INDICATIONS OPÉRATOIRES
conditions, contre-incliquée aussi longtemps que, par l’extension continue préparatoire, on n’est pas arrivé à réduire le raccourcissement à 2 centimètres ou 2 cent., 5. La lenteur que l’on doit apporter dans la pratique de l’extension mécanique prolongerait à l’excès l’anesthésie, du moment qu’on s’abstient de toute section musculaire et surtout de la ténotomie au creux poplité.
Quand la tête fémorale est bien conformée et que le raccourcissement est suffisamment corrigeable, l’opération est encore très indiquée chez les adolescents, qui n’ont pas atteint la vingtième année. Seulement l’extension préliminaire est, dans ces conditions, absolument nécessaire, à cause des accidents qui pourraient se produire du côté du nerf sciatique, au cours de l’intervention.
Hoffa a donné dix ans comme limite extrême de la période opératoire. Mais je crois qu’à cet égard les indications varient avec les individus. J’ai obtenu aisément la réduction chez des enfants de dix ans, sans faire d’extension préliminaire et sans toucher à aucun muscle (obs. LXYI, LXXXVII). Si la tête fémorale est bien conformée, l’opération se fait, dans ces conditions, plus facilement et plus rapidement que chez un tout petit enfant, dont le raccourcissement est facilement corrigeable, mais dont la tête fémorale est très défectueuse.
Quant aux cas de luxation double, je suis tout à fait cL’accord avec Hoffa pour adopter dix ans comme dernière limite de la période opératoire. Car, passé cet âge, ma pratique m’a prouvé qu’il était très difficile de rendre aux jointures une mobilité suffisante.
D'une façon générale, c’est entre quatre et huit ans que les conditions opératoires sont les plus favorables. Chez les enfants plus jeunes, en effet, la petitesse des éléments articulaires et la mollesse, qu’ils doivent à leur nature encore presque cartilagineuse, m’ont paru en rendre le travail plus malaisé que chez des enfants d’un âge un peu plus avancé. Aussi, avant quatre ans, les enfants sont-ils surtout justiciables du traitement non sanglant.
On peut d’ailleurs espérer que dans un avenir prochain cette question de la limite d’âge n’aura plus lieu d’être posée et que
les adolescents, atteints de luxation congénitale, se feront aussi rares que les adolescents ou les adultes porteurs d’un pied bot congénital.
On doit encore se demander s’il vaut mieux opérer une luxation double dans la meme séance ou intervenir pour chaque côté dans des séances séparées.
Pour les enfants de six h huit ans, je suis toujours intervenu en deux fois, afin de ne pas trop prolonger l’anesthésie, et j’ai toujours attendu pour la seconde opération la cicatrisation complète de la plaie. Mais, si l’on ne prévoit aucune difficulté, on peut faire les deux opérations dans la même séance, surtout après avoir fait une extension préliminaire suffisante.
Pour les enfants de quatre à cinq ans, je recommande d’opérer les deux côtés dans la même séance, parce que, à cet âge, chaque opération ne demande pas plus de dix à quinze minutes. On diminue ainsi de moitié la durée totale du traitement et l’on évite les risques de deux opérations distinctes.
Résultats.
Les résultats du traitement opératoire de la luxation congénitale de la hanche doivent être envisagés à un double point de vue. On doit apprécier, d’une part, jusqu’à quel point la restitutio ad integrum de l’articulation est possible et, d’autre part, dans quelle mesure on peut rendre à la jointure son fonctionnement normal.
Le résultat fonctionnel dépend tant de l’intégrité des surfaces articulaires que des conditions dans lesquelles se trouve l’appareil musculaire.
C’est ici qu’apparaît toute l’importance du principe de la conservation des muscles et surtout des muscles pelvitrochantériens.
Quant à la restitutio ad integrum de l’organe, l’acte opératoire ne peut évidemment qu’utiliser dans une mesure plus ou moins parfaite les éléments anatomiques préexistants. Supposons que col et tête du fémur soient très défectueux, on aura beau évider le cotyle, sa forme ne s’adaptera jamais exactement avec celle de la tête ; d’autre part, le rebord cotyloïdien peut laisser à désirer par suite de l’absence du bourrelet fibro-cartilagineux, le ligament rond peut faire défaut, et enfin la capsule, qu’on a ouverte, peut ne pas s’ajuster sur l’articulation artificiellement reconstituée. Il est évident que, dans de telles conditions, la jointure nouvelle ne pourra être que la caricature d’une hanche normale.
Cependant les rapports articulaires s’améliorent au cours de
la cicatrisation. La tète fémorale, comprimée contre sa nouvelle loge par la pression atmosphérique et par la contraction musculaire, s’emboîte de mieux en mieux dans le cotyle artificiel.
Les surfaces articulaires, par le fait de leur contact réciproque, se moulent peu à peu l’une sur l’autre, et il se fait une adaptation plus intime entre le contenant et le contenu. En même temps, la surface cotyloïdienne se recouvre de cartilage, la capsule se reforme et contribue à assurer la solidité de la nouvelle jointure.
Avec le temps, il se fait ainsi un travail morphogénétique, qui tend à refaire une jointure normale : la caricature ressemble de plus en plus à l’original et en devient même une bonne copie dans les cas favorables.
Quant à moi, je trouve excessif d’espérer, comme Hoffa, que la tête et le col du fémur reprennent leur forme absolument normale.
Que le résultat opératoire soit complété par l’exercice de la fonction (et Hoffa va jusqu’à admettre la régénération des cartilages articulaires), le fait n’a jamais été vérifié anatomiquement; mais, dans nombre de cas, on peut avec vraisemblance conclure qu’il en est ainsi de la façon dont l’organe remplit sa fonction.
Il reste maintenant à rechercher si le but immédiat de l’opération est toujours atteint, si la tête fémorale reste bien à sa place dans le nouveau cotyle et si la luxation ne se reproduit pas à la première occasion.
J’avoue que j’avais beaucoup d’appréhension à cet égard, au début de ma pratique. Quand on sait, par expérience, combien il est difficile de fixer la tête fémorale dans le cotyle, quand on sait que la luxation ne se reproduit que trop facilement dans les mouvements d’adduction et sous l’influence d’une pression exercée de bas en haut, quand on songe, d’autre part, combien aisément la tête fémorale peut sortir spontanément du cotyle à travers une plaie encore ouverte, le grand trochanter n’étant pas fixé, quand, en un mot, on tient compte de toutes çes considérations, on est forcé de reconnaître que mes craintes étaient fondées. Pour éviter que l’articulation
RÉSULTATS
nouvellement opérée se luxât par adduction, je maintenais, au début, le membre immobilisé en légère abduction pendant longtemps, et cela au détriment de la souplesse ultérieure de la jointure. Ensuite, je faisais porter aux malades un corset, pourvu d’une attelle, descendant jusqu’au genou et permettant à la hanche de se mouvoir tout en gardant sa position d’abduction. Je croyais avoir fait ainsi mon possible pour éviter une luxation traumatique.
La théorie de l’arrêt primitif de développement du cotyle me fit encore craindre que la tête fémorale ne fût de nouveau chassée de celui-ci, devenu plus tard trop petit pour la contenir, à cause des lésions des cartilages épiphysaires, qui, dans cette hypothèse, empêchent son développement.
L’expérience me démontra que ces appréhensions n’étaient pas fondées ; bien plus, les résultats obtenus dépassèrent mes espérances les plus audacieuses. C’est alors que j’adoptai la règle de conduite que j’ai indiquée plus haut à propos du traitement post-opératoire, et j’ai fait marcher les malades, sans le secours d’aucun appareil, à partir de la cinquième ou, au plus tard, de la sixième semaine après l’opération.
La saillie du rebord cotyloïdien postérieur, la capsule cicatrisée, les adhérences fibreuses, la pression atmosphérique et l’action des muscles maintiennent la tête fémorale, quand sa forme n’est pas trop altérée, si solidement qu’on n’a pas à craindre de récidive de la luxation.
Cette opinion s’appuie sur des faits, puisque, sur cent cas, la luxation secondaire, soit en haut, soit dans toute autre direction, ne s’est produite que trois fois (obs. III, XLIX, LXXXIII). Et encore ces accidents eussent-ils pu être évités, si on avait combattu à temps l’adduction, cause de la récidive.
Dans un grand nombre de cas, où la solidité immédiate de la réduction ne m’avait inspiré qu’une confiance médiocre, la tête fémorale s’est, par la suite, fixée si solidement dans le cotyle, que de brusques mouvements d’adduction ont pu être imprimés à l’articulation pour corriger l’abduction du début, sans que la luxation se reproduisît.
Par contre, dans douze cas, j’ai eu une récidive immédiate
de la luxation, c’est-à-dire pendant la cicatrisation de la plaie, avec déplacement en avant (obs. I, XY, XYI, XIX, XXXIX, XLIY, LI, LII, LXI, LXIY, LXX, LXXYIII). Au début, j’ignorais la cause de cet accident. Lorsque, plus tard, je me fus rendu compte des conditions dans lesquelles il s’était produit, je modifiai mon manuel opératoire de façon à l’éviter. Depuis, je n’en ai plus eu de cas, et j’espère que dorénavant cet accident ne m’arrivera plus.
La cause de la luxation post-opératoire fut toujours l’antéversion de la tête fémorale. Alors qu’on réussit à retoucher la tête fémorale et à la rendre apte à une solide réduction (obs. XX, XXI, XXXYIII, LXXIII), l’antéversion est un vice sans remède.
Malgré tout, je ne puis pas considérer ces cas avec luxation en avant comme de véritables insuccès, au moins quand il s’agit de luxation unilatérale; les parents, différant du reste en cela de ma façon de voir, se sont montrés maintes fois satisfaits du résultat obtenu dans ces conditions.
L’amélioration obtenue tient dans ces cas à ce que la tête fémorale, dirigée en avant, trouve, au-dessous du rebord antérieur du bassin, un point d’appui plus solide dans le tissu de cicatrice qui l’enveloppe.
Aux 15 cas de luxations post-opératoires, je puis opposer 85 cas où la réduction a été définitive. En supposant qu’à l’avenir on élimine à priori du traitement opératoire les cas où il y a antéversion de la tête fémorale, on peut affirmer que ces accidents ne se produiront plus en ayant soin de combattre l’adduction qui les provoque.
Pour apprécier justement le résultat opératoire, il faut encore tenir compte de l’impossibilité de corriger complètement le raccourcissement. Ce dernier persiste toujours à un certain degré ; il est dû à des causes multiples : l’arrêt de développement du membre malade, la brièveté ou l’horizontalité du col, la profondeur de l’évidement cotyloïdien et enfin le volume de la tête fémorale (obs. VIII, IX, XIII, XVIII, XXII, XLVII, etc.).
On ne corrige que le raccourcissement dû à la luxation, c’est-à-dire au déplacement en haut de la tête fémorale. L’arrêt
RÉSULTATS
de développement de l’extrémité supérieure du fémur a toujours pour effet, que, même lorsque la réduction est parfaite, le bord supérieur du grand trochanter se trouve au-dessus de la ligne de Nélaton.
Le raccourcissement post-opératoire varie entre quelques millimètres et 1 cent. 1/2. Il est rare de voir un raccourcissement plus considérable, de 2 centimètres par exemple (obs. VIII, IX, XXI, XXXVIII, XLIII).
En tout cas, lorsque la réduction est solide, ce raccourcissement inévitable ne compromet pas le résultat fonctionnel. On n’a qu’à le corriger avec une chaussure à semelle appropriée. Le raccourcissement n’est d’ailleurs qu’une cause très secondaire de la claudication, comme nous l’avons vu plus haut.
Nous allons maintenant examiner le résultat fonctionnel. Ici, c’est l’état des muscles, dont il faut le plus tenir compte. Car, après une réduction parfaite, en dépit de la correction du raccourcissement et de la mobilité de la jointure, les enfants marcheront mal, si à l’impotence préexistante des muscles s’est ajoutée celle causée par plusieurs semaines d’immobilisation.
Dans de telles conditions, les muscles pelvi-trochantériens ne sont plus capables de maintenir contre le bassin la tête fémorale, au moment où le poids du corps se porte sur elle. Il s’ensuit que, dans la marche, chaque fois que le poids du corps porte sur le membre opéré, le bassin s’incline du côté opposé, malgré que la tête fémorale ait un solide point d’appui osseux; d’où un balancement du tronc, semblable à celui qui existait avant l’opération. On voit par là combien est absolue la nécessité de conserver les muscles pelvi-trochantèriens.
L’importance de l’élément musculaire permet de comprendre pourquoi la marche est meilleure, lorsqu’il y a ankylosé osseuse en bonne position, que lorsque l’articulation est mise en mouvement par un appareil musculaire insuffisant. Dans le premier cas, en effet, pourvu que l’ankylose soit unilatérale et le membre en bonne position, la marche peut être presque normale, à la condition de faire des pas plus petits et en rapport
avec les mouvements de compensation de la colonne lombaire, et les modifications de la marche sont si minimes qu’elles échappent aux gens du monde.
Si donc on évite l’ankylose avec tant de soin, c’est qu’une thérapeutique rationnelle se propose un but plus élevé. Mais on ne saurait toutefois considérer une guérison avec ankylosé comme un insuccès complet.
Quand la plaie suppure, on doit s’attendre à la production d’une ankylosé, à condition toutefois que la tête fémorale reste bien dans le cotyle. C’est ce qui s’est produit dans le seul cas de ma statistique qui ait suppuré (obs. XIV) : comme je l’ai déjà dit, le résultat a été excellent au point de vue esthétique.
Dans un second cas (obs. XIII), où la cavité cotyloïde faisait complètement défaut et où l’opération avait donné lieu à de grandes difficultés, l’articulation resta si raide que les muscles étaient impuissants à la mouvoir, et il y eut une ankylosé. Le résultat fut, au point de vue esthétique, moins satisfaisant que dans le cas précédent, parce que le membre avait conservé une attitude d’adduction qu’on n’avait pas su corriger en temps opportun.
Dans un troisième cas (obs. VIII), l’articulation conserva une certaine raideur, mais il ne se produisit pas d’ankylose. La tète fémorale avait dû être retouchée. Si l’articulation ne recouvra pas complètement ses mouvements, ce fut la faute des parents, qui s’étaient bien résignés à l’opération, mais qui n’avaient pu prendre sur eux ni d’imposer à leur enfant le traitement post-opératoire, ni de le laisser dans ma maison de santé.
Dans un quatrième cas (obs. XLVII), une ankylosé fibreuse serrée se produisit chez une opérée de dix-neuf ans ; mais, comme le membre était en bonne position, le résultat fonctionnel fut excellent.
Au reste, il faut bien considérer, au point de vue du résultat opératoire, qu’il n’y a pas lieu de souhaiter que l’articulation retrouve l’amplitude totale de ses mouvements ; car une telle mobilité exposerait à une récidive de la luxation.
Il vaut mieux que la mobilité soit simplement suffisante
RÉSULTATS
pour permettre la station debout et la marche dans de bonnes conditions. On ne doit pas rechercher notamment la mobilité articulaire dans le sens de l’adduction, à moins qu’on ait à corriger une attitude vicieuse d’abduction. On doit se contenter des mouvements de flexion, d’extension et d’abduction.
J’estime qu’on a obtenu une excellente mobilité articulaire, quand on peut fléchir la cuisse à angle droit. Toutefois, le résultat fonctionnel est encore bon, quand l’amplitude de ce mouvement est de moitié moindre.
Chez les petits enfants, j’ai réussi le plus souvent à avoir une mobilité permettant la flexion de la cuisse à angle droit (obs. Y, XI, XXII, XXIII, XXV, XXXI, XXXII, XXXIII, XXX Y, XXX YI, XXXVII, XL, XLI, XLV, XLVIII, LIII, LVII, LXVII, LXX1, LXXVIII). Dans tous les autres cas, l’angle de flexion oscillait entre 15° et 45°, et le résultat fonctionnel n’en était pas moins satisfaisant. Du reste, le traitement post opératoire n’a pas encore donné tous ses résultats dans mes derniers cas opérés. Dans les cas où il y a eu luxation secondaire en avant, on n’observe pas de limitation des mouvements de flexion et d’extension.
Je dois signaler ce fait que, en général, les enfants un peu âgés présentent une tendance incontestable aux contractures secondaires. On a notamment souvent h lutter contre la flexion de la cuisse. Depuis que je respecte les muscles, que je fais mon incision à la partie antéro-externe de la région et enfin que je ménage la capsule autant que possible, cette tendance à la flexion a diminué. D’ailleurs, le traitement post-opératoire permet de parer facilement à cette complication. Il existait une flexion permanente d’environ 15 à 20° dans les cas YI, VII, IX, XLIX, L, LIY, LIX, LX, LXXXVII, LXXXVIII, XC, XCI, XCIII, XCIV. Quelques-uns de ces cas sont encore en traitement. Dans les cas II, IV, XXII, XXVIII, XLII, XLIil, XLYI, LXV, à la flexion permanente s’ajoutait l’abduction du début, qui avait persisté. Ces contractures ont toujours cédé avec le temps. Dans le cas XLII, en raison de circonstances particulières, la correction n’a réussi qu’à moitié. Il arrive plus souvent encore que la flexion se combine avec l’adduction pour constituer l’attitude vicieuse (obs. III, VIII, X,
XII, XIII, XVIII, XXVII, XXIX, LXIII, LXVI, LXXII). Nous l’avons déjà dit, dès qu’il existe la plus légère contracture, lamarche laisse beaucoup à désirer et l’abduction modifie la fonction d’une façon plus fâcheuse encore que l’adduction. Le chirurgien, qui néglige ces considérations dans le traitement post-opératoire, doit s’attendre à n’obtenir aucun bon résultat et ne peut par conséquent se faire de l’opération qu’une fausse opinion.
Il va sans dire que la réduction supprime la lordose lombaire, la saillie du ventre et des fesses, ainsi que celle du grand trochanter, en un mot tous les symptômes extérieurs auxquels donne lieu la luxation congénitale de la hanche.
Quant à la claudication, elle ne disparaît qu’autant que les muscles, et surtout les muscles pelvi-trochantériens, recouvrent toute leur énergie. C’est là une question qui ne dépend pas uniquement du traitement médical, dont la durée est limitée par les circonstances; le retour de la contractilité musculaire normale est encore une affaire de temps. Jusqu’à présent, j’ai toujours constaté que la claudication, qui persiste après l’opération, s’améliore de mois en mois sous l’influence du traitement. Chez les enfants, opérés depuis un an à un an et demi, la claudication est tellement diminuée que même des médecins exercés ne peuvent affirmer que le membre a été opéré pour une luxation congénitale. J’ai présenté des cas de ce genre aux sociétés médicales de Vienne et à la section de chirurgie du XIe Congrès international de médecine, tenu à Rome. A la Société allemande des naturalistes et des médecins de Vienne, j’ai montré une série d’enfants, qui avaient été opérés depuis un temps plus ou moins long. Les résultats obtenus m’ont valu les éloges les plus flatteurs.
Je puis attendre de mes dernières opérations des résultats meilleurs encore; car j’ai perfectionné ma technique en conservant intact tout l’appareil musculaire, j’ai réussi à éviter complètement les accidents paralytiques et j’ai amélioré également le traitement post-opératoire. Plusieurs cas, récemment opérés et encore en cours de traitement, rentrent dans ma seconde centaine de cas, dont j’ai déjà à mon actif les 50 premiers.
Je crois donc pouvoir le répéter à la fin de ce travail : j’ai
RÉSULTATS
prouvé par des faits que la luxation congénitale de la hanche est devenue justiciable de l’intervention chirurgicale et que le
Fig. 54.
traitement opératoire peut , avec certitude et sans danger, donner dans cette affection une incomparable amélioration et même une guérison complète, si les conditions anatomiques s’y prêtent.
Observations.
Avant d’entrer dans la description détaillée des cas opérés, il est nécessaire de faire les remarques suivantes : au moment où j’entrepris les premiers essais de ma méthode opératoire, mon vénéré maître, le docteur Albert, qui s’intéressait tout particulièrement à la question, avait mis avec le plus grand empressement sa clinique à ma disposition. Cette hospitalité si bienveillante a encore resserré les liens de reconnaissance qui m’attachaient déjà à mon bienfaiteur et ami.
J’ai fait dans cette clinique 12 opérations. Je crois inutile d’entrer dans les détails ; il suffira de dire que ce fut une série désastreuse. Et cela se comprend aisément, si l’on songe que j’en étais à chercher « tout seul » une nouvelle voie sur un terrain inconnu et que mon procédé opératoire, de même que les moyens accessoires, était très incomplet. Les opérations furent faites d’après la méthode exposée plus haut. Vraisemblablement je ne savais pas encore faire un choix parmi les cas qui se sont présentés, et je suis intervenu dans des cas dont je ne prévoyais pas toutes les difficultés. Chez une jeune fille de onze ans, après ouverture de la capsule articulaire, j’ai jugé l’intervention impraticable et j’ai laissé l’opération inachevée. J’ai revu l’enfant deux ans et trois mois plus tard; elle avait treize ans à ce moment; sur les instances de la famille, je l’ai réopérée et j’ai obtenu un très beau résultat, tout en ayant complètement respecté les muscles. Chez une autre jeune fille de quinze ans, je n’ai pu obtenir la réduction de la tête fémorale qu’après
OBSERVATIONS
de nombreuses ténotomies. La luxation s’est reproduite par suite de suppuration chez une jeune fille de onze ans, chez laquelle l’extrémité supérieure du fémur avait une conformation analogue à celle de l’humérus; la tête fémorale ne pouvait être maintenue dans la cavité artificielle qu’avec une forte abduction du membre. Néanmoins le résultat obtenu a été très suffisant. Dans un cas de luxation double et dans un autre cas de luxation unilatérale, la luxation s’est reproduite aussitôt après la cicatrisation de la plaie. Dans ces deux cas, la cavité cotyloïde artificielle avait une capacité tout à fait insuffisante; en outre, la tête fémorale était tournée directement en avant, par suite de l’aplatissement postéro-interne de celle-ci. Dans un autre cas de luxation double, la luxation s’est reproduite à gauche pour des raisons analogues, tandis que la réduction s’était maintenue à droite. La marche en a été sensiblement améliorée. Le cas suivant m’a profondément découragé : il s’agissait d’une luxation double, réduite et guérie après une légère suppuration. Les têtes fémorales s’étaient fixées très solidement dans les nouvelles cavités cotyloïdes avec une légère flexion des cuisses. Toutes les tentatives de mobilisation échouèrent et amenèrent même, d’un côté, la réouverture de la cicatrice opératoire, suivie de suppuration.
Les deux derniers cas opérés ont été les plus malheureux, ils ont été suivis de septicémie avec mort. De sorte que sur 12 cas opérés, j’ai eu trois suppurations et deux septicémies. Dans ces conditions, il m’était impossible de continuer mes opérations à la clinique. J’entrai en pourparlers avec le propriétaire d’une clinique privée, le docteur Eder, et je me remis aussitôt au travail, persuadé que mes échecs étaient imputables uniquement aux mauvaises conditions d’asepsie d’une grande clinique. Mes espérances n’ont pas tardé à se réaliser; car, après une pratique de deux ans, je puis fournir 100 observations de malades opérés et guéris sans accident.
Observation I
Zimmerman Eisa, six ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
L’enfant se trouve en observation depuis un an environ. Au moment où je l’ai vue pour la première fois, j’ai constaté un rac-
Lorenz. Luxation. j[0
courcissement à peine appréciable du membre inférieur gauche. Dans les mouvements imprimés à l’article (flexion, adduction et propulsion du fémur en haut), la tête du fémur était difficilement accessible. La démarche de l’enfant était caractéristique de la luxation congénitale. Au moment où l’enfant se portait sur le membre inférieur gauche, on observait une inclinaison très légère et très rapide du tronc du même côté. L’enfant était en outre très vite fatiguée pendant la marche.
Un an plus tard, le tableau pathologique s’était sensiblement modifié : le raccourcissement avait atteint et dépassé 2 centimètres; au moment de la pose du pied gauche, la partie supérieure du corps se courbait très fortement à gauche. On arrivait très facilement à sentir la tête du fémur, à travers les muscles fessiers atrophiés. On n’a pas fait de recherches plus détaillées sur la conformation de la tête et du col du fémur.
Opération le 20 juin 1892 : la cavité cotyloïde est représentée par une fossette à peine sensible; sur le bord antérieur et inférieur de celle-ci s’élève un rebord cartilagineux peu saillant. L’abaissement de la tête fut complété par la ténotomie des adducteurs et des muscles longs de la cuisse ; le ligament rond manquait complètement.
Des difficultés opératoires surgirent au moment de l’emboîtement de la tête dans la cavité cotyloïde, laquelle avait été agrandie avec beaucoup de difficulté; la tête du fémur se laissait superposer très facilement à celle-ci; mais elle se refusait à y entrer. La cause en était que la tête fémorale, portée par un col trop court, était tournée directement en avant, de sorte que, la pointe du pied regardant en avant, la plus grande partie de la tête du fémur se trouvait dirigée également en avant.
Dans ces conditions, la réduction de la tête n’était possible qu’avec une forte abduction et une rotation très prononcée de l’extrémité supérieure du fémur en dedans. Dans cette position, la pointe du pied tournée en dedans et le membre en abduction, la tête du fémur paraissait maintenue assez solidement dans le cotyle. J’immobilisai donc le membre en abduction moyenne et légère rotation interne et j’attendis la réalisation de ce que je souhaitais. Suites opératoires normales.
Au deuxième pansement, on corrigea légèrement l’attitude du membre sans que la tête du fémur parût se déplacer. L’enfant s’appuya sur le pied malade sans douleur et sans incurvation du tronc du côté affecté. Lorsque finalement, tout en maintenant le membre en abduction, je tournai la pointe du pied en avant, le mouvement de plongeon caractéristique reparut et un examen cir-
OBSERVATIONS
constancié, trois mois après l’opération, prouva que la tête fémorale avait abandonné la cavité en se portant en avant. Il n’était plus possible à ce moment de ramener la tête dans la cavité par l’abduction et la rotation interne, la cavité artificielle s’étant oblitérée en grande partie. Cependant, la tête du fémur paraissait fixée solidement. Dans la suite, elle contracta des adhérences cicatricielles et ne se laissa plus refouler en haut. La marche fut sensiblement améliorée, malgré la reproduction de la luxation. La mère de l’enfant était très satisfaite du résultat obtenu, pendant que moi j’avais des raisons pour ne pas en être content. Deux ans et demi plus tard, la situation était exactement la même; la tête fémorale ne s’était pas déplacée et paraissait trouver un point d’appui solide sur l’os iliaque. La marche était presque normale et beaucoup meilleure que dans d’autres cas, opérés plus récemment où la réduction s’était maintenue.
Observation II
Sraun Betti, sept ans, luxation congénitale gauche, se trouve en observation depuis deux ans. En automne 1890, le raccourcissement mesurait à peine 1/2 centimètre, la fesse gauche était atrophiée et la boiterie était caractéristique de la luxation congénitale. Je prescrivis l’extension nocturne et le port du corset trochantérien. En automne 1892, le raccourcissement avait atteint 2 centimètres et la boiterie avait sensiblement augmenté. En présence de cette aggravation rapide, la mère n’hésita pas à accepter l’intervention que je proposais. La palpation montrait que le col du fémur était bien conformé, que sa direction était bonne et qu’il portait une tête bien arrondie. Dans les manœuvres d’extension, les adducteurs et les muscles longs de la cuisse étaient fortement tendus, tandis que les muscles fessiers restaient complètement relâchés.
Opération le 29 septembre 1892. Pour obtenir la réduction complète, on a été obligé, après l’ouverture de la capsule articulaire, de faire non seulement la ténotomie des adducteurs, mais encore la section des muscles longs de la cuisse. La cavité cotyloïde a pu être creusée avec une profondeur suffisante sans perforation du bassin; la tête du fémur, réduite désormais sans difficulté, s’y trouvait solidement maintenue même dans l’adduction du membre. La fossette rudimentaire, qui tenait lieu de cotyle, était peu profonde, mais elle avait des bords nettement tranchés. Le ligament rond faisait complètement défaut. Le membre fut immobilisé en abduction exagérée, comme on s’en aperçut plus tard. Le premier essai de marche
fut fait cinq semaines après le premier pansement. Le membre opéré était de 2 centimètres plus long que celui du côté sain, ce qui rendait la marche très difficile. Par suite d’un retard apporté dans la mobilisation de l’articulation, la tête fémorale était solidement fixée dans le cotyle. On eut beaucoup de peine à corriger l’attitude du membre et à mobiliser partiellement l’articulation. Six mois après l’opération, l’enfant fléchissait la cuisse sur le bassin à angle droit, l’extension était complète, l’attitude du membre normale; l’abduction et l’adduction se faisaient facilement. L’enfant fut présenté à la Société médicale de Vienne le 6 mars et le 23 juin et au XIe Congrès de chirurgie à Rome le 2 avril 1894. Le fonctionnement du membre opéré doit être considéré comme complètement normal.
La marche ne présente pas la moindre irrégularité et il est impossible, en voyant marcher l’enfant, de distinguer le membre opéré du membre sain.
Actuellement, deux ans et demi après l’opération, la guérison se maintient complète et il ne reste aucune trace de l’ancienne difformité.
Observation III-IV
Maubach Jean, luxation congénitale double. J’ai suivi l’enfant depuis Tage de trois ans, époque à laquelle il commença à marcher. L’extension nocturne et le port diurne d’un appareil, prolongés pendant des années, n’avaient pas enrayé les progrès de l’affection.
Depuis de nombreuses années déjà, la mère de l’enfant réclamait une intervention chirurgicale, que je déclinais.
Cependant l’enfant devenait de plus en plus difforme; les hanches et les genoux étaient habituellement fléchis et les mains de l’enfant pendaient jusqu’aux genoux.
L’attitude du corps, vu de profil, représentait un zigzag. Par suite de l’adduction des deux membres, les condyles internes du fémur se touchaient et la marche, déjà très oscillante, en était encore plus gênée. L’écartement des cuisses, de même que l’extension, était très limité. Le grand trochanter se trouvait, des deux côtés, à 5 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton.
Les têtes paraissaient bien développées, les cols du fémur courts, mais bien dirigés. Dans la station debout, on voyait les deux têtes au-dessous des crêtes iliaques, faisant saillir la peau et les parties molles à ce niveau. Par l’extension même vigoureuse des membres,
OBSERVATIONS
la position de la tête fémorale ne changeait guère, les adducteurs et les muscles longs étaient très tendus, tandis que les muscles fessiers étaient en état de relâchement complet.
Opération du côté gauche en février 1893.
La réduction de la tête fémorale a nécessité, après l’ouverture de la capsule articulaire, la section des adducteurs et des muscles longs de la cuisse. Après la section de la capsule articulaire, considérablement épaissie, la tête fémorale apparut petite, aplatie, surmontant un col très court. La fossette cotyloïde présentait les dimensions habituelles et on put l’approfondir suffisamment. Le membre étant étendu et la pointe du pied tournée en avant, la tête se trouvait en contact avec la cavité. Le membre fut immobilisé provisoirement dans cette attitude. Le membre opéré avait gagné 4 centimètres sur l’autre.
Durée de l’opération : une heure environ. Suites opératoires normales. On avait serré l’appareil trop fortement peut-être, afin de bien repousser la tête contre le fond du cotyle; il en résulta une eschare sur le grand trochanter; une fenêtre fut pratiquée dans le pansement à ce niveau. Au bout de six semaines seulement, on commença à imprimer des mouvements à l’articulation. La tête fémorale était solidement fixée dans la cavité cotyloïde et c’est à grand’peine qu’on put arriver à imprimer des mouvements de flexion et d’extension d’une amplitude de 15 à 20 degrés environ. La cicatrisation s’est faite, la cuisse étant en très légère flexion. La marche est facile et non douloureuse du côté opéré, tandis que l’articulation du côté non opéré devient de plus en plus douloureuse.
Opération du côté droit le 27 juillet 1893.
Après ténotomie des tendons du creux poplité et des adducteurs, incision de la capsule et extension vigoureuse. La tête est peu déformée, le col est très court; pas de ligament rond. Le cotyle est petit, peu profond, mais limité par des bords très nets. Après avoir agrandi et creusé la cavité, on y amène la tête assez facilement, le membre étant en extension et en abduction.
Dans tous les mouvements imprimés au membre, y compris l’adduction, la tête se maintient dans la cavité. Durée de l’opération : quarante-cinq minutes. Membre fixé en légère abduction. Suites normales.
Dès le quatrième jour, l’enfant se lève et essaie de marcher. La cicatrisation est complète à la fin de la quatrième semaine. Le traitement post-opératoire a été difficile et compliqué. Le membre gauche, opéré en premier lieu, manifestait une invincible tendance à l’adduction, tandis que le membre droit, immobilisé en abduction,
avait conservé cette attitude. Une gymnastique appropriée n’amena aucun résultat.
La différence de longueur entre les deux membres était de 3 centimètres.
L’attitude vicieuse fut corrigée : à gauche, à l’aide d’un appareil redresseur; l’abduction du membre droit, à l’aide d’un lacs élastique attaché à l’appareil du membre gauche. La différence de longueur des deux membres fut ainsi réduite à 1/2 centimètre. Un an et demi après la deuxième opération, le jeune homme était devenu un bon marcheur et un excellent cycliste. Sa taille était normale.
Les mouvements des deux articulations se faisaient dans une étendue suffisante : la flexion arrivait à l’angle droit, l’abduction et l’adduction se faisaient librement.
Le fonctionnement de l’articulation droite s’approche de la normale; le grand trochanter gauche est un peu plus saillant que du côté opposé, la tête fémorale de ce côté étant probablement moins profondément enfoncée dans le cotyle. Le résultat opératoire est meilleur du côté droit, opéré en dernier lieu, que du côté opposé. La marche du jeune homme, sans être normale, est incomparablement meilleure qu’avant l’intervention.
En mars 1895, l’état de l’articulation droite est le même; le membre gauche est de 1 centimètre et demi plus court; la tête n'est pas accessible à gauche; elle est solidement fixée par la cicatrice; mais, à en juger d'après la position du grand trochanter, elle a franchi le bord postérieur et supérieur du cotyle et doit être considérée comme étant luxée en haut.
La démarche est bonne du côté droit, tandis que du côté gauche le tronc s’incline légèrement. La taille est normale. Lamarche s’est encore améliorée et elle est d’une durée normale. J’attribue la reproduction de la luxation à gauche à la capacité insuffisante de la cavité cotyloïde et, avant tout, à la tendance du membre vers l'adduction, incomplètement corrigée.
Observation Y
Scheider Charlotte, trois ans, Vienne; luxation congénitale droite.
L’enfant marche depuis le mois de mai de cette année seulement. Dès les premiers pas, la boiterie était manifeste. Les médecins consultés, se basant sur l’aspect du thorax, conclurent au rachitisme. Lorsque je vis la petite fille pour la première fois en automne 1892, elle n’était pas en état de faire deux pas sans appui. Au moment où l’enfant posait le pied droit, elle se ramassait sur elle-même et
OBSERVATIONS
après avoir fait quelques pas, elle tombait. L’examen montrait que la tête du fémur se mouvait librement sur la face externe de l’os iliaque et pouvait être sentie très nettement à travers les parties molles de la fesse atrophiée. Le bassin étant fixé, en refoulant le fémur en haut, on arrivait à raccourcir le membre malade à tel point que la plante du pied de ce côté se trouvait au-dessus de la malléole interne du côté opposé. Dans la station debout et pendant les essais de marche, l’enfant se tenait sur le bout des orteils. Le col du fémur paraissait court, mais bien orienté. L’opération s’annonçait comme facile.
Elle fut pratiquée le 6 février 1893 d’après la méthode habituelle. On put suivre du regard le creusement de la cavité. La tête était moyennement aplatie. Il existait un ligament rond très allongé, aplati et composé de plusieurs faisceaux.
La réduction de la tête se fit avec facilité et sans aucune section musculaire. Durée de l’opération : vingt-cinq minutes.
Immobilisation du membre en attitude normale. Pas d’élévation de la température, cicatrisation de la plaie en quatre semaines. Les mouvements de l’articulation sont suffisamment étendus et rendent la mobilisation du membre inutile.
Des massages énergiques fortifient le membre en peu de temps suffisamment pour que l’enfant marche sans boiterie aucune, si on la tient légèrement par la main gauche. Plus tard, l’enfant apprend à marcher sans aide. Les mouvements actifs de l’articulation ont presque leur étendue normale. La légère boiterie, qui était apparue au moment où l’enfant apprenait à marcher sans aide, diminue de jour en jour et se dissipe complètement. Depuis un an, l’enfant marche comme tous ceux de son âge et elle est même très alerte. Il reste un raccourcissement de 1 centimètre à peine. La guérison doit être considérée comme parfaite. Fin février 1895, l’enfant ne se distingue en rien d’un enfant normalement conformé.
Observation VI-VII
Stoll Marguerite, six ans; luxation congénitale double.
A l’âge de cinq ans, il fut évident que l’enfant boitait. Jusque-là, l’oscillation du tronc affectant un certain rythme régulier, la boiterie n’était pas très apparente. Au moment où l’enfant se portait sur le membre gauche, cependant, l’inclinaison du tronc de ce côté était plus prononcée qu’à droite. Le sommet du grand trochanter se trouvait des deux côtés à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton, et on pouvait le faire descendre assez bas. par la traction
Il existait une ensellure lombaire très profonde avec une saillie énorme du ventre et des fesses. Les têtes fémorales paraissaient petites, les cols courts, mais bien dirigés.
Opération à gauche le 11 février 1893.
L’incision de la capsule a été difficile, celle-ci étant épaisse d’un demi-centimètre environ; l’excision en fut faite en plusieurs endroits, à l’aide des pinces et des ciseaux; le col était court et un peu abaissé, la tête petite, mais bien arrondie; pas de ligament rond. La cavité cotyloïde se présentait sous forme d’une fossette, tapissée de cartilage et ayant un bord postérieur bien délimité. Le creusement du cotyle fut assez pénible à partir du moment où la curette arriva sur du tissu osseux dur. La réduction présenta des difficultés inattendues.
Étant donnée la grande mobilité de la tête du fémur sur l’os iliaque dans le sens vertical, on avait jugé inutile de pratiquer des ténotomies sous-cutanées. Malgré une extension et une contre-extension manuelles vigoureuses, la tête ne pouvait pas être amenée au delà d’un certain point, lequel se trouvait à un demi-centimètre encore audessus du rebord postérieur de la cavité. L’obstacle siégeait sans doute dans les adducteurs et les muscles longs de la cuisse; il fut constaté à plusieurs reprises que les muscles fessiers étaient complètement relâchés, même avec l’extension la plus forte, et n’empêchaient certainement pas la réduction. Après la ténotomie souscutanée des adducteurs, on réussit enfin et non sans peine à attirer la tête au-dessous du rebord du cotyle et à l’y enfoncer. L’extension vigoureuse, appliquée pendant plusieurs minutes, m’a permis d’éviter la section des muscles longs de la cuisse, qui étaient fortement tendus.
Le membre fut immobilisé avec le minimum d’abduction. Les difficultés qui avaient surgi, au moment de la réduction, ont fait durer l’opération plus d’une heure et un quart. Les suites immédiates de l’opération furent normales. Mais, au quatrième jour, la température s’éleva brusquement; la cause en était une pneumonie limitée au lobe inférieur du poumon gauche. La pneumonie évolua d’une façon typique et sans altérer sensiblement l’état général. Le pansement fut enlevé à la fin de la troisième semaine, les bords de la plaie étaient bourgeonnants. La cinquième semaine, l’immobilisation fut supprimée et on commença à imprimer des mouvements à l’article. La deuxième opération fut remise à une date ultérieure pour permettre à l’enfant de se rétablir complètement.
Le pied du côté non opéré fut rehaussé de 4 centimètres à l’aide d’une semelle épaisse et on fit marcher la malade. Instinctivement,
OBSERVATIONS
l’enfant se comporte vis-à-vis du membre opéré comme si c’était le côté sain, le membre non opéré étant le malade.
Opération du côté droit le 26 juillet 1893.
Découverte de la capsule articulaire après ténotomie préalable des adducteurs et des tendons du creux poplité. Extension pratiquée à l’aide de l’appareil à vis. La tête est très déformée; le ligament rond manque. Le col est très court, surtout suivant son bord supérieur, où il se trouve à peine indiqué par un sillon. Le creusement du cotyle se fait facilement et sans perforation du bassin. Pendant que l’extension est appliquée,, le fascia lata paraît fortement tendu, on le sectionne à travers la plaie.
La réduction se fait aussitôt après. Comme l’étroitesse du sillon supérieur du col fémoral est un obstacle au maintien de la tête dans le cotyle, on détache les insertions de la capsule articulaire au col et on la rejette en dehors, ce qui a pour effet d’agrandir d’autant la longueur du col. Dès lors, la tête se maintient réduite dans toutes les attitudes du membre. Durée de l’opération : trente-quatre minutes.
Suites normales. A partir du quatrième jour, l’enfant se lève. Dix jours plus tard, la malade est abandonnée à elle-même pendant plusieurs semaines. Début du traitement gymnastique en septembre 1893. Les deux articulations coxo-fémorales sont dans une attitude normale.
Les exercices portent sur les mouvements de flexion, d’extension, d’abduction et d’adduction des membres. La marche s’améliore de mois en mois. En automne 1894, on peut considérer la marche, de même que l’attitude du corps et la taille, comme étant parfaitement normale. Les mouvements n’ont cependant pas encore retrouvé leur étendue complète et la flexion n’atteint pas l’angle droit; l’abduction se fait bien des deux côtés. Tous ceux qui l’approchent croient la fillette normalement conformée. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation VIII
Oeser Anna, quatre ans et demi, Vienne; luxation congénitale unilatérale; l’enfant n’a commencé à marcher qu’à un an et neuf mois.
On s’aperçut aussitôt qu’elle boitait. En août 1891, le prof. Gussenbauer vit la petite malade ; il constata une luxation avec un raccourcissement de 1 cent, et demi et proposa une intervention que la famille refusa.
Malgré l’extension et le traitement par le corset, le raccourcissement augmentait toujours, et, en novembre 1892, il avait atteint 4 centimètres. Pendant la marche et dans la station debout, l’enfant s’appuie sur le bout des orteils. La circonférence de la cuisse affectée est de 1 centimètre plus petite que celle du côté sain à la partie inférieure; à la partie supérieure de la cuisse, cette différence atteint 3 centimètres. Le raccourcissement ne se modifie pas sensiblement par la traction du membre, pendant laquelle les adducteurs et les muscles longs de la cuisse sont très tendus. La claudication est très forte et l’enfant se plaint de douleurs vives dans l’articulation, pendant la marche. Le col fémoral se présente comme un simple enfoncement entre la tête et le grand trochanter.
La tête fémorale, quoique petite, paraît avoir une bonne direction. L’abduction est très limitée, l’adduction portée au delà de la normale. Il y aune scoliose lombaire à convexité droite, dont on ne peut pas mesurer le rayon, et une scoliose dorsale à convexité gauche, dont le sommet se trouve au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate gauche.
Après de longues hésitations, les parents se décidèrent, en présence de l’aggravation de l’état de l’enfant, à accepter l’intervention.
D’après les données cliniques, je comptais sur une opération facile, mais j’ai été bien désillusionné.
L’opération eut lieu le 13 février 1893. La capsule articulaire n’était pas très épaisse. La tête fémorale était extraordinairement déformée; non seulement elle était diminuée dans tous ses diamètres, mais elle était tellement aplatie, suivant son axe médian, qu’elle faisait l’impression d’avoir subi à ce niveau une véritable perte de substance osseuse. Dans cette portion aplatie, la surface articulaire était rugueuse et dépolie; lisse et hyaline sur le reste.
Le ligament rond existait à l’état rudimentaire. Par suite de l’aplatissement considérable de la tête, la saillie de l’extrémité supérieure du fémur était sensiblement diminuée et la tête avait son pôle supérieur irrégulier et très proéminent.
L’approfondissement de la cavité cotyloïde ne présenta aucune difficulté sérieuse.
Pour faciliter la réduction, on avait pratiqué la section sous-cutanée des adducteurs. Tous les efforts pour remettre la tête dans le cotyle échouèrent; étant donnée la différence de conformation si grande entre ces deux surfaces, la grosse difficulté résidait dans les dimensions du sommet de la tête. J’attirai donc la tête fémorale hors de la plaie et je l’arrondis par résection de ce sommet gênant.
OBSERVATIONS
Dès lors, l’adaptation se lit toute seule et se maintint même avec une légère adduction du membre. Immobilisation du membre en abduction moyenne.
Température normale. L’immobilisation fut supprimée au bout de •six semaines.
Quatre mois après l’opération, l’enfant pouvait faire sans fatigue de longues distances, mais elle boitait toujours; cependant, en •comparaison avec la marche antérieure, le résultat obtenu doit être considéré comme remarquable et fut reconnu d’ailleurs tel par la famille.
Je dois ajouter, pour être complet, que dans ce cas on n’avait pas mobilisé l’articulation, de crainte de voir la luxation se reproduire, pour obtenir des adhérences solides entre la tête et le cotyle. Les mouvements actifs de l’articulation sont donc très limités.
Le membre opéré est de 2 centimètres plus court que son congénère. Ce raccourcissement est dû à l’étroitesse du col, à la résection du sommet de la tête et à l’atrophie du membre. En automne 1894, les mouvements de flexion et d’extension sont très peu étendus, la •cuisse est en très légère flexion avec adduction. Gomme on ne peut pas faire faire à l’enfant une gymnastique sérieuse, et pour remédier à cette attitude vicieuse, on applique un appareil qui améliore rapidement la marche. La tête est très solidement fixée.
Le membre étant complètement redressé par le port de l’appareil, j’ai voulu assouplir l’articulation et donner aux mouvements de flexion et d’extension particulièrement une plus grande étendue, mais l’enfant ainsi que les parents s’y refusèrent. En janvier 1895, l’enfant boite encore légèrement, mais la marche est de durée normale. La cuisse est encore en très légère adduction. Les parents sont contents du résultat obtenu et ne consentent pas à soumettre l’enfant à un traitement gymnastique en vue de corriger l’attitude du membre.
Observation IX
Prindis Wlasta, trois ans, Olmutz; luxation congénitale droite.
L’enfant, faible et délicate, n’a commencé à marcher qu’à dix-huit mois, et dès ce moment la boiterie était très apparente.
J’ai vu l’enfant pour la deuxième fois en février 1893. Le raccourcissement était si prononcé que la plante du pied droit se trouvait au niveau de la malléole gauche. L’enfant boite énormément, elle fait des chutes fréquentes et peut à peine traverser sa chambre. En outre, malgré l’extrême jeunesse de l’enfant, le membre droit est
considérablement atrophié, la différence dans la circonférence des deux cuisses est de 3 centimètres. L’articulation du genou droit est incontestablement moins développée que du côté gauche. Dans le décubitus dorsal, le membre droit est en rotation externe complète, de sorte que le bord externe du pied touche le lit. Le bassin étant fixé, on arrive par la traction à faire descendre la jambe de 2 centimètres environ.
A travers les parties molles de la fesse, très atrophiée, on sent la tête du fémur, très petite et dirigée en avant, et le grand trochanter, peu proéminent.
Opération le 20 février 1893, d’après le procédé habituel.
Après l’ouverture large de l’articulation, on aperçoit au fond le ligament rond, élargi et composé de plusieurs faisceaux irréguliers. On le détache de son insertion fémorale et on le sectionne- ensuite au fond de la cavité cotyloïde. Celle-ci est cupuliforme et son bord postérieur est assez proéminent. On creuse cette cavité jusqu’à ce qu’elle puisse admettre l’extrémité du pouce; le bassin n’a pas été perforé.
La tête fémorale amenée en dehors de la plaie présente des déformations considérables pour l’âge de l’enfant. L’aplatissement est tellement prononcé que la sphère fémorale est remplacée par un simple disque, supporté par un col très court et dirigé horizontalement. Le cartilage qui tapisse la tête est dépoli. La réduction n’a pas nécessité de ténotomie.
Les essais d’adaptation des surfaces articulaires échouèrent au commencement; la tête paraissait non seulement trop petite, mais il y avait en outre une grande disproportion entre l’ouverture de la cavité cotyloïde et le diamètre du disque élargi que figurait la tête.
Dans ce cas aussi, il a donc fallu tailler la tête. A l’aide de la curette tranchante, on enleva les rebords cartilagineux, qui limitaient la tête en bas et en avant. D’autre part, on agrandit l’entrée de la cavité cotyloïde, en enlevant son bord antérieur et inférieur; l’adaptation de la tête dans le fond de la cavité se fit désormais sans difficulté. Membre fixé en attitude normale.
Cicatrisation complète en cinq semaines.
Trois mois après l’opération, l’articulation était suffisamment libre dans le sens de la flexion et de l’extension, sans qu’on ait fait de manœuvres d’assouplissement. En septembre 1894, l’enfant fait de longues marches, mais en boitant légèrement.
Il reste un raccourcissement de 1 centimètre, il persiste une légère tendance à l’adduction, qui nécessite un traitement gymnas-
tique. En comparaison avec l’état précédent, l’amélioration obtenue est très remarquable, ce qui est d’ailleurs l’avis des parents. En décembre 1894, la marche s’est encore améliorée et la flexion se fait à 45 degrés. Mais il reste quand même une légère adduction, contre laquelle je propose des exercices gymnastiques.
Observation X
Hanausek Louise, huit ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
L’enfant , bien portante et vigoureuse , me fut adressée en février 1891. Ace moment, la tête fémorale se déplaçait très facilement sur la face externe de l’os iliaque; le raccourcissement était de 2 centimètres et on le corrigeait complètement par la traction. En février, le raccourcissement atteint 4 centimètres et la plante du pied gauche se trouve au niveau de la malléole droite. La mobilité de la tête restait la même et la traction corrigeait entièrement le raccourcissement, d’où on pouvait conclure que la réduction se ferait facilement. Scoliose dorso-lombaire à convexité gauche très prononcée. La claudication était très disgracieuse, l’enfant complètement difforme. Aussi les parents acceptèrent avec empressement l’idée d’une intervention chirurgicale.
L’opération fut faite le 27 février 1893.
A noter la difficulté énorme de la réduction contrairement à ce qu’on avait prévu, lors de l’examen de la tête si mobile. J’avais espéré au commencement pouvoir éviter les sections musculaires, moyennant une extension vigoureuse et bien appliquée, pratiquée par le Dr Mœller de Copenhague; mais j’ai dû y renoncer définitivement et pratiquer la ténotomie des adducteurs et des muscles longs de la cuisse, de même que la section du fascia lata à travers l’incision opératoire. La réduction de la tête fut obtenue à ce prix.
A noter ensuite l’épaississement énorme de la capsule articulaire, qui à la section offrait 1 centimètre d’épaisseur. Les lèvres de la capsule incisée étaient si épaisses qu’elles obstruaient en partie le champ opératoire et qu’elles durent être excisées. Le cotyle était beaucoup plus grand que d’habitude; la cavité était peu profonde, tournée en avant et limitée en arrière par un bord suffisamment saillant; la surface en était tapissée d’un cartilage blanc et opaque. Pas de ligament rond. La tête, repoussée dans cette cavité, était déjà assez bien retenue par le bord postérieur de celle-ci; néanmoins,
on creusa la cavité plus profondément. La tête du fémur était très-* déformée : très aplatie dans sa partie inférieure et interne, elle présentait la forme d’une trompe à sommet supérieur. Le cartilage de revêtement était dépoli et faisait défaut sur certains points. On fut obligé de réséquer le sommet de la tête à cause de la trop grande disproportion entre les deux surfaces articulaires. L’emboîtement se fit aisément et la tête se plaça au fond de la cavité dans l’attitude normale du membre. Durée de l’opération : une heure.
Suites opératoires normales. Le huitième jour, l’enfant quitta la clinique. On l’amena chez moi deux fois en six semaines pour changer le pansement.
Le raccourcissement est de 1 centim. 1/2. On commence à pratiquer les manœuvres d’assouplissement, dans le sens de la flexion et de l’extension surtout; il persiste une tendance à l’adduction qu'on essaie de corriger par des exercices gymnastiques appropriés. Le 1er septembre 1894, on constate que l’enfant marche sans fatigue, mais en boitant légèrement. La cause en est l’attitude du membre en légère flexion et adduction, qu’il serait facile de corriger. Mais l’enfant, ainsi que ses parents, s’oppose à un traitement plus long. Je n’ai donc pas pu conduire ma tâche jusqu’au bout et, en récompense de tous mes soins, je n’ai recueilli plus tard que l’ingratitude et la calomnie. Le raccourcissement qui reste est de 2 centimètres. La flexion et l’extension actives sont de 30 degrés environ.
Observation XI
Strammer Marthe, trois ans et demi, Gœding; luxation congénitale gauche.
La fillette, grosse et bien portante, me fut adressée le 25 septembre 1891; elle avait à ce moment deux ans et elle marchait depuis trois mois. Dès les premiers pas que l’enfant fit, on s’aperçut qu’elle boitait. Toutes les fois que l’enfant se posait sur le pied gauche, elle avait l’air de tomber et elle tombait, en effet, très souvent. Après trois mois d’essai de marche, l’enfant prit la rougeole; après la guérison, elle ne voulut plus marcher. Je portai le diagnostic de luxation et je constatai un raccourcissement de 1 centimètre. Mon diagnostic n’a pas été confirmé par un autre médecin, consulté dans l’intervalle. Les symptômes très peu accusés justifiaient ce doute et on n’a pas institué de traitement.
OBSERVATIONS
Le 10 février 1893, je vis l’enfant pour la deuxième fois. Cette fois, la luxation ne faisait plus de doute, car non seulement on sentait la tête du fémur rouler sous les doigts, mais on la voyait se dessiner sous les muscles de la fesse; les symptômes constatés au premier examen s’étaient accentués. Dans le décubitus dorsal, les épines iliaques étant ramenées au même niveau, le raccourcissement mesurait 3 centimètres. En repoussant la plante du pied malade en haut, on l’amenait jusqu’au niveau de la malléole du côté opposé. Le raccourcissement disparaissait presque entièrement avec une extension suffisante du membre; la tête se déplaçait donc très facilement de haut en bas; la fesse gauche et tous les muscles du membre malade étaient atrophiés. La tête était petite, mais bien orientée; le col n’était pas facilement appréciable.
L’opération eut lieu le 1er mars 1893 ; elle se passa sans accident. Après la découverte et la section de la capsule articulaire, très épaissie, le ligament rond apparut sous forme d’un cordon long et mince, qui sortait de la cavité cotyloïde, contournait le bord postérieur de la cavité pour venir s’insérer sur l’extrémité supérieure de la tête fémorale. Celle-ci était très petite, mais régulièrement arrondie, bien que très légèrement aplatie. Le cartilage de revêtetement était dépoli et rugueux en certains points. Le col du fémur était indiqué comme un simple enfoncement linéaire entre l’insertion de la capsule et la convexité de la tête. La cavité cotyloïde se présentait sous forme d’une petite cupule blanche, avec un bord postérieur peu saillant. Après avoir excisé le ligament rond, on creuse la cavité, dont, à l’aide d’une forte curette tranchante, on enlève d’une pièce le fond cartilagineux: quelques coups de curette, qui amènent des morceaux cartilagineux mêlés à du tissu spongieux, viennent compléter l’évidement. L’emboîtement se pratiqua facilement sans ténotomie. Durée de l’opération : vingt minutes.
Suites sans accident. Après cinq semaines, exercices passifs et actifs de l’articulation dans le sens de la flexion et de l’extension. A la fin de juin, la marche est améliorée à tel point, que l’enfant marche sans trace de boiterie, si on la tient légèrement par la main droite. Quand l’enfant marche toute seule, elle boite encore légèrement. En septembre 1894, la marche est absolument normale : plus de traces de la claudication d’autrefois. La flexion active arrive à l’angle droit, l’abduction et l’adduction sont suffisamment libres; raccourcissement : 1 centimètre. Présentée à la Société impériale des médecins de Vienne le 23 juin 1893 et à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands le 26 septembre 1894.
Observation XII
Wasserthal Slata, sept ans, Agram; luxation congénitale gauche. Pendant les dernières années, le mouvement de plongeon du tronc, au moment où l’enfant se portait sur le pied gauche, s’était considérablement aggravé. On a fait porter à l’enfant pendant très longtemps des appareils de contention e*t d’extension.
La malade me fut présentée au commencement de mars. La boiterie était des plus disgracieuses et l’enfant se ramassait littéralement sur elle-même pour poser son pied gauche. Sa tête fémorale se déplaçait largement sur la face externe de l’os iliaque; elle était petite comme d’habitude, mais bien arrondie, tournée en avant, et se continuait avec le sillon du col. Par l’extension, on arrivait à attirer la malléole du membre malade plus bas que celle du côté sain. Le bassin étant immobilisé et en repoussant la plante du pied gauche en haut, on pouvait amener cette plante au-dessus de la malléole interne du côté opposé. La grande mobilité de la tête nous faisait espérer une réduction facile. Le membre affecté et la fesse du même côté étaient atrophiés; le membre, mesuré du grand trochanter au bord externe du pied, avait un raccourcissement d’un demi-centimètre. L’enfant marchait avec une semelle de 3 centimètres d’épaisseur. L’adduction, de même que la rotation en dehors, se faisait d’une façon exagérée.
L’opération fut faite le 3 mars 1893. Elle n’a présenté rien de particulier, si ce n’est une grande difficulté pour réduire la tête. Lorsque la capsule fut mise à nu et incisée et que la position de la tête fut bien reconnue, il a été impossible, malgré les manœuvres de traction et de contre-extension, d’amener la tête dans le champ opératoire. Il a fallu faire la ténotomie des adducteurs.
La tête du fémur était tapissée de cartilage sur toute sa surface et très peu déformée. Pas de traces de ligament rond. Le col du fémur était réduit à un simple sillon entre la tête et le grand trochanter. La cavité cotyloïde présentait sa capacité habituelle et avait un bord postérieur en forme de bourrelet saillant; à la partie antérieure et interne de la cavité se trouvait un rebord saillant, qui devait être considéré comme le sourcil cotyloïdien; en haut et en arrière, celui-ci se continuait avec le bourrelet précédent. Le fond de cette cavité était tapissé d’un cartilage d’un blanc laiteux, qui était recouvert d’une couche de tissu conjonctif lache. Avec une curette tranchante de gros calibre, on enleva comme d’habitude plusieurs couches de tissu ostéo-cartilagineux, jusqu’à ce que la cavié
OBSERVATIONS
pût admettre la tête du fémur. L’emboîtement ne se lit pas du premier coup, la tête étant encore incomplètement abaissée. Même avec une extension très forte, celle-ci restait à un demi-centimètre audessus du bord postérieur et supérieur du cotyle, et il a fallu une extension très longue et très vigoureuse pour faire franchir à la tête ce court espace, sans entamer les muscles longs de la cuisse.
La tête se laisse replacer définitivement dans le cotyle et s’y maintient même dans l’adduction du membre. La capsule articulaire, épaisse d’un demi-centimètre environ, fut excisée en partie; immobilisation du membre en très légère abduction.
Suites normales. Peu de jours après, on fait quitter le lit à l’enfant, et elle reste une partie de la journée assise. Le huitième jour, on la fit marcher, le pied sain rehaussé d’une semelle épaisse et l’articulation opérée chargée d’un étrier, qui passe sous le pied et s’attache au pansement. La cinquième semaine, le sous-pied fut enlevé; l’enfant marchait déjà bien avec un pansement immobilisateur, qui enveloppait le bassin et descendait jusqu’aux malléoles. La fillette a été présentée à la Société impériale des médecins le 23 juin 1893. Le membre opéré est de 1 centimètre et demi plus court que le membre sain. La tête est fixée solidement dans la cavité; la flexion et l’extension se font dans une étendue suffisante pour la marche; mais le membre opéré tend à se mettre en adduction. Des mouvements d’abduction passifs et actifs de la cuisse, la gymnastique et l’extension nocturne, ont pour effet de corriger cette attitude. A la fin de juillet, l’enfant fut rendue à sa famille; elle parcourt de longues distances sans fatigue. La claudication caractéristique a complètement disparu. Cependant la marche n’a pas encore un rythme régulier, la durée du pas du côté opéré ôtant plus courte que du côté sain.
Le 10 novembre 1893, on constate la réapparition de la flexion et de l’adduction. On applique un appareil de redressement avec lequel l’enfant fait le plus de mouvements possible. Après la levée de l’appareil, exercices d’abduction qui ont pour résultat de corriger complètement l’adduction, tandis que la très légère flexion persiste. Vers le milieu de septembre 1894, l’abduction de la cuisse se fait facilement et la plante du pied gauche peut être amenée à 1 centimètre au-dessous de celle du côté sain. Le raccourcissement réel est d’un demi-centimètre. La marche est normale et il faut un œil exercé pour saisir la légère différence qui existe entre la durée du pas des deux jambes.
Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et des médecins de Vienne le 26 septembre 1894
Lorenz. Luxation. 17
Observation XIII
Hartmann Hélène, sept ans et demi, Vienne; luxation congénitale gauche.
L’enfant, apparemment bien constituée, n’a commencé à marcher qu’à la fin de la deuxième année. On s’aperçut aussitôt de la claudication, qui n’a fait qu’augmenter dans le courant de l’année suivante, et qui est portée maintenant à un degré extrême. En même temps, l’enfant accuse de fortes douleurs dans la hanche. Il est à noter que la mère avait trouvé un raccourcissement assez manifeste du membre gauche, quand l’enfant n’avait que douze mois. Depuis que l’enfant a commencé à marcher, le raccourcissement a augmenté progressivement.
La malade me fut présentée pour la première fois le 27 mars 1893. Dans le décubitus dorsal et les épines iliaques étant ramenées au même niveau, la plante du pied gauche se trouve à un centimètre au-dessus de la malléole interne du pied droit. La distance entre les deux plantes des pieds est de 5 centimètres.
Le membre gauche est considérablement atrophié; cependant la longueur du membre, mesurée du sommet du grand trochanter à la plante du pied, est presque égale à celle du membre sain. Le sommet du grand trochanter est très rapproché de la crête iliaque et tous les efforts pour l’attirer en bas ne sont suivis d’aucun résultat.
On a l’impression que la tête du fémur se trouve solidement fixée. Quand on essaie, en saisissant la tête entre les doigts, de la déplacer d’avant en arrière, elle paraît très aplatie. Dans l’adduction forcée,, on fait saillir la tête et on la distingue nettement du col, lequel paraît avoir une direction normale.
Dans la station debout, l’enfant se tient sur le bout des orteils du côté malade. Si elle s’appuie sur la plante du pied gauche, elle est obligée, pour compenser le raccourcissement, de fléchir le genou du membre sain. Etant donnés le raccourcissement considérable du membre et le peu de mobilité de la tête fémorale, on pouvait s’attendre à de grosses difficultés pendant la réduction.
Opération le 10 avril 1893 : ténotomie sous-cutanée préalable du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux au niveau du genou, la hanche étant en flexion maxima et le genou en extension aussi complète que possible. Section sous-cutanée des tendons des adducteurs en haut. Ensuite on découvre la capsule. A l’aide d’une extension assez forte, on amène la tête au niveau du champ opératoire; on incise ensuite la capsule, qui n’est que modérément
OBSERVATIONS
épaissie. La tête est bien arrondie, très peu aplatie, recouverte d’un cartilage intact. Le col, quoique court, est bien délimité et dirigé normalement. La tête est assez volumineuse. En enfonçant les doigts à travers l’incision delà capsule, dans la direction de l’épine iliaque antérieure et inférieure, on ne trouve pas de cotyle. D’ailleurs on est vite arrêté dans cette direction par l’adhérence complète de la capsule articulaire au niveau du siège habituel de la cavité cotyloïde. Au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure, on excise avec le bistouri et les ciseaux une couche épaisse de tissu conjonctif qu’on détache très difficilement de l’os.
Une surface plane, large comme une pièce de 50 centimes et non délimitée par des bords, située sur la face externe de l’os iliaque, au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure, doit être considérée comme le vestige de la cavité cotyloïde. Il y avait donc dans ce cas, à côté d’une tête relativement bien conformée, absence complète de cavité cotyloïde. A la place marquée par l’empreinte décrite plus haut, on enfonça la curette tranchante profondément dans la substance de l’os; au premier coup de curette on ramena un petit fragment de cartilage; en creusant plus profondément, ce qui nécessita un grand effort, la curette pénétra en pleine substance spongieuse de la paroi du bassin, ce qui fut cause d’une hémorragie très abondante. On est arrivé peu à peu à obtenir une cavité d’une profondeur convenable et bien délimitée par un bord postéro-supérieur. Au-dessous et en dedans de ce bord, le fond de la cavité a été perforé; dans le reste de son étendue le fond du cotyle était osseux et solide; il n’y avait aucune trace de ligament rond. La tête fut ramenée dans la cavité artificielle sans aucune difficulté.
J’ai jugé nécessaire d’obtenir dans ce cas une ankylosé serrée entre la tête et la cavité. Dans ce but, j’attirai au dehors la tête du fémur, et avec la curette tranchante j’enlevai le surtout cartilagineux de celle-ci. Ensuite, réadaptation des surfaces osseuses et fixation du membre en légère abduction. L’enfant était un peu affaiblie les premiers jours par suite de la perte de sang, mais elle se rétablit promptement. Aucun accident pendant la convalescence. L’enfant, très craintive, évita de se servir du membre opéré quatre semaines après l’opération. Au bout de six semaines, la cicatrisation était complète et on commença le traitement gymnastique, lequel, combiné au massage, avait pour but de remédier surtout à la raideur du genou. Il reste un raccourcissement de 2 centimètres. Dans les six mois qui suivirent, le membre se mit en légère flexion avec adduction. Cette attitude a dû être corrigée dans le sommeil chloroformique, pendant lequel, à mon très grand étonnement, on put imprimer à
la hanche des mouvements très étendus. J’appliquai un appareil qui descendait jusqu’aux condyles du fémur et qui resta en place plusieurs mois; tous les efforts pour obtenir des mouvements actifs de la hanche ont échoué et il a fallu se contenter de maintenir le membre en bonne attitude par l’extension nocturne et des exercices gymnastiques. En janvier 1895, l’enfant marchait sur la plante du pied, sans fatigue, mais en boitant très légèrement. En comparaison de l’état antérieur de la malade, le résultat doit être considéré comme très bon.
Observation XIY
Obermeyer Aurélie, cinq ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
La fillette, bien portante et vigoureuse, me fut présentée pour la première fois le 10 avril 1891. La boiterie était déjà très prononcée à ce moment, quoique l’enfant ne marchât que depuis un an.
Le 3 mai 1892, je vis l’enfant pour la deuxième fois. Le raccourcissement, à peine appréciable au premier examen, avait gagné 2 centimètres et la claudication avait augmenté notablement.
La tête est bien conformée, bien dirigée, le col bien dégagé. Par la traction, on arrive à diminuer le raccourcissement, mais on ne peut pas l’effacer complètement. Pendant la traction du membre, les muscles sont fortement tendus.
Dans le décubitus dorsal, le raccourcissement mesurait 2 centimètres; dans la station debout et pendant la marche, il était plus grand et l’enfant marchait sur la pointe du pied.
Opération le 11 avril 1893. Section sous-cutanée des tendons du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux au genou, celui-ci étant en extension complète et la hanche en flexion maxima. Myotomie sous-cutanée des adducteurs; ensuite découverte de la portion antérieure de la capsule et extension vigoureuse du membre, jusqu’à ce que le grand trochanter arrive au-dessous de la ligne de Nélaton.
On pratique ensuite une incision cruciale de la capsule, qui est très épaisse et crie sous le bistouri. La tête est recouverte de cartilage et présente la forme d’une trompe, par suite de sa déformation. Le ligament rond a disparu complètement; le col est assez bien conformé. Le cotyle est représenté par une fossette assez profonde avec un bord postéro-supérieur bien marqué; il est tapissé de cartilage et recouvert de tissu adipeux. On arrive sans grande difficulté à approfondir suffisamment la cavité; pas d’hémorragie.
OBSERVATIONS
La tête, amenée au niveau de la cavité artificielle, s’y enfonce spontanément avec un bruit sec.
A noter cette circonstance que, malgré l’adduction forcée avec rotation en dehors et la propulsion de la plante du pied en haut, la tête restait solidement enfoncée dans la nouvelle cavité; ainsi, malgré son sommet très élevé, elle ne pouvait pas franchir la barrière opposée par le bord postéro-supérieur saillant du cotyle.
Durée de l’opération : quarante minutes.
La simplicité de l’opération et la solidité de la réduction avaient produit la meilleure impression sur l’assistance. Et c’est dans ce seul cas que les suites opératoires ont été des plus graves.
Le troisième jour, la température monta brusquement à 40° et, le sixième jour, un flot de pus épais vint sourdre à travers la plaie. Pour éviter que la luxation ne se reproduisît, l’enfant fut mise dans une gouttière plâtrée avec une forte extension du membre. Je drainai la plaie.
La fièvre tomba, la suppuration diminua par suite de pansements renouvelés tous les jours. Tout paraissait rentré dans l’ordre, lorsque, au dix-neuvième jour après l’opération, la température remonta brusquement. Je n’ai pu découvrir aucun foyer de rétention. Les jours suivants, les lèvres de la plaie sont devenues rouges et boursouflées et un érysipèle se déclara qui bientôt descendit tout le long de la cuisse. L’érysipèle évolua en dix jours avec une fièvre intense, mais sans altérer sensiblement l’état général.
Huit semaines après l’opération, l’enfant put faire ses premiers pas à l’aide d’un appareil protecteur.
A la fin de juin, la suppuration est presque tarie; on change le pansement une fois par semaine. Il reste une petite fistule, qui conduit dans l’articulation et qui donne quelques gouttes de pus. La tête ne s’est pas déplacée et conserve quelque mobilité dans le cotyle. Le membre opéré, étant en légère abduction, est de 1 centimètre plus long que le membre droit. Au commencement de juillet, l’enfant marche bien avec un appareil immobilisateur. A la fin de juillet, la fistule s’oblitère définitivement. Les mouvements imprimés à l’articulation sont très limités et douloureux; on n’y insiste pas.
En automne 1893, l’ankylose paraît complète avec une bonne attitude du membre; les deux jambes sont de la même longueur; la marche de l’enfant est devenue complètement normale. La petite opérée est aussi agile qu’un enfant sain. En septembre 1894, on constate des mouvements actifs très limités dans l’articulation, de sorte qu’on peut espérer que l’ankylose fibreuse deviendra moins
serrée. On ne remarque aucune irrégularité dans la démarche de l’enfant; elle marche au contraire mieux que plusieurs autres opérés qui possèdent une articulation mobile.
Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, en septembre 1894.
Observation XV
Felsenhain, Paula, trois ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
L’enfant, d’une bonne santé apparente, avait été soignée comme rachitique pendant un an, car elle ne marchait pas. Le docteur Frühwald, privat-docent, diagnostiqua la luxation et m’envoya la fillette. L’atrophie du membre et les troubles fonctionnels étaient caractéristiques; le raccourcissement mesurait entre 2 et 3 centimètres, la tête du fémur paraissait tournée directement en avant, le col réduit à un simple sillon. La tête se déplaçait avec une telle facilité, qu’en tirant légèrement sur la cuisse on faisait disparaître le raccourcissement.
Opération le 14 avril 1893. Après la ténotomie sous-cutanée des adducteurs, la capsule fut aussitôt mise à nu. Par une légère extension du membre, la tête se trouva au niveau du champ opératoire. Une incision cruciale de la capsule très épaissie laisse paraître une tête très déformée, sur laquelle flottent des lambeaux du ligament rond. La tête est très aplatie, à sommet très allongé et tournée directement en avant. Le col est réduit à un simple sillon entre la tête et le grand trochanter. Le cotyle présente ses dimensions habituelles; son bord postérieur et supérieur est bien formé; sur le bord antérieur et interne, on sent une légère trace de sourcil cotyloïdien. La cavité, petite, admet le bout du doigt; elle est remplie de tissu adipeux. La cavité est creusée facilement, mais l’introduction de la tête présente les plus grandes difficultés.
D’abord, l’ouverture de la cavité était trop petite et a dû être agrandie par la résection de son bord antéro-interne; à une nouvelle tentative d’introduction, on s’aperçut que le sommet de la tête ne pourrait pas pénétrer dans le creux cotyloïdien. Il a donc été nécessaire de procéder à la taille de la tête, qui consista dans la résection de ce sommet à l’aide de la gouge et du maillet et dans la régularisation des bords. Dès lors, on put obtenir entre les surfaces osseuses un contact plus intime, mais qui ne se maintenait que dans la rotation du membre en dedans. On approfondit alors la cavité
OBSERVATIONS
cotyloïde dans sa partie antéro-interne, tout en l’agrandissant dans la même direction.
A ce prix, la tête habita le cotyle dans l’attitude normale du membre; mais, dès qu’on eut tenté une très légère adduction, la tête s’échappa instantanément. Dans l’abduction avec légère rotation interne, la cavité paraissait, au contraire, maintenir la tête assez solidement; c’est dans cette attitude que le membre fut fixé. Durée de l’opération : trente-cinq minutes.
Rien à relever dans les jours qui ont suivi l’opération. Lorsque la cinquième semaine après l’opération, au deuxième pansement, j’ai voulu essayer la solidité de la réduction, la tête s’échappa du cotyle, avant même que le membre eût atteint sa position normale. A l’aide de l’abduction du membre et d’une pression sur la tête de haut en bas, j’ai pu la refouler dans la cavité avec un bruit sec caractéristique. La manœuvre fut exécutée plusieurs fois de suite.
La tête avivée n’avait donc contracté aucune adhérence avec la substance spongieuse du creux cotyloïdien. On fixa le membre en abduction très prononcée et on mit une semelle de 1 cent. 1/2 sous le pied sain. On continua ce traitement pendant plusieurs mois; un appareil à abduction fut ajouté au pansement.
Malgré tous ces efforts, il a fallu finalement se rendre à l’évidence : la rotation interne ne put être maintenue et la tête s?échappa de la cavité cotyloïde en avant. Pendant la marche, la pointe du pied n’est tournée que très légèrement en dehors, mais dans le décubitus dorsal la rotation externe du membre est si prononcée, que le bord externe du pied touche la surface du lit. L’extrémité de la tête du fémur regarde directement en avant et fait saillir un peu la cicatrice. Il reste un raccourcissement de 1 centimètre. Malgré la reproduction de la luxation en avant, la boiterie est moindre, par suite de la fixation plus solide de la tête, de sorte que, malgré l’échec anatomique, on a obtenu quand même un résultat thérapeutique appréciable. En janvier 1895 l’état est le même.
Observation XVI
Dorn Frida, trois ans, Klagenfurt; luxation congénitale droite.
L’enfant me fut présentée pour la première fois le 27 octobre 1892 : à ce moment, elle était âgée de deux ans et avait commencé à marcher depuis six mois. On s’aperçut aussitôt qu’elle boitait. Dans l’adduction du membre, on ne sentait pas la tête distinctement et on avait l’impression que, pendant l’abduction^ la tête se trouvait dans
le cotyle. Cependant il y avait un raccourcissement de 1 centimètre dans toutes les attitudes du membre, lequel était en plus atrophié. Je conseillai le port d’un corset avec attelle trochantérienne et l’extension nocturne.
Le 13 avril 1893, je vis l’enfant pour la seconde fois. Le raccourcissement, de même que la claudication, avait un peu augmenté; la tête était facile à sentir et paraissait avoir un volume à peu près normal.
Opération le 19 avril 1893.
Pour toute section musculaire, on ne fit que la ténotomie souscutanée des adducteurs. Il existait un ligament rond, hypertrophié dans toutes ses dimensions et qui faisait obstacle à l’introduction de la tête ; aussi fut-il détaché de ses insertions. La tête était très aplatie, le col représenté par un sillon étroit. Le cotyle avait la forme et les dimensions habituelles avec bord postérieur proéminent.
La cavité, creusée profondément, enserrait bien la tête dans l’attitude normale du membre; mais au premier essai d’adduction la tête se luxa à nouveau. Le membre fut donc fixé en légère abduction. Pas de température. Cicatrisation de la plaie en quatre semaines, pendant lesquelles on fit deux pansements. L’immobilisation de l’articulation a été supprimée trop tôt et l’enfant trop abandonnée à elle-même. La claudication avait manifestement diminué. Le 18 juin 1891, je trouvais un état de choses analogue au cas précédent : la tête s’était échappée du cotyle en avant et se trouvait audessous et un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Le raccourcissement, qui mesure 1 centimètre, n’augmente pas par la propulsion du membre en haut; la tête paraît avoir contracté des adhérences solides avec l’os iliaque dans sa nouvelle position. Le résultat anatomique est un échec complet, mais l’enfant marche incomparablement mieux qu’avant. Fin 1894, même état, si ce n’est que la marche s’est encore améliorée. Les parents sont très satisfaits de la diminution de la boiterie et de l’absence de fatigue à la marche.
Observation XVII
Seitz Anna, cinq ans, Wetra(Autriche méridionale); luxation congénitale droite.
L’enfant avait subi une atteinte de rachitisme, paraît-il ; elle a commencé à se tenir sur ses pieds à l’âge de deux ans et demi seulement et n’a jamais pu marcher toute seule. Dès qu’on la laissait, elle tombait.
Le membre inférieur droit est très amaigri et de 2 centimètres
OBSERVATIONS
plus court que celui du côté gauche. Le raccourcissement disparaît complètement par la traction. La tête est très mobile, facile à sentir à travers les muscles atrophiés; elle est bien arrondie et supportée par un col bien dirigé. Dans la station debout, l’enfant corrige le raccourcissement, tantôt par la récurvation, tantôt par la flexion du genou gauche.
Opération le 25 avril 1893.
Tous les muscles sont respectés. La capsule articulaire est très épaissie; la tête, à part un léger aplatissement, est presque normale, le col relativement bien développé. Le ligament rond manque en totalité, le cotyle présente la fossette habituelle, peu profonde, avec bord postérieur peu élevé et arrondi.
On creuse un cotyle du volume d’une grosse noix à l’aide d’une curette tranchante, qui amène des fragments de tissu osseux compact et sans qu’il se produise aucune perte de sang. A la première tentative, la tête pénètre facilement dans la cavité, avec un bruit de frottement, et on a de la peine à l’en faire ressortir pour la toilette de la cavité. Durée de l’opération : trente-deux minutes. La plaie est cicatrisée au bout de quatre semaines.
Lorsque je voulus commencer le traitement gymnastique au commencement de la cinquième semaine, l’articulation était mobile à ce point que j’ai jugé prudent de maintenir l’immobilisation du membre dans une légère abduction. Quatre semaines après, on commença le massage et on fit exécuter à l’articulation des mouvements très légers.
Le membre a une tendance à l’adduction, ce à quoi on remédie avec un appareil de redressement. Le membre prend finalement l’attitude normale; la flexion spontanée arrive à l’angle droit. La marche s’améliore rapidement, et, fin juillet 1891, la boiterie est à peine visible.
La tête est solidement fixée; le raccourcissement n’atteint pas
I centimètre. Au commencement de septembre 1891, l’amélioration a encore fait des progrès. Vers cette époque déjà, on pouvait sentir à la palpation dans la fosse iliaque droite une tumeur de la grosseur d’une pomme, faisant corps avec l’os iliaque; la peau de l’abdomen était sillonnée de veines sinueuses. Le diagnostic de sarcome du bassin était probable.
D’après des renseignements ultérieurs, une ouverture s’est faite au niveau de l’articulation sacro-iliaque et l’enfant a cessé de marcher.
II est difficile d’admettre que le sarcome du bassin eût un rapport quelconque dans ce cas avec l’opération faite dix-huit mois a uparavant.
Observation XVIII
Hoffmann Eisa, neuf ans et demi, Ache (Bohême); luxation congénitale gauche.
Début de la marche au commencement de la deuxième année. La véritable nature de l’affection fut méconnue à ce moment, et on mit la claudication sur le compte d’une coxalgie au début.
Le Dr Lederer fit le diagnostic vrai et m’adressa la petite fille. Etant donné l’âge avancé de l’enfant (neuf ans et demi), l’opération ne me tentait guère. Cependant il y avait d’autre part des conditions favorables à l’intervention : le raccourcissement, qui était de 3 centimètres, se réduisait par la traction à 1 centimètre, ce qui promettait une réduction facile. Le grand trochanter faisait une saillie considérable, ce qui laissait supposer que l’extrémité supérieure du fémur était bien conformée. La tête, qu’on sentait facilement, était assez grosse, bien arrondie, et le col très long et bien dirigé. La fesse et le membre étaient notablement atrophiés (2 centimètres de différence dans la circonférence des deux cuisses). La fillette boitait d’une façon affreuse.
L’opération, faite le 26 avril 1893, n’a pas présenté de difficultés particulières. Section des tendons des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux au genou et ténotomie sous-cutanée des adducteurs. Découverte de la face antérieure de la capsule.
Avec une très légère extension, la tête est amenée au niveau du cotyle. La capsule était passablement épaisse, la tête relativement grosse et peu déformée; cependant elle était un peu aplatie en dedans, tandis que son segment supérieur était plutôt renflé, de sorte que, vue de face, la tête se terminait en haut par un sommet arrondi. Le col était dirigé normalement; pas traces de ligament rond. Le cotyle n’était pas plus volumineux que chez un enfant en bas âge; il était limité par des bords nets, tapissé d’une couche de tissu conjonctif lâche et recouvert par la partie antérieure de la capsule articulaire.
L’évidement du cotyle s’effectua sans difficulté. La curette a ramené cependant, avec des fragments d’os compact, du tissu spongieux.
Dans un de ces fragments, on a pu retrouver l’Y du cartilage de conjugaison. Le cotyle n’était pas encore très profond, quand la curette toucha la table interne de l’os, qui était lisse et si dure qu’on ne put plus rien enlever avec la curette tranchante.
Je tenais à éviter une perforation du bassin; je m’en suis donc tenu là, et j’ai essayé de faire pénétrer la tête dans la cavité ainsi
OBSERVATIONS
■creusée; mais l’ouverture en était tout à fait suffisante; je refoulai donc le tissu cartilagineux, qui surmontait le bord osseux postérieur du cotyle, contre la paroi postérieure de la capsule articulaire.
On put dès lors introduire la tête ; mais elle s’appliquait très imparfaitement contre le fond régulièrement arrondi de la cavité. Il a donc fallu procéder à la taille de la tête. A cet effet, je l’attirai au dehors de la plaie, j’en réséquai le sommet et j’aplatis la surface tournée en avant; la tête est ainsi devenue plus arrondie et plus petite dans son diamètre transversal, ainsi que dans son axe vertical.
A partir de ce moment, elle entra librement dans le creux cotyloïdien et en toucha le fond. Dans l’abduction légère, la cavité maintenait ainsi la tête assez solidement et j’ai cru superflu de perforer le fond du cotyle.
Durée de l’opération : quarante minutes. Pas de fièvre. Après cinq semaines, la cicatrisation était à peu près complète.
Malgré l’avivement partiel de la tête, la flexion de la hanche était possible. Plus tard on est arrivé, par un traitement gymnastique, à obtenir une flexion de 10 à 15° environ. Le membre restait en légère abduction; il était de 1 centimètre plus long que le membre sain.
Dans le courant des mois suivants, il se produisit une légère flexion de la hanche avec adduction; celle-ci fut corrigée facilement par un bandage et des exercices appropriés, à tel point que le membre pouvait se mettre en abduction suffisante pour que la plante du pied gauche se trouvât à 1 cent., 5 au-dessous du pied droit. Il a été plus difficile de supprimer la flexion, qui persista en partie. En décembre 1893, il reste un raccourcissement de 1 cent., 5 ; la flexion spontanée arrive à 35°. L’enfant est une excellente marcheuse; elle fait des parcours de trois à quatre heures sans fatigue. La marche pourrait être considérée comme normale, n’était une légère différence dans la durée des deux pas.
Pendant l’été 1894, la malade a fait des excursions dans les montagnes, tandis qu’autrefois elle ne pouvait pas marcher dix minutes sans éprouver des douleurs. L’étendue de la flexion est de 45°. La légère flexion qui reste ne gêne ni la marche ni la station debout. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XIX
Spitzer Hona, quatre ans, Raab; luxation congénitale gauche.
L’enfant, une fdlette bien portante aux fraîches couleurs, se
trouve en observation depuis deux ans. Dans cet espace de temps* le raccourcissement a augmenté de 2 centimètres et la marche est devenue plus mauvaise. Tête facilement accessible, apparemment bien conformée; col suffisamment développé et dirigé normalement. Le raccourcissement disparaît par la traction.
Opération le 3 juin 1893. Pas de ténotomie. La capsule est moyennement épaissie, le ligament rond est hypertrophié et très élargi.
Après l’extirpation de celui-ci, on aperçoit la tête du fémur, bien conformée, quoique légèrement aplatie, et le col, bien développé et ayant une bonne direction. On creuse le cotyle, en suivant la curette du regard, à une profondeur convenable. L’adaptation de la tête se fait au premier essai. Fixation du membre en légère abduction. Cicatrisation après deux pansements.
A partir de la troisième semaine, l’enfant commence à marcher avec son appareil. Le 10 juillet 1893, début du traitement gymnastique et du massage. Mais celui-ci n’a pas été suivi assez longtemps, l’enfant étant partie chez elle.
En mars 1894, j’ai eu l’occasion de revoir la fillette. La boiterie avait diminué, mais elle était encore très apparente; il y avait 2 centimètres de raccourcissement. Dans le décubitus dorsal, le membre était en rotation externe, de sorte que le bord externe du pied touchait le lit. L’extrémité de la tête fémorale regardait directement en avant et elle repoussait visiblement la cicatrice, mince et flasque.
Le grand trochanter ne faisait pas de saillie apparente. On éprouvait de la résistance à l’adduction. La tête se déplaçait quelque peu d’avant en arrière, mais on ne pouvait pas la repousser en haut : on avait la sensation d’un obstacle dur et osseux. Dans la station debout, on sentait l’extrémité de la tête au-dessous et’ un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La flexion spontanée dépassait l’angle droit.
La tête s’était donc luxée en avant et elle venait s’appuyer contre le bord antérieur de l’os iliaque.
Le déplacement de la tête avait passé inaperçu au moment opportun, et celle-ci avait été attirée en avant par l’action des muscles fléchisseurs; la claudication est tout à fait insignifiante.
Observation XX
Illich Constantin, cinq ans, Galicie; luxation congénitale gauche.
L’enfant, faible et délicat, a commencé à marcher à la fin de sa première année. On avait déjà remarqué à ce moment le raccourcissement du membre gauche.
OBSERVATIONS
Lorsqu’on me présenta l’enfant, la différence de longueur des membres était de 2 centimètres. Le membre était très amaigri (25 cent., 5 pour la cuisse gauche, 29 à droite). La fesse gauche était tellement atrophiée qu’elle paraissait concave. Le trochanter gauche n’était pas très proéminent. Le raccourcissement disparaissait par une légère traction. Malgré le peu d’épaisseur des parties molles, on ne pouvait pas sentir la tête nettement. L’extrémité supérieure du fémur devait être en forme de massue; la tête n’avait certainement pas une forme sphérique; on sentait le col comme un enfoncement très étroit. Je conclus donc à une certaine déformation de la tête, mais je ne la croyais pas très prononcée, étant donné le jeune âge de l’enfant.
Opération le 7 juin 1893.
En raison de la réduction facile de la tête par l’extension, je ne crus pas nécessaire de faire de ténotomie. Je fendis donc aussitôt la capsule articulaire. La tête paraissait siéger au niveau du cotyle, mais il n’existait aucune trace de cavité cotyloïde.
Une cupule, pas plus large qu’une pièce de 50 centimes, nullement délimitée et recouverte de tissu fibreux compact, indiquait le siège habituel de la cavité. Le tissu fibreux, très épais, ne se laissait pas entamer parla curette tranchante; il a fallu le fendre avec le bistouri, en détacher les lambeaux de la paroi osseuse et les exciser, avant de pouvoir attaquer celle-ci.
Après avoir enlevé plusieurs couches, composées du cartilage hyalin d’abord, de tissu spongieux ensuite, on put obtenir une cavité assez profonde et assez étendue, sans perforer le bassin. La tête du fémur était méconnaissable : son diamètre transversal était très réduit, le diamètre vertical très allongé; l’extrémité articulaire présentait une surface presque plane, creusée d’une fossette très inégale, recouverte d’un cartilage mince et donnant insertion à un lambeau informe, qui représentait le ligament rond. L’extrémité supérieure se présentait sous forme d’une pointe arrondie, inclinée sur le trochanter; l’extrémité inférieure était renflée en massue; son bord inférieur, en champignon, s’étalait sur la face interne du fémur, de sorte que l’intervalle entre le fémur et l’extrémité inférieure de la tête était supprimé presque entièrement.
Le col se présentait donc comme une dépression étroite, qui dans sa portion inférieure n’admettait pas le bout du petit doigt. Il ne pouvait pas être question de direction du col dans ces conditions. On ne pouvait pas songer à emboîter la tête, aussi bizarrement conformée, dans le cotyle. Il fallait lui donner une forme convenable et créer le col de toutes pièces.
Dans ce but, j’ai réséqué d’abord la pointe de la tête, de manière à la remplacer par une surface plane, inclinée vers le grand trochanter. Pour élargir le sillon cervical, j’enlevai la partie interne du grand trochanter, jusqu’aux insertions tendineuses. L’extrémité inférieure de la tête fut réséquée complètement.
On obtint ainsi une masse osseuse, cuboïde et dépourvue de cartilage.
Après en avoir arrondi les angles, j’ai pu obtenir finalement une tête apte à être introduite dans le cotyle. Pour exécuter toutes ce& manipulations fort difficiles, la tête avait été amenée hors de la plaie. A la première tentative pour introduire la tête dans le cotyle, on s’aperçut qu’elle ne se trouvait plus au niveau de la cavité. Section sous-cutanée des adducteurs. La tête restait dans le cotyle, le membre étant en légère abduction, et le bord postérosupérieur de la cavité artificielle buttait contre le col fémoral élargi.
Durée de l’opération : cinquante-cinq minutes.
A partir du cinquième jour, l’appareil, qui descendait de l’aisselle jusqu’aux malléoles, fut muni d’un béquillon et l’enfant resta toute la journée hors du lit.
Premier pansement à la fin de la troisième semaine. La plaie était cicatrisée dans le fond, bourgeonnante encore à la surface. Le deuxième pansement prenait seulement le bassin et la cuisse jusqu’aux condyles du fémur.
A partir de ce moment, l’enfant se servit sans douleur de sa jambe opérée.
Le 12 avril 1894, l’articulation est encore en légère abduction; la flexion se fait à 45 degrés. La tête est bien fixée dans la cavité. Raccourcissement : 1 centimètre. L’enfant parcourt de grandes distances sans fatigue, ni douleur. La boiterie est minime.
Observation XXI
Teichmann Eisa, cinq ans et demi, Moravie; luxation congénitale droite.
Raccourcissement de 3 centimètres dans la position horizontale, lequel s’efface complètement par la traction. Aplatissement et élargissement de la fesse ; le grand trochanter est proéminent. La tête est lisse, bien dirigée, le col indiqué comme une dépression profonde. J’ai fait d’après ces données un pronostic favorable quant à l’opération.
OBSERVATIONS
Le père de l’enfant, en sa qualité de boucher, avait examiné l’enfant plusieurs fois, et il trouva, contrairement à l’avis du médecin, que chez sa fillette la noix était sortie du gîte à la noix. Il fut donc très satisfait, quand j’eus confirmé son diagnostic, et il m’autorisa aussitôt à faire ce que je jugerais nécessaire.
L’opération, pratiquée le 9 juin 1893, nous apporta les plus grandes désillusions. Malgré l’âge peu avancé de l’enfant, cinq ans, cette intervention a été la plus difficile de toutes celles que j’ai entreprises. Sans ténotomie préalable, j’incisai la capsule. Quelle ne fut pas ma surprise, lorsque, malgré la section complète de la capsule épaissie, je ne pus pas pénétrer dans la cavité articulaire. La capsule adhérait partout à l’extrémité supérieure du fémur et on a eu beaucoup de peine à la détacher. La tête et le col étaient déformés. L’extrémité supérieure du fémur était surmontée d’un moignon osseux informe, qui tenait lieu de tête rudimentaire; le grand trochanter était bien conformé et le col n’était qu’un sillon profond entre les deux. Naturellement le ligament rond avait disparu. La paroi du bassin, au niveau du siège normal de la cavité cotyloïde, présentait une surface plane, nullement délimitée, et recouverte de tissu fibreux dur.
La tête fémorale étant très diminuée au niveau de son extrémité supérieure et le col dans sa partie supérieure n’étant qu’une simple fente, je me suis décidé à enlever une partie du grand trochanter, suivant un plan de section oblique en dehors. Pour me donner du jour, j’ai prolongé l’incision en arrière et. je fis saillir le fémur à travers la plaie; j’enlevai également l’extrémité inférieure, bizarrement contournée, de la tête rudimentaire, et j’obtins ainsi une petite tête, de forme irrégulièrement cubique, dont j’arrondis les angles.
La tête ainsi formée faisait avec le corps du fémur un angle légèrement obtus. Avant de creuser la cavité cotyloïde, il a fallu sectionner profondément et exciser les lambeaux du tissu fibreux, qui recouvrait l’os illiaque à ce niveau. La cavité fut creusée d’autant plus facilement que la curette n’amenait que des fragments de cartilage. Malgré une extension assez forte, la tête restait audessus du cotyle, et il a fallu sectionner les adducteurs; après quoi, la tête est entrée définitivement dans la cavité, pour ne plus l’abandonner, à condition que le membre fût en très légère abduction. Tamponnement de la large plaie avec de la gaze iodoformée. Le pansement prenait tout le corps à partir des aisselles jusqu’aux malléoles.
Durée de l’opération : trente minutes.
L’enfant fut très fatiguée les premiers jours , par suite de la grande perte de sang, et elle buvait beaucoup. A partir du deuxième
jour, elle mangea bien et l’état général s’améliora rapidement. Au huitième jour, on enlève le tamponnement et on fait un pansement plus léger, auquel on attache un béquillon. A partir du neuvième jour, l’enfant est constamment sur ses jambes. A la fin de la troisième semaine, on enlève le béquillon et l’enfant s’appuie directement sur le membre opéré.
A cause de l’abduction du membre opéré, qui était d’un demicentimètre plus long que le membre sain, on a rehaussé celui-ci à l’aide d’une semelle épaisse. L’abduction s’est effacée peu à peu et il est resté un raccourcissement de 2 centimètres. La flexion spontanée dépasse l’angle droit. Dans l’adduction forcée, la tête s’échappe de la cavité, mais elle rentre d’elle-même, dès que le membre reprend l’attitude normale. L’enfant marche sans fatigue; elle boite beaucoup moins qu’avant, mais encore d’une façon très apparente.
Même état en 1895. L’enfant porte provisoirement un corset bien serré autour du bassin. Après ce que j’avais trouvé à l’opération, je n’espérais même pas ce modeste résultat.
Observation XXII
Simpritis Fanny, d’Alexandrie, neuf ans; luxation congénitale gauche.
La malade me fut présentée pour la première fois le 26 juillet 1889. Les parents avaient quitté l’Egypte pour consulter les médecins sur la boiterie, dont la petite fille était affectée depuis ses premiers pas et qui augmentait toujours. Je constatai une luxation unilatérale gauche avec un raccourcissement de 1 centimètre. Dans l’adduction forcée, on faisait saillir la tête, mais on ne pouvait pas la bien saisir.
Je prescrivis la fixation du membre en abduction et l’extension nocturne. Les parents ne parurent pas très satisfaits et s’en allèrent. J’appris plus tard qu’ils étaient allés à Paris consulter le professeur Yerneuil.
Conformément à sa théorie, le professeur Yerneuil en fit une luxation paralytique; il conseilla l’électrisation et le massage et appliqua un appareil légèrement différent du mien. Après de nombreuses pérégrinations, l’enfant arriva à Lyon, où elle fut traitée dans la clinique du Dr Pravaz. Le Dr Pravaz mit en doute la luxation et il traita l’enfant par la gymnastique et la faradisation des muscles; il fit néanmoins l’extension continue. Il se produisit une amélioration rapide, mais qui ne dépassa pas un certain degré.
Quatre ans s’étaient écoulés, lorsqu’un ami de la famille fut chargé
OBSERVATIONS
de ramener l’enfant en Égypte. En passant à Vienne, on m’amena la petite fille de nouveau. Le raccourcissement n’avait pas augmenté. L’enfant boitait toujours de la façon caractéristique, mais, grâce au traitement suivi, les choses ne s’étaient pas aggravées ; on pouvait néanmoins constater très nettement la luxation.
Dans l’abduction du membre, la tête se trouvait dans la cavité, mais dans l’adduction elle abandonnait celle-ci et pouvait être saisie très facilement. Le raccourcissement ne s’effaçait pas complètement par la traction.
En présence des symptômes très légers , je déclarai qu’une intervention chirurgicale ne s’imposait pas et je laissai partir la petite malade pour Venise, où elle devait retrouver ses parents pour retourner en Égypte.
Quelques semaines plus tard, je retrouvai à mon grand étonnement toute la famille à ma consultation. L’enfant était devenue incapable de marcher plus de cinq à dix minutes. Au moindre effort, des douleurs violentes se déclaraient dans la jointure, la boiterie augmentait démesurément et l’enfant était forcée de s’arrêter. Dès lors, le père consentit à ce que l’opération fût faite, encouragé par les résultats qu’il avait vus sur d’autres enfants.
Opération le 19 juillet 1893, d’après le procédé habituel, sans section musculaire préalable. La capsule est très largement découverte; la tête apparaît bien arrondie; le col se présente comme une dépression très peu profonde. Un ligament rond très large vient s’attacher à l’extrémité supérieure de la tête et empêche celle-ci d’être attirée en haut. Excision du ligament avec la pince et les ciseaux courbes. Le creux cotyloldien est peu profond et son bord postérieur est à peine sensible au doigt. L’évidement de la cavité a été très pénible, étant donnée la dureté de l’os à ce niveau,; plusieurs curettes très solides se sont recourbées. Les fragments enlevés étaient composés presque exclusivement de tissu spongieux, ce qui entraîna une hémorragie abondante. On put obtenir une cavité assez profonde dans sa partie supérieure, mais elle se laissa perforer dans sa partie antéro-inférieure sur un espace large comme le bout de l’index; en outre, le bord antéro-inférieur s’est brisé, de sorte que la cavité artificielle est restée ouverte en bas, où elle se continuait directement avec le trou ovale. L’emboîtement se lit facilement, le membre fut immobilisé en abduction et légère rotation interne. A cause de la tension des adducteurs, on lit la section sous-cutanée des faisceaux internes de ces muscles, ce qui était superflu d’ailleurs.
Durée de l’opération : une heure.
Lorenz. Luxation.
Les deux premiers jours après l’opération ont été marqués par des douleurs atroces et des cris nocturnes. L’extension continue ne faisait qu’augmenter les douleurs; celles-ci furent calmées au troisième jour par des narcotiques légers. La température était montée le deuxième jour à 38°, elle redevint aussitôt normale. Malgré la nervosité de l’enfant, on a pu la faire lever à la fin de la première semaine et elle restait la plus grande partie de la journée hors de son lit.
Pansement le 31 juillet. La plaie est cicatrisée par première intention, sauf sur une petite étendue. Le second pansement ne descend plus que jusqu’au genou. Massage du mollet et mouvements actifs du pied. Exercices de marche et station debout avec appui.
Second pansement le 2 septembre. La plaie est cicatrisée, le membre est encore en légère abduction. Début du massage et de la gymnastique. L’enfant pouvait déjà marcher toute seule; les exercices gymnastiques portaient sur l’extension et l’adduction du membre. Malgré cela, on ne réussit pas à supprimer l’abduction et l’allongement d’un demi-centimètre qui en résultait. Le membre fut donc redressé sous le chloroforme et maintenu pendant huit jours dans un appareil ; l’enfant continua à marcher malgré cela. L’abduction disparut définitivement; le raccourcissement qui reste est à peine appréciable.
Pendant tout l’hiver suivant, l’enfant vint tous les jours à pied à la clinique, qui se trouvait à deux heures de son domicile, et y retournait de même; un traitement gymnastique fut suivi pendant tout ce temps. La flexion spontanée n’arrive pas à l’angle droite L’abduction et l’adduction sont suffisamment étendues. Les mouvements s’exécutent rapidement et facilement. Un an après l’opération, l’enfant peut être considérée comme complètement guérie. La petite fille court librement, comme tout enfant bien portant, saute des obstacles et marche plus longtemps que beaucoup d’enfants de son âge bien conformés. L’enfant marche sans boiter du tout sur un sol uni, mais sur un terrain inégal on s’aperçoit qu’elle boite légèrement, quand elle s’appuie sur le pied du côté opéré. On n’est pa& arrivé jusqu’ici à l’égalité complète de la circonférence des deux mollets; les cuisses sont également développées, la fesse reste encore légèrement aplatie.
En février 1895, les mouvements sont très libres, la flexion active va jusqu’à l’angle droit. La marche est complètement normale. Je donne cette observation si détaillée, parce que la petite fille s’est trouvée en observation continuelle pendant un an et demi. Présentée-
OBSERVATIONS
à la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 24 septembre 1894.
Observation XXIII
Jagusch Lilli, deux ans et demi, Pless (Silésie prussienne) ; luxation congénitale gauche.
Fille unique de parents âgés; tête de forme légèrement hydrocéphale. L’enfant, très vive et indocile, marche et court depuis un an environ, tout en boitant de la jambe gauche. L’articulation coxofémorale gauche est très lâche. Le raccourcissement, qui est de 1 cent, et demi, peut être porté, par la propulsion du membre, à 3 centimètres et s’efface complètement par l’extension ; la longueur du membre gauche, mesurée du trochanter à la plante du pied, est égale à celle du membre droit. Dans les mouvements de rotation de la tête, on perçoit un craquement sec, analogue au pincement d’une corde très tendue. La tête du fémur vient saillir facilement au-dessous des parties molles; elle paraît tournée légèrement en avant et se continue avec un col très court; l’aplatissement dans le sens transversal paraît très léger. Gomme la laxité des liens articulaires fait prévoir une aggravation rapide, les parents consentent immédiatement à l’intervention proposée.
Opération le 14 septembre. Au début de la chloroformisation, ili survient un peu d’asphyxie. Je fais supprimer le chloroforme et l’opération est terminée rapidement. La tête du fémur était trè& aplatie en arrière et se trouvait par conséquent en antéversion apparente. Il y avait un ligament rond, très épais et très allongé. La cavité cotyloïde était entièrement remplie de tissu adipeux; après l’enlèvement de celui-ci, le creux cotyloïdien apparut avec son bord postéro-supérieur proéminent.
Après qu’on eut enlevé un fragment de cartilage, la cavité cotylo'ïde se trouva suffisamment agrandie et on procéda aussitôt à l’introduction de la tête, laquelle resta en place même avec une légère abduction du membre. Immobilisation en attitude normale. Duré^ de l’opération depuis l’incision jusqu’aux sutures : vingt minutes.
Dès les premiers jours, l’enfant mange bien et ne se ressent nullement de l’opération. Le 27 septembre, on fait le premier pansement. Quatre semaines après l’opération, l’enfant marche à travers la chambre, tenue par la main. Trois mois après, l’enfant marchait trè^bien et fut rendue à sa famille. Six mois environ après l’opération, on m’amenait l’enfant.
Le raccourcissement apparent est d’un demi-centimètre à peine, la
flexion spontanée se fait convenablement. L’abduction est suffisante. La marche de l’enfant est normale au point qu’on ne distingue pas le côté sain du côté opéré. L’enfant court et saute mieux qu’une enfant bien conformée.
Présentée le 26 septembre 1894 au 66e congrès des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne. A la fin de février 1895, la guérison est parfaite.
Observation XXIV
Bydzowski Anna, sept ans, Vienne; luxation congénitale droite.
Je connais l’enfant depuis l’âge de trois ans. Je me demandais au commencement si, outre une luxation droite certaine, il n’y avait pas luxation de la hanche gauche également; celle-ci était très lâche, mais on ne sentait pas la tête du fémur et la fesse n’était pas élargie de ce côté. La démarche était celle d’une luxation bilatérale.
Dans la suite, la hanche gauche s’est consolidée, tandis que l’affection s’est aggravée du côté droit. L’enfant fut soignée pendant plusieurs années par l’extension nocturne et l’application de divers appareils d’extension et de pression latérale. Gomme ce traitement n’avait donné aucun résultat, les parents m’autorisèrent à intervenir chirurgicalement.
L’articulation était disloquée au point que, dans la flexion de la hanche, la tête du fémur faisait une saillie palpable et visible à l’œil. Dans l’attitude debout, elle glissait sur l’os iliaque en arrière. Le grand trochanter était très proéminent en dehors.
Le raccourcissement apparent de 3 centimètres disparaît par la traction, pendant laquelle les muscles insérés à l’ischion sont seuls tendus. Pas de raccourcissement réel du membre. La tête et le col sont facilement accessibles et paraissent assez bien conformés.
Opération le 16 septembre 1893. Section du tenseur du fascia lata.
A l’ouverture de la capsule articulaire, il s’échappe une grande quantité de synovie. La capsule n’est pas très épaisse et présente un cul-de-sac très mince. La tête du fémur est aplatie en arrière et se termine par une pointe arrondie. Le ligament rond, très large à son point d’insertion fémorale, s’effile rapidement en un mince ruban flottant. Le col est bien dessiné dans sa partie supérieure en arrière et en avant; dans sa partie inférieure la capsule articulaire vient s’insérer jusque sur le bord du cartilage de la tête. La cavité cotyloïde est entièrement remplie d’un tissu graisseux, qui en dissimule les contours osseux.
OBSERVATIONS
Après l’enlèvement de cette graisse, la cavité cotyloïde se présente sous forme d’une surface plane à bord tranchant en avant et en dedans, complètement ouverte en haut et en arrière, où elle se continue avec la fosse iliaque externe. L’évidement est pénible, car le fond du cotyle est entièrement formé de tissu spongieux dense; aussi se produit-il une hémorragie abondante.
On arrive cependant à creuser le cotyle assez profondément, sans perforer le bassin. La réduction de la tête se fait par simple extension. La coaptation des surfaces articulaires est très difficile : l’extrémité supérieure allongée de la tête se trouve au-dessus du bord postéro-supérieur de la cavité; cependant, dans l’abduction même légère de la cuisse, elle pénètre dans le cotyle en arrière. On arrondit l’extrémité supérieure de la tête par l’ablation d’un fragment de cartilage et, en détachant la capsule articulaire de son insertion cervicale, on élargit la partie inférieure du col.
A un nouvel examen du fond cotyloïdien, on découvre un filament, mince et flottant, reste de l’insertion cotyloïdienne du ligament rond; on l’extirpe. La coaptation des surfaces articulaires paraît dès lors suffisamment solide. Durée de l’opération : cinquante minutes; immobilisation en légère abduction.
Aucun accident post-opératoire. Début du traitement gymnastique le 20 octobre, la plaie étant complètement fermée.
L’enfant devient assez vite une bonne marcheuse, ce qui est d’autant plus remarquable qu’avant l’opération elle ne pouvait pas faire le trajet de dix minutes qui la séparait de l’école , sans arriver en sueur et éprouver de fortes douleurs dans la hanche. Six mois et quelques jours après l’opération, j’ai présenté la petite fille au XIe Congrès de chirurgie de Rome. La marche était si régulière, qu’on distinguait à peine le membre opéré du membre sain.
Le raccourcissement de 1 centimètre qui persistait était compensé par une très légère abduction. La flexion spontanée arrivait à ce moment à 45° à peine. Plus tard, l’articulation est devenue plus souple, mais, en septembre 1894, la flexion n’arrivait pas à l’angle droit. Le plan, suivant lequel se fait la flexion de la cuisse, n’est pas nettement antéro-postérieur, mais un peu incliné. Malgré cela, l’enfant marche excessivement bien et mieux que d’autres opérés chez lesquels la réparation anatomique de la jointure paraissait plus complète.
Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 28 septembre 1894.
Observation XXV
Brychta Hélène, cinq ans, Brünn; luxation congénitale droite.
Enfant un peu délicate, mais bien portante. La claudication date de longtemps. La jambe droite est atrophiée, la tête fémorale se déplace facilement, il y a un raccourcissement de 3 centimètres, qui se corrige par l’extension. Le grand trochanter est très saillant, ce qui est d’un bon pronostic opératoire.
La palpation démontre que la tête et le col sont assez bien développés. D’après ces données, on conclut à une intervention favorable. A noter que la petite sœur de la malade, de dix-huit mois plus jeune, est atteinte également d’une luxation congénitale du côté gauche; l’extrémité supérieure du fémur est très déformée chez cette dernière; aussi, malgré le jeune âge de l’enfant, le cas ne me paraît pas justiciable d’une intervention chirurgicale.
Opération le 20 septembre 1893 sans ténotomies sous-cutanées. La tête est très aplatie en arrière et en dedans; le ligament rond aminci est très allongé. La cavité cotyloïde possède un bord postéro-supérieur arrondi et elle est remplie de tissu lâche. L’évidement de la cavité se fait sans difficulté. Le col est si court dans sa moitié inféro-interne, qu’il empêche la tête d’entrer dans la cavité articulaire ; on l’agrandit en refoulant en dehors les insertions de la capsule.
Pour faciliter l’entrée de la tête dans le cotyle, il a fallu creuser le cartilage, qui complète le bord postérieur de celui-ci. La coaptation se fit dans l’attitude normale du membre. Durée : vingt-trois minutes.
Premier pansement le 10 octobre.
A partir du 15 octobre, l’enfant marche avec un pansement qui descend jusqu’au genou, pendant toute la journée et sans douleur. Le 20 octobre, on laissa partir l’enfant chez elle. Le 25 octobre, l’immobilisation est supprimée et l’enfant, s’exerce aux mouvements pendant deux mois sous ma surveillance et plus tard sous celle de sa mère. Le 21 juin 1894, neuf mois après l’opération, l’enfant me fut amenée de nouveau. L’articulation fonctionne irréprochablement, la flexion spontanée se fait à angle aigu; l’extension est complète et l’adduction suffisante. La tête est solidement enfoncée dans le cotyle et les mouvements se font avec aisance. Le raccourcissement est d’un demi-centimètre. La force musculaire a augmenté, mais la jambe est encore moins volumineuse que l’autre. La marche est tout à fait régulière et il faut un œil exercé pour reconnaître le membre opéré.
OBSERVATIONS
En septembre 1894, la malade peut être considérée comme complètement guérie. Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et •des médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894. En février 1895, la guérison est parfaite.
Observation XXVI
Budar Berthe, sept ans, Brünn; luxation congénitale gauche.
L’enfant, un peu grande pour son âge, a commencé «à marcher à dix-neuf mois; à ce moment, il y avait une simple oscillation du tronc. Ce n’est que plus tard que la claudication se déclara nettement à gauche.
L’enfant avait quatre ans quand le Dp Albert diagnostiqua une luxation congénitale. Il y avait 2 centimètres et demi de raccourcissement, réductibles à un demi-centimètre par l’extension. L’enfant marche sur la pointe du pied. La boiterie est très forte, la marche •est fatigante et douloureuse. La tête du fémur paraît assez déformée, Je col nettement dessiné et bien orienté. En somme, pronostic opératoire favorable.
Opération le 23 septembre 1893 sans sections musculaires, ouverture de l’articulation. La capsule est extrêmement épaissie. La tête, amenée au dehors de la plaie, présente une extrémité ■supérieure pointue, qu’on enlève aussitôt, sans entamer le tissu spongieux. En même temps, on détache les restes du ligament rond de la tête fémorale. Le cotyle rudimentaire contient peu de graisse, son bord postérieur est plat, d’un blanc éclatant.
Sur la circonférence antéro-interne du cotyle, le sourcil cartilagineux se penche sur la cavité cotyloïde, de manière à en obstruer en partie la lumière et à former un cul-de-sac, qui admet l’extrémité du doigt.
Aucune trace d’insertion du ligament rond au fond de la cavité. Le creusement de la cavité se fait facilement, mais avec une forte hémorragie. La réduction de la tête s’opère à l’aide de l’extension manuelle. La tête s’enfonce dans la cavité avec un craquement sec et paraît solidement fixée. Les adducteurs et les muscles de la région postérieure de la cuisse se dessinent alors comme des cordes tendues. Immobilisation en légère abduction. Durée : vingt-cinq minutes.
Premier pansement le 1er octobre. Le membre opéré est en abduction et par suite allongé de 1 centimètre et demi.
Quand on veut corriger cette attitude, la douleur est très vive et on ne peut pas vaincre la résistance musculaire. On enlève le pan-
sement le 25 octobre et on commence le traitement gymnastique. Les huit derniers jours, l’enfant avait déjà marché beaucoup avec son appareil. Le traitement vise surtout l’abduction du membre et consiste en manœuvres d’extension et d’adduction.
L’allongement du membre se réduit bientôt à un demi-centimètre. La continuation du traitement est confiée à la mère. J’ai revu l’enfant le 8 mai 1894, sept mois après l’opération, avec une très légère abduction du membre opéré qui persiste; les deux jambes sont de la même longueur; les malléoles sont au même niveau. La flexion active atteint presque l’angle droit, l’extension n’est pas limitée. On n’avait pas fait de mouvements d’abduction; au contraire, on essaya de modifier cette attitude par des manœuvres d’adduction. La tête fémorale reste en place même dans l’adduction exagérée. La marche est tout à fait régulière; la claudication a complètement disparu. Le raccourcissement de 1 cent., 5, qui reste après la disparition de l’abduction, est corrigé par une semelle. L’enfant peut être considérée dès lors comme complètement guérie. Présentée à la 66e assemblée des médecins et des naturalistes allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.
A la fin de février 1895, la petite opérée marche tout à fait normalement avec une articulation très souple.
Observation XXVII-XXVIII
Lackenbacher Fritz, cinq ans, Slavonie; luxation congénitale double.
Lorsque je vis l’enfant pour la première fois, le 2 septembre 1890, il avait deux ans et il marchait depuis deux mois. La marche était caractéristique d’une luxation double; je lui ordonnai le port d’un corset et l’extension nocturne. L’enfant fut soigné depuis, dans un établissement d’orthopédie, par la méthode de Hessing.
On avait promis aux parents une guérison complète, ils furent donc très désillusionnés de ne voir aucun changement se produire, malgré la longue durée du traitement, et ils me ramenèrent l’enfant qui avait à ce moment, septembre 1893, cinq ans. Le petit garçon, très intelligent et qui se rendait bien compte de sa difformité, me suppliait lui-même de le guérir.
La face postérieure du sacrum était dirigée horizontalement, les fesses et le ventre étaient très saillants. Les jambes courtes contrastent singulièrement avec le tronc bien développé. Le grand tro-
OBSERVATIONS 28T
chanter se trouvait des deux côtés à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et ne descendait pas à ce niveau même avec une traction énergique. Les têtes paraissent petites et déformées, mais bien orientées, le col paraît bien dessiné des deux côtés. Je fais d’après cela un pronostic opératoire favorable, mais je ne suis pas décidé à opérer les deux côtés dans la même séance.
Opération le 27 septembre 1893. On s’occupe d’abord de l’articulation gauche, et l’opération se fait d’après le procédé habituel. La tête, quoique aplatie en arrière, était mieux conformée que je ne le supposais par la palpation; le ligament rond manquait. La cavité cotyloïde est vide et présente un bord postéro-supérieur arrondi et peu saillant; sur le bord antéro-interne, se trouve le sourcil cartilagineux qui rétrécit un peu l’entrée de la cavité.
On peut suivre de l’œil le creusement du cotyle. La tête n’a paspu être réduite par l’extension manuelle et il a fallu avoir recours à la section sous-cutanée des faisceaux internes des adducteurs, ainsi que des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux au genou. La tête est enfoncée dans la cavité ; elle s’y adapte assez bien et ne peut en être chassée que par une adduction exagérée. Les manœuvres d’extension ont porté la durée de l’opération à vingt-cinq minutes.
Malgré cela, je tamponnai la plaie et j’attaquai l’autre côté. J’ai commencé par la section sous-cutanée des tendons des muscles du creux poplité et des adducteurs. La capsule articulaire de ce côté, ainsi que celle du côté gauche, n’était pas notablement épaissie.
Les dimensions de la tête et de la cavité étaient analogues à celles du côté opposé, il y avait un ligament rond, mince et effilé. La coaptation se fit avec un craquement très net. La luxation ne pouvait être reproduite qu’au prix de grands efforts. Durée de l’opération du côté droit : quinze minutes. Immobilisation des deux’articulations en légère abduction, à l’aide d’un appareil plâtré, qui descend des aisselles jusqu’aux malléoles et dont les jambes sont reliées par une attelle transversale.
Aucun accident post-opératoire.
Le premier pansement fut fait le 4 octobre, et on remit un appareil assez court, qui ne prenait que le bassin et descendait jusqu’aux genoux. L’enfant s’en trouva très mal; des douleurs apparurent et l’opéré ne pouvait plus quitter son lit. La nuit qui a suivi le pansement, l’enfant se réveillait en sursaut et poussait des cris comme certains coxalgiques. L’appareil fut prolongé jusqu’au thorax en haut et jusqu’aux malléoles en bas; les douleurs se calmèrent aussitôt.
Ce n’est qu’à partir du 12 octobre que l’enfant put supporter un appareil court et se tenir sur ses jambes sans douleur.
On commença à faire exécuter des mouvements à l’articulation, le 7 novembre, mais ces exercices sont encore douloureux et on a été obligé de les suspendre plusieurs fois. L’enfant cependant marchait beaucoup, mais en immobilisant les hanches et en marchant avec les genoux; il offrait ainsi l’aspect d’une coxalgie double.
Dans le courant de la semaine suivante, l’abduction du côté gauche augmenta, tandis que la jambe droite se mit en adduction; il y eut en même temps une légère flexion des deux hanches. Il en résultait une différence de longueur entre les deux membres de 3 centimètres.
La flexion se faisait facilement des deux côtés; les tentatives faites pour redresser les membres étaient très douloureuses. La marche était par conséquent très mauvaise. Les exercices gymnastiques, ayant pour but le redressement, étaient douloureux et augmentèrent encore la contracture des muscles. La tête fémorale droite se maintenait cependant solidement dans la cavité, malgré l’adduction forcée du membre. Dans ces conditions, il ne restait qu’à faire le redressement sous chloroforme. L’abduction fut corrigée assez facilement, l’adduction avec plus de peine, et les deux jambes furent immobilisées de manière à ce que le membre droit, auparavant en adduction, fût un peu plus long que l’autre.
L’enfant marcha avec cet appareil pendant quinze jours. On reprit ensuite, après la suppression de l’appareil, le traitement gymnastique. La jambe droite restait cependant encore en adduction; je la redressai cette fois sans chloroforme et je l’immobilisai avec un bandage. Pendant ce temps, on continuait à faire faire des mouvements au membre gauche et, pendant la nuit, on attachait celui-ci avec une bande classique contre l’appareil de la jambe droite. Ce n’est qu’à partir du mois d’avril qu’on put faire suivre à l’enfant un traitement gymnastique ininterrompu et égaliser par ce moyen la longueur des deux membres. L’enfant faisait de longues courses; sa marche était assez régulière, un peu gênée seulement par un reste de raideur de la hanche droite.
En automne 1894, le petit garçon marche et court comme un enfant sain. Sur un sol uni, il ne reste plus trace de dandinement. L’attitude debout de l’enfant est irréprochable. La flexion atteint 45° à gauche; elle est moins étendue à droite. Les deux membres sont de la même longueur. Présenté à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins de Vienne, le 26 septembre 1894.
OBSERVATIONS
Observation XXIX
Bieger Anna, six ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
La malade, une petite fille forte et bien portante, marche depuis quatre ans en boitant. La claudication consistait d’abord en une simple oscillation du tronc; plus tard, cette oscillation marquée ne se fit plus que de droite à gauche. La fesse est aplatie à gauche, le pli fessier plus profond de ce côté. La jambe gauche est à peine atrophiée et de 1 centimètre plus courte que l’autre. Le raccourcissement disparaît par une extension légère.
Dans l’adduction de la cuisse, la tête fait saillie à travers les parties molles et se laisse bien saisir entre les doigts. La tête, de même que le col, paraît avoir un développement normal. Pronostic opératoire bon. Du côté droit, on ne peut pas faire sortir la tête de la cavité, mais les ligaments articulaires paraissent faibles et l’articulation très lache.
Opération le 3 octobre 1893. Pas de section musculaire. Ligature d’une artère capsulaire, qui saignait fortement.
Le ligament rond est extrêmement long, large et épais; excisé, il mesure 2 cent., 5 de largeur et 4 cent., 5 de longueur.
La tête est largement aplatie; elle présente un bord antérieur très marqué et une extrémité supérieure pointue, qu’on résèque sans découvrir la substance spongieuse de l’os. La dépression cervicale est suffisamment marquée. La cavité cotyloïde est remplie de tissu conjonctif, bien limitée en avant par le bord du sourcil cartilagineux, ouverte en haut et en arrière, où elle n’est limitée que par la ligne blanche d’insertion de la capsule articulaire. Le creusement de la cavité détermine une hémorragie abondante. La luxation est réduite très facilement, la tête entre dans la cavité, mais elle s’en échappe aussitôt en arrière.
On approfondit la partie postérieure et supérieure de la cavité et la tête y reste solidement enfoncée, de sorte que, pour la faire sortir, afin de procéder à la toilette de la cavité cotyloïde, il faut porter le fémur en adduction forcée et le repousser en haut. La position de la tête paraît solide et laisse espérer un bon résultat. Fixation en abduction légère. Pas de fièvre.
Premier pansement le 15 octobre. Le 2 novembre, quatre semaines après l’opération, et alors que l’enfant marchait déjà depuis trois semaines, début du traitement gymnastique et du massage. La flexion et l’extension se font facilement. Dans le cours du traitement gymnastique, sans que celui-ci fût interrompu une fois,
les mouvements restant indolores, le membre se mit en légère flexion avec adduction très prononcée, ce qui entraîna un raccourcissement de 1 cent., 5. La marche de l’enfant en devint très mauvaise.
On corrige l’attitude du membre sous chloroforme; on l’immobilise pendant quinze jours, l’enfant continuant toujours à marcher. Après la suppression de l’appareil, on reprend les exercices et on fait en outre de l’extension pendant la nuit.
En mai 1894, l’adduction paraît corrigée, mais la marche laisseencore à désirer au point de vue de la régularité.
En somme, la réparation anatomique de l’articulation laissait prévoir un meilleur résultat. En automne 1894, la marche s’est beaucoup améliorée, mais la hanche est encore un peu fléchie. La flexion spontanée est limitée à un angle de 15 à 20 degrés. Pas de raccourcissement apparent. Mobilisation de l’articulation sous le chloroforme. Gymnastique pendant tout l’hiver. A la fin de février 1895, l’enfant marche presque sans boiter; la flexion spontanée arrive presque à 45 degrés. La guérison complète n’est plus qu’une question de temps.
Observation XXX
Wurm Marie, sept ans, Steinakirchen (Basse- Autriche) ; luxation congénitale droite.
L’enfant, très en retard au point de vue intellectuel et physique* est difforme au plus haut degré. Un traitement suivi, chez cette malade, aurait pu donner un résultat qui aurait fait le plus grand honneur à la chirurgie orthopédique moderne. Mais, par suite de circonstances indépendantes de ma volonté, je n’ai pas pu garder l’enfant assez longtemps pour arriver à un résultat complet.
Le résultat obtenu fut quand même très remarquable.
Gomme le cas se présentait avec des difficultés, qui à première vue paraissaient insurmontables, j’en donnerai une description détaillée. L’enfant marchait avec beaucoup de difficulté et dans une attitude des plus bizarres et des plus complexes. Elle s’appuyait sur sa jambe droite d’une façon normale, de sorte que, à première vue, on était tenté de prendre le membre de ce côté pour le membre sain; l’enfant fléchissait et étendait le genou de ce côté d’une façon correcte. Le genou gauche, au contraire, restait en flexion permanente et donnait l’impression d’un genu valgum très prononcé. L’extension du genou montrait cependant que ce faux genu valgum n’était qu’apparent et était produit par la rotation interne de la cuisse. Dans l’extension complète, le genou présentait même plutôt un léger
degré de genu varum. L’enfant avançait le membre gauche, ainsi tourné en dedans à la hanche et fléchi au genou, très péniblement et avec des inflexions du tronc. La flexion, si prononcée du genou gauche, se faisait uniquement dans le but de remédier à un raccourcissement énorme du membre droit.
L’examen de la hanche droite montra que le grand trochanter se trouvait de 4 à 5 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. La tête du fémur était sans aucun doute hors du cotyle. Il y avait donc une luxation congénitale à droite, qu’on pouvait diagnostiquer très facilement, la malade étant vue de dos, car le grand trochanter faisait une saillie si forte qu’il semblait sur le point de percer les parties molles. Un raccourcissement de 3 à 4 centimètres ne suffisait cependant pas pour expliquer la flexion permanente du genou gauche pendant la marche.
Une flexion très légère aurait suffi pour compenser ce raccourcissement, sans compter que l’enfant avait d’autres moyens plus commodes pour y remédier, comme par exemple la recurvation du genou ou l’équinisme du pied. D’ailleurs, la cause principale du raccourcissement énorme du membre droit ne résidait pas dans la luxation de la hanche.
Il existait, en effet, une scoliose lombaire très prononcée à convexité gauche d’origine rachitique. Par suite de cette déviation vertébrale à courbure très grande, le centre de gravité du corps se trouvait déplacé très à gauche, ce qui à la longue avait entraîné la moitié droite du bassin en haut et avait produit par suite ce raccourcissement considérable du membre droit. Pour évaluer approximativement ce raccourcissement, on n’avait qu’à faire étendre à la fillette le genou gauche; aussitôt la plante du pied droit se trouvait à 8 centimètres au-dessus du sol. Dans cette position, les deux plis fessiers se trouvaient exactement dans le même rapport que dans la station sur le pied droit.
La déviation scoliotique est si prononcée que la région lombaire gauche présente une convexité au lieu de la concavité normale; le flanc droit est réduit à une fente étroite, dont les bords se touchent et au fond de laquelle on sent les dernières côtes en contact avec la crête iliaque. A la déviation lombaire correspond une courbure de compensation dorsale, très allongée, à convexité droite. L’examen plus complet de la hanche droite montre que la tête du fémur n’est presque pas fixée par les parties molles de la région et qu’elle se déplace avec la plus grande facilité soit d’avant en arrière, soit de haut en bas. Le raccourcissement dû à la luxation se réduit à 1 centimètre par l’extension. Dans la rotation du membre en
dehors et en dedans, on a la sensation qu’un corps à arêtes vives se déplace sur une surface plane. Ce dernier symptôme indique un aplatissement très prononcé de la tête.
On sent le col à l’état de simple sillon et toute l’extrémité supérieure du fémur paraît très amoindrie.
Avec une extension très forte du membre en abduction, on sent la tête s'enfoncer dans une dépression et y rester relativement immobile. Par la propulsion du fémur en haut, dans l’attitude normale du membre, on peut chasser la tête de cette cavité supposée et la faire glisser en haut. Il est certain que, chez cette petite fille, la luxation du fémur droit avait déterminé la scoliose lombaire à convexité gauche, dont nous avons parlé plus haut; et cela, à un degré d’autant plus prononcé que les vertèbres étaient altérées par le rachitisme.
En admettant que la déviation lombaire ait existé avant le commencement de la marche et qu’il se fût agi d’une convexité droite, au moment où l’enfant a commencé à marcher, la scoliose droite se serait transformée en scoliose gauche, tandis qu’une déviation lombaire préexistante à gauche devait, par suite du même mécanisme, s’aggraver encore. Le degré si prononcé de la déviation de la colonne lombaire, qui a pour effet d’élever le bassin du côté droit et de raccourcir encore le membre de ce côté, s’explique par le ramollissement rachitique des vertèbres.
D’après ce qui précède, on voit que le cas était très embarrassant. Il ne s’agissait pas seulement de réduire la luxation, mais encore de redresser le bassin. Le côté droit du bassin, étant si élevé, devait entraîner l’adduction exagérée du membre et rendre par suite l’adaptation de la tête dans la cavité cotyloïde impossible, en tout cas très instable, et cela d’autant plus que l’extrémité supérieure du fémur était très réduite dans son diamètre transversal. On ne pouvait donc compter obtenir un résultat qu’en s’attaquant simultanément à la déviation vertébrale et à la luxation.
Opération le 30 octobre 1893. Après la section des tendons du creux poplité, incision et ouverture de l’articulation.
Les adducteurs restent intacts. La capsule articulaire était très large et très épaissie. La tête était très aplatie et se terminait par un bord tranchant en avant. A sa partie inférieure, il y avait une excroissance osseuse, qui fut enlevée aussitôt. Contre toute prévision, on trouva un ligament rond, élargi et très épais, de consistance charnue, qui allait en s’épanouissant à partir de son insertion cotyloïdienne. Le col n’existait pour ainsi dire pas et la capsule s’insérait directement sur le bord du cartilage de revêtement de la
OBSERVATIONS
tête fémorale. Les insertions de la capsule ont dû être refoulées vers le grand trochanter, ahn d’agrandir le col. A la place de la cavité cotyloïde, se trouvait une empreinte plate, donnant attache au ligament rond et recouverte de tissu graisseux; l’évidement cotyloïdien ne présenta rien de remarquable; les fragments enlevés étaient composés de tissu cartilagineux. La réduction et la coaptation furent exécutées facilement. Immobilisation du membre en attitude normale. Durée de l’opération : quarante minutes. Suites bénignes.
La plaie s’est cicatrisée avec deux pansements en quatre semaines. Je me suis bien gardé d’imprimer des mouvements à l’articulation, mon but étant tout au contraire d’obtenir une ankylosé complète de la hanche, qui attirerait le bassin en bas de ce coté et tendrait par suite à redresser la déviation vertébrale. Les deux épines iliaques étant ramenées au même niveau, le raccourcissement du membre n’est plus que d’un demi-centimètre. Un corset est appliqué sur la colonne vertébrale sous une extension vigoureuse. L’enfant a grandi de 11 centimètres. Elle marche sans appui et les deux genoux sont symétriques. Le résultat s’annonce comme très bon. Cependant l’enfant a conservé, par suite d’une longue habitude, une tendance à fléchir et à étendre son genou gauche plus complètement que le genou droit.
Pour empêcher le côté gauche du bassin de descendre par la flexion du genou et pour seconder l’action du corset sur la colonne lombaire, on applique au genou gauche des attelles, qui le tiennent constamment étendu. La hanche droite est maintenue en attitude normale par une attelle, qui du bassin descend jusqu’au-dessus du genou. L’attitude de l’enfant est à peine reconnaissable : du pauvre corps, tordu et courbé dans tous les sens, on a fait un enfant, non complètement droit, mais enfin très présentable. Pendant les trois mois suivants, on fait faire à l’enfant des exercices gymnastiques, portant sur les mouvements de latéralité du tronc et ayant pour but de remédier à la courbure vertébrale.
Malgré l’absence de tous mouvements articulaires, l’ankylose ne s’est pas produite, ce qui faisait prévoir un traitement de plus longue durée, mais laissait espérer aussi un plus beau résultat pour l’avenir.
Je m’étais acharné après cette malade et je n’avais pas ménagé ma peine, quoique la petite fille fût idiote.
Mais, un beau jour, le père, un gros paysan, reparut, furieux qu’on lui ait gardé sa fille si longtemps, et il l’emmena. Si j’avais pu traiter la scoliose pendant des années et être secondé par une mère intelligente, je serais certainement arrivé à un résultat excellent. Mais, chez ces parents, qui n’ont pas le temps de s’occuper de leur
fille, la scoliose ya certainement augmenter, et la réduction de la luxation de la hanche n’aura pas servi à grand’chose. Le cas de cette petite fille reste néanmoins très intéressant et très instructif.
Observation XXXI-XXXII
Abeies Hedvig, Pilsen; trois ans; luxation congénitale double.
L’enfant a commencé à marcher à l’âge de deux ans et trois mois, elle a boité depuis ce moment. Un an plus tard, la boiterie avait considérablement augmenté.
Le grand trochanter se trouve des deux côtés à 3 centimètres audessus de la ligne de Nélaton; on ne peut les faire descendre, même par une traction assez forte, pendant laquelle les muscles longs de la cuisse sont fortement tendus. Les deux têtes fémorales se terminent en arête vive en avant; les cols sont à peine perceptibles.
Le 5 octobre 1893, intervention des deux côtés dans la même séance.
A gauche, ténotomie sous-cutanée du biceps et du demi-tendineux, qui est très saillant au genou, et section des adducteurs. La capsule est peu épaissie. Le ligament rond est épais, résistant et bifide; on l’excise.
La tête fémorale est aplatie en arrière et présente un bord antérieur, arrondi et peu prononcé. Le col est si court, qu’on est obligé •de refouler les insertions de la capsule en arrière, afin de l’agrandir.
La cavité cotyloïde rudimentaire est peu profonde. Le bord, antérieur et interne de celle-ci, est formé par une membrane très tendue, qui est rejetée sur l’ouverture de la cavité. L’évidement de la cavité ne présente rien de remarquable. Au premier essai, la tête entre dans la cavité; tamponnement de la plaie. On passe aussitôt au côté droit, où l’on débute également par la section des faisceaux internes des adducteurs, ainsi que du demi-tendineux au genou.
La tête et le col du fémur sont à peu près pareils à ceux du côté gauche; il n’existe pas de ligament rond, et même la fossette d’insertion manque sur la tête fémorale. Une légère hémorragie se produit pendant le creusement du cotyle; la tête entre aussitôt dans la cavité creusée. La durée des deux opérations, à partir de l’incision jusqu’à la suture de la peau, est de quarante minutes.
Suites bénignes. Peu de jours après l’opération, l’enfant peut se tenir debout, avec son appareil, sans souffrir. Le 15 octobre, application d’un appareil, qui ne descend que jusqu’aux genoux, les membres étant plus rapprochés.
Le 31 octobre, l’enfant commence à marcher. — Traitement gym-
OBSERVATIONS
nastique. — Les deux cuisses, qui étaient en légère abduction, prennent peu à peu l’attitude normale; il n’y a aucune tendance à l’adduction. On lutte avec succès contre la légère flexion des articulations par des manœuvres de flexion et d’extension et par l’application sur la fesse d’un poids de 10 kilogrammes environ, les genoux étant fixés en extension. Pendant les deux premières semaines du traitement, l’enfant ne veut ni se tenir debout, ni marcher à plus forte raison. Mais, un jour qu’elle ne se sent pas observée, elle traverse la chambre toute seule; à partir de ce moment, elle fait des progrès rapides et la continuation du traitement est confiée à la mère.
Je revis l’enfant au commencement d’avril 1894. La flexion des cuisses arrivait à 45 degrés; l’attitude des membres était correcte, les têtes étaient solides dans leur nouvelle position. La saillie du ventre et des fesses a disparu et il ne reste qu’une très légère oscillation du tronc pendant la marche. En septembre 1894, la marche est devenue tout à fait normale et l’attitude du corps irréprochable. Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XXXIII
Fürst Margit, deux ans, Neutra (Hongrie); luxation congénitale droite.
L’enfant, bien portante, marche depuis six mois en boitant. On s’était aperçu déjà, auparavant, que le membre droit était plus court que le gauche. Actuellement, le raccourcissement est de 2 centimètres et se laisse corriger par la traction. La palpation est difficile à travers les parties molles épaisses; cependant, on sent la tête et le col, assez bien conformés.
Opération le 7 octobre 1893, Section du fascia lata. Pendant l’incision de la capsule, on lie plusieurs vaisseaux.
La tête est aplatie très légèrement. Pas de ligament rond. Le col est réduit à un sillon et on est obligé de détacher les insertions capsulaires.
La cavité cotyloïde est rudimentaire, réduite à une petite fossette, limitée en haut et en arrière par un bord fibreux, résultant du dédoublement de la capsule à ce niveau, mais dépourvue de limite appréciable en avant. Elle est complètement remplie de tissu adipeux. Les fragments enlevés sont uniquement composés de cartilage.
Lorenz. Luxation.
La réduction est complète et solide. Le cotyle paraît un peu trop grand et trop profond. Durée de l’opération : vingt minutes.
Membre en légère abduction. Pas de fièvre. Premier pansement le 15 octobre; application d’un petit appareil, descendant jusqu’au genou. Le 2 novembre, la plaie est cicatrisée et on commence le traitement gymnastique. Gomme l’enfant pleure et crie tout le temps, elle devient insupportable dans le service et on la renvoie chez elle, où on lui fait continuer des exercices gymnastiques très simples. Le 18 juin, soit huit mois après l’opération, quand je revis l’enfant, j’ai eu de la peine moi-même à reconnaître le membre opéré, pendant la marche. La flexion active dépasse l’angle droit. Les mouvements se font avec aisance. Le raccourcissement est d’un demi-centimètre à peine; l’enfant est constamment sur ses jambes. Le résultat obtenu dans ce cas est le meilleur qu’on ait pu espérer, étant donnée la conformation anormale des surfaces articulaires, et peut être considéré presque comme une restitutio ad integrum. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des médecins et naturalistes, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XXXIV
Friedmann Rose, deux ans et demi, Varsovie; luxation congénitale gauche.
L’enfant, très chétive, est la survivante de deux jumelles. Elle a commencé à marcher avant l’âge d’un an et elle a toujours boité depuis. La mère s’était aperçue depuis longtemps que le membre gauche était plus court et plus mince que le membre droit. Le raccourcissement est de 2 cent., 5; on peut le corriger par la traction ; la tête se laisse saisir très nettement; elle se déplace dans tous le& sens et avec une grande facilité. Le col est très peu développé.
Opération le 11 octobre 1893. Pas de section musculaire.
La tête présente une pointe, dirigée en haut, qu’on enlève, sans entamer le tissu spongieux. Un filament mince, attaché dans la fossette de la tête fémorale, représente les derniers vestiges du ligament rond; le col n’existe pour ainsi dire pas. A la place de la cavité cotyloïde, on trouve une surface plane, limitée par une petite saillie en arrière et en haut, le tout recouvert de tissu graisseux. Le tissu spongieux est très dur, les lambeaux de cartilage sont très gros.
La curette arrive sur la table interne de l’os iliaque, avant que la cavité creusée eût atteint une profondeur suffisante; je tenais à
OBSERVATIONS
éviter une perforation et je m’en suis tenu là. La tête entre facilement dans le cotyle, mais elle ressort aussi facilement dans l’adduction même légère de la cuisse; dans l’attitude normale du membre, la tête ne paraît pas non plus bien solidement fixée.
Le membre est donc immobilisé en légère abduction. Durée : quarante minutes.
Le 24 octobre, on change l’appareil, le membre étant maintenu dans le même degré d’abduction. Le 7 novembre, début du traitement gymnastique. L’enfant pouvait marcher seule à partir de la troisième semaine et partit chez elle. Sept mois après l’opération, l’enfant me fut amenée de nouveau. L’abduction du membre a disparu; le membre est raccourci de 1 centimètre à peine. Les muscles sont atrophiés, la flexion se fait à angle aigu. La tête ne s’est pas déplacée. Dans la rotation du membre en dehors, on sent l’extrémité de la tête à sa place normale, en dedans et au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Dans la propulsion du fémur en haut, on est arrêté par un obstacle osseux. La claudication est moindre, mais elle est encore très apparente et tient probablement à la faiblesse musculaire.
Observation XXXV
Potoniek Emma, trois ans, Vœlkermarkt; luxation congénitale gauche.
Le raccourcissement du membre fut remarqué, quand l’enfant avait seize mois et ne marchait pas encore. Elle a commencé à marcher à la fin de la deuxième année seulement, et depuis la claudication n’a fait qu’augmenter. Actuellement l’enfant marche sur la pointe du pied; la colonne lombaire s’incline fortement vers le côté gauche, au moment où l’enfant s’appuie sur le membre gauche. Le raccourcissement est de 3 centimètres et descend à 1 centimètre par l’extension. Le grand trochanter est très saillant. On sent nettement la tête du fémur, qui est bien dirigée et présente un bord antérieur très apparent. Le col est étroit.
Opération le 27 octobre 1893.
La capsule articulaire est très épaissie; la tête est aplatie et porte des traces d’insertion du ligament rond.
Le siège de la cavité cotyloïde est plat et recouvert de tissu fibreux; la capsule articulaire se dédouble en haut et en arrière de celle-ci, pour former un bord épais, d’un blanc éclatant, qui tient lieu de sourcil cotyloïdien. On creuse la cavité assez profondément
et on réduit la tête sans difficulté. La réduction se maintient dans toutes les attitudes du membre. Durée de l’opération : vingt minutes. Suites normales.
Premier pansement le 7 novembre, à la suite duquel on applique un appareil court, et l’enfant commence à marcher.
Le 15 novembre, l’appareil est enlevé. Au commencement de la sixième semaine, l’enfant marche dans la salle sans aide. Le raccourcissement mesure un demi-centimètre. Vers le milieu de décembre, on laisse partir la petite fille chez elle. Elle revient en septembre 1894. L’articulation est souple et très mobile; la flexion arrive à l’angle droit. La réduction est solide. La marche est presque normale sur un sol uni. Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XXXVI-XXXVII
Huss Olga, trois ans, Lackenhoff (Basse-Autriche); luxation congénitale bilatérale.
L’enfant marche depuis un an. Dès le premier moment, la marche a été oscillante. Comme les troubles n’ont fait qu’augmenter, on m’amena l’enfant le 23 octobre 1893. Les articulations coxo-fémorales étaient très lâches et les grands trochanters, qui se trouvaient à 3 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton, pouvaient être abaissés au niveau de celle-ci. Les têtes étaient bien conformées et les cols bien appréciables. Le pronostic opératoire était donc favorable.
Les deux opérations furent faites le même jour, le 28 octobre 1893.
On a eu tort, en se basant sur les données cliniques, de ne pas faire de sections musculaires préalables, car, malgré une extension vigoureuse, la tête fémorale gauche n’a pas pu être abaissée à un degré suffisant, pour permettre d’ouvrir la capsule dans le champ •de l’incision opératoire. On sectionna le tenseur du fascia lata à travers l’incision opératoire et on fit la ténotomie des tendons du •creux poplité. La tête était bien arrondie, très peu aplatie, et ne portait que des traces du ligament rond. La capsule est très épaisse et l’incision de celle-ci produit une légère hémorragie.
La cavité cotyloïde est extraordinairement petite, plate, recouverte de tissu lâche et nullement délimitée. Le creusement de la cavité de même que l’introduction de la tête ont été pratiqués sans difficulté. Durée : dix-huit minutes. On tamponne la plaie et on passe immédiatement à l’articulation gauche. On sectionne aussitôt les
OBSERVATIONS
tendons du creux poplité, ce qui réduit la durée de l’opération de ce côté à douze minutes.
Le 20 novembre, l’immobilisation est supprimée et remplacée par le massage. Le traitement a dû être interrompu, car la petite fille est partie chez elle. Sans soins particuliers, l’enfant apprit à se tenir debout et à marcher toute seule.
Je la revis le 20 mai 1894.
La réduction était complète des deux côtés; la flexion se faisait des deux côtés à angle droit. La colonne vertébrale était droite et la croissance de l’enfant était normale. Quand l’enfant marchait seule, on voyait encore de légères oscillations du tronc; mais si on lui tendait simplement un doigt, elle marchait tout à fait droit. On pouvait espérer que la marche s’améliorerait encore, quand les muscles atrophiés auraient repris de la vigueur. Je n’ai pas donné à la mère d’autres indications que de laisser marcher et courir l’enfant le plus possible. En septembre 1894, la marche était complètement normale et personne ne pouvait se douter que l’enfant était affligée,, un an auparavant, d’une luxation double de la hanche.
Le résultat est d’autant plus remarquable, que le traitement postopératoire dans ce cas a été nul. Présentée à la 66e assemblée de& naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894. D’après les lettres que je reçois, l’enfant est parfaitement guérie.
Observation XXXVIII
Heinlein Berthe, six ans, Brünn; luxation congénitale gauche.
Enfant unique d’une veuve. A l’âge de cinq à six semaines, un abcès est apparu cà la hanche droite après quelques jours de fièvre; il fut ouvert par un médecin et il reste une petite cicatrice non adhérente sur le côté externe de la hanche droite. L’articulation coxo-fémorale de ce côté est complètement intacte. Le membre gauche est de 5 centimètres plus court et se trouve en flexion et adduction très prononcée. Le pli génito-crural est ulcéré à ce niveau. Dans le décubitus dorsal, la plante du pied gauche se trouve au niveau de la malléole droite. L’enfant marche en équinisme très prononcé. La claudication est si forte, que l’enfant est complètement difforme pendant la marche.
Le membre s’allonge très peu par l’extension. La tête a une circonférence supérieure bien arrondie; elle a une direction normale et présente, pendant la rotation du membre en dehors, un bord antérieur très net. Le sillon cervical est excessivement étroit.
Dans ces conditions, il fallait s’attendre à de grandes difficultés pendant l’intervention.
L’opération est pratiquée le 2 novembre 1893, en présence du docteur Ig. Weiss (Vienne), du professeur Busi et du docteur Ghelinni (de Bologne). Dès le début, on sectionne les tendons des muscles du creux poplité. Les adducteurs restent intacts. Après la découverte de la capsule articulaire, la tête se laisse attirer au milieu du champ opératoire.
Incision de la capsule très épaissie. La tête du fémur est très aplatie et se termine par une pointe à son extrémité supérieure; aucune trace de ligament rond. Le cartilage de recouvrement est rugueux et boursouflé au niveau de la région aplatie. La capsule s’insère directement sur le cartilage de revêtement de la tête, de sorte qu’il n’existe pas de col. Il devient donc nécessaire de refouler les insertions de la capsule vers le grand trochanter. Après l’ablation de sa pointe supérieure et de son bord antérieur, la tête prend une forme à peu près régulière.
La cavité cotyloïde manque complètement et il est difficile de trouver son siège présumé. Les insertions de la capsule articulaire sur l’os iliaque forment un bord épais, en avant et en dedans duquel la paroi du bassin est recouverte d’un tissu fibreux dur, qu’on excise et qu’on détache difficilement de l’os; on voit alors se dessiner très vaguement le bord qui sépare la portion antéro-interne de la portion postéro-externe de l’os iliaque.
Le cotyle doit siéger en avant et en dedans de ce bord et il est représenté à ce niveau par une surface plane, non délimitée. On y creuse la cavité artificielle, en enlevant des fragments de tissu spongieux, jusqu’à une profondeur convenable, sans perforer le bassin. Au fond de la cavité creusée, on aperçoit la table interne de l’os. La tête entre facilement, mais elle n’est pas solidement maintenue.
Après plusieurs tentatives pour modeler la tête sur la cavité, l’adaptation devient parfaite, et la tête reste bien enfoncée dans le cotyle, même pendant l’adduction du membre. Durée de l’opération : cinquante minutes. Immobilisation en attitude normale.
Suites bénignes, malgré la gravité de l’intervention. Le 25 novembre, on commence déjà la gymnastique. A la cinquième semaine, l’enfant retourne chez elle; elle marche seule à ce moment, avec une jambe raccourcie de 2 centimètres. La mère continue les massages et les exercices du membre.
Au commencement de septembre, on me ramène l’enfant. La marche est irès convenable et presque régulière sur un sol uni. Le
OBSERVATIONS
raccourcissement de 2 centimètres est corrigé par une semelle épaisse. Le membre est en bonne attitude. La flexion spontanée est très limitée et ne dépasse pas un angle de 15 à 20 degrés; la flexion passive est un peu plus étendue. Les mouvements se font avec quelques craquements, mais sont indolores. La petite fille marche comme un enfant complètement sain.
En raison des altérations anatomiques profondes des surfaces articulaires et des difficultés opératoires énormes, ce résultat doit être considéré comme très brillant. Présentée à la 66e assemblée des médecins et naturalistes allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XXXIX
Lichtenstern Élise, deux ans et demi, Ostrau; luxation congénitale gauche.
L’enfant marche depuis quelques mois seulement. Les symptômes objectifs sont peu prononcés. Le raccourcissement ne dépasse pas 1 centimètre et disparaît à la traction. Le grand trochanter gauche est moins saillant que du côté sain. La fesse est très légèrement aplatie; l’extrémité supérieure du fémur descend et remonte sur l’os iliaque dans une grande étendue.
Dans l’adduction de la cuisse, la tête vient faire saillie sous les parties molles, mais on ne peut pas la délimiter avec netteté.
Opération le 3 novembre 1893. Après ouverture de la capsule articulaire, la tête apparaît très petite, complètement aplatie, avec une pointe supérieure et un bord antérieur. Le col manque complètement et les insertions de la capsule se trouvent sur le bord du cartilage de la tête.
Le cartilage de revêtement est très altéré sur le côté aplati de la tête. Le ligament rond a disparu. On régularise un peu la tête par l’ablation de la pointe supérieure et de son bord inférieur, lequel était tourné vers la face interne du fémur.
On résèque de même le bord antérieur très saillant, on détache ensuite les insertions de la capsule, qu’on refoule en arrière, afin de former un col. Au niveau de la cavité cotyloïde, on trouve une couche épaisse de tissu fibreux dur; point de bords autour de cette surface. Le creusement du cotyle se fait sans grande difficulté, mais il provoque un léger saignement.
En rapport avec la forme de la tête du fémur, on fait une cavité peu profonde avec une dépression plus considérable à son extrémité supérieure. La tête s’y adapte bien et ne se déplace pas pendant l’adduction de la cuisse; par contre, elle a une tendance invincible
à sortir en avant, quand on ramène la cuisse d’une légère rotation interne à la direction normale. Durée de l’opération : quarantecinq minutes.
Immobilisation du membre en extension et rotation moyenne en dehors. Suites normales. Début des massages à la fin de la quatrième semaine. On s’abstient provisoirement de faire des mouvements. L’enfant ne tarde pas à commencer à marcher. En janvier 1894, quand on laisse partir l’enfant, la réduction est très solide. Le 8 mai 1894, l’enfant revient; cette fois, le raccourcissement est de 1 centimètre; dans le décubitus dorsal, le membre est en rotation externe; la cicatrice peu résistante est repoussée en dehors par la saillie de la tête fémorale. Celle-ci se trouve exactement au-dessous de l’épine iliaque et paraît refoulée contre le bord antérieur de l’os.
Si on tourne la cuisse avec la main gauche, en appuyant la main droite sur la tête du fémur, on perçoit nettement que, même en dehors de toute rotation du membre, celle-ci est reportée en avant. Dans la rotation moyenne en dehors, la tête est obliquement dirigée en avant.
Avec la rotation interne et l’adduction forcée, on peut luxer la tête en arrière. Pendant la marche, le membre se met habituellement en rotation externe et la tête se trouve ainsi luxée en avant. Malgré l’échec opératoire, la tête se trouve plus solidement fixée qu’avant; la marche est plus assurée et la claudication est moindre.
Pour obtenir une amélioration, j’ai immobilisé de nouveau le membre en abduction et rotation interne, attitude dans laquelle la tête se trouvait le mieux maintenue.
En automne 1894, l’état n’a pas changé et la claudication n’a plus diminué. Si j’avais pu bien déterminer la forme de la tête fémorale avant l’opération, je n’aurais pas opéré l’enfant.
En février 1895, la marche a pris plus d’assurance, le raccourcissement n’a pas augmenté. On applique un corset trochantérien, la tête ne pouvant plus être réduite. On peut espérer cependant que la consolidation ultérieure de la cicatrice fixera la tête davantage (voir obs. I).
Observation XL
Senhart Marie, quatre ans, Vienne; luxation congénitale droite.
L’enfant est née avec une présentation du siège, sans intervention obstétricale. Elle a commencé à marcher à deux ans et boite depuis ce temps d’une façon horrible. Le raccourcissement, qui mesure
OBSERVATIONS
2 centimètres, disparaît complètement par la traction, sans qu’il y ait tension exagérée des muscles longs de la cuisse.
La tête du fémur est accessible dans l’adduction et possède un bord antérieur tranchant. Le col est indiqué comme une simple dépression. L’enfant est fatiguée après quelques minutes de marche et se plaint aussitôt de douleurs dans la hanche et dans le genou.
Opération le 11 novembre 1893. La tête n’était que très légèrement aplatie et était rattachée au fond du cotyle par un ligament rond épaissi. Le col est assez grand et le diamètre transversal de l’extrémité supérieure du fémur est suffisant. Le cotyle présente son aspect habituel. Sur le bord antéro-interne de celui-ci, on trouve un reste de sourcil cartilagineux. Les fragments de tissu spongieux enlevés sont traversés d’une bande de tissu cartilagineux, qui apparaît également au fond de la cavité. La réduction de la tête se fait par simple extension et l’adaptation est si intime que, pour faire sortir la tête en arrière, il est nécessaire de mettre la cuisse en adduction et de refouler le fémur en haut. Le membre est immobilisé en attitude normale. Durée : vingt-quatre minutes. L’enfant, très douillette, ne consent à s’appuyer sur le membre opéré qu’à la fin de la première semaine.
Au commencement de mai, la petite fille marche comme un enfant sain. Plus de traces de claudication, quand l’enfant marche sur un sol uni. Le raccourcissement est de 1 centimètre à peine. La tête est bien en place. Les mouvements de l’articulation sont suffisamment étendus. flexion spontanée atteint l’angle droit.
En automne 1894, la force des muscles s’est accrue par la marche et par les exercices sur une machine à coudre. La marche est devenue tout à fait normale. Présentation au 66e congrès des méd. et des naturalistes allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.
Observation XLI
Macholder Josepha, cinq ans, Vienne; luxation congénitale gauche.
L’enfant, faible et mal nourrie, est la troisième des sept enfants d’un pauvre maçon. Le raccourcissement du membre, qui mesure 3 centimètres, se laisse peu réduire par la traction. Les parties molles de la fesse gauche sont très flasques.
La tête du fémur se déplace facilement et paraît aplatie. Le col est insignifiant. Le père ne consent à l’opération qu’après beaucoup
d’hésitation. Ce qui le décide surtout c’est que l’articulation devient douloureuse à la moindre fatigue.
Opérée le 29 novembre 1893. La tête du fémur était déformée, mais son extrémité supérieure était bien arrondie et, quoiqu’il n’y eût presque pas de col, l’extrémité supérieure du fémur était suffisamment étendue dans le sens transversal. Le cotyle rudimentaire présentait un bord antérieur tranchant et un bord postérieur émoussé. Pas de ligament rond. Le creusement de la cavité n’a présenté rien de remarquable.
La réduction a été obtenue au prix d’une extension vigoureuse et avec une tension extrême des muscles droit antérieur et adducteurs surtout. La tête entre dans la cavité et il faut un grand effort pour la luxer à nouveau. Toilette de la cavité cotyloïde et emboîtement définitif des surfaces articulaires. Immobilisation du membre en attitude normale. Durée : trente minutes. Suites normales.
Quinze jours apres, l’enfant marche sans douleur avec un appareil qui descend jusqu’au genou. Dans le courant de la quatrième semaine, on commence les massages.
Au commencement de la cinquième semaine, l’enfant venait à pied et toute seule chez moi. On l’employait d’ailleurs chez elle à porter ses petites sœurs jumelles.
La petite fille était maigre et affaiblie par l’opération. J’ai obtenu de la famille l’autorisation de l’envoyer à la campagne, où elle engraissait à vue d’œil, courait et sautait autant que les autres enfants du village.
Fin août 1894,1a fonction de l’articulation esta peu près normale. La flexion spontanée arrive presque à l’angle droit, il reste un raccourcissement d’un demi-centimètre. La claudication, qui était si forte, a disparu complètement.
En septembre, l’enfant marche d’une façon tout à fait régulière sur un terrain uni. Présentation à l’assemblée des médecins et naturalistes allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894. En février 1895, la flexion spontanée de l’articulation atteint l’angle droit. L’enfant marche sans fatigue et sans aucune trace de boiterie.
Observation XLII
Hermann Hedvige, sept ans, Pilgram (Bohême); luxation congénitale gauche.
Le frère aîné de la petite fille est atteint de luxation congénitale double. Quand l’enfant a commencé à marcher, très tard et en boitant aussi, les parents ont craint une affection analogue. Le profes-
0 BSE R VA T 10 N S
seur Gussenbauer diagnostiqua une luxation unilatérale et recommanda l’extension. L’enfant me fut présentée le 24 juin 1891; j’appliquai provisoirement un bandage trochantérien.
Le raccourcissement était alors de 3 centimètres. Le 9 novembre 1893, je revis l’enfant. La claudication était très forte et très disgracieuse. L’enfant marche sur le bout des orteils et, au moment où elle pose le pied gauche, elle s’incline si complètement qu’on craint à chaque instant qu’elle ne tombe. Dans le décubitus dorsal de l’enfant et les épines iliaques étant ramenées au même niveau, la plante du pied gauche se trouve au-dessous de la malléole interne droite.
Le raccourcissement total est de 4 centimètres et se laisse réduire à 2 centimètres par une extension égale des deux jambes, pendant laquelle les muscles longs et les adducteurs de la cuisse gauche sont fortement tendus. Le grand trochanter est très proéminent, ce qui indiquerait un développement suffisant de l’extrémité supérieure du fémur. La tête paraît bien arrondie. La durée de la marche est très courte; après quelques instants, l’enfant se fatigue et, si elle veut continuer, des douleurs violentes se déclarent dans la hanche, ce qui rend la marche impossible.
Opération le 30 novembre 1893, en présence du docteur Steinach. Section préalable des tendons du creux poplité; les adducteurs restent intacts. La capsule est très élargie; elle a une épaisseur d’un demi-centimètre. Pas de ligament rond. La cavité cotyloïde est complètement plane et mal délimitée en avant par un reste de sourcil cartilagineux. On creuse le cotyle sans difficulté. Les premières tentalives de réduction échouent.
Après la section oblique de l’aponévrose, du couturier et du tenseur du fascia lata, la tête descend assez bas et s’enfonce dans le cotyle avec un craquement sec. Durée de l’opération : trente minutes. Immobilisation en attitude normale. Pas d’élévation de la température.
Pendant les premiers jours, l’enfant se plaint de vives douleurs avec exacerbation nocturne, qui siègent particulièrement sous l’ongle du gros orteil, sans qu’il y ait rien de visible à ce niveau, et qui tiennent probablement à la névralgie du sciatique. Malgré cela, la cicatrisation se produit dans le délai normal ; l’enfant marche sans douleur, avec un appareil court, à partir de la troisième semaine, et à la fin de la quatrième semaine on commence le massage.
Lorsqu’on eut enlevé l’appareil, la cuisse se mit en flexion spasmodique avec abduction du membre, comme au début d’une coxalgie. Les tentatives pour vaincre la contracture musculaire par des mou-
vements communiqués provoquaient de vives souffrances. Malgré cela, l’enfant pouvait marcher longtemps et sans douleur.
Gomme l’état des choses ne s’était pas modifié un mois plus tard, je fis le redressement sous le chloroforme et j’immobilisai le membre en attitude normale, les deux malléoles internes appliquées l’une contre l’autre.
L’enfant marchait beaucoup mieux avec l’appareil. Celui-ci fut enlevé le 18 juin ; la jambe opérée était en bonne attitude et les deux membres étaient de la même longueur. Quelques jours après, la contracture reparut.
Je décidai alors d’abandonner les choses à elles-mêmes, de rehausser le pied sain d’une semelle épaisse et d’attendre patiemment le moment où la susceptibilité nerveuse des mucsles aurait disparu, sans défendre pour cela à l’enfant de marcher. La marche est incomparablement meilleure, malgré l’abduction du membre.
D’après ce qu’on m’écrit, l’attitude de la hanche et la marche se sont beaucoup améliorées pendant les mois suivants. La petite fille reste toute la journée sur les jambes sans grande fatigue; la malléole gauche cependant descend encore plus bas que la malléole droite et le genou est légèrement fléchi. Je compte faire un nouveau redressement sous le chloroforme et j’espère que j’arriverai à vaincre définitivement la contracture musculaire, ce qui, joint à la réduction obtenue de la luxation, me permettra de compter cette malade parmi mes bons résultats.
Observation XLIII
Magg Berthe, sept ans, Vienne; luxation congénitale droite.
Quand on me présenta pour la première fois l’enfant, qui avait alors cinq ans, elle boitait très peu, et le raccourcissement du membre droit ne dépassait pas 1 centimètre. Malgré le port d’un corset et l’extension nocturne, l’état s’est aggravé. Fin 1892, le raccourcissement avait atteint 4 centimètres et le pied était en équinisme. La tête du fémur paraît assez volumineuse et bien arrondie ; le col paraît bien conformé. Gomme la claudication augmentait toujours et que la difformité s’accentuait également, les parents finirent par accepter l’intervention chirurgicale.
Opération le 7 décembre 1893. Ténotomie sous-cutanée des tendons du creux poplité. Les adducteurs sont respectés, de même que les muscles fléchisseurs. La capsule avait au moins 1 centimètre d’épaisseur, la tête était relativement bien conformée; par suite
OBSERVATIONS
•d’un aplatissement léger, elle présentait un bord antérieur; le col était assez bien développé.
La cavité cotyloïde était tout à fait rudimentaire ; le bord antérointerne de celle-ci était formé par le sourcil cartilagineux, le bord postéro-supérieur par un dédoublement de la capsule articulaire épaissie. La fossette cotyloïdienne admettait à peine le bout de l’index et était recouverte par quelques faisceaux de tissu graisseux. Aucune trace de ligament rond. Les fragments de tissu spongieux enlevés sont traversés de larges bandes de tissu cartilagineux. Au niveau du bord postéro-supérieur, on a enlevé trop d’os et le bord postérieur apparut formé uniquement de faisceaux de tissu fibreux, prolongements de la capsule articulaire. La tête n’a pas pu être attirée par l’extension manuelle, et on a été forcé de sectionner •d’abord le fascia lata et l’aponévrose du couturier, et de faire ensuite la section partielle du droit antérieur. La réduction se fit alors avec une extension assez forte et régulière, et, la tête étant descendue dans le cotyle, la cuisse se trouva en légère flexion. Le membre fut immobilisé dans l’appareil en extension complète et légère abduction; les deux malléoles internes se trouvent alors au même niveau. Durée de l’opération : quarante minutes.
Pas de fièvre pendant la convalescence; mais l’enfant a souffert atrocement durant de nombreuses semaines de névralgies du pied. Les accès, qui étaient assez fréquents dans la journée, s’exaspéraient dans la nuit et siégeaient surtout sous l’ongle du gros orteil. Le dos du pied est resté hyperesthésié pendant très longtemps. La pronation du pied se faisait bien par les muscles de la gouttière péronière. Mais la flexion active était impossible et la malade arrivait à peine à étendre les dernières phalanges des orteils; la supination active était abolie presque complètement. Comme le pied avait une tendance à se mettre en valgus, on le fixa en léger varus. Au commencement de janvier, début du traitement gymnastique et du massage. Les accès névralgiques deviennent moins intenses et moins fréquents. Bientôt les orteils et le pied peuvent être fléchis spontanément; l’adduction laisse encore à désirer. La contracture du pied en valgus est traitée en conséquence. La marche s’améliore peu à peu. En automne 1894, le pied a reconquis toute sa force musculaire.
La flexion du pied et la supination sont normales. A la hanche, la flexion active arrive à 45 degrés; le raccourcissement est de 2 centimètres.
Malgré la réduction de la luxation et la mobilité de l’article, la claudication est encore très apparente et le tronc s’infléchit forte-
ment sur le côté opéré, au moment où l’enfant se porte sur ce membre. La cause en est sans doute dans l’abduction de la cuisse, qui persiste. Au milieu de décembre 1894, je corrigeai l’attitude vicieuse sous le choroforme et j’immobilisai la jambe en adduction forcée avec croisement des membres pendant quinze jours. Au bout de ce temps, des exercices gymnastiques, portant sur l’adduction, sont venus compléter le résultat. Les mouvements de l’articulation deviennent plus étendus dans tous les sens et, à la fin de février 1895, la marche est assez bonne pour que les parents se déclarent satisfaits de ce résultat. Mais la petite fille très jolie tient à ne pas boiter du tout et je suis de son avis. On continue donc la gymnastique et je suis convaincu que la guérison complète n’est plus qu’une question de temps.
Observation XLIV
Mandler Valérie, trois ans, Mähren; luxation congénitale gauche.
L’enfant a commencé à marcher à l’âge de vingt-deux mois; la boiterie s’est déclarée en même temps. Le raccourcissement était alors d’un demi-centimètre.
Quatorze mois après, celui-ci était de 2 centimètres, la tête fémorale paraissait légèrement tournée en avant, assez volumineuse et terminée par un bord antérieur. La claudication était très forte.
Opération le 11 décembre 1893.
Pas de ténotomies. La capsule articulaire est très épaissie; la tête, très aplatie dans sa partie postéro-interne, présente des filaments' flottants, derniers vestiges du ligament rond.
Le cotyle présente son aspect habituel. Le sourcil cartilagineux, qui s’attache sur le bord antéro-interne, en rétrécit en partie l’ouverture; le bord postéro-supérieur est formé par les fibres d’insertion de la capsule articulaire, épaissie à ce niveau. On approfondit la cavité; la réduction de la tête et la coaptation des surfaces articulaires ne présentent aucune difficulté. Durée : trente minutes.
Premier pansement, le 21 décembre. Début du massage à la fin de la quatrième semaine; la flexion spontanée est possible dès ce moment et se fait à 45 degrés. On fait exécuter à l’articulation des exercices assez énergiques, mais lents, sans qu’il y ait ni douleur ni contracture des muscles. La marche ne s’est pas beaucoup améliorée.
L’enfant n’a pu être suivie que quelque temps. Le 22 juillet 1894, je suis obligé de constater la luxation de la tête en avant.
Le membre se trouve en légère rotation externe et l’extrémité de la tête fémorale est tournée directement en avant; dans l’abduction
OBSERVATIONS
légère et dans l’attitude normale, celle-ci se trouve un peu audessous de l’épine iliaque antéro-supérieure et vient s’appuyer contre le bord antérieur de l’os. Mais, seulement avec une adduction moyenne, la tête, tout en conservant sa direction antérieure, se porte en haut et quitte complètement la cavité cotyloïde. Les tentatives pour réduire la luxation ne sont suivies d’aucun résultat, la cavité cotyloïde étant très probablement obstruée de tissu cicatriciel. La cicatrice est molle et distendue.
Malgré cela, la tête est mieux fixée sur le bassin qu’auparavant. En automne 1894, la marche est beaucoup meilleure.
Depuis on a appliqué un bandage trochantérien, avec lequel l’enfant marche en boitant très peu. Dans ce cas et dans d’autres cas analogues, on aurait peut-être évité la récidive, si l’immobilisation avait été prolongée pendant plus longtemps.
Observation XLY
Hrusa Hildegarde, quatre ans, Raab (Hongrie); luxation congénitale gauche.
Enfant faible et délicate. Elle marche avec une jambe raccourcie de 3 centimètres et boite beaucoup. Le grand trochanter est très saillant. Le raccourcissement se réduit à 1 centimètre par l’extension.
Opération le 11 janvier 1894. La tête du fémur se termine en pointe en haut; elle est assez fortement aplatie en arrière et porte quelques traces de l’insertion du ligament rond. La fossette cotyloïde est très petite, tapissée dans le fond d’un tissu fibreux peu abondant; le bord antéro-interne est à peine dessiné et le bord postéro-supérieur porte une empreinte laissée par l’insertion du ligament rond disparu. On creuse principalement la partie supérieure de la cavité.
La réduction de la luxation se fait au premier essai, à l’aide d’une extension vigoureuse, et la tête reste solidement enfoncée dans le cotyle, le membre étant en attitude normale. Immobilisation dans cette attitude. Durée : trente minutes.
Suites sans accident. Quelques semaines après, l’enfant est obligée de quitter le service. Je la revois le 18 septembre 1894, et je trouve : un raccourcissement de 1 cent., des mouvements presque normaux dans tous les sens. Dans l’adduction forcée de la cuisse, on peut arriver à sentir la circonférence postérieure de la tête en dehors de la cavité cotyloïde. Dans l’adduction moyenne et dans l’attitude normale du membre la tête du fémur se maintient dans la cavité. Par la propulsion du fémur en haut, on n’arrive pas à augmenter le
raccourcissement. Malgré le résultat objectif satisfaisant, la marche, quoique beaucoup meilleure qu’avant l’opération, est encore très défectueuse; la claudication tient surtout à l’atrophie musculaire, très prononcée sur tout le membre. Au commencement de mars 1895, la petite fille marche presque normalement : les mouvements sont peu limités; le raccourcissement est de 1 centimètre.
Observation XLVI
Seidl Marie, cinq ans , Hangsdorf (Basse-Autriche); luxation congénitale droite.
L’enfant, vigoureuse et bien portante, boite depuis ses premiers pas. Les dernières années, la claudication a beaucoup augmenté et l’enfant marche maintenant sur le bout des orteils. Le raccourcissement mesure 4 centimètres et se laisse réduire presque totalement par l’extension.
On sent nettement la tête fémorale très mobile, se terminant par un bord antérieur et en somme assez régulièrement conformée. On sent bien la dépression du col, dont la direction est normale. Les parents, le père surtout, ont eu beaucoup de peine à se décider à l’intervention.
L’opération fut faite le 15 janvier 1894, la luxation fut réduite par la simple extension. La tête fémorale porte quelques traces de l’insertion du ligament rond, elle est ovoïde, le col est bien formé. La cavité cotyloïde est très rudimentaire ; son bord antéro-interne est très peu indiqué; elle est tapissée d’une légère couche de tissu conjonctif lâche.
La cavité est approfondie sans peine, mais la tête se refuse à s’y emboîter. Dans l’attitude normale du membre, la luxation se reproduit facilement. On essaie donc de modeler mieux la cavité sur la tête du fémur et on entame un peu le bord postérieur du cotyle.
La dépression de la moitié supérieure du cotyle fut encore plus approfondie. Malgré cela, l’adaptation ne paraissait pas parfaite et on fixa le membre en abduction. Durée de l’opération, «à partir de l’incision de la peau jusqu’aux sutures : dix-sept minutes.
Suites normales; de crainte de voir la luxation se reproduire, on maintient l’articulation immobilisée quinze jours encore après la cicatrisation de la plaie. Mais l’enfant a commencé à marcher quinze jours après l’opération, avec son appareil.
Il y avait un allongement apparent du membre de 1 cent., 5 et la marche rappelait celle d’une coxalgie au début. Il était très difficile de corriger cette attitude du membre et la gymnastique appliquée
OBSERVATIONS
•dans ce but ne donna aucun résultat. Le 1er mai 1894, on appliqua un appareil, qu’on enleva le 5 juillet; l’abduction avait disparu presque entièrement ; les deux malléoles internes se trouvaient à la même hauteur. La tête du fémur était solidement fixée. La flexion et l’extension actives étaient très limitées. On continue les exercices d’adduction. Le 18 septembre 1894 (huit mois après l’opération), l’abduction est complètement corrigée et le raccourcissement de 1 centimètre doit être compensé par une semelle épaisse. La flexion spontanée arrive à peine à 45°, les mouvements communiqués •ont une étendue plus grande, de sorte qu’on peut encore espérer une augmentation dans la mobilité de l’article. La réduction de la tête est solide. Malgré les mouvements limités de l’articulation, la petite fille marche si bien qu’on peut à peine distinguer le côté opéré du côté sain. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, ie 24 septembre 1894.
Observation XLVII
Davidek Marie, dix-neuf ans, Prerau (Moravie); luxation congénitale droite.
D’après les renseignements fournis par le père, la jeune fille, de bonne santé d’ailleurs, a toujours boité, mais la claudication a augmenté progressivement depuis plusieurs années.
La malade présente, en outre, une scoliose lombaire, dont la convexité est tournée du côté du membre luxé, et une courbure de compensation des vertèbres dorsales à convexité gauche. La malade marche sur la pointe du pied et boite beaucoup. Le sujet étant couché sur le dos et les deux moitiés du bassin ramenées au même niveau, la plante du pied droit se trouve à la hauteur de la malléole interne gauche.
La mensuration, faite de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord externe du pied, donne un raccourcissement apparent de 4 centimètres, qui diminue de 1 centimètre par l’extension. Le grand trochanter du côté droit est très proéminent. On sent nettement la tête du fémur à travers les parties molles amincies; elle paraît assez volumineuse, bien arrondie et supportée par un col assez long. Le père de la jeune fille ne voulut pas consentir à l’intervention chirurgicale. Six mois plus tard, la malade est revenue me supplier de l’opérer. Je l’ai prévenue que je n’avais encore jamais opéré de malades de son âge, que je ne garantissais pas le succès, mais que je pouvais lui affirmer cependant que son état ne serait pas aggravé,
Lorenz. Luxation. 20
même si l’opération échouait. Je fis précéder l’opération d’une extension continue, appliquée pendant quelque temps, et j’opérai la jeune fille le 29 janvier 1894. Je commençai l’opération par la section des adducteurs et des muscles du creux poplité ; le tenseur du fascia lata fut sectionné en arrière.
La capsule articulaire était épaisse de 1 centimètre et formée d’un tissu fibreux dur, qui criait sous le bistouri.
La cavité cotyloïde avait les mêmes dimensions que chez un enfant de cinq à six ans; il n’y avait plus de cartilage de revêtement, qui était remplacé par du tissu fibreux. Le bord postérieur était tranchant, le bord antéro-interne bien dessiné et pourvu du sourcil cotyloïdien.
Le fond du cotyle paraissait légèrement convexe et parsemé de quelques saillies. La tête du fémur était un peu aplatie, munie d’une pointe supérieure très prononcée; elle était recouverte d’un cartilage intact. Le col du fémur était d’une longueur que je n’avais pas encore rencontrée chez mes opérés. L’évidement de la cavité fut difficile, à cause de la dureté de l’os, et on est arrivé sur la table interne avant que le cotyle eût une profondeur suffisante.
Le fond du cotyle fut perforé sur un espace très limité, où l’on apercevait les fibres du muscle obturateur interne. La plus grande épaisseur de l’os se trouvait à la partie supérieure de la cavité cotyloïde ; à ce niveau, elle a pu être creusée jusqu’à une grande profondeur. Dans les fragments de tissu spongieux enlevés, aucune trace de cartilage. Le ligament rond manquait naturellement. La réduction a été des plus pénibles.
Par une extension vigoureuse, pratiquée à l’aide de la vis à extension, on n’arrivait pas à faire descendre la tête plus bas qu’à 1 centimètre au-dessus du bord supérieur de la cavité, les muscles de la fesse étant d’ailleurs complètement relâchés. Comme l’opération durait depuis presque une heure, je décidai, tout en laissant agir la traction mécanique, de réséquer la pointe de la tête fémorale, ainsi que la partie tranchante du bord supérieur du cotyle. Ceci fut complété par la section sous-cutanée d’une partie des fibres du muscle droit antérieur et du couturier. La tête put alors franchir le bord du cotyle: comme l’extrémité supérieure de la tête était très aplatie et le bord du cotyle très peu saillant en haut, la tête s’échappait dans la plus légère adduction. On immobilisa donc le membre en abduction et légère rotation interne et le grand trochanter fut serré avec plusieurs tours de bande contre la paroi du bassin. Je terminai le tout par la ténotomie du tendon d’Achille pour mettre le pied à angle droit. Durée de l’opération : une heure.
OBSERVATIONS
