DIUECTION DE LA LUXATION

Dans la luxation traumatique et dans les luxations dites spontanées ou pathologiques, le déplacement de la tête se fait

le plus souvent en haut et en arrière. La règle est que, dans la luxation congénitale, le déplacement a lieu dans le même sens. Les exceptions sont tout à fait négligeables et ne doivent être mentionnées que pour être complet. Ainsi Tortual décrit1, comme cas unique, une luxation congénitale en bas et en dedans chez un fœtus de sept mois , mort-né et porteur d’autres malformations multiples. La tête fémorale se trouvait dans une excavation peu profonde, située au point de rencontre de la branche montante de l’ischion avec la branche descendante du pubis.

Ridlon a également observé un cas de luxation congénitale, dans lequel la tête reposait sur le pubis : le déplacement s’était donc produit en avant et en haut.

Phelps 2 a vu deux luxations en avant et en haut chez des enfants âgés de moins de deux ans. Un de ces enfants mourut de méningite et Phelps eut ainsi la confirmation anatomique de son diagnostic clinique.

Je crois que les cas où la luxation se fait, non pas en arrière, mais directement en haut, ne sont pas extrêmement rares. On sent alors la tête immédiatement au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle jouit habituellement d’une grande mobilité et peut être repoussée en arrière aussi bien que directement en haut. Il n’est pas invraisemblable de penser que les différences individuelles dans l’inclinaison du bassin jouent ici un rôle. Si l’inclinaison est faible, la tête tend à se porter directement en haut, sans augmenter par son déplacement l’inclinaison pelvienne.

A part ces exceptions, la tête fémorale franchit le rebord cotyloïdien en se dirigeant en arrière et en haut. Elle repose sur le périoste de la face externe de la fosse iliaque, dont elle est séparée par la capsule. Elle se trouve immédiatement en avant de la grande échancrure sciatique, et elle se porte ainsi vers le tiers postérieur de la crête iliaque, sans d’ailleurs jamais l’atteindre. La présence de la tête fémorale dans la

1. Ueber angeborene Abweichungen in der Contiguität de Knochensystems . Münster, 1834, cité par Gurit.

2. Phelps. — Congenital dislocation of the hip. Transact. of the americ. orthop. assoc. V Session. Washington, 1891.

Louenz. Luxation.

grande échancrure sciatique semble impossible, en raison du peu d’inclinaison du bassin.

Le sens de la luxation en haut et en arrière semble tout d’abord en rapport avec le poids du corps que l’articulation a à supporter. Cependant on voit également dans la coxalgie la luxation se faire dans le même sens, sans que ce facteur entre en jeu. Dans ce cas, le déplacement se produit dans le sens de la résultante des forces de tous les muscles contracturés, agissant sur l’articulation malade.

Dans le cas de luxation congénitale il n’y a, il est vrai, pas de contractures musculaires; mais il n’est pas douteux que les forces musculaires, qui pourraient fixer la tête dans la cavité cotyloïde, ne soient incomparablement moindres, que celles qui tendent h attirer cette tète en haut et en arrière hors du cotyle mal conformé. Que l’on songe seulement dans quelles conditions favorables agissent, pour luxer en haut la tête fémorale, les puissants muscles du groupe des abducteurs, ainsi que les longs muscles, situés à la face postérieure de la cuisse (biceps, demi-membraneux, demi-tendineux). On ne doit pas tenir un compte moindre des muscles antérieurs (couturier, tenseur du fascia lata et surtout droit antérieur). C’est contre ces muscles tendant puissamment à attirer en haut la tête fémorale, insuffisamment contenue dans la cavité cotyloïde, qu’auront à lutter les muscles dont l’action est de maintenir la tête dans le cotyle. Comme ces derniers n’agissent que sur les bras de levier très courts, que leur offrent leurs insertions aux grand et petit trochanters, on voit que la balance est loin d’être égale.

On comprend maintenant que, même chez les petits enfants, dont l’articulation n’a pas eu à porter le poids du corps, la luxation en haut et en arrière se produise simplement par l’action des muscles sur la tête fémorale.

FORMATION d’uNE NEARTHROSE

Sous l’influence du poids du corps, le frottement réciproque des surfaces articulaires, mises en contact dans une position anormale, amène parfois une sorte de guérison spontanée par

la formation d’une néarthrose. Malheureusement, non seulement cette guérison est très incomplète, en ce sens que jamais la nouvelle cavité cotyloïde osseuse n’est assez profonde, mais encore elle n’a lieu qu’à une période relativement tardive de la vie et ne modifie en rien la situation anormale des surfaces articulaires.

Dans tous les cas de luxation congénitale, il se produit une nouvelle cavité articulaire, de forme irréprochable, c’est-à-dire parfaitement proportionnée à la tête fémorale; seulement cette cavité n’est pas osseuse, mais fibreuse. Elle est, en effet, constituée par la portion de la capsule épaissie qui enveloppe la tête. La capsule peut du reste acquérir une certaine rigidité et une grande résistance par la transformation cartilagineuse et même osseuse qu’elle subit par endroits. Cette loge présente, en outre, une portion osseuse, malheureusement non pas au niveau de son cintre, où elle pourrait procurer à la tête un appui solide, mais au niveau de l’os iliaque, dont la face externe est séparée de la tête fémorale par le périoste et la capsule articulaire. Le défaut capital du cotyle fibreux est sa souplesse. Ce défaut pourrait être corrigé, s’il se produisait une calcification dans toute son étendue, et particulièrement au niveau du cintre. Malheureusement cette calcification ne peut pas s’obtenir par un procédé artificiel, car c’est un phénomène du à un processus spontané. En général, la nouvelle cavité cotyloïde osseuse n’a de profondeur que l’épaisseur de l’os iliaque au point où il se trouve en contact avec la tête fémorale. La production d’une crête osseuse par irritation traumatique du périoste compléterait d’une façon «favorable la limite supérieure de la cavité, dont la profondeur se trouverait ainsi accrue.

La rareté de la formation de cette nouvelle cavité cotyloïde et son insuffisance s’expliquent par plusieurs raisons. En effet, autant les conditions sont favorables à l’amoindrissement et à l’effacement de l’ancien cotyle, autant elles sont défavorables à la formation d’un nouveau cotyle. L’épaisseur considérable de la capsule et la conservation possible du ligament rond empêchent le contact immédiat de la tête avec le périoste, qui, en conséquence, ne peut pas être assez irrité pour produire un

rebord osseux suffisant. En outre, le poids du corps ne se transmet pas au niveau du fond osseux du nouveau cotyle pour l’approfondir, mais bien à la capsule. Malheureusement celle-ci ne se calcifie pas le plus souvent, elle ne fait que s’épaissir en restant élastique, même quand elle se fusionne avec le muscle petit fessier devenu fibreux.

A ce propos, Volkmann a déjà remarqué que le pouvoir proliférant du périoste et de l’os est plus considérable dans les luxations traumatiques et dans celles dites pathologiques que dans les congénitales, où la tête, roulant dans son épaisse capsule fibreuse, ne peut pas agir d’une façon suffisante sur l’os iliaque sous-jacent.

A tout cela s’ajoute encore ce fait que, dans les luxations unilatérales, qui sont si fréquentes, les malades portent des chaussures à semelles épaisses qui corrigent le raccourcissement, en dépassant même leur but; s’ils ne portent pas de chaussures spéciales, ils marchent fatalement sur la pointe du pied. Il s’ensuit une certaine adduction du membre, dans laquelle la tête fémorale perd tout contact avec l’os iliaque, et le poids du corps est supporté exclusivement par l’appareil fibreux et musculaire de l’articulation . Quand le frottement entre la capsule et l’os iliaque produit, en outre, une bourse séreuse, ainsi que Cruveilhier l’a signalé, il y a encore moins de chances pour qu’une nouvelle cavité osseuse se forme.

Il y a des cas où la capsule fibreuse ne résiste pas longtemps : elle ne tarde pas à s’user sous la pression de la tête et finit par se perforer. Dans ces cas seulement, d’après les observations à l’appui (Guérin, Sédillot, Pravaz, Vrolik, etc.), les conditions semblent plus favorables à la production d’un relief osseux, qui serve de point d’appui à la tête fémorale ; car celleci se trouve alors en contact direct avec le périoste de l’os iliaque et peut y déterminer des formations osseuses. Des faits semblables ont été souvent décrits.

Gurlt a trouvé sur le cadavre d’une femme de quarante ans, atteinte d’une double luxation congénitale, en haut et en dehors de chaque cavité cotyloïde, une formation osseuse, qui, notamment du côté gauche, avait la forme du muscle auriculaire, avec sa portion élargie dirigée au dehors et en bas; cette

saillie osseuse commençait à l’épine iliaque antérieure et inférieure et se terminait en bas et en dehors à un demi-centimètre de la grande échancrure sciatique.

Les néarthroses de la luxation congénitale ont, dans ce cas,, une grande analogie avec celles de la luxation traumatique. L’ouverture de la capsule qui a donné issue à la tête fémorale embrasse étroitement le col fémoral. Il se forme, d’après l’excellente description de Gurlt, « une nouvelle capsule autour de la tête devenue libre. Cette capsule est constituée aux dépens des parties molles voisines. Une de ses extrémités, en contact avec la fosse iliaque externe, entoure la nouvelle cavité cotyloïde et ses fibres se perdent en rayonnant sur Los iliaque, tandis que l’autre extrémité est unie à l’ancienne capsule et embrasse complètement la tête fémorale. » On trouve souvent, dans les deux cavités capsulaires en communication, une grande quantité de liquide synovial huileux. Le relâchement de la nouvelle capsule explique l’extraordinaire mobilité de la tête fémorale.

Cependant, si le relief osseux, déterminé par le processus précédent, est insuffisant, la perforation de la capsule diminue plutôt la solidité de la nouvelle articulation. La nouvelle capsule ne possède, en effet, ni la résistance, ni l’épaisseur de l’ancienne, et elle n’est renforcée que par la mince couche du muscle moyen fessier, le petit fessier ayant été perforé en même temps que la capsule et le grand fessier ayant perdu ses rapports avec le grand trochanter. Si donc il ne s’est pas formé de relief osseux suffisant, la dépression, creusée par la tête fémorale sur la face externe de l’os iliaque, devient bientôt inutile; car le glissement de la tête, après perforation de l’ancienne capsule, fait des progrès d’autant plus rapides, ou du moins ne peut se maintenir que momentanément dans la nouvelle cavité osseuse. Cette luxation par étapes successives est bien indiquée dans la remarquable et si souvent citée préparation de Paletta, où l’on voit trois loges cotyloïdiennes superposées, dont les deux inférieures n’avaient pu fixer que passagèrément la tète fémorale dans sa migration.

D’autre part, Dupuytren a observé que les formations osseuses ayant pour point de départ une irritation périostique

aboutissent souvent à une ankylosé de la nouvelle articulation.

En définitive, nous devons conclure, comme on l’a déjà dit, que la nouvelle articulation est toujours plus ou moins imparfaite et que l’amélioration spontanée ainsi obtenue reste fort douteuse.

MODIFICATIONS DE l’aPPAREIL MUSCULAIRE

Ce chapitre de l’anatomie pathologique de l’affection, qui nous occupe, est non seulement le plus intéressant, mais encore le plus important au point de vue pratique.

Le déplacement en haut et en arrière de l’extrémité supérieure du fémur doit avoir pour conséquence nécessaire de modifier les rapports de situation des points d’insertion de tous les muscles de la cuisse, qui par une de leurs extrémités se fixent au bassin.

Il est clair a priori que la luxation rapproche l’un de l’autre les points d’insertion d’un grand nombre de muscles, qui, de ce fait, se trouvent raccourcis. Ce raccourcissement musculaire est l’obstacle le plus important, pour ne pas dire le seul, qui s’oppose à l’abaissement de la tête fémorale luxée, c’est-à-dire à la réduction. C’est contre lui que toutes les tentatives de réduction ont échoué pendant dix ans.

Par contre, pour un autre groupe de muscles, la luxation a pour effet d’éloigner leurs insertions, et, par conséquent, d’allonger ces muscles.

Nous devons donc tout d’abord étudier quels sont les muscles qui subissent un raccourcissement et quels sont ceux qui éprouvent un allongement.

La simple réflexion démontre que tous les muscles, dont la direction est parallèle à celle où se fait le déplacement de la tête fémorale, subiront un raccourcissement précisément égal à ce déplacement. Si l’on identifie la direction du déplacement avec l’axe du fémur dans l’extension normale, on peut ajouter que tous les muscles, parallèles à cet axe, éprouveront un raccourcissement, égal à la valeur du déplacementde la tête.

Si le muscle fait avec l’axe du fémur un angle aigu, son

raccourcissement ne sera plus qu’une fraction de la valeur de ce déplacement de la tête.

Par contre, si le muscle fait avec le fémur un angle droit, il se trouvera allongé du fait de la luxation.

Une figure géométrique très simple permettra de mieux saisir ces faits.

ab représente l’axe du fémur ou un muscle parallèle à cet axe. L’ascension de la ligne ab , venue en ab', a pour conséquence le raccourcissement du muscle, d’une valeur bb\ égale à aa. Supposons que xb représente un muscle faisant avec l’axe fémoral ab un angle aigu; après ascension de ab en a'b', ce muscle se trouvera occuper la position xb' ; or xb' est plus court que xb, quoique d’une quantité moindre que la valeur du déplacement bb' . Soit xa un muscle perpendiculaire à l’axe du lémur : ce muscle prendra, après déplacement de ab, la position xa ; en tant qu’hypothénuse du triangle rectangle a ax , ax est plus long que ax.

Ce schéma montre bien que les muscles, parallèles à l’axe fémoral,

subissent un raccourcissement, mais non un changement de direction, tandis que ceux, faisant un angle avec ce même axe, éprouvent, non seulement une modification dans leur longueur (soit raccourcissement, soit allongement), mais encore un changement dans leur direction.

Avant d’appliquer à chaque muscle en particulier ces considérations de longueur et de direction, je vais diviser les muscles de la hanche en quelques groupes généraux.

Tous les muscles, qui s’insèrent d’une part au bassin ou à la colonne vertébrale et d’autre part à l’extrémité supérieure du fémur (grand trochanter, petit trochanter, ligne intertrochantérienne), doivent être appelés muscles pelvi-trochanté-

riens.

Tous les muscles, qui s’étendent d’un point quelconque du bassin à un point de l’axe du fémur, s’appelleront muscles pelvi-fémoraux.

Le groupe des muscles pelvi-cruraux comprendra tous les autres muscles, qui partent du bassin pour aller s’insérer à l’extrémité supérieure du tibia ou du péroné, en recouvrant l’extrémité supérieure du fémur. Quant aux quelques muscles, qui prennent également une ou plusieurs insertions sur la diaphyse du fémur (courte portion du biceps; vaste interne, vaste externe et sous-crural du quadriceps fémoral), nous n’en tiendrons pas compte, car ils n’ont aucune action directe sur l’articulation de la hanche.

Nous commencerons par étudier les rapports normaux des muscles pelvi-trochantériens (fig. 16).

Ils forment une première couche superficielle : moyen et grand fessiers. Au sujet de ce dernier, il faut remarquer qu’on ne peut le ranger parmi les muscles pelvi-trochantériens qu’en faisant une petite erreur anatomique, puisqu’il ne s’insère pas au grand trochanter, dont il est séparé au contraire par une bourse séreuse, mais qu’il se fixe à l’extrémité supérieure de la ligne âpre du fémur et au fascia lata, dans lequel ses fibres se perdent. A proprement parler, ce muscle devrait donc faire partie du groupe des muscles pelvi-fémoraux. Cependant ses rapports intimes avec le grand trochanter et son insertion très voisine de celui-ci justifient sa place dans le groupe pelvitrochantérien.

La couche profonde des muscles pelvi-trochantériens se compose du petit fessier, du pyramidal, de l’obturateur interne avec les deux jumeaux et de l’obturateur externe. Le psoasiliaque doit aussi être compté parmi les muscles pelvi-trochantériens profonds, ainsi que le carré crural.

Si nous examinons la direction des muscles pelvi-trochantériens par rapport à l’axe du fémur et par rapport au sens du déplacement de la tête luxée, nous constatons les faits suivants : les faisceaux, plus ou moins divergents, du grand fessier partent de la région trochantérienne pour rayonner en haut et en arrière. Les faisceaux du moyen fessier se disposent en éventail; ils partent de la face externe du grand trochanter

et se dirigent en avant et en haut. Seules les fibres du bord postérieur de ce muscle vont en haut et en arrière. Le petit fessier forme aussi un éventail régulier, dont le sommet se fixe au bord antérieur du grand trochanter et dont les fibres

Fig. 16,

.se disposent dans un demi-cercle, en rayonnant dans toutes les directions en avant, en haut et en arrière.

Donc, dans tout le système des fessiers, quelques-uns de leurs faisceaux seulement sont parallèles au sens de la luxation : ce sont les faisceaux postérieurs des petit et moyen

fessiers, les faisceaux antérieurs du grand fessier, qui se recouvrent les uns les autres.

A l’inverse des trois fessiers, dont les fibres sont convergentes, les muscles du groupe pelvi-trochantérien profond se dirigent presque parallèlement les uns aux autres, dans leur portion périphérique (fig. 16, 22).

Au point de vue de leur direction, aucun des muscles, considérés jusqu’ici, n’est parallèle à l’axe du fémur.

L’obturateur externe se dégage du bord inféro-interne du trou ovale et remonte légèrement en haut et en arrière. L’obturateur interne, ainsi que les jumeaux et le carré crural, sont presque perpendiculaires à l’axe fémoral. Le pyramidal seul a une direction un peu oblique en descendant de la cavité pelvienne au grand trochanter.

Le psoas-iliaque présente une disposition spéciale. Ce muscle dans une grande partie de son trajet descend directement en bas; ce n’est qu’au niveau du bord antérieur du bassin qu’il subit une légère coudure, de telle sorte que son long faisceau charnu et son tendon terminal, presque perpendiculaire au fémur, forment entre eux lin angle obtus, qui regarde en arrière et en dehors.

Ainsi, de ce fait qu’une minime portion des muscles fessiers est seule parallèle au sens de la luxation, nous pouvons conclure que seule cette portion du groupe pelvi-trochantérien peut subir un raccourcissement par le fait de la luxation.

Mais l’étude de l’anatomie pathologique réelle de la hanche luxée nous conduit à un tout autre résultat.

Voyons tout d’abord les changements de direction qu’éprouve chaque muscle pelvi-trochantérien par le fait de la luxation : les faisceaux du grand fessier, normalement dirigés en bas et en dehors, deviennent presque horizontaux. Si la luxation est très accentuée, les fibres horizontales de ce muscle peuvent même prendre une direction légèrement ascendante. Comme le bord inférieur du grand fessier correspond au pli de la fesse, ce changement de direction devient un signe clinique de l’affection. L’extrémité périphérique du grand fessier se trouve élevée par le déplacement de la tête fémorale. Il peut ainsi arriver que le bord supérieur du muscle

perde tout contact avec le grand trochanter, qui ne se trouve par conséquent plus recouvert que par les moyen et petit fessiers (fig. 17). L’ascension du pli fessier a pour effet de

dégager la tubérosité de l’ischion du côté atteint, et par conséquent de découvrir la fosse ischiatique.

Le changement de situation du moyen fessier est très apparent, quand on le regarde latéralement et un peu en avant

(fig. 17 b). La portion antérieure de ce muscle, qui normalement (fig. 16) monte en haut et en avant vers le segment antérieur de la crête iliaque, devient tout à fait horizontal

Fig. 18. — a, grand fessier; — 6, moyen fessier; — c, tenseur du fascia lata; — d, droit antérieur.

(fig. 17 b), puisque le bord supérieur du grand trochanter se trouve au même niveau que l’épine iliaque antérieure et supérieure. La portion postérieure du même muscle représente la couche musculaire superficielle qui recouvre la tête fémorale;

elle s’éloigne horizontalement de son insertion à l’os iliaque, en passant comme un pont sur la saillie de la tête fémorale (fig. 18 b).

Fig. 19. — a, grand fessier; — b, moyen fessier; — c, petit fessier; — d, tenseur du fascia lata ; — e, droit antérieur.

Le petit fessier a complètement perdu sa direction normale presque verticale et, devenu horizontal, constitue le plan musculaire profond qui recouvre la tête fémorale. La portion

moyenne de ce plan musculaire, soulevée par la tête sousjacente, se trouve plus élevée que l’insertion de ces muscles à l’os iliaque (fig. 19). Ces modifications sont très frappantes quand on se place, pour les considérer, en avant ou en arrière de la préparation.

Les changements de direction qu’éprouvent les muscles pelvi-trochantériens profonds, sont aussi simples qu’évidents.

Le muscle pyramidal, qui, à l’état normal, descend légèrement, devient horizontal par suite de l’ascension de son insertion périphérique, et même il remonte un peu, quand la luxation est très accentuée.

Les autres muscles de ce groupe sont également très modifiés dans leurs rapports. L’obturateur interne et les jumeaux (fig. 20 e), ainsi que l’obturateur externe et le carré crural (fig. 20 f)y ont changé leur direction horizontale contre une autre fortement ascendante, pour gagner la fossette trochantérienne.

Intéressants également sont les changements qu’éprouve le psoas-iliaque (fig. 21 a, fig. 13 f 14 a, 17 c). La partie charnue a glissé en dehors sur le bord du bassin. De ce fait résulterait un élargissement de l’anneau crural, qui créerait, d’après les anciens auteurs (Yrolik), une disposition à la hernie crurale chez les individus atteints de luxation congénitale. Le tendon terminal, qui gagne le petit trochanter pour s’y fixer, se dirige maintenant en haut et en arrière par suite du déplacement de son point d’insertion. Ce tendon exerce ainsi une pression sur la capsule. Au point où le muscle se réfléchit sur le bord du bassin, il se forme une gouttière profonde déjà décrite par Dupuytren. La transformation cartilagineuse de ce tendon (Schreger) et l’apparition d’une bourse séreuse peuvent constituer une véritable articulation à ce niveau.

Le muscle psoas-iliaque représente donc une corde résistante, tendue de la face antérieure du rachis au petit trochanter, qui passe sur le bord antérieur du bassin à la façon d’une sangle. On ne peut pas expliquer l’énorme lordose lombaire, observée dans la luxation congénitale, par le simple fait du déplacement du point d’appui du bassin, mais il faut encore faire appel à la traction, exercée par cette sangle musculaire,

d’autant plus tendue que le poids du corps porte sur elle.

Si maintenant nous considérons ces changements de position des muscles pelvi-trochantériens au point de vue de leur lon-

Fig. 20. — a, moyen fessier; — b, petit fessier; — c, grand fessier; — d, pyramidal; — e, obturateur interne ; — f, carré crural.

gueur relative, nous retrouvons le fait énoncé plus haut, à savoir que les muscles ou faisceaux de muscles, parallèles au sens de la luxation, sont raccourcis par rapprochement de leurs points d’insertion, tandis que les muscles ou faisceaux de muscles,

qui font un angle avec la direction de la luxation, se trouvent soit allongés, soit raccourcis, mais toujours modifiés dans leur orientation.

Nous avons vu que, pour les muscles fessiers, seules les por-

Fig. 21. — a, psoas-iliaque; — b, moyen adducteur; — c, pectine.

tions postérieures des petit et moyen fessiers avec la portion antérieure du grand fessier, recouvertes les unes par les autres, sont parallèles au sens du déplacement de la tête fémorale.

Seuls aussi ces faisceaux musculaires sont raccourcis. En

réalité, tout le muscle grand fessier doit être considéré comme raccourci. En effet, il est facile de se rendre compte, sur notre préparation anatomique, que la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le bord supérieur du grand trochanter est réduite à 4 centimètres, au lieu de 6 et demi qu’on trouve du côté sain.

Toutefois j’ai déjà mis à part le grand fessier , que ses insertions doivent faire ranger parmi les muscles pelvi-fémoraux. Ce muscle subit d’ailleurs un relâchement quand, au cours de l’intervention, on sectionne le tenseur du fascia lata.

Quant aux moyen et petit fessiers, en dépit du parallélisme de quelques-uns de leurs faisceaux avec le sens de la luxation, ils se trouvent en réalité, non pas raccourcis, mais au contraire allongés. Sur la préparation anatomique dont il s’agit, la distance réelle entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le bord supérieur du grand trochanter est de 4 centimètres quand la tête fémorale est à sa place normale, et de 5 centimètres quand elle est luxée. Or, la portion antérieure du moyen fessier répond précisément à la ligne qui unit ces deux points. Quant au muscle petit fessier, la distance entre son point le plus élevé et le bord supérieur du grand trochanter est de 3 cent. , 5, quand la tète est luxée, et de 2 centimètres seulement, quand elle est dans sa situation normale.

Deux conditions expliquent cette contradiction entre la réalité et les considérations théoriques énoncées plus haut.

Tout d’abord, il ne faut pas oublier que la tête luxée s’écarte de la paroi pelvienne; ce déplacement en dehors fournit le symptôme clinique de la saillie du grand trochanter. Ce déplacement latéral est du reste combiné avec son déplacement en haut et en arrière. C’est ce déplacement en dehors du grand trochanter qui empêche que les muscles soient raccourcis par l’ascension de la tête, bien que leurs faisceaux soient parallèles au sens de ce dernier déplacement.

Beaucoup plus important est ce deuxième fait que la tète luxée soulève le milieu des deux muscles qui la recouvrent, de telle sorte que la portion moyenne de ces muscles est souvent plus élevée que leurs points d’insertion. En un mot, les faisceaux musculaires ne prennent pas le chemin le plus court,

Lorenz. Luxation.

mais ils sont forcés de faire un détour par-dessus la tête fémorale. Puisque les deux muscles doublent la voûte fibreuse qui recouvre la tête, à chaque pas que fait le malade, ils subissent un tiraillement exactement comme la capsule. Dans ces conditions, il est impossible qu’un raccourcissement se produise. D’ailleurs le petit fessier finit par perdre tout caractère musculaire, et, subissant la dégénérescence graisseuse et fibreuse, il se confond avec la coiffe de la tête fémorale.

Les muscles pelvi-trochantériens profonds, qui font, comme on l’a dit, un angle presque droit avec la direction du déplacement, éprouvent un allongement appréciable à la vue.

Mesuré du bord externe du ligament sacro-sciatique h son insertion périphérique, l’obturateur interne a une longueur de 3 cent., 5, quand la tête est luxée, et de 2 cent., 5 seulement, quand elle est en place. Il en est de même pour le carré crural, qui mesure 4 cent., 5 dans le premier cas et 2 centimètres dans le second. Ces mêmes dimensions sont de 4 cent., 5 pour le pyramidal, mesuré du bord postérieur de la grande échancrure sciatique à son insertion trochantérienne. L’obturateur externe est plus difficile à mesurer, mais il est également fortement allongé.

On conçoit aisément, sans mensuration, l’existence de cet allongement, puisque tous ces muscles se dirigent dans le même sens que le boyau capsulaire et que le ligament rond et qu’ils sont, par conséquent, soumis à la même tension exercée par le poids du corps.

Quant au psoas-iliaque , il suffit de considérer son trajet anormal dans la luxation pour se rendre compte qu’il doit, lui aussi, subir un fort allongement. Son tendon doit être allongé de la distance qui sépare le petit trochanter, normalement situé, du même point osseux déplacé par la luxation. Comme on l’a déjà montré, le muscle représente dans son ensemble une sangle musculaire, tendue par le poids du corps de la face antérieure du rachis au petit trochanter déplacé. Le poids du corps porte sur le point le plus inférieur de cette sangle par l’intermédiaire du bord antérieur du bassin, sur lequel cette pression creuse une profonde gouttière. La puissante traction ainsi exercée par le muscle sur la face antérieure

de la portion lombaire du rachis est, comme on l’a déjà signalé, une des causes de la lordose, qui se produit souvent dans la luxation congénitale.

Nous pouvons résumer les modifications que subissent les muscles pelvi-trochantériens, dans la formule suivante, « negligendis negiectis » :

« Les muscles pelvi-tro chanter iens éprouvent un allongement par le fait de la luxation et ne peuvent par conséquent sous aucun prétexte faire obstacle à la réduction ».

D’ailleurs, Dupuytren1 avait déjà dit à ce propos, avec autant de justesse que de clarté : « Le bord antérieur de l’ilion présente aussi une singulière disposition, une ondulation très visible, lorsqu’on le regarde de face et même de profil. Elle est due à ce que le tendon des muscles psoas et iliaque réunis se trouve remonté et dévié par l’ascension du fémur, à ce qu’alors ce tendon creuse plus profondément et change la direction de sa gouttière pubio-iliaque, etc. »

Un grand nombre d’auteurs anciens avaient également bien compris ces faits. Malheureusement ces notions furent complètement oubliées et les plus grosses erreurs en furent la conséquence.

C’est ainsi que Brodhurst, se fondant sur une apparence extérieure et superficielle, avance que les muscles pelvi-trochantériens sont raccourcis et constituent de ce fait l’obstacle le plus important à la réduction. Son erreur devint le point de départ de sa méthode de réduction, qui consiste à sectionner sous la peau tous les muscles insérés au grand trochanter.

L’exemple de Brodhurst fut dépassé par ses successeurs. C’est ainsi que Hoffà adopta les idees de Brodhurst en les poussant si loin qu’il alla jusqu’à considérer, comme faisant obstacle à la réduction, non seulement les muscles pelvitrochantériens, mais encore tous les muscles dirigés parallèlement à l’axe du fémur. Plus loin, il exagère encore cette conception en concluant le raccourcissement du psoas-iliaque du fait que l’articulation de la hanche se place en flexion. HofFa a ici oublié que cette flexion, quand elle existe vraiment,