CHAPITRE XVII

l»l L IMLAMMAHii.N Clllin.M'Jl I. I)l> AIM H :i I A II' )NS

TRKNTE-SIXIlvMl-: LEi;ON

Remarques pt-nérale? sur la variété de ses forim-s priiicipalis. — Arllirites gramilofougiieuses et piinilentt's. — Tumeur blanclie. — Symptôitius. — Aualoinie patboloj^itjue. — Ostéite Kfaïuilaule si-clio. — Ostéite avec abcès périarticulaires cl périostaux. — Fiirmes atoniiiues. — Ktiolopie. — Marclio et pronostic.

Dans la moilic' (les cas d'arthrites chroniques, c'est la iiieinbrane synoviale qui est primitivement malade; dans l'autre moitié, l'alleetion a pour point de départ l'os et les ligaments. I/alTection »le la synoviale peut être combinée à une sécrétion plus ou moins considérable de liiiuide, et celui-ci peut être seulement séreux ou plutôt purulent. L'hydropisie chronique des articulations est une forme pathologique qui est caractérisée principalement par une exsudation séreuse sans destruction nol;ibIe de la synoviale, et qui, sans cause extérieure appréciable, ne passe jamais à la synovite suppurée, pas plus que l'arthrite chronique rhumatismale. Dans cette dernière, on observe un épaississement fibreux des ligaments, des destructions et des altérations du cartilage et des os. Mais d'autres formes d'arthrites chroniques produites par une tuberculose locale de la synoviale peuvent, dés le début, être comidiciuées de suppuration ou sont, quand il n'en est pas ainsi, caractérisées par une formation considérable de bourgeons charnus et ont une tendance à la suppuration : la synoviale peut alors se transformer peu à peu et eomplètement en un lissu fongueux, susceptible de fournir du pus à sa surface, d»* provoquer des perforations en dehors, de donner lieu à des abcès froids et à des fistules, de détruire les os, enfin de provoquer la carie des épiphyses. Ce dernier groupe, qui lui-même se subdivise en plusieurs autres, constitue l'arthrite granulo-fongueuse et suppurée. Ce sont les cas de beaucoup les plus fréquent.- parmi les maladies artii'ulaires, el nous aurons à nous en occuper longuement. Pour d»- plus ampli-s détails relativement aux maladies des articulations, je vous recommamle surtout les excellents travaux de Bonnet, d«' Volkniann et de Hueter.

G3:î l'K I/INFI.AMMATION r.llUO.MQlE HKS AKTICILATIONS

,[rt/iriles (/riniu/v-/'o»i/i(cuses cl supputées ; artliviles tuberculeuses. Tumeur hlanrhe. — Tumeur l)l;mche, W'iiite Swelling, est un vieux nom (|ui jiulrefois était donné à tous les gonllemcnts articulaires non accompagnés de rougeur de la peau; aujourd'hui on est tombé d'accord pour ne plus appliquer cette dénomination qu'aux inllammations articulaires, que l'on désigne du reste encore, surtout en Angleterre, sous le nom d'arthrites scrofuleuses.

dette maladie est très fréquente dans l'enfance, surtout au genou et à la hanche: son début est généralement très lent, rarement subaigu. Lorsque l'articulation du genou, par exemple, est devenue malade, les parents commencent habituellement par s'apercevoir que l'enfant traîne la jambe ou bien qu'il boite légèrement de ce côté; l'enfant accuse, soit spontanément, soit seulement après avoir été interrogé, une légère douleur à la suite d'une mari'he prolongée ou bien lorsqu'on exerce une pression sur l'articulation. Les individus étrangers à l'art n'aperçoivent absolument rien d'anormal. Mais le médecin, en comparant les deux genoux, trouvera bientôt que les sillons qui, à l'état normal, existent sur les côtés de la rotule quand le membre est dans l'extension, et qui contribuent si puissamment à l'harmonie des formes de cette région, sont efîacés sur le genou qui commence à s'alfecter, ou qu'ils sont, du moins, beaucoup plus superficiels que du côté sain; c'est là tout ce qu'il est possible d'observer au commencement. La gène dans la marche est si insignifiante que les enfants se promènent pendant des semaines et des mois en boitant légèrement et se plaignent très peu; ordinairement on ne prend l'avis du médecin que lorsque la jambe, après une fatigue un peu plus longue, commence à gonfler et à faire soufl'rir davantage. La tun)eur, peu apparente au commencement, se recomiaît facilement <lès ce moment ; h^ genou est uniformément arrondi et très sensible à la pression. Si l'art n'intervient pas à cette période et que la maladie poursuive son cours régulier, voici ce qui arrivera : le malade se traînera peut-être quelques mois encore; mais ensuite viendra un temps où il ne pourra plus marcher ; il sera presque toujours forcé de rester couché, l'articulation étant devenue très douloureuse; ordinairement la jambe se fléchit de plus en plus sur la cuisse, surtout après chaque exacerbation subaiguë. Dès à présent, quelques parties de l'articulation deviennent plus douloureuses sur les bords interne ou externe ou dans le jarret; une fluctuation manifeste se développe à un de ces endroits, la peau y devient rouge, s'amincit de dedans en dehors et enfin se perfore; il s'échappe un pus ténu, entremêlé de flocons de fibrine de consistance caséeuse. Après cet accident, les douleurs diminuent, l'état recommence à s'améliorer; mais cette améhoration n'est pas de longue durée, bientôt un nouvel abcès survient et ainsi de suite. <',ela peut durer deux à trois ans, pendant lesquels l'état général a déjà beaucoup souffert; l'enfant, auparavant sain et robuste, est devenu pâle et maigre; la perforation des tissus par le pus est, dans certains cas, accompagnée ou suivie de lièvre; à chaque nouvelle formation d'abcès, cette fièvre s'exaspère; le malade en est épuisé, il perd l'appétit, la digestion se ralentit ••t l'amaigrissement augmente de semaine en semaine. Le mal peut alors rétrograder spontanément, ce qui est rare, ou poursuivre son évolution et

ItKM MlOl i:S (iKNKUALKS fi33

oiiliaiiior l;i inml par rrpiiisomcnt <pii résiiUe de la Imli' siiii|Miralinii »l (le la Hrvro hectique coiitimic. Lorsque la guérison doit se faire, elle s'annonce ordinairomont par la dinïinution de la sécrétion du pus, par r.imélioration df lélat p'iiéral, If rcti.iir de l'appétit, etc. ; linali-intMit, les fistules -f Icnncnl; rai-liculalion, il est vrai, t'oi-inc un antrlc un présente ipu-lque autre difformité, mais elle n'est plus le siège d'aucune douleur, et le malade en est quitte pour une jambe raide. Celle terminaison de la suppuration articulaire chronique par ankylose est ce qui peut arriver de plus favorahle cpiand l'alVeclinn est -rave; l'ankylose elle-même peut élre conqdèle nu incomplète, c'esl-{\-dire (]ue l'articulation [»ent être tout à l'ail immoliije on rester mobile à un faible degré.

(Juanl aux phénomènes locaux, je dois encore ajouter que peu a peu certains muscles restent dans un état de contraction permanente; liabiliiellement, ce sont les fléchisseurs, et, pour l'articulation de la hanche, les nmscles adducteurs et rotateurs, que contracte constamment le malade dans une position telle qu'il ressente peu ou pas de douleur. Ces positions anormales, jilus ou moins accusées suivant les individus, peuvent, ([uand elles résultent seulement de la contracture musculaire et qu'elles n'ont pas persiste longtemps, être améliorées de suite dans la narcose chloroformique; mais après des mois et des années, il se produit d'abord dans les aponévroses, ensuite dans les muscles, des rétractions qui, mémo dans la narcose, ne cèdent qu'à l'emploi d'une certaine force. Quand l'extrémité a depuis longtemps cessé de fonctionner, les muscles s'atrophient à un haut degré par la dégénérescence graisseuse et la rétraction cicatricielle. La capsule articulaire, qui avait été fortement infiltrée et gonflée, et les ligaments accessoires se rétractent également, principalement du côté de l'articulation vers lequel cette dernière s'était infléchie; au genou, cette rétraction sera donc surtout prononcée du côté du jarret.

Il est relativement rare que la maladie débute par un épanchement séropurulent dans l'articulation (synovite catarrhale, l)lenn()rrhéique): j'ai vu cela surtout chez les tuberculeux. Les symptômes initiaux sont alors semblables à ceux de l'hydropisie articulaire chronique ; toutefois l'articulation est douloureuse et le siège de troubles fonctionnels plus accusés.

Assez souvent, l'ostéite et la périoslite tuberculeuses périarliculaire< donnent lieu à la synovite.

L'un ou l'autre côté des condyles du fémur ou du tibia, ou de l'extrémité inférieure de l'humérus, ou la face postérieure de l'olécrane deviennent douloureux; la douleur reste longtemps localisée en un point déterminé; il s'v développe de rem[»î\tement |»uis un abcès. Les foncti<ms de l'articulation restent parfois complètement intactes pendant de longs mois jusqu'à ce que la suppuration se fasse jour dans l'articulation, en même temps que se manifestent des signes d'inflammation aitruë ; à jinrfir de ce moment, l'alVeclion évolue comme nous l'avons décrit plus haut.

Dans certains cas, ces abcès restent périarticulaires et guérissent avant qu'il y ait perforation vers l'articulation; ce qui donne lieu à des contractures cicatricielles sans lésion de l'articulation elle-même.

Enfin les os [»euvent être primitivement atteints d'ostéite raréfiante.

tili't liK l/lNFl-AMMATIO.N CIllUt.NKjL !•: UKS AllTICl LATKi.N S

comme cela s'observe parfois, chez des individus débilités, dans les os du larse et du carpe et au niveau de la tôle fémorale. Dans ces cas, les articulations restent, souvent aussi, longtemps indemnes, quoiqu'il se forme des abcès [térioslaux, un œdème considérable, et des iislules suppurant abondamment.

La conti-aclurc des muscles se produit d'habitude moins facilement, quand l'aflection se développe d'abord en dehors des épiphyses, que s'il s'agit d'une lésion primitive de la synoviale et d'une ostélie subchondrale primiU\ e.

Ce court exposé suffit pour vous donner provisoirement une idée de cette maladie et de sa gravité : pour l'intelligence des diverses formes quelle peut affecter, je considère cependant comme indispensable de vous faire bien comprendre d'abord les phénomènes anatomiqu(^s qui se passent dans ces maladies articulaires. On a l'occasion d'étudier ces phénomènes à diverses périodes, soit sur des articulations réséquées, soit sur des membres amputés, soit enfin sur le cadavre. Ces lésions ont dans tous les cas des caractères communs, et ce que vous savez déjà de l'inllammation chronique des autres organes vous [lermel de présumer qu'il s'agit encore ici d'une variation de l'ancien thème de l'inliltration séreuse et plastique avec les divers degrés de vascularisation, de processus caractérisés par l'exubérance fongueuse et la désagrégation, etc.

Etudions d'abord à l'œil nu les articulations aux diverses périodes de leur altération morbide. Supposons d'abord le cas le plus fréquent d'un processus débutant par une synovite chronique. La première chose qui se présente est le gonflement et la rougeur de la membrane synoviale; celle-ci est déjà modifiée vers les parties laterales de l'arliciilation, dans les plis el dans les prolongements; ses franges sont boursouflées, encore peu allongées, mais très molles et imbibées ; toute la membrane se distingue et se détache dès à présent avec plus de facilité qu'à l'état normal du tissu solide de la capsule. La synovie est rarement augmentée dans cet état, mais elle est trouble et peut même ressembler au muco-pus. Peu à peu les altérations de la membrane synoviale augmentent ; elle devient plus épaisse, plus œdémateuse, plus molle et plus rouge; les franges sont devenues d'épais bourrelets, et déjà on leur trouve çà et là un asj)eet de granulations fongueuses. Le cartilage perd à la surface son brillant i)leuàlre, cependant il n'est pas encore visiblement malade; mais les excroissances de la membrane synoviale commencent à le déborder sur les côtés et à se glisser entre les deux surfaces cartilagineuses opposées. Pendant ee temps, la capsule articulaire s'est également épaissie et a pris un aspect uniformément lardacé, elle s'est aussi fortement (ed(''matiée ; ce gonflement et l'œdème s'étendent petit à petit au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. Parmi les modifications ultérieures, celles du cartilage devront surtout attirer notre attention : les végétations de la synoviale, eeltc masse de granulations fongueuses et rougeàtres. s'étendent de proche en proche au-dessus de la surface du cartilage, et finissent par la couvrir entièrement, comme le ferait un voile (lig. 98); si nous cherchons à enlever ce voile, nous le trouvons fortement adhérent en certain« endroits où les végétations forment des prolongements qui s'engagent

vnTiiui n; ION (il ei sk

jusque dans ri|taissoiir du i-ailila^^- cl i|iii lu- |tounaii'id .Hi-i- rnit-ux cuiiipartl'S qu'aux racines qui parlent d'une branche de lierre pnur s'enfoncer dans le sol (il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans la formation d'un pannus sur la cornée); ces racines non seulement s'allonjçenl, mais encore s'élendenl en larp'ur et consument petit à petit le carlila^ie; celui-ci, lorstpi'on soulève le voile forme |)ar la végétation fonyiieuse qui le couvre, paraitd'abord rugueux dans |)lusieurs endroit-, plus lard |)erloré et Unit entin par disparaître complètement ; ensuite la vég<'tation foni;ueuse pénètre jusque dans l'os et commence à le détruire à son tour; il se dévelopi^e une carie fongueuse, comme déjà vous avez appris à la connaître; l'os est résorbé, ainsi que vous l'avez vu antérieurement, par l'elVet de la néoplasie inilammatoire chronique; vous avez donc ici sous les yeux um- transition entre rinllammation articulaire fongueuse et la carie, et vous comprenez le rapport qui existe

entre ces deux alTeCtion^ , Fig.OS.-Coui.c.scl.,:mali.i..e don- a.lirulalion fémorotihinU-

enilt CL& ULUX ,llietl.IOll>. l-.c „,,,.j„ip d-,,rthrile fongueuse. Los cnriilag.-s semilunaiio

processus morbide fait des pro- sont laissés .l.> côté, l«? eaililage ai li<ulnii.' esl figuré par les

I • 1- VI •„ lAi liacluires. Oossiu au tableau, aa, capsule fibreuse; 6. liga-

greS plus considérables, tantôt ,^,.^,^ ^^^.^.^. ^ f.„,^„.. ,, ^i^ia; J-. membrane synoviale

en tel endroit, tantôt en tel fongueuse végéUnl dans lëpaisseui- «lu ciiitilape et en f. . Il •• 1 • iusqui- dans l'os; a, amas de granulalions ayant végété

autre ; un condyle articulaire J J.,^,^„, ,,„„, i,;,;';^,. ,„ „.„ii,^ ,„t,.. ,■„, „ je cartilage. peut être presque entièrement

détruit, pendant (jue l'autre conserve encore en partie son revêtement cartilagineux. Huant aux autres parties de la membrane synoviale modiliée, elles peuvent aussi végéter fortement en dehors, du côté de la capsule; la capsule, le tissu cellulaire sous-cutané, la peau, se transforment tantôt en un point, tantôt en un autre, en masses fongueuses avec ou sans formation de pus, et c'est ainsi qu'il se produit des perforations, des fistules qui communi(|uent. soit directement avec l'articulation, soit avec une poche synoviale.

Arrêtons-nous un instant et revenons sur les lésions <pie nous venons de décrire, en les étudiant au microscope :

La membrane synoviale consiste en tissu conjonctif lâche, pourvu d un réseau capillaire d'une abondance moyenne et formant des anses plus compliquée- dans les franges; à la surface de la membrane existe une couche simple d'épithélium composée de cellules polygonales ])lales, comme sur la plupart îles membranes séreuses. Le tissu de la membrane s'infiltre pmi à peu <le cidlules; en même temps il se ramollit, perd sa disposition fibreuse ; ses vaisseaux se dilatent et se multiplient considérablement. I^a couche des cellules |)lates endotheliales se désagrège; à sa

*33G m; i.'im-l\mmati(i.n ciiijomqi k des Ain'icrLATioNS

|)lai'e «e nionlrcnl de ixtitcs cellules rondes de nouvelle formation qui hicnlAt se eonfniident avec le tissu de la membrane synoviale de plus en plus altéré et finissent par être à peine reconnaissables. La membrane synoviale Unit par perdre peu à peu sa structure primitive par suite des proirrès incessants de l'infiltivition plastique. Le tissu conjonctif, criblé d'un nombre intini de nouvelles cellules, devient de plus en plus homogène, et la vascularisalion se développant toujours davantage, ce tissu ressemble complètement, dès à présent, au point de vue histologique, au tissu bourgeonnant. On trouve fn-quemment dans ces granulations fongueuses de petits noyaux blanchâtres, les uns constitués par du tissu muqueux, les autres par de vrais tubercules miliaires (Küster), amas d'éléments ronds, de nature epitheliale, au sein desquels il n'est pas rare de trouver une cellule géante. La nature tuberculeuse de ces nodules a été longtemps contestée : ici, de même que pour d'autres productions pathologiques dont l'origine laisse subsister des doutes, l'expi-rimentation, l'inoculation tranchent la question. De fait, König a produit la tuberculose miliaire en inoculant des granulations articulaires fongueuses, et Hueter, après avoir transplanté dans la chambre antérieure de l'oeil des lapins des nodosités isolées provenant d'une synovite fongueuse, a vu se développer une tuberculose de la choroïde, et, après un stade d'incubation plus long, une tuberculose généralisée.

Ces expériences, dont nous avons déjà parlé, ont été répétées par un grand nombre d'anatomo-pathologistes et de chirurgiens, et, dans ces derniers temps, on a démontré dans ces foyers fongueux lexistence du virus spécifique de la tuberculose, des bacilles. R. Koch a trouvé que ces bacilles n'existent le plus souvent qu'en petit nombre, et qu'en pareil cas ils sont toujours situés dans les cellules géantes; souvent il n'y a qu'un ou deux bacilles dans une cellule. (Juand l'affection est chronique, traînante, la multiplication des bacilles est très lente. 11 y a lieu de se demander si la tuberculose de la synoviale est jamais idiopathique, ou si, chez les individus atteints de tuberculose articulaire, on doit toujours admettre une autoinfection due à l'existence d'un foyer tuberculeux quelconque d'un organe interne. Il n'est pas facile de se prononcer à cet égard : il arrive qu'à l'autopsie on ne trouve, en dehors de l'articulation, aucun autre point (pii soit le siège de la tuberculose, qu'on ne constate pas de tuberculose pulmonaire. Néanmoins, môme alors, on peut toujours admettre que les bacilles de la tuberculose, après avoir pénétré dans les voies respiratoires, se sont fixés dans un ganglion lymphatique quelconque, sans donner lieu à une infection pulmonaire, et que l'arthrite a eu pour point de départ cette tubereulose ganglionnaire primitive qui. à l'autopsie, peut être très facilement méconnue. (Juant à savoir de quelle façon le virus tuberculeux arrive dans la membrane synoviale, il est tout aussi difficile de le dire que pour la tuberculose primitive des os. On sait depuis longtemps que les traumatismes des articulations, les contusions, les entorses, les épanchemenis sanguins, etc., donnent fivqueminent lieu à la maladie; mais cela n'explique pas comment ces lésions sous-cutanées, qui n'ont guère de commun que lexfravasation sanguine, peuvent favoriser la pénétration du virus tuberculeux. 4'iOlinlicim a exprimé celte opinion, à laquelle je me i-ange actuellement

SY.N(i\ I li; KuN(il KUSK

aussi, quo dans ces cas rinffcliim se l'ail par 1 iiilfiiiiidiaiif des |MUiiiion8 DU du traclus inlfsliual ; i\\w. le vii'us circule dans le san^, |n'ul-tHro avec les glidiidt's hiaiics, et ([uil arrive avec le saiii? cxlravasé dans le lissu de la synoviale, ou il donne lieu au devtdoppeinent de la tuberculose. Les recherches de Schiiller, don! il a élé fait inenlion plus haut, onl démontré la possibilité de produire, chez les animaux rendus expéiimentalemcnl tuberculeux |)ar iidialalion. des arthrites tunuueuses coinplclcnienl anal(jjj;ues à celles de l'Iumime ; il sul'lil pour cela de produir»^ chez eux (li-s Iraumalismes insignilianls au niveau des arliculations.

L'importance de la syni»vile fonj;uouse, de l'osléile et ûc la périoslile, de ce irruupe d'alVeclions similaires (pie l'on désigne sous le terme déhtclueux de >< tuberculose locale », réside dans ce l'ail (ju'à loul instant ces alVecl.ions peuvent faire naître une tuberculose généralisée, aigu»- ou subaiguë, ou bien une alVeclion tuberculeuse d'un organe importatil, des poumons, des méninges, du cerveau, etc., quand le virus est résorbé et qu'il trouve, dans les organes internes, des conditions favorables à son dévelojtpement.

Des processus tout à fait semblables s'observent à la surface du cartilage, surtout aux endroits où il est recouvert par la végétation fongueuse. Les cell u les cartilagineuses commenceut à se diviser rapidement pendant que la substance hyaline intercellulaire se lund et se dissoid (fig. ÜÜ) ; si vous enlevez de la surface d'un cartilage ainsi altéré et criblé de petits trous une petite lamelle dans le sens de cette surface, vous trouverez toujours autour des pertes de

substance une toule de Cel- Ki- OO. - D.-pti.-n'^.vn.-p .lu lisr*.. r.nlil.iftinoi.x dans la !.ynoviU- Iules carlilanineuses en voie fongueux.-, a. lissu boiugcunaiil à lu Mufacr. — Oiossissoment.. , 1 ■ r ■ . • • ■'•"'*' ; 'l'npi'ès O. 'U'ebfr.

de prohleration , ce (jui

co'ineide tout naturellement avec une tonte de la substance cartilagineuse. Aux endroits où le cartilage se transforme ainsi en un tissu à cellules non vascularisé jusqu'alors, il se confond avec les fongosités synt)viales (pii le recouvrent; de ces dernières lui arrivent des anses vasculaires, et, à mesure (jue le néoplasme est ainsi nourri davantage, la substance cartilagineuse tout entière est consumée plus promptement. Vous voyez, d'après . .'t exposé, que la dissolution cartilagineuse se fait dune manière analogue i celle de l'os, cependant avec cette grande dillérence que les cellules cartilagineuses prennent une part très active à la dissolution de la substance intercellulaire, tandis que la cellule osseuse n'y joue aucun rôle, et (lue, dans les os, la résorption s«' fait exclusivement par la prolifération cellulaire qui a lieu dans les canalieiiles de Havers. Cependant je dois ajouter que quelquefois aussi, sur le cartilage, les cellules cartilagineuses jouent un rôle

1)38 Iti; L1M-"I.A.M.M AïlitN HllKnMOl H HKS ARTICl I.ATloNS

très peu actif, c'est-à-tlire qu'elles participent peu à la prolifération cellulaire, de sorte qu'il se fait parfois une résorption passive de la substance earlilagineuse par la végétation synoviale. On ne sait pas si la multiplicalion des cellules cartilagineuses produit des cellules de pus, bien que de nombreux observateurs le prétendent. Dans l'ostéite et la synovite suraigut's (panartbritc), le cartilage peut aussi se mortifier, se désagréger en parcelles, sans qu'auparavant ses éléments cellulaires se soient multipliés, de même que cela s'observe dans la cornée, dans la panophtalmie suraigui'. Quant aux modifications liistologiques que l'on observe dans la capsule

V\". lÔO. — Ulcères cartilagineux atoniques de l'arliculation ilu genou d'un enfant; les cellules cartilagineuses légèrement multipliées sont en dégénérescenee giaisseuse et se désagrègent très raiiidemcnt avec la substance intercelluUaire. — Grossissement, 250.

articulaire et dans les ligaments, elles consistent en une infiltration séreuse et plastique, qui n'arrive qu'en peu d'endroits à un degré élevé et ne conduit le plus souvent qu'à une néoplasie de tissu conjonctif prenant à l'œil nu l'aspect d'un épaississement lardacé.

Si l'affection a uniquement pour point de départ le tissu osseux, ou si ce dernier participe de bonne heure à la maladie, il peut arriver qu'en même temps qu'il se produit une production fongueuse de la synoviale, il y ait aussi des fongosités qui se forment entre le cartilage et l'os i lig. 98, g)^ que plus tard ces fongosités se fusionnent de telle façon que le cartilage se trouve en partie isolé entre deux couches de granulations. Ce fait s'observe assez souvent surtout aux articulations de la cuisse, du coude et du pied. Par relîet de cette ostéite primitive des extrémités articulaires ou de celte carie sous-chondrale, le cartilage se trouve détaché si conqilétement qu'il se laisse séparer comme une membrane, et dans un état en apparence assez intact, de l'os sous-jacent qui est ramolli et très riche en vaisseaux. Antérieurement, je vous ai dit qu'une arthrite peut être provoquée par une périostite et une ostéomyélite aiguës; l'inflammation se propage alors du l»érioste à la capsule articulaire et de là à la membrane ^'noviale; les modifications anatomiques sont celles que nous avons exposées plus haut.

Les infillrats fongo-tuberculeux <pie nous rencontrons si souvent, par exemple au dos du pied, autour des gaines tendineuses et au voisinage des malléoles, sont parfois des affections complètement indépendantes du tissu «t'ilulaire periostal et péritendineux, mais souvent leur apparition dépend d'une ostéite des os du tarse. Lors(|u'une arthrite traumalique aigui- ou une >ynovite purulente aigui- et spontanée devient chronique, on observe •'•gaiement les modilieations anatomiques (|ui correspondent à l'arthrite fongueuse.

Oi^TKITK (>ll VM l.KUSK

Lu |Mi-iostitc trauiua(i(|iic an vuisiiia^c dfs arliciilulioiis pcul uuâsi tiuiniii lii'U à niie arllirito, si tlfs foyers piiriileiils se fuiil jour dans l'arliciilatioii; il en est Je niènie pmir les exeroissances l»(uir;;ei»iin.iiiles i'|iri)ni)|ues siéf?eanl dans la eapsiile arlieniaiie. Iriles (|iie relies ijiii resiillenl irenlorses mal soignées.

Une eirconstance qui exeree nm." haute iniluenee. |iriiieipalenienl sur les syniptômi's cxlcrirurs dis ardciildliniis iiiahnlrs, est lélendue dans la<]uelle les parties eircnnvuisines prennent pact à rinllaniinatioii articulaire. Si la eapsule prend nue part très active à la maladie, larlienlaliitn furmera une

V'ig. 101. — Osti'ilP grniiiili'U!i(> sous-rhonilnile ilo rastr.igali". PiMiiHmlioii iIps fongosilés dans l'artiriilntion. Grossissement. 20. — a. rarlilngp; 6, innssos bourfri'onnanles ; f, os normal avec sa moflli-.

lumeur uniformemeni arrondie; les formations (ïosiénij/njles déposés à la surface des extrémités articulaires contribuent ultérieurement d'une manière assez notable à ce gonflement de l'articulation; ces dépôts seront d'autant plus considérables que la capsule et le périoste des extrémités articulaires -eront plus ailectés et que le processus en général sera plus exuluM-ant et plus productif; pendant que les condyles et les cavités articulaires <ont tiétruils par le travail qui part de l'intérieur même de l'articulation, de nouveaux dépôts osseux se font en dehors, ainsi que cela vous a été montré antérieurement dans la carie. — Pour désigner la earie des articulations, on a l'ancienne dénomination (.Vnrl/imcace, dont on se sert encore parfois aujourd'hui; on joint ce terme au nom des diverses articulations, et l'on dit par conséquent : gonarthrocace, coxarthrocace, omarthrocace, etc. Rust a écrit un livre sur les maladies articulaires, sous le titre horrible d' Arthroracoloffie, que vous n'avez nullement besoin de retenir et que je ne vous cite qu'à cause de sa singularité; il date d'ailleurs d'une épo(|ue où le premier et le plus important soin du médecin versé dans la litti-rature était d'imaginer un nom ronflant pour désigner une chose ancieime et eonnuc de tous; l'auteur alors avait la conscience d'avoir lui-même découvert l'objet, (-e temps heureusement n'est plus. — Il est très important de savoir jusqu'où s'étend la participation des muscles ;'i la tumeur blanche; dans le voisinage des articulations malades et souvent fort au loin, la <nbstance contractile disparait peu à peu des libres primitives; ordinairement une dégénérescence ui'^isseuse a pn-cédé principalement à cause de la persi.stance de l'inaction, parfois aussi à cause de modilications inflammatoires

(iiü iiK l'inflammation ciiHoNiori-: KLS auti(:i:l\tions

( lin>nii|iii's; ainsi le membre malade devient de plus en plus maigre, et cela l)ioii plus L'iiez un malade que chez l'autre; plus cet amaigrissement auginonli', plus on est frappé de l'épaisseur de larliculaliun, é[»aisseur qui néanmoins est loin d'être aussi cousidérahle ([u'elle le ijaraît lorsque vous comparez l'articulation saine et l'articulation malade en mesurant les circonférences. — Vous entendrez parler quelquefois de tuméfaction des extrémités articulaires des os dans les tumeurs blanches; c'est là une locution vicieuse, ear les os ne se gonllent jamais dans la carie articulaire; s'ils paraissent plus épais, cela tient à un épaississement des parties molles ou à une accumulation d'ostéophytes.

Une autre (liiïérenco que peut présenter la marche de la maladie articulaire consiste dans la disposition plus ou moins fjraude à la suppuration; les abcès et les listules sont loin de constituer un élément indispensaOle de l'arthrite fongueuse: ils sont, au contraire, toujours un simple accident. Déjà vous savez que la carie fongueuse est très souvent une carie sèche. Or l'arthrite fongueuse se combine assez fréquemment avec la carie sèche ; le processus peut durer pendant des années, surtout chez des adultes sains, sans qu'il se produise de suppuration; des destructions étendues du cartilage et des os avec les déplacements consécutifs, déjà mentionnés à l'occasion de la carie, peuvent se développer sans qu'une seule goutte de pus soit formée. Si vous examinez dans un pareil cas les amas de granulations dans l'articulation et dans l'os, vous les trouverez plus fermes qu'à l'ordinaire, quelquefois d'une consistance presque cartilagineuse, analogues à des granulations qui se ratatinent et se préparent à la cicatrisation; et, en cflet. un ratalinement partiel s'y produit, et malgré cela la végétation fait toujours de nouveaux progrès, et avec elle la destruction de l'os. I^a suppuration n'indique donc en aucune façon l'étendue du processus dans l'intérieur de l'os; au contraire, plus le processus plastique est énergique, plus la destruction est étendue. L-e déplacement des os, la difformité de l'articulation, sont les meilleurs points de repère pour mesurer l'étendue du processus dans l'os et les ligaments ; si, chez un individu ayant un genou malade, vous vovez une rotation de la jambe en dehors, si le tibia glisse en arrière, ■ alors vous pouvez être certains qu'une portion de l'os et la plus grande partie des ligaments articulaires sont détruits; quand cette position anormale a duré longtemps, on peut, avec beaucoup de vraisemblance, conclure à une perte de substance de l'os.

Dans l'arthrite tuberculeuse, le plus souvent, des ouvertures se forment vers le dehors, tantôt plus tot, tantôt plus tard, mais fréquemment la perforation de la peau a lieu sans suppuration : la masse fongueuse perfore d'abord la capsule articulaire, puis s'étend entre les muscles et les tendons, et enfin la peau fait saillie sous forme d'une tumeur molle, un peu douloureuse. Dans ce cas, tout symptôme d'inthinunalion aiguë fait défaut; la peau n'est pas rouge; elle se soude peu à peu avec les tissus sous-jacents, s'amincit de plus en plus, se décolle, devient hvide et enfin se perfore. Les fongi .sites apparaissent alors et les granulations commencent à devenir le siege d'une fonte purulente. Si l'on examine un semblable foyer, avant la perforation de la peau, on sent une sorte de liuctuation, au poiiit de croire a

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l'existence do pus; dii incise et il nes'écoulc pas une ^^oiutle Ar liipiidc; eepcnilanl ou peut, au nidveu de la |»rcs<ioM du doifrl. fairi* sourdre, eoinme de l'intérieur d'une ligue fraiclie, une masse ahoiidanlc de granulations rosées, gélatineuses. Dans d'autres cas, il sr produit de la suppuration, dv]h avant la perforali(Ui, ;\ eause. me scndjlc-l-il, si j'en crois mon expérience, i\o. l'intervention d'une inllammali(»n aigut' ou subaigm'-, qui a atteint pour une cause quelconcpie l'arlieulation malade. Les granulations produisent le pus à leur surface, ou bien une poche synoviale annexe qui peut ne pas être fortement atteinte le produit à sa surface; parfois aussi une synovite subaiguë se déclare dans quelques-unes de ces poches, tandis que le reste de la synoviale est encore sain et dans d'autres cas déjà dégénéré; les articulations du genou et du coude sont particulièrement prédisposées à ces lésions séparées et indépendantes de certaines poches synoviales, qui ne communicpient (jue par de petites ouvertures avec la cavité articulaire, ou qui, quand elles communicjuent avec elles, en restent complètement isolées par suite des conditions mécaniques de l'articulation, au moins pendant une certaine durée, tant que les replis de la synoviale et les ligaments intra-articulaires sont intacts.

Vous vous rappelez ce que je vous ai dit, à ee sujet, a propos des arthrites aiguës. Ces suppurations sont pour la plupart accompagnées d'exaeerbations aigui-s de la douleur et de mouvements fébriles, lorsque le pus se vide en dehors et que d'autres poches synoviales peu malades jusqu'alors deviennent le siège d'une poussée aiguë ou subaiguë. Une suppuration profuse survenant ainsi de boiine heure da7is l'intérieur de rarticulation est donc quelquefois une preuve du faible degré de dégénérescence de la membrane synoviale, car la plus grande quantité de pus est sécrétée par les membranes séreuses au moment où elles ne sont encore atteintes que d'un catarrhe purulent. Le pus sécrété par les granulations est ordinairement peu abondant et de nature séreuse ou muqueuse. — Il peut en être autrement dans les cas où la suppuration s'établit également dans le tissu conjonctif articulaire, et lorsque des abcès périarticulaires (qui à la vérité peuvent exister indépendamment de toute lésion articulaire) s'ajoutent aux affections articulaires fongueuses. — Quoique le plus souvent ces abcès périarticulaires ne communiquent pas avec l'articulation, et qu'ils se développent d'une façon indépendante à la suite «l'une résorption de substances phlogogenes, ils ont cependant leur importance par suite de la grave atteinte qu'ils font subir à l'élat général, soit par la perte de liquides, soit par la lièvre qu'ils produisent d'habitude.

Enfin, nous avons encore à nous occuper brièvement des conditions de vitalité du néoplasme inilammatoire et des consécjuences anatomiques qui en découlent.

La vitalité, l'exubérance et le sort ultérieur des néopla.smcs intlammaloires chroniques dépendent beaucoup, comme vous le savez, des conditions générales, constitutionnelles de l'individu, et cela à un tel point que la vitalité des processus locaux permet de conclure à la santé générale. Une arthrite fongueuse avec carie sèche et disposition à la rétraction cicatricielle du néoplasme ne se présentera guère que chez des individus sains quant au

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reste, et nous sommes, dans ce cas, souvent embarrassés pour découvrir la cause (!•• la chronicité du processus, dont le point de départ a été peut-être un refroidissement, un excès de fatigue, une cause traumaticjue quelconqj,e — Une production très abondante de granulations fongueuses, avec sécrétion d'un pus muqueux, s'observe également chez des individus d'une santé passable ou au moins bien nourris, chez les enfants gras, scrofuleux ; (luolquefois aussi ce n'est que la continuation chronique d'une arthrite aigui' idiez des personnes qui avaient été bien portantes jusque-là et qui ne sont tombées dans un état d'anémie que par la longue durée de la suppuralion. — Une grande tendance du néoplasme à la fonte purulente ou à la désa'^réiîation moléculaire constitue ordinairement le signe d'un mauvais état de la nutrition; une suppuration profuse, fétide et séreuse avec destruction ulcérative étendue de la peau, avec des ouvertures fistuleuses qui semblent faites à l'emporte-pièce, se rencontre dans les inflammations articulaires, accompagnées ou non de carie, chez les individus vieux et cachectiques, les tuberculeux, les enfants atrophiés et scrofuleux. Il peut arriver ici ce qui existe dans la carie torpide, c'est-à-dire que la néoplasie soit de très courte durée et que son produit à peine formé se désagrège aussitôt; c'est ainsi que des processus nécrotiques se déclarent en même temps que la carie, par exemple, aux petits os du carpe, plus rarement dans les diaphyses; le néoplasme lui-même peut subir une transformation caséeuse. Nous devrions, à la rigueur, séparer cette forme atonique de l'arthrite suppurée chronique de la forme fongueuse, mais nous ne voulons pas le faire, d'une part, pour ne pas nuire à la facilité de l'aperçu, d'autre part, parce que cette première forme débute aussi très fréquemment par une synovite essentiellement fongueuse et ne passe à l'état torpide que plus tard, quand la nutrition générale du sujet a déjà souffert; c'est la forme torpide que nous rencontrons surtout aux autopsies, et nous serions exposés à méconnaître entièrement l'état antérieur si nous n'avions pas l'occasion de l'étudier sur des articulations réséquées et des membres amputés. — Je ne veux pas poursuivre plus loin ces détails anatomiques, auxquels il serait possible de donner encore beaucoup plus d'extension; j'espère que ce que je viens de vous dire suffira pour vous orienter dans chaque cas particulier qui pourra se présenter.

Il n'est pas impossible de grouper les diverses formes des processus que nous venons de décrire et de les analyser isolément; mais cela me paraît sans importance pratique, puisque ces formes différentes ne laissent subsister aucun doute ni au point de vue étiologique, ni au point de vue du pronostic, ni au point de vue du traitement. Je crois que si vous vous êtes bien rendu compte des conditions anatomiques et que si, dans tous les cas que vous aurez l'occasion d'observer sur le vivant et sur le cadavre, sur les articulations réséquées, les membres amputés, etc., vous vous reportez à la description que je vous ai faite, vous distinguerez parfaitement ces maladies sans devoir systématiser davantage leurs formes symptomalologiques.

11 y a peu do chose à dire en général sur les causes de l'arthrite fongueuse chronique. La tuberculose se localise de préférence aux articulations, chez

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certains individus, sans <|Ut' lutiis en sachions la raison. (Juand on ne connaissait pas la nature luhercidcust' do ces allV'rti.ms, on {»retendait (|ue la dialhèsc scridulouse y prédisposait particulièrement. Cela revient à dire, dans la tenninolüf,MO moderne, i\\xe la tuberculose prédispose particulièrement aux artiuiles luliei-euleuses. Les arthrites aif^ui-s spontanées ou trauiiiati(pies ilonnenl parfois lieu à cette allection articulaire; nous avons déjà parlé de l'importance élioloxi<|ue des contusions et des distorsions. .Mais, à cAté de cela, il y a encore un grand nombre de cas que nous ne pouvons attribuer à aucune cause locale.

La tnarclii' de la maladie en cpieslion est extrêmement variée, mais toujours chronique, seprolonj;cant jiendant des mois et le jjIus souvent pendant des années, et olVrant tantôt des temps d'arrêt et des rémissions, tantôt des exacerbations. La liuériaon peut arriver à chaque période de la maladie; si elle survient dans la première jiériode, elle peut être complète, c'est-à-dire <|ue toute la mobilité de l'articulation peut être rétablie, ou bien elle est incomplète et alors il reste un degré plus ou moins prononcé de raideur. Tant que le cartilage n'a pas encore été couvert de végétations, ou détruit par sa base, et lorsque le néojdasme provient de la substance osseuse, un rétablissement assez complet de la mobilité est possible; celle-ci, toutefois, peut encore être compromise par la rétraction cicatricielle de la synoviale fongueuse et des ligaments infiltrés, de même que par les contractures secondaires des muscles. Le cartilage a-t-il été détruit partiellement ou com[)lèlcment, la carie est-elle survenue immédiatement ou lentement après le début de la maladie, alors il ne peut plus être question ({ue d'une guérison par ankylose, car le cartilage ne peut plus se reproduire; les granulations des surfaces cartilagineuses opposées se confondent peu à peu entre elles, et souvent il se forme des adhérences très solides qui peuvent môme s'ossitîer. — Il dépend beaucoup du vice fondamental de la constitution (jue cette ankylose se produise ou que la destruction de l'articulation poursuive son cours sans rémission; le traitement peut faire beaucoup s'il est institué de bonne heure et si lindividu n'est pas trop débilité. Bien des dillerences existent également, quant au degré de participation des muscles à ce processus; l'atrophie musculaire la plus prononcée se produit, d'après mes expériences, dans les cas où l'on a affaire à une carie sèche et non à une suppuration articulaire et dans lesquels l'affection articulaire est due à une ostéite primitive. — Il nous reste à soumettre à une courte appréciation l'importance relative des divers symptômes : chacune des formes de cette maladie peut être accompagnée de.douleurs plus ou moins intenses; je ne saurais vous dire à quoi tiennent ces différences: il y a des cas dans lesquels l'os »>st détruit à un haut degré sans qu'il se manifeste aucune trace de soull'rance, d'autres ilans lesquels ces souffrances sont des plus vives; les exacerbaliijns aigui's avec développement de nouveaux abeès sont toujours assez douloureuses. — En sondant les listules, tantôt nous rencontrons l'os, tantôt nous ne le rencontrons pas; cette dilFérence dépend de la présence ou de l'absence des granulations à sa surface; sous ce rapport, je dois vous renvoyer à ce qui a été dit à l'occasion de la carie ; il en est de même de la sensation de frottement que donnent les articulations malades : la crépitation comme

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signf de carie des extrémités articulaires n'a de valeur que par sa présence; son absence ne permet pas de conclure à l'absence de la carie. La difformité, les déplacements des extrémités articulaires, les luxations, ailes pathologiques ou spontanées, sont l'unique point de repère qui permette déjuger assez sûrement du degré de la destruction osseuse : on ne peut se tromper ici que dans le cas où la capsule se rompt de bonne heure, de telle sorte que la tête articulaire se luxe réellement, cas très rare, qui cependant peut être observé à la hanche et à l'épaule. — Nous sommes réduits presque exclusivement à ce qui vient d'être dit pour juger de l'état analomique de l'artieulalion ; cependant nous pouvons nous appuyer aussi sur l'étiologie et surtout sur la durée du processus. Une suppuration profuse de l'articulation indique toujours qu'une partie de la synoviale n'est pas encore complètement dégénérée ou bien quil y a de grands abcès à côté de Varticulation; la sécrétion des granulations fongueuses est moins abondante, elle est séreuse ou muqueuse. — Nous ne possédons aucun signe qui nous permette de connaître exactement le degré de la destruction du cartilage.

La crépitation des surfaces articulaires, quand elle existe, est la preuve d'une dégénérescence plus ou moins intense; mais ce symptôme fait défaut quand la destruction est considérable, parce qu'alors les surfaces articulaires cessent d'être en contact.

Ajouter encore quelque chose de particulier sur le diagnostic et le pronostic de cette maladie serait nous exposer à revenir deux fois sur le même sujet, car vous devez posséder dès à présent toutes les notions qui vous sont nécessaires pour bien reconnaître un cas de tumeur blanche. Je dois encore vous faire observer qu'un léger gonflement de l'articulation, associé à une sensibilité intense et aune atrophie précoce chez un enfant anémique, avec peu ou pas de suppuration, prouve que l'afTection est primitivement localisée à l'os et que le pronostic est très grave. Une bonne nutrition est l'indice d'un pronostic favorable, que n'influence pas toujours sérieusement une suppuration hâtive et même considérable.