II. — Traitement opératoire de la luxation congénitale

Nous arrivons maintenant à l’étude des procédés de traitement opératoire, employés jusqu’à ce jour.

Depuis qu’on s’est occupé du traitement de la luxation congénitale, on a toujours considéré que la rétraction des parties molles et surtout des muscles constituait la principale difficulté de la réduction, et c’est elle que visaient les méthodes d’extension continue.

Plus récemment, on chercha à supprimer l’obstacle par le procédé plus rapide des ténotomies.

J. Guérin recourut à ce procédé pour la première fois en 1838. Sa façon de procéder était la suivante : lö extension préparatoire; 2° ténotomie sous-cutanée des muscles, qui n’avaient pu être suffisamment allongés : il s’agissait surtout des muscles pelvi-trochantériens et des adducteurs; 3° extension extemporanée des ligaments rétractés; 4° réduction de la luxation; 5° emploi d’un appareil, soustrayant le membre à l’action du poids du corps, pendant le traitement consécutif.

C’est cet auteur qui eut le premier l’idée de créer une néarthrose artificielle.

Dans ce but, il sacrifiait la capsule, afin de mettre en contact direct la tête fémorale avec l’os iliaque.

Bien que la pratique n’ait pas réalisé les espérances de l’auteur et bien qu’une commission ait contesté ses résultats, il n’en est pas moins vrai que son idée était nouvelle et faisait faire un pas réel à la question.

Malheureusement ces procédés ostéoplastiques n’ont pas fait

fortune et la perforation du bassin, proposé par Bühring, n’eut aucun succès.

Guérin ne trouva donc pas d’imitateurs. En 1865, Brodhurst imagina une nouvelle méthode, sans réussir davantage.

Pendant les deux premières années de la vie, Brodhurst prétendait obtenir sous le chloroforme des réductions qui semblent très douteuses à cause de l’interposition du ligament rond hypertrophié entre les surfaces articulaires. Chez les enfants plus âgés, il sectionnait tous les muscles pelvi-trochantériens, parce qu’il voyait dans leur rétraction l’obstacle principal à la réduction.

Cette façon de voir de Brodhurst fut généralement partagée et devait être reprise plus tard.

Brodhurst n’obtenait ainsi que l’abaissement de la tête fémorale. Ses tentatives pour obtenir une néarthrose échouèrent comme celles de Guérin.

Barwell et d’autres chirurgiens se bornèrent également à réaliser un abaissement plus ou moins complet de la tête fémorale, sans arriver à lui fournir un point d’appui osseux.

Il résulte de cet aperçu historique que les premiers essais de traitement étaient surtout dirigés contre la rétraction secondaire des muscles. On ne songeait pas à s’occuper du squelette pour former une cavité cotyloïde ou du moins on n’osait pas y songer. Les résultats ne pouvaient donc être que défectueux et passagers, et on finit par se décourager et par abandonner l’étude de ce difficile problème.

Une seconde phase du traitement opératoire a commencé dans ces derniers temps et se caractérise par des procédés tout à fait différents, mais également inefficaces. Mais si les résultats obtenus dans la première période étaient médiocres et peu durables, les méthodes employées dans la seconde peuvent revendiquer le triste avantage, non seulement de n’avoir donné aucun succès, mais encore d’avoir souvent aggravé l’état des malades.

Le traitement opératoire tomba ainsi dans un discrédit complet.

La cause de cet insuccès n’est pas difficile à trouver. Elle réside dans ce fait qu’on se plaçait à un point de vue erroné.

On s’efforcait presque exclusivement d’obtenir une néarthrose située en dehors du cotyle primitif, et on considérait comme accessoire, quand on ne la négligeait pas complètement, la question de l’abaissement de la tète fémorale. On ne tenait pas plus compte de la rétraction des parties molles que de la nécessité de placer la néarthrose au bon endroit.

Il faut remarquer que l’idée juste de Pravaz, transportée de la méthode mécanique dans la méthode opératoire, ne donnait lieu qu’à des insuccès, dans les conditions où on l’appliquait.

Margary, qu’une mort prématurée a enlevé trop tôt à l’orthopédie, a eu le grand mérite de faire de cette idée une heureuse application.

Cet auteur chercha le premier à créer un cotyle artificiel et à y placer la tête fémorale.

Sur un sujet de quinze ans, il ouvrit la capsule par une incision en T, il creusa une cavité cotyloïde, située d’ailleurs en dehors du point où elle doit normalement se trouver, qui pouvait recevoir la tête fémorale, et il fit une nouvelle capsule articulaire avec des lambeaux périostiques. Il réalisait ainsi l’idée de Hueter, qui proposait de refaire une capsule aux dépens du périoste de l’os iliaque et du fémur. Le malade mourut d’infection purulente le onzième jour. Ce malheur effraya Margary et le détourna de faire une nouvelle tentative de ce genre. Il adopta alors une méthode plus simple et moins radicale, déjà proposée par Roser et Reger, et qui consiste à réséquer la tête fémorale avec extension consécutive du membre.

Cette opération présentait ce premier avantage d’ordre esthétique de faire disparaître la saillie du grand trochanter; l’extension mettait ensuite la surface de section du col fémoral en contact avec le cotyle ; enfin la lordose était supprimée. Margary espérait une amélioration fonctionnelle de la formation d’une néarthrose entre l’os iliaque et la surface de section du col fémoral ; et il présenta un cas opéré d’après cette méthode au VIIIe congrès intern, méd. à Copenhague (1884).

Mais on vit, dans la suite, qu’il n’avait obtenu qu’un résultat négatif.

Lampugnani chercha à améliorer cette méthode en se bornant à réséquer la moitié inféro-interne de la tête fémorale,

afin d’éviter le raccourcissement et de conserver le cartilage épiphysaire.

Du reste, le procédé de la résection de la tête fémorale trouva de nombreux partisans (Motta, Orrecchia, Raffo, de Paoli, Postempki en Italie; Heusher, Schussler, Lucke, en Allemagne; Mollière, etc., en France).

D’après Rosenfeld-Hoffa, cette opération aurait été pratiquée 27 fois jusqu’en 1890, 17 fois pour luxation unilatérale, et 7 fois pour luxation bilatérale. Rosenfeld s’est donné la peine de rechercher dans la littérature médicale quelles étaient les suites éloignées de ces opérations. Il constata qu’on n’avait obtenu aucune guérison complète par la résection. Par contre, sur 16 cas, il y avait 8 insuccès complets.

HofFa a donc raison de proscrire la résection de la tête fémorale dans la luxation congénitale de la hanche, et l’opinion de Schlüsser, qui prétendait que dans aucun cas on ne peut conserver le squelette, a été complètement démentie par la pratique des opérations, qui ont été faites depuis.

Ces arguments, tirés de la littérature médicale, n’étaient du reste pas nécessaires pour condamner a priori la résection comme une méthode défectueuse.

Tout d’abord, la résection de la tête détermine un raccourcissement plus ou moins considérable, suivant le degré de son inclinaison. Les opérateurs se résignaient cependant à cet inconvénient, parce qu’ils espéraient mettre plus facilement en contact le col sectionné et le cotyle.

Mais on a encore pratiqué la résection au-dessous du grand trochanter, en mettant la surface de section du fémur en contact avec le cotyle, ce qui donnait un énorme raccourcissement (12 cent., Teufel)!

Abstraction faite de ce qu’une telle opération a d’inadmissible, il faut remarquer qu’en procédant ainsi on est forcé de placer le membre dans une attitude d’abduction , si forte qu’elle est incompatible avec la marche.

L’espoir d’obtenir une néarthrose dans de telles conditions était a priori dépourvu de fondement. En effet, l’extré* mité supérieure du fémur n’est pas en contact immédiat avec la cavité cotyloïde : la Capsule s’interpose entre jelles et celd

d’autant plus facilement qu’elle est devenue libre par suite de la résection de la tête fémorale. Les scarifications, que Mollière a proposé de faire sur l'os iliaque, pour provoquer une réaction périostique, ne peut pas non plus donner de bons résultats.

La résection est donc une mauvaise opération et j’ai l’impression qu’on la fait, parce qu’on ne sait pas à quelle autre intervention recourir. On ouvre la capsule afin de réduire, si possible, la tête fémorale ; si on n’y réussit pas, on résèque cette tête, afin de faire quelque chose, et on espère un résultat qu’on ne saurait raisonnablement attendre d’un tel procédé.

Dans la seconde période du traitement opératoire de la luxation congénitale, on se préoccupa de nouveau de la création d’un cotyle artificiel. Mais, comme on négligeait de réduire préalablement la luxation, on ne pouvait pas utiliser l’existence du cotyle rudimentaire et on devait se contenter d’en creuser un au-dessus de sa place normale.

C’est ainsi que Ogston, après avoir eu plusieurs insuccès par la résection de la tête fémorale, essaya de creuser au ciseau une cavité cotyloïde dans l’épaisseur de l’os iliaque au-dessus du cotyle primitif. Dans le trou ainsi creusé, il plaçait le fémur, scié au-dessus du petit trochanter, et il attendait que des adhérences ostéo-fibreuses eussent réuni les deux os. Dans un cas ainsi opéré, la hanche resta mobile et l’enfant put marcher sans douleur.

Une telle opération ne peut cependant pas être bonne, car elle entraîne un raccourcissement et une abduction tels que le résultat fonctionnel est forcément défectueux.

Les tentatives faites par Israël de Paoli, pour clouer la tête fémorale contre l’os iliaque, n’ont pas donné de meilleurs résultats.

Après tant d’essais infructueux, il était fatal qu’on arrivât à considérer la luxation congénitale comme une affection incurable.

Ce n’est que tout récemment que ce pronostic désespérant a été modifié par des résultats opératoires, qui ont dépassé toute attente.

Albert a essayé de fixer la tête fémorale contre le bassin en

pratiquant l’arthrodèse de la hanche. Le résultat n’a sans doute pas répondu à son attente; mais l’enfant ne s’est pas trouvé plus mal après l’opération, qui a eu, au moins, pour résultat de fixer plus solidement la tête fémorale.

Le premier, si je ne me trompe, Kœnig a eu l’idée d’appliquer une méthode ostéoplastique originale.

Tout d’abord, il cherchait à réduire la tête fémorale et à l’abaisser tant par l’extension préparatoire que par l’extension pratiquée sur le membre pendant l’opération. Le point capital de l’opération est la formation d’une crête osseuse, qui supplée au rebord cotyloïdien postérieur et s’oppose au déplacement de la tête fémorale.

L’opération est ainsi pratiquée par Kœnig : « Une grande incision en arc de cercle embrasse le grand trochanter en le dépassant en haut de 5 à 6 centimètres. Les muscles sont sectionnés jusque sur l’os iliaque et le périoste lui-même est incisé.

On place un ciseau aussi large que possible dans l’incision du périoste et l’on détache un lambeau ostéo-périostique en forme d’éventail, d’une épaisseur croissante. On creuse ainsi une cavité suffisante pour loger la tête fémorale. On suture au catgut le lambeau périostique à la capsule. On suture les muscles également au catgut et on ferme l’incision cutanée en plaçant un drain profond. »

Il se serait produit une extraordinaire amélioration dans un cas opéré de cette façon; mais l’enfant mourut, quatre mois après, de diphtérie.

L’autopsie montra qu’il existait une crête osseuse, formée aux dépens du lambeau périostique qui remplaçait le rebord cotyloïdien absent.

Karynski a également obtenu un bon résultat dans la clinique de Rydygier. La marche d’un enfant de six ans avait été très améliorée et la tête fémorale était bien fixée par la crête osseuse.

Karewski a également recommandé le procédé ostéoplastique de Kœnig pour compléter le cotyle artificiel, quand il n’est pas assez profond. Gussenbauer a aussi obtenu de bons résultats par la même méthode.

Dans un de ces cas, que j’ai eu l’occasion de voir, la tête fémorale était redevenue libre, la barrière osseuse ayant cédé.

C’est le même but qu’a poursuivi, dans ces derniers temps, Lannelongue avec sa méthode sclérogène. Ce chirurgien fait, après avoir abaissé autant que possible la tête fémorale par l’extension, des injections de chlorure de zinc sous chloroforme (20 gouttes en 6 à 7 injections). Huit jours après l’injection, on sent une crête en demi-cercle au-dessus de la tête fémorale; une seconde séance d’injections, faite quatorze jours plus tard, renforce le bourrelet osseux ainsi obtenu.

Coudray a repris cette tentative avec succès. On ne sait rien encore sur les résultats définitifs. Si cette méthode faisait ses preuves, son absolue innocuité serait un de ses grands avantages. Mais, la difficulté que présente la création d’un processus ostéoplastique, laisse encore régner une certaine défiance à l’endroit du succès définitif.

On peut faire ce reproche à toutes les méthodes ostéoplastiques étudiées jusqu’ici, qu’elles déterminent des formations osseuses situées trop haut par rapport au cotyle, et cela parce que l’abaissement de la tête fémorale n’est jamais suffisant.

Il reste maintenant à décrire un procédé, qui consiste à réduire la tête fémorale aussi complètement que possible^ de façon à pouvoir creuser un cotyle artificiel au bon endroit et à y emboîter la tête fémorale sans difficulté.

Les tentatives antérieures ont, en effet, servi à montrer que la création d’un cotyle artificiel n’a de raison d’être que si l’on a pu rendre à la tête fémorale sa situation normale.

Alfonso Poggi de Bologne, élève de Loreta, en 1888, a le premier entrepris d’abaisser la tête fémorale et de la fixer à sa vraie place.

On peut reprocher à Poggi de s’être contenté d’un cas unique, sans pousser plus loin ses recherches, et de paraître ainsi lui-même peu convaincu de la supériorité de son procédé. Aussi, ne fit-on pas grande attention à sa communication, et cela d’autant moins qu’il ne faisait en somme que reprendre l’idée de Margary, consistant à approfondir le cotyle et à y emboîter la tête fémorale.

• Lorekz. Luxation.

Poggi opéra de cette façon une jeune fille de douze ans, porteuse d’une luxation gauche : le grand trochanter est circonscrit par une incision en demi-cercle (White), les muscles fessiers sont sectionnés profondément jusque sur la capsule articulaire, afin de supprimer la résistance qu’ils opposent h la réduction.

Après ouverture de la capsule, l’auteur constate qu’elle est si rétrécie qu’elle admet à peine un doigt. Il fend la capsule longitudinalement, afin de rendre largement accessible le cotyle, dont les bords sont assez bien conservés. Une forte flexion de la cuisse avec adduction permet de faire sortir la tète fémorale de la plaie et de creuser librement le cotyle.

Quant à la réduction de la tête fémorale, dont le col était dirigé verticalement et qui avait dû être un peu retouchée, il l’obtint par une puissante extension, « certo con un po di difficolta ». L’excédent de capsule fut réséqué, et la plaie suturée par étages. Extension pendant le traitement consécutif. Treize mois après, on pouvait constater un bon résultat fonctionnel. Il restait un raccourcissement de deux centimètres, dû aux malformations de la tête et du col du fémur. L’articulation avait la liberté de ses mouvements et la claudication avait presque disparu. « Yi è reniarto solo un insignifiante grodo di zoppicamento ehe potrebbo correggersi con una scarpa addatta L »

Un pareil résultat aurait dû encourager l’auteur à continuer. Mais il n’en a rien été et il s’est borné à cet unique cas..

a ) Opération de IIoffa.

Quoique la tentative de Poggi ait été une heureuse combinaison du creusement d’un cotyle à sa place normale et de la réduction de la tête fémorale, l’opération de Hofïa n’en reste pas moins un grand et incontestable progrès, puisqu’elle permet, dans toutes les circonstances, de remettre la tête du fémur à la place qu’elle doit occuper. Hoffa, se plaçant à un