LA CAPSULE ARTICULAIRE DE LA HANCHE

La capsule normale entoure la jointure à la façon d’un manchon dirigé de bas en haut et de dehors en dedans. A travers son épaisseur, on peut à peine reconnaître la forme des surfaces articulaires. Au contraire, dans la luxation congénitale, après avoir disséqué l’ensemble des plans musculaires, on voit avec surprise que la tête fémorale, bien que recouverte de toutes parts par la capsule, montre parfaitement son contour. La partie inférieure du col reste seule cachée. On dirait que l’extrémité supérieure du fémur a été complètement mise «à nu (fig. 12). La partie postérieure de la capsule, celle qui vient du rebord cotyloïdien postérieur aplati, passe sur la face externe de l’ilion, avec le périoste duquel elle est en rapport, et enveloppe la tête luxée h la façon d’une coiffe (coiffe des auteurs français), en permettant parfaitement d’en apprécier la forme (fig. 13, 14).

Le faisceau antérieur de la capsule passe au-dessus de l’excavation libre du cotyle, comme une toile fortement tendue, et détermine ainsi, avec la loge cotyloïdienne, une poche étroite où se trouvent le ligament rond et la graisse développée au pied de ce ligament (fig. 13). Dans des cas très rares, la surface interne de la capsule se soude au fond du cotyle devenu fibreux et détermine ainsi la complète oblitération de la cavité articulaire primitive. La surface interne de la capsule peut être recouverte de graisse, dans toute son étendue (Birnbaum).

La cavité articulaire est ouverte au niveau du rebord cotyloïdien postérieur et supérieur, pour laisser passer le ligament rond (fig. 13). L’ensemble de la capsule est ainsi devenu un boyau, dont la longueur varie avec le degré de la luxation et dont la

Fig. H.

direction, précisément inverse de la direction normale, regarde en haut et en arrière.

Le boyau capsulaire allongé présente, au niveau du rebord cotyloïdien postéro-supérieur, un rétrécissement, une sorte d’isthme (fig. 14, au-dessus de a), que Bouvier avait déjà décrit et dont il avait montré l’importance pratique. Cet isthme

représente la communication entre la cavité articulaire ancienne et osseuse d’une part et d’autre part la loge articulaire nouvelle formée aux dépens de la capsule.

Tant que le ligament rond résiste, il empêche le contact entre le faisceau antérieur de la capsule et le rebord cotyloïdien postéro-supérieur. Après la dissociation des fibres de ce ligament, le faisceau antérieur de la capsule, sous l’influence des progrès de la luxation, prend la place du ligament

Fig. 12.

rond à l’égard du rebord cotyloïdien postéro-supérieur. Celuici se trouve de plus en plus aplati et finit dans certains cas par se souder avec la capsule. Il s’ensuit que l’excavation cotyloïdienne peut encore, par ce processus, être complètement fermée et comblée de tissu conjonctif.

L’isthme du boyau capsulaire ou, d’après la description de Pravaz, son rétrécissement en forme de sablier ne provient pas uniquement de sa tension entre le cotyle et la tête fémorale de plus en plus éloignée, mais dépend encore d’une autre condition des plus intéressantes.

A l’état normal, le muscle psoas-iliaque passe sur la face

antérieure de la capsule et de la tête fémorale, pour se diriger en bas et en dehors vers le petit trochanter. Dans la luxation en haut et en arrière, ce muscle glisse sur la tête et passe

Fig. 13. — a , moyen fessier; — b, petit fessier; — c, capsule; — d, ligament rond; —

f. psoas-iliaque.

tout d’abord sur le cotyle laissé vide. Par suite du déplacement progressif du petit trochanter en haut et en arrière, le psoas-iliaque glisse de plus en plus en dehors, sur la partie

antérieure du cotyle, et finit par se trouver couché sur son bord postéro-supérieur (fig. 14 a).

Ainsi le déplacement de la tête a pour effet de faire passer

Fig. li. — et, psoas-iliaque; — b, droit antérieur; — e, petit fessier; — d, moyen fessier;

— e, grand fessier. --

le psoas-iliaque sur la cavité cotyloïde. Le boyau capsulaire subit, par conséquent, une constriction croissante ou plutôt une suppression de sa lumière, par suite de la pression qu’exerce sur lui le psoas-iliaque en arrière du cotyle, au point qui répond à l’isthme déjà signalé.

Plus tard, le psoas-iliaque sert à soutenir le poids du corps. Sa pression contre la paroi pelvienne devient ainsi très considérable et favorise l’usure du ligament rond, pris pour ainsi dire entre le marteau et l’enclume, en même temps que l’oblitération définitive de la cavité cotyloïde abandonnée.

Je me servirai d’une comparaison pour faire mieux comprendre cette disposition : le boyau capsulaire ressemble à une bourse de mode ancienne. On supposera que la tête fémorale se trouve dans l’extrémité fermée; à l’autre extrémité, on placera la cavité cotyloïde, et on supposera enfin que la bourse est étranglée par un anneau (constriction par le psoas-iliaque), situé plus près de son extrémité cotyloïdienne.

On peut encore, pour mieux représenter l’ensemble de la hanche luxée, dégagée des plans musculaires qui la recouvrent, employer la comparaison suivante. Qu’on suppose une poche, dont l’entrée est rétrécie par un anneau (constriction par le psoas-iliaque). Maintenant, qu’on imagine une tête d’oiseau, par exemple une tête de cygne, portée par un cou long et rectiligne , dont le bec pénètre dans cette poche. On peut se représenter facilement cette image d’après la figure 14. Le cou, dressé verticalement, figure le corps du fémur; la tète de l’oiseau et son col répondent h la tête luxée. La portion de l’articulation, située en avant de la tête, représente le bec tendu du c\Tgne. L’isthme de la capsule se trouve près de la pointe du bec. Qu’on suppose le boyau capsulaire fendu en son milieu et suivant sa longueur, et on donne au bec une mâchoire supérieure et une mâchoire inférieure. La mâchoire supérieure se dirige vers le bord supérieur, et la mâchoire inférieure vers le bord inférieur de la cavité cotyloïde. Le prolongement de la capsule sur le col du fémur rappelle la gorge du cygne. Enfin le ligament rond, pour compléter la comparaison, représente la langue de l’oiseau.

J’admets qu’on me reproche la puérilité de cette comparaison. Mais, comme on ne voit pas tous les jours des pièces de luxation congénitale de la hanche, je considère que tout moyen est bon pour en faciliter la compréhension.

Quand on ouvre le boyau capsulaire, son épaississement, vraiment énorme dans certaines circonstances, saute aux yeux.

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Il n’est pas rare de trouver une épaisseur d’un demi-centimètre et au-dessus, même chez de jeunes enfants. Le tissu de la capsule présente fréquemment un aspect charnu et richement vascularisé. Chez les enfants plus âgés, la capsule a une consistance tendineuse, elle crie sous le couteau et sa coupe est blanche; enfin son épaisseur atteint souvent presque 1 centimètre.

Cette hypertrophie considérable s’explique par la nouvelle fonction dévolue à la capsule. A l’état normal, la capsule ne sert en eilet qu’à envelopper l’articulation, à maintenir solidement unies les surfaces articulaires et à limiter les mouvements extrêmes. Mais, après la luxation, elle partage avec le ligament rond le rôle de supporter le poids du corps. Cependant la capsule, même hypertrophiée, ne peut pas résister indéfiniment à la traction exercée par ce poids et elle s’allonge considérablement.

La synoviale est généralement tout à fait normale. Adams note, chez un phtisique mort à dix-neuf ans, une synoviale recouverte d’une membrane rouge et vascularisée. Il s’agissait très vraisemblablement d’une synovite tuberculeuse.

Quant à la quantité et à la qualité du liquide synovial de l’articulation luxée, je n’ai pas constaté d’anomalie à cet égard : je n’ai notamment jamais rencontré d’augmentation appréciable de sa quantité. Quand on incise la capsule, il ne s’écoule généralement pas de synovie ou seulement quelques gouttes claires comme du blanc d’œuf.

La plasticité de la capsule qui coiffe la tête est remarquable : elle représente en quelque sorte le moule de l’extrémité supérieure du fémur. Sur une pièce conservée dans l’alcool, la capsule gardait l’empreinte de la tête fémorale qu’on avait retirée. Quand la tête descend, sa coiffe capsulaire se plisse. Dans les cas anciens, elle devient fîbro-cartilagineuse, et même, par places, osseuse. On observe souvent aussi sa fusion avec le muscle petit fessier, qui a subi la dégénérescence fibreuse.