TRENTE-QUATRIEME LEÇON

Nécrose. — Éliologic. — Nouons anatoniiqucs sur la nécrose totale et partielle. — Symplomalologie et diafçnoslic. — Traitement. — Séquestrotomie.

Déjà plusieurs fois je vous ai parlé de la nécrose, et vous savez que l'on entend par là la gangrène osseuse, la mort d'un os ou d'une portion d'os; d'un autre côté, je vous ai déjà appris (|ue l'os nécrosé a reçu le nom de séquestre. Vous savez que la nécrose peut se manifester aussi bien consécutivement à des processus aigus que conjointement à des processus ulcératifs, et constituer, dans ce dernier cas, ce que l'on est convenu d'appeler la carie nécrotique (caries necrotica), La cessation de la circu-

NKCRÜSE ÜO.'i

liitiüii est la cause immédiult' de la nécrose, coiiiine elle détermine la iiiorl de toute autre partie du corps, tandis que la suppression de l'aclivilé nerveuse n'agit pas assez forteinenl pour produire la mort locale, bien (jue l'on observe assez souvent un trouble de la nutrition, une atro|)hiti des os dans les parties paralysL'cs. La nutrition de l'os s'eflV'ctue par les vaisseaux (lu périoste et par ceux de la moelle; ces derniers proviennent de l'artère nourricière, les deux systèmes sont réunis par de nombreuses anastomoses, de sorte que, quand on lie l'artère nourricière, il y a aussitôt compensation par la circulati(»M collatérale (\V. Kocb). Les cxpi-riences faites dans le but de produire artilicieilement la nécrose dans les os longs ont établi que ni la séparation du périoste seulement, ni la destruction de la moelle seulement ne produisaient sûrement la nécrose de l'os; dans le premier cas, le périoste se soude de nouveau avec la substance corticale; dans le dernier, le tissu médullaire est rapidement régénéré. Ce n'est que si l'on interpose entre le périoste et la surface de l'os un corps étranger, et que si la cavité médullaire raclée a été remplie de morceaux de linge, qu'on obtient une nécrose circonscrite périphérique. Cette dernière pourrait en outre être produite par l'application de caustiques intenses ou par l'action prolongée du for rouge sur le tissu médullaire (F. Busch). Si l'on injecte dans l'artère nourricière un liquide indifférent tenant en suspension des granulations colorées, il n'en résultera aucun trouble nutritif; il n'y a que l'injection de mercure qui soit suivie d'une nécrose totale. De tout cela, vous pouvez conclure que la circulation osseuse, du moins chez les individus sains, est très résistante, et qu'on ne peut déterminer artilicieilement la nécrose que très diflicilement.

Voyons à présent quelles sont les causes qui donnent lieu à la nécrose.

1" Influences traumatiques. — Do ce nombre sont la forte commotion et la contusion de l'os même, sans plaie extérieure. Le processus est le suivant : la lésion que nous venons de nommer détermine des extravasats aussi bien dans la moelle osseuse (jue dans les os spongieux, dans la substance osseuse compacte que sous le périoste. Ces déchirures vasculaires sont très importantes dans le tissu osseux, d'une part parce que la circulation collatérale se rétablit très difficilement, et d'autre part à cause de la distribution particulière des vaisseaux dans le tissu osseux, distribution qui a été décrite récemment par C. Langer. Les branches artérielles pénétrant dans l'os sont entourées, à l'intérieur de tous les canaux et de toutes les mailles, d'un réseau veineux (jui occupe l'intervalle laissé libre entre l'artère et la paroi osseuse.

Dans les contusions et les commotions osseuses, ces rameaux veineux à minces parois doivent facilement se rompre, tandis que les artères elles-mêmes résistent. Il se produit ainsi des extravasations sanguines dans les canaux et les mailles de l'os; le coagulum, qui d'une part touche à la paroi osseuse rigide, et qui d'autre part comprime l'artère, exerce facilement une compression complète sur celle-ci, de telle façon que tout le réseau alimenté par cette artère cesse de recevoir du sang et n'est plus nourri; une partie de l'os se gangrène, et, suivant les circonstances, il se produit une nécrose centrale soit superficielle, soit totale (celle dernière s'observe surtout au niveau des petits os).

t)UG INFLAMMATION CIIHUMnl K I»l PÉRIOSTE, DKS OS, ETC.

L'os mort joue le rùlc d'un corps étranger dans l'organisme; cependant il adhère encore dans la continuité avec l'os sain; nous avons déjà dit antérieurement que cette séparation du séquestre d'avec la partie saine se produit par la fonte de la substance osseuse sur la limite du tissu vivant. Une aulre cause de nécrose traumatique est l'arrachement ou la rupture comjdèle d'une portion déterminée de l'os, dans les cas de fractures compliquées et même dans les cas de fractures sous-cutanées, circonstances à la suite desquelles ce fragment est complètement privé de circulation; tel est par exemple l'arrachement de la tête de l'humérus ou d'un morceau du condyle du fénmr, dans l'inléricur de l'articulation. Des os courts peuvent être complètement détachés des tissus avec lesquels ils sont unis et par suite se nécroser totalement.

L'exemple le plus frappant de ce phénomène est la luxation traumatique complète de l'astragale en avant, sans même qu'il y ait déchirure de la peau. J'ai vu deux cas analogues qui ont présenté une marche typique; bien que les luxations eussent été réduites immédiatement après l'accident, il y eut cependant chez les deux patients nécrose totale de l'os.

Des déchirures partielles du périoste ne donnent pas lieu à la nécrose; à la suite d'une fracture compliquée, un fragment osseux restant encore adhérent au périoste peut se conserver dans la plupart des cas, lors même que le pédicule est très mince. La nécrose de l'os a lieu parfois à la suite d'une dénudation complète de la surface de l'os, surtout si ce dernier, exposé longtemps au contact de l'air, se dessèche. Quand on scie un os et que même le périoste est détaché à quelques millimètres au delà du trait de scie, il ne se produit pas nécessairement une nécrose au niveau de la surface de section; on peut s'en convaincre dans chaque amputation, si toutefois la plaie reste aseptique. Quand on employait le pansement à ciel ouvert pour les moignons d'amputation, on voyait souvent se produire une élimination de fragments osseux, ayant deux à trois millimètres d'épaisseur et parfois davantage; certains chirurgiens attribuaient cette nécrose apparaissant au niveau de l'extrémité sciée à réchauffement de la moelle osseuse par l'acliun rapide de la scie; c'est là une opinion que rien ne justifie.

Si, néanmoins, il n'est pas rare qu'une nécrose superficielle et partielle s'observe après les causes traumatiques que nous venons de mentionner, cela constitue un phénomène secondaire, soit que des coagulations étendues .se soient produites dans les extrémités des vaisseaux osseux blessés, soif que les vaisseaux, quand la suppuration est abondante, aient été comprimés dans les canalicules de Havers et aient participé à la suppuration.

2" La périoslite et Vosléile aiguës, Vostéomi/élite, sont des causes très fréquentes de nécroses, souvent très étendues, quelquefois même totales, des grands os longs. En cas de suppuration du périoste, l'afllux du sang par les vaisseaux qui passent du périoste dans l'intérieur de l'os est supprimé de fait; si la suppuration se continue le long des canalicules de Havers, jusque dans la moelle, et que cette dernière y participe, la nécrose devient inévitable et s'étend aussi loin que le processus inflammatoire. La même chose arrivera en cas d'ostéites et d'ostéomyélites primitives aiguës, lorsqu'elles sont suivies de périoslite.

tTlOl.dfJlK UV: I.A NEDKOSi;

.'i° L'ostéitr et la périostite chroniques peuvent se Cümpliciiier île nécrose, lorsque, d'une m.inii're tout à fait analogue à ce qui se passe dans le processus ainu, la suppuration, la réduction du néoplasme inllaniiiniloire en <lélrilus, ou translorinalion caséeuse, s'étendent jusque dans l'intérieur de los et portent une telle atteinte à la circulation, qu'une |)arlie ne peut plus être nourrie et doit par consé(|uent se nécroser; les formes atoniques de la carie entraînent plus facilement la nécrose que les lormes fongueuses, comme du reste cela a été dit antérieurement.

Il est certain que des foyei*s de nécrose peuvent se produire dans l'os, à la suite d'embolies, bien que ce soit très rare : il ne s'agit cependant pas ici d'embolies des artères nourricières, lesquelles sont aussitôt suivies d'une

l'ig. .V>. — Nccrose totale de 1« diiipliysi' du tibia. Dessin schématique.

compensation par la circulation collatérale, mais d'embolies capillaires multiples se produisant surtout à la suite de la pénétration de masses de coccus dans les vaisseaux.

Il me paraît convenable d'entrer dans les détails aiiatomiques de la nécrose, surtout de celle qui succède à la périostite et à l'ostéomyélite aigui-s.

Vous savez que dans toutes les affections aiguës et chroniques des os le périoste prend part au processus de néoformation ; cette participation se traduit par une niulliplicalion cellulaire de la couche osteogene qui s'ossifie dans la suite et donne lieu aussi à un dépôt de substance osseuse, à un épaississement de l'os. Le processus est ici, d'après les recherches de F. Busch, absolument le même que s'il s'agit de la formation du cal, dans la guérison d'une fracture ou d'une production d'osteophytes dans la périostite et l'ostéites aigui's et chrcmiques. ou d'un épaississement de la couche corticale dans la nécrose. Ce tissu osseux néoformé est toutefois d'une importance très variable, quant à ce qui concerne le résultat définitif du processus néi:roli(|ue. 1/épaississement de l'os au voisinage du séquestre, dans l'exlolialion d'un os plat du crâne ou dans la transformation en séquestre de la surface de section formée par un trait de scie, n'a aucune conséquence pratique ultérieure. Au contraire, la néoformalion osseuse dans la nécrose des extrémités fracturt'es ou des fragments isolés, dans les cas de fractures compli- <juées, est un fait important, qui contribue d'une part à la solidité future de l'tts et ([ui, d'autre part, favorise souvent l'eidvyslcment complet du fragment osseux, qui doit, par suite, être enlevé artificiellement.

Ü08 INFLAMMATION CllltONlQUE DU PERIOSTS, DES OS. ETC.

Lu néuplasie osseuse dont il est ici question prend surtout une liante signi- /il nlion dans la nécrose totale intéressant toute une diaphyse; elle sert alors <i remplacer Vos perdu. C'est ce processus si important, celte admirable disposition de la nature, que nous devons à présent examiner de plus près. Supposons qu'il s'agisse d'une périostite et d'une ostéomyélite totales aiguës avec nécrose de la diaphyse, par exemple, au tibia. Tout le périoste et la moelle sont détruits par la suppuration : dans l'intérieur de l'os, le pus se réduit en détritus ou se putréfie purement et simplement; le pus provenant du périoste a perforé la peau en plusieurs endroits, de dedans en dehors. Dans toute l'épaisseur de la diaphyse la circulation est supprimée; la diaplnjse entière n'est plus qu'un séquestre. Vue sur une coupe longitudinale, voici l'aspect qu'elle présente (fig. 85) : «représente le séquestre; Uj, ses limites supérieure et inférieure; ce, le pus qui le baigne et se fraye des passages en dd et se vide par là. La couche la plus ombrée ee forme la paroi du grand foyer purulent; elle consiste en tissu devenu le siège d'une inlillralidu plasticjue (tissus conjonctif, tendineux ou musculaire mfdlré); sa face interne, dirigée du côté du séquestre, supporte une couche de granulations, comme dans toute cavité purulente, et ces granulations produisent sans cesse du pus nouveau par leur surface dirigée du côté de l'os.

L'inflammation d la suppuration débutent en partie à la surface de l'os, en partie dans les parties molles du périoste, dans la couche externe de celui-ci; la couche interne, la couche tendineuse y prend peu part, se mortifie en grande partie, et n'est pas écartée de l'os sous forme d'une ampoule, comme l'admettent certains chirurgiens, ce à quoi d'ailleurs s'oppose sa structure. Cette opinion est en outre infirmée par les résultats d'autopsies. La cavité purulente autour du séquestre ne pourra se fermer que lorsque ce dernier en sera sorti; mais il adhère encore par ses deux bouts. La manière dont la séparation interstitielle se fait vous est déjà connue ; aux points ob une production de granulations prend naissance sur la limite du tissu osseux vivant, dans les canalicules de Havers et dans le tissu médullaire. Par lintermédiaire des ostéoklastes et sous l'influence de l'augmentation de l'afflux sanguin, le tissu osseux est dissous. La lumière des canalicules de Havers sélargil de plus en plus; ces derniers se transforment en sortes d'alvéoles médullaires, jusqu'à ce qu'enfin, au niveau de la ligne de démarcation, la substance compacte soit remplacée par une couche cohérente de tissu de granulations qui provient de l'os vivant et poreux et pénètre dans les anfractuosités superficielles et comme minées de l'os nécrosé. De cette façon, le séquestre est entièrement isolé; la couche supérieure des granulations se ramollit; il se forme un grand nombre de nouvelles cellules, et ainsi l'espace qui se trouve entre le séquestre et l'os en voie de bourgeonnement est rempli de pus. Il en résulte que la diaphyse nécrosée se trouve isolée dans l'intérieur d'une cavité purulente recouverte partout par des granulations exubérantes. Cette séparation du séquestre met beaucoup de temps à s'accomjjlir dans les gros os longs, ordinairement plusieurs mois, parfois même plus d'un an; jusque-là, le pus s'est toujours écoulé par les perforations de la peau; si vous faites pénétrer la sonde à travers ces ouvertures, vous sentirez la surface ordinairement lisse de la diaphyse.

NECIltiSi; HKS os LONOS

Poii(l;iiil (lue le se(|iiestre s'est limité et s'est isoN* |ifii a pi-ii ä ses extrémités, dans la masse granuleuse qui provient de la prolifération periostale; .'t ostale et qui eonslitue la paroi de la cavité purulente (pii contient le séquestre (ee, iig. H(i), il se i)roduit une néolornialioii osseuse abondante absolument coiniue ilans le cal periostal après une iVaclni-c compliquée.

Kig. 86. — Né.TOsc loUlo de la dinphyse d'un os lon^ avec délaclienienl du séquestre. Etui osseux nouvoUeiiient formé. Dessin schématique.

Cette néoformation s'étend uniformément à renlour de toute la diaphyse et au delà de celle-ci vers la surface épiphysaire de l'os vivant, où elle se ciuifoud peu à peu avec la substance de ce dernier et avec son périoste épaissi. Ainsi se forme une sorte de coque osseuse adhérente en haut et en bas avec les épiphyses et qui contient le séquestre baignant dans le pus. Cette capsule osseuse présente dans sa paroi un ou plusieurs orifices livrant issue

Flg. 87. — A|tri's reiilèvcnienl du séquestre.

au pus. Plus le séquestre séjourne longtemps dans la cavité et plus longtemps dure l'irritation que détermine ce corps étranger (car il faut considérer comme tel l'os nécrosé), plus l'épaisseur de la capsule osseuse augmente; avec le temps, cette augmentation devient énorme : elle peut aller jusqu'à '1 centimètres au bout de (juelques années, si jusque-là le séquestre n'a pas été retiré. Cette capsule consiste au commencement en une masse osseuse et poreuse, mais plus tard elle devient de plus en plus compacte et solide. Il s'est donc formé autour du séquestre un véritable moule tel qu'on le fait en plâtre, quand on veut reproduire un corps quelconque; mais le

BlLLROTH ET WlMWARTCR. J9

Ü10 IM'LAMMATIO-N CHHONIOLE Kl PEIUUSTE, DKS <»S, KTC

moule osseux a quel(|ues ouvertures par lesquelles le pus sï'coulc, et qui ne peuvent pas se fermer, parce que l'écoulement continuel du pus s'y oppose. La figure Hri prend maintenant l'aspect de la ligure 8ü.

Le séquestre a est détaché et baigné par le pus que sécrètent les granulations déjà mentionnées antérieurement; d, d représentent les fistules qui conduisent] dans la cavité purulente (on leur a donné le nom de doaqiies): ee est la capsule osseuse, ou, si l'on veut, Vétui osseux produit par l'ossification de la paroi épaissie de l'abcès. — L'épaississement de cet étui irait toujours en augmentant, si l'irritation exercée parle séquestre durait toujours. Supposez maintenant que le séquestre soit extrait de la cavité dans laquelle il est emprisonné (vous verrez plus tard de quelle manière), vous comprenez que, bien que l'os soit privé de toute sa diaphyse, sa continuité n'est cependant pas interrompue, parce que la capsule osseuse nouvellement formée remplace la partie éliminée et qu'elle adhère solidement aux épiphyses en haut et en bas. — Mais que doit-il arriver après cela? La cavité où était logé le séquestre continuera-t-elle à suppurer? Non. Si tout marche normalement, cette cavité, comme dans la carie centrale, se remplira de granulations; ces granulations s'ossifieront, et l'os sera restitué complètement, au moins quant à la forme. Se reproduit-il dans ces cas une cavité médullaire comme après la guérison des fractures? Cela n'a pas encore été constaté par des observations directes, mais cependant paraît probable d'après les lois de l'analogie. La guérison de ces cavités après l'élimination du séquestre exige souvent des mois et des années; quelquefois elle ne se fait jamais complètement, surtout lorsque les individus sont atteints d'une alfection générale, ou que leur organisme entier est devenu malade par la longue suppuration que ce processus entraîne. Il n'est pas, rare que l'albuminurie se développe dans le cours de ces suppurations osseuses de longue durée; mais la maladie apparaît alors sous une forme assez bénigne. Je ne sais si cette albuminurie peut disparaître spontanément avec le temps après la guérison de l'affection osseuse; il serait intéressant et important au point de vue du pronostic de réunir les observations relatives à ce fait. Ce (|ue je vous ai démontré ici d'une façon schématique vous est représenté dans les figures 88 et 89 par des dessins de préparations provenant de la collection anatonii(jue et chirurgicale de Zurich.

Vous connaissez à {présent la marche normale, ordinaire de la nécrose totale. Il faut que je vous fasse encore connaître une marche qui s'écarte de celle que je viens de vous retracer. Vous devez vous rappeler qu a l'occasion de la périostite aiguë je vous ai dit que, dans celte afTection, la suppuration peut s'étendre môme juscju'au cartilage épiphysaire, si ce dernier existe encore, comme chez les jeunes sujets. Si pareille chose arrive au bout supérieur ou inférieur (cas excessivement rare d'ailleursi, le séquestre est naturellement détaché par le fait même, et détaché si prématurément qu'il n'a pas encore pu se reformer un nouvel os autour de la cavité purulente, ou (ju'au moins, s'il existe, ce nouvel os est excessivement faible. Si à ce moment on extrait l'os nécrosé, qui n'a pas encore pu être rem|»lacé, il ne le sera pas par la suite, parce que l'irritation nécessaire fait défaut : or cette irritation nécessaire pour la production osseuse est