Creusement de la cavité cotyloïde artificielle

J’appelle le creusement du cotyle artificiel « excision » et non pas « trépanation », vocable dont on se sert ordinairement pour désigner ce temps opératoire. Je fais cette distinction de mot à dessein, car en réalité il ne s’agit pas là d’une trépanation, et je ne comprends pas qu’on ait inventé et proposé des trépans pour cet évidement.

On ne trépane pas la cavité cotyloïde; on en excise le cartilage de revêtement avec une curette tranchante. Avec cet instrument, on retire du cotyle, non pas des fragments osseux, comme dans la trépanation, mais des fragments de cartilage articulaire, qui, réunis les uns aux autres, doivent reconstituer la forme de la cavité d’où ils viennent.

En ce qui concerne l’instrumentation, Iloffa emploie une forte curette de Volkmann, dont la tige est coudée en forme de baïonnette. Moi-même, j’ai employé, dans plus de trente cas, cette curette de Hoffa, qui est d’ailleurs un bon instrument; j’ai cependant renoncé à m’en servir depuis, car le maniement

m’en semblait manquer de précision. Lorsque, en effet, on pratique l’évidement en imprimant à cette curette un mouvement de torsion, son extrémité décrit un cercle, dont le rayon est égal à la portion coudée de la tige. On ne peut, par conséquent, pas mesurer d’une façon précise l’action de la curette et on est exposé à exciser plus qu’on ne voudrait, par exemple à entamer d’une manière fâcheuse le rebord de la cavité cotyloïde. C’est ce qui m’arriva dans le cas de l’observation XXII, où j’entamai sans le vouloir le rebord inférieur du cotyle, qui se trouva ainsi échancré du côté du trou ovale. Or, ces accidents auraient une importance considérable, s’il s’agissait du rebord cotyloïdien postéro-supérieur, dont, on le sait, le relief doit être respecté avec le plus grand soin.

C’est pour cette raison que j’emploie maintenant une curette à manche solide et rectiligne, à l’extrémité duquel la cuiller tranchante est fixée latéralement. Il faut avoir deux séries de ces curettes de différentes grosseurs, les unes avec la cuiller fixée à droite, les autres avec la cuiller fixée à gauche, selon que l’on opère sur le membre droit ou sur le membre gauche. Le tranchant de la curette doit être très aiguisé et agir comme un couteau, et non pas comme un trépan. Avec cet instrument, on peut pratiquer l’évidement cotyloïdien dans de très bonnes conditions.

Avant de commencer l’évidement, on aura soin de rendre le cotyle aussi accessible que possible : pour cela, on écartera fortement en dedans les muscles fléchisseurs, pendant qu’un aide éloignera la tête fémorale en plaçant un peu la cuisse en flexion, avec adduction et rotation en dehors. Cette petite manœuvre permet d’aborder très facilement le cotyle.

On introduit la curette dans le cotyle en se guidant sur l’index gauche et on commence l’évidement, en ayant bien soin de ménager le relief du rebord cotyloïdien supérieur.

On ne peut donner pour cet évidement que des règles générales, chaque cas particulier comportant des indications spéciales sur la forme à donner à la nouvelle cavité. Cette opération donne lieu à une hémorragie assez abondante, surtout quand il s’agit d’enfants un peu âgés, chez qui l’on est (orcé d’entamer le tissu spongieux de l’os : aussi faut-il aller vite

et tâcher de terminer l’évidement en quelques coups de •curette. On aura soin de retirer aussitôt les fragments excisés, afin de ne pas les laisser au fond de la plaie.

On peut dans la grande majorité des cas éviter la perforation du bassin, grâce à son épaisseur considérable à ce niveau. Il ne m’est arrivé que rarement de creuser jusqu’au périoste de la face interne du bassin.

Fig. 49. Fig. 50.

Si pourtant on avait dû perforer l’os, on redoublerait de prudence afin de ne pas blesser le périoste de la face interne et le muscle obturateur interne qui le recouvre. Ce plan profond cède sous la pression de la tête fémorale et lui permet de s’emboîter plus solidement dans le cotyle.

Lorenz. Luxation.

On pratiquera l’éviclement surtout au niveau de la partie supérieure du cotyle. Cette façon d’agir aura le double avantage de rendre plus saillant le rebord cotyloïdien supérieur et de respecter les cartilages épiphysaires. La tête étant ordinairement aplatie dans son segment postérieur, il n’est pas nécessaire d’évider profondément la partie postérieure du cotyle.

Si l’emplacement du cotyle est complètement masqué par le tissu fibreux de la capsule adhérente, on doit fendre cette couche de tissu fibreux et la détacher à la rugine, afin de bien dégager la surface osseuse. D’ailleurs, on pourrait exciser le plan fibreux avec la curette, si elle était assez tranchante.

Quand l’évidement semblera suffisant, on s’en assurera en réduisant la tête fémorale : c’est le seul moyen de juger si le nouveau cotyle est conformé d’une façon satisfaisante.

Avant de parler de la réduction, qui est le temps définitif de l’opération, je tiens à décrire les pièces provenant de deux petits malades opérés par moi au début de mes interventions à la clinique du professeur Albert et qui tous deux sont morts de septicémie par suite de circonstances fâcheuses.

La première cavité cotyloïde appartenait à un petit garçon decinqans. Elle représente une sphère osseuse assez régulière. Le diamètre vertical, dirigé de l’épine iliaque antérieure et inférieure à l’ischion, est de 2 cent., 6; le diamètre transversal, du milieu de la branche horizontale du pubis h l’échancrure ilio-sciatique, est de 2 cent., 5; la profondeur égale 1 cent., 5. Le point le plus profond ne correspond pas au centre du cotyle, mais il se trouve un peu en arrière de celuici. Le bourrelet fibro-cartilagineux qui circonscrit le cotyle est intact dans sa partie antéro-inférieure, ainsi que le ligament transverse de l’acetabulum. En haut et en arrière, le rebord cartilagineux se voit moins nettement et se confond avec les insertions de la capsule.

Le fond du cotyle ressemble à une mosaïque composée de fragments juxtaposés : le cartilage articulaire a un aspect de porcelaine, le périoste de la face interne du bassin apparaît en gris dans la profondeur; le tissu spongieux est reconnaissable

à sa coloration rouge ; ce qui reste des cartilages épiphysaires apparaît en rouge brun; enfin on voit l’insertion du ligament

Fig. 51.

rond, entourée de tissu adipeux. Tous ces éléments forment au premier coup d’œil un ensemble fort complexe.

En y regardant de plus près, on remarque que le cotyle est

partagé en deux parties, supérieure et inférieure, par le cartilage de conjugaison, dont l’extrémité antérieure s’élargit au niveau de l’échancrure ilio-pubienne. Le milieu de ce cartilage est interrompu et laisse voir le périoste de la face interne du bassin. Si on enlevait cette portion du périoste, qui forme le fond du cotyle, celui-ci se trouverait perforé sur une zone irrégulière d’un centimètre carré environ.

La portion supérieure par rapport à cette bande cartilagineuse est formée par une zone, ovale et allongée transversalement, de tissu spongieux, appartenant à l’ilion. Cette zone est circonscrite en haut par le rebord cotyloïdien, demeuré intact et recouvert par une couche de cartilage articulaire.

La portion inférieure du cotyle a également une forme transversalement allongée; elle est formée du tissu spongieux de l’ischion.

La branche horizontale du pubis, au moins dans sa portion osseuse , ne participe pas à la constitution de cette cavité cotyloïde et en reste séparée par son cartilage épiphysaire.

Près du ligament transverse de l’acetabulum se trouve l’insertion du ligament rond.

Ainsi constituée, cette cavité semble remplir toutes les conditions d’une bonne cavité articulaire. Cependant elle péchait par excès de profondeur, puisque la tête fémorale n’arrivait pas à en toucher le fond, une fois emboîtée. De même, j’avais eu tort de trop évider la portion supérieure et antérieure en sacrifiant inutilement le cartilage de conjugaison à ce niveau, puisque la portion correspondante delà tète fémorale était aplatie. Par contre, j’aurais dû creuser un peu plus la partie supérieure, afin de rendre le rebord cotyloïdien plus saillant à ce niveau. En n’évidant que la partie du cotyle appartenant à l’ilion, les cartilages épiphysaires auraient été épargnés et la tête fémorale aurait trouvé une loge parfaitement adaptée à elle, tandis que, telle qu’elle était, cette cavité artificielle n’assurait pas suffisamment la solidité de la réduction.

Le résultat obtenu dans le second cas fatal, que je veux

rapporter, est encore plus mauvais, mais, à plusieurs points de vue, il n’est pas moins instructif.

A mon tour, je m’étais trompé sur la situation du cotyle primitif et j’avais creusé le nouveau un peu au-dessus de celui-ci, par conséquent entièrement aux dépens de l’ilion. Je m’étais ainsi conformé, d’une façon toute fortuite, au précepte de Kirmisson, qui recommande de placer le nouveau cotyle audessus de l’ancien.

On voit les inconvénients d’une telle pratique : la cavité qui nous occupe avait 2 centimètres de hauteur, 1 centim., 5 de largeur et tout au plus 0 centim., 5 de profondeur. Par le fait de sa situation sur l’ilion, en creusant davantage on aurait perforé l’os au niveau de la ligne innommée, mais, même à ce prix, on n’aurait pas obtenu une profondeur suffisante.

On ne retrouvait pas l’aspect en mosaïque que présentait le cas précédent : les quatre cinquièmes de l’aire du cotyle étaient formés de tissu spongieux et, à la partie inférieure seulement, apparaissait le cartilage de conjugaison séparant l’ilion de l’ischion. La tête fémorale ne trouvait un point d’appui que dans l’abduction prononcée de la cuisse, et encore ce point d’appui était-il d’une solidité contestable, en raison du peu de relief du rebord supérieur de la cavité. A la rigueur, la réduction se fût peut-être maintenue en plaçant la cuisse en forte abduction; mais cette attitude eût été impossible dans le cas d’une luxation double, et le résultat opératoire eût été négatif dans cette dernière éventualité.

Je m’étais trompé ainsi pour la situation du cotyle, parce que la tête n’avait pas été assez abaissée avant l’incision de la capsule : le psoas-iliaque, encore trop élevé, masquait la région, et ce fut le bord supérieur du cotyle primitif qui se présenta tout d’abord au tranchant de ma curette. Il y a encore un autre inconvénient à creuser trop haut le cotyle : c’est qu’on détruit forcément les insertions de la capsule au niveau du rebord cotyloïdien supérieur, et celle-ci, devenue libre, peut facilement s’interposer entre la tête fémorale et le fond du nouveau cotyle, prenant ainsi une place tout entière réservée à la tête fémorale.

Les résultats de ces deux autopsies donnent plus de poids

à cette règle capitale de l’évidement cotyloïdien, h savoir qu’il faut ménager à tout prix le rebord cotyloïdien supérieur et lui donner un relief suffisant pour fournir un solide point d’appui à la tête fémorale.