Loc. cit., p
Lorenz. Luxation.
et sa courbure regarde à gauche; c’est l’inverse qui se produit quand la marche a lieu sur le pied gauche. Les muscles se contractent le long de la convexité de la courbure rachidienne. Ces phénomènes se succèdent avec une rapidité extrême. On peut s’en rendre compte facilement sur soi-même, en se mettant à marcher avec lenteur et en plaçant ses mains sur la région lombaire de manière à contrôler avec les pouces le jeu des muscles.
C’est évidemment pour maintenir l’équilibre du corps que ces courbures rachidiennes se produisent. Quand, pendant la marche, le bassin ne repose que sur un seul membre, il s’incline du côté du membre en mouvement, en dépit des muscles pelvi-fémoraux qui le fixent au fémur immobile. Il s’ensuit que la colonne lombaire s’incurve en tournant sa convexité du même côté, c'est-à-dire du côté du membre en mouvement, et cette incurvation est limitée, corrigée par la contraction des muscles en rapport avec la convexité rachidienne.
11 faut tenir compte encore d’une autre condition non moins importante. Pendant la marche, le bassin ne reposant plus que sur un membre, le centre de gravité du corps doit forcément se déplacer de façon à porter sur ce membre. Cela se fait par une inclinaison du tronc vers le membre immobile, et il s’ensuit une incurvation du rachis de même sens que la précédente, c’est-à-dire à convexité tournée du côté du membre en mouvement.
Ces déviations rachidiennes de la marche normale s’observent également dans la luxation congénitale, mais à un degré beaucoup plus marqué. Quand le corps repose sur le membre luxé, la colonne lombaire s’incurve rapidement en un arc de cercle très prononcé, à convexité tournée du côté opposé. Ce phénomène s’explique par les considérations suivantes : tout d’abord, le bassin trouve sur le membre luxé un appui moins solide qu’à l’état normal. Ce manque de stabilité détermine une inclinaison plus grande du bassin du côté du membre en mouvement, et l’incurvation compensatrice du rachis en sera d’autant plus prononcée. En outre, le déplacement du centre de gravité, en rapport avec la conservation de l’équilibre, nécessite une plus grande inflexion latérale du tronc. A ces raisons
s’ajoute encore celle-ci, que le bassin s’incline d’autant plus qu’il est moins fixé au fémur par des muscles, qui ont perdu leurs rapports normaux et dont les points d’insertion sont modifiés dans leur situation réciproque.
Il ne faut donc pas s’étonner maintenant si, dans le cas de luxation unilatérale, l’inflexion du rachis, plus prononcée d’un côté que de l’autre, aboutit h une déviation permanente de la colonne vertébrale. Le segment lombaire de celle-ci décrit peu à peu, en effet, un arc de cercle à convexité tournée vers le membre sain. Il se produit donc d’abord une scoliose lombaire ou dorso-lombaire, à convexité regardant du côté opposé à la luxation, laquelle peut ensuite se combiner avec une incurvation latérale de sens inverse du segment dorsal. Très souvent même, la déviation dorsale l’emporte de beaucoup sur la déviation lombaire primitive.
Nous voyons donc que les conditions qui déterminent le sens de la scoliose, dépendent, non pas tant de la station debout, que de la marche. La scoliose statique, dépendant de la station debout, présente sa convexité du côté du membre luxé et elle n’est qu’exceptionnellement permanente, tandis que la scoliose produite par la marche est orientée dans le sens opposé.
Dans le cas de luxation bilatérale, il arrive souvent que la scoliose fasse complètement défaut. Les déplacements alternatifs de la colonne vertébrale sont à la vérité plus accentués dans la marche et entraînent des incurvations très marquées du rachis, qui se succèdent très rapidement. Mais comme ces incurvations de sens contraires sont égales entre elles, elles se neutralisent. Il en résulte donc une mobilité exagérée du segment lombo-dorsal, mais non une scoliose. Si la luxation est moins marquée d’un côté que de l’autre, les déviations du rachis, qui se produisent pendant la marche, ne sont plus symétriques, et l’on voit apparaître une incurvation lombaire, dont la convexité regarde du côté du membre le moins luxé, comme dans le cas précédent.
En général, les scolioses en rapport avec la luxation congénitale ne sont jamais très accentuées. Cependant, le rachitisme peut intervenir comme facteur d’accroissement de ces déviations.
Après cette digression, revenons à la question qui nous occupe. La comparaison des deux membres montre non seulement, comme on l’a déjà signalé, un amaigrissement marqué de ta fesse du côté malade avec saillie du grand trochanter, mais elle permet encore en général de constater, à première vue, une atrophie évidente de la cuisse. Les circonférences des deux cuisses, prises au même niveau, décèlent des différences de 2 centimètres et plus. Habituellement cette différence est à peu près la même à la partie inférieure de la cuisse et à la partie supérieure. Quant aux pieds, ils sont également développés des deux côtés.
L’atrophie des muscles semble surtout explicable par ce fait que la luxation leur a fait perdre leurs conditions normales de fonctionnement. Cette atrophie atteint les muscles pelvi-trochantériens, qui sont sans cesse soumis à l’action du poids du corps, et aussi les muscles pelvi-fémoraux et pelvi-cruraux. Mesuré du bord supérieur du grand trochanter à la plante du pied, le membre luxé ne présente généralement pas de raccourcissement. Au contraire mesuré du pôle supérieur de la tête fémorale à la plante du pied, le membre présente un raccourcissement; plus ou moins grand, qui correspond précisément à l’amoindrissement de l’extrémité supérieure du fémur, au raccourcissement et à l’abaissement du col fémoral.
On reconnaît le raccourcissement produit par la luxation, le pied étant posé à plat sur le sol, à l’inclinaison du bassin du côté du membre malade, à l’abaissement de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et enfin à la direction plus horizontale du pli inguinal. Une observation plus minutieuse permet de constater une différence de niveau entre les grandes lèvres de la vulve et entre les deux plis génito-cruraux. Lorsque le raccourcissement est peu prononcé et que le malade, tout en posant sur le sol toute la plante du pied, le compense par une inclinaison pelvienne, on voit apparaître, dans la station debout, une scoliose lombaire à convexité tournée du côté du membre luxé. Mais s’il y a un raccourcissement plus considérable, que le malade corrige avec excès, en plaçant son pied en équinisme, il résulte de l’élévation du bassin du côté
malade une saillie exagérée de la crête iliaque et une scoliose lombaire, dont la convexité regarde au contraire du côté du membre sain.
Si Ton fait coucher le malade sur le dos, le raccourcissement est moins apparent. Une légère traction sur la partie inférieure de la cuisse suffit, chez les jeunes enfants, à le diminuer beaucoup et même souvent à le corriger complètement.
Dupuytren avait remarqué un phénomène, du reste, déjà connu de Paletta, qui est le glissement de la tête fémorale de haut en bas et de bas en haut, et il l’avait décrit comme un fait constant. Par contre, Bouvier considérait ce glissement comme une simple illusion : quand on exerce une traction de haut en bas et une pression de bas en haut, ce ne serait pas la tête fémorale qui se déplacerait, mais la moitié pelvienne correspondante, dont le va-et-vient donnerait lieu à cette apparence du raccourcissement tantôt corrigé, tantôt reproduit. Aussi, si l’on a soin de fixer solidement le bassin, on ne peut plus retrouver ce soi-disant glissement de la tête fémorale. Mais une commission de l’Académie de médecine (1839) a conclu en faveur de l’existence réelle du phénomène. Enfin Malgaigne a clos la discussion en faisant observer que ce glissement a bien lieu, mais qu’il est toujours beaucoup plus petit que ne le pensait Dupuytren, et qu’il disparaît même complètement chez les sujets plus âgés.
De fait, il fallait une grande attention pour distinguer le glissement réel de la tête fémorale des mouvements du bassin. Si l’on saisit le membre luxé immédiatement au-dessus des malléoles et si l’on exerce une traction de haut en bas, on peut être sûr que la tête fémorale ne se déplace pas le long de la paroi pelvienne, mais que le bassin est simplement attiré en bas, et que par suite l’allongement du membre n’est qu’une illusion. Pour empêcher que le bassin ne participe au mouvement et pour provoquer un réel glissement, certaines précautions préliminaires sont nécessaires. Avant tout, il est indispensable que les muscles de la hanche malade soient relâchés, sans quoi le déplacement de la tête serait forcément impossible. Les malades, même ceux de bonne volonté, ne sont souvent pas susceptibles de relâcher complètement leurs muscles, de façon
à ce que le membre soit inerte ou, comme on dit, mort. Les jeunes enfants en sont tout à fait incapables. On doit employer pour cela un artifice, très simple, mais souvent efficace, qui consiste à faire l’extension lentement et d’une façon progressive, en ayant soin de détourner l’attention du sujet. Exceptionnellement, on sera réduit à rechercher ce glissement pendant l’anesthésie et avant de commencer la réduction.
Une seconde condition non moins importante est la fixation du bassin. Si l’on cherche à obtenir ce résultat en faisant placer sur le bassin la main d’un aide, cette pression provoque souvent une énergique résistance de la part du petit malade, qui se met à contracter vigoureusement ses muscles. Je considère donc comme plus avantageux de ne pas fixer directement le bassin, mais d’exercer de haut en bas une traction portant aussi également que possible sur chaque membre, au-dessus des condyles. En comparant la hauteur relative des malléoles de chaque membre, on peut se rendre compte dans quelle mesure le glissement de la tête fémorale a lieu. Ainsi on pourra constater que, dans la plupart des cas, on obtient un certain allongement du membre malade, mais qu’on ne peut arriver à corriger complètement le raccourcissement que chez les très jeunes enfants.
Si l’on se contente de pratiquer l’extension sur le membre malade, on ne peut pins s’en rapporter aux indications des malléoles pour apprécier le glissement; il faut alors reconnaître la hauteur du grand trochanter par rapport à la ligne de Nélaton et chercher la position qu’il prend lorsqu’on fait l’extension sur le membre. Ce procédé d’exploration fournit des renseignements suffisamment exacts.
En soumettant le membre luxé à l’extension, on reconnaît par la palpation les faits suivants, qui sont de la plus haute importance. Dans tous les cas, quelle que soit la force de la traction, la fesse reste complètement relâchée, tandis qu’une forte tension se produit au niveau des parties molles, situées en avant, en dedans et en arrière de l’extrémité supérieure du fémur. Les muscles ischiatiques et les adducteurs notamment dessinent des cordes fortement tendues. Il en est de même des muscles, qui s’insèrent à l’épine iliaque antéro-supé-
rieure et dont la situation superficielle permet d’apprécier la tension. Or, à l’état normal, on n’obtiendra jamais un pareil résultat, quelque extension qu’on exerce sur le membre.
La mobilité de la hanche congénitalement luxée est habituellement exagérée, car la jointure normale est remplacée par un semblant d’articulation. Dans le sens de l’adduction notamment, il existe des mouvements qui sont absolument impossibles avec une articulation saine : le membre luxé peut arriver à faire presque un angle droit avec l’axe du corps et à se mettre en contact avec le pli inguinal du côté opposé. Dans cette attitude, l’extrémité supérieure du fémur s’écarte de la face latérale de l’os iliaque et soulève les parties molles de la fesse, de telle sorte que, sous la mince épaisseur de celles-ci, non seulement le grand trochanter, mais encore la tête fémorale, viennent faire saillie de la façon la plus nette. Chez les jeunes enfants et dans le cas de luxation peu prononcée, il y a également dans le sens de l’extension des mouvements qui seraient normalement impossibles. Par contre, dans les cas anciens avec déplacement considérable, il résulte de la rétraction des fléchisseurs une légère limitation des mouvements d’extension.
Les mouvements de rotation, aussi bien en dedans qu’en dehors, sont également très exagérés. On peut par exemple placer le membre dans un tel degré de rotation externe que le pôle interne de la tête fémorale est tourné en avant et peut être senti à travers les parties molles.
Dans le décubitus dorsal, particulièrement, on peut apprécier l’exagération des mouvements de rotation en dehors. Ainsi, il n’est pas rare de voir le bord externe du pied reposer directement sur le plan du lit. Il est surprenant que Dupuytren signale un état habituel de rotation interne du membre; cette attitude est exceptionnelle dans la luxation congénitale et semble appartenir aux luxations traumatiques.
En ce qui concerne la flexion, il faut remarquer qu’à l’état normal son amplitude est limitée par le contact des parties molles au niveau du pli de l’aine, avant même que le jeu de l’articulation dans ce sens soit épuisé. Ces faits ont naturellement leur importance. On devrait, en effet, s’attendre à ce que, en raison de la situation anormalement postérieure du pivot
articulaire, le contact du fémur contre le bassin se produisît plus tôt, quand on fait faire au membre luxé des mouvements de flexion sans abduction. Toutefois, Pravaz insiste tout particulièrement sur ce fait que, dans la luxation congénitale, non seulement le membre inférieur peut être fléchi sur le bassin au point de toucher l’épaule, mais encore que ce contact est possible sans flexion de la jambe sur la cuisse.
Pravaz considérait ce fait comme un signe pathognomonique de la luxation. Car la tension des muscles postérieurs (demitendineux, demi-membraneux, biceps) ne permettrait pas, à l’état normal, la flexion aussi prononcée de la hanche, combinée avec l’extension du genou. Ce mouvement ne saurait se produire que si les muscles postérieurs sont dans un état de relâchement suffisant au moment où la flexion de la hanche a lieu. Ce serait, d’après l’auteur, ce qui se produit dans la luxation congénitale et ce qui explique comment « le membre vienî; se coucher sur le tronc ». Pravaz parle d’un petit garçon qui s’amusait à faire toucher son épaule à son membre inférieur, maintenu rigide par une attelle (le genou étant par conséquent étendu). La constatation, après un traitement orthopédique, de l’impossibilité de faire de tels mouvements de flexion, le genou étant étendu sur la cuisse, était pour Pravaz le critérium de la guérison.
Le fait, rapporté par Pravaz, peut se présenter dans quelques cas isolés. Mais on ne saurait en faire une règle générale. Au contraire, quand la jambe est étendue, dans la flexion de la cuisse sur le bassin, les tendons du creux poplité sont ordinairement très fortement tendus, et, même en pliant le genou, on ne peut pas obtenir des mouvements de flexion de la cuisse, ayant l’amplitude indiquée par le chirurgien lyonnais.
Ainsi, la mobilité dans le sens de la flexion est à peine augmentée par la luxation congénitale. Dans les cas anciens, on observe même plus souvent des limitations appréciables de la flexion. Chez un enfant de dix ans que j’ai examiné, la flexion la plus forte atteignait tout au plus l’angle droit.
L’abduction est limitée dans la luxation congénitale; c’est là une règle absolue, qui ne comporte pas d’exception. Le membre luxé ne possède plus que le tiers de son amplitude normale d’abduction. Il est évident que la rétraction des
adducteurs internes est la cause de cette limitation ; la section sous-cutanée de ces muscles rend à l’abduction son amplitude.
Les mouvements, même extrêmes, ne provoquent pas la moindre douleur. Bien plus, dans certains cas, après un surmenage fonctionnel, il n’est pas rare que l’articulation ne soit pas endolorie. Cependant, le plus souvent après un exercice relativement court, les enfants se fatiguent très vite, et cette fatigue se change fréquemment en une véritable douleur, siégeant ordinairement à la hanche et plus rarement au genou. J’ai vu beaucoup d’enfants revenir épuisés et en nage de l’école voisine, rentrer chez eux et ne jamais trouver assez vite leur lit pour s’y reposer. C’est un récit que les mères répètent chaque jour. Après une petite séance de danse, une jeune fille de ma clientèle, atteinte d’une double luxation congénitale, était dans l’impossibilité de marcher pendant deux semaines, tant elle souffrait dans ses articulations de la hanche. Dans le cas d’une fillette de dix ans (obs. LXXII), le symptôme dominant était la douleur. Celle-ci existait également la nuit et avait fait diagnostiquer à tort une coxalgie. Les douleurs fournissaient, dans ce cas, la principale indication opératoire.
D’autres enfants, au contraire, s’agitent tout le jour, malgré leur luxation, comme leurs compagnons bien portants, sans se plaindre ni de fatigue, ni de douleurs. Mais, tôt ou tard, le malade souffre de sa luxation, et on a vu des cas1 dans lesquels la hanche luxée avait été réséquée à cause de la douleur.
Il faut remarquer que la claudication caractéristique de l’enfant s’accroît pendant la marche en même temps que la douleur. La boiterie est de plus en plus prononcée jusqu’à ce que l’excès de fatigue force le malade à se reposer.
La cause de la claudication réside, en général, dans ce fait que le bassin a un point d’appui défectueux. Les surfaces articulaires ayant perdu leurs rapports normaux, le bassin ne trouve plus un support résistant, et n’est plus soutenu que par les faisceaux élastiques et extensibles des ligaments et des muscles, qui le rattachent au fémur.
1. Iîeusnek. — Verhandlungen der Chir. Sec. der 57 Versammlung deutscher Naturforscher und Acrzte. Magdeburg.
Aussi longtemps que les muscles, et notamment le psoasiliaque et les muscles pelvi-trochantériens, résistent à la tension à laquelle ils sont soumis, la claudication ne s’accroît qu’avec la fatigue. Mais l’allongement des ligaments, ainsi que la dégénérescence fibreuse des muscles, déterminent peu à peu et fatalement le raccourcissement du membre et la claudication pendant la marche. On ne saurait cependant trop insister sur ce fait que parmi les causes de la claudication le raccourcissement vient au dernier rang. En effet, les moyens de corriger le raccourcissement, moyens chers aux médecins et aux gens du monde, diminuent à peine la claudication et ne la suppriment jamais.
En première ligne, il faut considérer comme cause principale de la claudication, la suspension élastique du bassin. Même la situation anormale et postérieure du point d’appui du bassin ne saurait, à ce point de vue, être considérée comme un facteur aussi important que la suspension élastique du bassin.
Dans ces conditions, il semble que le malade marche sur un ressort, qui serait fixé sous la plante du pied et qui se détendrait brusquement après avoir été plié par le poids du corps.
Il est important d’étudier les caractères de la marche dans la luxation. On voit que, au moment où le pied du côté luxé se pose à terre, le poids du corps n’étant pas soutenu, il se produit une série de mouvements qui donnent l’impression d’une oscillation, d’une titubation. Tout d’abord, le tronc s’enfonce verticalement sur le membre luxé. Ce mouvement correspond au glissement du bassin contre la tête fémorale luxée. Ce mouvement d’enfoncement ne se termine que quand l’appareil fibro-musculaire de la hanche malade est arrivé à son degré maximum de tension. A ce mouvement d’enfoncement s’ajoute un déplacement latéral du tronc, déplacement qui correspond à la scoliose de marche, et qui, comme on l’a vu plus haut, n’est pas pathologique par lui-même, mais seulement par son exagération.
L’inclinaison du bassin du côté sain et celle du tronc du côté malade, quand la marche a lieu sur le membre luxé, donnent l’impression que l’extrémité supérieure du fémur
va perforer les parties molles de la région lombaire correspondante.
Un regard attentif jeté sur cette démarche vaudra mieux que toutes les descriptions. Dès qu’on l’aura vue, on pourra toujours en faire le diagnostic à distance.
Les premiers observateurs avaient bien caractérisé cette démarche. Pravaz parle d’un mouvement de bascule; Malgaigne dit que l’extrémité de la cuisse semble s’enfoncer dans les parties molles. Dupuytren donne également une bonne description de cette démarche : il fait remarquer que les particulurités qui la caractérisent s’effacent plus ou moins dans le saut, dans la course et dans la danse, à cause de l’énergie de la contraction musculaire et de la rapidité avec laquelle le poids du corps passe d’un membre sur l’autre. A propos du saut notamment, Dupuytren dit : « Celui-ci s’exécute un peu comme chez certains animaux, dont le corps dépourvu de membres se fléchit d’abord pour se redresser ensuite, à la manière d’un ressort comprimé, et s’élancer à une hauteur et h une distance plus ou moins grandes ».
Quoique sa comparaison avec le serpent qui s’élance ne soit pas heureuse, il faut reconnaître que Dupuytren avait très bien vu ce mouvement se produire à la façon d’une détente de ressort.
La claudication est peut-être plus frappante dans la luxation unilatérale que dans la bilatérale, dont nous allons maintenant nous occuper. Mais, dans ce dernier cas, la boiterie est d’un aspect plus désagréable encore et constitue, au point de vue plastique, un inconvénient des plus fâcheux, surtout chez les jeunes filles.
Symptômes de la luxation bilatérale.
La luxation bilatérale présente, d’une façon générale, les caractères déjà décrits pour la luxation unilatérale. Elle offre pourtant certaines particularités, tant au point de vue de l’attitude du corps que de la démarche, qu’il importe d’étudier.
Le bassin, par suite du déplacement en arrière de ses deux points d’appui, s’incline en avant; il en résulte l’apparition d’une lordose lombaire. Il faut tenir compte aussi, pour expliquer cette déformation rachidienne, de l’action du muscle psoas-iliaque, qui tend également à faire basculer le bassin en bas et en avant. De cette lordose dépendent la saillie exagérée du bas-ventre, la position horizontale de la face postérieure du sacrum et le disgracieux aspect de la fesse, qui proémine fortement en arrière, tous symptômes qui frappent même les profanes (fig. 25). Une observation plus minutieuse fait constater que la vulve, chez les filles, est située plus en arrière et que, chez les garçons, le pénis prend une direction verticale.
Les deux hanches se trouvent ainsi dans une attitude de flexion permanente.
La colonne vertébrale, et particulièrement son segment lombaire, est très mobile. Aussi la lordose arrive-t-elle à compenser complètement l’inclinaison en avant du bassin. Le tronc forme donc un arc de cercle à convexité antérieure (fig. 25). Si la mobilité de la colonne lombaire est moins prononcée, ou bien s’il y a un grand déplacement en arrière des points d’appui du bassin, la flexion permanente de la hanche
n’arrive plus a être complètement corrigée par la lordose rachidienne seule.
Les genoux prennent alors part à cette action de compensation et se placent dans une attitude de flexion habituelle. Dans
ces conditions, il peut se produire une contracture des muscles fléchisseurs du genou (obs. LXXXVII-LXXXVI1I) . L’attitude générale du sujet figure une ligne brisée en zigzag. La flexion des genoux et l’attitude des mains, qui descendent'presque jusqu’aux jambes, donnent à l’enfant, vu de profil, l’aspect d’un singe (fig. 26).
La convexité normale de la fesse n’existe plus et, au point qui devrait être le plus proéminent, on trouve un aplatissement.
Fig. 26.
La région située au-dessous de la crête iliaque est un peu soulevée par le grand trochanter, et on remarque à ce niveau une saillie inusitée (fig. 26). Quand on considère l’enfant
par derrière, on voit que la fesse, élargie dans sa partie supérieure, va en diminuant de haut en bas, ce qui donne au siège une certaine analogie avec un cœur de carte à jouer.
La région, qui recouvre la face postérieure du sacrum, est limitée latéralement par les saillies du grand trochanter et représente un triangle à base supérieure.
Le périnée, regardé par devant ou par derrière, paraît élargi, surtout chez les fdles, dont le bassin est déjà un peu plus développé ; c’est un détail sur lequel Malgaigne avait
Fig. 27.
déjà attiré l’attention. Les faces internes des cuisses ne sont plus en contact l’une avec l’autre, par suite de l’écartement des têtes fémorales ; elles limitent un espace triangulaire, dont la base est formée par le mont de Vénus.
C’est à cette disposition qu’il faut attribuer la légère adduction des cuisses, adduction qui s’accroît avec le développement du bassin (fig. 27, d’après Howard Marsh), mais qui n’arrive à entraver la fonction des membres que dans des cas exceptionnels (Esmarch-Waitz).
Les courbures scoliotiques de la colonne vertébrale ne se produisent pas dans la luxation double avec la même constance que dans ta luxation unilatérale. La luxation étant bilatérale, pendant la marche, la colonne vertébrale se déplace
pathologiquement, tantôt dans un sens et tantôt dans l’autre. 11 en résulte une sorte d’oscillation pendulaire, qui s’oppose dans une certaine mesure à la formation d’une scoliose définitive. Néanmoins, il n’est pas rare d’observer des scolioses même dans les luxations doubles. La raison en est que le déplacement de la tête fémorale n’est pas égal des deux côtés. En fait, on observe à cet égard les différences les plus surprenantes, que l’on doit attribuer à ce que le ligament rond est conservé d’un côté et détruit de l’autre. La convexité de la scoliose lombaire est, comme on l’a déjà expliqué, tournée du côté du membre le moins luxé, tandis que la scoliose dorsale est convexe du côté du membre le plus atteint. C’est à cette différence de degré dans le déplacement de la tête, qu’il faut également rapporter les différences de longueur des membres inférieurs, maintes fois observées dans la luxation double.
Chez les enfants de même âge, le déplacement de la tête fémorale est en général plus considérable dans la luxation bilatérale que dans la luxation unilatérale. Par conséquent, on éprouve plus de peine à abaisser la tête au niveau du cotyle dans la luxation bilatérale que dans l’unilatérale. Cette différence s’explique bien de la façon suivante : les articulations, dans la luxation bilatérale, se trouvent constamment soumises à la pression du corps, pression encore augmentée par les oscillations du tronc, tandis que les enfants atteints d’une luxation unilatérale s’appuient de préférence sur le membre sain pour ménager le membre malade. La démarche des enfants porteurs d’une luxation double est caractérisée par le mouvement d’enfoncement, comparable au jeu d’un ressort, et par une oscillation du tronc. Lorsque la marche a lieu sur le pied gauche, la forte inclinaison de la moitié droite du bassin détermine une scoliose lombaire à convexité droite, avec inclinaison à gauche de la partie supérieure du tronc; quand la marche a lieu sur le pied droit, c’est l’inverse qui se produit. Ces déviations de la colonne lombaire se succèdent avec une extrême rapidité. Les oscillations du tronc ont fait comparer la démarche de l’enfant atteint d’une double luxation au dandinement d’un canard. Cette comparaison classique est très exacte. Howard Marsch avait trouvé que cette démarche rap-
pelait le mouvement des muscles postérieurs d’une vache au trot. Ce n’est qu’exceptionnellement que les enfants posent leurs pieds en équinisme sur le sol dans la luxation double, quoi qu’en ait dit Dupuytren. Il est rare, en effet, que la différence de longueur des deux membres soit assez prononcée pour avoir besoin d’être corrigée par l’équinisme du pied. L’aptitude à la marche est généralement encore plus diminuée dans la luxation double que dans l’unitérale. Le manque de mouvements corporels favorise plus tard, à Tage qui y prédispose, l’apparition d’un embonpoint qui accroît encore les difficultés de la locomotion.
Lorenz. Luxation.
IY
Diagnostic et Exploration.
Les symptômes décrits dans le chapitre précédent permettent en général de reconnaître très facilement la maladie et le plus souvent, grâce à la démarche caractéristique, on en fait le diagnostic à distance.
Le simple examen de la région rend déjà possible le diagnostic. Le pli fessier abaissé (en supposant que le malade appuie sur le sol toute la plante du pied), la direction légèrement ascendante de la partie externe de ce pli, l’aplatissement de la fesse, son élargissement, la saillie évidente du grand trochanter, la proximité de celui-ci et de la crête iliaque, la profondeur et la direction horizontale du pli inguinal, l’inclinaison unilatérale du bassin, l’atrophie de la cuisse et de la jambe, forment un ensemble symptomatique qui fait préjuger de l’existence d’une luxation unilatérale. On a, pour contrôler ce diagnostic, le procédé d’exploration, déjà recommandé par Malgaigne, qui consiste à fléchir à angle droit la cuisse, mise dans une attitude extrême d’adduction et de rotation interne, et à pousser le membre en haut et en arrière suivant son axe, pendant que l’autre main cherche à reconnaître, par la palpation, juste au-dessus du grand trochanter, un corps rond et résistant, qui est la tête fémorale luxée.
Cette méthode d’exploration est également très bonne pour étudier la conformation de l’extrémité supérieure du fémur.
Si les parties molles sont épaisses et> résistantes et si, d’autre part, la tête fémorale est toute petite et le col réduit
DIAGNOSTIC ET EXPLORATION
à une simple gorge, il pourra être difficile de les distinguer par ce procédé d’examen.
J’emploie encore un autre procédé, infaillible même dans les cas douteux, et qui permet de reconnaître sans erreur que la tête fémorale a déserté le cotyle. On saisit le membre luxé, le gauche, par exemple, avec la main gauche, juste au-dessous du genou, et on exerce une légère extension, pour vaincre la contraction musculaire; on place le pouce de la main droite en avant, les quatre autres doigts en arrière de la partie supérieure de la cuisse, juste au niveau du grand trochanter, et on imprime au membre des mouvements de rotation avec la main gauche, de telle sorte que le pouce, dans la rotation en dehors, et les quatre autres doigts, dans la rotation en dedans, arrivent à sentir le pôle interne de la tête fémorale. Si la tête était bien emboîtée dans le cotyle osseux, on ne devrait pas la sentir d’une façon aussi nette. La face postérieure notamment échapperait à l’examen.
Cette dernière manœuvre permet aussi de se renseigner sur le volume et la forme de la tête fémorale et sur l’état anatomique du col. Si la portion postéro-interne de la tête est fortement aplatie, le pouce reconnaît dans la rotation en dehors, au lieu d’une surface régulièrement arrondie, une crête très appréciable, tandis que, dans la rotation en dedans, on arrive à peine à percevoir le segment postérieur.
En pratiquant cette palpation avec attention et douceur, on peut se rendre compte que la rotation ne se fait pas régulièrement et sans frottement, comme quand un corps roule sur une surface unie, mais on a, au contraire, la sensation qu’il y a des aspérités, comme lorsque un corps anguleux, un cube par exemple, se meut sur un plan (roulement à frottement).
On se rend compte également, par ce procédé, de l’élargissement de la tête suivant son axe vertical, ainsi que des dimensions du col, qui semble souvent réduit a un simple sillon séparant la tête du grand trochanter.
On peut aussi étudier la direction du col et de la tête fémorale.
L’axe transversal du genou étant bien placé dans le plan frontal, on sent que le coude formé par le col et la tête,- à
l’extrémité du fémur, a, normalement, une très légère tendance à se tourner en avant. Quand la tête est fortement aplatie dans sa portion postéro-interne, il semble que la tête et le col se dirigent en avant d’une façon anormale. On sent ainsi le pôle interne de la tête directement sous le pouce, tandis que les autres doigts sont placés sur la face externe du grand trochanter. On décèle ainsi l’antéversion, au moins apparente, de la tête et du col du fémur, et quand on imprime au membre une forte rotation en dedans, la tête et le col, dirigés directement en dedans, se dérobent à la palpation.
On peut en outre reconnaître que le déplacement se fait aussi en dehors, car on ne perçoit plus la résistance dé la tête à sa place normale, dans le triangle de Scarpa.
En dehors de cette exploration directe de la tête fémorale h travers les parties molles, on peut mettre en évidence la luxation de la façon suivante. On saisit la tête de la manière indiquée plus haut; avec l’autre main on refoule le membre en haut; on éprouve alors une sensation de résistance élastique et on constate que la tête fémorale se déplace en haut en raison directe de la force avec laquelle on agit sur le membre. Quand la jointure est saine, on éprouve une tout autre sensation de résistance, absolue et invincible. Ce moyen de diagnostic a une signification très grande, car il permet de conclure à l’absence de point d’appui osseux pour la tête, même dans les cas où l’examen direct est resté négatif. On peut également, par ce procédé, voir si la tête fémorale est abaissable et dans quelle mesure, sans craindre les causes d’erreur provenant des déplacements du bassin.
Les autres procédés d’exploration me paraissent moins surs.
Ainsi Bouvier, imitant la pratique de Deprez dans la luxation traumatique, conseille, chez les individus obèses et dans le cas de luxation incomplète, de fléchir la cuisse et de suivre avec les doigts l’arc de cercle que décrit la tête fémorale.
Chassaignac recommande de fléchir à angle droit la jambe sur la cuisse et celle-ci sur le bassin, et d’imprimer au membre un mouvement de rotation. S’il y a luxation congénitale, on arrivera à faire décrire à la tête fémorale un demi-cercle, et un quart de cercle seulement dans le cas contraire.
DIAGNOSTIC ET EXPLORATION
J’ai déjà dit ma façon de penser sur le signe, indicpié par Pravaz, qui consiste à conclure la luxation du degré de flexion de la cuisse sur le bassin, la jambe étant étendue sur la cuisse, flexion dans laquelle le pied doit arriver à toucher l’épaule. En attribuant à ce symptôme une valeur exagérée, on méconnaîtrait la plupart des luxations.
Par contre, je dois encore indiquer un élément de diagnostic, fondé sur l’anatomie et par conséquent très sûr. On fixe le bassin et on tire lentement sur le membre à examiner. Par la palpation, on cherche à sentir à la face postérieure de la cuisse les faisceaux tendus des muscles ischiatiques, et, à la face interne, la corde également tendue des adducteurs. La région, située au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, offrira aussi une résistance en rapport avec la tension des parties molles qui la recouvrent; or, quand la tête fémorale est normalement emboîtée dans la cavité cotyloïde , V extension ne produit jamais de tension des muscles , dont les faisceaux ont une direction parallèle à V axe du membre.
Si la rétraction des parties molles n’était pas encore assez prononcée pour donner lieu à ce signe, on arriverait cependant à le mettre en évidence, en forçant l’extension jusqu’à amener la tête au-dessous du centre du cotyle.
Nous parlerons plus loin de l’importance de cette tension des longs muscles fémoraux au point de vue du traitement.
La recherche de l’amplitude des mouvements de l’articulation à explorer a également une grande valeur séméiologique. Ainsi, ce n’est que dans le cas de luxation de la hanche qu’on peut obtenir une adduction telle que le membre puisse être placé, sans provoquer aucune douleur, sur le pli inguinal du côté opposé, en formant presque un angle droit avec l’axe du corps. La limitation du mouvement d’abduction par la rétraction des adducteurs est également en faveur de l’existence d’une luxation. Il en est de même de la possibilité d’imprimer au membre des mouvements de rotation exagérée.
La diminution de l’extension due à la contraction des fléchisseurs et des adducteurs ne se voit que dans les luxations trop prononcées pour que le diagnostic soit douteux.
Si, le malade étant couché dans le décubitus latéral, on
recherche la situation du bord supérieur du grand trochanter par rapport à la ligne de Nélaton-Roser, on doit se rappeler les déformations rachitiques du col fémoral, bien étudiées par Müller, Hoffa, Kocher, etc.
Quand on recherche, d’après ce signe, si la tête fémorale est abaissable, il faut tenir compte de ce fait que la tête fémorale peut reprendre sa place normale par rapport au cotyle, sans que cependant le grand trochanter se trouve nécessairement ramené au niveau de la ligne de Nélaton-Roser.
Cela dépend de la longueur et de l’inclinaison du col fémoral. Par conséquent, il ne faut pas toujours s’attendre à trouver le grand trochanter dans sa position normale, même après la réduction.
On voit, par des mensurations exactes, que la longueur du membre, mesuré du grand trochanter aux malléoles, ne diffère pas sensiblement de celle du membre sain. Le raccourcissement est dû, en effet, au déplacement de la tête fémorale.
L’aplatissement de la fesse donne des indications sur l’état des muscles fessiers. Cependant il faut savoir que cet aplatissement ne tient pas uniquement à l’atrophie des muscles, mais qu’il est plus encore en rapport avec le déplacement de l’extrémité supérieure du fémur, ainsi que nous l’avons vu au chapitre de l’anatomie pathologique.
Quand on examine l’état de l’appareil musculaire, on voit que les mouvements se font avec force, en dépit de l’atrophie réelle qui frappe les muscles du membre; l’abduction, en particulier, peut être énergique sous l’action des muscles fessiers.
Au contraire, quand l’aplatissement de la fesse est dû à une paralysie spinale, les mouvements actifs d’abduction ne se produisent pas ou ne se produisent que très peu, et, d’ailleurs, la fesse ne présente pas, dans ce cas, l’élargissement caractéristique de la luxation.
Malgré l’observance des règles données, il peut se faire que le diagnostic reste en suspens. Maintes fois* on ne réussit pas à reconnaître d’une façon certaine, par la palpation, que la tête est sortie de la cavité cotyloïde. Cela tient à ce qu’il y a une couche de graisse trop épaisse, ou bien à ce que tête et col
DIAGNOSTIC ET EXPLORATION
du fémur sont exceptionnellement atrophiés, ou encore h ce que les muscles sont trop tendus et que le malade n’arrive pas à les relâcher. Dans ces cas difficiles, il faut étudier la démarche avec plus de soin encore. Celle-ci présentera toujours ces particularités pathologiques, qui empêchent le diagnostic de s’égarer.
Il faut faire de grandes réserves au sujet de ce qu’on appelle la subluxation, c’est-à-dire des cas où l’on suppose que la tête fémorale, n’ayant pas encore complètement abandonné la cavité cotyloïde, chevauche sur son rebord postérieur.
Gerdy avait donné comme signe de la subluxation une crépitation spéciale, se produisant dans les mouvements et notamment dans ceux d’abduction. La cause de cette crépitation serait le déplacement de la tête fémorale, qui reprendrait sa place normale en passant par-dessus le rebord postérieur du cotyle. On ne saurait toutefois baser un diagnostic sur ce symptôme. Car souvent il m’est arrivé de croire avoir réduit la luxation, parce que, dans les mouvements d’abduction, la tête luxée produisait un bruit de claquement, en même temps qu’elle donnait la sensation de franchir un relief et qu’elle devenait inaccessible à la palpation; et cependant l’opération montrait ensuite qu’il s’agissait bien d’une luxation complète, dont la réduction présentait même souvent assez de difficulté. J’ai vu fréquemment des cas où la tête fémorale était encore en contact avec le rebord postérieur de la cavité cotyloïde ou pouvait facilement y être amenée. Je considère cependant ces cas comme des luxations complètes, parce que la tète fémorale a complètement quitté la loge articulaire, trop petite du reste pour la contenir. D’après mes observations, il me semble que la vraie différence entre la luxation incomplète et la luxation complète consiste en ceci : quand la luxation est incomplète, la tête fémorale se trouve plus ou moins au niveau de la cavité cotyloïde, tandis que, dans le second cas, elle s’est franchement portée en haut. Mais la loge osseuse articulaire fait aussi bien défaut dans un cas que dans l’autre. Seulement, dans le cas de luxation complète, les surfaces articulaires sont séparées l’une de l’autre par un intervalle plus ou moins considérable.
Souvent on provoque, surtout par les mouvements de rotation, un bruit particulier, tout à fait comparable aux vibrations d’une corde peu tendue. Ce phénomène est dû, sans doute, à l’écartement des surfaces articulaires, entre lesquelles s’interposent la capsule, allongée et fortement tendue, et, dans certains cas, le ligament rond, qui frottent contre le rebord postérieur de la cavité cotyloïde.
Hoffa cherche pourtant h faire de la crépitation, provoquée par certains mouvements, un signe de l’absence de ligament rond. Si la main, appliquée sur l’articulation, perçoit des craquements dans les mouvements passifs, c’est que, d’après cet auteur, le ligament rond fait défaut; dans le cas contraire, on peut conclure que le ligament rond existe encore.
Je considère ce symptôme comme peu certain et même trompeur. De la statistique que j’ai donnée plus haut, on déduira des indications plus sûres sur l’existence du ligament rond.
Au reste, je pense que ce point de diagnostic n’a aucune importance pratique; car, si un ligament rond hypertrophié peut faire échouer des tentatives de réduction non sanglante, il ne constitue pas néanmoins, comme l’a dit Hoffa, l’obstacle essentiel et capital au traitement non opératoire de la luxation congénitale (chap. Thérapeutique mécanique).
Nous avons maintenant à faire le diagnostic différentiel de la maladie qui nous occupe. Il arrive parfois que l’on prend à tort une luxation pour une coxalgie. Pour ma part, j’ai eu à redresser deux erreurs de ce genre. Dupuytren raconte comment une luxation, prise pour une coxalgie, fut traitée par un repos au lit de plusieurs années et par toutes sortes d’appareils, plus mauvais les uns que les autres. C’est, du reste, d’une méprise semblable qu’eut à souffrir le vieux Roser dans son enfance, et on alla même jusqu’il lui faire des pointes de feu.
Des douleurs dans la hanche ou le genou, coïncidant avec la démarche caractéristique bien connue, pourraient, en effet, tromper le chirurgien et lui faire diagnostiquer à tort une coxalgie. On évitera cette erreur en tenant compte de la liberté absolue des mouvements passifs ou actifs et particulièrement de l’exagération de l’adduction.
DIAGNOSTIC ET EXPLORATION
D’ailleurs, la luxation congénitale n’exclut pas la coxalgie : les deux affections peuvent coexister. J’ai eu en observation et en traitement deux enfants, chez qui la hanche gauche offrait tous les symptômes cliniques d’une coxalgie en évolution, surajoutée à la luxation.
Plus difficile encore est, dans certains cas, le diagnostic entre une luxation congénitale et une coxalgie guérie sans manifestations extérieures. Il arrive, en effet, que les mouvements de la hanche luxée peuvent être aussi limités que dans le cas d’une coxalgie guérie. Si la tête fémorale luxée est très aplatie ou tout à fait rudimentaire, et s’il existe en outre une contracture des muscles fléchisseurs et adducteurs, l’analogie avec une coxalgie devient plus grande encore. Il peut même se faire que la marche du malade présente, dans les deux cas, une certaine ressemblance.
Dans ces cas cependant, le diagnostic de la luxation est possible, sans qu’on soit forcé de recourir aux anamnestiques, par la tension passive, qui se produit dans les muscles insérés à l’ischion, sous l’influence d’une forte extension, par la mobilité plus grande dans le sens de l’abduction et de l’adduction et par la constatation des déformations ou de l’atrophie de la tête et du col du fémur.
La luxation, se produisant dans le cours d’une ostéomyélite, présente un ensemble symptomatique analogue à celui de la luxation congénitale, d’après Albert l. La tête fémorale, devenue libre par suite du décollement épiphysaire, reste dans la cavité cotyloïde; l’extrémité supérieure de la diaphyse perfore la capsule et contracte avec le bassin de nouveaux rapports. Mais, dans ce cas, on constatera ordinairement des cicatrices, attestant la lésion causale, en même temps que l’impossibilité de palper la tête et le col, jointe aux anamnestiques, mettront sur la voie du diagnostic.
Du reste, l’analogie entre la luxation par ostéomyélite et la luxation congénitale peut être plus marquée encore que ne l’a dit Albert.
Ainsi, dans ces derniers temps, j’ai vu une série d’enfants,
