UAcniTisME et Osteomalazie

tmvs |.ui<senl se produire à l'étal de repos absolu, il laut bien en conclure (pie l'os ramolli a pris la forme produite par le poids et l'action musculaire, et, d'ailleurs, il ne peuttiuèrc intervenir d'autre cause, étant donnée la consistance de l'os rachitiipie.

On observe absolument la même chose aux extrémités supérieures, lorsque rtMifant rampe ou lorsquélant assis il s'aide des bras pour se traîner sur le sol. Les fractures complètes sont rares; lorsqu'elles arrivent, la consolidation se fait généralement très bien par la formation d'un cal osseux, sous riniluence du traitement ordinaire. Rarement on observe des fractures cctmplèles multiples, successives, des extrémités inférieures, et alors la formation du cal paraît souvent retardée.

Outre ces déviations, on remarque ordinairement d'autres altérations des os, à savoir Tépaississement des épiphyses et des points de jonction «ntre les côtes et les cartilages costaux, L'épaississoment des épiphyses peut être tellement fort à l'extrémilé inférieure du radius par exemple, qu'on voit au-dessus du poignet, immédiatement en arrière du cartilage épiphysaire du radius, un deuxième étranglement de la peau. Cet aspect des articulations expli([ue le nom que la maladie porte en Allemagne, « doppelte Glieder », jointures doubles; les nodosités qui se produisent aux extrémités antérieures des côtes osseuses sont souvent très apparentes, et, comme elles sont situées très régulièrement les unes au-dessous des autres, on leur a donné le nom de chapelet rachilique. Quand on se trouve en présence des altérations osseuses que nous venons de mentionner, on peut, sans hésiter, prononcer le diagnostic de rachitisme. Tant qu'un des symptômes que nous venons de nommer ne s'est pas clairement manifesté, le diagnostic est très difficile à établir.

Il est vrai qu'il y a quelques prodromes, grande voracité, gros ventre, répugnance à se tenir debout et à courir; toutefois, ces phénomènes sont toujours trop vagues pour permettre d'en tirer des conclusions certaines. La maladie débute le plus souvent dans la seconde année de l'existence et se présente chez des enfants bien nourris, souvent même chargés d'embonpoint; des troubles de la digestion, une tendance à la constipation, s'observent de temps en temps, mais non toujours. Quant aux conditions étiologiquos qui jouent un rôle dans la production du rachitisme, on en sait bien pou de chose. Cependant les conditions hygiéniques défavorables, les habitations humides, privées «l'air et de lumière, dans lesquelles sont entassés un grand nombre dinJividus, l'absence de mouvement au grand air, etc., favorisent l'éclosion de la maladie; d'autre part, une nourriture mal appropriée, même pendant les [premiers mois de la vie, semble avoir moins d'induence sur son dr-veloppement.

C'est pourquoi le rachitisme est particulièrement fréquent chez la classe pauvre des villes, tandis qu'on l'observe plus rarement à la campagne, bien qu'ici la faeon de nourrir les enfants soit d'habitufle moins rationnelle encore qu'en ville. A Vienne, par exemple, le rachitisme atteint environ HO p. 100 des enfants pauvres, surtout des enfants appartenant à la classe des petits travailleurs et des ouvriers de fabrique. En Allemagne, il en est à pou près de môme, bien que, dans ce pays, celte maladie s'observe dans

liKVI.VTInNS IIVCIIITKM KS HKS JVMHKS

loules les classes d«; la société; fii i^elgiquo, »»ù les .undilioiis matérielles elf la vie sont, eluv. l'ouvritM, de iicaiinnip sii|iéri<'iin's, le rai-liitismc est lelaliveiiieiil rai'c. si je inVii rapporte à iimii observation pn»pre. L'Iiéréilité peut avoir une iiilliieiice; une perturbation dans la composition du sang, dans l'assiniilation des éléments nutritifs introduits dans le eorps peut t^tre admise li\ potbétiiiuemcMit. mais eelle supposition ne repose sur aucune jtreuve positive. Ouaid à la marciie, il faul observer (pie la maladie,

Fig. %. — Formes typiques de déviations raeliiliques des jambes.

traitée convenablement, s'éteint souvent en peu de temps, c'est-à-dire que les symptômes de déviation disparaissent ou plutôt ne font pas de nouveaux progrès; les enfants qui avaient cessé de marcher recommencent à courir. Une fois que l'accroissement des os suit son cours normal, les déviations deviennent de moins en moins apparentes et Unissent souvent par disparaître entièrement, ce qui s'explirjue, du reste, par le mode d'accroissement du système osseux, qui se fait par apposition, .\vant que les os reprennent leur étal normal, il se forme ^'énéralement, pendant un certain temps et vers la lin du processus, un dépôt osseux extrêmement abondant, de sorte que ces os autrefois racbitiques prennent, à une certaine époque, une dureté et une solidité anormales, c'est-à-dire qu'ils deviennent éburnés.

Kassowitz a fait récemment des recherches sur la nature du rachitisme. 11 part de celle proposition que. normalement, il se produit, à l'entour de chacun des vaisseaux sanguin» de l'os, une résorption due à la circulation plasmatique qui s'étend dans toutes les directions et qui est produite vraisemblablement par l'intermédiaire de l'acide carbonique du sang. Suivant

BiLLROTII ET NNlMWARTEH lU

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Kassowilz, il y aurait dans le rachilisrnt- une hyperémie chronique et une nooloi-nialion vasculaire anornialenu'nt abondante dans le cartilage et le jM-rioste en voie d'ossilii'ation, et aussi dans les os en voie d'accroissement, et ce serait là la cause de Tobstacle apporté au dépôt des sels calcaires; pour le même motif, la résorption dans les os complètement formés augmenterait en mémo temps il'intensité. Les lacunes résultant de celle résorption se rempliraient alors df tissu osseux jeune, mais (jui ne s'ossifierait pas normalement.

Ainsi s'expliquerait la forme irrégulière des lamelles osseuses et de la surface dos os du squelette rachitique.

(Jue le processus rachitique soll en connexion causale avec la formation des vaisseaux, ce fait a été déjà signalé par Rokitansky: et les récentes recherches sur le pouvoir dissolvant de l'acide carbonique sur les os tendent à prouver que le ramollissement rachitique dépend de la vascularisation. Les recherches relatives à laccroissement des os, à l'ossification et à la résorption, sont, du reste, si difficiles, qu'il n'y a pas lieu de s'otonner i(uo, malgré les nombreux travaux dont cette question a été l'objet, aucune théorie générale n'ait encore été trouvée.

Dans quel(]ues cas rares, le rachitisme persiste jusqu'au complet achèvement du squelette, et ce sont précisément ces cas qui donnent lieu aux courbures et aux déplacements intenses que l'on montre comme types de la maladie. Dans tous les musées anatomo-pathoiogiques, vous trouverez des exemplaires de ces s(|uelettes tout à fait monstrueux et déformés par le rachitisme.

D'après nos observations, il est très vraisemblable qu'un grand nombre de pieds plats, de genu valgum, de genu varum et de déviations latérales (scolioses) sont essentiellement le résultat d'une faiblesse des os, qui ne doit pas être distinguée d'avec les degrés légers du rachitisme. Ce rachitisme diversement localisé se rencontre, il est vrai, à un âge plus avancé, surtout ilans la deuxième décade de la vie, tandis que l'afTection de tout le système osseux décrite simplement sous le nom de rachitisme s'observe, comme nous l'avons dit, de préférence chez les jeunes enfants jusqu'à l'âge de six ans. Toutefois, dans l'un et l'autre cas, il s'agit d'un état permanent de mollesse et de souplesse des os en voie de croissance, état auquel contribuent encore diverses causes occasionnelles pour produire les formes de courbures décrites.

Vous entendrez dire souvent i)lus lard par certains médecins que le rachitisme chez les enfants est en relation directe avec certaines maladies cérél)rales, surtout avec des paralysies, des contractures et des troubles psychiques. Je ne veux pas prétendre que ce processus pathologique général, qui pour nous est encore assez confus, ne puisse pas avoir une influence directe sur le développement du cerveau; toutefois, le plus souvent, il n'y a entre ces phénomènes que des relations indirectes. Souvent au processus rachitique des os du crâne succède une éburnation rapide, une néoformalion osseuse si intense et si éten<lue que mémo les sutures de certains os du crâne s'ossifient. De cette façon, le développement ultériour, régulier du orùne est entravé : le crâne est déformé, devient trop étroit pour le cerveau

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t'ii voie tracei'ûisseiuent, cl ainsi se protluiseiil »li-s Irmiltli's Inin'lioiinels, ce tlcniit'i" orjrane étaiil somnis, dans son devehippmienl normal, à l'influence »l'un cr;\ne rachilique. OnlinairenuMil, les parenis ne présentent les enfants raehiliques au médecin que liirs(|uils s'aperçoivent du j^onflement des articulations ou des déviations, ou Itien lorsque les enfants cessent de marcher et de se tenir de'onul, tandis qu'ils avaient su, au|)aravanl, se servir de leurs jand>es; la maladie est tellement commune et tellement populaire, que souvent il est à peine nécessaire de recourir au médecin pour la reconnaître. La tl»éra[)euti(|ue n'a oïdinairement (lu'une seide lâche à remplir, tâche (jui consiste à faire disparaître la diathèse morhide irenérale ; il faut donc, avant tout, un traitement médical, surtout diététique. Quant à ce dernier, il faut surtout refuser aux enfants l'usage trop exclusif du pain, des pommes de terre, de la bouillie et des légumes venteux; il faut, au contraire, recommander l'usage du lait, des œufs, de la viande et du j)ain blanc en (]uantité modérée. On fera prendre en même temps des bains forliliants. bains salés, de malt, d'espèces aromatiques, etc. A l'intérieur, on prescrira l'huile de foie de morue, le fer et d'autres moyens roborants. Le jdiosphate de chaux a été tour à tour préconisé, et rejeté comme inutile. Beneke conseille le phosphate de chaux associé, parties égales, à l'oxyde de fer saccharifié (la valeur de la pointe d'un couteau 3 fois par jour). Le. phosphore, dont on attendait de bons efl'ets â la suite des recherches expériineiitales de Wagner, n'a pas justifié cet espoir. D'après Kassowitr, le phosphore n'agit chez les enfants rachitiijues qu'à petites doses (un milligramme par jour), un l'associe à l'huile de poisson, ou l'on en fait, avec une poudre indifférente, des pilules qu'on enveloppe de gélatine.

Très souvent on demande au médecin si l'on doit laisser marcher les enfants ou s'il faut les laisser couchés. Le mieux est, sous ce rapport, de laisser les enfants libres d'agir à leur guise; tant qu'il leur répugne de marcher, il ne faut pas les y pousser; s'ils restent plus souvent couchés <jue debout, il faut cependant, autant que possible, les porter à l'air. Il suffit souvent de transporter pour (juelque temps un enfant de la ville à la i-ampagne pour guérir la rachitisme. Huant à l'emploi de bottines garnies d'attelles et d'autres appareils plus ou moins semblables qui embarrassent les pieds, il ne faut y recourir que dans les cas de déviation extrême où la [tosition des pieds opjiose un obstacle mécanique à la marche; ces cas sont très rares, et, par conséquent, l'emploi des appareils orthopédiques est très limité dans le rachitisme. Lorsque le rachitisme est éteint, des courbures tellement fortes peuvent parfois persister qu'il devient nécessaire de s'en occuper. Ce n'est qu'à la jambe que l'on voit parfois persister des déviations dans lesquelles le pied est si ftjrtement dévié qu'il n'y a plus ((ue son bord interne ou externe qui touche le sol. Si ce vice de conformation reste au même point pendant des années, il faut procéder au redressement.

C-eci peut être fait de deux manières. On chloroforraise l'enfant et l'on lait avec précaution rinfracti<tn sous-cutanée artificielle de l'os; ensuite on maintient la jambe eu position rectiligne et l'on applique un appareil plâtré; la lésion artificielle se traite comme une fracture simple; la guérison se fait généralement avec beaucoup de facilité. Le plus souvent, une