Emboîtement de la tête fémorale

L’évidement cotyloïdien terminé, on pratique la réduction. Si l’on éprouvait de la difficulté à faire pénétrer la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, on reprendrait l’extension mécanique. On pourrait encore essayer les premier, deuxième et quatrième temps du procédé de Paci, que nous avons précédemment décrit. Mais je dois dire que l’extension, jointe à l’abduction, m’a toujours permis d’emboîter la tête fémorale. On doit veiller, en ce moment, à ce que la capsule ne vienne pas se placer entre le cotyle et la tête.

Quand la tête fémorale se trouve à cheval sur le rebord cotyloïdien, elle gagne le fond du cotyle avec un bruit de claquement spécial, soit spontanément sous l’action des muscles pelvi-trochantériens, soit sollicitée par une pression exercée contre le grand trochanter et combinée avec un mouvement d’abduction.

Si ces manœuvres de réduction ne réussissaient pas, l’opérateur devrait en chercher la cause, afin de la supprimer. Ces causes peuvent être variées : tantôt l’entrée du cotyle n’est pas assez large, tantôt il y a interposition de la capsule, ou bien encore la loge osseuse n’est pas assez profonde, etc.

La réduction faite, on doit tout d’abord en contrôler la solidité. Voici les conditions que la nouvelle articulation doit remplir : les mouvements de flexion et d’extension doivent se faire facilement et sans frottements osseux; la réduction doit se maintenir, non seulement dans l’abduction, mais encore dans l’adduction. C’est la tension des muscles pelvi-trochantériens, qui contribue à fixer la tête fémorale dans sa nouvelle position.

Après cette épreuve, on retouche le cotyle, s’il y a lieu; mais il n’est pas rare que la réduction soit d’emblée assez solide pour résister même à l’adduction combinée avec une pression exercée de bas en haut sur la cuisse.

Avant la réduction définitive, on fait la toilette de la cavité cotyloïde; pour cela, on la nettoie soigneusement avec des tampons de gaze iodoformée. On retire ainsi aisément les fragments d’os et de cartilage qui pourraient y être restés; mais on doit avoir fait l’évidement de telle sorte que ce nettoyage ne serve qu’à éponger le sang.

Enfin, on pratique la réduction définitive, qui termine l’opération.

Il me reste maintenant à parler de la conduite à tenir dans les cas de conformation de la tête fémorale en « tête de l’humérus » avec col très court et dans ceux, qui ne sont pas très rares, d’antéversion du col.

Dans la première alternative, la réduction ne sera solide qu’au prix d’une forte abduction, qui plus tard gênera beaucoup la fonction. Il est vrai qu’on peut secondairement corriger l’attitude vicieuse par une ostéotomie sous-trochantérienne.

Les difficultés sont du même ordre, quand le col fémoral fait défaut et quand la tête est très aplatie contre le grand trochanter. Ici encore, l’abduction forcée est la condition sine qua non d’une réduction solide, ce qui rend l’opération presque impraticable dans les cas de luxation double.

Cependant, même dans ces circonstances, on pourrait peutêtre éviter cette abduction et l’ostéotomie secondaire qu’elle nécessite. Pour cela, il faut dans l’évidement cotyloïdien réséquer aussi complètement que possible le rebord inférieur de la cavité osseuse, en désinsérant, au besoin, la capsule; on rendra en outre plus saillante la tête fémorale par la résection de fragments osseux, de manière à dégager l’angle que le col doit faire avec la diaphyse. Mais ce sont là des procédés que nous avons déjà indiqués au chapitre de la retouche de la tête fémorale.

Les difficultés sont portées au maximum, quand on se trouve en présence d’une antéversion réelle ou apparente de la tête fémorale. 11 est évident que dans ce cas la réduction nécessite une rotation en dedans du membre telle que le diamètre transversal du genou devienne antéro-postérieur et que l’axe longitudinal du pied devienne transversal. La marche étant impossible dans cette attitude, on devra plus tard, après fixation de

la tête clans le cotyle, pratiquer une ostéotomie sous-trochantérienne pour replacer le membre dans une attitude normale, comme Schede l’avait déjà proposé. En raison de la difficulté qu’on éprouve à immobiliser le segment central de l’os, je ne conseille pas de pratiquer dans la même séance la réduction et l’ostéotomie du fémur.

Je dois dire que je n’ai jamais eu l’occasion de pratiquer ces ostéotomies secondaires, parce que, dans les cas où elle était indiquée, la luxation se reproduisit toujours auparavant.

Peut-être pourrait-on réduire une tête fémorale en antéversion en modifiant la situation du cotyle, de manière à éviter la si fâcheuse attitude du membre en rotation interne.

Au reste, cette rotation en dedans et la fragilité de la réduction ne sont pas toujours en rapport avec des malformations de la tête fémorale; elles peuvent encore dépendre de la cavité cotyloïde, qui a été mal creusée et mal orientée. On évitera cet ordre d’accidents en se conformant aux préceptes que j’ai donnés pour l’évidement cotyloïdien et l’incision de la capsule articulaire.