Leçons orales, t. III, p

Fig. 22.

droit, et se comportent en

est toute passive et qu’elle est due seulement aux déformations du squelette, qui sont ellesmêmes en rapport direct avec l’allongement du psoas-iliaque.

Hoflfa ne s’est du reste pas borné à défendre la théorie de Brodhurst, mais il en a encore fait la base de sa méthode opératoire.

Les muscles pelvi-fémoraux présentent une disposition très simple. Nous ne nous occuperons tout d’abord que des adducteurs, qui se disposent en éventail et forment une couche musculaire composée du grand adducteur, recouvert par les muscles court adducteur, moyen adducteur et pectiné.

Si on considère le grand adducteur, normalement situé, au point de de vue la direction de ses fibres, on voit (fig. 22) que ce muscle représente un éventail, dont le sommet répond à la branche ischio-pubienne et à la tubérosité de l’ischion et dont les fibres partent en rayonnant de cette insertion pour aller se fixer sur toute la hauteur de la ligne âpre du fémur. Les faisceaux supérieurs sont, par conséquent, les plus courts ; presque horizontaux, ils forment avec l’axe fémoral un angle très voisin de l’angle somme comme le carré crural.

Plus on s’éloigne du bord supérieur, plus les fibres du grand adducteur font un angle aigu avec l’axe fémoral, si bien que les fibres, les plus internes, qui constituent le tendon du grand adducteur, peuvent être considérées comme parallèles à cet axe.

Les autres adducteurs, pectiné, moyen adducteur et court adducteur présentent une disposition analogue; seulement ils sont situés sur des plans différents.

Cependant nous devons faire entre ces muscles une distinction essentielle, en ce que chacun ne s’insère pas sur toute la hauteur du fémur comme le grand adducteur. Ainsi le moyen adducteur se fixe au tiers moyen de la diaphyse du fémur. Les fibres de ce muscle ne sont donc pas parallèles, à beaucoup près, à l’axe de la cuisse, mais elles forment au contraire avec lui un angle aigu. Le court adducteur, qui s’insère au tiers supérieur du fémur, forme avec cet os un angle déjà moins aigu. Les fibres supérieures du pectiné, qui s’insèrent immédiatement au-dessous du petit trochanter, sont plus ou moins obliques et déterminent avec l’axe fémoral un angle de 45° et au-dessus.

En définitive, parmi les muscles pelvi-fémoraux, seule la portion la plus interne du grand adducteur peut être considérée comme ayant la même direction que le fémur. Tout le reste fait avec cet os un angle plus ou moins ouvert et doit, par conséquent, changer de direction par suite de la luxation.

Examinons donc ce que devient dans la luxation le muscle grand adducteur, vu par derrière (fig. 20) : le bord supérieur de ce muscle, horizontal à l’état normal, se dirige, dans le cas considéré, fortement en haut et en dehors, comme les muscles pelvi-trochantériens profonds; il a par conséquent éprouvé un allongement. Les faisceaux, situés au-dessous, font avec l’axe fémoral un angle plus ouvert qu’à l’état normal. Les plus longs, ceux situés à la partie la plus interne, ont conservé leur direction, mais ils paraissent nettement raccourcis. L’intervalle des points d’insertion de cette portion du grand adducteur mesure, sur notre préparation, 12 centimètres, au lieu de 14 centimètres, sa longueur normale. Il s’ensuit qu’un même muscle peut être en partie allongé et en partie raccourci.

Le court adducteur se comporte absolument de la même façon. Le pectiné (fig. 21 c) a perdu sa direction en bas et en dehors et est devenu horizontal, puis dirigé en haut et en dehors. En contact immédiat avec le tendon du psoas-iliaque (fig. 21 a ), il est en rapport avec la face antérieure de la capsule allongée et gagne son insertion modifiée dans la profondeur du triangle de Scarpa. L’allongement de ce muscle est considérable et atteint plus de 2 centimètres dans le cas qui nous sert de type.

Le nouveau trajet du muscle moyen adducteur est moins oblique (fig. 21 b). Le raccourcissement du moyen adducteur n’est que de 1 centimètre.

En résumé, nous pouvons dire : seule la portion la plus interne du grand adducteur et, à un degré moindre, le moyen adducteur éprouvent un raccourcissement par suite de la luxation, tandis que tous les autres muscles pelvi-fémoraux présentent un réel allongement.

Comme troisième et dernier groupe musculaire, nous allons maintenant étudier les muscles pelvi-cruraux. Ils se composent du couturier, du tenseur du iascia lata et du droit antérieur en avant, du droit interne en dedans, et en arrière des trois muscles insérés à la tubérosité de l’ischion (demi-membraneux , demi- tendineux et biceps); pour abréger, nous appellerons ces trois derniers muscles, muscles ischiatiques (fig. 22).

Tous ces muscles, et notamment le droit antérieur, ainsi que les deux muscles ischiatiques internes, et le droit interne peuvent être considérés comme parallèles h l’axe fémoral. Seul le biceps le croise en formant avec lui un angle très aigu. Le déplacement de la tête fémorale doit par conséquent raccourcir ces muscles.

Quant au couturier avec sa longue portion charnue, il ne doit pas être pris en grande considération comme obstacle à la réduction. Il passe comme un pont très superficiel sur la région inguinale rendue anormalement profonde par la luxation. Le tenseur du fascia lata est raccourci à peu près d’une quantité égale h la valeur du déplacement en haut de la tête fémorale. La distance entre l’épine iliaque antéro-

supérieure et le bord supérieur de la rotule est de 18 centimètres du côté luxé, au lieu de 20 centimètres du côté sain.

Le fascia lata n’est pas moins raccourci, et souvent il est épaissi d’une façon frappante. Yude profil et un peu antérieurement, le tenseur du fascia lata détermine avec le bord antérieur du moyen fessier et l’axe fémoral un triangle (fig. 18, 19), dont la hauteur mesure le degré du déplacement en dehors du grand trochanter.

Le droit antérieur a perdu ses rapports avec la tête fémorale et passe librement comme un pont sur la face antérieure de la capsule articulaire (fig 18 d , 19 e ). Sa longueur, mesurée de l’épine iliaque antérieure et inférieure au bord supérieur de la rotule, atteint, sur notre préparation, 15 cent., 5, au lieu de 17 cent., 5, sa longueur quand la tête est replacée normalement.

Les muscles ischiatiques ont absolument conservé leur trajet et leurs rapports normaux, mais ils sont nettement raccourcis. Le biceps mesure 13 cent., 5, au lieu de 15 cent., 5, quand la tête est en place. Le demi-membraneux et le demitendineux présentent également un raccourcissement de 2 centimètres.

Le pôle supérieur de la tête fémorale se trouve, dans le cas que nous considérons, à environ 3 centimètres au-dessus du rebord supérieur du cotyle, et cette distance mesure le degré de la luxation. On aurait pu s’attendre à trouver pour les muscles ischiatiques un raccourcissement égal à ce déplacement. Mais il faut observer que ce déplacement paraît plus considérable qu’il n’est en réalité, à cause de l’abaissement du rebord cotyloïdien.

Les muscles pelvi- cruraux éprouvent donc un raccourcissement d’une valeur à peu près égale à celle du déplacement de la, tête fémorale , et ce raccourcissement constitue V obstacle le plus important à la réduction.

Si l’on considère les points d’insertion de ces muscles, on comprend que la résistance qu’ils opposent à la réduction peut être diminuée par la flexion de la jambe, fait dont la pratique a mainte fois démontré la vérité.

Cette étude d’ensemble de l’appareil musculaire dans la luxation congénitale nous montre, en définitive, que : 1° l’ensemble des muscles pelvi-cruraux est raccourci et constitue l’obstacle le plus important à la réduction; 2° la portion la plus interne des muscles pelvi-fémoraux est également raccourcie et intervient comme obstacle dans la réduction; 3° les muscles pelvi-trochantériens sont allongés et ne s’opposent en aucune façon à la descente de la tête fémorale.

C’est sur ces faits anatomiques que j’ai fondé ma méthode opératoire, qui diffère essentiellement de celle de Hoffa.

Quand on examine l’état de la nutrition des muscles dans la luxation congénitale, on voit que ceux-ci sont dégénérés d’une façon marquée, notamment chez les individus âgés. Cela est tout particulièrement vrai pour les muscles fessiers, qui sont devenus pâles, atrophiés, graisseux et même fibreux.

Verneuil avait interprété l’atrophie des muscles fessiers, en admettant qu’ils étaient atteints de paralysie et que la luxation dite congénitale n’était pas autre chose qu’une luxation secondaire par paralysie.

Mais cette atrophie est tout simplement consécutive à la luxation, qui entrave la fonction du membre. De cette atrophie il résulte que les muscles de la fesse, tant les superficiels que les profonds, ne peuvent plus que d’une façon très faible maintenir la tête fémorale contre le bassin.

Les autres muscles présentent également une légère atrophie, suite de leur fonctionnement diminué. Non seulement la cuisse, mais encore la jambe, ont une circonférence un peu inférieure aux segments correspondants du côté sain. Cette différence est d’autant plus frappante que la cuisse saine est hypertrophiée par suite d’un travail de compensation.

Pravaz a expliqué d’une façon peu heureuse cette atrophie en invoquant un ralentissement de la nutrition, causé par une diminution du calibre des artères, due aux modifications de leur trajet et à l’extension qu’elles subissent. Carnochan cependant aurait observé une légère hypertrophie des adducteurs. Peut-être la forte tension qu’éprouvent ces muscles, quand on cherche à obtenir des mouvements d’abduction dans

les luxations doubles, a-t-elle donné lieu à une erreur d’interprétation de la part de cet auteur.

11 va de soi que les gros vaisseaux et les nerfs, dont le trajet est parallèle à l’axe fémoral éprouvent également dans la luxation un raccourcissement. Les vaisseaux, étant élastiques, s’accommodent sans difficulté des plus forts allongements du membre au moment de la réduction. Il en est autrement des nerfs, et particulièrement du nerf sciatique. On ne peut corriger son raccourcissement, pour peu qu’il soit considérable, sans compromettre sa fonction, que par des manœuvres préalables d’extension continue et méthodique, dont nous parlerons plus loin.