Chirurg. Bemerkungen. Wiener med. Presse

qui m’étaient amenés avec le diagnostic dë luxation congénitale. La démarche était absolument caractéristique d’une luxation. L’extrémité supérieure du fémur se déplaçait de bas en haut sur la face externe de l’os iliaque. L’articulation était mal assurée. L’extrémité supérieure du fémur avait la forme d’une massue; on reconnaissait nettement la tête, mais le col semblait faire complètement défaut. J’avais déjà posé le diagnostic de luxation congénitale avec malformation très marquée de l’extrémité supérieure du fémur, quand je découvris à la face antérieure de la cuisse une cicatrice presque effacée, qui avait passé inaperçue au premier examen. L’interrogatoire m’apprit alors que l’enfant avait eu une forte fièvre, qui avait duré quelque temps, à l’âge de quatre semaines, et qu’un abcès s’était formé à la cuisse. Il s’agissait par conséquent d’une luxation par ostéomyélite.

Quand l’enfant marche sur un sol uni et que ses muscles ont conservé leur énergie, la démarche caractéristique de la luxation double peut n’être que très peu marquée; et par contre, dans le cas de double genu varum rachitique, les enfants présentent une oscillation du corps plus accentuée encore que dans les cas de luxation légère. Il s’ensuit que, dans ces conditions, le diagnostic ne peut pas être fait sur les seules indications de la marche, mais qu’il faut encore procéder à une exploration minutieuse de la hanche. On n’oubliera pas que la démarche des petits enfants dans les premiers temps est toujours vacillante. Ce fait explique que souvent on ne découvre la luxation que plus tard, alors que la marche devient de plus en plus défectueuse avec l’âge. Les enfants rachitiques peuvent marcher en se dandinant, sans qu’ils aient fatalement une incurvation à convexité externe des membres inférieurs. En outre, l’habitus extérieur, la saillie exagérée du ventre et l’ensellure lombaire font penser au premier coup d’œil à une luxation double. Mais, même dans ces cas, l’exploration de l’articulation révèle des rapports normaux. On éliminera complètement l’idée d’une luxation, si, en cherchant à refouler en haut le membre suspect, on éprouve la sensation de résistance osseuse qu’on doit rencontrer.

Chez les nouveau-nés, il est très difficile de reconnaître une

DIAGNOSTIC ET EXPLORATION

double luxation, surtout quand elle est peu prononcée; car on ne peut pas comparer le membre malade avec un membre sain et d’autre part les signes fonctionnels font encore complètement défaut. D’ailleurs, on aura rarement l’occasion d’avoir à faire un tel diagnostic, car rien à cette époque n’attire encore l’attention des parents.

Il n’en est pas de même pour la luxation unilatérale, où un raccourcissement même minime éveille facilement l’inquiétude des parents, qui sollicitent un examen médical. Krönlein a fait ainsi des diagnostics très précoces. Moi-même, j’ai trois fois diagnostiqué une luxation, avant que l’enfant se fût jamais tenu sur ses jambes. Cependant j’ai examiné, h ce point de vue, plus de mille enfants à l’hospice des Enfants- Trouvés, grâce à l’aimable autorisation de la direction et au concours de mes collègues, et je n’ai pas constaté une seule luxation congénitale.

En général, le diagnostic de la luxation congénitale ne présente pas de difficultés sérieuses. Les cas douteux sont exceptionnels et peuvent toujours être tranchés, dans un sens négatif, par la rapidité de l’évolution et par la gravité des symptômes, qui ne s’observent jamais dans la luxation congénitale.

Étiologie.

L’étiologie de la luxation congénitale de la hanche reste malheureusement très obscure, et, si nous comparons nos connaissances sur ce point à nos progrès thérapeutiques, nous sommes forcés de convenir qu’ici encore la pratique est en avance sur la théorie.

Bien que les renseignements, qui nous ont été fournis par de nombreuses interventions, ne nous aient pas révélé la vraie cause de cette malformation, nous sommes tout au moins en état d’éliminer toutes les hypothèses, qui ne reposent sur aucun fait anatomique. C’est pourquoi nous faisons ici la revue critique des diverses théories, qui ont été proposées. Nous devons reconnaître tout d’abord qu’il n’est pas une des parties de l’articulation ou de la région péri-articulaire, qui n’ait été incriminée comme cause de la luxation, et qu’on a invoqué pour expliquer celle-ci aussi bien les maladies de l’articulation elle-même que les actions extérieures, qui ont pu agir sur elle.

La théorie la plus ancienne, celle qui remonte à Hippocrate, attribue la luxation à un traumatisme intra-utérin. Bien que cette explication soit évidemment peu satisfaisante, elle a trouvé des défenseurs convaincus dans Cruveilhier, J.-L. Petit, etc. Mais cette théorie n’explique pas pourquoi la luxation se produit et encore moins pourquoi cette luxation est souvent double. Du reste, aucun fait anatomique ne vient démontrer l’existence de ce traumatisme.

ÉTIOLOGIE

En dehors du traumatisme intra-utérin, J.-L. Petit, d’Outrepont et d’autres ont encore invoqué un traumatisme au .moment de l’accouchement. La luxation serait le fait de la violence exercée sur les membres, ou de la pression des doigts de l’accoucheur, qui, recourbés en crochets, s’appliquent au pli inguinal. Cette thèse a été soutenue plus tard par Brodhurst et reprise tout récemment par Phelps l. Pour cet auteur, la luxation serait le fait de lésions, produites pendant la vie intra-utérine et surtout au moment de l’accouchement. Les modifications anatomiques de l’articulation et notamment de la cavité cotyloïde seraient secondaires et dues à la suppression de la fonction. Phelps base son opinion surtout sur une observation clinique. Il a vu un enfant, une heure après sa naissance, chez qui le membre droit était d’un pouce plus court que le gauche et qui présentait une luxation en arrière. Phelps réduisit celle-ci, et la tête resta en place sans le secours d’aucun appareil. La luxation s’était faite, d’après Phelps, « during the confinement (pendant la gestation) ». Mais rien ne vient prouver l’exactitude du fait et l’auteur n’a pu apporter aucun argument sérieux à l’appui de son hypothèse.

La théorie traumatique est donc inacceptable. Les recherches sur les luxations chez le nouveau-né ont constamment démontré que, suivant les conditions anatomiques, il se fait, sous l’action des violences extérieures, tantôt une fracture, tantôt un décollement de l’épiphyse, mais jamais de luxation2.

Valette 3, par différentes manœuvres de torsion et de traction, a toujours obtenu des décollements épiphysaires, mais jamais de luxation, et Krönlein 4 considère que le décollement épiphysaire est à l’enfance ce que la luxation est à l’âge adulte. Il serait d’ailleurs étonnant que la luxation pût être l’effet d’un traumatisme obstétrical, accident aussi fréquent que les traumatismes sont rares dans la première enfance.

1. Transact. of the Americ. Orthop. Assoc., fifth session, 1891.

2. Hofmottle. — Sur les luxations traumatiques chez le nouveau-né. Wien. Med. Jahrb. 1876.

3. Sainton. — Anat. de la hanche chez l'enfant. Revue d’orthop., sept. 1893.