ET LE MASSAGE

Voici maintenant les indications que doit remplir le traitement par la gymnastique et le massage, qui commence à la quatrième ou cinquième semaine et qui doit être continué pendant au moins un mois : 1° fortifier les muscles en général et surtout les muscles fessiers; 2° rendre à l’articulation ses mouvements de flexion et d’extension. La possibilité de fléchir la cuisse en lui faisant faire un angle de 45° avec le plan du lit est amplement suffisante pour permettre à l’opéré de s’asseoir et de marcher. Chez les jeunes enfants, on arrive même à rendre à l’articulation sa souplesse normale. Ensuite on imprimera à la cuisse des mouvements d’abduction, mais on s’abstiendra de ceux cl’adduction.

C’est en mobilisant ainsi la jointure qu’on remplira la troisième indication du traitement consécutif, qui est de prévenir les attitudes vicieuses en flexion ou en adduction, dues à des contractures secondaires.

On fortifiera les muscles par le massage qui doit être un pétrissage. Je n’ai employé la faradisation que dans une mesure restreinte.

On ne sauraittrop insister sur la nécessité, qui s’impose, dès le commencement de la quatrième semaine et en dépit des difficultés éprouvées au début, de faire marcher les enfants le plus possible, au besoin avec une canne, et surtout de les faire se tenir sur leurs jambes toute la journée. Tandis que Hoffa recommande l’emploi d’un appareil qui doit soustraire le membre à l’action du poids du corps, pendant le traitement consécutif, je force au contraire les enfants à se servir de leur membre sans aucun appareil, à s’appuyer dessus et à le mouvoir

T RAITE ME NT POST- OPÉRA T01RE

par le libre jeu de leurs muscles; car cet entraînement donne des résultats rapides. Je m’occupe avec un soin tout particulier des muscles fessiers : ces muscles, en effet, sont ceux qui ont eu le plus à souffrir des manœuvres nécessitées par la réduction; or, s’ils n’ont pas recouvré toute leur énergie, ils ne maintiennent pas la tète fémorale assez solidement contre le bassin et il en résulte une persistance de la claudication, en dépit d’un emboîtement irréprochable des surfaces articulaires. C'est à cette période quon voit toute V importance qu’il y a à conserver intact F appareil musculaire. Dans la cinquième ou, au plus tard, dans la sixième semaine après l’opération, les malades sont, en général, h même de marcher seuls. J’emploie avec profit, pour fortifier les muscles, un appareil, dans lequel la résistance à vaincre peut être proportionnée à la force musculaire du sujet par le déplacement d’un contrepoids (fig. 52). Le petit opéré, se tenant sur le membre sain, met en mouvement l’appareil avec le membre malade et se livre ainsi à un exercice qui donne habituellement de très bons résultats.

En ce qui concerne la gymnastique articulaire, elle consiste en mouvements actifs et en mouvements passifs. J’ai soin tout d’abord de conserver la légère abduction, que l’appareil a donnée au membre, et je m’abstiens de corriger l’allongement dû à cette attitude en faisant chausser le pied du membre sain d’une chaussure à semelle épaisse. En marchant sur le membre opéré, les enfants éprouvent, en raison de cet allongement, une impression inverse de celle qu’ils éprouvaient auparavant, quand le même membre était raccourci.

Le malade étant couché sur le dos, on lui fait d’abord exécuter des mouvements actifs de flexion et d’extension. Ces mouvements deviennent presque toujours possibles, dès qu’on a enlevé l’appareil immobilisateur. On apprécie alors, une fois de plus, l’excellence de ma méthode conservatrice des muscles, en voyant saillir la masse des muscles fléchisseurs, qui se contractent.

Il y a deux façons de faire exécuter les mouvements actifs d’abduction : ou bien le malade porte en dehors le membre opéré jusqu’à effacement du pli génito-crural, ou bien, en abaissant le côté correspondant de son bassin, il s’efforce de

placer les malléoles du membre opéré aussi bas que possible au-dessous des malléoles du membre sain.

J’attache une grande importance h ces mouvements d’abduc-

tion; car leur absence et même leur limitation sont l’indice d’une tendance à l’adduction, qui doit toujours être évitée et qui impose des mesures énergiques pour la combattre. La puis-

TRAITEMENT POST- OPÉRA TOIRE

sance de contraction des muscles pelvi-trochantériens se reconnaît à ce que le malade, se tenant sur le membre opéré avec le genou du côté sain dans l’extension, peut maintenir au-dessus du sol le pied du membre sain, grâce à l’élévation de la moitié correspondante du bassin.

On fait également exécuter des mouvements passifs, d’abord dans le décubitus dorsal. On commence en mettant le membre en abduction, comme on l’a déjà dit. Ces mouvements passifs consistent, au début, en des mouvements de flexion et d’extension d’amplitude croissante : pour les exécuter, une main fait mouvoir la cuisse, tandis que l’autre main appuie fortement le grand trochanter contre la paroi pelvienne. Dans les premiers temps, on sent très nettement le frottement de la tête fémorale à surface unie contre le tissu spongieux qui forme le fond du nouveau cotyle. Ces mouvements sont au début un peu douloureux ; on doit donc procéder avec lenteur et ménagements. Les mouvements les plus douloureux sont ceux d’abduction, qui ont pourtant le plus d’importance. Ensuite, on fait faire des mouvements passifs d’hyperextension, le malade étant couché sur le ventre. Pour les pratiquer, le chirurgien appuie une main sur la fesse et saisit de l’autre main la cuisse, qu’il élève lentement au-dessus du plan de la table. Pour maintenir la jointure en hyperextension, je recommande de faire coucher le malade sur le ventre, de placer sous la cuisse un coussin résistant et de charger la fesse avec un sac de plomb de 10 à 25 kilogrammes.

La gymnastique articulaire, dans la station debout, comporte des mouvements d’abduction, alternant avec des mouvements de flexion et d’hyperextension, que le malade exécute en élevant le membre, en le reposant, en le portant en arrière. Ces mouvements peuvent n’être exécutés que d’un seul côté ou bien des deux côtés par la flexion simultanée des genoux. Enfin, le malade fléchit le genou en ne se tenant que sur le membre opéré; ce dernier exercice est très fatigant.

Ces mouvements sont faits suivant une progression croissante, à mesure que diminue la sensibilité de l’articulation.

Quand le malade est arrivé à exécuter la série de ces mouvements sans douleur, l’abduction du début se corrige habituel-

lement spontanément, au moins d’une façon suffisante pour

que le membre opéré soit devenu égal à 1 autre.

Lorsque le membre a repris sa position normale, le raccour-

Fig. 53

cissement définitif n’est plus que de quelques millimètres a 1 centimètre, tout au plus de 2 centimètres, et exceptionnellement plus. Si l’abduction persiste à un degré gênant, on la

TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

corrige progressivement par des mouvements passifs et actifs d’adduction, mouvements défendus, d’ailleurs, en toute autre circonstance. On est étonné de voir à quel point on peut pousser les mouvements d’adduction sans reproduire la luxation. Le malade exécutera les mouvements actifs d’adduction de la façon suivante : debout sur le membre sain, il portera en arrière le pied du membre opéré et le placera sur la ligne médiane, puis derrière l’autre pied.

Dans les cas exceptionnels, on placerait pendant quelques jours le membre en adduction pour corriger sa position vicieuse.

Dans un cas (obs. XLII), en dépit d’efforts prolongés, je n’avais pas réussi à supprimer une abduction , qui gênait la marche et qui se reproduisait sans cesse. Il s’agissait là d’une coxalgie traumatique. L’enfant, très sensible, avait immobilisé sa hanche en flexion avec abduction et se défendait contre toute tentative de mobilisation. L’examen, sous chloroforme, montra que l’articulation était libre et jouissait de tous ses mouvements. Ceux-ci toutefois ne se faisaient pas avec un glissement parfait, mais donnaient lieu à quelques frottements articulaires. Dans ce cas, il n’y avait qu’à attendre la disparition spontanée de la sensibilité articulaire. D’ailleurs, l’enfant pouvait marcher tout le jour sans souffrir.

Il faut apporter une attention toute particulière à éviter l’adduction, quand elle a une tendance à se produire. Elle est, du reste, l’effet d’une insuffisance fonctionnelle des abducteurs, qui, comme nous l’avons vu, ont été tout particulièrement •éprouvés par la réduction. Le malade prend alors l’habitude de se tenir sur le membre sain, en élevant son bassin du côté malade. L’abaissement du bassin du côté sain dans la marche sur le membre opéré est encore un effet de l’insuffisance des abducteurs; ce sont autant de conditions qui tendent à maintenir la hanche opérée en adduction.

Quand cette attitude vicieuse se traduit par un raccourcissement croissant du membre, toute la gymnastique doit avoir pour objet de la corriger. L’extension pratiquée pendant la nuit sur le membre opéré m’a donné de très bons résultats. Elle doit être continuée aussi longtemps que le malade n’est

Lorenz. Luxation* /i k

pas capable, étant couché sur le dos ou debout sur une planchette élevée de 2 à 3 centimètres, de placer la malléole du membre opéré au-dessous de celle de l’autre membre.

Les difficultés du traitement post-opératoire sont encore plus considérables, lorsqu’on a réduit une luxation double et surtout quand l’une des jointures tend à se mettre en adduction, tandis que l’autre s’immobilise en abduction (obs. III, IV, XXVII, XXVIII). Il en résulte, outre une différence de longueur des deux membres, une gêne considérable de la marche. L’indication capitale est encore ici de corriger l’adduction. On comprend, d’après ce qui précède, combien il est important de placer en abduction les deux membres opérés.

Quand on a dépassé la première période du traitement postopératoire, je soumets les opérés à un entraînement méthodique, dont la durée atteint progressivement plusieurs heures. Quand les circonstances le permettent, le tricycle obtient toujours un grand succès auprès des enfants. C’est un exercice qui est excellent pour les muscles. Plusieurs de mes opérés sont devenus non seulement de bons marcheurs, mais encore d’excellents cyclistes.

Dès que la jointure a retrouvé sa souplesse, la marche devient l’unique indication thérapeutique à remplir.

Indications opératoires.

Des difficultés variées qui peuvent se présenter au cours de la réduction sanglante de la luxation congénitale de la hanche, il n’en est qu’une seule qui soit absolument insurmontable : c’est l’absence de la tête fémorale ou sa conformation par trop vicieuse.

Il faut donc savoir que les malformations de la tête fémorale ou son absence plus ou moins complète, constatées par la palpation, constituent une contre-indication absolue à l’opération.

Ces malformations de la tète fémorale peuvent exister à tout âge. A ce point de vue, je ferai remarquer que le rachitisme les augmente manifestement. Si donc on constate que l’extrémité supérieure du fémur est en forme de massue ou si on n’arrive pas à différencier, à travers les parties molles, la tête et le col du fémur, on fera mieux de s’abstenir de l’intervention.

Au point de vue des indications opératoires, on aura encore à rechercher s’il existe une antéversion de la tête fémorale. Car, s’il en était ainsi, il vaudrait mieux renoncer à l’opération, que rendrait illusoire la récidive de la luxation.

La façon dont se comporte le grand trochanter a une grande importance au point de vue qui nous occupe. Quand la tête fémorale est peu acccessible à la palpation et que, d’autre part, il y a une saillie trochantérienne marquée, on peut en conclure que la tête est bien conformée. En dépit de la luxation, la région trochantérienne est-elle aplatie, c’est un indice

de malformation de l’extrémité supérieure du fémur. Cependant, si le membre est habituellement en rotation externe, on ne doit pas tirer la même conclusion de l’aplatissement de la région trochantérienne, parce que, dans cette attitude, le col se place dans le plan sagittal et le grand trochanter ne fait pas sa saillie accoutumée en dehors.

Il importe beaucoup de savoir si ces malformations existent dans une luxation simple ou dans une luxation double. Car, s’il faut en tenir grand compte dans le premier cas, elles équivalent à une contre-indication absolue, si on les constate des deux côtés, quand la luxation est double. Cette contre-indication serait la même pour le côté le plus atteint, si, la luxation étant double, une seule hanche présentait ces malformations.

Si, en effet, dans un cas de luxation double, on se bornait à opérer le côté où la tête fémorale se trouve dans des conditions anatomiques favorables, on rendrait ainsi quelque service au malade. Supposons, au contraire, que, dans le même cas de luxation double, on donne une position d’abduction forcée au membre, dont la tête fémorale est défectueuse ; on compromettra de cette façon la solidité de la réduction de la tête du côté opposé, qui est, par hypothèse, bien conformée. Car, le parallélisme des deux membres étant nécessaire pour la marche, l’abduction de l’un des membres aura pour conséquence forcée l’adduction de l’autre, ce qui prédisposera ce dernier à se luxer de nouveau en haut et en arrière.

Quant à la cavité cotyloïde, on n’en peut pas tirer d’indications ou de contre-indications au point de vue opératoire. D’une part, l’exploration clinique ne permet pas de reconnaître dans quelles conditions elle se présente. D’autre part, les interventions sanglantes ont toujours prouvé qu’on arrive aisément à refaire un cotyle suffisant. On réussit pour le moins à tailler un rebord cotyloïdien supéro-postérieur assez saillant pour maintenir la tête fémorale. Et c’est là, en somme, le point essentiel.

Du degré de raccourcissement du membre peut résulter une contre-indication au traitement opératoire. La tête fémorale occupe-t-elle une situation élevée et ne peut-on que difficilement l’abaisser par l’extension, l’intervention est, dans ces