Arch. f. Klin. chir. XLIX, Heft

démontre ce que l’on constate au cours des interventions.

Pour avoir de la question une idée complète, il faut tenir compte des difficultés, qui proviennent des modifications de la capsule, et qui rendent parfois malaisé à la tête fémorale l’accès du cotyle. Par une forte abduction de la cuisse, la tête se réduit plus facilement en se présentant par son pôle supérieur. Mais, pour que cette réduction soit possible, il faut nécessairement que la tête et le col du fémur se placent dans le plan transversal. Si donc la tête est dirigée en avant par suite de sa déformation, il faudra qu une legere rotation interne combinée avec r abduction l’oriente dans le plan voulu. C’est de l’extensibilité de la capsule et de la conformation du cotyle que dépend alors la possibilité de la réduction. Celle-ci ne se produit que progressivement et lentement; mais elle réussit cependant, en plaçant le membre tout d’abord en légère rotation interne. La rotation en dehors ne doit être appliquée que dans des cas spéciaux. Elle ne sera indiquée en effet que pour distendre le faisceau antérieur de la capsule et pour assurer la liberté de ce genre de mouvements. De fait, j’ai eu souvent, au cours de mes interventions, à lutter contre la rétraction capsulaire, produite par la rotation interne faite pendant le traitement post-opératoire.

Si l’on a présentes à l’esprit la situation et la direction du manchon capsulaire, on sera forcé d’admettre les faits suivants : 1° la rotation en dehors de la tête fémorale, que Mikulicz pousse jusqu’à 50-90°, écarte celle-ci de la cavité articulaire ; 2° la rotation en dehors, qui place le col fémoral dans le plan sagittal, rend la réduction impossible ; 3° la capsule étant supposée large et souple, la rotation en dedans de la tête fémorale ne peut que lui faire exercer contre le fond du cotyle une pression propre à l’agrandir ; 4° la mécanique articulaire de la hanche ne permet pas les grandes rotations en dehors du membre en abduction, rotations que l’on pense devoir favoriser la pression de la tête fémorale contre le cotyle. En un mot, dans la rotation en dehors, la tête fémorale s’écarte du cotyle et ne peut, par conséquent, pas exercer contre celui-ci la pression recherchée.

Ces différents points étant acquis, il me reste à critiquer les

résultats obtenus par la méthode de la rotation en dehors.

La rotation en dehors a simplement pour effet de transfor mer une luxation postérieure en une luxation anterieure . La tête fémorale, qui était en contact avec la face postérieure de la capsule, vient prendre un point d’appui meilleur sur sa face antérieure, tant que ses faisceaux résistent à la distension. Par là s’expliquent un grand nombre des bons résultats fonctionnels obtenus par Paci. Il est à supposer que, là où Paci croit avoir obtenu la réduction par la circumduction , il a simplement produit une luxation antérieure. Il n’y a pour moi aucun doute à ce sujet. Il en est de même des résultats obtenus par Mikulicz. Dans les trois cas cités, les enfants avaient la cuisse fixée en rotation externe pour combattre la contracture des muscles, situés à la partie interne de la cuisse, alors que, au contraire, une légère rotation interne eût été nécessaire pour maintenir la tête fémorale dans le cotyle.

A ce propos, les faits suivants sont intéressants à rappeler. Dans mes opérations, j’ai toujours constaté que la rotation interne était la position la plus favorable pour maintenir la tête fémorale dans le cotyle. Cette rotation interne permet la réduction même quand il y a aplatissement du segment postérieur de la tête fémorale ou même véritable antéversion de celle-ci. Lorsque cette attitude ne peut être conservée d’une façon permanente, on voit dans tous les cas (il y en a 12 de cités au chapitre des observations) une luxation antérieure se produire, avant même que la cicatrisation soit complète : c’est là un fait constant auquel j’étais du reste loin de m’attendre. Le déplacement en avant se reconnaît d’une façon très nette. On ne sent plus la tête fémorale en arrière du grand trochanter et l’on croit qu’elle est dans le cotyle. Le membre a une attitude habituelle de rotation en dehors; et, quand on cherche à lui imprimer des mouvements de rotation en dedans, on est arrêté par la contraction musculaire et on provoque de la douleur. Les mouvements de flexion et d’extension sont tout à fait libres. Par des mouvements de rotation, on reconnaît que la tête et le col du fémur sont dirigés en avant. Si l’on place le col transversalement par un mouvement de forte rotation en dedans, on arrive à

saisir la tête fémorale en avant et en arrière. Celle-ci n’est pas clans le cotyle, mais au-dessus de lui et fixée par les tissus cicatriciels. Dans certains cas, elle s’appuie contre le bord antérieur de l’os coxal. Pendant longtemps, j’ai pris ces cas pour des succès opératoires jusqu’à ce que je reconnusse mon erreur. Je considère que les cas de soi-disant réduction de Mikulicz sont du même ordre et mon éminent confrère aurait évité cette méprise, s’il avait fait la manœuvre des mouvements de rotation.

Cependant je ne conteste pas les bons résultats fonctionnels de Mikulicz : ils s’expliquent par ce fait que la tête fémorale est fixée par le faisceau antérieur de la capsule; à l’avenir de nous apprendre la solidité de ces améliorations. Je ne puis pas les considérer comme définitives, parce que la tête fémorale reste dépourvue de point d’appui osseux. Mais, si ces résultats sont durables, bien qu’ils soient dus à une simple transformation de la luxation postérieure en une antérieure, nous devons savoir d’autant plus de gré à l’auteur de ce procédé de traitement, qu’il est d’une application facile et sans dangers. Mais je considère comme « prématurée » la déclaration de Mikulicz, qui prétend que sa méthode donne des résultats peut-être meilleurs que le traitement opératoire, alors que cette déclaration n’est basée que sur trois cas, très contestables au point de vue de la réduction dans le vrai sens du mot.

A mon avis, les méthodes mécaniques et opératoires ne doivent pas s’exclure l’une l’autre. Car, dans les cas où la méthode mécanique donne une amélioration durable, soit par réduction, soit par simple déplacement de la tête fémorale, il faut lui donner la préférence. Cette méthode ne peut être appliquée avec chances de succès que sur les tout petits enfants et c’est un grand mérite pour Mikulicz d’avoir montré qu’il était urgent de faire un traitement précoce.

Le traitement opératoire ne doit entrer en scène que lorsque les tentatives de traitement mécanique ont échoué. Mon expérience de la question m’oblige à me demander si, à partir de cinq ans, le traitement mécanique est encore justifié, tant il est pénible, douloureux et peu efficace. Et vraiment, passé cet âge, le traitement opératoire n’a rien à redouter de sa com-

paraison avec les méthodes que nous avons passées en revue.

Si j’avais à choisir parmi ces nombreuses méthodes, je serais embarrassé ; car les unes me paraissent demander trop de temps pour être applicables d’une façon générale, tandis que les autres ne me semblent pas propres à donner des succès réels.

L’inévitable longueur du traitement mécanique le rend incompatible avec les desiderata suivants : 1° l’enfant ne doit pas être condamné à un repos au lit trop prolongé ; 2° le membre doit continuer à remplir son rôle, qui est de porter le poids du corps, sous peine de voir le développement du tissu osseux entravé; 3° bien plus, la pression, exercée par le poids du corps, est utile pour que la tête fémorale puisse exercer son action morphogénétique sur la cavité cotyloïde ; car l’abaissement de la tête fémorale et son rôle morphogénétique dans le cotyle représentent deux temps séparés du traitement.

En me basant sur ces considérations et sur mon expérience, je me suis fait le plan de conduite suivant, pour le traitement mécanique de la luxation congénitale de la hanche, et je compte le mettre en pratique toutes les fois que j’en aurai l’occasion.

L’abaissement de la tête fémorale sera obtenu par l’extension préalable, dont la durée ne dépassera pas huit à quatorze jours. La réduction définitive sera réalisée au moyen de mon appareil à vis pour faire l’extension (voir plus bas), le malade étant légèrement endormi; le lac extenseur sera placé au-dessus du genou, fléchi pour relâcher les longs muscles qui viennent du bassin. La contre-extension étant assurée par un lac périnéal, on abaisse la tête fémorale en plaçant la cuisse en forte abduction.

Sur les jeunes enfants, qui font exclusivement l’objet de ce traitement, l’abaissement de la tête fémorale, pratiqué ainsi, ne présente jamais la moindre difficulté. Quand le bord supérieur du grand trochanter a atteint la ligne de Nélaton ou même est descendu un peu au-dessous d’elle, on continue pendant quelques minutes l’extension, pour relâcher complètement les parties molles. On cesse ensuite l’extension et, par une forte abduction de la cuisse, on cherche à placer l’extrémité supérieure du fémur au-dessous du rebord cotyloïdien supérieur. Au

besoin, je ne reculerais pas devant une légère section des muscles adducteurs, si l’on ne pouvait sans cela obtenir une abduction suffisante. Dans aucun cas, on ne placera le membre en rotation externe, mais on lui donnera une attitude telle que le col fémoral soit bien dans le plan frontal et que la tête corresponde bien à la cavité cotyloïde. S’il existe de l’antéversion de la tête et du col du fémur, le membre en abduction sera mis un peu en rotation interne, de façon à bien assurer le contact des surfaces articulaires. Ce contact immédiat ne peut être réalisé que dans des cas tout à fait exceptionnels. Les conditions anatomo-pathologiques de l’articulation le rendent, suivant les cas, plus ou moins possible. On obtiendra ce contact en exerçant une pression directe contre le membre malade. En général, on peut diminuer un peu l’abduction, en fixant fortement le grand trochanter par une pression exercée de haut en bas. Grâce à cette disposition, les mouvements imprimés au levier fémoral sont communiqués à la tête fémorale, qui pénètre dans la cavité cotyloïde. Cette position sera conservée jusqu’à ce que la tête fémorale ne se déplace plus en haut. C’est donc en combinant la rotation en dedans avec une légère abduction qu’on arrive à maintenir la tête fémorale appuyée contre le bassin. Au bout d’un temps plus ou moins long, on diminue peu à peu l’abduction, tout en maintenant la rotation en dedans, jusqu’à ce qu’on ait obtenu une attitude de la jambe, qui permette la station debout et la marche avec une semelle épaisse, bien que l’emploi de celle-ci ne soit pas très commode. Alors, sous l’influence du poids du corps, la tête fémorale bien placée pénètre comme un coin dans la cavité cotyloïde, et, de cette façon, la station debout et la marche constituent la partie la plus importante du traitement ultérieur.

Quoique avec plus de difficultés, cette méthode est encore applicable dans les luxations doubles. Mais la fonction ne saurait être recouvrée que plus tardivement dans ce dernier cas. L’expérience montre, en effet, que les enfants, qui ont leurs deux hanches ankylosées, apprennent à ne marcher pour ainsi dire qu’avec leur genou et leur cou-de-pied.

Cette méthode a encore à faire ses preuves. Je ne puis pour le moment faire valoir en sa faveur qu’une chose, c’est qu’elle

est directement basée sur les conditions anatomo-pathologiques de la hanche luxée et que seule, parmi les nombreuses méthodes proposées, elle permet d’obtenir la réelle pénétration de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde et de résoudre ainsi le difficile problème du traitement mécanique de la luxation congénitale. Elle se distingue du reste nettement des autres procédés, qui diffèrent h peine les uns des autres.