Annales de Chirurgie

tion. Il ne restait pas trace de ligament rond. Le cotyle était assez bien conservé ; le rebord antérieur en était bien marqué, tandis que le postérieur était un peu effacé. L’évidement cotyloïdien fut pratiqué dans de bonnes conditions, sans difficulté et sans perforation du bassin. Les difficultés ne commencèrent qu’avec la réduction. Je ne pus, en dépit de la dénudation aussi complète que possible de l’épiphyse fémorale et en dépit de la plus forte extension, abaisser d’une façon appréciable la tête fémorale. Je fis donc la ténotomie souscutanée des adducteurs et je pratiquai au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure la section des parties molles tendues par l’extension de la cuisse. La tête s’abaissa alors jusqu’au voisinage du rebord cotyloïdien postérieur, mais je ne pus lui faire dépasser ce point, en dépit des efforts des aides chargés de l’extension et malgré que moi-même j’exerçasse de toutes mes forces une pression directe sur la tête fémorale pour l’abaisser. Je craignis alors, étant donnée la fatigue des assistants, de ne pouvoir terminer l’opération, qui avait déjà duré presque une heure et qui avait fait perdre pas mal de sang à la malade. J’étais déjà sur le point de pratiquer la ténotomie sous-cutanée des tendons du creux poplité, lorsque, grâce à un dernier effort, où s’étaient combinées heureusement toutes les forces, la tête fémorale franchit le peu de chemin qui lui restait à faire, et alla se placer dans le cotyle avec un bruit de claquement particulier. On put alors imprimer au fémur tous les mouvements d’une articulation normale et, même dans l’adduction, la tête fémorale n’avait aucune tendance à quitter sa loge. En même temps, le membre gauche était devenu de 5 centimètres plus long que l’autre. Il ne pouvait être question d’opérer l’autre côté dans la même séance, ainsi que j’avais pensé le faire au début. Les angles de la plaie furent suturés avec des points séparés, le centre fut drainé avec une mèche de gaze iodoformée. La petite malade fut ensuite placée dans un appareil plâtré et le membre opéré fut mis en abduction convenable. Malheureusement, les suites opératoires furent des plus graves. Le 11 mai, le pansement était traversé par le sang et l’appareil dut être renouvelé le 12; la température monta à 40°; le pouls était de

140 pulsations; à cela s’ajoutaient des vomissements fréquents. Le 13 au soir, la fièvre diminua et on trouva dans les garde-robes des pelotons d’ascarides. Les jours suivants jusqu’au 18 mars, il n’y eut plus que des mouvements fébriles modérés. Il n’y avait pas de réaction au niveau de la plaie. On fut obligé de changer tous les jours le pansement, qui était souillé par l’urine. Le 19 au matin, la température était de 38°, 3; le genou gauche était gonflé et douloureux. Il y avait du choc rotulien. En palpant les culs-de-sac synoviaux, on déterminait la crépitation spéciale que donnent les caillots sanguins ou fibrineux écrasés sous le doigt. A la pointe de l’olécrane gauche, la peau était rouge sur un espace très circonscrit, il y avait aussi en ce point de la douleur à la pression. Le coude gauche était immobilisé à angle droit. L’appétit restait bon ; les nuits étaient agitées et sans sommeil ; la fièvre resta modérée. Le 23 mars , l’ouverture du genou gauche, anesthésié à la cocaïne, donna issue à une grande quantité de liquide séro-purulent, dans lequel flottaient des dépôts fibrineux; lavage de l’articulation au sublimé, drainage. Les jours suivants, la température oscilla entre 38° et 39°; l’état général restait relativement bon, l’appétit ne fut jamais supprimé. La sécrétion du genou était modérée, les symptômes qu’avait présentés le coude gauche disparurent peu à peu. Le 28, il se produisit un brusque gonflement douloureux du coude-pied gauche, qui revint à l’état normal après une semaine d’immobilisation. L’enfant était très affaiblie et son état inspirait de vives inquiétudes. Mais, à partir du 5 mai, la température du soir tomba d’une façon définitive, l’état général se releva et le genou gauche se ferma complètement, sans qu’aucun épanchement ne se reproduisît. Après de longues semaines de crainte, tout danger immédiat semblait écarté. La suppuration de la plaie opératoire continua avec une intensité modérée. Le 1er mai, je fis la décourageante découverte que le membre opéré était devenu d’au moins 2 centimètres plus court que l’autre et qu’on pouvait nettement sentir la tête recouverte par les parties molles, au-dessus de la plaie opératoire. Il n’était pas douteux que le cotyle et son rebord supéro-postérieur avaient été détruits par la suppuration et que la luxation

TRAITEMENT DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE 17 i> s’était reproduite. Une extension continue de plusieurs semaines ne put rien changer à ce triste résultat, pénible séjour au lit, l’enfant put essayer de marcher avec un appareil à traction et il fut possible de la ramener dans son pays à la fin de juin. J’appris par correspondance que la suppuration avait duré jusqu’à la fin de décembre 1892 et que la fistule avait donné issue à plusieurs séquestres. Le résultat définitif a été que l’enfant, pourvu d’un corset, boite plus qu’avant l’opération, parce que le membre gauche opéré est plus court et plus faible que le droit.

Ce premier résultat opératoire aurait pu être aussi brillant que définitif, sans les accidents qui ont entravé la réparation et qui ne sont en aucune façon imputables à la méthode. Cependant j’avais remarqué que, malgré une dénudation aussi soigneuse que possible de l’extrémité supérieure du fémur jusqu’à 2 centimètres au-dessous du petit trochanter, la tête fémorale avait à peine pu être mobilisée, et, en conséquence, il me parut évident que les parties molles, qui s’insèrent aux grand et petit trochanters, ainsi que les muscles pelvi-trochantériens, ne sont pas l’obstacle qui s’oppose à la réduction et n’empêchent en aucune façon l’abaissement de la tète fémorale, contrairement à l’opinion exprimée à ce sujet par Hoffa dans ses différentes publications L

Ainsi dès ma première intervention d’après le procédé de Hoffa, je fus amené à repousser les considérations théoriques, sur lesquelles cet auteur a fondé sa méthode. La pratique de l’extension continue m’avait, d’ailleurs, déjà démontré que les muscles, et particulièrement les muscles pelvi-trochantériens, ne sauraient en aucune façon s’opposer à l’abaissement de la tête fémorale. Au reste, je retrouvai, chez les anciens anatomistes, cette notion, qui était depuis tombée dans l’oubli, et qui servit de point de départ à mes recherches opératoires.

Mon objectif fut d’abord de conserver intacts les muscles pelvi-trochantériens et de ne sectionner que les muscles dont la rétraction s’oppose réellement à la réduction. Nous avons

Après trois mois d’un

1. Rev. d’Orthop., mars 1894, p. 107 : « Le point essentiel est la section de parties molles tout autour du grand trochanter ».

LUXATION CONGÉNITALE DE LA II AN CHE

vu, au chapitre de l’anatomie pathologique, que ces derniers muscles sont les muscles pelvi-cruraux.

En mai 1892, l’occasion se présenta d’exécuter pour la première fois et avec succès ce plan opératoire. Je fis à ce sujet une communication, où je décrivis de la façon suivante mon procédé, avec quatre observations à l’appui h

« Puissante extension et contre-extension, pratiquées avec des lacs bien rembourés ; section sous-cutanée des adducteurs et de la corde tendineuse qui s’insère au condyle interne du fémur ; puis, sans interrompre l’extension, incision cutanée de 6 à 7 centimètres, descendant verticalement de l’épine iliaque antérieure et supérieure; écartement des lèvres de plaie; section transversale du fascia lata, du muscle tenseur de ce fascia, des faisceaux antérieurs du moyen fessier et enfin du couturier. Cela fait, je pénétrais, entre le tenseur du fascia lata et le couturier, jusqu’au tendon du droit antérieur, que je sectionnais immédiatement au-dessous de l’épine iliaque antérieure et inférieure. Je mettais à nu la face antérieure de la capsule; h travers son épaisseur, je palpais la tête fémorale, que l’extension avait déjà amenée dans la cavité cotyloïde. Je pratiquais ensuite l’incision en croix de la capsule; puis, j’interrompais l’extension et, pour rendre accessible le cotyle, je faisais luxer la tête fémorale par les assistants. J’achevais la section des faisceaux de la capsule, qui masquaient encore le cotyle; je menais à bien cette section en conduisant un bistouri boutonné sur mon index gauche. Le cotyle devenait ainsi parfaitement accessible au doigt et à la curette. Je creusais alors le cotvle avec la curette-baïonnette de Hoffa,

en ayant soin de respecter le plus possible le rebord cotyloïdien postérieur et supérieur. J’abaissais enfin la tête par une légère extension et je l’emboîtais dans le nouveau cotyle. Suture de la plaie au catgut avec drainage central à la gaze iodoformée. Immobilisation du membre en légère abduction .»

Je croyais encore à cette époque que la section des muscles pelvi-fémoraux et pelvi-cruraux était indispensable et que le plus qu’on pouvait faire était d’épargner les muscles pelvi-