IxMirj^eoiinatilc» conlinuera à produire du pus cl le lissu de ;;raiiulaliniis liii-iiièiiie sulcérera conslamnieut à sa surface, c'est-à-dire qu'il sul)ira une lonle, taudis que dans la prorctiidein- il se lorinera toujours de nouveaux l»(iur<;cons. C'est ce processus (pii a lieu (]uand il s'aj^il dun foyer intlaniuialoire chronique. Si dans le centre de ce foyer il se produit de la suppuration, ou de la caséilicalion, ou une autre espt'ce de raiiiollisscuient et de désagrégation, s'étendant peu à peu à la |>éripliérie et amenant la perforation de la peau, de dedans en dehors si la néoplasie cellulaire, quand les éléments liipiides se sont écoules, est soumise au contact de l'air atmosphérique, utic nouvelle irritation irdlaminatoire exercera continuellement ses elFets sur le tissu, mais elle ne sera pas sufli?animcnt intense pour donner lieu à la formation de bourgeons et de pus normaux. Il se formera sans cesse des cellul(>s (|ui, en lahsence de matériaux de nutrition suflisanls, subiront la caséilication et la gangrène moléculaire; en même temps il y aura une sécrétion plus ou moins abondante d'un pus ténu mêlé de détritus cellulaires et dans lequel on ne trouvera guère de celhdes purulentes intactes. L'ulcération résulte donc d'une né(d"ormation cellulaire, combinée à une gangrène moléculaire, «le telle sorte que ou bien ces deux processus se contrebalancent l'un l'autre, ou bien la destruction l'emporte sur le processus de néoformation. Dans le premier cas, l'ulcère reste à peu près stationnaire; dans le dernier, il s'agrandit continuellement. Si l'ulcération se développe aux dépens d'un foyer inllammatoire s'ouvrant en dehors, on l'appelle ulcère ani'ractueux. taudis que l'ulcère « ouvert » provient d'un processus inflammatoire chronique (|ui a pour siège les couches les plus superficielles de la peau ou de la muqueuse. Je vais vous en faire comprendre la nature par un exenqîle. Supposons qu'une des causes signalées antérieurement ait donné lieu à un processus inllammatoire chronique de la peau de la jambe, par exemple au tiers inférieur et en avant. La peau est parcourue par des vaisseaux dilatés, elle devient plus rouge qu'à l'état normal ; tuméfiée par une infiltration en partie séreuse et en partie plastique, elle est en même temps un peu sensible à la pression. Sous rinfiuence du développement de jeunes cellules, surtout dans les parties superficielles du derme, les papilles s'agrandissent et s'imbibent, les cellules du réseau de iMal[)ighi se forment en plus grande abondance et la couche superliciidle de ce dernier ne parvi<Mit pluà prendre sa consistance cornée; le tissu conjonctif de la couche papillaire est devenu plus mou et presque gélatineux. Un léger frottement suffit pour détruire en un endroit la couche cornée miiu^e et ramollie de l'épiderme. Parla la couche des cellules du réseau de .Mal[)ighi se trouve mise à nu; de nouvelles irritations surviennent et il se développe une surface suppurante, dont la couche supérieure est composée des cellules du réseau de Malpighi, et la couche inférieure des papilles du derme dégénérées et augmentées de volume. Si, à celte période, les parties étaient maintenues dans le repos et si elles étaient préservées de nouvelles irritalions, l'épiderme se régénérerait assez promplement et l'ulcère, jusque-là tout à fait superficiel encore, se cicatriserait. D'ordinaire cependant on fait peu attention à cette plaie

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peu considérable et superficielle, qui est exposée à de nouvelles atteintes de difTérenlos espèces; il se produit une fonte purulente et une désagrégation moléculaire du tissu enflammé et dénudé, par conséquent, et avant tout, des papilles; de celte manière se forme une perte de substance qui gagne en profondeur et en surface, l'ulcère est alors complètement développé. Au microscope on trouve au voisinage de l'ulcère la peau fortement épaissie, infiltrée de jeunes cellules, les papilles sont hypertrophiées surtout au niveau des bords de la perle de substance cl recouvertes d'une couche épaisse d'épiderme, qui se continue d'habitude sur la surface de l'ulcère à une certaine distance et envoie vers la profondeur, dans le tissu de granulations, des prolongements cylindroïdes. Ces prolongements, formés de grosses cellules epitheliales polyédriques, sont dirigés obliquement de haut en bas, du •centre à la périphérie de l'ulcère, et ils deviennent de plus en plus courts, à mesure qu'ils se rapprochent du centre. La surface de l'ulcère elle-même, le tissu de granulations est fibreux dans la profondeur; à la surface, il consiste presque uniquement en cellules lymphoïdes, en une substance intercellulaire demi liquide et rare, et en vaisseaux nombreux, surtout en capillaires larges munis d'une paroi mince, qui se dirigent sous forme d'anses compliquées perpendiculairement en haut. Dans les papilles de la peau, le long des bords de l'ulcère, les anses vasculaires sont également beaucoup plus nombreuses qu'à l'état normal.

Vous devez considérer comme absolument identique le processus qui .se passe sur les muqueuses : ainsi la couche epitheliale devient d'abord le siège •d'une néoplasie cellulaire plus abondante; bientôt il s'y ajoute une infiltration séreuse et plastique modérée du tissu conjonctif de la muqueuse, en même temps qu'une multiplication des vaisseaux; les glandes mucipares sécrètent davantage. De même que pour la peau, l'irritation continue d'une muqueuse atteinte d'afTection catarrhale chronique donne lieu au ramollissement et à la désagrégation du tissu, et il se produit alors un ulcère katarrhal.

Il y a encore un autre mode plus aigu de production d'ulcères, c'est celui où ils tirent leur origine de pustules qui ne tendent pas à guérir, mais s'agrandissent après l'évacuation du pus et conservent en même temps un caractère infiammaloire aigu; tels sont les chancres mous. Dans ce dernier cas, la désagrégation est probablement le résultat de la pénétration d'un virus infectieux dans les tissus, de même que pour les ulcères consécutifs aux infections cadavériques. On rencontre aussi sans dyscrasie spécifique appréciable ces sortes d'ulcères provenant de pustules d'ecthyma aux jambes, chez des sujets jeunes, tirs sanguins et très sains d'ailleurs, ulcères sur la cause desquels on ne sait rien de positif.

On observe parfois aussi chez les individus atteints de diabète sucré des ulcérations superficielles du prépuce et du gland qui résistent à tout traitement local, et qui guérissent spontanément avec la disparition du sucre dans l'urine. Plusieurs afTeetions portent à tort le nom d' '< ulcères », comme, l)ar exemple, 1" « ulcère typhique "\ dans le typhus abdominal, il se forme une inflammation qui se termine dans beaucoup de cas par la gangrène et la mortification des parties ennammécs de la muqueuse. Ce qui reste après

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rcliiiiiiialioii des cscliares est une smlace de granulations qui so cicalrisc (trtlinaiivinont hionlöl; celle siii l'ace Ixinr^^eoiuiaiile n'est pas un ulcère ilans le sens strict ilu mot. elle ne le »li'vient (|iie ijuanil la j-uerison ne suit pas sa marche normale; l'ulcère lypliique leni, e'e>t-a-iJire retardé dans sa i;uérison, est seul un vrai ulcère. Je ne vous en p.irle (ju'accessoirenunt ; on peut se servir librement de ces expressions, jtourvu «pie Ion s'entende sur les processus eux-mêmes.

La foule ulcéreuse a lieu soit par ramollissement du tissu, par suppuralion, soit par nécrose moléculaire, soit encore par les deux processus à la fuis. Dans les exemples (pie nous avons pris jus<pi'à présent, la néoplasic piécède toujours la l'ontc ulcéreuse; mais il peut arriver au contraire qu'il survienne, en un point de la peau, jusqu'alors sain, un trouble nutritif (|ui entraine d'emblée une mortilicalion circonscrite, une formation d'eschare. comme vous l'ave/ appris dans le chapitre rehilif à la gangrène.

Alors, au niveau des l)ords de la peau normale, se formeront des cellules jeunes, qui contribueront, si les parties sont saines, d'abord à l'élimination du tissu mortifié, ensuite à la formation des granulations et de la cicatrice. Si les parties ne sont pas saines, ou si elles ne le sont que peu, il y aura bien encore une néoformation cellulaire, mais après l'élimination de l'eschare au lieu d'être vigoureuses, les granulations exposées au contact de l'air se désagrégeront, et, loin de se cicatriser, la perle de substance ne cessera d'augmenter.

Un semblable processus, dans lequel se produit en premier lieu un ulcère avec fonte moléculaire sans inliltration cellulaire préalable, ne s'observe • jue très rarement. La fonte moléculaire et la gangrène ne sont, à proprement parler, que des variétés d'intensité du même processus, de la mortification de portions de tissus. La seule dillcrence, c'est que dans la gangrène il y a élimination de portions de tissus macroscopiqueraent appréciables et encore reconnaissables à leur structure, tandis que dans la fonte moléculaire on n'observe qu'une masse de détritus, dans laquelle le microscope peut à peine déceler des cellules. Il peut y avoir des circonstances dans lesquelles le proeesssus ulcéralif et la gangrène se touchent de très près,, comme, par exemple, dans la pourriture d'hôpital, dont il a été déjà question, et aussi dans l'ulcère rond de l'estomac, dans lequel la nécrobiose de la muqueuse, qui d'habitude résulte d'un extravasal, est généralement primitive.

Les remarques que je viens de vous communiquer et qui doivent vous apprendre quel rapport existe, d'une part, entre le processus ulcéralif et la néoplasie, de l'autre, entre ce même processus et la gangrène, vous ont sans doute fait voir combien il est difficile d'établir entre ces divers états pathologiques des séparations bien tranchées. Vous ne devez cependant pas craindre qu'en insistant je veuille jeter la confusion dans vos esprits. Nous passerons donc immédiatement aux propriétés spéciales des ulcères; j'ajouterai seulement que les ulcères peuvent être divisés en deux groupes principaux, ceux dans lesquels préiltjuiine le processus néoplasique et que nous appellerons simplement des uUères exubérants, puis ceux dans lesquels prédominent plutôt le processus suppuralif et la désagrégation et que nous

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appellerons ulcères atoniques ou torpides. Entre ces deux limites extrêmes des propriétés analomi(]ues et vitale» qui caractérisent les ulcères s'interposent un grand nombre de formes intermédiaires.

Pour que la guérison commence à s'opérer dans un ulcère, il faut d'abord (|ui' la néurorm;ilii»n du tissu de granulations marche de pair vers la régénération epitheliale qui part des bords, et qu'au fur et à mesure de l'extension du bord epithelial les bourgeons charnus se transforment en tissu conjonctif. Pour cela, la désagrégation doit cesser à la surface de l'ulcère et le fond de celui-ci doit, au moins jusqu'à un certain point, prendre l'aspect d'une surface bourgeonnante saine. Dans les ulcères torpides, atoniques, il doit y avoir un développement de vaisseaux abondants et de cellules vigoureuses, qui, au lieu de pus, produisent du tissu conjonctif nouveau; dans les ulcères exubérants, il faut, au contraire, que la néoplasie cellulaire se transforme en tissu conjonctif libreux et que les vaisseaux néoformés s'oblitèrent en proportion. Néanmoins la guérison, quand même toutes ces conditions sont remplies, est impossible aussi longtemps que certains obstacles mécaniques empêchent la cicatrisation au niveau des bords de l'ulcère. La régénération epitheliale ne peut se faire qu'aux dépens d'une « matrice epitheliale » physiologique, et la couche epitheliale nouvelle doit pouvoir s'étendre sur la surface des granulations. Mais cela n'est pas possible, lorsqu'il y a entre cette dernière et le bord une différence de niveau considérable, lorsque les bourgeons charnus débordent l'épithélium, ou lorsque, au contraire, les bords de l'ulcère sont décollés! Enfin il faut que les bords de la peau présentent une certaine mobilité pour la guérison des ulcères étendus, afin que la rétraction cicatricielle normale puisse avoir lieu. Vous trouve/, là. pour peu que vous réfléchissiez, une indication sur la manière dont il faut instituer le traitement local dans l'un et l'autre cas.

La nomenclature des ulcères varie beaucoup, comme déjà vous avez dû vous en apercevoir, suivant le point de vue auquel on les envisage. D'après l'origine, on peut distinguer deux groupes principaux : les ulcères idiopathiques et les ulcères symplomatiques, comme dans l'inflammation chronique en général. Les ulcères 'diopatliiqucs sont ceux qui naissent a la suite d'irritations purement locales; on peut aussi les appeler w/cères /)ar /rri/afio«. Les ulcères sijmptomatiques ne constituent que le symptôme d'une maladie générale et sont dus à des causes internes dyscrasiques, sans qu'une irritation locale ait agi sur l'endroit ulcéré. Cette division d'après les causes correspond donc exactement à celle que nous avons déjà appris à connaître dans l'éliologie des processus inflammatoires chronicjues.

Ne nous préoccupons pas pour le moment des conditions élîologiques et »•herchons à nous représenter dune manière plus frappante encore ce que l'on doit entendre par ulcère en examinant ses caractères extérieurs.

Dans la description d'un ulcère, on doit s'attacher à distinguer les points suivants :

1" Forme et étendue de l'ulcère. Il peut être circulaire, semilunaire. annulaire, tout à fait irrégulier, superficiel, profond. Il peut encore représenter un canal qui conduit dans la profondeur; être un ulcère tubulé, autrement dit une fi.slule (de fislula, canal). Ces fistules, comme je vous l'ai

CMIACTÈIIKS KXTEUIELRS oS9

(li'l;i <lil iiiitérieuremt'iil, skiiI tliics à oc (|uc dans la |ii(il'nii»|i'iir, soil dans la conclu' profomlc du dcriiic, suit daii^ le tissu cellulaire sous-culaiic, soil dans le inus(de, tians le [leriosle ou les os. suit dans les |)arlies ^dandulaires, il se développe des foyers inllaniiualoires «pii, par une ulci'ialinn lenle, arrivent peu à pou à la surface.

û" Ftuul cl sccrétiou de ruicère. Le fond peul èlie plal, excavé ou proëniinonf; il peul être couvori d'un litpnde sale, fétide, séreii.v, iciioreux, même do land)eaux de tissus gangreneux (ulcère gangreneux): il peut aussi présenter des granulations Irop exubérantes qui sécrètcnl un pus muqucux (ulcère fongueux).

.S° Les Itords de ruleère soid plat- ou élevés, saillant-, durs (ulcères calleux), mous, échancrés (ulcères sinueux), festonnés, renversés, décollés, etc.

4" Le pourtour de l'ulcère peul être normal ou enllammé, œdémateux, induré, pigmenté, elc.

Ces tléiiominalions, généralement usitéi-s en pratique, suffisent pour décrire exactement l'aspect de tous les ulcères. Mais elles sont insuffisantes pour en tirer une classification anatomique quelconque.

L'état des diverses parties d'un ulcère dépend surtout de circonstances locales et générales qui, elles-mêmes, sont souvent accidentelles. Ainsi des irritations locales, de nature mécanique ou chimique ou encore médicamenteuse, jouent sous ce rapport un grand rôle. Un simple ulcère peut, à la suite d'un traitement pou approprié ou plutôt à la suite d'un traitement mauvais, prendre tous les caractères d'un ulcère consécutif à la désagrégation d'un néoplasme malin ; cela provient surtout de ce fait que le rapport existant entre la néoformation et la désagrégation — ces deux processus fondamentaux propres à l'ulcération — est modifié et qu'en outre il .s'est produit une infijMnmaliiMi du pourtour de l'ulcère. L'aspect de la maladie éprouvera de la sorte des changements considérables qui pourront donner lieu très facilement à l'erreur. Je veux vous en donner un exemple : l'arête aiguë d'une dent a déterminé par un frottement continu une petite ulcération catarrhale de la langue. Au lieu de faire dispai'aître cette irritation mécaïuque en limant la dent, le patient lui-même ou bien un médecin inexpérimenté caulérise chaque jour l'ulcère avec la pierre infernale ou avec un autre caustique. Bientôt ce mal, qui était inappréciable, grandit; au voisinage se produit une forte infiltration, le fond de l'ulcère se recouvre de lambeaux gangreneux, — en un mot l'ulcération prend tous les caractères de ce ([ue l'on a l'habitude de décrire C(Uiime un ulcère carcinomaleux. On ne serait pas excusable, à ce moment, si l'on voulait, d'après ce tableau, poser le diagnostic d'ulcération maligne, car. dès que l'irritation locale aura cessé d'agir, la surface de l'ulcère et sa périphérie reprendront leur aspect normal.

Vous voyez par liii|ue les signes anatomiquos de l'ulcère ne corres[)ondent pas toujours à leur nature éliologique. Mais comme les dénominations basées sur des signes analomiques seraient trop compliquées, on emploie souvent des expressions qui caractérisent en général l'état de vitalité du processus ulcéreux, telles que celles de : torpide, alonique. exubérant, fongueux, etc., expressions qui correspondent chacune à un certain nombre de caractères analomiques.

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On se sert souvent aussi de termes qui en rappellent les causes éloignées^ siirUiut pour les ulcères symptomatiquos : on parle d'ulcères scrofuleux, fubcrculeux, sypliililiqucs, etc.

A pi'( seul <pie vous avez encore fraîchement en mémoire los caractères ilr r ulcère, nous étudierons les remèdes locaux qu'on peut leur opposer^ leur emploi dépendant surtout de l'état de la lésion. Un grand nombre d'ulcères, surtout ceux qui se sont produits à la suite d'une irritation locale répétée, guérissent facilement. Dès que les parties malades soat placées dans des conditions favorables et cessent d'être exposées à des causes nuisibles, la cicatrisation se fait spontanément. On est étonné souvent de voir combien les ulcères de la jambe s'améliorent rapidement, après que les malades ont pris un bain chaud, ont recouvert la lésion de compresses simplement imbibées d'eau, et ont gardé le lit pendant vingtquatre heures.

L'ulcère, qui auparavant était sale, gris verdâtre et répandait une odeur fétide, paraît alors tout autre : il présente une surface bourgeonnante, sinon très vigoureuse au moins meilleure, et il sécrète du pus de bonne nature; un repos d'une quinzaine de jours et de grands soins de propreté suffisent dans certains cas à la cicatrisation complète de pareils ulcères. Cependant, à peine le malade, renvoyé dans ses foyers, a-t-il repris son genre de vie habituel, que la cicatrice se rouvre et qu'au bout de peu de jours l'ulcère est redevenu ce qu'il était auparavant. C'est ainsi que le patient retourne à l'hôpital pour en être bientôt renvoyé et y revenir encore peu de temps après. Nous possédons, il est vrai, des ressources contre ces récidives, et nous en parlerons plus tard. Il s'en faut que tous les ulcères soient disposés à guérir aussi rapidement; beaucoup réclament pour se cicatriser de nombreux traitements et un temps très long.

Nous devons à présent passer en revue les diverses formes d'après les phénomènes locaux et au point de vue des remèdes topiques à employer.

1° Ulcère à pourtour enflammé et ulcère rrcthique. — Il arrive très souvent, lorsque le malade a beaucoup marché, que l'ulcère est fortement rougi et très douloureux au premier examen ; ce léger degré d'inflammation se dissipe tout seul après un court repos. Mais il y a d'autres ulcères dont le pourtour ollre une rougeur très intense, la peau est très sensible tout à l'entour et l'ulcère lui-même saigne facilement, les granulations peuvent même être douloureuses au toucher. On peut appeler ces sortes d'ulcères ulcères érrlhir/iirs. Les degrés les plus élevés de l'éréthisme des surfaces ulcéreuses sont excessivement rares : Bilroth a eu en traitement à l'hôpital un patient qui avait perdu, par gangrène, une partie très considérable de la peau de la cuisse à la suite d'un phlegmon fort intense; après l'élirainalion de l'eschare, il se fit un développement exubérant de bourgeons charnus ayant peu de tendance à la guérison: le plus léger attouchement de la surface bourgeonnante suffisait pour provoquer des douleurs extraordinaires, au point de faire frémir et crier le malade. Précédemment nous avons montré quelle peut être la cause de cette extrême sensibilité. Pour ce (jui concerne le traitement des ulcères enflammés et éréthiques, on essaye d'abord les onguents doux, tels que l'onguent composé de beurre frais et de

TItMTKMKNT I.OC \1. I»KS I I.CÉllKS

riz, le ct'r;it. |iiiis les |i(>iiim;i(lcs dihs l'alrMÎchissantos, Icllrs »juc la poiiiiiiailc à l'oxytlt' de zinc, le coral satiiriié, ou les rnint'iilalions à Iran lilaïu'he; si, sous riniluencc de ce Irailemont, les graiiulalions conliiiuciil à être douloureuses et à présenter un uiauvais aspect, ipioirpu; riullamnialioii l'uvironnante ait diminué, il y a lieu de recourir à une lurle eaulérisation (le la surface ulcérée avec le nilrale d'argent et mieux encore avec le Irr rousie ou le lliei-moeautère; c'est ee dernier moyen et plus lard la compression à l'aidi' lie bandelettes qui, dans le cas menlionm' [dus haut, ont uni par amener la guérison. Les bains liédes continus, suivant la nii-tliod»;

Kig. 77. — Vaisseaux sanguins de deux bourgeons charnus cxubci'anls, provenant d'un ulcère ordinaire (non cancéreux) de la jambe, injectés artiûciellemenl par Thiersch. (Cancer rpithélial, pi. XI, fig. i.)

d'Hebra, sont d'une i,^rande utilité dans ces cas. Peut-être la cocaïne pourrait-elle être employée aussi comme anesthésique.

2° Ulcères fongueux, c'est-à-dire ceux dont les granulations végètent à la manière des champignons et dépassent le niveau de la surface cutanée. — (les ulcères sécrètent un pus muqueux et sont extrêmement riches en vaisseaux.

On peut, dans ces cas, faire usage des astringents, |iar exemple des fomentations faites avec une décoction d'écorces de quinquina ou de chêne, movens dont refficacité est cependant très secondaire. Le mieux est de détruire par les caustiques toute la partie superficielle des granulations; souvent il suflit de les toucher tous les jours avec le crayon de nitrate il'argent; lorsqu'il y a lieu d'agir plus énergiquement, on peut recourir à la potasse caustique et même au fer rouge. La compression avec des bandelettes <le sparadrap rend également d'i'xcellents .services dans ces cas.

Le moyen le plus simple consiste à couper ces granulations, aussi souvent que cela est nécessaire, avec des ci.seaux; (juand elles sont très rebelles, on les enlève avec la curette tranchante.

3" Ulcfres calleux, ceux que les praticiens redoutent le plus, en raison du temps qu'ils mettent à guérir. — On donne ce nom à dès ulcères dont la base, les bords et le pourtour sont ejtaissis et ont pris une dureté cartilagineuse «ous l'inlluence d'une intlammation chronique très longue. L'ulcère, d'un

IJILLROTH ET W IMWARTER. 36

;iG:2 LIES ULCÈRES

c.'irai'tèrc essenliellemenl torpide, est ordinairement situé fort au-dessous du niveau de la surface eutanée: ses i)ords sont très nets. I^a thérapeutique a une double tâehe à remplir: d'abord elle doit oittenir le rainollisenienl du tissu pauvre en vaisseaux et de consistance tendineuse, ensuite ramener une vascularisalion convenable aussi bien dans les bords que dans le fond <[e l'ulcère. On a vu des ulcères de cette espèce durer vingt ans et au delà. On les ct)ml)at par les moyens suivants : la conqiression à laide de bandelettes de sparadrap, ({ue l'on applique de telle façon (ju'elles se recouvrent en partie les unes les autres, d'après les règles que vous apprendrez à la clinique. Un pareil pansement au sparadrap, qui ne doit pas simplement Couvrir l'idcère, mais la jambe entière, peut rester en place pendant un ou deux jours au c.(»mmencement, et plus tard, une fois que l'ulcère est en voie de guérison, pendant un temps beaucoup plus long. Ce bandage agglutinai if (de Baynlon) est d'une très grande utilité, surtout dans les cas où les malades ne peuvent pas conserver une position tranquille et doivent va(]uer à leurs allaircs. J'ai eu occasion de faire bien des observations sur ce mode de traitement des ulcères de la jambe, mais comme traitement rural I f ']c ne saurais le considérer comme un moyen capable de guérir dctinilivement les ulcères de la jambe; les bandelettes de sparadrap sont très avantageuses dans un traitement policlinique, car elles permettent aux individus de marcher sans que leur ulcère grandisse par trop.

Toutefois il n'est pas exact que tous les ulcères guérissent rapidement et en peu de temps grâce à ce pansement. La meilleure façon d'entretenir une congestion diiiable au niveau des ulci-res, et d'accroître ainsi la formation des vaisseaux et du tissu, consiste dans la chaleur humide, snus forme d'enveloppements au moyen de compresses trempées dans le liquide de Burow, ou mieux encore au moyen d'un bain continu d'eau chaude. Je vous recommande tout particulièrement ce dernier procédé, dont l'etTet est en même temps de produire un gonflement et un ramollissement artificiels du pourtour induré de Tulcere, Un procédé au moyen duquel on combine la chaleur humide à la compression est l'emploi des bandes dites de Martin, bande.-^ Unes en caoutchouc, dont les médecins américains et anglais surtout font usage pour recouvrir les ulcères des membres inférieurs. Ces bandes sont direc lement appliquées sur la surface bourgeonnante de l'ulcère préalablement nettoyé et serrées de telle façon que le patient puisse en supporter la pressimi. Avec ce pansement, qui peut être renouvidé chaque matin avant de ipiitter le lit, les malades peuvent circuler; sous l'inlhiencc de cette enveloppe de caoutchouc imperméable à l'air et à l'eau, l'infiltration calleuse diminut> peu à peu, et il semble que ces bandes de caoutchouc aient une influence favorable sur la formation des bourgeons charnus. Pendant la nuit on peut supprimer la bande et appliquer soit un sim[)le pansement avec un corps gras, soit un eiiveloppfMnenl chaud et humide. Un autre moyen, encore pru usité, et qui souvent m'a donné de bons résultats dans les ulcères anciens, à bords durs, calleux et fixes, est le massage. Mais il faut de la part du malade et du médecin de la persévérance et de la patience.

Parfois il faut détruire eom[)lètrmeut les bords calleux ou y provoquer un haut degré d'inflammation suppurative. Le premier but sera rempli

TIIMTKMKNT l.dCAI. DKS L'LCERES 863

i;ipi(Jeinont à Taidi' dii Ccr cIi.iikI, !'• di-iiiii-i- p.ir I .»[»pliralioii rt'pétiit' de la |ntmnmde sJibiéo ou de leiiiplälrf faiilliaiidi-. Si, après av«iir employé ces derniers iiiéilicaineiils, il se produit une iiillainiiialiun pustuleuse on même une inllamuiatioii f:an,t,'reneuse de l'uleèrc et des parties euvinuinanles, et si alors la jambe est mise dans un bain d'eau (dmude, vous obtiendrez dans bien des cas une rapide guérison. Dans beaucoup d'ulcères calleux, la peau est tellement épaissie et si intimement adliérente aux os. (pie les bords sont eompb'temeiit lixés. On peut y remédier par la << cireoneisicui de l'ulcèi'e » : pour cela on l'ait à 3 centimètres environ de l'ulcère et l'entourant de toute part une incision allant jusqu'au périoste, de telle façon que la surface de l'uleére, entourée d'tme mince l;mjiuette de peau, soit en quLd(]ue sorte isolée. Généralement la plaie ainsi produite reste béante; si cela n'est pas le cas, on y introduit de la charpie. A la suite de cette opération, la surface de l'ulcère peut se rétracter plus facilement, tandis que la perte de substance circulaire se cicatrisera aux dépens du tissu péripliéri<pie.

(>epentlant on ne réussit pas toujours, et ce sont princij)alement les ulcères calleux situés sur la face antérieure du tibia et s'étendant jusipi'au périoste dont la guérison est parfois impossible à obtenir; on compte encore parmi les ulcères incurables ceux qui entourent, à la manière d'un anneau, la jambe entière: on les considère comme exiiicant l'amimlalion, lorsqu'ils rendent l'individu incai)able de marcber et de travailler.

D'ailleurs un très grand nombre d'ulcères des membres inférieurs sont relativement incurables, en ce sens qu'ils exigent un traitement prophylactique convenable et continu pour cpie la plaie à peine cicatrisée ne se rouvre pas.

Le mieux est que les patients portent constamment une bande de caoutchouc; dès que la moindre altération de la cicatrice survient, il faut que le malade se couche pendant quelcjues jours, ou au moins se ménage afin d'empêcher la formation d'une ulcération plus étendue. C'est parce que beaucoup de gens n'ont ni assez de patience, ni assez de temps pour se soigner d'une façon au^si continue, que la plupart des ulcères des jambes, devenus chroniques, se cicatrisent et se rouvrent constamment; c'est pour cela que les |»auvres, atteints de eelte infirmité, deviennent les hôtes les plus assidus des hôpitaux et des hospices d'incurables. Aussi suis-je certain que dans l'avenir ces ulcères incurables seront une cause d'amputation plus fréquente encore qu'ils ne le sont aujourd'hui.

Plus la statistique des amputations s'améliorera, plus sûrement nous pourrons promettre au patient l'altsenee de dangers consécutifs à l'opération, et plus nombreux seront ceux qui préféreront être débarrassés de celte façon de leurs ulcères et pouvoir travailler munis d'une jambe de bois, que de devoir séjouriier des mois et des années dans les hôpitaux sans autre espoir (ju'une guérison de «pielques semaines. Assurément, il y aura toujours des individus dont les ulcères constitueront [tour eux un moyen d'existence et (]ui, menriiant en été sous prétexte qu ils sont incapables de travailler, chercheront l'hiver à profiter du confortable d'un établissement hospitalier.

Outre les circonstances dt'jà mentionnées, il en est t'ncore une qui rend particulièrement difficile la guérison d'ulcères a pouitour fortement induré:

üG4 DES ULCÈRES

c'est lorsque la surface bourgeonnante en voie de guérison ou la cicatrice no peuvent diminuer de volume et se condenser h la manière ordinaire par une forte rélraclictn, parce que la résistance des parties environnantes de la peau ne permet aucun glissement. Tandis que toute plaie bourgeonnante subit, comme vous le savez, une diminution de presque la moitié de son étendue à la suite de la rétraction, et qu'en -raison de celte circonstance la cicatrice elle-même est beaucoup réduite; dans les ulcères, au contraire, l'absence de contraction fait que, le plus souvent, la surface granulante dans toute son étendue doit se cicatriser. En pareil cas, outre la circoncision, on peut aussi avec avantage utiliser, dans le but de hâter la guérison, les grelles épidermiques de Reverdin. Malheureusement, il arrive souvent aussi que ces grelles, après avoir repris et recouvert l'ulcère entier, se mortifient, et qu'ainsi la plus grande partie du résultat péniblement acquis soit perdue. Comme conséquence de la rigidité des tissus, la jeune cicatrice, non suffisamment condensée, se rouvre très facilement, et l'ulcère déjà guéri se reforme avec une grande rapidité. Pour prévenir cet inconvénient, il est bon de couvrir la jeune cicatrice d'une couche de ouate et d'entourer la jambe de bandes amidonnées. On fait porter cet appareil pendant six à huit semaines, et même plus longtemps jusqu'à ce que la cicatrice se soit bien affermie. Depuis longtemps déjà, j'agis de la sorte pour tout ulcère de la jambe et jai tout lieu d'être satisfait des résultats.

1° Ulcères ichoreux. — Très souvent la décomposition s'opère à la surface d'un ulcère uniquement sous l'influence de conditions extérieures défavorables. Dans d'autres cas, cependant, c'est une dyscrasie qui provoque cette tendance à la désorganisation rapide des tissus à la surface de l'ulcère. La solution de chlorure de chaux, le vinaigre de bois, la térébenthine, l'alcool camphré, l'acide phénique, l'acétate d'alumine, le coaltar, l'iodoforme, tels sont les moyens à employer dans ce cas. Lorsque la désagrégation se fait avec une rapidité très grande, on dit que l'ulcère est rongeant ou pkagédénique; c'est là une forme qui se rapproche beaucoup de la pourriture d'hôpital, dont il a été question antérieurement. La désagrégation est quelquefois rapidement arrêtée par le précipité rouge, ou par l'iodoforme, dont on saupoudre la plaie, quand on a préalablement raclé jusqu'au niveau des tissus sains toute la surface de Fulcère et ses bords. Si ce moyen restait inefficace, je conseillerais de ne pas attendre pour détruire l'ulcère entier ; la cautérisation énergique avec la potasse caustique ou avec le fer rouge est, dans ces cas, presque toujours suivie d'un bon résultat.

2" Ulcères sinueux et fistuleux (ulcères à bords décollés et fistules). — Ils proviennent généralement d'ulcères en cavernes, qui s'ouvrent lentement de dedans en dehors, surtout à la suite d'une fonte ulcérative chronique des glandes lymphatiques. Un ulcère pareil guérira toujours plus vite, si vous le transfornnz en ulcère ouvert ou à jour, par l'excision des bords décollé.-*, ordinairement minces ; lorsque la trop grande épaisseur de ces l)ords et la profondeur de la cavité ulcéreuse ne permettent pas d'employer ce moyen, vous devez au moins fendre la peau qui recouvre l'ulcère et mettre ce dernier à nu. Le même traitement est applicable aux ulcères fistuleux, lorsque ces derniers conduisent à une cavité ulcéreuse située plus profondément.

l I.CÈHES ICIlOIlKrX. SIMTIX, FlSTULF':i'X S65

Il l'aul (|ue celle i-avité disparaisse, pour (jiu- la lisluli* so iL-riiir ilfliiiilivciiR'iil. Dans les ulcères en eavernes de la joue el dans les ulcères résull;iril de la siippurati(»ii <le i;laiiiles l\ inpliali(|ii('S su[H'i'licit'llfs, tels (pie ceux «pie l'on observe si souvent au cou. je i-csiipic ilahord la peau auiineii*, je racle le fond de l'ulcère avec la curette alin d'enlever tout le tissu envahi par la suppuration et les bouri^etuis charnus, llascjucs et inutiles, et j'applique ilans la cavité de la charpie ini|)rèj;:uèe de perchlorure d<' fer; d'habitude, la fiuèrison a lieu rapideincnl et avec moins de traces visibles que si l'on abandonne la' cicatrisation à elle-même, ce qui peut durer des mois el des années.

Nous avons à nous occuper maintenant d'une partie très importante de l'histoire des ulcères, de leur i-tinlogie. Je vous ai déjà fait remarquer que l'on doit distini!;uer ici, comme pour rinllammation chronique, des causes locales et des causes générales dyscrasiques. Si nous envisageons d'abord les causes locales, nous devons mentionner premièrement l'irritation locale ccuitimie, niéeanicpie ou chimique. Un frottement et une pression prolongés sont des causes fre(pientes de ces sortes d'ulcères : c'est ainsi qu'il a été prouvé par l'expérience que le simple grattage, souvent répété, au moyen des ongles, peut donner lieu, sur la peau primitivement saine de la jambe, à un ulcère complèlement analogue à l'uleère chronique et qui, (pioique [M'oduit artillciellemeut, est tout aussi difficile à guérir. L'ongle dit incarné provient presque toujours de la pression continue d'une chaussure mal faite; une dent tranchante ou des aspérités formées par le tartre dentaire peuvent être la cause d'ulcères de la muqueuse buccale et de la langue, etc. Ces sortes d'ulcères portent généralement les traces de l'irritation : le pourtour est rouge et douloureu.x, aussi bien que le fond lui-même. Gomme irritation chimique, on peut citer, par exemple, l'action de l'eau-de-vie sur la muqueuse de l'estomac; les buveurs d'alcool soulfrent, en général, d''un I atarrhe permanent de l'estomac, pendant la durée duquel se développent »•uvcnt des ulcères de diverses natures.

Une deuxième cause, encore plus fréquente, de processus inflammatoires ihrtiuiques terminés par ulcération, réside dans la stase veineuse, dans la ijüalaliun des veint-s, autrement dit les varices, et dans la pression qu'exer- .ent ces dernières sur les tissus du voisinage. Ces varices ont des ra|iports de causalité très intimes avec les ulcères de la jambe : nous y reviendrons plus tard.

Pour le moment nous nous contenterons de dire que, par suite de l.i (li>leusion ciuilinue des j)etiles veines, il se fait une infiltralinn séreuse chronique de la peau, à laquelle s'ajoutent peu à peu l'infillratiou celhdaire, ré|iai-;sisseujeut et enfin assez souvent l'ulcération. C'est, d'habitude, une irritation purement mécanique tpii est la cause efficiente de l'ulcération : les patients èpniuvent, au niveau de la peau infiltrée par la sérosité, une vive démangeaison qui les p(»usse soit à se gratter au moyen des ongles, -oit à se frotter contre un objet dur. Il en résulte une éruption vésiculeuse ^eczéma), et ces vésicules déchirées et constamment irritées se transforment bientôt en une ulcération qui grandit considérablement dans ces tissus altérés.

.■i6G DES ULCÈRES

Les iilet'ies (jiii so déveluppent de relie façon et que l'on désigne ordinairement sous le nom d'ulcères variqueux peuvent présenter des aspects ti-i's dillV-renls. Au çonimonccment, ce sont ordinairement des ulcères sinqdcs, souvent exubérants; plus tard, ils prennent un caractère torpide, et, en même temps, des callosités se forment sur les bords.

Déjà il a été question du cbangement rapide qui s'opère dans de pareil» ulcères lorstpie l'on se borne à les traiter par le repos et la propreté. Pour ce qui est du traitement, rapplicalion des bandelettes de sparadrap et do la bande élasti(]ue, déjà monlionnée, est destinée à eflectuer aussi bien la guérison de l'ulcère <|u'à prévenir le développement ultérieur des varices. C.opondanf je préfère, dans la plupart des cas, un traitement local, le repos au lit. la position élovéo du membre, d'après les principes émis antérieurement, et je n'applique les bandelettes ou la bande élastique que plus tard, pour empêcher les varices de s'étendre davantage.

Si nous avons établi un rapport intime entre la dilatation variqueuse des veines et des ulcères, rapport basé sur l'expérience, et si nous avons fait ressortir dès à présent la signification pratique la plus importante de cette maladie des veines, cela ne veut pas dire que les varices soient infailliblement suivies d'ulcérations: il y a, au contraire, un nombre assez considérable de cas dans lesquels d'énormes dilatations veineuses existent sans ulcération secondaire. Antérieurement il a été démontré que la stase veineuse ne donnait pas lieu par elle-même à l'inllammation. Si, durant des mois et des années, les parois vasculaires ont à supporter une pression augmentant sans cesse, et si les vaisseaux dilatés et fortement tendus compriment le tissu, alors il peut se produire facilement, sous rinfluence de cette pression, une altération inflammatoire accompagnée d'un œdème chronique et d'une néoplasie interstitidlo (a:'dènie dur).

Les individus les plus particulièrement prédisposés aux ulcères sont ceux chez lesquels les varices produisent une hyperémie veineuse chronique au niveau des couches superficielles du derme, ce qui donne lieu à une démangeaison continuelle irrésistible ; d'autre part, l'œdème dur chronique favorise la fonfe ulcéreuse du tissu el l'extension de l'ulcération primitive.

Nous allons donner maintenant une courte description des formes d'ulcères dus à dos causes internes et qui tiennent à des états dyscrasiques, autrement dit des ulcères symptomatiques. De ce nombre sont, avant tout, les ulcères tuberculeux.

Depuis les découvertes récentt^s, il faut faire rentrer dans cette catégorie la [)lupart de ces processus d'ulcérations, que l'on considérait jadis comme de nature scrofuleuse. Il est établi aujourd'hui que, dans la plupart de ces ulcères, résultant de la fonte caséeuse de foyers siégeant dans la peau, dans le tissu oellulaire sous-cutané et surtout dons les ganglions lymphatiques du cou. il y a de véritables tubercules, contenant des bacilles de la tuberculose, et que l'inoculation de ces masses caséeuses chez les animaux donne lieu à la tuberculose. Mais, comme la destruction de la peau est généralement moins ronsidérable que celle des parties profondes, il en résulte uu aspect particulier do l'ulcération cutanée : les b(jrds en sont habituellemonf un peu rouges, fort amincis et décollés, ce que l'on peut facilement con-

I Lf.ÉUKS I.IPEIX îSÔ?

>lalt'r au moyen du slylel; ces ulcérations cuiitluisenl a des excavations profondes, dVui s'échappent des débris de tissus réduits en matière caséeuse ou un peu diflluenle. Kn i.^énéral, ces ulcères sont |iarlirnli<TenuMil al(»niques.

Vous voyez par cette description (|uc les ulcères à bords décollés et à prolongements sinueux ne doivent leur l'orme particulière quVi leur mode de production, qui peut rester le même au milieu des conditions générales et constitutionnelles les plus variées; cependant l'expérience nous apprend (piécette variété se renciuitre avec une fré<pience toute particulière chez les individus tuberculeux, quoique cela ne soit pas toujours nécessairement le cas. t)n observe, en outre, des ulcères dus à la fonte de tubercules miliaires. surtout sur les muqueuses; cela constitue souvent un symptôme d'infection tuberculeuse générale, et il est très rare de l'observer au début de la malailie.

D'après les résultats de recherches récentes, les ulcères lupeux sont également de nature tuberculeuse; néanmoins un grand nombre de dermatolotristes prétendent (pie la tuberculose vraie de la peau, affection très rare, est tout à fait difTérente du lupus cliniquement et anatomiquement. Il est certain cependant que dans les noyaux de lupus cutané il existe des bacilles tuberculeux, en très petit nombre il est vrai, car souvent on ne rencontre qu'un seul bacille dans une tumeur géante (H. Koch), et que l'inoi-ulation du tissu lupeux, chez l'animal, peut donner lieu à la tuberculose. En présence de ces faits, nous devons, par conséquent, considérer le lupus comme une affection tuberculeuse de la peau, quoique sa marche clinique dilfère de celle de la tuberculose et cjuoique l'infection générale de l'organisme dans le lupus soit beaucoup plus rare que dans les autres manifestations de la tuberculose.

L'étiologie du lupus est, jusqu'à présent, assez obscure ; il n'est guère possible d'admettre que l'infection produite par le virus tuberculeux, par les poumons, puisse donner lieu à une localisation de ratfectiiin aussi nettement limitée à la peau et aux muqueuses. Les malades qui, depuis des années, souffrent des formes graves du lupus, ne sont qu'exceptionnellement atteints de tuberculose des ftrganes internes, quoirpie d'autn» part on considère depuis longtemps le lupus comme accompagnant fréquemment la tuberculose de l'enfance (scrofulosej. Le lupus dit syphiliti(|ue est un produit de la syphilis et n'a rien de commun avec le lupus tuberculeux, si ce n'est le nom.

2o /'lit'-ri's hi/teux. — Sous le nom de lujtus, \Volf, à cause du caractère destructif de 1 ulcération, désigne une maladie caractérisée par le développement de petits tubercules dans la couche superficielle de la peau; ces tubercules peuvent suivre ultérieurement une évolution dilFerente. Ils sont le produit d'une prolifération de |)etites cellules accompagnée de dilatation vasculaire;en même temps, il se produit un ramollissement du tissu intiltré. Dans certains cas, il semble se produire aussi une multiplication de l'épithélium pénétrant sous forme de cônes dans les nodules lupeux. Ces tubercules peuvent s'agrandir et conlluer, et donner ainsi lieu à des tubercules plus gros, à des épaississements bosselés de la peau (lupus hijjiertrophicux);

;>68 DES ILCÉRES

ou l)ien il se fail à leur surface une exloliation abondante de l'épiderme (lupus exfoliât ivus), enfin un processus ulcératif les envahit {lupus exulcerans). Les trois formes peuvent se combiner. Les ulcères de la dernière forme peuvent présenter des granulations exul)érantes {lupus exulcerans fungosus), ou bien ils déterminent une rapide désorganisation des tissus (lupus exedcns, vorax). La maladie a son siège de prédilection à la face, principalement au nez, aux joues et aux lèvres; c'est là quelle entraîne les destructions les plus terribles; tout le nez, les lèvres, peuvent être complètement rongés. DielVenbach a vu un cas dans lequel toute la peau de laface^ le nez, les lèvres et les paupières étaient détruits; les deux yeux avaient disparu par suppuration, et les os, mis à nu, ofîraient le spectacle le plus épouvantal)le. DielVenbach décrit un cas semblable chez une comtesse polonaise, et compare l'aspect du visage à celui d'une tète de mort. Les ulcères consécutifs au lupus n'offrent pas invariablement le même aspect, mais l'étal des parties environnantes et celui que les parties affectées de la peau offrent dans leur ensendjle facilitent le diagnostic à un haut degré. Dans les cas où le lupus se présente en d'autres endroits, par exemple aux extrémités ou sur les muqueuses, telles que la muqueuse de l'arrière-bouche, la conjonctive, le diagnostic devient difficile et ne peut toujours être sûrement établi; aux extrémités, lé lupus peut être confondu avec certaines formes de lèpre; dans l'arrière-bouche, on peut croire à l'existence d'ulcères syphilitiques. Le lupus apparaît le plus souvent à l'époque de la puberté et il s'observe plus fréquemment chez la femme que chez l'homme ; il est rare de le rencontrer à une épocjue plus avancée de la vie ; après quarante ans, on peut se considérer comme presque sûrement à l'abri de cette maladie. (Jiiant à la lhérapeuli(pie, j'attache la plus haute importance au Irailem'ent local, surtout dans la forme ulcéreuse, parce qu'ici il s'agit d'empêcher par tous les moyens mis à notre disposition les progrès de la destruction, car cette marche envahissante peut mettre en danger la peau de la face entière, et les moyens internes n'ont (ju'un effet exlrèmement lent. Il s'agit ici, comme dans tout travail d'ulcération rapide, de détruire complètement le fond et les bords de l'ulcère, de faire une cautérisation qui étende ses effets au tissu sain; dans ce but, on cautérise énergiquement jusqu'au delà de l'étendue de l'affection : on se sert, d'habitude, du cautère potentiel, ou encore du nitrate d'argent, ou de la potasse caustique sous forme de crayon que l'on plonge dans les ulcères ramollis par le lupus. On peut aussi employer les caustiques en pâle, surtout la pâte au chlorure de zinc, que l'on prépare en mêlant le chlorure avec de la farine de seigle ou de froment et en ajoutant (juelques gouttes d'eau pour donner au mélange, en le remuant, la consistance d'une bouillie dont on couvre l'ulcère. Le raclage de l'inflltrat lupeux avec la curette de Volkmann surpasse de beaucoup en efficacité la simple cautérisation. On fera bien de chloroformer le patient avant de faire le raclage exact et profond de toutes les parties suspectes. Il ne faut pas craindre d'atteindre le tissu sain : tout ce qui se laisse enlever par la curette est malade, la peau saine lui résiste toujours.

Le raclage terminé, et l'hémorrhagie, souvent assez considérable, qui en résulte, étant arrêtée, on cautérise encore tous les points atteints au moyen

l'LCKRES SCOllbl TigUKS

«lu cravoii raiisliijiir. La douhiur ppotluile par ci'Uc caultTisiilioii csl [riis inlens«', mais elle ne dure pas loiif^lenips. La surlacc eautérisée est recouverte de oharpic sèche, cl la croule iioiràlre cl adliérenle qu'elle forme tombe après dix à qualor/e jours. (Juand la caulcrisatidii esl sulTisaiile, il se forme une belle surface irranulaiite «|ui se cicatrise à la manière ordinaire. Il ne se produit généralement pas de récidive dans la cicatrice, mais la cautérisation ncpeuten aucune façon empêcher l'apparition de nouveau.K foyers dans le voisinage. Il y a encore un autre mode de traitement, que (.'ertains chirurgiens préfèrent au précédent. Il consiste dans la scarilicalion des points envahis, au moyen dune Une lancette lancéolée. On fait un grand nombre d'incisions quadrillées parallèles les unes aux autres et intéressant toute l'épaisseur de la peau.

L'hémorrhagie consécutive, qui est assez intense, est arrêtée par la compression ; puis on applique sur l'endroit scarifié une compresse humide, dette opération doit parfois être renouvelée à plusieurs reprises; elle aurait sur le raclage suivi de la cautérisation cet avantage que les cicatrices <jui en résultent sont moins visibles. Je crois que ce qui contribue surtout à rendre la cicatrice plus ou moins apparente, c'est l'étendue de rinliltratiou lupeuse, surtout en profondeur, et l'existence ou l'absence d'ulcérations étendues. Pour le lupus exfoliatif et le lupus hypertrophique, la teinture iliode ou la glycérine iodée est le moyen local le plus convenable; toutefois, il ne met pas à l'abri des récidives. Enfin il est parfois nécessaire d"t\\lirper complètement les endroits alleclés. En fait de remèdes internes, je n'ai obtenu de succès qu'à la suite d'un traitement persévérant par l'huile de foie de morue à la dose de six cuillerées à bouche par jour, mais cette cure doit être continuée longtemps.

Le traitement par des décoctions de bois sudoriliques n'a d'efficacité que contre le lupus syphilitique.

L'arsenic, remède trèseslimalde dans certaines alTections chroniques de la peau, ne rend, pour ainsi dire, aucun service contre le lupus. Kn général d'ailleurs, je n'attache guère d'inqjortance au traitement interne du lupus; on observe des cas nombreux dans lesquels, malgré l'emploi constant de pareils moyens.il se produit de temps en temps de nouvelles poussées, quand même on a ajouté à ces remèdes un traitement local approprié; le plus souvent, la dyscrasie lupeuse s'éteint d'elle-même, par le progrès des années.

Parfois cependant les éruptions lupeuses persistent pendant toute la vie, sans qu'on puisse dire que le lupus ait une intluencc sur la durée de celle-ci.

3' Ulcrres storliutiqiws. — Dans le scorbut, il se produit dans beaucoup d'endroits de la |)eau, et surtout dans l'épaisseur des muscles, des extravasals sanguins; les gencives se gonflent, deviennent violettes et sont le siège d'ulcérations qui saignent avec une grande facilité. Le scorbut localisé sur les gencives et la muqueuse buccale est très fré(]uent dans tous les pays chez les enfants : les gencives cnllent, deviennent d'un bleu rouge fonce, elles saignent au plus léger contact, et il s'y forme des ulcères couverts d'un enduit jaune, poisseux, composé de pus, de cryptogames et de débris de tissus. Récemment on a attribué celte forme de stomatite ulcéreuse à l'usage du lait provenant de vaches atteintes de stomatite aphteuse; toutefois le

■iTO DKS ILCÈRES

iap|>"irl (In causalilé »iiii existerait entre ces deux afl'ectioiis n'est pas loujuius facile à établir. Néanmoins celle maladie, quand elle se montre sous cet aspect et (|uand elle est soi};née de bonne heure, disparaît rapidement. On badigeonne deux lois par jour les gencives avec un collutoire composé de 3 à .-) iiramnics de miel, ou bien encore on saupoudre l'ulcère d'iodolornie. Comme boissons, on prescrit des acides minéraux, et on ne permet 4jue des aliments faciles à digérer. Quand ces moyens sont consciencieusement employés, la maladie^ disparaît en peu de temps.

On doit choisir avec soin les aliments et éviter autant que possible l'addition de sel à la nourriture : sans cela les enfants, à cause de la vive irritation que détermine ces aliments salés sur les ulcérations de la muqueuse buccale, refusent toute nourriture.

4° Ulcères syphUiliqucs et rénériens. — Les symptômes que l'on a l'habitude de considérer comme caractéristiques des ulcères syphilitiques se rapportent presque exclusivement au chancre primitif et surtout au chancre mou. (îe dernier commence par une vésicule ou une pustule et finit par se transformer eu un ulcère de la grandeur d'un pois environ, à bords rouges et à fond jaunâtre, lardacé. L'ulcère du chancre induré présente un avitre aspect; il se forme d'abord une petite nodosité dans la peau du gland ou du prépuce, et cette nodosité s'entame en commençant par la surface comme les autres ulcères de la peau; cette ulcération affecte généralement un caractère atonique, torpide, avec une disposition marquée à la désagrégation des tissus. Les condylomes larges ou pustules plates, une des formes les moins malignes de la S3'philis constitutionnelle, ont un caractère marqué d'exubi-rance et ne représentent, à vrai dire, pas autre chose que de petits ulcères superficiels, fongueux de la peau, qui se présentent principalement au périnée, à l'anus et à la langue. Les ulcères syphiliti(jues de la peau, dits tertiaires, ont fréquemment un pourtour fortement induré, brun rouge, une configuration circulaire ou en fer achevai, etse distinguent par un caractère plus particulièrement atonique. Leur siège (au front, aux lèvres, à la partie antérieure de la jambe) est palhognomonique ; ils se présentent toujours sous forme d'infiltrations noduleuses ou plates qui se désagrègent à partir du centre. Autrefois le traitement de l'ulcère syphilitique consistait presque exclusivement en un traitement interne, dirigé contre la syphilis constituliormelle. C'est à Volkmann que l'on doit d'avoir institué à côté du traitement antispécifique un traitement chirurgical local des infiltrations et des ulcérations syphilitiques, ce qui est très important dans les processus de dé-agregation rapide aigus. Au lieu de la simple cautérisation au moyen de la pierre infernale ou du crayon caustique, on emploie à piésent le raclage de l'ulcère au moyen de la curette, l'enlèvement des bords de la peau au moyen du scalpel et des ciseaux, puis seulement alors la cautérisation jusque dans le tissu sain, afin de détruire sûrement la néoplasie syphilitique. Si a|)rès la chute de l'escharc on se trouve en présence d'une surface bourgeonnante saine, on panse avec du précipité rouge ou bien avec un emplâtre mercuriel. Dans des cas rares, il se développe à la jambe ou au pied des ulcères syphilitiques complètement incurables et qui nécessiteiil l'amputation.

CIIAPJTllE XVI

DK L'INFLAMMATION CHROMOLK DU PÉRIOSTE ET DES (iS KT DE LA NÉCRUSE

THENTli ET LNID.ME LEÇON

l'êiiostilc rltioniquc el airir suixT/iricllc. — S\ m plûmes. — Formation irostéopliyte«:. — Formes ossilianles. siippiiralives. — Notions analomiqiics sur la carie. — EtioloRic. — Diaj-'uostic. — Combinaisons «le diverses formes entre elles.

Les inllamraations chroniques des o.s el du périoste, que nous ulluns «'tudier à présent, sont beaucoup plus communes que les inllammations aiguës; on rencontre le plus souvent \q. pérb)Stit<; c/ironù/ite, assez fréquemment combinée avec la i a)'ie superficielle. Cette périostite chronique peut arriver à résolution dans ses premières périodes, elle peut aussi passer à la suppuration avec ulcération, car une périostite (jui date depuis longtemps ne reste jamais sans inftuence sur l'os. Envisageons d'abord les syruptùmes de la pciioslite chronù/iie. Une légère douleur el un gonflement modéré de la partie aiîeclée sont les premiers syniplômes que l'on aperçoit dans la plupart des cas; en même temps il y a un léger trouble des fonctions, surtout dans les cas où la maladie se montre à une des extrémités. Les douleurs spontanées sont ordinairement très faibles ou inaïupient entièremenl. La pression occasionne rependant une douleur plus vive, et simultanément on trouve que l'empreinte des doigts reste marquée pendant un certain temps sur la peau, ce qui indique le caractère œdémateux du gonllement de celte dernière. A celte période, le mal peut rester bmgtenqis slationnaire et rétrograder avec la môme lenteur qu'il a mise à se développer. Vous devez considérer comme particulièrement affectée la couche de tissu cellulaire lâche du périoste. Là existe la dilatation vasculaire, l'inliltralion séreuse et plastique.

Il se peut cependant que des symptômes tout à fait pareils se manifestent dans la périostite accompagnée d'ostéite superlicielle. à cela près que dans ce dernier cas les douleurs spontanées sont ordinairement plus intenses; la nuit surtout, les malades ressentent des douleurs violentes, térébranles et

572 INFLAMMATION UHRoMQUI': DU PÉRIOSTE, DES OS, ETC.

lancinantes. Lorsqu'un pareil processus a persisté pendant des mois et suit ensuite une évolution régressive, l'os afTecté est devenu plus éj)ais et bosselé à la .surface. Si l'occasion vous est donnée d'examiner analomiquement un cas semblable, vous trouvez les altérations suivantes : les deux couches du périoste ne peuvent plus être exactement distinguées l'une de l'autre et se trouvent transfoi-mées en une masse lardacée d'une consistance assez ferme; au microscope, vous trouvez la membrane formée par un tissu conjonctif richement pourvu de jeunes cellules et parcouru par des capillaires dilatés, plus ou moins augmentés de nombre. Ce périoste hypertrophié se détache plus facilement de la surface osseuse que le périoste normal ; l'os sous-jacent (supposons un os long, par exemple le tibia) est couvert de petites éminences d'une forme particulière, analogues à des stalactites. Si vous sciez l'os en cet endroit, vous trouvez que sur la surface, encore très reconnaissable, de la substance corticale compacte, est superposée une couche d'une épaisseur très variée de substance osseuse poreuse, évidemment de formation récente, mais soudée très intimement avec la couche corticale; néanmoins, si le processus n'est pas encore trop ancien, on peut la séparer en morceaux cohérents, par exemple avec un ciseau.

Lorsque le processus dure depuis longtemps, la réunion entre les deux couches est très intime ; la masse osseuse superposée est devenue plus compacte, au moins dans les cas où le processus pathologique a terminé son évolution.

Arrêtons-nous un instant à l'examen de ces phénomènes, et cherchons d'où provient celte masse osseuse nouvellement formée. Il me faut rappeler ici vos souvenirs sur les faits que j'ai décrits à l'occasion de la formation du cal. Le tissu conjonctif de l'os, situé dans les canaliculcs de Havers, réagit par une prolifération de ses éléments cellulaires contre toute irritation un peu intense; il se produit autour de cha(iue vaisseau, à la surface de l'os, une néoplasie de tissu conjonctif, qui plus tard donne lieu à la formation de tissu osseux. A la suite de cette active néoplasie, il se forme de vraies touffes de bourgeons charnus, qui, sortant des canalicules de Havers dilatés, s'étendent et s'étalent d'abord sous le périoste. Plus tard, ces granulations pénètrent dans le périoste, qui participe lui-même à la néoformation, laquelle se transforme peu à peu en tissu osseux; ainsi se forment ces ostéophytes tlonl nous avons déjà parlé. Tout ce processus peut être considéré comnie une indammation ostéoplastique (ostéite ou périoslite), parce ([u'il donne lieu à la production dun nouveau tissu osseux, absolument comme le processus qui, dans les fractures, amène la formation du cal. Vous vous souvenez qu'il cette occasion nous avons dit que les ostéophytes sont le produit d'une irritation inilammatoire du périoste et de la surface de l'os, et qu'ils sont, au point de vue de leur origine, absolument semblables à la cicatrice osseuse que nous nommons le cal. La forme des ostéophytes, souvent très bizarre, dépend de la configuration des vaisseaux autour desquels tout ce jeune dépôt osseux s'est elléctué. Je profite de cette occasion pour vous faire remar(|uer que la périostite, exempte de suppuration et accom(»agnée seulement d'une formation d'ostéophytcs, appartient surtout à quelques formes de la syphilis constitutionnelle. Les douleurs ostéocopes qui. dans

PÉRIOSTITE 573

la syphilis U'rliairo, pciivcnl iHre t^xcossivoiiifiit vinlciilcs à la ti-lc il au libia, iloiveul presque tiuijiuirs leur origine à ces sortes de périosliles et d'ostéites ostéo pi astiques.

Suivant Billroth (et celte opiiiinn est conlirinée par Husch, Maas, etc.), presque toutes les périostites chrctiiiipies seraient, au dehui, u^leupjasljcpjcs, et tôt ou lard toutes les autres teruiinaisons sf»rtiraienl de là. Eu d'autres termes, le trouble de nutrition de nature inllammaloire, chronique, qui se produit dans le périoste et à la surface de l'os, ne donne pas directement lieu à la destruction du tissu, mais il détermine d'ahord une infiltration cellulaire »pic suit de près la ftu'uiation de tissu conjonelil".

Une l'orme très fréquente est la périostite siippu/attc'-. Elle peut se manifester sans une participation bien évidente de l'os. Itappelez-vous les symptômes mentionnés précédemment : gonllemcnt œdémateux delà [)eau, duuleur vive à unt^ pressicm profonde, et moindre pendant les mouvements de l'extrémilé; cet état reste longtemps stalionnaire, mais il survient ensuite un gonflement plus considérable assez circonscrit bien localisé, de consistance pâteuse; petit à petit la peau elle-même rougit, et la tumeur ofTre une fluctuation manifeste; «piatre à six mois peuvent se passer ainsi, pendant lesquels la tumeur reste stalionnaire. La douleur est un peu plus intense et les fonctions sont troublées davantage. Si l'on abandonne le processus à lui-même, l'abcès froid que l'on a désormais évidemment sous les yeux s'ouvre spontanément et il s'en écoule un pus ténu, mêlé de flocons ou d'amas caséeux. Si vous introduisez une sonde dans l'étroite ouvertur£ de l'abcès, vous arrivez dans une cavité tapissée de granulations. Si vous n'attendez pas l'ouverture spontanée de l'abcès et que vous fassiez auparavant une incision de la peau amincie, il est possible qu'il n'y ait pas de pus et (|ue la tumeur fluctuante soit composée seulement d'un amas de irranulations gélatineuses rouges; dans d'autres cas, il y a un peu de pus au centre; dans d'autres cas encore, la tumeur est entièrement remplie de pus. — Ce que j'ai dit antérieurement des conditions anatomiqucs de l'inflammation chronique vous explique facilement les cas difTérents ipic vous rencontrez à l'ouverture de ces foyers inflammatoires. Supposez que dans le périoste, devenu le siège d'une infiltration séreuse et plasti(]ue, il se pro- <luise un abondant développement vaseulaire, avec formation simultanée déjeunes cellules et transformation du tissu conjonctif en substance inler- ••ellulaire gélatineuse, cette membrane se trouvera transformée en une masse spongieuse de bourgeons charnus; celte dernière sera tôt ou tard liquéfiée en pus, et finalement il en résultera un abcès.

Si cette infiltration n'intéresse que le périoste et les parties molles qui le lecouvrenl, l'os reste assez intact; une certaine tendance à une néoplasie superficielle s'y manifeste par la production d'une couche d'ostéophvtes au dessous et à l'enlour du foyer de la périostite. Cependant il n'est pas impossible que l'abcès guérisse lentement après l'évacuation du pus et que l'elat normal extérieur se reproduise d'une manière assez com{dèle. La périostite suppurée sans participation de l'os se présente parfois dans la pratique; cependant elle est assez rare. Il arrive bien plus fréquemment que i'os est atteint en même temps, ne fût-ce qu'à la surface, alors l'ostéite se

INFLAM MATKiN tlllRO.MQLl': DU PÉRIOSTE, DFiS OS, ETC.

L'diiihiiie avec la pcriostite, mais c'est une ostéite chronique, suppurative, iilcfrativo, une carie supo-ficiel/r, et non une ostéite ossifiante. Les symplönifs tie cette carie liilVcrent à peine de ceux d'une periostite suppurée, laid ipu^ l'abcès ne s'est pas ouvert au dehors; mais aussitôt cette ouverture

faite, on peut pousser la sond«? dans la parlie superlici(!lle de l'os, que l'on sent rongi'. l'ugueux et friable: la carie existe dans la profondeur bien avant que l'abcès soit ouvert, le processus marchant insidieusement dans l'os; la carie existait peut-être déjà ((nand le périoste ne paraissait encore qu'inliltré, (piand il consistait encore en une masse granuleuse, gélatineuse. La suppuralion n'est donc pas nécessairement liée à la carie, (pioi([ue souvent elle s'y ajoute. Pour vous représenter mieux tout ce que je viens de dire, il vous faut étudier l'ostéite chronique sur des préparations anatomiques; l'évolution et la marche de celte affection ressemblent absolument au processus inflammatoire chronique des parties molles; cependant la dureté et le peu de solubilité des os modifient un peu les conditions.

Déjà antéi'if^ureinent nous avons dit comment la néoplasie cellulaire inflammatoire s'etTectuait à l'intérieur du liçsu osseux compact. Vous vous souvenez que c'est le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux dans les canalicules de Havers et dans la moelle qui s'infiltre de jeunes cellules, tandis que la substance osseuse même se dépouille de ses sels de chaux et est peu à peu résorbée sous l'influence de l'accélération de la circulation. Si vous reportez ce que nous avons dit à Kig. 7.S. — Carie siiperflcieiio progressive l'occasiou de l'inflammation aiguè à l'inflam-

<lu libia. IJ'îinrrs Follin. ,. , . -i . ■ ■ i i l'„ .^.i

niatiOM chronique, il est evident que 1 os e?l peu à peu remplacé complètement par du tissu de m'oformalion, à la suite du iirocessus décrit plus haut. La substance osseuse, auparavant compacte, devient ]ioreuse: dans les mailles formées par les canalicules de Havers dilali's. se trouve un véritable tissu bourgeonnant, avec une substance inlereellulaire gélatineuse et de nombreux vaisseaux; il s'est produit, en un mot, une végétation interstitielle de bourgeons charnus intraosseux.

Si le processus prend de l'extension, du tissu de granulations pourra se sulisliluer peu à peu à l'os, qui ainsi sera en quelque sorte consume. Ileiiiai-tpiez Itien que juscpi'ii-i il n'est pas encore question de pus; cepen- »lanl le néoplasme inflammatoire peut suppurer plus tard , et si nous admctliins que le processus donne lieu, dans le périoste, à la formation de

CAUIK

i\in

pus, lUMis iiuniiis un ;il>i'(''S Iroid siUic u l;i mu l'aie de l'os et dont les pami- |it'uvcul c'i'poiidiuit être (MilitTouirnl taijissL'cs de granulalinns, tandis (pu- [»lus prol'oudeuu'iit la conclu' c(u-lical.' de l'os sera ramolli«', spttimieusc. cariée.

Vous voyez tpu' le lissu osseux proprement dit ne joue, dans tout ce |»rocessus, qu'un rôle absolument jiassif. 11 est résorbé peu à j)eu, sans que les corpuscules osseux eux mêmes manife-lent une aelivilé spéciale, abstraction faite peut-être des phénomènes de prolileration qu'on observe ehe/ les individus jeunes. Un peut donc dir«' à htm «Iroit que l'ostéite ehniniipie «m

hig. 79. — Coupe d'une partie d'os carié : earie granuleuse ou fongueuse. — (irossissemcul. TIjU.

la carie n'est, en réalité, qu'une inflammation chronique du tissu conjonctif de l'os, avec fonte ou dissolution de ce dernier. (Juant aux phénomènes chinnques de cette fonte et aux hypothèses auxquelles leur explication a d«tnné lieu, nous en avons tléjà parlé antérieurement.

Si vous prenez un fragment dos carié et (pic vous le décalcifiez .".u moyen de l'acide chromique, puis que vous fassiez des coupes microscopiques en des endroits où le processus n'a [jas encore complètement déterminé la destruction de l'.os, vous obtiendrez à peu [très l'image re[irésentée par la (igure 7',>. Les parcelles osseuses sont érodées sur leurs bords, d'une façon souvent assez régulière. Le jeune néoplasme végète dans l'intérieur de ces pertes de substance, et, à mesure qu'il poursuit son développement, la dissolution <le l'os fait des progrès.

Très souvent on trouve dans les granulations de l'os carieux, au voisinage immédiat d'une érosion lacunaire, ces cellules géantes, mullinucléaires, (jue nous connaissons déjà sous le nom d'ostéoklastes. Pendant ces dernières années, comnie nous l'avons dit, les recherches faites par König, Niilkmann, Schuller, etc., sur le lissu de granulations des os caries, y ont déuhintré lexislence fretjuenle de tubercules miliaires dont la dégénères-

076 INFLAMMATION CllUdMQl ü Dl PKIUOSTK, HKS OS, KTC.

cciico doiiiu» lieu éj;alement à ces foyers caséeux (jue l'on rencontre si souvent ilans ces os. Les l)acilles luherculeux sont très clairsemés, d'api-i's Koch, dans ces granulations carieuses, de même ([ue dans les foyers lupeux. Si, d'après ces résultats, un grand nombre d'ostéites et de périostitcs chroniiiues doivent être considérées comme des processus de nature tuberculeuse, il ne s'ensuit pas qu'il y ait quelque chose de modifié dans les processus histologitpies que je vous ai décrits. A notre avis, la tuberculose est un trouble de nutrition de nature inllammatoire chronique dû à un virus spécifique : grâce aux découvertes modernes, nous parvenons à nous faire une idée plus exacte de l'étiologie de ces maladies chroniques.

La disparition de la substance osseuse compacte ù la suite de la pénétration de la masse granuleuse a d'abord été reconnue par Howship (de là le nom de « lacunes de Howship » pour désigner les pertes de substance de l'os carié), et elle a été désignée par R. Volkmann sous le nom de corrosion lacunaire. Assez souvent le tissu de granulations atteint dans cette ostéite interstitielle un développement semblable à celui d'une tumeur; c'est pourquoi certains pathologistes l'appellent granuleuse; la plupart des chirurgiens se servent du terme « fongus », et nous nommons conséquemment le processus que nous venons de décrire : « ostéite granuleuse ou fongueuse ».

Les phénomènes morphologiques offerts par l'os carié, désignés très judicieusement par Volkmann sous le nom de corrosion lacunaire, et découverts pour la première fois par Howship, sont aujourd'hui généralement admis, tels que je vous les ai exposés, bien qu'autrefois d'autres opinions aient régné sur ce sujet.

A côté de la résorption du tissu osseux par les granulations, on observe encore dans l'ostéite purulente chronique une nécrose directe de petites parcelles osseuses, dans lesquelles la nutrition a cessé complètement, ce qui résulte de la compression des vaisseaux consécutive à la multiplication des cellules; aussi n'est-il pas rare de rencontrer alors dans le pus ou entre les granulations des particules osseuses.

Ici nous aurions donc affaire à une nécrose sous une forme infiniment pi'lite; une semblable niorlilication du tissu se présente dans les parties molles, dans l'inllammation aiguë aussi bien que chronique; dans tous les cas, ce n'est pas la règle dans la carie. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on observe, dans la carie suppurée et caséeusc, la nécrose de parties osseuses même un peu plus volumineuses; pour désigner cette combinaison de la carie et de la nécrose, on se sert du nom de carie nécrotique.

Jusqu'à présent, nous avons considéré la dénomination de carie comme absolument synonyme d'ostéite chronique et de fonte osseuse; cette manière de voir est aujourd'hui assez rép.indue. Autrefois cependant, on ne se servait du mot carie que pour désigner l'ulcération accompagnée de suppuration, lulcère osseux qui n'est que le résultat de l'ostéite chronique. H vaudrait peut-être mieux laisser tomber le terme « carie « en désuétude «•l le remplacer par celui d'ostéite, que l'on ferait suivre de diverses dénominations, telles (|up raréfiante, ostéoplaslique, ulcéreuse, granuleuse, etc.; ou bien ne se servir de l'expression carie que pour les pertes de substance

CARIE SÉCIIE rJ77

osseuse (jui l'ésultenl «l'un processus tuberculeux. Sur des os' macérés cela est toujours facile à reconnaître; il n'y a jamais de doute quant à savoir si l'on doit considérer l'os comme carieux, puis(pie nous ap|)elons caries toutes ces pertes de substances qui paraissent comme rongées: cependant on pourrait tout aussi bien les appeler perb^s de substance lacunaires ou par corrosion. Mais il faut posséder déjà des connaissances précises et avoir une longue expérience pour discerner avec certitude, sur le vivant, si un os dans lequel la sonde peut facilement [ténéirer est seulement ramcdli ou s'il est le siège de perles de substances lacunaires considérables.

Vous avez appris à connaître jusqu'à présent une ostéite iongucuse ou granuleuse, dans laquelle il n'est pas question encore de la désagrégation du néoplasme intlammatoire cbronique. Vircbow et Volkmann nomment carie sècbe celte ostéite avec hypertropbie granuleuse, dans laquelle l'os est le siège d'une végétation de tissu bourgeonnant interstitiel qui en amène la destruction, sans qu'il y ait suppuration. Parcontre, le néoplasme inllammatoire cbronique peut, au lieu de former du tissu de granulations, se liquéfier en pus; ou bien encore la fonte caséeuse ou moléculaire peut envahir le tissu de granulations à peine formé. Il va de soi que, dans ce cas, la carie prend un autre caractère, de même que, pour les ulcères des parties molles, les formes torpides atoniques se distinguent des ulcères fongueux exubérants. Il y a aussi des formes de caries torpides, atoniques, dans lesquelles la néoformalion cellulaire subit très vile la dégénérescence caséeuse iiu bien la désagrégation, et qui, par suite, ne dissout que très peu de sub- ^tance osseuse, puisque cette dissolution est sous la dépendance de l'activité vitale du tissu de granulations et des vaisseaux sanguins.

La fonte moléculaire du tissu conjonctif de l'os enflammé, autrement dit sa suppuration, supprime la nutrition de ce dernier; lorsqu'il cesse d'être traversé par des vaisseaux, par du tissu conjonctif, lorsque ceux-ci se mortifient à la suite de la suppuration ou de la caséification, avant que le tissu osseux ait été dissous par les granulations, l'os doit nécessairement se nécroser dans toute l'étendue du processus et présenter le même aspect qu'un os macéré.

La raison pour laquelle la désagrégation se montre aussitôt dans certains cas nous est inconnue : est-ce à une vascularisalion illsuf^^anle, est-ce à la présence du virus tuberculeux, comme dans la carie tuberculeuse, qu'il faut attribuer cette fonte caséeuse rapide? En tout cas, il est certain que la raison pour laquelle il se manifeste, dans telle circonstance, une carie fongueuse ou exubérante, dans telle atitre, une carie atonique, doit être recberchée dans l'organisme malade lui-même. Nous abordons ainsi la question étiologique de l'ostéite chronique.

L'inflammation chronique du périoste et des os a pour causes principales les affections constitutionnelles, et, s'il est vrai qu'une violence, une contusion, une chute, etc., peuvent devenir la cause occasionnelle de pareilles maladies, la condition essentielle se trouve cependant réalisée dans la l»artie lésée ou dans tout l'organisme, car autrement le processus aurait sa terminaison ordinaire comme toutes les inflammations traumatiques et aurait bientôt achevé son évolution. Si une cause traumatique provoque

BiLLROTH ET WlMWARTER. 37

o78 INFLAMMATION CHRONIQUE DU PKRIOSTE, DES OS, ETC.

lies processus inllammatoires insidieux chroniques, il faut en chercher la cause soit dans une disposilion locale toute particulière, soit dans une disposition générale. C'est surfout la tuberculose et la syphilis qui prédisposent à l'ostéite et à la périostite chroniques, et en général, chez les enfants, ce sont les formes fongueuses de la carie que l'on observe, tandis que chez les adultes ce sont plus souvent les formes aloniques. Très souvent, cependant, on ren«,'ontre aussi des cas de périostite chronique chez des individus (jui ne portent aucune trace des dyscrasies sus-mentionnées et chez lesquels on ne trouve absolument aucune cause à signaler. Ainsi, chez les vieillards, il n'est pas rare de trouver la périostite avec carie dans ses formes les plus fâcheuses, les plus torpides, et cela à la suite des plus légères blessures.

Quand tout l'organisme se détériore, la néoplasie inflammatoire dans l'os doit nécessairement s'en ressentir; chez les enfants morts de carie, vous trouverez presque toujours les formes atoniques, car chez eux le néoplasme s'est déjà désagrégé et l'os malade a été macéré avant la mort, vers la fin de la vie, quand la nutrition était déjà profondément altérée.

Les anatorao-pathologistes qui n'étudient la carie que sur la table de dissection connaissent mal la forme fongueuse ou la considèrent comme la moins conmiune ; mais si l'on examine les parties osseuses cariées, enlevées par l'opération et surtout les extrémités articulaires réséquées chez les enfants, c'est-à-dire au moment où le processus est dans son développement complet, on apprend à envisager la chose tout autrement que devant la table de dissection et dans les cabinets d'anatomie, où l'on conserve presque exclusivement des os macérés. Si je n'ai parlé ici que de carie fongueuse et de carie atonique, c'est que je n'ai entendu signaler que les deux termes extrêmes, à savoir le néoplasme exubérant et le néoplasme tendant vers une rapide destruction; il va sans dire (ju'entre ces deux extrêmes sont placés encore ilivers autres degrés de vitalité.

Comment reconnaître si le processus carieux (jue nous n'avons diagnostiqué jusqu'à présent qu'à l'aide de la sonde a, dans un cas donné, le caractère exubérant ou le caractère torpide? Voilà ce que vous allez me demander avec raison, cela devant exercer sans doute une influence sur la thérapeutique, absolument comme la même distinction a son importance pour le traitement des ulcères. Oui, certes, et non seulement sur la thérapeutique, mais encore sur le pronostic; car une carie à caractère franchement torpide offre décidément moins de chances de guérison que la carie fongueuse, quand ce ne serait que parce qu'elle se rencontre de préférence chez les sujets chétifs et mal nourris et chez les vieillards. La distinction n'est pas difficile; dans les formes plus particulièrement exubérantes, le gonflement des parties molles, du périoste, de la peau, et surtout de la capsule articulaire, quand le mal a son siège aux extrémités articulaires, est souvent très considérable; toutes ces parties ofl'rent une consislance mollasse au toucher; s'il y a des ouveitures cutanées, vous les voyez recouvertes de granulations fongueuses; il s'en échappe un pus muqueiix, visqueux, semblable à la synovie. Si vous examinez à la sonde, vous ne trouvez aucun os dénudé; il faut que vous poussiez le stylet à travers les granulations, souvent assez profondément, pour sentir l'os devenu friable. — Dans les formes essentiel-

oSTlilTE IMUMITIVH CIlUüMtJl R o79

lemciit a(t)iiii|iu's, il y a peu de gonllemcnt; la peau est iiiinco, rouge, souvent décollée; les bords des ouvoilures sont Iranchanls, comme coupés à l'emporte-piéce; il s'en échappe un pus mince, péreux, (pieKjiiefois fétide, même icliureuv; ^n introdiiisaiit la son<lc, vous arrivez immcdialement sur l'os dénudé et rugueux, dont les parlii-s molles ont dejaeir* détruites [»ar la suppurati«)n ou [>ar la macération. Tels sont, dans la série des dill'érentes modillcations de la carie, les deux tableaux extrêmes entre lesquels se placent bien dos degrés intermi'diaires.

Résumons brièvement ce que nous savons jusqu'à présent des maladies chroniques du périoste et des os : nous avons vu une périostile chi-onique, (»ssiliante (avec formation d'ostéophytes sans suppuration); ensuite une périostile suppurt^e seule, et enlin cette même maladie combinée avec l'ostéite superficielle, la carie. Mais il se peut encore qu'une périoslite ossifiante se combine avec la périostile suppurée et la carie; cette combinaison est même assez fréquente, c'est-à-dire que des ostéophytes se forment tout à l'entour d'un foyer de carie. Examinez un certain nombre de préparations d'articulations afl'ectées de carie, et vous trouverez, autour des parties détruites, des ostéophytes partant de la surface de ce dernier; la périostite, <]ui dans un endroit avait entraîné la destruction de l'os, a produit une néoplasie osseuse aux environs. Vous pouvez fort bien comparer cet état de choses à un ulcère à bords calleux : épaississement par néoplasie à la [)ériphérie, désagrégation au centre. Toutefois, ce n'est pas dans les formes atoniques de la carie que l'on rencontre les ostéophytes périphériques; il faut, au contraire, que pendant un certain temps au moins la maladie ait alTecté le caractère exubérant; de même, ce n'est pas dans les ulcères torpides que l'on trouve des bords épaissis, mais uniquement dans ceux qui, pendant quelque temps au moins, ont été précédés d'une infdlration plastique et d'un épaississement de la peau. Ainsi donc nous retrouvons encore dans les os cette combinaison entre l'exubérance et la désagrégation, que <léjà nous avons si souvent observée dans l'inllammation.

ti\ente-delxii;me leçon

Ostéilc primitive chroniiiuc : Symptômes. Ostéiti' raréfiante, osléoplastiquc, siippurativc, fonRueuse. Osléomyrlite rhroniiiue. Carie centrale. — Abcès osseux. Formes combinées. O-téite caséeiise. Tuberculose osseuse. — Diagnostic. — Déplacement des os consécutif i leur destruction partielle. — Abcès par congestion. — Éliologie.

Il n'a été question jusqu'à présent de l'ostéite chronique qu'autant qu'elle dépen<l de la périostite ; dans les os longs, il doit en être ainsi le plus souvent, parce que la couche corticale de ces os n'est pas très exposée à devenir le siège d'une atTection primitive, la syphilis toutefois exceptée. 11 n'en est plus de même pour les os spongieux et les parties spongieuses des os longs.

Là un processus inflammatoire chronique peut se manifester tout comme

580 INFLAMMATION ClIHONIOrE DU PÉRIOSTK, DES OS, ETC.

dans la cavité médullaire d'un os long; il peut se produire une ostéomyélite chronique circonscrite, qui entraîne secondairement, de dedans en dehors, la participation de la couche corticale au processus inflammatoire. Ces cas sont considérés comme de simples ostéites qui peuvent donner lieu à des abcès osseux ou à des caries centrales. Les syniptùnies de cette inflammation chronique profonde de l'os sont dans beaucoup de cas extrêmement peu prononcés.

Une douleur sourde, modérée, et le léger trouble des fonctions qui en dépend, sont souvent les seuls symptômes. Le gonflement ne s'y ajoute que

Fij?. 80. — Ostéite raréfiante, a. Coupe verticale du calcanôum. malade en avant et en arrière, normal dans son milieu. — 6. Coupe verticale de l'épiphyse supérieure d'un tibia atteint d'ostéoporose assesc intense.

plus lard, et la maladie peut durer des mois avant que l'on puisse établir un diagnostic certain. Mais, ensuite, une douleur plus forte à la pression et un œdème de la peau s'y ajoutent; le périoste finit par participer au processus inflammatoire chronique; alors on est peu à peu conduit sur la voie du diagnostic, d'autant plus facilement que le processus est plus circonscrit et que finalement il y a une perforation de la peau. Par cette ouverture la sonde s'engagera profondément dans l'os, et, de cette façon, la maladie se fera directement reconnaître. Souvent, pendant longtemps, 1» périostile est le symptôme principal de lostéite ; la périostile peut même avoir d'abord une telle importance, qu'elle semble résumer toute l'afleclion jusqu'à ce que la longue durée du processus, les perles de substance qui se produisent dans l'os de dedans en dehors, et parfois enfin l'élimination de parcelles osseuses fassent reconnaître que celte suppuration persistante est due à une lésion profonde de l'os.

Précédemment déjà nous avons dit que le trouble de nulrilion qui se montre dans l'os atteint d'inflammation chronique se traduit d'abord par

nSTKlTH IIAIIKI'IANTK

»ne modincalioii cliiiui(|iit', ([ui provü(|ue la dissolution «les sels de chaux. Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que des cas dans lesquels l'aireclion se localisait en des points circonscrits et se propajçeait de dehors en dedans.

Supposez que, dans un os spongieux, par exemple dans un os du tarse ou dans un os long, comme dans la partie inlerieure de la diaphvsr du lihia, lise développe une ostéite, et que les sels calcaires disparaissent au sein de ce tissu osseux, tandis que les vaisseaux de la moelle so multiplient de plus

Kig. SI. — Disparilioa des sels de cliaiix des parties in-iiplieriqucs des travées osseuse.-^, dans l'ostéil.; raréfiante. — Grossissement, 300. D'après Riadlleisch.

en plus et qu'en même temps celle-ci s'infiltre de cellules migratices au niveau des points oii le tissu osseux disparaît.

Vous aurez ainsi l'image de l'ostéite pure, de l'osléomalacie inflamma- <oire, de l'ostéite raréfiante (VolkmannV

Les os deviendront extrêmement légers, leur couche corticale très mince.

Rindfleisch a démontré comment, dans ces circonstances, l'atrophie avait lieu; il a prouvé que les sels de chaux étaient d'abord dissous, puis résorbés comme dans l'érosion lacunaire. Mais, tandis que dans celle-ci le tissu osseux disparaît en même temps que les sels calcaires, dans l'ostéite raréfiante il persiste encore un certain temps après la disparition de la chaux, puis enfin est résorbé. Quant ;i savoir s'il en est toujours ainsi, ou si la substance fondamentale s'imprègne de nouvi;au de sels de chaux et peut reformer du tissu osseux normal, c'est là une question sur laquelle on ne sait rien de certain.

On n'a pas non plus suffisamment recherché si cette espèce d'atrophie, que l'on a à juste litn- considérée comme une décalcification des os, se fai- -ait comme l'indique la ligure 81. Il pourrait se faire que le tissu et les sels de chaux soient résorbés en même temps dans celte atrophie du tissu osseux enfiammé.

Il me semble que l'absence de toute trace d'hypertrophie des corpuscules

582 INFLAMMATION C.llUO.MQrK DL l'KlUOSTK, lŒS OS, ETC.

osseux, dans le tissu calcifié, prouve que les cellules osseuses ne sont pa& prédisposéc'S à la proliféralion.

Nous avons ici une tonne dinllaninialion osseuse, caractérisée surtout |)ar une atrophie; los est aussi le siège dune formation extrêmement peu marquée d'ostéophytes, qui d'ailleurs peut manquer complètement. Il n'y H, à l'inlèrieur de l'os, pas trace de régénération; la moelle, très rouge à cause de la vascularisalion plus intense, reste chargée de graisse; mais elle est plus abondante que ne l'est d'habitude la moelle des adultes; elle est infiltrée de jeunes cellules et ressemble davantage à la moelle des os d'un enfant. A un degré ultérieur, la moelle est de plus en plus chargée de graisse; en même temps que les vaisseaux s'oblitèrent et disparaissent, les cellules adipeuses laissent épancher leur graisse à l'état liquide, de telle façon qu'il ne reste plus finalement qu'une cavité médullaire extrêmement élargie, remplie d'une graisse rouge jaunâtre, liquide à la température du corps, et entourée d'une couche corticale de la minceur d'une feuille de papier. Si l'on ampute un os semblable sur le vivant, il s'écoule une substance claire analogue à l'huile d'olive, de telle façon que la cavité médullaire rappelle l'aspect des os remplis d'air des membres des oiseaux.

L'os peut rester très longtemps, en apparence, dans cet état, et toutes les pressions et efforts finissent par n'être plus supportés que par la mince couche corticale. Je ne me souviens pas cependant avoir observé, dans ces cas, de fracture spontanée ou de déplacement. Enfin les os amincis ne pourront plus soutenir le poids du corps. On comprend que, dans ces conditions, il ne se produise pas de suppuration ou de métamorphose caséeuse spontanée de la moelle osseuse, bien qu'une cause extérieure puisse y donner lieu aussi longtemps que la moelle n'est ])as complètement, remplacée par de la graisse moléculaire. Les irritations extérieures qui peuvent y donner lieu sont surtout le sondage pratiqué avec violence, les contusions, les coups, les interventions opératoires. La guérison de ce processus qui transforme lentement le tissu osseux en tissu graisseux s'observe souvent dans les cas légers; mais, à un haut degré, et surtout chez les individus débilités, cette affection est incurable et nécessite l'amputation.

L'ostéite ostéoplastique est le contraire de l'ostéite raréfiante; on ignore si le trouble nutritif (jui la provoque débute par une calcification du tissu osseux. Le trouble a pour résultat principal une néoformation anormale de tissu osseux dans la moelle et dans les canalicules de Havers. Nous avons déjà eu l'occasion, antérieurement, de parler de la néoformation de tissu osseux au voisinage d'une fracture; ce même processus que nous avons vu se développer alors en un point circonscrit, et qui se montrait à l'état aigu, sous l'infiiienee d'un traumatisme, atteint dans l'ostéite ostéoplastique l'os entier en même temps; il peut se manifester simultanément sur plusieurs os du squelette.

Une pareille maladie peut avoir pour effet de remplii* toute la cavité médullaire d'une masse osseuse assez compacte, de boucher presque complètement par de la substance osseuse les canalicules de Havers et le plus souvent aussi de donner lieu à une formation osseuse nouvelle à la surface

L'os entier devient énormément pesant et plus épais qu'à l'état normal ;

ai{i:és ossküx

un désigne ce processus sons le num <1 li\ pcilrcpliic ditluse »le l'os et plus souvent encore de sclérose osseuse (de rrxXrîpo;, dur), o.sléile condensante II. Volkmann). Du resle,ce ne sont pas seulement les os longs, mais encore les autres os du squelette qui peuvent être atteints; tels sont, par exemple, les os lie la face et ceux du bassin; dans ces cas, les dépôts osseux prennent quelquefois un aspect inégal, bosselé, spongieux, qui communiijue à l'os atteint une certaine ressemblance avec la peau dégénérée dans l'éléphantiasis; d'ailleurs, ces deux processus ont entre eux une grande analogie [leoutia- »is ossiuni, Virehow). L'accumulation de tissu osseux compact dans le diploé, entre la table interne et la table externe des os crâniens, est un fait tellement fré(juent dans la période avancée de l'âge viril, qu'il n'est guère possible d'y voir une anomalie palhologiipie. Les causes de la sclérose sont très obscures; il est possible que la syphilis en soit, dans quelques cas, la cause occasionnelle; cependant il est rare que les formations osseuses survenant dans la syphilis prennent une solidité aussi grande que dans lu véritable sclérose. Sur le vivant on ne reconnaîtra cette maladie que 1res exceptionnellement, parce que ces os n'offrent ordinairement au toucher d'autre parlieularilé qu'une épaisseur un peu plus grande et une inégalité le plus souvent peu considérable de la surface.

La carie interne circonscrite et siipjnirce débute dans les os longs généralement d'une manière primitive, sous la forme d'une ostéomyélite. Le foyer inllammatoire s'étend peu à peu à la face interne de la substance corticale; celleci se dissout à la manière indiquée précédemment, et enfin se consume totalement en un endroit. Au centre de la néoplasie inllammatoire, la suppuration K.g.s:. -sdéro.. Uu i,b>«ci du fémur; le ubi«

peut, danSCeSCaSjSedévelopperde bonne dapr.-s Kollin-, le fémur d'aprè« une prépi-

h. t • • I I j-i<i- piliou de rinsiitut aantomo-paUiuloKiaue de

eure et se faire jour plus tard a 1 exte- vienne.

rieur. C'est la maladie à laquelle on a

donné plus spécialement le nom A'ahch osseux. Le périoste ne reste pas inactif,

il s'épaissit, et. dans ce cas encore, de nouvelles couches osseuses se forment

au début sur la surface non encore perforée et irritée de dedans en dehors.

L'os long est épaissi extérieurement à l'endroit où s'est formé l'abcès inté-

o8t INFLAMMATION CHRONIQUE DU PERIOSTE, ItES OS, ETC.

rieur; par celle circousiance il semble dilaté, quoique ce ne soit là qu'une simple appai-eiice. 11 est très difficile, souvent même impossible, de distinfuer un semblable abcès osseux dune jjcrioàlile ossifiante circonscrite, et ion ne doit pas, par conséquent, trop se hâter d'opérer. Celle ostéomyélite eentrale chronique suppuréc peut s'étendre peu à peu à toute la cavité médullaire. Billrolh a observé un cas semblable chez une jeune fille de quinze ans : la moelle de tout le radius avait été envahie lentement par la suppuration; la subslance corticale de l'os était très amincie; il réséqua toute la diaphyse et laissa le périoste épaissi et les deux épiphyses; la guérison eut lieu en trois mois, mais la ré;Aénération fut très minime. Il se peut encore qu'avec celle carie centrale se combine une nécrose partielle de (juclques parcelles osseuses à la face interne de la subslance corticale, ce qui donne lieu à la carie nécrotique centrale. Enfin, dans les cas de la pire espèce, une carie chronique interne et externe s'est combinée avec la nécrose et avec une périostite en partie suppurée et en partie ossifiante, le tout à la fois sur un seul et même os long. On voit alors des abcès se montrer à différents endroits de l'os, et l'on rencontre avec la sonde tantôt un tissu osseux friable, tantôt un séquestre; ici on enfonce la sonde jusqu'au milieu de la cavité médullaire, là il n'y a que la surface qui paraisse malade; l'os entier est épaissi, le périoste de même, et, par les ouvertures fisluleuses, s'écoule un pus rare et séreux. La préparation macérée d'un tel os ofTre un singulier aspect : la surface est couverte d'ostéophytes très poreux; entre ceux-ci on trouve çà et là des fragments nécrosés qui appartiennent à la surface de l'os; quelques ouvertures conduisent dans l'intérieur de la cavité médullaire; si vous sciez cet os dans le sens de la longueur, vous trouvez la cavité médullaire en partie remplie de masses osseuses poreuses; la couche corticale également poreuse a perdu sa densité uniforme, de sorte (ju'elle ne peut plus être distinguée qu'en quelques endroits peu nombreux des dépôts d'ostéophytes; dans l'ancienne cavité médullaire on trouve de distance en distance des excavations arrondies, assez grandes, dont quelques-unes contiennent des fragments osseux nécrosés. Un os atteint de celle maladie est dans un état qui n'admet ordinairement aucun espoir de guérison et nécessite soit son extirpation, soit l'amputation du membre.

Les conditions sont tout à fait les mêmes dans la carie des os spongieux courts ;\c\ la néoplasie infiammatoire exubérante amène assez proraptcmenl la dissolution osseuse avec fonte purulente secondaire du périoste, quoique celte dernière ne soit nullement une consé(iuence fatale. Il y a des cas d'ostéite dans les os spongieux et courts des articulations de la main et du pied cl aussi dans les épiphyses des os longs, ou, sans gonfiement considérable (car ordinairement ce dernier symptôme n'est occasionné que par la périostite consécutive; et sans la moindre trace de suppuration, les os sont entièrement dissous par la masse bourgeonnante interstitielle qui les traverse ostéite interne granuleuse ou fongueuse). La conséquence de ces dissolutions osseuses aux arliculalions que nous venons de nommer, aussi bien ipi'à d'autres, est le déplacement des parties, déplacement (|ui s'opère sous l'intluence des contractions musculaires dans la direction où la destruction

CAIUK llES OS Sl'd.NClEUX llûURTS o85

des us u l'ail lo plus de progrès. Le d(îj,'rti do ces déformalions permet aussi do détermiiiiM- approxiinalivcineiit réUMidiic de la desfruolioii osseuse. Ainsi, Hillrolli a «djservc li! cas d'un pied (jiii, à la siiilc d'une pareille destruction sans suppuration, siégeant à la l'ace interne de l'astragale et du caleanéuni, avait été tellement déjeté que le hord inlerne était relevé comme dans un pied bot conKénilal très prononcé, ce «fui l'urçait le malade à prendre en marchant un point dappui fort peu sidide sur k' bord externe. Il s'était formé sur ce bord un ulcère assez grand, qui avait lini par rendre la marche absolument impossible et qui nécessita l'amputation. Un cas tiiul à fait semblable est relatif à l'articulation de la main: il s'agissait dune lille àgee de vingt et quelques années, ([ui, de|)uis longtenips déjà, soutirait du poignet gauche, sans qu'il y eut gontlement des parties molles. La pression sur les os du carpe était très sensible; or, peu à peu, sans qu'il y eût gontlement ni suppuration, cette main se porta dans une forte abduction: si l'un soumettait la patiente à l'action du chloroforme, un |)Ouvait ramener la main dans sa position normale, et l'on sentait alors qu'une partie des os du carpe avait complètement disparu. — Dans les os spongieux d'un plus grand volume, comme, par exemple, le calcanéum et les épiphyscs des os longs, il peut aussi se former une excavation centrale, un abcès osseux qui se combine quel<|uefois avec une m'-crose centrale. Dans des cas beaucoup plus nombreux, une périostite suppurée vient compliquer l'ostéite; c'est surtout ce qui arrive dans les petits os du cai[)e et du tarse; ces os sont si petits que, lors([uc le périoste devient malade, l'allection se transmet très facilement à l'os entier et à ses surfaces articulaires et que, réciproquement, l'affection primitive de ces os se transmet très promptement au périoste et aux surfaces articulaires. De plus, la maladie envahit les gaines tendineuses et la peau, qui est perforée en plusieurs endroits par une ulcération procédant de dedans en dehors. A la main, il peut arriver que le radius, le cubitus et les extrémités articulaires des os métacarpiens soient entraînés dans ce processus morbide; la même chose peut arriver au pied pour l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, les extrémités postérieures des os métatarsiens. Toute l'articulation de la main ou du pied devient ainsi le siège d'un gontlement ditTorme; dans beaucoup d'endroits un pus ténu s'écoule par les ouvertures tistuleuses, en même temps (|ue les os du carpe et du tarse subissent une dissolution partielle et sont renjplacés par des granulations fongueuses ou bien se nécrosent total^ement ou en partie. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer que cette forme d'ostéite suppurée primitive avec carie oflre dans son évolution tout autant de degrés différents que la périostite chronique. Vous pouvez donc également distinguer ici des cas qui ont un caractère essentiellement atonitjue et d'autres un caractère fongueux. Enlin, une série de degrés intermédiaires s'observe entre ces deux extrêmes.

Je dois encore mentionner spécialement une espèce d'ostéite chronique dite ostéite tuberculeuse avec métamorphose caséeuse du néoplasme inllammatoire, liabiluellemont conq>liquée de pertes de substance lacunaires se produisant lentement et souvent de nécroses partielles. Vous connaissez déjà ce genre dinllammalion chronique; il rentre en général dans les

o8l> INFLAMMATION CIlRONlQrE DT PERIOSTE, DES OS, ETC.

formes aloniques avec vaseularisation faible ou sans vascularisalion aucune. Oïl le reiicoiilrc principalement dans les os spongieux; dans la bouillie oaséeuse qui remplit la cavité de l'os, on trouve presque toujours des fragments osseux mortitlés non dissous. Les corps des vertèbres, les épiphyses des os longs et le calcanéum sont les sièges de prédilection de cette ostéite iiilerne caséeuse. ^Ce n'est que dans quelques cas rares que celte forme peut être reconnue sur le vivant; on arrive graduellement à fixer le diagnostic de l'ostéite interne, mais on ne peut en déterminer la forme spéciale que dans les cas où la perforation, se faisant en dehors, la bouillie caséeuse à moitié liquide est évacuée.

l'onfick a prouvé qu'il n'était pas rare de voir se développer, dans le typhus surtout, une ostéite centrale circonscrite. Récemment la relation qui existe entre ces alTeclions osseuses et certaines maladies infectieuses a été mise en évidence par Lücke surtout; on en a observé des cas à la suite d'exanthèmes aigus, eomme la scarlatine, la rougeole, la petite vérole, la coqueluche, la diphlhérie, les afleclions gonorrhéiques et syphilitiques. Dans ces cas, il s'agit, semble t-il, d'un processus éminemment infectieux, bien que l'inflammation de l'os ne survienne pas toujours immédiatement après l'alTeclion générale; le virus peut même séjourner pendant longtemps en un point (juelconque et ne devenir actif qu'à la suite de quelque irritation.

Enfin, nous avons déjà dit que, dans un grand nombre de cas, la tuberculose jouait un grand rôle, au point de vue étiologique, dans le développement des inflammations caséeuses des os.

On trouve, par suite, de véritables tubercules miiiaires au voisinage des foyers caséeux, c'est-à-dire de petites nodosités grises au commencement et caséeuses par la suite. On les rencontre dans la substance spongieuse des épiphyses, dans les os du tarse et dans les corps des vertèbres. Il n'est pas possible de diagnostiquer sûrement au début cette tuberculose osseuse centrale; c'est tout au plus si on peut la soupçonner avec une certaine probabilité dans le cas où existe une affection tuberculeuse d'autres organes, du poumon ou des ganglions lymphatiques surtout.

Nous avons étudié jus([u'à présent une série de processus chroniques qui ]ieuvent se rencontrer accidentellement l'un à côté de Taulre sur un seul et même os, et que l'on doit cependant considérer comme des maladies absolument indépendantes au point de vue de leur essence.

Us ont tous ceci de commun, qu'ils provoquent la fonte du tissu osseux normal, auquel ils substituent une néoplasie cellulaire molle, à l'exception toutefois de la sclérose osseuse, dans laquelle le tissu néoformé se transforme en tissu osseux compact.

Ouelques-uns de ces processus ont un caractère inflammatoire, comme l'ostéite fongueuse, qui donne lieu à la formation d'un tissu de granulations intra-osseux et même, si les circonstances s'y prêtent, à un abcès osseux, comme aussi l'ostéite caséeuse, etc. — Cependant, dans l'ostéite raréfiante, "•omme dans l'ostéite ostéoplaslique, les phénomènes inflammatoires occupent le second rang. Tandis que, dans les premières formes, la néoplasie provoque, du moins dans certaines conditions, la suppuration, cela n'est jamais le cas pour les deux dernières. Dans celles-ci c'est la néoformation

OSTI-nTF. CASKEIISK

vasculaiiv qui parait jinioi' le plus i;rand rôlo, nun >fuiiMiit;iil dans la résorption, mais encore dans la néoplasic de tissu osseux, üaiis l'ostéite raréliante, le processus se borne à la lonte de Tos par suite d'une formation de tissu médullaire, qui se transforme a la fois en graisse liquide, tandis que dans l'ostéite ostéoplastique, au contraire, la néu|)lasie s'ossilie rapidement. Dans les formes il'osléites (|ui amènent la disparition du tissu osseux» c'est donc, soit le tissu de j^rranulations (foiigus sans trace de pus), le pus osseux, la néoplasie cellulaire caséeuse, ou bien la j^i'aisse « moléculaire » qui constituent linalement les produits par lesquels l'os est remjtlacé. En opposition avec ces formes destructives, se trouve l'ostéite ostéoplastique , seul processus de néoformalion ; si, au début, ce processus provoque partiellement aussi la fonte de l'os, il produit aussitôt du tissu osseux nouveau , non seulement pour remplacer celui qui a disparu, mais encore pour en augmenter la quantité normale. En vous entretenant de la périostite et de l'ostéite chroniques, je vous ai fait incidemment quelques remarques au sujet de leur diagnostic. Vous avez pu voir qu'en général ces maladies ne sont pas très difiiciles à reconnaître, lorsqu'elles durent depuis un certain temps, mais qu'il n'est jtas toujours possible de préciser la forme et l'extension de la maladie dans un cas donné. Deux faits surtout facilitent essentiellement le diagnostic dans les cas où l'examen direct

de l'os ne peut être fait avec la sonde, savoir, les déplacements subis par les </s, tels que dans beaucoup d'endroits du moins ils doivent être la suite de la dissolution partielle, et la formation d'al/cès qui très fréquemment s'ajoute au déplacement.

La destruction carieuse des grands os longs est rarement assez profonde pour provoquer une solution de continuité; ce fait, là où il pourrait à la rigueur se présenter, est empêché par les ostéophytes qui se développent à la surface externe de l'os en même temps épaissi. Billroth a vu une fois dans une carie tout à fait atonique du tibia, chez un vieillard décrépit, l'os corrodé à l'endroit malade au point que sa contirmité était entièrement interrompue (fracture spontanée); le même auteur a vu deux fois encore le même fait dans des cas de carie de côtes; à l'autopsie on reconnut qu'il n'existait pas la moindre trace d'ostéophytes. L'os reproduit dans la ligure 78 est corrodé de dehors en dedans. Sur les os longs de jtetite dimension, tels que les phalanges et les métacarpiens, une dissolution complète de l'os n'est pas rare; on a donné de temps immémorial à ce genre de carie

1 i;-:. ^i, — F^oyer d'ostéile caséeuse dans 1b colonne vertébrale d'un homme.

888 INFLAMMATION CIIRONIQIE Dl PÉKlOSTE, DES OS, ETC.

scrofuleuse le nom de pédarthrocace (-TraT;, enfant, àpOpov, membre, et xaxîx, mauvaise nature), ou de spina ventosa, vieux noms qui ne signifient rien nuire chose que la carie des doigts et des orteils avec renflement fusiforme. Si les os sont entièrement détruits dans cette maladie, soit par la végétation fongueuse, soit par la nécrose partielle des petites diaphyses, les doigts se ratatinent et sont fortement rétractés par les tendons, au point de n'être plus que des rudiments informes. — Un fait beaucoup plus commun est le déplacement subi par les os spongieux quand ils sont détruits; je vous en ai déjà parlé à Toccasion des os du carpe et du tarse, mais ce phénomène s'observe d'une manière bien plus générale encore sur d'autres os; par exemple, si la tête du fémur et le bord supérieur de la cavité cotyloïde sont détruits par la carie, l'os de la cuisse est peu à peu attiré en haut dans le sens de la destruction et occupe une place analogue à celle qu'il prend dans la luxation de la hanche en haut.

Des déplacements semblables se produisent aussi dans les articulations de l'épaule, du coude et du genou. — Les déplacements les plus frappants sont ceux que subit la colonne vertébrale après la destruction carieuse des corps vertébraux; si un ou plusieurs de ces corps sont dissous par une ostéite, la partie de la colonne située au-dessus n'a plus de point d'appui solide et tend à s'allaisser; mais comme les arcs vertébraux et les apophyses épineuses participent rarement à la maladie, le rachis ne s'alîaisse que dans sa partie antérieure, il se fait une inflexion en avant et nécessairement une courbure en arrière, autrement dit une r/ibbosité de Pott, ainsi dénommée d'après le chirurgien anglais Percival Pott, qui, le premier, a exactement décrit celte maladie. Dans tous les musées anatomiques vous trouvez des préparations de cette affection, malheureusement assez fréquente. L'apparition d'une pareille gibhosité, kyphose (de x'-i'x.ow, plier en avant), est quelquefois le symptùme unique mais très certain d'une carie de la colonne vertébrale.

Un deuxième symptôme important de la carie consiste dans les suppurations (sous forme d'abcès froids), qui se présentent souvent et même dans le plus grand nombre des cas. Le pus se réunit dans une cavité située dans la profondeur, il se produit donc un abcès froid; mais le pus ne s'arrête pas toujours à l'endroit où il a pris naissance, la direction qu'il suit dépend de la résistance plus ou moins grande des parties molles, surtout des fascia et des aponévroses; rarement il suit unicjuement la loi de la pesanteur. Cette direction est caractéristique pour tous les foyers importants de suppuration et dépend des conditions anatomiques. Récemment König a fait, avec Henke, des études soigneuses relativement à la direction que ces abcès doivent suivre, par suite de leur augmentation et de leur extension, ou plutt.t par suite de raisons anatomiques. Le meilleur exemple d'un pareil abcès, dit par congestion, se rencontre chez les individus atteints de l'alléction susmentionnée de la colonne vertébrale; celle-ci débutant le plus souvent sous la forme d'une périostite chronique de la face antérieure des corps vertébraux, c'est aussi dans cet endroit que la suppuration prend ordinairement naissance; le pus fuse derrière le péritoine, le long du muscle psoas, et se montre généralement au-dessous du ligament de Poupart, vers le coté interne; la colleclion purulente peut également s'étendre dans une autre

AUCÉs PAU i;0N(ii;sTii»N

(lireclion, par exemple en arrière; cependant ce cas est beaucoup plus rare. Ces abcès par conj^eslion ont une importante signiticilioti pour le diagnostic et plus encore pour le pronostic; ils sont on Ktiiéral de mauvais augure; leur traitement, dont il sera (|uestion plus tard, est un des points les plus difliciles de la lhcrapeuti(pie chirurgicale.

La migration de l'abcès n'a pas lieu, ainsi qu'on le pensait autrefois, par suite d'une simple descente du pus, comme se lait la descente de l'eau à travers la terre d'un pot de fleui*s, mais bien par suite d'un processus d'ulcération, el elle se réalise le plus facilement dans les régions où il n'y a cpi'un tissu cellulaire lâche. La pression sous laquelle le pus est dans l'intérieur île la cavité de l'abcès n'est guère considérable au début. Lesfascia et les aponévroses, les insertions musculaires et les surfaces osseuses, olîrent naturellement une résistance beaucoup plusgrande au contact du pus que le tissu conjonctif lâche, et l'abcès ne s'étend par conséquent qu'en proportion des interstices du tissu conjonctif. Si, par exemple, du pus s'est accumulé à la face antérieure de la colonne vertébrale , il arrivera, en suivant la voie indiquée , au côté interne de la cuisse, sous la peau;

puis il se produira, souvent Fig. Si. — Ocslrucliou des vertèbres à la suite de périostites multrès lentement une nerfo- ''P'" ^' dosléito antérieure. Préparation du musée analomo-pa- ' . • Ihologique de Bile.

ration de celle-ci, non par

l'elTet de la pression mécanique, mais par suite d'une destruction ulcéreuse de dedans en dehors, comme cela arrive pour la perforation de tous les abcès et ulcères en caverne. Un abcès par congestion peut rester un an et demi à deux ans dans cet état, avant de s'ouvrir spontanément.

Nous arrivons maintenant à Véliologie de l'ostéite et de la carie internes j nous pouvons ici nous résumer brièvement, parce (pie les causes qui produisent la périoslite chronique et même l'inllammalion chronique en général

590 INFLAMMATION CllRONlOl E IH' PERIOSTE, DES OS, ETC.

ioiipnt dans ce cas aussi le rôle principal. 11 est rare, eu général, qu'une cause Iraumatique donne lieu chez l'homme sain au développement d'une ostéite chronique. Il peut arriver cependant que dans les grands os longs une pareille alVection se développe sous la forme d'une ostéomyélite, par rolVet d'une forte commotion et d'une contusion.

11 n'est pas dillicile d'expliquer ces conséquences du traumatisme, quand on sait que môme une contusion fort légère de l'os peut donner lieu à de nombreuses extravasalions sanguines puncliformes dans le tissu médullaire (Gussenbauer); à plus forte raison peut-il se produire, dans les contusions intenses, des épanehements sanguins considérables qui compriment mécaniquement le tissu et en amènent la mortilication.

La même chose peut se produire à la suite de contusions des os courts du carpe et du tarse. Cependant il se développe de préférence dans ces conditions un processus aigu, par exemple une ostéomyélite. Lorsque, après une lésion de larliculalion dn poignet ou du pied, le cartilage est détruit et que la suppuration se propage à l'os, il peut se produire une ostéite fongueuse des petits os spongieux allant jusqu'à leur dissolution complète. Même chez les individus parfaitement sains et robustes, il peut se présenter, sous linlluence d'une suppuration articulaire traumatique de longue durée, un état d'anémie ou de cachexie, par suite duquel l'inflammation traumatique ne parvient pas à sa terminaison normale, mais passe à l'état chronique. Le plus souvent, c'est la tuberculose (ou, comme on disait jadis, la scrofulose) et la syphilis qui sont les causes les plus ordinaires des inflammations osseuses chroniques. Dans la tuberculose, on observe surtout les formes fongueuses, tant que les patients, enfants ou individus jeunes, conservent encore un certain embonpoint et sont bien nourris. Chez les individus maigres, mal nourris, anémiques, il n'est pas rare qu'il se développe au contraire une ostéite avec transformation caséeuse, ainsi que les formes essentiellement aloniques.

Ces deux derniers genres se combinent ensuite assez fréquemment avec la nécrose partielle. Les corps vertébraux, les épiphyses articulaires, les phalanges et les os métacarpiens sont les sièges les plus fréquents de l'ostéite et de la périostite tuberculeuses ; il est rare que le mal attaque le maxillaire et les grands os longs. Dans la syphilis, l'ostéite et la périostite ostéoplaslique sont fréquentes au tibia et au crâne; la carie fongueuse sèche se développe soit primitivement dans le diploé des os du crâne, soit après une périostite ; chez les enfants atteints de syphilis héréditaire, on trouve parfois une carie multiple à la voûte du crâne, sous forme de foyers circulaires, entourés d'un réseau vasculaire annulaire, à l'intérieur duquel l'os se ramollit complètement sans suppuration et se décalcifie, de telle façon qu'en ces endroits la calotte cranieime semble être remplacée par une membrane vasculaire et translucide. Dans ce cas, il y a absence totale de périostite ostéoplastique et d'inlillralion des parties molles, au moins pendant longtemps. La boite crânienne a alors l'aspect d'un crâne dans lequel existeraient plusieurs trous de trépanation guéris, mais non remplis par de la substance osseuse. I^ sternum, l'os palatin et les os du nez sont souvent atteints chez l'adulte; la nécrose se combine très souvent avec la carie syphilitique.

PROCESSrS (U'IUTIF 1»E I\ PKHIOSTITK CHHONIQl K o91

Ortains autours modernos, (•iiiiimc II. N'ulkmami, fonsiili'rent celte lésion «•omme propre ù la syphilis et rappfllciil ostt-ilt' fs'oinmcupc; il est ccrlaitj que ctM'taitu's »•(Wiihinaisons sont partirulirrenit-nt liH-fpiiMites dans celle maladie et qu'ainsi elles consliluenl une forme pathologique typique : mais, au point de vue anatomirpie, la syphilis osseuse n'est autre chose qu'une oslcopérioslile chroniipie. Tandis (pTii est très rare que dans la syphilis une cause externe donne lieu ;\ un procossus local, dans la tuben-ulose ce fait doit être considéré comme la règle.

Dans celte dernière, les Iraumalisraes, quelque faihlos ipi'ils soient, les contusions, les distorsions, etc., jouent un grand rôle au point de vue étiologique, et cola uniquonienl parce que, chez ces individus infectés, toute irritation donne lieu à la production d'une néoplasie tuberculeuse inllammatoire chroni(]ue. C'est là un fait d'obsorvalion clinique, qui, nous l'avons dit déjà, a été conllrmé expérimentalement (M. Schiiller, etc.). Que les maladies infoctiousos aigui's aient une certaine inllncnce sur le développement de Tosleile chronique, nous l'avons déjà dit ; le coulage est-il produit €t propagé dans ces processus par une végétation de micrococeus, de même <pie dans rosléoniyélile aiguë infectieuse et dans la tuberculose, c'est là une question qui, jusqu'à présent, est infirmée par l'observation. Dans beaucoup de cas, on n'est pas en état de découvrir, môme par l'examen le plus attentif, les causes locales ou générales qui font naître une carie, et, à mon avis, il est préférable d'avouer son ignorance que de vouloir, à toute force, trouver chez le patient une raison quelconque.

Il me faut encore mentionner, en cet endroit, l'iniliience exercée par les vapeurs de phosphore sur les ouvriers qui font les allumettes; ces vapeurs produisent une ostéite purulente, souvent suivie de nécrose du maxillaire, ostéite qui présente des caractères cliniques particuliers et qu'on peut produire expérimentalement aussi chez les animaux. L'ostéite et la périostite des ouvriers qui travaillent la nacre, affections dont nous avons parlé antérieurement, ont parfois un caractère chronique, malgré leur acuité primitive, et, dans ce cas, elles donnent lieu à un épaississement osléoplaslique des extrémités diaphysaires des os longs ou des os spongieux du carpe et du tarse.