COMPARAISON DES MÉTHODES DE LORENZ ET HOFF A

souvent une opération d’ordre esthétique, la question du danger opératoire doit peser d’un grand poids dans la balance pour apprécier la valeur de l’une ou l’autre méthode.

A ce point de vue, l’avantage reste incontestablement, jusqu’à présent, à « la méthode de Lorenz ».

Nous n’avons pas à envisager si les risques de la suppuration, qui compromet le résultat opératoire, ou le danger de la septicémie, qui menace la vie de l’opéré, sont plus grands dans une opération que dans l’autre. Car ce sont des accidents qui peuvent survenir dans toute intervention sanglante et, à ce point de vue, les méthodes, que nous comparons se trouvent à peu près dans les mêmes conditions. Et d’ailleurs, ces redoutables complications peuvent toujours être évitées par la pratique rigoureuse de l’antisepsie.

Il s’agit bien plutôt des dangers immédiats, inhérents à la gravité même de l’opération.

A cet égard nous rapporterons les faits suivants :

Jusqu’à présent, il existe, dans la littérature médicale, 4 morts, directement imputables à l’opération de Hoffa et dues au choc, à l’anesthésie prolongée, à l’hémorragie i à l’intoxication par les antiseptiques, etc. Hoffa lui-même a eu dans ces conditions 3 décès sur 75 opérations. Le quatrième cas de mort appartient à Kirmisson, qui connaît, comme moi d’aillèurs, d’autres cas semblables, sans être autorisé à les publier.

Il est à craindre que d’autres faits de ce genre ne se produisent. Car, le maître n’ayant pu éviter de pareils accidents, un chirurgien encore inexpérimenté y réussira encore moins, si la mauvaise chance le met, pour son coup d’essai, en présence d’un cas compliqué.

A cette statistique fort décourageante je puis opposer la mienne : or, sur 100 opérations , faites d'après mon procédé , à la clinique privée du De Eder de Vienne , dans l’espace de deux ans et demi , non seulement il ne s est pas produit un seul décès , mais encore , sauf dans un cas , la cicatrisation a été toujours obtenue par première intention et sans aucune réaction fébrile.

Dans le seul cas qui fait exception, il se produisit un érysipèle avec suppuration des parties molles. Ces accidents ne

Lorenz. Luxation. ^4

durèrent d’ailleurs pas et ne compromirent pas sérieusement le résultat opératoire (obs. XIX).

C’est en me basant sur ces faits que je puis affirmer que ma méthode opératoire ne présente aucune espèce de danger , pourvu qu’on s' astreigne aux 7'ègles de V antisepsie la plus rigoureuse.

En ce qui concerne les résultats définitifs obtenus par l’une ou l’autre méthode, il serait encore prématuré de discuter cette question. Je ne puis que donnera cet égard mon opinion personnelle : or, je considère que, au point de vue du résultat esthétique, c’est-à-dire de la suppression de la claudication, la méthode basée sur la conservation de l’appareil musculaire est celle qui a le plus de chances de donner des succès définitifs.

Traitement post-opératoire.

Autant l’opération est intéressante, autant le traitement post-opératoire est long et ennuyeux; et pourtant, de lui dépend en grande partie le résultat fonctionnel définitif. Le chirurgien, qui ne veut pas ou qui ne peut pas s’en charger, s’épargnera une déception en s’abstenant de l’intervention.

Les suites immédiates sont des plus simples, quand l’antisepsie a été rigoureuse. On calmera au besoin les douleurs avec la morphine; mais elles disparaissent d’ailleurs spontanément au bout de quelques heures. Les huit ou dix premiers jours, on n’a qu’à surveiller le pansement, afin qu’il ne soit pas trop serré ; on veillera aussi à ce qu’il ne soit pas souillé par l’urine. Dans un seul cas, où j’avais opéré dans la même séance les deux côtés, ou dut sonder l’enfant pendant les deux premiers jours.

Chez les filles, qui représentent la presque totalité des opérés, on ne peut éviter qu’à grand’peine cette souillure du pansement par l’urine. Aussi devra-t-on recouvrir largement la plaie avec une forte couche de gaze et d’ouate. L’appareil plâtré sera lui-même recouvert avec un tissu imperméable. Au reste, la situation même de la plaie, au point le plus antérieur et le plus élevé du bassin, est sa meilleure sauvegarde contre le danger de l’infection par l’urine. Grâce à ces précautions, je n’ai jamais été obligé de changer le pansement avant le huitième ou dixième jour.

Pendant les premières semaines, l’opéré rappelle tout à fait

les malades atteints de coxalgie. Et, de fait, il s’agit bien là d'une coxalgie traumatique. Pendant le jour et à l’état de veille, les enfants sont tranquilles, mais leur sommeil est fréquemment interrompu par des cris nocturnes, analogues à ceux qu’on entend dans la coxalgie. Les petits malades craignent ordinairement de tomber de leur lit, dès qu’ils ferment les yeux, et ils veulent être solidement maintenus. Par contre, d’autres se tiennent tout de suite tranquilles. Pour les enfants déjà un peu âgés, je recommande, dès le quatrième ou cinquième jour, de leur faire de temps en temps quitter le lit avec un appareil, qui leur prend la jambe.

On évite ainsi l’affaiblissement, auquel sont exposés les malades, longtemps maintenus au lit dans le décubitus dorsal. On empêche également que le membre sain ne s’affaiblisse par suite d’une immobilisation trop prolongée. A condition d’être soutenus, les malades peuvent se promener dans la chambre et quitter leur lit pendant quelques heures.

Au bout de huit ou dix jours, on change le pansement et on supprime le drainage à la gaze iodoformée. Par-dessus le pansement, on applique un appareil plâtré, qui s’étend de la crête iliaque inclusivement jusqu’à l’interligne articulaire du genou, afin de laisser à la jambe quelques mouvements. Souvent les malades sensibles ne supportent pas cette diminution de l’immobilisation de la jointure : les douleurs reparaissent, les cris nocturnes recommencent et il se produit une certaine agitation anxieuse chez l’enfant. Dans ce cas, on n’a qu’à faire descendre l’appareil plâtré jusqu’aux malléoles : en prenant la jambe, il immobilise davantage la hanche.

Avec ce second pansement, les malades quittent la maison de santé et rentrent chez eux. Pendant la deuxième et la troisième semaine, on pousse les enfants à se tenir debout et à marcher, en étant soutenus de chaque côté. Si les enfants s’y refusent, on applique sous la plante du pied du membre opéré un étrier pour faciliter la marche. A la fin de la troisième semaine ou au commencement de la quatrième, on enlève le deuxième pansement. La plaie est à ce moment presque toujours cicatrisée ou réduite à un simple bourgeon charnu, au niveau de l’endroit où se trouvait le drain.

TRAITEMENT POST- OPÉRA TOIRE

Le troisième appareil laisse le genou complètement libre et les enfants le portent pendant la quatrième et la cinquième semaine. Ensuite on supprime même l’immobilisation de la hanche. Il en résulte, pour quelques enfants, pendant les premiers jours, une certaine gaucherie et même quelques douleurs, qui n’ont toutefois aucune importance au point de vue du résultat final.

Si l’on a opéré, dans la même séance, une double luxation congénitale, il faut appliquer dès le début un appareil plâtré, qui s’étende des aisselles aux malléoles et qui immobilise les membres inférieurs en les écartant légèrement l’un de l’autre. Cet appareil est très pratique et il présente cet avantage de permettre de soulever le malade en plaçant des coussins sous la région lombaire et sous les jambes, et par conséquent de le tenir plus facilement propre.

Le deuxième appareil, qui s’étend de la crête iliaque à mijambe, doit encore maintenir écartées les extrémités inférieures. L’immobilisation est généralement continuée pendant six semaines.

Ces indications suffisent pour les cas habituels, dont les suites sont normales; mais nous avons encore à faire connaître quelles mesures il faut prendre en face des accidents, qui peuvent survenir, et notamment dans le cas de suppuration. Je ne me suis trouvé aux prises avec cette complication qu’une seule fois sur toute la série d’opérations que j’ai pratiquées dans la maison de santé du Dr Eder. Il y a, à cet égard, deux sortes d’indications à remplir : tout d’abord, on doit épargner à l’opéré toute douleur et tout ébranlement à l’occasion des pansements; en second lieu, il ne faut pas perdre de vue le résultat opératoire, qui peut être compromis par la suppuration, qu’elle ait atteint les parties molles ou le tissu osseux.

Pour répondre à cette double indication, je conseille l’emploi de mon appareil à coxalgie, qui permet de faire de l’extension b

Cet appareil, qui n’est qu’un appareil pour mal de Pott, auquel est ajoutée une gouttière pour le membre inférieur,

1. Lorenz. — Mechan. Behandl. der coxitis. Wiener Klinik, 1842, 10. u. Il

Heft.

permet de panser aisément la plaie tous les jours et de faire de l’extension continue, de façon à empêcher cpie la luxation ne se reproduise, à la suite des modifications que la suppuration peut faire subir au rebord cotyloïdien.

J’ai pu de cette façon, dans mon cas de suppuration, heureusement resté unique, maintenir la tête fémorale dans le cotyle et sauvegarder le résultat opératoire.

Névralgies et paralysies par distension.

Les deux gros troncs nerveux de la cuisse, parallèles à l’axe du membre, subissent, par suite de la luxation, un raccourcissement tout comme les longs muscles fémoraux : il s’ensuit une certaine distension de ces nerfs du fait de la réduction.

Les observations, publiées jusqu’à présent, montrent que, pour n’avoir pas tenu compte de ces faits, on provoquait des troubles nerveux et même des paralysies passagères de la jambe et du pied dans tous les cas où il s’agissait d’enfants un peu âgés, avec de la rétraction musculaire marquée.

Je fus étonné, au début, de voir que ni le sciatique, ni le nerf crural ne souffraient d’un allongement de 1 centimètre à 3 centimètres. Je reconnus bientôt qu’il n’en était ainsi que lorsqu’il s’agissait d’enfants relativement jeunes, ne présentant qu’un raccourcissement minime et facile à corriger. Chez les enfants ayant de sept à douze ans et présentant un raccourcissement irréductible de plus de 3 centimètres, je pus constater, au contraire, les faits suivants : le deuxième jour après l’opération, une enfant de sept ans (obs. XLII) se plaignit d’une vive douleur sous l’ongle du gros orteil. Je pensai à un ongle incarné et je n’attachai aucune importance à la chose, d’autant plus que la fillette en question portait, à cause de sa sensibilité, le surnom de petite princesse. Peu de temps après, chez une autre enfant de sept ans, la même douleur se produisit au même endroit, quelques jours après l’opération (obs. XLIII). Cette douleur augmenta, prit une forme névralgique des plus violentes et dura, avec plus ou moins d’intensité, pendant plusieurs semaines. Seulement alors, il me sembla évident que, dans l’un et l’autre cas, il s’était pro-

TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

duit des accidents de distension, une véritable névrite traumatique du nerf sciatique. Toutefois, tout rentra facilement dans l’ordre pour le premier cas. Mais, dans le second cas, à la douleur sous-unguéale s’ajouta une telle hyperesthésie de la peau du pied, que le plus léger contact provoquait de violentes douleurs. Cette névralgie augmentait pendant la nuit, résistait à tous les calmants et ne se laissait pas modifier par la flexion du genou, pratiquée dans le but de relâcher le nerf trop tendu. L’enveloppement du pied avec de l’ouate fine amena cependant un soulagement considérable. Après quelques semaines, la douleur du pied avait disparu et s’était localisée au gros orteil, où elle persista encore longtemps. Même après sa disparition complète, il y eut encore, de temps en temps, quelques rappels nocturnes de cette névralgie.

L’inquiétant de la chose était une paralysie du pied, existant en même temps que la névralgie. Certains mouvements étaient très diminués, d’autres n’existaient plus. Cependant, on n’avait pas pratiqué de ténotomie du biceps, qui eût pu donner lieu à une section du nerf sciatique poplité externe. D’autre part, contre une telle hypothèse plaidaient la conservation de la sensibilité et même l’existence de l’hyperesthésie constatée. Ce n’est que peu à peu et au bout de plusieurs mois que cette paralysie disparut et que les mouvements purent se faire avec toute leur énergie.

Dans deux cas ultérieurs, j’ai observé des paralysies analogues, mais beaucoup plus prononcées. L’un de ces faits concerne une jeune fille de dix-neuf ans (obs. XLVII) : elle présentait un raccourcissement de 5 centimètres, qui, en dépit de la section des longs muscles, ne put être que difficilement corrigé. Il se produisit, immédiatement après l’opération, une paralysie complète, motrice et sensitive du pied : la malade ne sentait pas de profondes piqûres d’aiguille et ne pouvait exécuter aucun mouvement avec ses orteils. Quelques jours après parut la névralgie, déjà connue par les cas précédents. Au premier pansement, on put constater les faits suivants : anesthésie absolue de la jambe, hyperesthésie d’une portion des téguments de la cuisse, paralysie complète des muscles de

la hanche et du genou. Les troubles sensitifs disparurent assez vite, il n’en fut pas de même de la paralysie, qui ne guérit que lentement. Les mouvements revinrent d’abord à la cuisse et, ensuite, à la jambe. Le résultat opératoire ne fut pas compromis par cette complication, mais la guérison fut retardée. Un an après, il y avait encore une légère parésie des extenseurs.

Dans l’autre cas, la cause de la paralysie complète du pied me parut facile à découvrir. Il s’agissait d’une fdlette de onze ans, ayant un raccourcissement de 6 centimètres (obs. LXXVII). Comme la tête fémorale était assez mobile et que l’extension préalable, pratiquée seulement pendant quelques jours, l’avait aisément abaissée, je pensais que la réduction se ferait par de simples tractions manuelles et que l’emploi de la vis à extension ne serait pas nécessaire. Mais il arriva, au contraire, qu’aucune manœuvre manuelle ne put, au cours de l’opération, vaincre l’obstacle , opposé à la réduction par la rétraction musculaire. On dut par conséquent se servir de l’appareil à extension. Pour ne pas trop prolonger l’opération, je pratiquai la ténotomie des tendons du creux poplité, j’abaissai la tête par l’extension mécanique et j’achevai l’opération. Le surlendemain, je remarquai que le pied était ballant et frappé d’une paralysie motrice et sensitive complète. Il y eut également plus tard des douleurs sous-unguéales tenaces. Six mois après, les muscles de la cuisse avait recouvré leur motilité, tandis que la jambe ne revint à l’état normal qu’au bout d’un an. Je pense que la cause de cette paralysie a été la rapidité avec laquelle la tête fémorale est descendue sous l influence de la traction mécanique, à la suite des ténotomies pratiquées dans le creux poplité. Des observations ultérieures devaient me prouver que mon opinion, à cet égard, était en grande partie exacte, mais ne contenait pas toute la vérité.

Dans un autre cas des plus malaisés (obs. LXY), je n’ai pas recherché les troubles nerveux du pied, qui avait été immobilisé dans un appareil, après section du tendon d Achille, faite pour en corriger l’équinisme. Le raccourcissement très prononcé avait été considérablement diminué par une extension préalable de dix jours, et la section des tendons du creux

TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

poplité avait permis d’abaisser assez facilement la tête fémorale par de simples tractions manuelles. Au bout de plusieurs mois, je pus constater qu’il existait une légère parésie des muscles extenseurs du pied, qui fonctionnait d’ailleurs normalement.

Dans un cas, où il s’a<nssait d’une luxation double chez une fdlette de sept ans (obs. XCI1I-XCIV), je crus pouvoir négliger l’extension préliminaire, en raison de la facilité avec laquelle on corrigeait le raccourcissement. J’espérais opérer les deux côtés dans la même séance en ne touchant à aucun muscle. A gauche, je réussis presque à abaisser la tête fémorale par une forte traction manuelle ; mais, pour ne pas prolonger l’opération outre mesure, je fis au dernier moment la ténotomie au creux poplité, ce qui me permit de pratiquer la réduction sans difficulté. Mais, pour le côté droit, prévoyant les mêmes difficultés qu’à gauche, je commençai par la ténotomie dans le creux poplité et je terminai aisément la réduction. Le soir de l’opération, il y avait de la parésie du pied gauche et de la paralysie du pied droit. A gauche, les troubles moteurs s’atténuèrent vite, tandis que le pied droit ne recouvra sa motilité qu’au bout de cinq mois.

Une étude plus approfondie de ce cas aurait dû me mettre sur la trace de la vraie cause de ces paralysies, que j’ignorais encore.

Mais un accident, que j’eus malheureusement plus tard, me révéla la vérité.

Il s’agissait d’une luxation double chez une fillette de dix ans (obs. LXXXVII-LXXXVIII) : la tête fémorale me sembla de chaque côté assez mobile pour me dispenser de l’extension préliminaire. Et, en effet, je parvins à réduire la luxation, à gauche, sans grande peine et sans toucher à aucun muscle. A la suite de l’intervention, il ne se produisit pas le plus léger trouble nerveux.

Quelques semaines après, je procédai à la réduction du côté opposé; je ne sais si j’avais oublié les détails de la première opération, ou si j’avais confondu ce cas avec un autre, ou si je n’avais pas eu le temps de relire ma note sur l’opération du côté droit. Quoi qu’il en fût, j’entrepris mon opération avec cette conviction erronée que, dans ma première opération,

j’avais été obligé de sectionner les muscles du creux poplité et les adducteurs. C’est ce que je fis et j’obtins facilement la réduction par de simples tractions manuelles.

Quelques heures après, j’examinai l’enfant et je trouvai avec effroi une paralysie complète sensitive et motrice du pied. Il y eut, en outre, dans la suite, une névralgie des plus douloureuses.

Lorsque je me fus rappelé que, pour la réduction de l’autre côté, je n’avais pratiqué aucune section musculaire, la lumière se fit aussitôt en moi sur la vraie cause de ces troubles nerveux. Il n’y avait pas à songer à une blessure des nerfs par le bistouri. La vérité est qu’il s’agit purement et simplement d’une distension du nerf sciatique : cette distension, constituant un véritable choc local, est due à ce que les muscles sectionnés ne sont plus là pour s’opposer à l’abaissement trop rapide de la tête fémorale. Le membre s’allonge alors brusquement sous l’influence de l’extension, au lieu de s’allonger progressivement, comme lorsque les muscles intacts sont à même de modérer l’effet de l’extension, et les troubles nerveux, que nous venons d’étudier, en sont la conséquence. Cela est si vrai que, d’après mes observations, dans tous les cas de paralysie, il y avait toujours eu section des tendons du creux poplité, et que, d’autre part, les cas où la paralysie a fait défaut, en dépit des sections musculaires, concernent tous des enfants dont le raccourcissement était facilement corrigeable et chez lesquels, par conséquent, la ténotomie ne supprimait pas brusquement un obstacle à l’allongement, comme dans le premier groupe de faits. Ainsi, ce n’est donc pas « l’extension du nerf par elle-même » qui produit la paralysie, mais c’est la façon dont cette extension se produit, quand le nerf, une fois la résistance musculaire annihilée, est soumis à l’action brutale d’un trop rapide allongement.

Il est intéressant de remarquer qu’il ne se produit pas de troubles du côté du nerf sciatique, même dans les plus mauvais cas, lorsque, comme je le faisais au début de ma pratique opératoire, on désinsère les longs muscles qui se fixent à la tubérosité de l’ischion, tandis qu’au contraire, ces troubles nerveux sont provoqués par les sections tendineuses dans le

TRAITEMENT POST- OPÉRATOIRE

creux poplité, que préconise Hoffa. Le fait s’explique aisément : dans le premier cas, en effet, on ne détache que peu à peu le faisceau des muscles ischiatiques et le nerf sciatique n’est que progressivement soumis à la distension. D’autre part, comme nous l’avons expliqué, la section de ces muscles, qu’on la pratique au niveau de l’ischion ou au niveau du creux poplité, n’a aucune action sur le sciatique chez les petits enfants, dont le raccourcissement est facilement corrigeable, par suite de la rétraction encore peu marquée de l’appareil musculaire.

C’est de ces considérations que découle le moyen d’éviter les accidents paralytiques post-opératoires : on doit proscrire, d'une façon absolue, la section des longs muscles rétractés et notamment la ténotomie au niveau du creux poplité; la réduction ne doit être obtenue que par V extension préliminaire et par V extension mécanique faite pendant V opération.

C’est pour n’avoir pas observé ce précepte que j’ai eu sept fois des paralysies par tiraillement du sciatique (obs. XLIII, XLVII, LXXVII, LXY, XCIII, XCIY, LXXXVIII). Les enfants dont il s’agit avaient sept, dix-neuf, onze, dix, sept et dix ans.

Un cas, que j’ai opéré peu après avoir achevé ma série de 100 opérations, fournit une preuve palpable de la vérité de mes idées sur la cause des paralysies post-opératoires. Il s’agissait d’une fdle de huit ans (Emilie Kalb, de Hanau, en Hesse, qui m’avait été adressée par le docteur Zeh) : elle avait une luxation gauche avec un raccourcissement de 5 centimètres. L’enfant touchait à peine le sol avec la pointe de son pied. Une forte extension préliminaire, faite pendant huit jours, réduisit le raccourcissement à 2 cent., 5. On commença la réduction en abaissant la tête fémorale par l’extension mécanique. La chose était si pénible que les assistants avaient l’impression que la réduction eût été impossible sans le secours de l’appareil à vis. Cependant on parvint à amener la tête au-dessous du rebord cotyloïdien, profondément situé, sans avoir à toucher à ce dernier. Si un cas était prédestiné aux troubles nerveux par ténotomie poplitée, c’était bien celui-là! Je me trouvais donc dans les meilleures conditions pour voir si le fait

confirmerait ma théorie. Or, dès son réveil, l’enfant se mit à remuer énergiquement son pied du côté opéré.

Depuis, même dans les cas les plus difficiles, je n’ai plus eu d’accidents paralytiques et j’ai la ferme conviction que ma seconde centaine d’interventions en sera complètement exempte.

Traitement consécutif par la gymnastique