TRENTE-TROISIÈME LEÇON

Processus curalif do l'ostéite clironiqiie, de la carie et des abcès par congestion. — Pronostic. — État pt>néral dans les inflammations chroniques des os. — Tuméfactions secondaires des Ran^'lions lympliatiqiies. — Traitement de l'ostéite chronique et des abcès par congestion. — Résections clans la continuitr-.

Avant de passer au traitement de la périostite et de l'ostéite chroniques, nous devons encore ajouter quelques remanjues sur le processus ruratif de ces mahdirs et sur leur pronostic. Le processus curalif varie selon le caractère de la maladie, comnje cela s'observe aussi dans les ulcères de la

H^i INn.AMMATION CHRONIQUE DU PÉRIOSTE, ORS OS. ETC.

peau. Supposons que la végétation du néoplasme innammatoirc cesse, alors 1(> lissii bourgetiinianl interstitiel se ratatine peu à peu et se transforme en tissu cicatriciel. Le processus, envisagé histologiquement, se résume en une transformation du tissu de granulations en tissu conjonclif solide et fibreux, en même temps que les vaisseaux capillaires développés en très grande abontlance s'oblitèrent en grande partie et que les cellules prennent le caractère des corpuscules du tissu conjonctif. Si la carie coexiste avec une suppuration extérieure, cette suppuration cesse petit à petit et les fistules se ferment. L'ostéite a-t-elle déjà détruit une partie de l'os et des déplacements se sont-ils produits, alors ces derniers ne peuvent plus se réparer, la perte de substance osseuse commence à se combler par un tissu conjonctif cicatriciel fortement rétracté, et les os, après avoir glissé les uns sur les autres, sont réunis dans cette position vicieuse parla cicatrice ainsi formée. Cette dernière s'ossifie plus tard en grande partie, de sorte que la perte osseuse est jusqu'à un certain point réparée. Les adhérences cicatricielles qui se sont formées entre deux os rapprochés accidentellement, par exemple entre deux corps vertébraux qui sont venus à se toucher après la destruction d'une vertèbre intermédiaire, s'ossifient, et par là les vertèbres juxtaposées sont fortement soudées entre elles; une réparation complète, par exemple une néoplasie osseuse telle que les vertèbres puissent se redresser, ne s'observe jamais dans la carie. — Lorsqu'un ulcère osseux atoni(|ue guérit, cela arrive de deux manières différentes : 1° Les fragments osseux nécrosés, s'il en existe, sont éliminés d'abord parles seuls efforts de la nature; ensuite une vascularisation abondante se produit sur les parois de la perte de substance et y doime lieu au développement d'une néoplasie énergique; s'il s'agit de grands ulcères creux, dabcès dans l'os, la cavité entière commence par se remplir de granulations avant qu'une guérison devienne possible; ces granulations doivent elles-mêmes se transformer en cicatrice et s'ossifier si la guérison doit devenir complète. 2" Dans le second mode de guérison, les granulations qui surgissent de la partie saine de l'os, derrière la partie malade, en voie de nécrose, finissent par dissoudre le fragment osseux non encore éliminé; par là le processus torpide est transformé en un processus actif, exubérant, et la cicatrisation peut encore s'effectuer. Si les circonstances y contribuent, la cicatrice, comme dans le cas précédent, pourra s'ossifier. L'essentiel pour qu'un foyer tuberculeux local guérisse, c'est que le virus tuberculeux soit éliminé. Nous ignorons comment les bacilles de la tuberculose disparaissent, si c'est la suppuration, la nécrose, etc., qui contribuent à leur élimination; le fait est que la guérison spontanée des affections osseuses tuberculeuses peut avoir lieu. Les pertes de substance osseuse, au centre des os longs, ne peuvent, en aucune façon, être diminuées par la rétraction (]ui abrège tant la durée de la guérison dans les parties molles; il faut (juelles soient entièrement comblées par la néoplasie. — C'est là recueil contre lequel la guérison de la carie échoue si souvent, les conditions générales, constitutionnelles, qui engendrent les formes torpides de la carie, étant, en général, très difficiles à détruire; il est donc malaisé non seulement d'arrêter le processus ulcératif, mais encore, et tout autant, de provoquer une néoplasie énergique dans les

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parties malades. Si l'on |t;ii"vit'iil (h'IiiiilivoiMcnl à ;ii'ri"'l«'r li- iiroocssiis ulcéralif, il n'en reste pas moins assez souvent des fistules osseusi's qui, sans l'Ire douloureuses, persistent pendant nonihre d'annt'u's cl (piel(|uefoiü ne guérissent jamais. Du reste, ces (islulcs osseuses sont, dans la plupart des cas, assez inoiïensives, si le processus morbide est arrivé à sa fin. Si l'occasion vous est fournie d'examiner anatomiquement ces fistules sur des os macérés, vous trouverez que les canaux qui conduisent dans l'intérieur de l'os sont tapissés d'une couche osseuse extrêmement dense, élmrnéc, absolument comme on voit les vieilles fistules des parties molles avoir des parois très dures et cicatricielles. — 11 nous reste î\ parler encore du processus l'uratif des abcès chroniques qui se forment dans ces maladies. Dans la plupait des ca<, ces abcès, ouverts en dehors, ne se tariront que lorsque la maladie osseuse elle-même sera disposée à guérir.

Même alors l'agglutination directe des parois est très rare, il est même difficile de se la figurer dans ces processus, qui, le plus souvent, sont de nature tuberculeuse tant qu'il y a des végétations de bacilles à l'intérieur de ces parois; lors même que ces végétations sont peu nombreuses, la guérison ne se fait pas. D'habitude Tamélioration de l'étal local débute par une vascularisation cl une néoformation cellulaire abondantes dans les couches profondes des parois de l'abcès. Sous celle influence, il se produit d'abord une dégénérescence caséeuse ou graisseuse de la couche interne, de la membrane de l'abcès qui est éliminée, tandis que le tissu de granulations néoformé se transforme en tissu eonjonclif et donne lieu à une rétraction et à une diminution considérables de la cavité primitive. Alors seulement les parois de l'abcès peuvent se mettre en contact; néanmoins la guérison n'a lieu que par une formation lente de granulations et par la rétraction cicatricielle du tissu infiltré. Lorsqu'un pareil abcès ne s'ouvre pas et reste sous-cutané pendant que la maladie osseuse guérit, il arrive fré([uemmenl qu'une grande partie du pus, dont les cellules se réduisent en un détritus moléculaire, se résorbe, pendant que la paroi interne de l'abcès est transformée en un tissu cicatriciel et qu'ainsi le liquide puriforme se trouve dans une poche fibreuse. Ces kystes purulents restent souvent pendant des années entières dans le même état; une résorption complète, sans y comprendre même le résidu finalement concentré en bouillie caséeuse, est malheureusement un fait beaucoup plus rare qu'on ne le souhaiterait et qu'on ne l'admet en général. Ce processus de guérison sous-culanée par résorption des abcès froids est toutefois extrêmement rare.

Pour poser le pronostic d'un cas de carie, il faut d'abord établir une distinction entre le sort réservé à l'os malade et l'état dans lequel l'organisme entier a été placé par une longue suppuration des os et des parties molles, (juant à la partie malade elle-même, nous en avons déjà parlé suffisamment en exposant, dune part, le mode de la destruction et ses consé(|uences sur les parties environnantes; d'autre part, les différentes manières dont la guérison peut s'opérer. J ajouterai seulement encore cette remarque que tout naturellement dans une carie de la colonne vertébrale la moelle épinière peut courir le danger d'être englobée dans le travail de suppuration ou de subir, par suite de la déviation de la colonne vertébrale, une llexion

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qui supprime ses fonctions : la paralysie des extrémités inférieures, de la vessie, du rectum, peut donc survenir dans la carie des vertèbres. On sait par expérience que cela arrive plus rarement que l'on nedtn-rait le supposer a priori, attendu «|ue la moelle épinière est suffisamment protégée par la dure-mère, qui lui fournit une enveloppe très solide, et qu'elle supporte aussi, sans être gênée dans ses fonctions, une flexion portée à un degré assez élevé, pourvu que celle-ci se produise lentement. — La conslilulion générale du corps, le degré et le genre de réaction fébrile ont leur importance au point de vue du pronostic général. Il est rare que les maladies osseuses chroniques débutent par de la fièvre; dans beaucoup de cas même, surtout lorsqu'on s'abstient de toute intervention locale, le patient reste toujours exempt de fièvre. Cette immunité complète n'est cependant pas très commune, et, alors même que les malades n'éprouvaient aucune fièvre avant l'ouverture des abcès, elle arrive en général aussitôt que l'ouverture s'est faite; la fièvre affecte le simple type rémittent, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée par une température assez basse le matin et assez élevée le soir. Plus on se hâte d'ouvrir les grands abcès par congestion, plus vite survient l'état fébrile; dans ce cas, il n'est pas rare qu'il surgisse une fièvre rémittente continue très intense et très épuisante; le processus ulcératif chronique peut alors se transformer rapidement en un processus inflammatoire aigu avec une tendance marquée à la diphlhérie des parois internes de l'abcès. Après que le pus mince, floconneux, mais non fétide, a été évacué, il survient quelquefois, quoique passagèrement, une suppuration ichoreuse. La pyohémie peut, dans ces cas, être le processus final de toute la maladie. — Il est difficile de dire ce qui produit ce changement de la marche après l'ouverture des abcès par congestion, et ce qui transforme ^si rapidement l'infiammation chronique en une inflammation suraiguë. La supposition ordinaire est que l'accès de l'air dans la cavité de l'abcès développe une très vive inflammation dans ses parois déjà prédisposées à la désorganisation, et que son contact donne principalement lieu à la décomposition.

Il est clair que si l'air atmosphérique pénètre dans la cavité et s'y mélange avec le contenu liquide, les germes organiques de la putréfaction. qui y sont suspendus, doivent provofpier un processus de décomposition du pus stagnant en cet endroit, et qu'il doit en résulter une inflammation aiguë des parois de l'abcès. Il n'est pas douteux non plus que la ponction ou un mode quelconque d'ouverture de l'abcès, qui, par l'intermédiaire des instruments, met des substances infectieuses en contact avec le pus, puisse donner lieu à une décomposition putride de toute la paroi de l'abcès.

Dans certains cas, la suppuration, immédiatement après l'ouverture de l'abcès, devient très abondante; les parois de ce dernier entrent en partie en suppuration, et, à la suite de la résorption de plus grandes quantités de substances pyrogènes, il survient une violente fièvre. Peu à peu le processus prend une forme chronique, la température baisse, mais il persiste souvent un état fébrile avec exacerbations vespérales et rémissions matinales. Il résuite de là que l'ouverture de l'abcès doit être considérée, au point de vue du pronostic, comme une éventualité défavorable, d'aulan! [dus que la résorption du contenu de l'abcès froid non ouvert est

KTAT r.i:Ni-:ii.\i. i>\ns lks inklamm. <:iiiiomqi)KS hks os 595

ns>ez roslreitilc, t|iiand die existe, Liiidis (|uVn ouvrant l'abcès d'un coup ou expose l'organisme aux danger^ d'ini loyer d'infection étendu qui constitue une cause permanente de fièvies seplique et pyénn'que. Par conséquent, l'osléile fonj;ueuse, tprelle soit sèche ou eoiu|ili(juée d'une faible suppuration, est moins danj;ereuse pour la vie que l'ostéite alonique, avec grande tendance à la suppuration et à l'ouverture au dehors. Cette vérité ressort encore de cette circonstance que la néoplasie inllammaloire exubérante se présente dans des conditions constitutionnelles relativement favorables, comme cela a été dit plus haut. Si les végétations fongueuses se désorganisent rapidement sans cause extérieure, si la suppuration devient plus pi-ofuse, plus ténue, c'est là un signe ([ui prouve que la nutrition générale a été profondément altérée.

Les forces sont consumées par la production du pus et par la fièvre et elles ne sont réparées que d'une manière très incomplète, parce que l'estomac absorbe mal, et ne digère pas convenablement; ce trouble des fonctions réagit à son tour sur les processus locaux, et c'est ainsi que la corrélation la plus intime existe entre l'état général et l'état local. Plus le foyer carieux est petit, moins il fait naître de dangers généraux; cependant il y a certaines régions du corps dont les lésions ruinent plus l'organisme, rien qu'à cause de leur siège, que les affections d'autres régions; ainsi les suppurations des vertèbres suivies de grands abcès par congestion sont très dangereuses; la carie des phalanges, au contraire, alors même qu'il y en a plusieurs d'atteintes, a une gravité beaucoup moindre; il y a surtout de grandes différences sous le rapport du danger, suivant (jue telle ou telle grosse articulation a été atteinte avec les diaphyses correspondantes; les caries de la hanche, du genou, du pied sont beaucoup plus dangereuses que les caries des articulations de l'épaule, du coude, du poignet. L'âge en outre aune haute signification pour le pronostic de la carie; plus un individu est jeune, plus il y a lieu d'espérer la guérison; plus il est âgé, plus cet espoir est faible; toute carie qui se déclare après l'âge de cinquante ans, qu'elle soit précédée d'une périostite ou qu'elle soit primitive, sous forme d'ostéite, rend le pronostic extrêmement douteux, quelque insignifiant que le processus ait d'ailleurs été au commencement. Enfin le pronostic dépend beaucoup des affections conslilulionnelles auxquelles la maladie est due. Le pronostic le plus favorable est celui de la carie syphilitique, parce que c'est contre la syphilis que nous possédons le plus de ressources thérapeutiques. La carie tuberculeuse chez les enfants bien nourris •st rarement dangereuse pour la vie, parce que, même dans ces cas, l'expérience l'a établi, souvent des guérisons spontanées s'observent.

Mais si les enfants sont chelifs, s'il y a des troubles de digestion, si les tuasses fongueuses entrent en suppuration, la mort est produite par l'épuisement, lors même que la tuberculose n'est pas généralisée. Le pronostic est liarliculièremenl défavorable dans la carie qui se montre lorsqu'il existe déjà une tuberculose localisée; en pareil cas, l'affection osseuse guérit très rarement spontanément; mais même quand cela arrive, ou lorsque, à la suite d'une intervention thérapeutique convenable, l'on a obtenu la cicatrisation, la tuberculose pulmonaire continue à progresser, il se produit

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souveul une tuberculose niiliaire aiguë, ou bien le malade succombe à une méningite tuberculeuse.

Voici ce qui se passe chez les individus destinés à périr lentement de suppuration chr(>ni(|ue : on les voit devenir de plus en plus maigres, pâles, anémiques, ils sont atteints finalement d'œdème aux extrémités inférieures, mangent tous les jours moins, meurent enfin dans le marasme, souvent d'une manière extrêmement lente, quelquefois en ayant l'air de s'endormir tranquillement, d'autres fois après avoir pendant plusieurs jours encore lutté contre la mort. — Jadis on admettait ordinairement que la mort, dans ces cas, était duc à un épuisement lent ; mais les autopsies plus minutieuses faites de nos jours ont prouvé que cet épuisement et cette sanguifîcation, s'accomplissant d'une manière de plus en plus incomplète, sont souvent dus à des causes très palpables. On trouve, en eiTet, très fréquemment (jue le foie, la rate et les reins ont subi la dégénérescence lardacée ou amyloïde (hyalinose, d'après 0. Weber).

L'imbibition du foie, de la rate et des reins, ainsi (}ue celle des tuniques artérielles, du canal intestinal et des glandes lymphatiques, doit naturellement exercer une grande influence sur l'élaboration du sang et finir par la supprimer entièrement. Les grandes suppurations chroniques prédisposent, à uu haut degré, à la dégénérescence lardacée; celle-ci doit donc être fortement redoutée chez les malades atteints de caries étendues, et malheureusement il est impossible, dans bien des cas, de la prévenir. — Indépendamment de la tuberculose et de la dégénérescence lardacée, qui, pour comble de malheur, se combinent assez souvent entre elles, ces pauvres malades sont encore parfois menacés de la forme ordinaire de la néphrite diffuse aiiruë et chroni(|uo, autrement dit de la maladie de Bright. -

Je mentionnerai encore, surloul dans les inflammations chroniques du périoste et des os, l'engorgement des glandes hjmphatiques voisines. Dans les inflammations aiguës, les glandes lymphatiques sont infectées si fré(juemment par des substances ([ui, du foj'er inflammatoire, viennent jusqu'à elles, qu'elles deviennent à leur tour le siège d'une inflammation aiguë; de même, nous les voyons aussi participer à l'inflammation chronique. Les glandes lymphatiques se tuméfient lentement, sans douleur, mais souvent d'une manière très notable dans le cours des mois et des années; le tissu de leurs trabécules s'épaissit, quehjues trajets lymphatiques s'oblitèrent, d'autres se dilatent, mais rarement le processus va au delà de ce simple gonflement liyperplasic[ue; quelquefois cependant surgissent de petits abcès et de petits foyers caséeux.

Il est temps qu'après vous avoir fait connaître sous toutes les faces la périostite et l'ostéite chroniques, nous songions à leur traitement. Après avoir envisagé ces maladies dans leur extension et dans leurs combinaisons les plus variées, il faut que nous recommencions à parler de la périostite chroni(iue simple. Le traitement doit être à la fois local et général; dans tous les cas où il est possible de constater l'existence des causes dyscrasiques, on doit s'attacher, avant tout, à combattre ces dernières; pour cela je dois vous renvoyer à ce qui a été dit à l'occasion de l'exposé général de ces dyscrasies au chapitre de Y'mflammatioyi chronique. Nous aurons donc à nous

TRAITEMENT HK l..\ PÉlilOSTITK KT l>K l.'OSTÉITE CHRONIQUES u97

occuper principalement ici des inm/i'ns locaux. Lu premiiir règle et la plus générale à suivre dans le Iraiteiiient do riiillatntiialiou rlirnnique des os consiste à assurer le repos de la partie malade; car le mouvement, les chocs accidentels, les chutes et d'autres causes occasionnelles semhlables peuvent IransfornuT la marche peut-être bénigne et peu dangereuse tl<; la maladie eu une marche aigui- et pl<'ine de dangers; pour les alleclions osseuses • les extrémités intérieures, le repos et la position horizontale sont donc, dans la plupart des cas, les premières conditions à remplir; pour les extrémités supérieures, on recommande le repos du membre dans une écharpe. Ce repos est d'une important*»; capitale pour les maladies osseuses au voisinage des articulations. Dans ces cas, il est vrai, le repos s'impose de lui-même, à cause de la douleur qui résulte des mouvements. Plusieurs formes de carie intéressant les diaphyses des petits et grands os longs et de la tête deviennent, il est vrai, une fois (pie le pus s'est ouvert un passage en dehors, si peu douloureuses, (jue le mouvement même reste sans iniluence sur les os malades; aussi dans ce cas est-il permis d'accorder un exercice modéré.

Vous n'obtiendrez pas grand'chose en pratique de ce premier principe de thérapeutique : le repos absolu; vous verrez en effet les adultes se servir de leur membre malade aussi longtemps qu'ils le pourront, c'est-à-dire tant que la douleur ne sera pas trop intense; et, comme vous ne pourrez garantir au patient une guérison certaine, en retour d'un repos de quelques semaines, comme ces aflections, en dépit »l'un traitement scrupuleux, durent des mois et des années, le malade continuera à vacjuer à ses occupations jusqu'à ce que la marche devienne impossible. Cela est surtout triste quand le sort d'une famille dépend du travail journalier du patient. On pourrait croire que, au moins chez les enfants qui ne travaillent pas, le repos absolu sera obtenu; vous verrez à la clinique et surtout à la policlinique combien il est rare que cette prescription soit suivie; il faudrait, pour (pi'il en fût ainsi, qu'une personne surveillât l'enfant et s'en occupât toute la journée. Or on ne peut pas obtenir cette surveillance dans la classe pauvre et ofi ne l'obtient guère davantage chez les personnes aisées.

Songez aux conditions dans lesquelles se trouve la famille du patient; il est très facile d'ordonner que l'enfant reste au repos absolu durant plusieurs mois, qu'il soit chaque jour transporté à l'air frais dans une voiture, ou qu'il soit placé dans le jardin, sous un berceau ombragé, quand la température le permet. Quand une pareille prescription doit être suivie pendant une année, cela coûte beaucoup d'argent ; en outre, l'enfant réclame presque tout le temps les soins d'un garde-malade. On fera bien plutôt des sacrifices pour se procurer des remèdes coûteux, pour faire une cure thermale, etc., enfin pour « en finir en une fois », suivant l'expression favorite des pères de famille, fatigués des tribulations constantes, du désordre intérieur, de l'absence de la paix domestique, que provoquent ces soins journaliers accordés à l'enfant.

En pareil cas, on doit compter avec les circonstances, pour obtenir le plus possible, et l'on prescrira des appareils immobilisants mécaniques; chez les pauvres, des appareils plâtrés et siHcatés, afin que les os malades n'aient

odS INFLAMMATION CIIHONIQUE DU PÉRIOSTE, DES OS, ETC.

pas à supporter le poids du corps. Chez les adultes, atteints d'afîections chroniques des os et des arliculations des membres inférieurs, vous tâcherez de faire adopter le plus tôt possible l'usage des béquilles; en général, vous rencontrerez bien des obstacles, avant que les patients acquièrent la conviction de l'iinportanco qu'il y a pour eux à ménager le membre malade. Si je vous fais le tableau île ce que vous réserve la pratique à cet égard, c'est afin que plus tard vous ne soyez pas trop désillusionnés. Vous vous convaincrez souvent de ce fait qu'il y a beaucoup d'afieclions chroniques qui ne sont nullement incurables, mais qui ne guérissent presque jamais par suite de rai-sons sociales.

Une fois ([ue les premiers phénomènes d'une périoslite et d'une ostéite chroniques se sont présentés, le traitement doit tendre à provoquer la résolution. Sous ce rapport, les moyens purement antiphlogistiques donnent fort peu de résultats. L'application de sangsues ou de ventouses, l'administration interne de purgatifs, l'emploi du froid, sont, à mes yeux, des moyens qui n'ont d'eflicacité que contre les exacerbations aiguës de l'inflammation chronique, et même alors ne sont-ils indiqués que d'une façon très réservée.

Leur influence est toujours extrêmement passagère, et les émissions sanguines locales, aussi bien que les laxatifs, peuvent même, si l'on y revient souvent, exercer une influence nuisible. Je vous conseille donc de laisser plutôt ces moyens de côté, et, pour ne pas contrarier les malades imbus d'anciens préjugés, de leur permettre, quand cela peut leur faire plaisir, d'appliquer des ventouses sèches.

L'application continue de vessies de glace, employée par Esmarch, rend parfois des services dans les cas compliqués de douleurs intenses; comme l'usage continu de la glace est assez complicpié, on peut remplacer ce moyen par les tubes réfrigérants que vend depuis peu Leiter (à Vienne} : ee sont des appareils formés de tubes métalliques fins et très minces,, disposés en spirale, susceptibles de se mouler sur la partie malade et à travers lesquels circule constamment un courant d'eau froide. Chez la plupart des patients on obtient au moyen de la chaleur humide une rapide diminution des douleurs et du gonflement local. Il est très important d'y ajouter l'élévation du membre, afin de favoriser le retour du sang veineux; la compression méthodique au moyen de bandes roulées agit aussi d'ans ce sens. Dans certains cas on augmente enoorc cette compression par l'application de la bande élastique en vue d'obtenir une anémie complète et on renouvelle chaque jour ce moyen pendant dix à vingt minutes. La douleur, qui d'habitude est très vive au début, diminue rapidement, et cesse généralement après l'enlèvement de cette bande. Le massage, dont nous avons déjà fait ressortir l'utilité dans les processus inflammatoires chroniques, peut être également employé au début de l'ostéite et de la périoslite chroniques.

En outre, au début des inflamnialions chroniques des os, on a recours aux moyens résolutifs et légèrement dérivatifs : la teinture d'iode officinale, la pommade à l'iodure de potassium, l'onguent mercuriel double rendu un peu moins actif jiar l'addition d'uno certaine quantité d'axonge, les emplâtres

TU A ITEM KM' HES (;U\NDS AltCES PAU CoNGEbTION 599

mercurielö, le iiilrale d'argi-nl en poinmaile, l'hydrothérapie locale, etc. ToU sont les moyens qui, accompagnés d'un traitement hygiénique convenabh^ ♦•l des cures lliennales dunl nous avons parlr à propos de la serofulose, servent ordiiiaiioa)eiil à coinhattio les ujaladies v.n «pifslinn, t int qu'elles sont encore à leur début, et nous permettent (piehpiefois d'enrayer h* processus dans les premières périftdes de son développement. A cette épo(jue, i'évolulion régressive se proiluit souvent sans laisser aucune trace d'allération niorbidi'; d'autres fois, en laissant à sa suite un cfrlaiii degré d'épai.ssissement de l'os du à une formation délinilive dosléophyles. Le traitement des affections osseuses syphilitiques qui promet le plus de succès dans cette période consiste eu une médication spécifique énergique.

Si le processus fait des proirrès et si la carie reste sèche, on continue les moyens que nous venons d'énumérer, auxquels on peut encore ajouter che/, les individus vigoureux des dérivatifs énergiques, sans qu'on doive cependant espérer en retirer un grand effet. Si les symptômes de la suppuration se présentent et qu'il se forme des abcès, on pourra faire usage pendant un certain temps de remèdes résolutifs, plutôt dans le but de prouver au patient que la résorption du pus ne peut être obtenue par ce moyen. Mais bientôt vous serez placés en face de cette alternative : ouvrir l'abcès artificiellement, «m bien en attendre l'ouverture naturelle. Je vous engage à suivre, à cet égard, la règle generali^ que voici : lorsipie le? abcès proviennent d'os sur lesquels il est ou impossible ou dangereux de pratiquer une opération chirurgicale, comme, par exemple, les vertèbres, le sacrum, le bassin ou la face interne des côtes, ne touche/, pas à l'abcès, considérez, au contraire, comme autant de jours heureux ceux pendant lesquels il reste encore fermé, et attendez tranquillement qu'il s'ouvre de lui-même, car c'est encore l'ouverture spontanée qui est suivie des phénomènes les moins dangereux.

On aproposé diverses méthodes pourl'ouverture des grands abcès par congestion. Ces procédés, qui ont cela de commun qu'ils ont pour but d'éviter la pénétration de l'air dans la cavité de l'abcès pendant l'évacuation du pus, étaient : l'application desétonsou de pâtes caustiques; la ponction au moyen d'un trocart lin: l'incision dans une direction très oblique, au moyen d'un ténotome, pratiquée de façon à empêcher la communication directe de l'ouverture cutanée avec l'ouverture de la paioi de Tabces (.\bernelhy); l'aspiration du pus (Guérin) au moyen d'une pompe aspirante', etc. Plus tard, ou considéra qu'il fallait avant tout, dans le traitement, modifier les parois de l'abcès de telle façon que le pus cessât de s'y former; pourcela, on injecte une solution iodée, après avoir au préalable évacué le pus par la ponction. C.hassaignac drainait les abcès au moyen de tubes de caoutchouc. Dans ces derniers temps, cette partie de la chirurgie moderne a subi une grande transformation; c'est surtout à Lister que l'on doit le perfectionnement apporté au traitement des abcès froids et des abcès par congestion. Avant d'aborder le traitement rationnel antiseptitpie, nous devons expliquer pourquoi les méthodes de traitement autrefois usilét>s n'étaient pas suivies de

1. De lous les appareils construits dans ce but, la seriunu.^ ilf Üieniafoy est la plus commode; l'op^-ralion elle-même e?t appelée » aspiration pMeumatiijue soos-cutanéc ".

600 INFLAMMATION CllROMQlE DT PÉRIOSTE, DES OS, ETC.

succès. L'écoulement du pus en une fois, quelle que soit la façon dont on procède (nous ferons abstraction bien entendu des grandes incisions faites dans toute la longueur des abcès par congestion, méthode qui n"est applicable que dans un petit nombre de cas), quand il est pratiqué lenlemenl et avec précaution, soit avec le trocart, soit avec le bistouri en suivant la méthode sous-cutanée, est suivi au commencement d'un résultat qui paraît satisfaisant. Si l'ouverture est bien fermée et qu'elle se cicatrise, il n'y a ordinairement pas de lièvre consécutive, mais le foyer se remplit de nouveau avec une extrême rapidité; tandis que dix mois peut-être seront nécessaires pour la formation complète de l'abcès, en dix jours une quantité de pus aussi considérable qu'avant l'évacuation de la cavité se sera reformée.

La raison de ce phénomène réside vraisemblablement dans ce fait(iue les vaisseaux de la paroi de l'abcès sont subitement soumis à une pression beaucoup moindre qu'ils ne l'étaient lors de la première accumulation de pus. Si la cavité est vidée rapidement, la pression y diminuera au point de devenir nulle, puisque les parois n'en sont pas élastiques; souvent même la pression deviendra négative, de sorte que le pus sera, pour me servir d'une expression figurée, pompé en quelque sorte au dehors de ces granulations flasques. 11 s'accumulera une grande quantité de globules blancs du sang et de sérum, et, ce qui prouve l'importance de cette diminution de pression consécutive à l'écoulement, c'est qu'on trouvera souvent le pus mélangé de sang ou de matière colorante du sang. On revient alors à la ponction, et l'ouverture se ferme encore une fois; le malade commence à avoir un léger mouvement fébrile, et la collection purulente se reforme avec la même rapidité! On ponctionne une troisième, une qvmtricme et une cinquième fois, toujours en d'autres points; dès ce moment la ftèvre augmente, l'abcès devient de plus en plus chaud, même douloureux ; le patient a l'air fatigué, affaibli. Les plaies ne veulent plus guérir; les premières peuvent même se rouvrir; l'écoulement du pus devient continu; parfois aussi il y a pénétration d'air, surtout si les parois de l'abcès sont rigides et ne peuvent pas s'affaisser.

Dès à présent vous avez une fistule; la fièvre reste continue et la marche devient ensuite le plus souvent défavorable. Si vous faites suivre la ponction d'une injection de teinture d'iode, le processus ne s'en trouve pas essentiellement modifié, d'après mes observations; tout au plus peut-il y avoir guérison dans les cas d'abcès froids parfaitement enkystes. Les choses se passent à peu près de la même manière si vous avez recours aux sétons, aux caustiques avec ou sans drainage, à l'aspiration, etc. ; je n'ai jamais rien obtenu par l'emploi de ces méthodes qui confirmât les recommandations de leurs auteurs. A côté de ces procédés imparfaits, il convient de citer la méthode Lister, perfectionnée surtout par Volkmann et König et qui constitue un pnjgrès immense, (quoique pour moi du moins il importe aujour- «ihui encore tle s'en tenir à la règle (jue je vous ai recommandé de suivre plus haut, et de ne toucher aux abcès froids que quand on peut atteindre les 08 d'où ils proviennent et sans devoir courir les risques d'une intervention trop sérieuse. Après avoir soigneusement désinfecté le champ opé-

TItAlTKMKNT HKS (iHANUS AHt.ÈS PAH CONCJKSTION (ÎOI

ratoire, le loyci- purulent sera ouvert largement par une iru-ision longitudinale. Mais alors, au lieu d'évacuer seulement le conlcim de l'abci'îs, les bourgeons clianuis qui en recouvrent les parois et qui ne servent inillemeiit à la cicatrisation seront enlevés : on fera un raclage soi;^iieux de l'ahcùs au moyen de la curette, et puis on le nettoiera avec dt-s é[)onges. L'hémorrhagie sera arrêtée au moyen d'eau glacée ou par compression, [»uis toute la cavité de l'abcès sera irriguée au moyen d'une solution phéniquée à 4 p. 100; on la désinfectera ensuite, avec les plus grandes précautions, au moyen d'une solution de chlorure de zinc à 0 p. 100, ce (|ui donne limi à la formation d'une mince eschare qui s'oppose à la résorption des produits de décomposition. Je saupoudre enfin alors toute la cavité d'iodoforme. On fait ensuite des contre-ouvertures pour favoriser l'écoulement de la sécrétion aux endroits les plus favorables; ici, il faut avant tout éviter de produire de fortes hémorrhagies, car souvent les couches de tissus qui doivent être incisées sont très épaisses.

C'est pourquoi on n'incisera d'abord que la peau, pendant qu'un assistant poussera une sonde métallique épaisse et flexible à travers la cavité de l'abcès jusqu'à sa surface ; on introduira alors dans la profondeur par des mouvements de vrille une longue pince fermée, et on dilatera, en écartant les branches de l'instrument, le canal ainsi formé jusqu'à ce (|u'on puisse y (aire passer un drain épais (jui sera conduit jusque dans la cavité de l'abcès. Les drains appliqués, l'incision sera suturée en grande partie; on s'assurera encore une fois si le contenu de la cavité peut facilement s'écouler et l'on fera un pansement antiseptique typique, avec beaucoup de gaze : par-ilessus, dans le but d'exercer une compression régulière sur la cavité de l'abcès, on appli(|uera une forte éponge imprégnée de solution phéni([uée.

Vous voyez d'abord que, grâce à ce traitement, les masses granuleuses, flasques, sans réaction et en partie envahies par la métamorphose graisseuse ou caséeuse, sont éliminées jusqu'au niveau du tissu sain; que tout ce qui peut être l'occasion d'une stagnation et d'une décomposition du pus est empêché autant que possible; qu'enfin la reproduction du pus, à la suite de la brus([ue diminution de pression, est évitée par la compression. Celle-ci a pour eflet d'accoler les parois de l'abcès qui sont avivées et semblables aux î^urfaces saines d'une plaie, et de contribuer à leur réunion par première intention.

On a obtenu avec ce mode de traitement, qui exige cependant beaucoup d'attention et d'habitude, des résultats très remarquables et l'on peut même dire très étonnants, tandis qu'autrefois, même dans les cas les plus favorables, on n'arrivait qu'à un mince résultat et parfois môme on voyait survenir une aggravation ou une terminaison fatale.

Je crois (jue l'emploi de Tiodoforme dans ces abcès par congestion a encore ce grand avantage de réduire d'une part eonsidérablement la sécrétion, et de contribuer, d'autre part, à la formation de bourgeons charnus sains et vigoureux.

On peut se demander encore si le traitement io<loformé peut réussir dans les abcès par congestion auxquels le pansement de Lister n'est pas applicable. Car il y a malheureusement toujours des cas ([ui, en dépit de tout