INFLAMMATION CHRONIQUE DL PÉRIOSTE, DES OS, ETC

rlVorl, (voluent encore mal : que vous ayez attendu ou que vous soyez intervenus activement, le public vous accusera toujours d'avoir provoqué la terminaison malheureuse, parce qu'il ne peut se figurer l'importance du danger d'un abcès par congestion, et qu'il compare toujours l'abcès froid à l'abcès chaud.

Los conililions sont beaucoup plus favorables quand il s'agit de très petits abcès, provenant d'affections osseuses des extrémités, ou d'abcè.s froids plus volumineux sus-aponcvroliques et indépendants d'affections dc& os. Pour les suppurations qui sont en rapport avec les grandes articulations, on préfère également surseoir à l'opération; plus tard je vous en reparlerai à l'occasion des maladies articulaires. En cas d'abcès froids des diaphyses, la temporisation n'est d'aucune utilité]; dans ces cas, je suis d'avis que l'on doil opérer de bonne heure, en exceptant toutefois les gommes syphilitiques, dont la résorption peut encore se faire, même à la période de fiuctualion, et les abcès d'individus atteints de tuberculose avancée ou très afîaiblis, qui ne sont passibles d'aucune intervention opératoire. Dans toute autre circonstance, je pense que l'on doit faire une large incision, afin d'être à même de bien examiner la nature et l'étendue du processus, et afin de pouvoir y remédier de la façon indiquée plus haut. Si après l'ouverture de l'abcès le doigt ou la sonde constate que, dans la profondeur, l'os est mis à nu ou est ramolli par la carie, il y a indication d'enlever toute la partie malade, jusqu'à ce qu'on rencontre du tissu osseux solide et sain. Pour ce faire, on emploie divers instruments; toutefois le mieux est de se servir de la curette, au moyen de laquelle on racle toute l'ulcération osseuse.

Si l'état général est bon, il se formera, aux dépens du tissu osseux sain, de nombreux bourgeons vigoureux qui rempliront rapidement la cavité et s'ossifieront peu à peu. Ce traitement est remarquablement bien supporté,, même chez les individus tuberculeux, quoique chez eux il y ait souvent récidive avant la guérison, ou peu après. Les granulations prennent alors un caractère fongueux, sécrètent un pus séreux jaunâtre, rompent la plaie cutanée déjà cicatrisée ou font hernie à travers les ouvertures fistuleuscs. En pareil cas l'antisepsie la plus correcte ne peut rien, tandis que l'iodoforme appliqué sur la surface osseuse raclée donne lieu le plus souvent à une guérison définitive. Dans le cas d'une ostéite interne, d'une carie centrale d'un os long, ou d'un gros os spongieux, tel que le calcanéum, les circonstances peuvent nécessiter, si la douleur est très vive ou si les signes précédemment décrits d'un abcès osseux se manifestent peu à peu, la trépana-tion, afin de livrer passage au pus y contenu. Dans d'autres cas, vous pourrez attendre la perforation spontanée des parois osseuses par le pus de l'abcès; alors vous pourrez sonder et juger du cas avec plus de sûreté. Si vous trouvez une cavité étendue, si dans celle-ci vous rencontrez un séquestre, si en deux mots il s'agit d'une carie nécrotique, il faut ouvrir largement l'ulcération osseuse. Dans ces cas il faudra généralement élargir la fistule osseuse au moyen de la gouge et du maillet et enlever de la couche osseuse corticale jusqu'à ce que le foyer de la carie soit accessible. On traitera ensuite ce dernier comme une carie superficielle, c'est-à-dire

HÉSKi'.ÏIONS nvNS I.A t:i)NTI NIIITÉ 60,^

(luon i-nclora tout ce (|iii peut ôlro raclé [)ar la ciiicllc jusqu'à <;e ([u'on renconlre du tissu osseux sain. Il va de soi que l'on doit renoncer à pareille opération, quand l'élal général du sujet et surtout quand une tuberculose pulmonaire ou un étal de marasme conlre-indicpient toute intervention.

Dans les cas où la carie est tellement étendue (|u'elle intéresse en un point toute l'épaisseur d'un os long, on pourrait penser à l'enlèvement, au moyen de la scie, de toute la partie malade. Ce cas est d'abord très rare, et ensuite pareille opération donne un résultat très incertain. On pourrait, à la rigueur, réséquer tout un seirment du péroné, du radius ou du cubitus, des os métacarpiens ou métatarsiens, sans (|ue pour cela la fonction de l'extrémité correspondante fût gravement compromise; mais si l'on pratiquait la même opération sur l'humérus, le fémur, le tibia, et si la guérisun s'ensuivait, les fonctions de l'extrémité pourraient tout au plus être rétablies, jusqu'à un certain point, par le secours d'un appareil; pour les extrémités inférieures, im pilon rendrait alors de meilleurs services qu'une jambe dont l'os |)rincipal aurait subi une solution de continuité d'une certaine étendue. Dans ces cas, on s'est imaginé que le périoste détaché avant l'opération et laissé dans la plaie pouvait reproduire l'os; mais cette réparation osseuse est bien incomplète, à la suite d'opérations faites contre la carie; il ne faut donc pas \ attacher une grande importance.

Enfin, lorsqu'il s'agit de cas où un os long est devenu malade dans sou entierà la suite d'une périostite, d'une carie externe et interne, d'une nécrose partielle interne et externe, cas assez rares du reste, il ne peut être question que d'une extirpation totale ou d'une amputation du membre atteint. Des extirpations de tout le radius ou de tout le cubitus, ou bien encore de tout le premier métatarsien ont été faites souvent avec succès. Billroth a, '■liez un enfant de douze ans, enlevé tout un humérus atteint de carie, onze semaines après avoir pratiqué chez le même malade la résection de l'articulation du coude. Bien que tout le périoste eût été conservé et que, deux mois après l'opération, la cicatrisation fût complète, on n'observait pas trace de régénération osseuse: six mois plus tard, pas davantage, qnoi(iue le bras ne parût pas raccourci. Cependant les mouvements de l'avant-bras et de la main furent conservés, grâce à un appareil orthopédique approprié; ce ;rarçon, qui jouait du cor, pouvait exécuter les mouvements nécessaires, tandis que si, au lieu d'enlever l'humérus, on avait fait la désarticulation du bras — il s'agissait du bras droit, — il eût été incapable de jouer de son instrument. Vous voyez, d'après cet exemple, que cette opération ne peut guère être pratiquée »pie sur le membre supérieur, tandis que pour l'extrémité inférieure l'absence d'une néoformation osseuse n.ndrait le membre omplèlement inutile. La carie des os spf)ngieux courts et des épiphyses articulaires se rattache si intimement aux maladies articulaires que nous •levons nous réserver d'en parler plus tard. Le traitement de cet état de marasme général, qui survient à la lin des malailies osseuses accompagnées de grandes suppurations, doit être dirigé selon les règles générales de l'art ; nous devons faire en sorte que cet état redoutable ne se présente pas, ou au moins qu'il arrive le plus tard possible. Le devoir du niédecin est toujours