DE LA

Anatomie pathologique.

L’anatomie pathologique de la luxation congénitale de la hanche a fait de grands progrès, à plusieurs points de vue, tant par les constatations faites au cours d’interventions sanglantes que par les recherches anatomiques sur le cadavre. Cependant il reste à faire encore beaucoup dans celte voie, et meme sur des points essentiels, pour éclairer par l’anatomie les obscurités étiologiques de cette malformation. Tenant compte en première ligne des besoins de la pratique, je montrerai, dans les pages suivantes, l’état anatomo-pathologique de l’articulation luxée, en me plaçant surtout au point de vue opératoire. Je commencerai d’abord par décrire les surfaces articulaires, c’est-à-dire la cavité cotyloïde et la tête fémorale, et je terminerai par l’étude de l’appareil ligamenteux et musculaire de la hanche.

CAVITÉ COTYLOÏDE

La cavité cotyloïde présente un intérêt capital. Elle donne toujours l’impression d’une formation rudimentaire. On peut même dire que, dans certains cas, d'ailleurs rares, elle fait

Lorenz. Luxation.

complètement défaut. Dans de pareils cas, on trouve à la place du cotyle, au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure, une surface circulaire, plus ou moins plane, pouvant être à peu près couverte par l’extrémité du doigt, et revêtue d’une épaisse couche de tissu fibreux. En haut et en arrière, on trouve une crête mousse très peu saillante, qui correspond au rebord postéro-supérieur de la cavité cotyloïde. Dans ces conditions, il est absolument impossible de différencier le rebord antéro-interne. Le cartilage articulaire, complètement résorbé, est remplacé par une épaisse couche de tissu fibreux, qui semble se continuer avec la capsule, et tout l’emplacement du cotyle paraît recouvert par l’insertion de celle-ci sur le bassin.

Généralement, il n’y a pas fusion entre la portion supérieure du cotyle, même quand le cartilage articulaire est déjà transformé en tissu fibreux, et le faisceau antérieur de la capsule, tendu, comme une tente, au-dessus du cotyle. Il en résulte un espace accessible au doigt. Mais il peut aussi se former des adhérences fibreuses entre ces surfaces, maintenues dans un contact prolongé. C’est ainsi que l’ancienne cavité articulaire peut être entièrement oblitérée (obs. XIII). Dans un autre cas (obs. LXXIY), il y avait de nombreuses adhérences filamenteuses entre le faisceau antérieur de la capsule et l’emplacement du cotyle.

Non seulement le cotyle peut être nivelé au point de devenir une surface plane, mais il peut encore être remplacé par une éminence convexe. C’est ainsi que Cruveilhier a vu une cavité cotyloïde comblée par une masse osseuse et que Paletta décrit une formation du même genre : « Ab acetabuli centro usque ad marginem segmenti inferioris surgebat tuber aut colliculus osseus, lœvi contectus cartilagine, atque convexus, qui, ubi diligentius observabatur, ab ilii ossis, qui in acetabulum concurrit, processu præter modum crassescente videbatur productus ». Paci parle aussi de nombreuses exostoses dans la cavité cotyloïde.

J’ai constaté, souvent, au cours de mes opérations, une disposition qui rappelait beaucoup la précédente. Au lieu d’un creux au niveau du cotyle, je sentais une éminence

osseuse. En y réfléchissant et en comparant ce fait avec d’autres analogues observés plus tard, il m’a paru vraisemblable que l’éminence, faisant un bourrelet arrondi et osseux, ne doit pas être considérée comme une exostose couvrant remplacement du cotyle, mais bien comme la crête déjà mentionnée. Cette crête sépare la portion antéro-inférieure de la paroi pelvienne, répondant à l’aire du trou ovale, de la portion postéro-supérieure de cette même paroi, et c’est elle qui forme la démarcation entre l’ancienne et la nouvelle cavité cotyloïde. Cette prétendue exostose, allongée, mousse, se retrouve constamment dans la luxation congénitale de la hanche. Elle n’est autre que le rebord postéro-supérieur du cotyle aplati. L’emplacement de ce dernier se trouve donc un peu en dedans et au-dessous de ce bourrelet osseux. Si la surface cotyloïdienne était inégale ou même, comme cela arrive maintes fois, si elle était légèrement bosselée, on la reconnaîtrait cependant, en général, à sa limite antérieure et inférieure, ayant l’aspect d’un rebord fortement saillant et falciforme. Ce rebord est de nature fibreuse et doit être considéré comme l’indication du bourrelet cotyloïdien et particulièrement du ligament transverse de l’acetabulum.

On peut dire par conséquent que, alors même que la loge rudimentaire du cotyle manquerait, l’emplacement cotyloïdien est toujours conservé et que ses bords présentent toujours une différenciation plus ou moins nette. Ainsi la situation que l’on devra donner au cotyle artificiel ne sera jamais douteuse.

Aux cas où le cotyle manque plus ou moins complètement, on peut opposer ceux, exceptionnels d’ailleurs, où cette cavité est bien conservée. Cruveilhier 1 décrit, chez une jeune fille de dix-huit ans, une cavité cotyloïde, ayant la forme d’un triangle isocèle, dont la base regardait en haut et dont le sommet arrondi était dirigé en bas. Cette cavité renfermait de la graisse et était assez grande pour pouvoir contenir les deux tiers de la tête fémorale. De même Dupuytren 2 a observé,

1. Gurlt. — Contribution à T anatomie comparée des affections articulaires . Berlin, 1853.

2. Birnbaum. — Sur la luxation congénitale du fémur. Thèse inaug. Giessen,

chez un homme de soixante-quatorze ans, atteint d’une luxation congénitale, une cavité cotyloïde encore bien conformée et d’un diamètre dépassant 2 centim., 5. Moreau rapporte des faits analogues.

En réduisant une luxation de la hanche chez une malade âgée de dix-neuf ans (obs. LXXIY), j’ai trouvé une cavité cotyloïde avec des rebords bien différenciés et une forme bien conservée, et d’ailleurs dépourvue de profondeur. J’ai également trouvé, chez des enfants de dix, onze et treize ans, des cotyles dans lesquels il n’y avait à signaler de spécial que l’absence de profondeur. D’autre part, il y a des cas où on peut dire qu’il n’y a pas de cavité cotyloïde et où remplacement de celle-ci sert en quelque sorte d’insertion à la capsule. C’est ce qu’on observe ordinairement chez les enfants de deux ans et demi, quatre, cinq et six ans.

D’après mes observations, pendant les vingt premières années de la vie, l’absence complète du cotyle est aussi rare que sa conservation parfaite.

Nous allons nous occuper maintenant du cas, qui se rencontre le plus souvent en pratique, où le cotyle existe, mais à l’état rudimentaire. Celui-ci se présente toujours, dans les nombreux cas en question, comme une petite loge d’une capacité à contenir environ la pulpe du doigt, ayant la forme d’un triangle presque isocèle, dont la base est dirigée vers le trou ovale, tandis que son sommet regarde obliquement en arrière, en dehors et en haut (Gurlt). D’autres observateurs décrivent cependant l’ancien cotyle comme une petite loge ayant l’aspect d’un triangle isocèle, mais à base dirigée en haut et en arrière et à sommet arrondi regardant en bas et en avant. Mes observations sont d’accord avec cette dernière description. Ce changement de forme du cotyle semble surtout causé par les modifications, que subit le bord postéro-supérieur, tant sous l’influence de la pression de la tête fémorale luxée que par l’action destructive exercée par le ligament rond et la capsule. Il est évident que ce rebord est défini exactement par le bourrelet fibro-cartilagineux, qui complète en quelque sorte la cavité cotyloïde et qui passe à la façon d’un pont sur l’échancrure ischiopubienne, pour former le ligament transverse de l’acetabulum.

Il est acquis que la portion antéro-inférieure du bourrelet fîbro-cartilagineux reste presque toujours bien conservée et se présente comme une arête saillante. Mais, à la partie postérieure du pourtour cotyloïdien, le bourrelet fîbro-cartilagineux, et avec lui le bord postérieur même du cotyle, subissent des modifications très précoces. Celles-ci consistent exactement en une incurvation du rebord vers le centre du cotyle, de telle sorte que son tranchant est orienté vers la cavité de cette loge. Par là, le demi-cercle postérieur du rebord cotyloïdien perd son contour régulièrement arrondi et semble devenu la corde sous-

tendant un arc de cercle. Le bourrelet reste cependant conservé, et les doigts explorateurs en sentent très bien l’arête. La direction du rebord osseux postérieur subit, elle aussi, un aplatissement sous l’influence de la pression que la tête fémorale exerce sur sa face externe. Cet aplatissement peut être tel que le rebord devient rectiligne. Ainsi le cotyle est devenu une vraie loge triangulaire, dont la base est formée par le rebord postéro-supérieur du cotyle et dont le sommet arrondi répond au ligament transverse de l’acetabulum.

L’incurvation en dedans du bourrelet fîbro-cartilagineux n’a pas seulement pour effet de changer la direction du rebord postéro-supérieur et, par là, toute la forme du cotyle, mais encore elle contribue à diminuer la profondeur de cette cavité. Le renversement de l’ischion par luxation peut agir dans le même sens .

Le bourrelet fîbro-cartilagineux incurvé subit une atrophie plus ou moins complète; le bord postérieur devient ainsi un bourrelet osseux et mousse, au niveau duquel toute trace de fibro-cartilage fait défaut, tandis que celui-ci est resté intact au niveau de la portion interne et inférieure du rebord cotyloïdien et notamment au niveau de l’échancrure de l’acetabulum.

Par suite de l’épaississement croissant du fond, la cavité cotyloïde perd progressivement sa profondeur et devient en définitive une loge unie à bords plus ou moins nettement différenciés, où souvent l’on peut à peine reconnaître quelque trace de concavité. Le bout de l’index la remplit pour le moins complètement. Ordinairement, le segment supérieur du fond cotyloïdien est uni; mais on y trouve parfois de

petites bosselures. Après excision des tissus de revêtement, on voit que ces bosselures sont placées dans le cartilage de conjugaison ischio-iliaque et qu’elles représentent des produits de prolifération excessive en certains points de cette zone de croissance. Chez les enfants encore jeunes, ce segment supérieur est recouvert de cartilage hyalin non différencié. Près de l’insertion du ligament rond, on trouve habituellement des amas plus ou moins abondants de tissu cellulo-adipeux peu dense, qui, parfois, remplit tout le cotyle. La couche blanche du cartilage articulaire, disposée en faucille, entoure ces produits cellulo-adipeux, habituellement très vasculaires, vivement colorés en rouge et situés, en bas et en avant, dans l’arrière-cavité de Pacétabulum. Ils se développent autour de l’insertion cotyloïdienne du ligament rond, qui est d’un blanc éclatant. Entouré de la synoviale d’un rouge pâle, ce cotyle rudimentaire présente ainsi une image colorée d’une surprenante gamme de tons.

Le cartilage, qui forme le fond du cotyle, se raréfie de plus en plus, et relativement de bonne heure; il finit par ne plus se trouver qu’au niveau des lignes de conjugaison. Enfin, la surface cotyloïdienne perd sa couleur blanc opale et conserve un léger ton brun rouge, dû à ce que le tissu spongieux se voit par transparence à travers le périoste encore mince qui le revêt. Déjà, chez des enfants de trois ans, j’ai pu noter cette disposition. Ce périoste s’épaissit plus tard et forme une épaisse couche de tissu fibreux.

Le cartilage articulaire est d’une épaisseur considérable. On dirait que, pour employer une comparaison, la cavité cotyloïde a été remplie par une masse de tissu d’abord fluide, puis solidifiée. Après avoir, dans l’évidement cotyloïdien, excisé les couches superficielles formées de cartilage pur, on voit que dans la profondeur il n’y a plus de cartilage qu’au niveau des lignes épiphysaires, qui réunissent les divers segments de l’os coxal. L’épaisseur de la paroi du bassin au niveau du cotyle est toujours considérable.

Sainton a soutenu au contraire1 que le bassin, au niveau du