INFLAMMATION CHRONIQUE Dl' PÉRIOSTE, DES OS, ETC

espèces de scies, l'ostéotome, la scie droite en pointe, etc. ; pour ma part, je ino suis toujours lire d'embarras avec le ciseau et le maillet. Quels que soient les iiislruments employt^-s, ce travail est toujours pénible; le morceau d'étui enlevé doit être aussi petit que possible, afin que la solidité du nouvel os ne soit pas trop compromise. Une fois l'étui ouvert, on a le séquestre sous les yeux; on cherche à l'enlever avec des instruments en forme de levier, des élrvatoires, ou bien avec de fortes pinces, travail également très pénible dans certains cas et après lequel la tâche de l'art est accomplie. — Si, contrairement à votre attente, vous trouvez que le séquestre n'est pas encore détaché, j^ardez-vous de faire d'inutiles efforts pour l'enlever de force, attendez plutôt encore quelques semaines ou quelques mois pour vous assurer que le séquestre est cette fois bien isolé. Après l'opération, on racle complètement avec la curette, jusqu'au tissu sain et dur, la cavité osseuse, afin d'en enlever les granulations inutiles et souvent en dégénérescence graisseuse. On désinfecte ensuite la cavité; on y introduit, si besoin est, un ou plusieurs drains, et on suture les parties molles autant que faire se peut, après avoir au préalable nivelé les bords des fistules de tous côtés. L'hémorrhagie osseuse n'est habituellement pas considérable; je n'enlève la bande d'Esmarch qu'après avoir appliqué un pansement antisepticjue compressif et après avoir mis le membre dans l'élévation. Cependant si le séquestre est considérable, compact, par exemple toute une diaphyse, je tamponne la cavité avec de longues bandelettes de gaze iodoformée, dont les extrémités sont laissées en dehors de la plaie; je recouvre le pansement d'une éponge humide pour avoir une compression exacte, puis j'enlève la bande d'Esmarch. En pareil cas, je n'enlève les tampons qu'au bout de quelques jours, quand cela peut se faire sans effort.

Dans tous les cas, après l'opération, l'extrémité est fixée sur une attelle et immobilisée. Le traitement consécutif consiste à favoriser l'issue de la sécrétion et à t'-viter la décomposition de celle-ci; le malade garde le lit pendant quelque temps; les fistules suppurent beaucoup moins qu'auparavant; cependant la sécrétion persiste jusqu'à ce que la cavité soit comblée par des granulations ossifiables. On ne peut guère hâter ce travail, et les fistules f|ui, dans ces conditions, persistent [jcndant longtemps encore, occasionnent en général si peu d'embarras, qu'on n'a pas de raison pour intervenir. Quelquefois, cependant, il reste une ouverture trop grande, dont les parois s'indurent; en même temps le bourgeonnement s'arrête: le traitement à employer dans ces cas est celui de l'ulcère osseux atonique; l'application du fer rouge dans ces vieilles excavations est le seul moyen que j'aie vu employer parfois avec quelque succès; cependant il y a aussi des fistules osseuses incurables, mais elles n'entraînent aucun trouble fonctionnel.

La séquestrotomie est une opération dont l'importance n'a été bien comprise que dans les dernières décades de ce siècle. Elle n'a été accueillie partout favorablement que depuis l'invention du chloroforme; car celle opéralion en elle-même est horrible; le spectacle de coups de scie, de ciseau et de marteau sur l'étui osseux a (juelque chose de hideux, et cela d'autant plus que ee travail peut durer très longtemps; une amputation n'est rien ea

OPÉRATION DK LA NKCIlOSK 621

••••m|t:ir;iis<tn ; aussi ainpiilait-oii aiiln-lois Irt's souvent les imlividiis alteinlü «Ir nécrose létale, ce (iiii ne viendrait plus mière à l'esprit dini rliirnrgien <ie nos jours, ('/est pourcpioi vous trouvez dans les aneiens nmsécs des préparations inagnilupies de nécroses étendues, comme on ne les rencontre plus aujourd'hui, paire ipie l'on (extrait presque ;j;énéraleinent les séipiestres en temps opportun. I.a lésion ioeale causée par l'opération est ti'ès sérieuse; cependant la réaction est ordinairement peu considérable, sincm nulle, (juand on opère sous la sauvej;arde de l'antisepsie et que le pansement est antiseptique. Il en serait tout autrement si INqiéralion que Wm fait sur l'os «jui recouvre le séquestre était entreprise sur un os sain; dans ce, cas, l'inllammation et la lièvre seraient tles plus intenses; Hillrotli n'a eu qu'un seul cas où cette opération ait été suivie d'un mauvais résultat. J'ai la conviction que l'opération de la nécrose est une des meilleures, attendu (|u'elle sauve la vie à beaucoup d'individus qui, autrefois, auraient succombé aux suites de l'amputation ou aux maladies générales qui surviennent pendant les longues suppurations osseuses.

ÂPPEiNDICE AU CHAPITRE XVI

RACHITISME ET OSTÉOMALACIE

TUENTE-CINOriEME LEHON

liachitismc. — Anatomie pathologique. — Syuiptûmes. — Ktiologie. — Traitfinent. — O.stéomalacie. — Hypertrophie et atrophie des os.

Nous avons encore à mentionner brièvement deux maladies générales caractérisées principalement par une altération spéciale des os, consistant dans le ramollissement. Ces deux afTections sont le rachitisme et Vosti'or^ialacie; elles sont presque identiques sous le rapport de la déformation qu'elles font subir aux os, mais elles diffèrent quant à leur essence. On ne peut pas les ranger, sous tous les rapports, parmi les maladies chroniques, bien qu'elles se rapprochent le plus de ce genre de processus. Commençons par le racli'dhme; ce nom, dérivé de fia/t;, signifie, à vrai dire, inllammation de la colonne vertébrale; il est rare cependant que cette dernière soit fortement atteinte dans le rachitisme; l'origine du nom de rachitisme n'est donc pas bien claire. Plus tard, on a souvent donné à cette maladie le nom de maladie anglaise^ morbus anglicus^ parce qu'elle a surtout été décrite par des auteurs anglais et peut-être aussi parce qu'elle est particulièrement fréquente en Angleterre. — L'essence de la maladie consiste dans l'insuffisance des sels calcaires qui se déposent dans les os pendant leur accroissement et dans l'éprdsseur extraordinaire des cartilages épiphysaircs. I>cjà vous reconnaissez par là que cette maladie appartient particulièrement à l'enfance: c'est une anomalie du développement osseux, anomalie qui atteint un nombre d'os très considérable, souvent même tous les os du squelette, de sorte (ju'il ne s'agit pas là d'un trouble local, mais d'une maladie générale (pie vous priuvf'z ranger parmi les dyscrasies qui vous sont déjà connues.

Mais le dépôt insuffisant de sels de chaux dans les os en voie de croissance, qu'on observe dans le rachitisme, se combine encore avec un développement vasculaire insolite et parfois aussi avec une résorption extraordiiiairemenl intense du tissu osseux déjà formé (il se produit toujours pendant l'accroissement des os un b'ger degré de résorption au niveau des faces internes de la couche corticale). Enfin ce dépôt insuffisant est accompagné encore d'un accroissement extrêmement considérable des cartilages épiphysniros. Si vous ajoufoz à cela la néoformation d'ostéophyles qu'on

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»ihstTVi' à la faot' t-xlfriit' des os loiiiis. vmis ne vous ùlonnerez pas (jiron puisse à peine séparer i-e Iroulile de iiutrilioii d'avec un processus inlluniinaloire, bien (juil soit très rare (|u'il s'ensuive de la su|)puraliün et de la métamorphose caséeuse. Dans beaucoup de cas on trouve des synipltmies de rachitisme chez les enfant> ^crofuleux, et cette e(»ïin'idence a été cause que plusieurs niéileeins ont voulu faire dépendre le raehifisme de la scrofulose; cette manière de V(»ir n'est pas juste, car chez beaucoup d'enfants raehitiques on ne rencontre aucune trace de symptômes scrofuleux; d'un autre côté, il n'existe aucune parenté entre les lésions anatomiques du rachitisme et les formt-s de la périostite et de l'ostéite (pie l'on reiieonlre le plus communément chez les enfants scrofuleux, car le racliilisme ne lionne jamais lieu à la carie. L'absence de relation qui existe entre le développemiMit des i>s et leur calcification fait (pie, naturellemenl, les os n'ont pas la solidité voulue; ils se courbent, surtout ceux qui supportent le poids du corps; dans les degrés extrénn.'s de cette mollesse osseuse, la contraction musculaire agit à son tour sur les os pour en exagérer la courbure. On la rencontre surtout aux extrémités inférieures : les fémurs se courbent en avant; les os de la jambe se courbent dans leur tiers inf(''rieur en avant, en dehors ou en dedans. De plus, les os des extrémités inférieures sont généralement tordus dans la direction de leur axe longitudinal. La cage thoraciijue est comprimée latéralement, ce qui fait fortement saillir le sternum et donne lieu à la poitrine dite en carènr. Dans le rachitisme très avancé, il faut ajouter à ces lésions des déviations du bassin, de la colonne vertébrale et même des extrémités supérieures. L'occiput reste pendant longtemps mou et compressible, et la dentition est retardée.

La mollesse de l'occiput est dans certains cas l'unique synipt(jme du rachitisme, ce qui a fait considérer par quelques-uns cet accident comme entièrement indépendant des troubles généraux de la maladie en question. Les courbures des extrémités inférieures dépendent le plus souvent, d'après Virchow, d'une série de petites fractures incomplètes (infractions) de l'os, d'une rupture de la couche corticale n'ayant lieu (pic d'un seul C('»t(''. A mon avis, cette explication n'est exacte que pour un petit nombre de cas. Il me parait plutôt que cette courbure des os est due au poids des extrémités, surtout à la pression et à l'action musculaire. Cela se voit le mieux dans les cas très graves, quand les enfants ne marchent pas, mais qu'ils passent leur vie assis ou couchés. Comme vous le savez, les enfanls très jeunes ont l'habitude, soit assis, soit couchés sur le dos, de tenir les jambes pour ainsi dire entrelacées l'une dans l'autre, c'est-à-dire qu'elles sont d'abord croisées dans une position demi lléchie et qu'en outre la jambe placée en dessous s'infléchit de telle sorte que la plante du pied de ce côte se place contre le dos ilu pied de la jambe silut'e au-dessus, ce »pii fait que les deux pieds se trouvent dans une llexion plantaire intense. Dans le rachitisme très prononcé, on trouve les deux jambes tordues pour ainsi dire en lire-bouclnm, et on observe surtout une llexion sus-malléolaire à angle ouvert en arrière et telle que le grand axe du pied est presque parallele à l'axe longitudinal de la jambe. Celte déf<»rmalion correspond e.xaclement à la position halüluelle des jambes, et, comme on ne peut admettre (|ue des frac-