G INFLAMMATION CHRONIQUE DU PÉRIOSTE, DES OS, ETC

propre de l'os, ne peut être qu'une gangrène sèche; les parties molles de l'os, les vaisseaux, le tissu conjonctif ctla moelle peuvent cependant, comme d'autres parties molles, être sujettes à la gangrène sèche ou humide; unedessiccation complète se produit dans prcs(iue tous lescasoîi l'os est exposé à l'air; il est donc rare qu'une putréfaction, une mauvaise odeur se remarque dans celte nécrose superlicielle. Dans la nécrose située plus profondément, par exemple dans la nécrose d'une diaphyse entière, ou dans celle des surfaces de section laissées parle trait de scie ou des surfaces d'une fracture, lorsque ces parties sont engagées profondément sous les parties molles, la putréfaction a lieu le plus souvent, surtout du côté de la moelle : l'odeur répandue par un grand séquestre nouvellement extrait est parfois des plus pénétrantes. La moelle en voie de putréfaction est dangereuse pour l'organisme tant qu'il ne s'est pas formé une ligne de démarcation, tant que les vaisseaux lymphatiques dans le voisinage immédiat restent ouverts; une fois que la végétation du tissu s'est effectuée dans l'os sur la limite des parties saines, la néoplasie inflammatoire forme bientôt un rempart qui ne laisse plus aucun accès à la résorption, tant que le tissu de granulations est sain, qu'il n'est pas atteint par un traumatisme, ou qu'il n'est pas le siège d'une inflammation et d'une gangrène. — De quelle manière reconnaî- Ira-t-on un séquestre caché dans la profondeur? Pour être renseigné à ce sujet, il faut avoir recours à la sonde. Vous introduisez donc à travers les ouvertures qui donnent issue au pus une sonde métallique aussi épaisse que possible, et vous touchez par ce moyen la surface ordinairement polie et solitle du séquestre; vous cherchez à faire glisser la sonde le long du séquestre pour en connaître la longueur; ensuite vous appuyez fortement sur le séquestre pour vous assurer, autant que possible, s'il y a de la mobilité, si l'os nécrosé est détaché, ou s'il adhère encore solidement; c'est là, comme vous devez le comprendre, un point essentiel pour savoir s'il est temps de songer à l'extraction du séquestre. — Une circonstance qui vient encore en aide au diagnostic est le fort épaississement du membre : on sent sous les doigts le grand volume du néoplasme osseux; les ouvertures donnent issue à un pus épais, jaune et souvent muqueux; l'extrémité n'est pas sensible à la pression. L'examen à la sonde ne provoque pas généralement une vive douleur, bien qu'il soit souvent l'objet d'une grande appréhension de la part des malades, parce que certains chirurgiens croient devoir sonder chaque jour avec rudesse, sans pour cela arriver toujours à poser un diagnostic exact. Le malade n'a pas de lièvre.

D'après cela, vous reconnaîtrez facilement, dans beaucoup de cas, la nécrose; tant qu'il n'y a pas d'ouverture communiquant à Textérieur, il. est toujours très difficile d'établir le diagnostic de la nécrose centrale d'un. os. — On ne peut confon'Ire la nécrose (ju'avec la carie; le mode de production, le siège, contribuent déjà beaucoup à éclairer le diagnostic; en efl'et,. la nécrose s'observe le plus souvent à la suite de l'inllammalion aiguë ou subaiguë des os longs (fémur, tibia, humérus); la carie au contraire apparaît le plus souvent lentement dans les os spongieux; mais, même sous le rapport des symptômes objectifs, il y a des différences. Dans la carie, il y a liés peu de néoplasie osseuse aux environs du mal; quelquefois on n'en

SYMPTOME KT ltlA(.N(iSTIC HK l,A NKCHOSK 617

trouve aucune: dans la nécrose, au conlrairr, celle ncoplusie est toujours Ires consiiléraltlf. Le |)us île la carie est mince, séreux, (Je mauvaise nature; celui île la nécrose est épais, souvent de bonm^ nature et fréquemment muqueux. Dans la carie, la sonde pénètr«î dans l'épaisseur même de l'os mou et friable, ce qui provoque ordinairement une assez, forte douleur; au contraire , dans la nécrose , la sonde rencontre un séquestre dur, et cet examen ne produit souvent aucune douleur. Cielte comparaison des phénomènes, ([ui ont leur raison d'être dans IV-ssence dillérente de l'une et de l'autre maladie, vous montre (jue le diagnostic est possible, et que, dans un très ^^rand nombre de cas, il est même très facile et très simple, Dans d'autres cas, les conditions anat(nni(|ues sont plus dil'iiciles à saisir : loi-sipi'il y a condtinaison entre la nécrose et la cari(;, tous les phénomènes parlent plutôt en faveur de la carie, à moins qu'on ne reconnaisse, à l'aide de la sonde, le fragment nécrosé. Dans la carie centrale des os longs, on rencontre exceptionnellement d'énormes épaississements de l'os; il se peut, en outre, que dans ces cas la paroi interne de la cavité osseuse soit très ferme et dure au toucher. Ces cas peuvent donner lieu à des erreurs : on ouvre la cavité et l'on ne trouve pas le séquestre que l'on avait cru devoir y rencontrer ; il n'est |)as impossible que dans ces cas. fort rares à la vérité, le séquestre, ipii peut-être n'avait eu qu'un faible volume, ait été résorbé, comme nous le verrons un peu plus loin. Ces cas exceptionnels ne sauraient renverser la règle générale, et vous aurez, par conséquent,, à vous en tenir provisoirement au diagnostic différentiel exposé plus haut. Encore quelques mots sur le sort du séipiestre. Qu'en pensez-vous? Le morceau d'os mort ne pourrait-il pas être résorbé? Ne vous ai-je pas dit à plusieurs reprises que l'os mort peut être dissous et consumé par les granulations? On devrait donc s'attendre à la possibilité d'une disparition du séquestre sans aucun secours de l'art. — Il est hors de doute, d'après mes observations, que de petits séquestres peuvent être entièrement consumés par des granulations exubérantes; au contraire, des granulations conslamraent en voie de désagrégation ou de métamorphose caséeuse ne possèdent aucun pouvoir dissolvant sur les os : c'est ce (|ue Je vous ai déjà exposé antérieurement en parlant de la carie, et je vous ai l'ail renian|uer que l'on observe facilement la nécrose partielle dans l'ostéite alonique et caséeuse, précisément parce que la néoplasie intlammatoire, qui se désorganise aussitôt formée, ne dissout pas l'os, qui est au contraire en queli|ue sorte macéré dans l'organisme. La résorption des séquestres a cependant ses limites : d'abord, il est tout naturel qu'elle ne se fasse pas aux endroits où l'os est à nu; car là il ne subit pas l'action des granulations. En outre, la résorption doit cesser aussitôt que les granulations sécrètent du pus; le séquestre qui se forme a|irès une périostite aigui' ne sera donc pas résorbé aux endioits où le périoste est entré en suppuration et où le pus continue d'être sécrété pendant toute la durée du processus, simplement parce que dans ces endroits le sé(|uestre n'est pas en contact avec les granulations. Cela confirme parfaitement l'hypothèse émise précédemment, à savoirque la résorption est réalisée par les liquides contenant de l'acide carbonique et tout d abord donc par le sang; naturellement cela n'est possible qu'à la con-

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(lilioii i|m' les vaisseaux des granulations se Irouvcnt au voisinage de l'os nécrose et pénètrent dans son épaisseur, à la condition, en d'autres termes, qu'il y ait entre le tissu mort et le tissu vivant des échanges endosmotiques. Ce sont donc les granulations interstitielles formées à la limite du tissu osseux vivant qui donnent lieu à la résorption de la partie du séquestre qui leur correspond. Dans d'autres endroits, au contraire, où le séquestre devra se détacher, une résorption sera effceluée par la masse de bourgeons charnus interstitiels qui se forme sur la limite de l'os. Quand, à la fin, une fois le séquestre détaché, cette masse de granulations produit également du pus, la résorption cesse, et le séquestre, dès ce moment baigné par le pus de tous côtés, ne peut plus diminuer de volume ; du reste, avec le temps, les granulations qui. dans l'intérieur des cavités purulentes, s'accumulent de tous eûtes autour du séquestre, subissent encore un changement particulier; en elTet, elles éprouvent très fréquemment la dégénérescence graisseuse. — Enfin, il faudra bien que le séquestre sorte. Peut-il donc sortir de lui-même? Cela peut arriver; quelle est alors la force motrice qui l'expulse? Supposez le cas d'une nécrose centrale; un séquestre se détache de tous côtés, il est donc beaucoup plus petit que la cavité qui le loge, pour les raisons que nous venons de donner. Le fragment osseux est donc entièrement libre dans la cavité; tout autour, des granulations se pressent contre lui, excepté du côté où la cavité s'ouvre en dehors; là, il n'y a pas de résistance, et si l'ouverture est assez grande, les granulations, qui continuent à se développer, finissent par expulser le séquestre par cette ouverture. Ainsi, pour cela il faut certaines conditions mécaniques qui se trouvent rarement réunies; de petits séquestres seront assez souvent expulsés spontanément, mais, pour les grands qui ne peuvent sortir par les ouvertures existantes, il/autle secours de lart.

La ris medicalrix nalinw prouve donc ici comme souvent, dans les affections chirurgicales, son insuffisance absolue.

Le traitement de la nécrose consiste simplement à maintenir les plaies à l'état de propreté. Il n'y a pas lieu de songer à une dissolution chimique du séquestre, car, si vous versiez journellement de l'acide chlorhydrique dans les ouvertures fistuleuses, vous dissoudriez tout autant et même plus la substance osseuse nouvellement formée que le séquestre, et cela serait fort mauvais, car il faut bien que la néoplasie osseuse remplace le séquestre. Il ne vous reste donc rien à faire qu'à extraire ce dernier mécaniquement. Cela ne doit être fait cependant qu'après <iue le séque^tre est libre. Ce principe est d'une haute importance et se fonde, premièrement, sur ce fait qu'il est rarement possible d'enlever avec la scie le fragment mort sans enlever du même coup une partie considérable de l'os sain et de l'os nouvellement formé, ce qui est doublement fâcheux; et en second lieu sur cet autre fait que rarement la néoplasie osseuse a acquis une solidité suffisante avant le détachement du séquestre. Il ne faut pas que l'art détruise les effets de cette sage disposition par une intervention trop hâtive. La règle posée plus haut ne souffre qu'un petit nombre d'exceptions; quand les épiphyses sont totalement détachées, l'extraction du séquestre ne doit pas être pratiquée, quoiqu'il soit mobile, avant que l'on soit convaincu

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<|u'il V a une iicoroniialion (issoiise suriisamiiieiil considéralili-. Dans la nécrose pluisplioivo, au foiilrairc, on opère parfois avant que If S(i<iue?lrc soit complèU'nionl libre. En cll'et, (;e n'est pas ici une nrerose pure; elle est au contraire très souvent eomplitpiée de carie; il en sera question plus amplement dans la C/tiritrijie spécuilc et dans la Cliniqw;. Je vous ai déjà dit que l'on peut quelquefois reconnaître, à l'aide de la sonde, si le séquestre est détaché; cependant ce n'est pas toujcnirs h; cas : le sécpiestre peut élre tellement pressé par les granulations, cpTil ne donne aucune sensation de mobilité; cette dernière est encore très diflicile à constater quand le séquestre l'st très grand. Ce ([ui |)eut cnlin contribuer à rendre très difficile l'exploration de la mobilité, c'est la forme courbe de l'os, par exemple du maxillaire inférieur. Dans ces cas douteux, la dun-e du processus t-t l'épaisseur de l'étui osseux nous aident beaucoup à reconnaître si le séquestre est détaché ou non. En huit à dix mois, la plupart des séiiuestres sont généralement détachés, et au bout d'un an toute une diaphyse nécrosée peut même être logée dans un étui de nouvelle fnrmation à l'état de si-questre libre de tous côtés. Ce sont là des estimations purement approximatives et qui peuvent naturellement souffrir des exceptions. Si la formation osseuse est encore faible, et que cependant le si-questre soit déjà détaché, on fait bien de retarder encore l'opération sur l'humérus, le tibia et le fémur, alin que le nouvel os ait le temps de se fortifier, en supposant, bien entendu, que l'état général ne soit pas en soufTrance. Quand il se produit de l'albuminurie, on fait bien de hâter l'extraction du séquestre.

L'extraction des séquestres, surtout si elle exige une dilatation préparatoire des cloaques, c'est-à-dire des fistules qui conduisent dans l'intérieur de l'étui osseux, est appelée Voprration de la nécrose ou la séquestrotomie. Cette opération peut être simple; si une des ouvertures de l'étui est assez grande et le sé(|uestre petit, on prend une pince assez forte; on l'introduit dans la cavité osseuse, on cherche à saisir le séquestre et on le retire. Lorsque, comme cela arrive dans la carie nécrotique, il n'y a pas de néoplasie osseuse, on dilate les ouvertures fistuleuses par une incision dans les parties molles, et l'on retire le fragment nécrosé : si, au contraire, les ouvertures sont petites et le séquestre de grande dimensinn, il faut enlever une partie de l'étui osseux, aussi bien pour pouvoir introduire les instruments à extraction que pour retirer le séquestre lui-même. Rarement il s:iffit d'agrandir simplement une des ouvertures à l'aide du trépan, de la gouge et du maillet, etc. Ordinairement je procède de la manière suivante : le champ opératoire ayant été rendu exsangue par l'application de la bande d'Esmarch, je fais avec un couteau à résections, court et fort, une incision qui traverse toute l'épaisseur des parties molles et qui s'étend d'une ouverture fistuleuse à une autre voisine dans une direction aussi parallèle (pie possible aux muselés, aux vaisseaux et aux nerfs; ensuite je prends une rugine montée sur un manche, un raspatoire, avec lequel je gratte la surface bosselée de l'étui osseux pour en enlever les parties molles épaissies. On a ainsi sous les yeux l'étui osseux dans une certaine étendue en largeur et en longueur; c'est cette partie qu'il s'agit d'enlever pour obtenir une ouverture qui permette de retirer le séquestre. Dans ce but, on peut employer difiérentes