Schrceder. — Traité d' obstétrique

vienne est encore causé par l’éversion de l’ischion. L’arcade pelvienne est, de ce fait, surbaissée; la branche ischio-pubienne est devenue presque horizontale et le grand diamètre du trou ovale est dirigé presque transversalement. Cette éversion de l’ischion provient de la traction en dehors, exercée sur lui par les tractus fibreux et musculaires qui supportent le poids du corps (capsule, ligament rond, muscles pelvi-trochantériens superficiels et profonds).

Hyrtl a invoqué à plusieurs reprises, pour expliquer ce redressement de l’ilion, la pression exercee sur cet os par la tête fémorale. Plus plausible semble l’explication, donnée par Vrolik, d’après laquelle ce changement de position est dû à la traction qu’exerce sur l’ilion le muscle iliaque tendu par le poids du corps.

On voit par là quelle importance les anciens anatomistes attachaient à la traction exercée par les muscles pelvi-trochantériens sur le bassin, pour expliquer ses changements de forme. Or cette traction ne pouvait se produire qu’avec un allongement de ces muscles. Ces considérations, si clairement présentées par Vrolik, auraient dû épargner à Brodhurst l’erreur, dans laquelle il est tombé, lorsqu’il a soutenu que les muscles pelvi-trochantériens étaient raccourcis.

La déformation du bassin serait, d’après Schrœder, explicable par ce fait que les enfants atteints de luxation ne peuvent pas apprendre à marcher au temps normal; « en conséquence, ils restent assis pendant les premières années de la vie, et il se produit un aplatissement d’avant en arrière du bassin, parce que la pression des fémurs, qui normalement doit s’exercer latéralement, fait défaut ».

Cette explication est loin d’être satisfaisante. Il semble bien plus rationnel d’expliquer cette déformation par l’action musculaire, qui a lieu aussi bien quand les malades marchent que quand ils ne marchent pas. Le bassin, fortement incliné dans la luxation, a à supporter au niveau de son bord antérieur la pression du psoas-iliaque, qui s’exerce d’avant en arrière et dont l’énergie est prouvée par la profondeur de la gouttière que le muscle creuse sur l’os. De cette façon la déformation pelvienne se comprend sans peine.

Quand la luxation est unilatérale, les modifications indiquées sont limitées au côté malade et le bassin est déformé obliquement et asymétriquement. L’aile du sacrum répondant au côté malade est plus petite et le bassin est dévié suivant un diamètre oblique. Au point de vue obstétrical, ces modifications ne semblent avoir de l’importance que d’une façon exceptionnelle.

Krukenberg a trouvé chez un nouveau-né mâle hémicéphale des altérations pelviennes typiques. Mais il a commis une erreur d’interprétation en attribuant à la pression des membranes contre le fœtus et la luxation et la déformation oblique du bassin, comme si celle-ci n’était pas la conséquence de la luxation.

Symptômes de la luxation unilatérale.

La symptomatologie de la luxation congénitale se déduit aisément de l’anatomie pathologique.

Nous nous occuperons d’abord de l’aspect extérieur de la hanche malade ; ensuite nous parlerons de l’influence qu’exerce la luxation sur l’attitude du tronc et sur le fonctionnement de l’articulation malade.

Nous supposerons, pour commencer, qu’il s’agit d’une luxation unilatérale. Si l’on examine par derrière le malade complètement nu, on est avant tout frappé de l’aplatissement de la fesse du côté malade. Vue de haut en bas, la fesse normale décrit une courbe bien saillante, faisant relief en arrière et se continuant latéralement avec la région aplatie du grand trochanter. Cette convexité caractéristique disparaît du côté malade, et quelquefois à un degré tel, que l’on dirait qu’elle est remplacée par une dépression. Ce qui ajoute à cette impression, c’est l’élargissement de la fesse, causé par le déplacement latéral du grand trochanter. La palpation fait constater le même aplatissement de la fesse. Ce procédé d’exploration montre que la distance verticale, qui sépare le grand trochanter de la crête iliaque, est moindre du côté malade que du côté sain. Souvent le grand trochanter fait latéralement une saillie qui modifie d’une manière frappante l’aspect de la région. Cependant, il n’y a pas à cet égard de règle absolue; car il n’est pas rare que le grand trochanter soit à peine appréciable surtout quand le membre inférieur est fortement en rota-

tion externe, attitude dans laquelle la saillie trochantérienne regarde en arrière, ou bien encore quand le col fémoral se trouve diminué.

Les modifications du pli fessier doivent être étudiées- avec soin, tant au point de vue de sa profondeur qu’à celui de sa situation et de sa direction.

L’ascension du fémur a pour effet de faire paraître le pli fessier plus profond et plus étroit, si bien que ses lèvres sont en contact et qu’on n’en aperçoit le fond qu’en les écartant. Au lieu de faire une courbe à convexité inférieure, ce pli est devenu rectiligne et sa longueur est accrue. Il remonte légèrement dans sa portion externe. Ces modifications du pli fessier sont dues à la direction horizontale qu’a prise le muscle grand fessier, dont le bord inférieur répond exactement à ce pli (voir Anat. pathol.) . Le muscle participant au mouvement d’ascension du fémur auquel il s’insère, il en résulte ce relèvement du pli dans sa portion externe.

Si, en faisant poser sur un point d’appui la plante du pied du côté malade, on arrive à placer les deux crêtes iliaques au même niveau, on peut se rendre compte de la situation exacte du pli fessier.

Il existe, à ce point de vue, une différence appréciable, quand on compare le côté sain avec le côté malade.

En général, le pli fessier semble plus bas du côté malade. Mais il peut aussi se trouver à la même hauteur que celui du côté sain, et même être plus élevé.

Ces différences tiennent à la façon dont le malade corrige le raccourcissement du membre luxé. Si le raccourcissement est petit, une faible inclinaison du bassin du côté malade est suffisante pour le corriger. Il en résulte que le pli est situé un peu plus bas que du côté sain, ce qui est conforme à la règle.

Mais le malade a encore d’autres moyens à sa disposition pour corriger son raccourcissement. Par exemple, il peut placer son membre sain dans l’attitude du genou recurvatum. Alors, le pli fessier du même côté est abaissé et les deux plis se trouvent ramenés au même niveau. Mais le procédé le plus habituellement employé par le malade, pour corriger son rac-

courcissement, est l’extension légère du pied. Cet équinisme aura également pour effet de ramener le pli fessier du côté malade à la même hauteur que celui du côté sain.

Il est à remarquer que les malades donnent à leur pied une

Fig. 23.

attitude d’équinisme, plus prononcée que cela ne serait nécessaire, pour corriger leur raccourcissement. La raison en est qu’un équinisme moyen exige une contraction musculaire plus considérable , et partant une fatigue plus grande , qu’un équinisme plus accentué. Dans ces conditions, le

pli fessier du côté malade est plus élevé que celui du côté sain.

Quand le raccourcissement est considérable, les malades le corrigent par la flexion du genou du côté sain. Le membre luxé joue alors le rôle de soutien du corps (fig. 23). Dans ces

conditions, le pli fessier du côté malade est bien plus élevé que celui du côté sain. J’ai même observé que, lorsque le raccourcissement est très prononcé, le genou reste fléchi'pendant la marche. La situation du pli fessier est donc toujours déterminée par la façon dont les malades corrigent leur raccourcissement.

Vue par devant, la région de la hanche présente les modifications suivantes : tandis que normalement il existe un léger étranglement du bassin immédiatement au-dessous de la crête iliaque, entre celle-ci et le grand trochanter, cette dépression fait défaut du côté luxé, et peut même être remplacée par une saillie des parties molles, soulevées par la tête fémorale (%• 24)-

Le trochanter lui-même fait, dans beaucoup de cas, une forte saillie en dehors, comme on l’a déjà signalé. Dans le pli inguinal, la main constate par la palpation l’absence de la résistance normale, due à la présence de la tête fémorale, et reconnaît que celle-ci est placée beaucoup plus en dehors.

Vue latéralement, la région n’offre pas de modifications essentielles. Par la palpation, on se rend compte que le sommet du grand trochanter s’est rapproché de la crête iliaque.

Mais si l’on considère, en même temps et en les regardant latéralement, le bassin et la cuisse, on est frappé de la forte inclinaison en avant du bassin du côté malade. Il en résulte que le pli inguinal semble plus profond.

De l’élévation du fémur, Malgaigne concluait, d’une façon trop théorique, que chez les filles la grande lèvre du côté malade devait être entraînée en haut et en dehors. En réalité, la situation de la grande lèvre dépend de l’attitude que prend la malade pour corriger son raccourcissement, et elle peut se trouver plus haut ou plus bas que celle du côté sain (fig. 24).

Le corps étant droit, la hanche luxée est dans une flexion permanente, due à l’inclinaison du bassin plus marquée du côté luxé; cette flexion atteint pourtant rarement un degré très prononcé; elle est d’autant plus petite que la tête est moins portée en haut et en arrière. Dans tous les cas, l’inclinaison pelvienne est moindre dans la luxation unilatérale que dans la bilatérale.

Il faut voir la cause de cette inclinaison unilatérale du bassin dans ce fait que le bassin, ne trouvant plus son point d’appui sur le fémur qu’en un point situé très en arrière de la cavité cotyloïde, doit forcément basculer en avant. Le sacrum participe à ce déplacement, et il en résulte pour la colonne lombaire une courbure de compensation qui la reporte en arrière.

Cette déformation rachidienne constitue une lordose lombaire, qui a pour effet de rendre le ventre plus saillant du côté luxé (fig. 24), ce qui contribue encore à faire paraître plus profond le pli inguinal. La partie supérieure du tronc reste généralement droite chez les enfants.

L’inclinaison latérale du bassin est, comme on l’a déjà dit, une conséquence du déplacement de la tête fémorale. On comprend très bien ce phénomène, quand on songe que le bassin a perdu son point d’appui normal au niveau du cotyle.

Ces modifications amènent forcément des déviations latérales du rachis. Celles-ci ne sont en aucune façon aussi constantes que Krönlein semble le dire dans son travail h

« Dans la luxation unilatérale, tant dans la station debout que dans la marche, le bassin est fortement incliné en avant et la colonne lombaire présente une scoliose-lordose prononcée, dont la convexité regarde du côté malade. )>

Ces déformations sont assez complexes et demandent une étude spéciale.

Quand la luxation congénitale s’accompagne d’un raccourcissement du membre, il peut se produire à l’état de repos une scoliose, dont la convexité lombaire regarde du côté du membre raccourci. Cependant, on se tromperait beaucoup si l’on croyait cette disposition constante. L’observation montre, en effet, que cette sorte de scoliose n’existe qu’exceptionnellement. Dans la plupart de cas, au contraire, on voit que la portion lombaire et dorso-lombaire du rachis présente une courbure, dont la convexité est orientée du côté sain. C’est ainsi que les faits se trouvent parfois en contradiction avec les généralisations hâtives. C’est ce que l’on comprend mieux quand on fait une distinction plus nette entre la direction statique du rachis, c’est-à-dire celle à l’état de repos, et les changements de direction que lui imprime la marche.

Observons le dos découvert d’un homme, qui marche normalement. Nous voyons à chaque pas se contracter alternativement les muscles de la masse sacro-lombaire. Quand la marche a lieu sur le pied droit, le rachis s’incurve latéralement