TRENTE-SEPTIEME LEÇON

Traitement de la tumpur blanclie. — Intervention opératoire. — Rcscctiou articulaire. Appréciation de celte opération suivant les diverses articulations.

Abordons à présent le traitement. Celui-ci doit être, comme pour toutes les inflammations chroniques, à la fois général et local. Le traitement général doit même prévaloir et d'autant plus que la maladie sera plus chronique et plus lente ; pas n'est besoin que nous nous y arrêtions : il doit toujours être établi d'après la constitution du sujet; d'ailleurs les règles nous en sont déjà connues.

La nutrition du patient, son anémie, son hygiène générale et sa diététique doivent dicter votre conduite.

TllAlTKMENT HK LA Tl'MKril IlL.V.NCHE 045

Votre devoir osl de l)ieu rt'nsti;,'m'i- le f»;itiiMil à ceti'gard; loulefois, vous ferez bientôt ri'X|>t'i'ience de riiidillV'reuce iivrc laquelh^ les consrils sont reçus sous ce rapport, et vous verrez combien il est rare (ju'ils soient suivis. II y a certaines inlluences malheureuses, surtout des dispositions héréditaires, contre lt'S(|u<'lles nous ne pouvons rien, car il ne faut pas espérer que l'on fasse choix pour la reproduction de l'espèce des individus les plus solides, provenant de l'amilles saines, et que le mariage entre personnes appartenant à des l'amilles maladives soit empêché.

Quant à ce qui regarde le traitement local et ses suites, il faut remarquer <]u'en général il est d'autant plus actif que le processus est plus aigu. On ne rencontre d'habitude aucune dillicullé à calmer les exacerbations subaiguës ou les débuts subaigus du processus. On emploie avec avantage dans ces conditions les moyens déjà mentionnés antérieurement : la pommade au nitrate d'argent (5 pour TiO d'axonge), le badigeonnage à la teinture <riode, les vésieatoires volants, la glace, les enveloppements humides, la compression modérée au moyen de bandes; à cela il faut ajouter le repos absolu de l'articulation, ce qu'on ne réalise, pour les extrémités inférieures, que par le séjour au lit. Pour ce qui concerne l'emploi du massage, dès le début de la tumeur blanche, les opinions varient t|uel(iue peu. A mon avis, on ne doit y recourir qu'avec précaution, et il ne doit pas être trop intense, sans quoi il favorise la suppuration, si déjà le malade y est prédisposé. Il doit être prati([ué par un médecin habile, bien familiarisé avec cette méthode de traitement; en de pareilles mains, le massage est assurément avantageux, tandis que, pratiqué sans soins et sans méthode, il peut nuire. Aussi dois-je vous conseiller provisoirement de n'y recourir que dans les cas torpides. Toutefois, s'il n'est pas toujours bon de masser l'articulation malade, ce traitement peut être avantageusement appliqué aux muscles de toute l'extrémité, alin de combattre l'atrophie et l'amaigrissement, »jui surviennent inévitablement à la suite du repos prolongé. Au lieu de la simple compression, vous pouvez employer la bande d'Esmarch jusqu'à ce que toute l'extrémité soit anémiée (comme si vous deviez faire une opération) et maintenir l'anémie pendant cinq minutes d'abord; plus tard et peu à peu vous la prolongerez jusqu'à un quart et même une demi-heure. Généralement, ce traitement pratiqué journellement m'a donné, au début des tumeurs blanches, de bons résultats. Le petit nombre d'observations relatives à cette méthode nous encourage à en continuer l'essai. Quand le processus ne s'améliore pas après quelque temps de repos et après l'emploi des mo} ens mentionnés, je ne connais pas de méthode préférable à l'emploi d'un appareil solide, un appareil plâtré, afin d'exercer sur le membre tuméfié une compression constante, modérée, et d'obtenir en même temps une immobilisation complète. Pour les articulations de l'épaule et de la cuisse, l'appareil plâtré ne convient pas ; pour fixer l'articulation de l'épaule, on se sert simplement de tours de bande; dans le cas d'inflammation de l'articulation coxo-fémorale, on fait usage d'une autre méthode, dont nous parlerons tantôt.

Après l'application de l'apitareil plâtré, les patients atteints d'une carie des extrémités inférieures, les enfants surtout, peuvent se promener si cela

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ne loin* cause pas de douleur; une canne ou mieux encore des béquilles serviroiif alors de soutiens. L'avanlago de celle pratique est de laisser aux nialatles l'usage des muscles de l'exlrémilé atteinte, ce qui en empêche l'atrophie; de plus, de celte façon, les patients qui ne sont que difficilement transportables peuvent séjourner au dehors et bénéficier d'un air pur. Si le patient tioit en même temps prendre des bains, on fend l'appareil longitudinalement, pour l'enlever avant le bain et le remettre immédiatement après. Si le malade est fortune et si l'on a sous la main un bandagiste expert, ces appareils plâtrés peuvent être remplacés, au moins chez les enfants, par de légers appareils à attelles, dont le but est d'abord d'immobiliser complètement l'articulation malade, et ensuite de la soustraire à l'intluence du poid& du corps. La mécanique a, sous ce rapport aussi, accompli de grands progrès.

Il ne faut pas croire que l'emploi prolongé de l'appareil plâtré ou de l'appareil k] attelles entraîne nécessairement une raideur de l'articulation, il n'est pas rare d'observer le contraire, à savoir qu'un membre, très peu mobile avant l'application de l'appareil, le devienne davantage après par la raison que le gonflement de la membrane synoviale se dissipe sous l'appareil.

On peut, avant d'appliquer l'appareil, frictionner fortement le membre avec de longuent mercuriel, appliquer un emplâtre mercuriel ou bien encore faire une friction avec une pommade au nitrate d'argent. Je ne saurais assez vous recommander les appareils plâtrés contre les inflammationsarticulaires fongueuses à marche chronique; même quand vous sentez déjà une lluctuation bien manifeste, vous devez encore y avoir recours. Il vous arrivera, très rarement à la vérité, de voir ces abcès se résorber; mais si la perforation se fait spontanément sous l'appareil, ce que le patient reconnaît très facilement à l'imbibition de ce dernier, celle ouverture se fait très doucement, d'une manière insensible et sans aucune aggravation de la maladie et des douleurs; aucun autre traitement n'ofî're plus d'avantages.

Si des fistules se sont produites, l'appareil est fenêtre, et on institue un traitement général roborant en conséquence. De celte manière, vous pouvez parfois conserver dans une position convenable et utile des membres encore suffisamment mobiles, et cela dans des cas qui, au commencement, semblent du plus mauvais pronostic. Parfois même vous serez surpris du succès de ce traitement, qui souvent, aux yeux du public, constitue un moyen inutile ou une précaution superflue.

Avant de fixer un membre dans un appareil, il faut le redresser; pour l'extrémité inférieure, il s'agit presque toujours de placer dans l'extension l'articulation, plus ou moins fléchie. Cette opération doit être pratiquée avec beaucoup de précautions, et au cas où, même dans la narco?e, on rencontrerait des difficultés, elle ne doit pas être achevée en une seule séance; on ne doit pousser le redressement qu'au degré réalisable sans l'emploi d'une force trop grande.

Dans les arthrites du genou et de la hanche, au lieu d'une extension violente, j'emploie avec les meilleurs résultats l'extension lente au moyen de poids et je prépare ainsi les patients, surtout les enfants, à l'application d'un appareil. Au surplus, dans les affections de la hanche, l'extension permanente est à la fois le meilleur moyen pour immobiliser l'articulation

TIIAITKMKNT HK LA TUMKIH IlLANtillK 047

l'I pour la sdustrairi' à la pression du |ioi(ls «lu corps cl à l'aclioii iniisculaire. Ce procédi', appelé iiu'llioiitî |>ar dislraclion (Dislraclions-molhudc, Volkmann), agit comme ra|)paieil plâtré, et il a, de plus, l'avantage d'agir contre la rétraction des ligaments, des aponévroses et des muscles, rétraction qu'on n'évite pas coni|tlèteMiiiit par l'emploi des api>areils solides. Volkmann a fait de l'exlensinn permanente le traitement systématique des inllammalions articulaires île la hanche et du genou, et son exemple a été suivi par la plupart îles chirurgiens allemands. La manière de faire l'extension a tant d'importance au point de vue de la pratique de cette mé-lhode, que je dois vous engaij:er tout spécialement à diriger votre attention à la clinique sur la technique qu'elle comporte. Vous allez me demander ce qu'il faut faire dans un cas donné, si l'on doit employer l'appareil plâtré ou si l'on doit donner la préférence à la méthode par distraction. Je répondrai à cette question : à lexception de la hanche et du genou, il vaut mieux, pour toutes les autres articulations, employer un appareil inamovihle ou un appareil plâtré que de recourir à l'extension permanente, qui exige ahsolunient le repos au lit.

Les arthrites de la hanche exigent impérieusement le repos au lit; de plus, ici, l'emploi de lappareil plâtré est très compli(|ué et très pénihle pour le patient, car si vous voulez immobiliser l'articulation coxo-fémorale, vous devez plâtrer tout le bassin, l'extrémité malade, et, en outre, le membre sain au moins jus(}u'au-dessus du genou. L'avantage qu'a l'appareil plâtré d'exercer une pression égale sur l'articulation n'entre pas en ligne de compte pour la hanche, car on ne peut guère penser à comprimer cette région.

Si l'on réfléchit à ces conditions, on arrive à la conclusion suivante : la méthode par distraction est la seule rationnelle dans les cas d'inflammation articulaire de la hanche. Ce n'est guère, par conséquent, qu'à l'articulation du genou que l'on peut également employer l'appareil plâtré et l'extension permanente. C'est pourtjuoi ma hgne de conduite est la suivante : lorsque l'articulation est fixée dans un état de flexion intense, j'emploie l'extension jusqu'au redressement complet; j'y ai encore recours s'il existe déjà des trajets fistuleux au niveau de l'articulation malade, que celle-ci soit fléchie ou non. En pareil cas, le repos au lit est formellement indiqué. J'applique un appareil plâtré dans tous les cas légers, quand le patient peut circuler à laide de béquilles, et, dans les cas plus graves, si l'articulation est dans l'extension ou si celle-ci peut être obtenue sans grande peine dans la narcose, à la condition toutefois (jue le pus ne se soit pas fait jour encore à l'extérieur. Dans tous les cas, je fais l'extension manuelle pendant l'application de l'appareil plâtré dans la narcose, et je diminue aussi, autant que possible, la pression qu'exercent l'une contre l'autre les surfaces articulaires. C'est pour cela qu'à la cuisse l'appareil doit s'élever jusqu'au périnée et qu'il doit être, autant que possible, très légèrement matelassé ; une bande épaisse de flanelle convient mieux sous ce rapport que la ouate. Dans la pratique privée, l'extension permanente peut présenter quelques difficultés, à cause de la surveillance continue que réclament les bandes de sparadrap. 'Un chirurgien américain. Taylor, a construit pour les extrémités inférieures

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des machines au moyen desquelles la distraction est réalisée et rarliculation (IéK;ij,M'c' (lu poids du corps, et qui, en même temps, permetlonl au patient de circuler. Ces appareils agissent souvent très bien, mais outre qu'ils sont difliciles à exécuter et d'un prix dispendieux, leur emploi exige, de la part du médecin, une certaine expérience.

Mais si le chirurgien possède cette expérience et s'il sait déployer quelque imagination dans l'application des bandages, il pourra, au moyen d'attelles, de sutures métalliques, etc., et avec l'aide d'appareils peu coûteux de plâtre et de silicate, imaginer des procédés qui rempliront tout aussi bien le but qui' les machines coûteuses fabriquées par les bandagistes. Tuus les moyens conlentifs cités, les bandages plâtrés et à extension, les appareils proihéliqucs, etc., exigent une surveillance continue de la part du médecin, afin qu'ils ne produisent pas de plaie par la pression et le frottement et pour que leur déplacement ne donne pas lieu à des accidents. Pour apprécier si, chez les enfants, l'extension est suffisante ou trop forte, pour les habituer aux inconvénients du traitement, pour rassurer les parents rendus inquiets par les cris d'impatience ou de méchanceté des patients, enfin pour obtenir rapidement de ceux-ci l'obéissance nécessaire et les empêcher d'enlever l'appareil, il faut extrêmement de patience et de ténacité.

11 est très rare, en pratique civile, que ces méthodes de traitement soient suivies avec persévérance, aussi ne peut-on trop conseiller aux parents le traitement dans un hôpital ou dans un institut orthopédique, au moins jusqu'à ce que tout danger de déformation ait disparu. Par suite, il est absolument nécessaire de renseigner exactement et sincèrement le public chaque fois que l'on est appelé à donner ses soins pour une arthrite chronique. 11 faut aussi informer le malade de ce dont il s'agit et lui fc^ire comprendre que le processus peut durer plusieurs mois, peut-être même des années, que la guérison ne peut être obtenue plus tôt, et que le traitement ne pourra prendre fin que quand les douleurs auront cessé et que le membre sera suffisamment apte à la marche, quelle que soit d'ailleurs sa mobilité.

Quant à ce qui concerne les abcès froids, vous pouvez, en observant rigoureusement les règles de l'antisepsie, entreprendre une opération si vous avez la persuasion de pouvoir atteindre le foyer purulent dans toute son étendue. Pour ce faire, vous divisez les parties molles, vous évacuez le pus, vous faites le raclage de toute la surface interne de la cavité avec la curette tranchante, vous saupoudrez d'iodoforme, vous réunissez la plaie entièrement, à l'exception de la partie qui livre passage aux drains, et vous appliquez un pansement de Lister. Naturellement, le membre entier sera immobilisé soit au moyen d'un appareil à attelles, soit au moyen d'un appareil à extension. Je vous déconseille vivement, dans les cas d'arthrites chroniques, les émissions sanguines; elles ne peuvent que nuire, surtout si l'on en renouvelle l'emploi. Le froid est très utile, dans certaines circonstances, dans les attaques subaiguës très douloureuses; mais il faut l'employer d'une façon suivie, des semaines et des mois, et y combiner l'immobilisation. L'emploi continu de la chaleur sous forme de cataplasmes, de compresses d'eau chaude, d'enveloppements de tourbe chaude (Franzensbad), ou de bains de boue (Ofen, Pystian), etc., peut parfois rendre des services

TRAITEMENT HE LA Tl MEl II »LANCMK 649

si In marclic du processus présente un caracU re torpide, si les ulcérations lislnleusi's oui mauvais aspect, si l'élat de la vascularisalion des granulations laisse à désirer, si enlin la sécrétion est de uiauviiistr nature et que, par suite, il soit indiqué de provoquer une forte irritation. Cependant la chaleur ne doit pas auir trop longtemps, parce (ju'alors reifet serait de nouveau perdu et qu'au lieu d'olilcnir, comme on le recherche, une lluxion, il se produirait une atonie complète.

Jusqu'ici, je vous ai décrit en quelques mots ma manière de voir dans le traitement de l'arthrite l'ongueuse; je dois cependant attirer encore votre attention sur les principes thérapeutiques suivis par d'autres chirurgiens.

Il y a encore, surtout en France et en Angleterre, des partisans du traitement antiphlogislique dogmatique, des médecins (jui, dans les arthrites chroniques, appliquent d'abord de temps en temps des sangsues ou des ventouses, font usage de pommades au tartn- stibié ou de frictions à l'huile de croton, recourent à l'application des vésicatoires et prescrivent des laxatifs, puis plus tard font usage de cataplasmes et terminent par les raoxas et le cautère actuel, mettant ainsi à contribution toute la série des tortures médicales, La maladie prend-elle toujours de l'extension, seforme-t-il <^*à et là des trajets fisluleux, le patient devient-il très anémique, l'indication d'amputer se présente, surtout dès que la crépitation s'est fait sentir dans l'articulation. Telle était autrefois la façon d'agir : les résultats étaient, en général, fjuoad vitain, favorables, et d'autant plus que les amputations pratiquées de bonne heure ilans ces circonstances étaient, en général, suivies de succès. L'amputation, d'ailleurs, n'était plus rien pour ceux qui avaient survécu à l'emploi des moyens mentionnés; (|uant aux patients qui n'étaient pas en état de supporter ce traitement, ils succombaient rapidement. Aujourd'hui, en Allemagne du moins, on s'accorde à attribuer à la thérapeutique chirurgicale un rôle plus élevé que celui de faire le plus grand nombre d'amputations possible ; et c'est assurément à l'observation plus attentive des conditions mécaniques qu'il faut rapporter, dans le traitement des affections articulaires, ce fait (ju'on conserve à présent tant de membres susceptibles de fonctionner normalement ou, du moins, de rendre encore quelques services, taudis qu'autrefois on en eût fait certainement l'amputation. D'un autre côté, ce qui a encore restreint l'indication de l'amputation, c'est que nous sommes arrivés à guérir, du moins chez beaucoup de malades, les affections articulaires chroniques par une intervention opératoire locale et sans priver les patients de leurs extrémités.

Néanmoins l'amputation est, à présent encore, dans certains cas, la ressource extrême à laijuelle nous devons avoir recours.

En général, on peut dire que les résultats de la thérapeutique chirurgicale sont relativement favorables dans les arthrites fongueuses, si même parfois les patients conservent un membre rigide, à la cotidition cependant que le traitement soit institut- de bonne heure. Malheureusement, il reste un nombre considérable de cas qui sont négligés au début, de sorte que, malgré les soins les plus vigilants, l'affection ne se guérit pas ou bien récidive lentement après une courte amélioration ou après une guérison

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en ap|»nrence complète. Cela est dû en partie aux conditions anatomiques de rarliculation atteinte, et en {larlic aussi à l'état général du patient.

Les alVeclions articulaires du pied et de la main sont, au point de vue analomique, celles où l'on obtient les résultats les plus défavorables : à cause du grand nombre de petits os et d'articulations, le processus y est extrêmement lent; l'airection peut débuter d'une manière tout à fait chronique au niveau d'une petite articulation du tarse ou du carpe, persister longtemps en ce point, et même rétrocéder en partie; puis une autre articulation s'entreprend ; il se produit tantôt d'un côté, tantôt d'un autre, de la suppuration; le patient devient anémique, s'affaiblit, est condamné à une iinnidltilité indélinie et finit par réclamer avec instance l'amputation du membre malade, afin d'être enfin débarrassé de celte longue souIVrance. D'autres fois, il se produit de bonne heure un état cachectique accompagné d'anémie, de perte d'appétit et de troubles considérables de la nutrition, qui se termine par la dégénérescence amyloïde des organes internes ou par une tuberculose des poumons ou des méninges, de telle façon qu'on ne peut plus penser à la guérison. En tout cas, nous possédons à présent, dans l'iodoforme, une substance qui agit très favorablement sur le processus tuberculeux local et qui nous permet, après l'ablation des produits fongueux, d'empêcher, partiellement au moins, la récidive, puisque sous son action il se produira rapidement une surface granuleuse saine. Mais dans beaucoup de cas nous n'avons pas affaire uniquement à des foyers d'infection primitifs, il existe déjà une tuberculose des organes internes; si, dans ces cas, on abandonne l'affection à elle-même, les patients succombent plus ou moins tôt, d'autant plus vite que l'articulation atteinte est plus considérable (genou, hanche) et que le nombre d'articulations atteintes en même temps est plus grand, ce qui arrive souvent. Il y a deux moyens de sauver encore ces malades : 1" renoncer à la guérison du mal articulaire, extirper les extrémités osseuses malades pour sauver ainsi le membre et la vie, faire, en un mot, la résection de l'articulation affectée, et -1° sacrifier le membre pour sauver la vie, par conséquent faire l'amputation.

En comparant théoriquement ces deux moyens entre eux, on préférera sans doute la résection à l'amputation, et, en principe, cela est parfaitement juste, aussi la chirurgie moderne a-t-elle le droit d'être fîère des perfectionnements donnés aux résections articulaires. Mais les circonstances peuvent être telles qu'il y ait indication d'amputer, l)ien que la résection soit |)os=ible; il faut, avant tout, tenir compte de l'état général et de l'âge du patient. Après la résection, il reste une grande plaie avec deux surfaces de section osseuse, qui, il est vrai, peut guérir complètement sans suppuration sous l'infiuence du pansement antiseptique, mais qui cependant, le plus souvent, entraîne une suppuration de longue durée due à la persistance de l'une ou l'autre fistule, quoique le reste de la plaie soit cicatrisé. Jadis, on observait plus souvent des suppurations du tissu cellulaire sous-cutané, des gaines tendineuses et du périoste, et la nécrose des surfaces sciées, qu'à présent, et cela parce que la technique opératoire et le traitement consécutif étaient moins perfectionnés, mais on n'est pas cependant complètement à.

TKMTKMHNT liK I,A TlMKl U ItLANtillK 6oi

l'abri de ces elan^ers; si le |t;itifiit pciil li's siiriiumlcr, oc n'est qu'an |trix lie soulVranees |K>nvant diin'i" des .st-inaines et des iiuh's. L'ex|>t'ricMC(! a démoiilré que, che/, les individus malingres, débilités, et chez ceux (jui ont déjà dépassé ITige inùr, la résection n'exerçait pus sur l'état général l'heureuse inlluenee (|ue l'on recherche avant tout; les malades ne se rétablissent pas aussi bien après celte opération ([u'après l'amputation. Sans doute, grâce au traitement antist!|)li(pie, la plaie opératoire se cicatrise souvent complètement, mais la synovite fongueuse peut récidiver dans l'un ou l'autre point de la membrane synoviale qui n^a pas été enlevé, ou bien il peut se produire une carie tuberculeuse au niveau des surfaces sciées de l'os réséqué, de sorte que le patient n'a pas lieu de se féliciter de la résection. En apparence il est guéri; le médecin comptera peut-être l'opération au nombre de ses succès, mais le patient, pour lequel l'essentiel est de pouvoir se servir de son membre, en jugera autrement, et cela avec raison. Peu de temps après la résection il se formera de nouvelles fistules, la sui)puration recommencera; on ouvrira peut-être une seconde fois l'articulation réséquée et l'on trouvera une masse fongueuse considérable, recouvrant les extrémités osseuses et rendant impossible toute réunion solide.

Il est certains patients chez lesquels il nv a d'autre ressource que l'amputation, parce que la conservation de la vie doit prévaloir aux yeux du médecin sur la conservation d'un membre. Chez les individus soullrants, cachectiques, fortement débilités à la suite de troubles de nutrition et de lièvre heelique, et chez les([uels existe peut-être déjà de l'albuminurie, etc., il importe avant tout d'empêcher une terminaison fatale, aussi faut-il enlever le foyer pathologique local aussi rapidement et aussi complètement que possible. Oi- on ne peut guère obtenir ce résultat que par l'amputation, qui rend possible une guérison rapide, tandis qu'après la résection le malade est encore fortement exposé. Il faut donc toujours se demander si le patient est capable de supporter la résection et ses suites. La réponse est, en général, diflicile à formuler, et même, dans un cas donné, il est difficile de prendre une détermination; nous ne possédons, en effet, aucun jnoyen de mesurer la résistance qu'offre le patient à son alTeclion. Il faul s'assurer si l'amaigrissement, 4'anémie et la perte d'humeurs sont seuls en cause dans l'aflaiblissement du patient, ou s'il existe des lésions profondes dans les organes internes; dans ce dernier cas, Tamputation sera préférable, si toutefois une opération peut encore être de quelque secours; en effet, il va de soi que, chez les enfants alTaiblis par des arthrites multiples, des abcès froids, des diarrhées, des aphtes, etc., que chez les individus atteints de cavernes pulmonaires, (|ue chez ceux dont le foie et la rate ont subi la dégénérescence arayloide. il n'y a pas lieu d'opérer, de même que chez les vieillards en jiroie au marasme; nous m- devons pas, dans ces cas. nous faire illusion sur l'impuissance de notre art. Une autre question à résoudre est celle de savoir quelle est l'opération la moins dangereuse pour la vie. On ne peut pas y répondre tl'une manière générale, et les considérations particulières qui doivent nous guifler varient )»our chaque articulation dont il est question de faire la résection; il faut comparer les résultats <|ue donmla réfection avec ceux que donne l'amputation, pour chaque cas particulier.

652 DE l'inflammation chronique des articulations

Dans la carie di* l'arliculalion tic l'épaule, la résection est moins dangereuse (|ue la dr'sarlicnlalidn ; il en est de même pour Tarticiilation coxo- [éiiiorale; la désarticulation de la cuisse est une des opérations les plus dangereuses, tandis que la résection de cette articulation, pratiquée chez des individus jeunes, constitue une opération relativement bénigne. Il ne peut donc être question de désarticuler dans les cas de carie des articulations scapulo-huniérale et coxo-fémorale. En pareil cas, ce qu'il importe d'établir, c'est si l'état général est tel qu'il faille abandonner l'affection à elle-même, ou si l'on doit s'efforcer d'en enrayer la marche par la résection. Quand le cas est favorable, la guérison spontanée est suivie d'une ankylose dans une position vicieuse ; si la guérison est consécutive à la résection, l'extrémité conservera une certaine mobilité, et, dans les cas favorables, le membre pourra encore rendre des services. Autant de circonstances en faveur de la résection, surtout pour l'épaule; à cet endroit, on serait même tenté de se décider assez tôt à pratiquer celle-ci, afin de rétablir rapidement et convenablement le patient. Pour ce qui concerne l'articulation coxo-fémorale, la résection présente un sérieux inconvénient : la résection du côté de l'os coxal ne peut pas se faire ou ne peut se faire qu'imparfaitement; il reste alors une partie de l'articulation fongueuse qui peut encore donner lieu à la suppuration; la coxalgie légère peut aussi guérir sans opération.

L'expérience est encore beaucoup plus favorable aux résections qui se pratiquent dans l'articulation du coude.

Cette résection n'est pas plus dangereuse que l'amputation du bras; après la résection, on obtient une articulation capable de rendre d'excellents services, tandis que la guérison spontanée est presque toujours suivie dankylose; dans ce cas, on ne sera donc pas embarrassé pour choisir, et l'on se décidera facilement à la résection, beaucoup moins en vue de sauver l'existence (car la carie de celte articulation ne menace la vie que si elle dure depuis bien longtemps) qu'en vue de faire une opération qui rend une articulation mobile avec un danger relativement peu considérable, car, de toute autre manière, l'ankylose ne se produit généralement qu'après des années. Les résections partielles de l'articulation du coude sont particulièrement encourageantes chez les enfants; chez eux on peut, suivant l'exemple de Volkmann, se borner au raclage des parties malades au moyen de la curette, sans faire une résection typique avec ablation des extrémités osseuses. On peut ainsi conserver des parties importantes de l'articulation; les pertes de substance sont comblées par du tissu osseux sain, et on parvient, par cette opération exempte de dangers, à obtenir une mobilité presque normale. On va môme jusqu'à réséquer les articulations déjà ankylosées pour obtenir une pseudarlhrose mobile. Cependant je ne vous conseille pas de suivre cette pratique; en elîet, quant à ce qui concerne l'utiUté d'un bras *iprès la résection, l'expérience a montré que la pseudarlhrose consécutive se relâche souvent beaucoup après quelques années, de sorte que l'extrémité devient, en fin de compte, au point de vue fonctionnel, bien moins utile que dans le cas d'ankylose. On n'est malheureusement pas complètement inailre du résultat fonctionnel définitif qui suit la résection articulaire,

RÉSECTION AHTICI I.MHK Oo'i

lut'ii tiu'ori |)uisso en améliorer lioniK'oup les consi'quences par les ;i[»|iaicils |)ri»llii'li<nics, les miiiivciin'Mts |>a>^irs ri rclcclricilt'.

Les eoiitliliuns sunt tout autres p(»ur rartieulation du fieiiou; la réseeliuii (le celle-ci est une opération plus considérable que les résections dont nous avons parlé, elle doit être placée sur la même li^^iie que les amputations de la cuisse; après la résection du genou, nous ne visons (pi'à l'ankylnse, que nous obtenons également par la guérison spontanée; celle opération, avec tous les dangers qui l'entourent, ne nous promet pas de meilleurs résidlats que ceux qui peuvent également être obtenus par la thérapeutique (diirurgicale sans le secours d'aucune o[)ération; elle ne doit donc être enlre|)rise qu'autant qu'elle assure le salut de l'existence. Cette résection ne jXMit être suivie de succès que chez des individus très jeunes et de bonne constitution; elle constitue plutôt un moyen de hâter la gut-rison dans les cas offrant des chances relatives de succès.

Mais si tout traitement continué pendant des années est inutile, si le patient s'épuise, si les douleurs sont excessives, ou enfin si l'aiïection atteint des vieillards chez lesquels il n'y a pas de chance probable d'obtenir la guérison de la carie du genou, alors il n'y a plus d'autre ressource que l'amputation. En Angleterre, on est si favorablement disposé à l'égard de la résection du genou, que l'on y pratique cette opération très souvent et au début de la maladie. Chez les enfants, avant le développement complet du S(|uelelle, on ne fait pas volontiers la résection totale du genou, parce que très souvent après celle-ci. consécutivement au trouble considérable qui se produit dans l'accroissement du membre opéré, il se fait, au niveau de la résection, une déformation angulaire qu'aucun moyen ne peut modifier. A cause de cela et du raccourcissement de l'extrémité, le membre conservé de cette façon rend moins de services au patient qu'un simple pilon. Sans doute, le danger que comporte cette résection est beaucoup amoindri depuis quelques années, grâce aux précautions minutieuses de l'antisepsie, mais les résultats définitifs sont loin d'être aussi favorables qu'on eût pu l'espérer dans les premiers moments d'enthousiasme pour la nouvelle méthode de traitement des plaies. Ainsi récemment König a démontré, par un relevé statistique très soigneux, que c'était bien la minorité des cas de résections ■ lu genou et de la hanche qui, à la longue, étaient suivis d'une guérison avec i-onservation d'un membre encore utile. Certains chirurgiens allemands ne partagent pas cette appréciation pessimiste, parce qu'ils ont obtenu de meilleurs résultais. Mais si l'on ne pratique l'opération que dans les cas favorables en y ayant recours très tôt, et si l'on renonce à opérer les cas défavorables ou douteux, on fera moins de résections, mais on comptera plu.» de succès et on guérira ainsi un cfrtain nombre de patients qui, bien probablement aussi, auraient pu guérir sans intervention opératoire.

Il en est de même pour les grandes opérations : si l'on a quelque expérience et si l'on se soucie peu de renvoyer la plupart des patients non -uéris, on s'intéressera de préférence aux cas les plus favorables, et l'on passera bientôt jiour un opérateur et un médecin extrêmement heureux. Il y a beaucoup de chirurgiens éminents qui se font aisément illusion de cette façon sur la pratique de leur art. Malheureusement ou |ilulôt heureu-

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sèment, toul le inoude iTa pas le don de considérer les choses de pareille façon.

Nous arrivons à larliculalion de la main : la résection de celte articulalion consistera le plus souvent dans rextirpation de tous les os du carpe, y compris la surface articulaire du radius et quelquefois même les surfaces articulaires des os métacarpiens. J'ai ])raliqué plusieurs fois cette opération avec un plein succès; la main retrouva sa mobilité elles doigts leur utilité; l'un des patients put même, pendant son séjour à riiopital, se servir de la main opérée pour un travail important. Malheureusement, on rencontre souvent chez les patients une opposition insurmontable à l'exécution de la résection de la main : ils veulent à tout prix être amputés de leur avantbras, et cela parce que la guérison obtenue à ce prix exige, suivant eux, un temps trop long.

Il semble é'onnant qu'un malade ne donne pas son consentement lorsque le médecin lui propose de lui conserver la main au prix d'une opération assez peu dangereuse, car tel est le cas pour la résection de la main. 11 faul croire qu'avant de prendre l'avis du chirurgien, ces malades se sont faits complètement à l'idée d'une amputation. Quand on leur représente qu'on veut chercher à leur conserver la main, (|ue cependant deux mois au moins peuvent se passer avant qu'ils puissent s'en servir, ils répondent presque toujours que c'est trop attendre, que depuis quatre, cinq ou huit ans déjà leur main est devenue inutile, qu'ils n'ont cessé d'en souffrir, qu'ils sont fatigués de tout traitement et décidés à se laisser amputer; ils n'ont d'autre souci que celui d'être débarrassés déllnilivement du membre malade et de pouvoir vivre comme les autres. Vous voyez donc quelles difficultés rencontre parfois le médecin qui cherche loyalement à bien faire. Il s'en faut que toutes les caries du poignet se prêtent à la résection; en général, tant qu'il n'y a pas eu une notable destruction osseuse, on ne se décidera guère à opérer, bien que l'on puisse affirmer que la carie du poignet guérit très rarement spontanément, avec conservation des mouvements. La raison pour laquelle la guérison est si difficile à obtenir tient aux conditions locales, à l'existence d'une quantité de petites articulations qui communiquent entre elles et s'entreprennent les unes après les autres; en outre, il y a au voisinage immédiat de l'articulation de la main une masse de tendons dont les gaines participent également à l'affection, souvent dans une grande étendue, et qui se remplissent de bourgeons fongueux. Il en résulte (jue les doigts se tiennent raides, dans l'extension; les os métacarpiens, le radius et le cubitus tombent souvent malades en môme temps, quoique, dans bien des cas, on n'y rencontre qu'une simple périostite.

Les parties molles qui entourent la main et surtout la peau sont ordinairement traversées par un grand nombre de fistules et môme détruites dans une grande étendue, la peau est largement ulcérée, de sorte que les conditions favorables pour les résections cessent d'exister. Dans les cas de carie 1res étendue du poignet avec dégénérescence considérable des parties molles, l'amputation de l'avant-bras devra donc garder ses anciens droits. C'est le cas surtout pour les individus âgés, ceux qui ont dépassé quarante ans, qui peut-cire sont, de plus, atteints de bronchite chronique, sont forcés de

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vivre dans de mauvaises coiulilions, oui dt-s Iraiispiralious nocturnes |)rofusos, le visaye pAIf, Taspccl niiséralde, et (jui, en outre, S(»nt issus de parents tiilterculeux. En pareil cas, je vous déciuiscille vivement la résection; il vaut mieux recourir à l'amputation en s'entouranl de toutes les précautions antiseptiques : déjà, dès le soir «jui suit l'opération on voit la température baisser; l'étal général s'améliore, le [»alienl se renii-t à manger avec appétit, cl, qucUjucs semaines plus tarti, il devient mécoimaissahle. L'extraction de quelques os du carpe ou la seule résection de l'extrémité du radius conduit rarement à un résultat favorable; on voit, il est vrai, des cas dans lesquels le mal s'est borné à un ou à deux os du carpe; ceux-ci se sont nécroses, et à c»da s'est borne tout le processus. Dans ces conditions, l'opération se réduit à l'extraction du séquestre, et la guérison s'ensuit rapidement. Mais ces cas sont rares; en général, le processus s'étend plus loin et n'est pas arrêté dans sa progression par l'extirpation de quelques os plus malades (pie le reste. En somme, je suis persuadé (jue l'on ne pratique pas assez souvent la résection totale de l'articulation du poignet chez les jeunes gens; cette opération me paraît être, pour ces patients, digne d'appeler sur elle toute l'attention des chirurgiens.

Nous arrivons entui à l'articulation du pied, et nous comprenons dans une même description toutes les articulations du tarse et l'articulation libiotarsieime elle-même. Les conditions sont fort analogiies à celles de l'articulation de la main; et, s'il est vrai que la carie de quelques-uns des os du tarse, par exemple la carie nécrotique assez commune du calcanéum, guérit à la longue et d'elle-même, surtout chez les enfants, presque aussi sûrement que la carie fongueuse des doigts, des orteils, des os métatarsiens et métacarpiens, on peut dire cependant qu'en général la carie des articulations du pied guérit rarement d'une manière spontanée chez les adultes, même jeunes encore, et pour ainsi dire jamais chez les personnes âgées. Dans ces cas, il faudra donc toujours, tôt ou tard, en venir à une opération. On peut à la vérité, du moins chez les enfants, obtenir beaucoup en raclant avec la curette les os malades et en extirpant les masses fongueuses sans faire de résection proprement dite. La plaie est, dans ces conditions, beaucoup plus petite que dans les résections articulaires, et l'on conserve ainsi autant de tissus sains qu'il est possible. On pourrait penser, si l'on n'a pas mûrement réfléchi, qu'il doit en être de même chez l'adulte et qu'il est possible d'obtenir des succès, même quand toute l'articulation est envahie, en réséquant et en extirpant un ou plusieurs os. Mais, d'après l'expérience, deux raisons s'opposent à la grande extension de ces opérations dans la carie du pied, surtout chez les adultes : 1" On voit, après l'extirpation d'un os, la maladie en gagner très souvent un autre, par conséquent il n'y a pas de guérison complète. :2" Il est nécessaire de conserver au pied toujours assez de solidité pour que le sujet puisse s'y appuyer en marchant; on peut donc bien se permettre d'extirper les os cunéiformes, le scaphoïde et le cuboïde, même encore l'astragale ou le calcanéum ; ainsi j'ai réséqué deux fois l'astrau^•tle en entier, une fois tout le calcanéum, et j'ai obtenu une guérison parfaite. Si l'on pousse l'extirpation plus loin, la guérison peut encore être obtenue; grâce à l'antisepsie, ces résections étendues peuvent même guérir, mais, dans

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ces cas, l'opération n'a d'auti-e lésullat le plus souvent (|ue la formation d'un moiiiiion de pied, beaucoup moins utile au point de vue fonctionnel (Mi'un bon moignon d'amj)ulation. Les cicatrices (|ui prennent la place des os extirpés se rétractent beaucoup à la longue, et en admettant même que, dans ces cicatrices, il y ait une formation osseuse, en tout cas il ne se fait pas une régénération comme après la nécrose; le pied se rétracte fortement à l'endroit où l'os manque et, par cette rétraction, devient difforme et impropre à la marche. Voilà donc des obstacles très sérieux; il faut encore ajouter qu'un bon moignon, comme on l'obtient après la désarticulation de Syme ou bien après l'opération de Pirogoff, est souvent tout aussi utile et môme plus utile pour la marche qu'un pied faible et difforme, et que, pour obtenir laguérison de ce dernier, il faut ordinairement bien des mois, tandis que pour celle des deux premières opérations il suflit de ([uatre à six semaines. Ce sont surtout les beaux succès de l'amputation de Pirogoff qui font une concurrence sérieuse aux résections de l'articulation du pied, et je crois (\uc bientôt l'expérience se prononcera d'une manière plus générale qu'à présent contre la trop grande extension prise par les extirpations des os du tarse et en faveur des amputations du pied.

Les résections des articulations, qui, depuis une trentaine d'années seulement, jouissent d'une vogue si générale, avaient, au premier abord, quelque chose de si éblouissant, grâce au succès avec lequel elles ont été exécutées sur certaines articulations, principalement sur celles du coude et de l'épaule, que l'on s'est laissé aller à en exagérer la portée, et c'est là le sort de toutes les inventions de l'esprit humain. On commence seulement à tirer un parti plus restreint de ces opérations. Il fallait naturellement commencer par recueillir des faits, et bientôt on s'aperçut que la valeur des résections différait beaucoup suivant les articulations où elles étaient entreprises. Quoi(jue, pour ma part, je ne prétende nullement que l'expérience ait dit dès à présent son dernier mot, je crois cependant vous avoir donné dans ce qui précède un résumé exact de l'état actuel de la question. En général, on cherche moins aujourd'hui qu'autrefois à obtenir une pseudarthrose mobile après la résection; par suite, on fait aussi beaucoup plus rarement la résection typique, totale; mais on se borne à enlever partiellement, à racler soigneusement l'os atteint de carie et à extirper la capsule synoviale fongueuse sous les précautions antiseptiques, dans le but d'obtenir une ankylose aussi vite que possible, et avec le moins de suppuration possible (arthreclomie).

Jus(}u'à présent, nous avons parlé des résultats des résections pour autant qu'ils se rapportent à la lésion locale, et, sous ce rapport, notre thérapeutique est féconde en succès. Mais si l'on se préoccupe du sort ultérieur des opérés, on fait malheureusement de tristes découvertes; en effet, un grand nombre des opérés, après avoir souffert longtemps, guéris de ropéralion et renvoyés chez eux forts et bien portants, reviennent quelques années plus tard, à l'hôpital, atteints de tuberculose pulmonaire ou de carie d'autres os, et succombent à ces dernières affections. Un petit nombre seulement des enfants opérés pour carie articulaire atteignent l'âge moyen de la vie; la plupart succombent à l'âge de la puberté, soit à la tuberculose généralisée

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ou à la iiu'uiiij^ito luluTiulciisf, soit à la dégénérescence amyloïde des reins ou ;iii mal de Hriulit, etc.

Uillrolh le incinier, avec un mérite (|ui est trop nn-t'oniui, a mis ces faits en évidence par les stalisti(|ues des hôpitaux de Zurich et de Vienne. Ses observations établissent cette firconstance rernanpiable, (|uc les individus atteints de carie des extrémités supérieures sont bien plus exposés ù. devenir tuberculeux (|ue ceux (pii sont atteints de carie des extrémité-s inférieures, liillroth, pour expli(|uer ce fait, pnitend (jue, chez les individus entachés d'une diathèse scrofulo-tuberculeuse, non seulement les poumons, mais le plus souvent aussi les extrémités supéricin-cs sont atteintes par le [)rocessus; eette condtinaison de lésions serait du plus mauvais pronostic. Outre les aflections f,'énérales mentionnées, on voit survenir assez souvent de légères récidives au niveau des articulations, môme guéries depuis longtemps par ankylose. Les personnes qui ont soulVert des diverses formes d'arthrites chroniques que nous avons décrites n'atteignent pas un âge avancé : on rencontre peu d'individus cpii dépassent l'âge de (juarante à cin«iuante ans, après une ankylose consécutive à une tumeur blanche, Queli|ues chirurgiens considèrent comme empreint d'exagération et comme non fondé le pessimisme de Billroth relativement aux résultats obtenus dans les cas d'alTeclions osseuses et articulaires chroni(|ues. Le même reproche a été formulé récemment à l'égard de König, à propos de cette opinion (ju'il a émise, (|ue le pansement de Lister lui-môme n'avait pas modifié sensiblement les résultats des résections articulaires pratiquées dans les cas de carie.

Je ne puis m'empècher, ([uant à moi, si je m'en rapporte aux faits <jue j'ai observés en Belgi([ue, de me ranger à l'avis de Billroth et de König. On ne peut guère révoijucr en doute, actuellement, que toutes ces alfections osseuses et articulaires chroniques sont d'autant plus difficiles à guérir qu'elles sont liées à des altérations constitutionnelles, bien (|ue cela ne saute pas toujours aux yeux. A cet égard, il y a beaucoup à faire encore au point de vue de la statistique, et je dois particulièrement attirer votre attention sur les relations éliologi(|ues (|ui existent entre les afTeclions osseuses et articulaires chroni(|ues et les maladies infectieuses aiguës du jeune âge, telles que les exanthèmes aigus, la diphthérie, etc., qui sont accompagnées de catarrhes desquamatifs aigus et après la disparition desquelles il persiste souvent un état maladif persistant et, communément, une tuberculose des os et des articulations.

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