SOT

Le soir de l’opération, la malade ne pouvait pas remuer les orteils et la pulpe en était insensible. Pas de douleurs.

Premier pansement le 8 février. La sensibilité de la peau de la cuisse est intacte, la jambe et le pied sont anesthésiés. La malade ne sent pas le sol sous le pied. Les orteils sont paralysés, la flexion spontanée du pied est très réduite.

La flexion et l’extension du genou sont complètement abolies. La malade se plaint de douleurs aiguës dans le gros orteil et dans la plante du pied. Elle marche avec deux cannes et accuse de fortes douleurs dans la hanche. A la fin de mai 1894, la sensibilité était revenue à la jambe. La malade ne sentait qu’une piqûre très forte sur le dos du pied, la plante du pied était insensible.

La motilité est revenue dans le genou, dans l’articulation tibio-tarsienne et les orteils; l’adduction active du pied reste impossible; jusqu’ici, on n’a pas pu imprimer des mouvements à l’articulation opérée, celle-ci étant trop sensible. Le 1er septembre 1894, la malade marche très lentement, mais sans boiter du tout.

Les deux moitiés du bassin sont à la même hauteur; la hanche gauche est un peu plus saillante par suite de la scoliose lombaire à convexité droite. Le membre droit est en attitude normale, l’articulation très peu mobile. Le membre opéré est de 1 centimètre et demi plus court que celui du côte opposé ; le raccourcissement est dû, en partie, à une légère adduction du membre, qui persiste. La malade peut étendre le genou complètement. La flexion est moins étendue. L’adduction du pied est abolie; la flexion du pied est faible. La sensibilité est abolie sur le dos et sur la plante du pied ; elle est normale partout ailleurs. Le traitement ultérieur consiste dans la galvanisation et la gymnastique du pied. On n’a pas réussi à mobiliser l’articulation de la hanche ; la marche d’ailleurs est tout à fait satisfaisante.

La paralysie des muscles du mollet, qui persiste encore huit mois après l’opération, est certainement due à l’allongement brusque du nerf sciatique, pendant les manœuvres violentes de traction, qu’a nécessitées la descente de la tête, et aurait pu être évitée par une extension continue, appliquée longtemps avant l’intervention. Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.

Observation XL VIII

Goldschmitt Eisa, six ans, Vienne; luxation congénitale gauche.

J’ai eu l’enfant en observation pendant plusieurs années. Malgré que le raccourcissement fût petit (1 cent., 5), la marche était très

mauvaise et n’a pas été améliorée par l’usage d’une semelle épaisse. Le raccourcissement se corrigeait totalement par l’extension. La tête du fémur était difficile à palper, par suite de la contracture réflexe des muscles. L’existence d’un bord antérieur laissait supposer un aplatissement notable de celle-ci. La palpation de l’extrémité supérieure du fémur faisait voir une saillie assez forte de la tête et du col. En somme, l’intervention ne paraissait pas se présenter dans des conditions favorables, la tête étant, selon toute apparence, très déformée.

Opération le 12 février 1894. L’abaissement de la tête se fait facilement. Celle-ci apparaît réellement très déformée : elle est aplatie non seulement en arrière, mais encore dans sa moitié supérieure plus que dans sa partie inférieure, de sorte que le col se trouve, dans sa moitié inférieure, débordé par le pourtour de la tête. Quelques traces de ligament rond sur la tête. La tête, ainsi conformée, n’était pas apte à une réduction solide. Le cotyle était également très déformé, n’avait pas de bord postérieur, ni même de bord antérointerne, et était à peine creusé. On arrive cependant a creuser une cavité large et suffisamment profonde, dont le fond repose, dans sa partie la plus déclive, sur la table interne de l’os; la tête y entre facilement, mais en ressort aussitôt, même dans l’attitude normale de la cuisse; on est obligé d’agrandir l’ouverture de la cavité cotyloïde et de réséquer l’extrémité inférieure de la tête, qui débordait sur le col. Moyennant quoi, la réduction se maintient, dans l’abduction et la rotation interne de la cuisse de préférence. Le membre est donc immobilisé dans cette attitude. L’opération a duré plus d’une heure. Mes craintes relativement à la déformation des surfaces articulaires s’étaient réalisées, et je gardais encore des doutes sur l’issue favorable de l’intervention.

Contrairement à mes prévisions, les choses se sont très bien arrangées. La réduction était solide après la cicatrisation de la plaie, et, les muscles étant restés intacts, l’enfant put, huit semaines après l’opération, fléchir la cuisse à angle droit. Mais la claudication était toujours très forte, quoique d’un caractère différent : le membre s’était mis en abduction et le tronc s’inclinait à gauche. J’ai essayé de remédier à l’inflexion du tronc par l’application d’un corset. Dans le courant de l’été 1894, jusqu’au mois de septembre, la petite fille s’absenta; vers le milieu de septembre, le résultat était très satisfaisant. L’articulation fonctionnait d’une façon irréprochable, la tête était bien au fond du cotyle, la flexion spontanée arrivait à l’angle droit. Le raccourcissement était d’un demi-centimètre. L’enfant marchait sans fatigue.

OBSERVATIONS

La claudication avait presque complètement disparu après que l’abduction fut corrigée.

La malade fut présentée à la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894, et marcha excessivement bien.

Observation XL1X-L

Franck Eisa, douze ans, Vienne; luxation congénitale double.

A l’âge de trois ans, l’enfant fut examinée par un médecin, qui porta le diagnostic de luxation congénitale double.

La difformité s’est accentuée les années suivantes jusqu’à être monstrueuse et la petite fille avait à souffrir des plaisanteries de ses compagnes. Les mains descendaient jusqu’aux genoux. Pendant la marche, les hanches étaient fortement fléchies et en adduction, de sorte que les genoux se touchaient. Les plis génito-cruraux étaient ulcérés; les genoux se trouvaient ordinairement en flexion et les pieds ne touchaient le sol que par le bout des orteils. L’abduction des cuisses était très limitée. Dans le décubitus dorsal, les malléoles internes ne pouvaient être écartées que de 37 centimètres. La marche était pénible au point qu’après quelques minutes l’enfant était toute en sueur. Les grands trochanters se trouvaient à 5 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et descendaient de 2 centimètres à la traction.

On sentait nettement les têtes fémorales, qui étaient assez volumineuses, surtout du côté droit.

La tête fémorale gauche présentait un bord antérieur facilement appréciable. Les deux cols étaient bien conformés et avaient leur direction normale. Je n’avais pas grande envie d’intervenir dans ce cas, mais j’ai dû céder devant les instances de la mère et de la jeune fille.

J’entrepris d’abord l’opération de l’articulation gauche, qui eut lieu le 21 février 1894, sans extension préalable, et présenta les plus grandes difficultés. Ouverture de la capsule articulaire très épaissie : le cotyle se présente comme une surface plane triangulaire, le bord postérieur est à peine indiqué; aucune trace de sourcil en avant. Le col du fémur est très court, la tête pointue en haut, munie d’un bord antérieur et se terminant en bas par une circonférence irrégulière et proéminente sur la partie inférieure du col. On commence par retoucher la tête, après quoi on creuse le cotyle sans grande difficulté et sans perforer le bassin. La réduction de la luxation a été longue et pénible, malgré la mise en œuvre de ma

MO

machine à extension. Les adducteurs et les muscles du creux poplité ont dû être ténotomisés et le tenseur du fascia lata sectionné dans la plaie. La tête se laisse alors attirer au niveau du cotyle, mais elle se refuse à y entrer, les lambeaux épais de la capsule incisée lui barrant le passage. On excise donc ces lambeaux; la tête pénètre alors dans la cavité, mais elle s’y maintient seulement dans l’abduction de la cuisse. Pour augmenter la stabilité de la tête, on approfondit davantage la partie supérieure du cotyle, on détache et on refoule vers le grand trochanter les insertions de la capsule, très épaisse en arrière, pour permettre à la tête d’entrer plus profondément dans la cavité. On obtient finalement une adaptation complète des surfaces articulaires, même dans une légère adduction du membre. Le conseiller Dr Albert assistait à l’opération, qui a duré une heure et demie. Immobilisation en légère abduction. Quelques douleurs à signaler pendant les jours suivants.

Le 16 mars, on commence la gymnastique. L’articulation est assez mobile et la malade se sert de préférence du côté opéré. Elle en conclut que le membre opéré était devenu meilleur que l’autre, et réclame la seconde opération.

Celle-ci eut lieu le 22 avril 1894, après une extension faite pendant huit jours avec un poids de 15 kilogrammes. Grâce à cette précaution, la réduction a été beaucoup moins difficile et on put ménager les muscles, sauf les tendons du creux poplité; la tête du fémur était peu déformée et la cavité cotyloïde, mieux développée que du côté gauche, possédait un sourcil antéro-interne ; le col présentait également une plus grande longueur. Le creusement de la cavité et la réduction de la tête se font sans obstacle. La coaptation est solide, même en légère adduction. Durée de l’opération : une heure.

Suites normales. Début du traitement gymnastique, le 15 mai. Pendant ce temps, l’articulation gauche, la première opérée, s’était mise en adduction; la réduction s’est maintenue cependant. Du côté droit, le membre opéré en second lieu resta au contraire en abduction, comme on l’avait immobilisé. La différence de longueur des deux membres, qui en résultait, était de 2 centimètres.

La marche était très difficile. Le traitement gymnastique, institué en vue de corriger l’attitude vicieuse des deux membres, fut interrompu pendant les vacances d’été.

La petite fille, qui était très docile et très courageuse au moment de l’opération, a perdu patience : elle négligea les exercices prescrits et se plaignait de douleurs, quand on voulait imprimer des mouvements à l’articulation. En septembre 1894, l’état est le suivant : le membre gauche est toujours en adduction, le membre droit en

SU

abduction; mais la différence de longueur n’est plus que de 1 cent., 5.

La flexion active de la hanche est très limitée. Pendant la marche, l’enfant évite de mouvoir les articulations de la hanche et elle marche avec les genoux, les pieds étant en équinisme.

Le résultat de l’intervention est dans ces conditions très contestable. Par un traitement continu pendant l’hiver 1894-95, on réussit à obtenir une flexion active de 48 degrés, à corriger un peu l’attitude des membres et à améliorer la marche. Malgré les manœuvres d’extension pratiquées, il se déclare, à la fin de janvier 1895, une flexion des deux hanches de 20 degrés environ. Redressement sous le chloroforme et immobilisation pendant quinze jours. Le grand trochanter gauche se trouve à 3 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et, malgré que je ne sente pas la tête, je suis bien forcé de constater une luxation en haut et en arrière, que j’attribue à la longue persistance de l’adduction. Le résultat final est mauvais, mais j’espère encore obtenir une plus grande mobilité des articles. En raison des difficultés de ce cas, je ne consentirai plus désormais à intervenir chez des enfants aussi âgés (douze ans) avec luxation double.

Observation LI-LII

Schmidt Rosa, quatre ans, Vienne; luxation congénitale double.

Lordose lombaire très forte ; les grands trochanters sont à 3 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. Les deux têtes, très mobiles, abaissables par la traction, pourvues d’un bord antérieur, d’un col court et un peu en antéversion.

Opération le 23 février 1894. Les deux côtés sont opérés dans la même séance.

Tous les muscles sont épargnés, y compris le tenseur du fascia lata. A gauche : le ligament rond a disparu, sauf quelques traces d’insertion sur la tête du fémur; celle-ci est très aplatie et présente une arête antérieure. Le cotyle est dépourvu de bords. Vers le milieu de la surface plane, qui siège à la place de la cavité cotyloïde, se trouve une légère saillie. Creusement du cotyle sans perforation du bassin. La réduction s’obtient au premier essai et paraît solide. A droite, on trouve un ligament rond, mince et filiforme; pour le reste, même conformation qu’à gauche, on retrouve même la petite proéminence au fond du cotyle. Immobilisation avec écartement des deux membres. Suites normales.

On change le pansement le 16 mars et on immobilise les membres

en attitude normale. L’immobilisation est supprimée au commencement d’avril. La marche est peu améliorée. L’examen démontre à droite une tête bien enfoncée dans le cotyle; à gauche au contraire, elle s’est échappée de la cavité et son bord antérieur, dans la rotation du membre en dehors, paraît dirigé en avant. Vers le milieu de septembre, on constate la luxation de la tête en avant dans l’articulation opposée. Des deux côtés, l’extrémité de la tête est dirigée directement en avant.

Malgré l’échec complet de l’intervention des deux côtés, l’enfant y a gagné quand même d’avoir les têtes des fémurs mieux fixées qu’auparavant; la lordose est moins prononcée.

Le port d’un bandage trochantérien diminue en grande partie les inclinaisons du tronc.

Malgré cela, le résultat obtenu doit être considéré comme relativement mauvais.

Observation LUI

Langer Alfred, cinq ans, Gésesberg (en Bohême) ; luxation congénitale droite.

Lorsqu’on me présenta l’enfant pour la première fois, le 12 mai 1891, j’ai trouvé une luxation double. Trois ans plus tard, les inclinaisons du tronc pendant la marche avaient encore augmenté et les apparences étaient encore celles d’une luxation double. Un examen plus approfondi me fit constater cependant l’intégrité de l’articulation gauche.

Le membre droit, très atrophié, avait un raccourcissement de 2 centimètres, qu’on réduisait à 1 centimètre par l’extension. La tête du fémur était très mobile, paraissait peu modifiée et bien dirigée; on sentait le col sous forme d’un large sillon.

Opération le 17 avril 1894 d’après le procédé ordinaire. Les muscles et même le fascia lata restent intacts. Le ligament rond fait défaut; le bord postérieur de la cavité cotyloïde est plat, le bord antéro-interne se signale, au contraire, par son tranchant.

La tête s’enfonce dans la cavité avec un craquement sec et reste en place dans toutes les attitudes du membre. Durée de l’opération : vingt minutes.

Le quatrième jour, l’enfant peut s’appuyer sur le membre opéré et marche en étant soutenu. Le 11 mai, on commence la gymnastique. L’enfant marche à ce moment sans appui et il boite légèrement à cause de l’abduction du membre.

Quatre semaines après l’opération, la flexion active dépassait

OBSERVATIONS

45 degrés. En septembre 1894, l’enfant marche d’une façon tout à fait normale, de sorte que, sans être prévenu, on ne peut pas distinguer le côté opéré du côté sain. En février 1895, le résultat doit être considéré comme complet au point de vue anatomique et fonctionnel.

Observation LIY

Freud Rosa, treize ans, Prague; luxation congénitale gauche.

La jeune fille, bien portante et même plus développée que son âge, marche très mal.

Le raccourcissement, qui est de 4 centimètres, détermine l’équinisme du pied. Par une extension vigoureuse, on réduit le raccourcissement à 2 centimètres. Il existe une scoliose lombaire à convexité droite et une courbure de compensation dorsale à convexité gauche, avec une différence de niveau de 2 centimètres entre le& angles inférieurs des omoplates.

Le trochanter gauche fait une saillie notable. On arrive facilement sur la tête et le col, qui sont bien développés. Extension préalable avec un poids de 15 kilogrammes le jour et de 5 kilogrammes pendant la nuit, à partir du 10 jusqu’au 20 avril.

Opération le 20 avril 1894, en présence de deux collègues suédois. Grâce à l’extension préventive, la réduction peut être faite sans section musculaire. La capsule n’est pas très épaisse, le ligament rond manque, la tête est relativement volumineuse et bien conformée,, le col extraordinairement long. Le cotyle, au contraire, est très rudimentaire, nullement délimité et recouvert d’une mince couche de cartilage et de tissu graisseux. Les fragments d’os spongieux, taillés avec grand’peine dans l’os dur, ne présentent aucune trace de cartilage. La cavité artificielle est très grande; elle repose, au centre, sur la table interne compacte de l’os iliaque.

La tête se trouve enfoncée complètement dans la cavité jusqu’audessous du col. Immobilisation en abduction et légère rotation interne. Suites normales. Début du traitement gymnastique le 12 mai. L’indocilité de la petite fille rend les exercices difficiles.

Après les vacances d’été, pendant lesquelles le traitement prescrit n’avait pas été suivi, la petite fille arrive avec une flexion de la cuisse à 45° et une lordose lombaire. Je dois ajouter qu’il existait avant l’opération un genu valgum du côté luxé, lequel fut traité, dès le commencement des exercices gymnastiques, par l’application d’un appareil à redressement.

L’appareil, un peu lourd à cause du poids du corps à supporter, la laxité du genou et la flexion de la hanche, rendent la marche tout

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à fait mauvaise. Cependant la tête est bien en place. La flexion de la hanche fut corrigée facilement. Fin février 1895, la cuisse se trouve en extension complète et peut être fléchie à 45 degrés; la flexion spontanée est moins étendue.

La jeune fille marche assez bien, quoique boitant un peu. Son état est incomparablement meilleur qu’avant l’opération. La continuation du traitement gymnastique promet un résultat encore plus satisfaisant.

Observation LV

Leibert Rose, trois ans, Vienne; luxation congénitale droite.

La petite fille marche comme dans la luxation congénitale double. Mais l’examen démontre qu’à droite seulement on peut faire sortir la tête par l’adduction du membre. Celle-ci est petite, mais bien arrondie et bien dirigée. Le raccourcissement est de 1 cent, et demi et disparaît par la traction. Le membre droit est très atrophié. Du côté gauche, il n’existe pas de luxation, mais l’articulation est disloquée et, dans l’adduction, on arrive facilement sur l’extrémité supérieure de la tête.

Opération le 23 avril 1894. Aucune section musculaire. La tête et le col sont relativement bien conformés; le cotyle, au contraire, plat, non délimité et recouvert d’une couche abondante de tissu fibreux. Les fragments enlevés consistent presque uniquement en cartilage et ne portent que quelques traces de tissu spongieux. Pas de ligament rond. La tête descend à l’aide d’une simple extension; l’adaptation est parfaite. Suites normales.

Premier pansement le 2 mai. Début du traitement gymnastique le 15 mai. A la fin du mois de mai, la petite fille fut atteinte d’embarras gastrique fébrile et le traitement fut interrompu. A la fin de juin, l’articulation est en flexion et adduction, la tête étant en place. Redressement sous chloroforme et immobilisation en abduction pendant 15 jours.

En septembre 1894, le membre est en bonne attitude, l’articulation est suffisamment mobile et l’enfant boite beaucoup plus sur le membre sain que sur le membre opéré. La hanche gauche est luxée sans nul doute. Une intervention de ce côté devient nécessaire. Jusque-là l’appréciation du résultat est impossible.

Observation LVI

Cieszynski Iohanna, sept ans, Hiala; luxation congénitale droite.

La malade a commencé à marcher à l’àge d’un an et demi. Elle

OBSERVATIONS

a été soignée depuis par la gymnastique et des appareils de contention et de redressement, sans aucun résultat. Le diagnostic de luxation avait été fait à ce moment par Rydygier et confirmé par Mikulicz. La claudication a augmenté, malgré le traitement. L’enfant se fatigue rapidement et se plaint de douleurs dans l’articulation. Le raccourcissement est presque de 3 centimètres et se réduit «à 1 centimètre par l’extension.

L’atrophie des muscles du membre et de la fesse droite est très prononcée. La tête paraît déformée et se termine en pointe en haut; on sent le col sous forme d’une dépression.

Opération le 24 avril 1894. Les muscles restent intacts. L’incision de la capsule est accompagnée d’une forte hémorragie. Pas de ligament rond. Les bords du cotyle sont à peine indiqués. Après l’ouverture de la capsule articulaire, on pouvait amener la tête au niveau de la surface plane qui tenait lieu de cavité cotyloïde, mais elle se déplaçait en haut au moindre choc. Le cotyle étant creusé, la tête s’y enfonce à la première tentative et y reste fixée, même dans l’adduction du membre. Durée de l’opération : vingt minutes. Immobilisation en légère abduction. Pansement le 5 mai; début du traitement gymnastique le 15 mai. L’enfant marche en sautillant sur le membre opéré et en le tirant en haut. Il en résulte une tendance du membre à se mettre en adduction, laquelle est enrayée par des exercices appropriés.

A la fin du mois de mai, l’enfant marche seule et on la laisse partir. En septembre 1894, le résultat constaté est très bon : la flexion active se fait presque à angle droit, le raccourcissement est à peine appréciable. Le sommet du grand trochanter se trouve presque sur la ligne de Nélaton. La marche est facile et de longue durée. Elle est encore un peu irrégulière. Présentée à la section de chirurgie du 66e congrès des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.

En mars 1895 : raccourcissement, 1 centimètre; articulation très mobile; marche tout à fait normale.

Observation LVII-LVIII

Ottiker Ida, sept ans, Rickenbach (Suisse) ; luxation congénitale bilatérale.

La déformation du tronc, par suite de la luxation double, est très grande; la marche est très disgracieuse. Taille : 122 centimètres. Le grand trochanter se trouve des deux cotés à 5 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et ne descend que très peu par la traction. La

longueur du membre, mesurée de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe, est 58 centimètres des deux côtés. Extension continue préalable du 16 jusqu’au 24 avril, avec un poids de 15 kilogrammes.

Le 25 avril 1894, opération à droite. Section des adducteurs et des tendons du creux poplité. La tête fémorale est pointue en haut, le col est court. Pas de ligament rond. Le cotyle est plat et petit, possède un bord postérieur effacé et un bord antérieur saillant; sa surface est lisse et unie. Le creusement du cotyle est pénible à cause de la grande dureté de l’os. La tête se laisse attirer par une extension vigoureuse au niveau de la cavité artificielle et s’y enfonce avec un bruit sec, la cuisse étant mise en abduction. Durée : trente minutes. Immobilisation en abduction. Suites normales. Pansement le 5 mai.

Intervention à gauche le 28 mai, après cicatrisation complète de la plaie droite. Les mêmes muscles furent sectionnés de ce côté; la tête descend alors, grâce à une traction très forte, dans le champ opératoire. La capsule a une épaisseur de 1 centimètre; elle est fibreuse, dure, dépourvue de vaisseaux; au niveau du cotyle, elle forme un cul-de-sac étroit, qui admet le doigt. Après l’ouverture de la capsule, on aperçoit la tête et le col bien conformés. Le cotyle rudimentaire possède un bord antéro-interne bien dessiné, tandis que, en haut et en arrière, il n’est pas délimité. Le fond de la cavité est rempli d’un tissu fibreux dur; le creusement du cotyle se fait sans difficulté. A l’aide d’une extension manuelle vigoureuse, la tête entre dans la cavité et s’y maintient même dans l’adduction. Il n’existait pas de ligament rond. Durée : quinze minutes.

L’appareil, appliqué en légère abduction du membre gauche, prend aussi le membre droit, le premier opéré, qui se trouve en abduction exagérée. Suites normales.

On commence la marche et le traitement gymnastique le 18 juin 1894. En marchant, la malade s’appuie exclusivement sur la jambe droite. A la fin du mois de juin, l’enfant marche bien, quand on la tient par la main, et elle fait des progrès rapides. Les deux membres sont en attitude normale. L’articulation droite est plus mobile que celle du côté gauche, opérée la dernière. En septembre 1894, la petite fille marche d’une façon tout à fait normale, quand on lui donne la main; mais la longueur des pas est très petite. La longueur des membres, mesurée de la crête iliaque au sommet de la malléole externe, est de 63 centimètres. La taille de l’enfant est de 127 centimètres.

La taille et l’attitude de l’enfant ne laissent plus rien à désirer.

OBSERVATIONS 317

Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894.

L’enfant reste en observation pendant l’hiver 1894-95.

A la fin de février 1895, les mouvements des deux articulations se font avec assurance; la flexion spontanée arrive à 90° à droite, elle est moins étendue à gauche.

L’abduction et l’adduction sont suffisamment étendues. Lamarche est facile et presque régulière. Présentée de nouveau à la Société médicale de Vienne, le 22 février 1895.

Observation LIX-LX

Stockhammer Rodolphe, trois ans, Vels; luxation congénitale double.

Le malade est enfant unique. La naissance eut lieu avec présentation du siège. On avait mis, au commencement, l’oscillation du tronc sur le compte de l’embonpoint de l’enfant, et la véritable cause n’en fut reconnue que plus tard. L’enfant, dont la taille est de 65 centimètres, tient les genoux et les hanches fléchis. Les grands trochanters sont à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et ne descendent pas complètement par la traction.

Opération faite des deux côtés dans la séance du 28 avril. Il n’y avait pas de ligament rond ni d’un côté, ni de l’autre.

Des deux côtés on a pu ménager tous les muscles. Durée de l’opération : à gauche quatorze minutes, dix minutes à droite. Les têtes fémorales étaient petites, les cols courts. Les cotyles présentaient comme d’habitude un bord postérieur aplati et un bord antérointerne tranchant.

Le creusement du cotyle gauche fut pénible et un coup de curette maladroit a entamé son bord postérieur. La réduction se fit sans difficulté, mais elle n’était pas très solide. La tête s’échappait de la cavité dans l’adduction la plus légère.

J’immobilisai le membre en abduction assez forte.

A droite : on creuse le cotyle facilement et la tête s’enfonce avec un craquement sec. La tête est plus solidement maintenue qu’à gauche, mais, comme le col est très court, elle s’échappe également dans l’adduction. L’adaptation des surfaces articulaires est complète dans l’attitude normale du membre.

Pansement le 11 mai : on laisse la jambe gauche en abduction, le membre droit est mis en attitude rectiligne.

Début des exercices, le 2 juin. Les deux têtes sont solidement fixées en place; le membre gauche est en abduction. L’enfant

apprend à marcher en quelques jours, étant soutenue. Je revis la petite malade le 25 septembre 1894 : elle était constamment sur ses jambes; mais elle se tenait sur la pointe des pieds et marchait des genoux. Les mouvements actifs étaient très limités; la flexion passive était de 20 degrés. On institue un traitement énergique et l’enfant est forcée de marcher à grands pas, comme les soldats. La marche s’améliore rapidement. En février 1895, la flexion spontanée atteint 45 degrés des deux côtés; les mouvements imprimés sont plus étendus, de sorte que le pronostic doit être favorable sous ce rapport.

L’enfant marche à petits pas, mais assez bien; elle se tient bien et sa taille est normale. Je compte obtenir un résultat complet dans ce cas, car les têtes fémorales sont bien en place. La mobilité seule laisse à désirer.

Observation LXI

Zeuskathi, trois ans, Mailberg (Basse-Autriche); luxation congénitale droite.

La petite malade est la plus jeune de cinq enfants, qui sont bien conformés et bien portants. Elle boite depuis qu’elle marche. La jambe droite est raccourcie de 2 centimètres. Par l’extension, on peut amener les deux malléoles internes au même niveau. On sent bien la tête du fémur, qui est très mobile; elle paraît bien développée, ainsi que le col, mais tournée fortement en avant.

Opération le 2 mai. Le cotyle rudimentaire est excessivement petit et présente une petite dépression dans laquelle vient s’insérer un ligament rond, très large et très long. La circonférence antérieure et supérieure de la tête est bien arrondie, tandis que sa face postérieure est tout «à fait plate. La tête, réduite dans le cotyle, s’y maintient seulement dans la rotation interne. Durée : quatorze minutes.

Suites bonnes. Immobilisation en légère abduction et rotation interne. Le 28 mai, trop tôt, comme on le vit par la suite, on commence les massages. Le membre tend constamment à se mettre en rotation externe et on sent l’extrémité supérieure de la tête dépasser le cotyle. Plus tard, la tête et le col se dirigent en avant et se portent en même temps un peu en haut. La luxation s’est reproduite sans nul doute. Il faut l’attribuer à l’aplatissement considérable de la face postérieure de la tête, à l’adaptation incomplète entre la tête et le cotyle et à l’insuffisante durée de l’immobilisation. Quoique la tête se trouve mieux fixée et que l’enfant boite moins qu’auparavant, ce résultat doit être enregistré comme un échec complet.

Observation LXII

Brosch Ludmilla, six ans, Eipel (Bohême) ; luxation congénitale gauche.

L’enfant a commencé à marcher à la fin de sa première année et elle boita dès ses premiers pas. On s’était déjà aperçu auparavant du raccourcissement du membre. Actuellement, ce raccourcissement est de 3 centimètres et se réduit à 2 centimètres par l’extension.

Il existe une scoliose lombaire à convexité gauche avec une saillie très prononcée de ce côté. Le grand trochanter est très proéminent. La tête et le col du fémur paraissent relativement bien développés.

Opération le 9 mai 1894, en présence du docteur Pilate (d’Orléans); pas de ténotomie. Avant d’inciser la capsule, on a essayé de faire descendre la tête dans le cotyle à l’aide de l’extension manuelle; on échoua complètement. Après l’ouverture de la capsule, on a pu au contraire attirer la tête au niveau du cotyle; celui-ci était plat, quoique assez étendu. Mais cette réduction était très instable, et même dans l’attitude normale du membre, le moindre choc suffisait pour faire échapper la tête en haut. Après que la cavité cotyloïde eût été creusée assez profondément, la tête s’y trouva solidement fixée et la luxation devint impossible, même dans l’adduction du membre.

Durée de l’opération : quatorze minutes. Suites normales.

Début des exercices le 2 juin. L’enfant marche aussitôt sans aide, mais elle immobilise son articulation. On ne force pas les mouvements et l’enfant quitte le service. Le 21 septembre, il existe un raccourcissement d’un demi-centimètre; la flexion passive arrive à 45°, la flexion spontanée est moindre. L’enfant fait de longues courses; elle boite d’une façon à peine apparente. Présentée au 66e congrès des naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894. D’après ce qu’on m’écrit en février 1895, la marche est devenue encore meilleure, de sorte qu’on peut espérer une restitutio ad integrum.

Observation LXIII

Zeleny Francisque, dix ans, Vienne; luxation congénitale droite.

J’ai eu la malade en observation pendant un an. L’intervention ne fut pas décidée, car l’enfant boitait très peu à ce moment. A la fin

d’avril 1894, l’état s’est aggravé. Après un quart d’heure de marche, l’enfant se plaignait de douleurs vives dans l’articulation et la claudication devenait plus forte. Le raccourcissement était de 3 centimètres et se réduisait à 1 centimètre par l’extension. La tête et le col du fémur étaient bien développés; la tête paraissait cependant un peu plus tournée en avant que normalement. Le grand trochanter était très saillant.

Sur les instances formelles des parents, j’entrepris l’opération le 12 mai 1894. Celle-ci fut précédée de l’extension continue, faite pendant six jours avec un poids de 15 kilogrammes, ce qui me permit de ne sectionner aucun muscle. Après l’ouverture de la cavité articulaire, on voit la tête et le cotyle reliés par un ligament rond bifide, contourné en spirale et s’effilant vers le fond de la cavité cotyloïde. Le cotyle, de forme très irrégulière, est recouvert de faisceaux de tissu conjonctif, son bord postérieur est déformé en plusieurs endroits.

Après avoir enlevé le tissu graisseux, on aperçoit le sourcil du bord antéro-interne bien saillant.

L’épine iliaque antérieure et inférieure s’avance comme une corne, suspendue au-dessus de la surface plane du cotyle. Le creusement est pénible à cause du tissu de recouvrement et de la dureté de l’os. Gomme la tête est volumineuse et bien arrondie, on est obligé d’agrandir, à plusieurs reprises, l’ouverture du cotyle et d’approfondir celui-ci davantage. L’adaptation se fait finalement; mais elle n’est pas très solide, car, le membre étant en attitude normale, la tête ne peut pas être enfoncée suffisamment, pour que le sommet du grand trochanter se trouve en contact avec l’os iliaque. Dans l’abduction et la rotation interne de la cuisse, la tête s’enfonce par contre profondément dans le cotyle; le membre est immobilisé dans cette attitude. Durée de l’opération : une heure.

Pas de fièvre. Premier pansement le 20 mai; on diminue l’abduction et la rotation interne. Le 6 juin, on enlève définitivement l’appareil et on commence les exercices méthodiques de marche, pendant que le membre reste en abduction et que l’enfant corrige instinctivement la rotation interne.

Le 9 juillet, on s’aperçoit que le pli génito-crural est plus profond que du côté opposé, ce qui indiquerait une tendance vers l’adduction, qu’on essaie de corriger par l’extension nocturne. Après les vacances d’été, le 4 septembre 1894, l’adduction a augmenté, mais la tête reste en place. La marche est très bonne.

Une gymnastique énergique, jointe à une extension méthodique, améliore rapidement l’attitude du membre et par suite la marche

OBSERVATIONS

de l’enfant. Quand l’enfant fut présentée, trois mois et demi après l’opération, au 66e congrès des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894, la marche était presque normale, quoiqu’il restât un peu d’adduction. Celle-ci fut corrigée et au delà par la suite, de sorte que le membre se trouva en abduction et allongé de 1 centimètre. On maintint provisoirement cet état, quoique l’enfant marchât mieux avec une légère adduction.

La flexion spontanée est de 40 degrés environ.

Comme la luxation n’a aucune chance de se reproduire, j’espère que le résultat final sera très bon, au point de vue fonctionnel également.

Observation LXIV

Placek Marie, trois ans, Frankstadt (Moravie); luxation congénitale droite. .,r>.

L’examen est assez difficile à cause de l’embonpoint de l’enfant, mais la luxation n’est pas douteuse et bien caractérisée par la claudication. Le diamètre transversal de l’extrémité supérieure du fémur paraît diminué. Le raccourcissement du membre mesure 1 centimètre et demi et s’efface par la traction.

Opération le 17 mai 1894.

La tête du fémur est extraordinairement petite, très aplatie en arrière et surmontée d’une frange flottante, qui est un reste du ligament rond. La fossette cotyloïde est plate, mais possède des bords bien dessinés. Après avoir incisé la capsule jusqu’au bord antérointerne du cotyle, on réussit à amener la tête au niveau du cotyle et même à l’y enfoncer, mais la luxation se reproduit pendant l’adduction. On approfondit le cotyle par quelques coups de curette et on y introduit la tête. Comme le col est très court, la position de la tête est peu stable. Au moment où l’on applique l’appareil, la tête s’échappe avec un bruit sec. Sans interrompre le pansement, on réduit la luxation et on met la cuisse en abduction plus forte. Durée : treize minutes.

Le ‘10 juin 1894, l’immobilisation est supprimée et l’enfant très indocile quitte le service. Quand on ramène l’enfant le 10 septembre 1894, l’articulation est très mobile; la flexion spontanée se fait à angle aigu et l’abduction est complète. Le membre opéré est de 1 centimètre plus court. On peut faire sortir la tête du fémur par l’adduction de la cuisse, mais elle rentre dans le cotyle par l’abduction et s’y trouve bien maintenue dans cette dernière attitude. Mais, dans l’attitude normale du membre, la tête est sans nul doute

Lorenz. Luxation. 91

luxée, de sorte que ce cas doit être encore compté comme un échec. La claudication est cependant moindre, la tête étant mieux fixée en place qu’auparavant. On applique une ceinture en cuir très serrée, qui a pour but de refouler la tête contre le bassin. La cause de la reproduction de la luxation, dans ce cas, se trouve, comme dans les cas analogues, dans l’aplatissement énorme de la tête et son orientation en avant, dans le peu de longueur du col, dans l’emboîtement imparfait des surfaces articulaires et peut-être aussi dans la durée insuffisante de l’immobilisation.

Observation LXV

Comtesse Irène Arco, dix ans, Munich; luxation congénitale droite.

L’arrière-grand’mère paternelle était atteinte d’une boiterie de naissance. Deux cousines de la petite malade sont atteintes de la même affection : l’une d’une luxation unilatérale, l’autre d’une luxation double. Une troisième cousine boite également de naissance. La petite Irène a été soignée depuis l’âge le plus tendre. Des mains de célèbres spécialistes elle passa dans celles d’un vieux berger, réputé comme guérisseur. Il faut dire, à l’honneur de cet homme, qu’il avait vu que la tête fémorale ne se trouvait pas à sa place normale et qu’il avait essayé de la remettre dans la cavité par des manœuvres assez compliquées. En même temps, il faisait du massage. Cependant l’articulation devint plus disloquée et la tête plus mobile.

Au moment où je vis l’enfant, le raccourcissement mesurait 5 centimètres, le pied se trouvait au niveau de la malléole du coté opposé. La jeune fille marchait sur le bout des orteils et le pied était fortement contracturé. Par une extension très forte, on arrivait à réduire le raccourcissement à 3 centimètres. L’atrophie des muscles était très apparente.

La hanche luxée se trouvait habituellement en flexion et adduction, ce qui augmentait encore la difficulté de la marche. Je n’ai jamais vu un enfant atteint de luxation congénitale boiter si fort. Néanmoins, il n’y avait pas de déviation de la colonne vertébrale. Malgré la complexité du cas, j’ai cru l’opération praticable, car l’extrémité supérieure du fémur avait des dimensions suffisantes; le grand trochanter était bien proéminent. On soumit la malade à une extension préalable avec un poids de 10 à 15 kilogrammes, la différence de niveau entre les deux malléoles en fut réduite à 2 centimètres et demi. Quand on supprimait l’extension, le raccourcis-

sement augmentait aussitôt jusqu’au chiffre habituel (5 centimètres).

Opération le 18 mai 1894. Ténotomie sous-cutanée des adducteurs et des tendons du creux poplité. Section large du fascia lata à travers la plaie. On ménage soigneusement les fléchisseurs. Après une action prolongée de la machine à extension, la tête descend enfin au niveau du champ opératoire. On ouvre la capsule, dans le voisinage de la cavité cotyloïde; elle forme un boyau en forme de tunnel, dont on incise la paroi antérieure. La tête du fémur était un peu pointue en haut, assez bien développée du reste, ainsi que le col. La cavité cotyloïde était extraordinairement bien conformée; elle était si grande qu’après l’ouverture de la capsule, on aurait pu appliquer la tête contre la surface cotyloïdienne. Le bord antérointerne de la cavité est très nettement dessiné, le bord postérieur ést assez saillant et présente, en un point, une dépression, vestige du contact du ligament rond complètement disparu.

On arrive assez facilement à creuser une cavité profonde et bien bordée, sans avoir perforé le bassin. Il est très difficile, par contre, d’attirer l’extrémité supérieure de la tête au niveau du bord supérieur du cotyle, malgré l’action de la machine à extension. On est obligé alors de sectionner les aponévroses des muscles fléchisseurs, qui étaient fortement tendus, et aussitôt la tête descend au niveau de la cavité, mais les lambeaux épais de la capsule s’interposent entre la tête et la cavité; on les excise en partie. A l’aide de la vis à extension, on fait redescendre la tête qui s’enfonce dans le cotyle avec un bruit sec et en entraînant quelques lambeaux de la capsule articulaire. Pour retirer ces lambeaux, on a essayé de luxer de nouveau la tête; mais elle était si solidement enfoncée et les muscles étaient si violemment tendus qu’il a fallu y renoncer. Immobilisation de tout le membre, y compris le pied, en légère abduction.

Durée de l’opération : quarante-cinq minutes. Suites complètement normales. Le quatrième jour de l’opération, la malade quitte le lit, marche, étant soutenue, à travers la chambre et passe une partie de la journée debout à la fenêtre ouverte. Le 5 juin, on enlève l’appareil immobilisateur et on commence le traitement post - opératoire. Le membre est en abduction; la malléole interne est à 1 centimètre au-dessous de celle du côté opposé; il y a une légère flexion de la cuisse. Le grand trochanter droit est à présent moins saillant que celui du côté gauche et se trouve à 1 centimètre et demi audessus de la ligne de Nélaton. La fesse droite est aplatie, mais elle n’est plus élargie. Au milieu de juin, l’enfant marchait seule avec un

su

peu d’oscillation du tronc et elle partit provisoirement chez elle. Pendant l’été, la petite malade a pu faire des promenades de plusieurs heures et elle apprit à monter à bicyclette.

Au commencement de septembre, j’observai une légère flexion de l’articulation, qui était mobile. Les deux malléoles se trouvaient au même niveau. L’abduction avait presque complètement disparu. La force musculaire laissait encore beaucoup à désirer.

L’enfant étant couchée sur le ventre, la flexion volontaire du genou est impossible, quand on y oppose la plus faible résistance.

La continuité des muscles longs de la cuisse, qui avaient été ténotomisés, s’est rétablie. Tous les mouvements actifs du pied sont possibles, sauf l’adduction, la sensibilité de la plante du pied est obtuse. Comme il faut écarter l’hypothèse d’une blessure du nerf sciatique poplité interne au genou, il faut attribuer la paralysie à l’allongement brusque du nerf sciatique.

On corrige le pied plat à l’aide d’une semelle appropriée. La marche est encore mauvaise. Au moment où lamalade se porte sur le membre opéré, le tronc s’infléchit à droite et un peu en avant, ce qui est dû probablement à la flexion et à l’abduction de la hanche. En novembre 1894, l’articulation est devenue douloureuse et l’attitude du membre, en flexion et abduction, s’est encore accentuée.

Le membre opéré est de 1 cent., 5 plus long que l’autre. On redresse la hanche sous le chloroforme et on l’immobilise en attitude normale pendant deux mois. La malade marche dès lors sans inclinaison latérale du tronc. En février 1895, la flexion active est de 45°; l’abduction active est suffisante. La marche s’est beaucoup améliorée et elle est presque régulière. On peut espérer un résultat définitif très bon.

Observation LXVI

Oblath Sidonie, dix ans, Hongrie; luxation congénitale gauche.

Quand on m’amena la jeune fille, elle portait un appareil à extension de Taylor, car la marche était devenue très douloureuse et même impossible. Le raccourcissement était de 3 centimètres et descendait à 1,5 centimètre par la traction. L’extrémité supérieure du fémur était assez volumineuse. La tête du fémur se terminait par un bord antérieur; on ne sentait pas nettement son pôle postérieur.

L’opération, qui eut lieu le 21 mai 1894, a pu être faite sans sections musculaires, grâce à une extension préalable. La cavité cotyloïde présentait une surface hérissée de bosselures avec une

OBSERVATIONS

dépression au milieu et un bord postérieur bien saillant; elle était recouverte de faisceaux de tissu conjonctif. La coaptation des surfaces n’a été obtenue qu’après plusieurs tentatives. La tête est descendue avec une simple extension manuelle. Durée de l’opération : presque une heure.

Le 21 juin, début du traitement gymnastique, après cicatrisation complète de la plaie. Quelques jours plus tard, l’enfant marchait sans canne. On la laisse partir à la lin de juin, avec la recommandation de s’exercer à marcher beaucoup. Le 10 septembre 1894, la marche est très régulière. La tête est à sa place. Il reste un raccourcissement de 1 centimètre. Il est survenu une légère flexion, qui compromet le résultat esthétique. Vers le milieu d’octobre 1894, l’enfant marche d’une façon tout à fait régulière, sans fatigue, ni douleurs. Présentée à la section de chirurgie du 66e congrès des naturalistes et médecins à Vienne, le 26 septembre 1894.

A la lin de février 1895, la flexion a augmenté un peu et il est survenu une légère adduction. L’enfant avait négligé ses exercices. J’ai appliqué un appareil de redressement et j’espère obtenir un résultat définitif complet.

Observation LXVII

Weintraub Sophie , cinq ans , Russie; luxation congénitale gauche.

Fille unique d’un médecin, elle a commencé à marcher à un an et demi. Le raccourcissement, qui mesurait d’abord 3/4 de centimètre, a atteint progressivement 3 centimètres et disparaît presque entièrement par l’extension. La fesse gauche est très aplatie et élargie. L’enfant boite beaucoup, elle marche sur la pointe du pied et se plaint de fortes douleurs dans l’articulation. On sent bien le col; la tête est assez volumineuse et bien orientée. Le grand trochanter est très saillant, ce qui est un élément de pronostic favorable. L’enfant avait été soignée pendant plusieurs années par le Dr R.auchfuss, de Saint-Pétersbourg.

Opération le 22 mai 1894. On ménage tous les muscles.

La cavité cotyloïde présente une petite fossette, qui admet à peine le bout de l’index; elle est ouverte en haut et en arrière.

Le ligament rond a disparu. La tête du fémur est aplatie en arrière comme d’habitude. Lorsque, après avoir ouvert la capsule, on essaie d’amener la tête au niveau de la cavité cotyloïde, on échoue complètement. Le cotyle est approfondi et la tête y est main-

tenue solidement. Durée : treize minutes. Immobilisation en légère abduction.

Pansement le 1er juin. Traitement gymnastique le 12 juin.

A la fin de juillet, l’enfant marche mieux qu’avant. Il reste une légère abduction, qui se dissipera toute seule. En novembre 1894, l’état de l’articulation est très satisfaisant : la tête est dans la cavité, la flexion spontanée se fait à angle droit, l’abduction et l’adduction sont assez étendues. Il reste un raccourcissement de 1 centimètre. Le résultat fonctionnel et le résultat esthétique laissent au contraire encore beaucoup à désirer. L’enfant a conservé l’habitude de fléchir le genou gauche en marchant. Les muscles sont très faibles. Le massage des muscles et les exercices énergiques améliorent la marche assez rapidement.

En raison du bon résultat anatomique, je comptais que l’enfant marcherait tout à fait bien un an plus tard, mes prévisions se sont réalisées. Les nouvelles que je reçois sont excellentes; la marche s’est encore beaucoup améliorée et l’enfant fait de longues courses sans se fatiguer.

Observation LXVIII

Pollak Amalie, six ans, Basse-Autriche; luxation congénitale droite.

L’enfant, nouveau-née, avait été soignée pour un pied bot valgus droit. Elle a commencé à marcher à dix-huit mois, en boitant de la jambe droite. Le professeur Salzer fit alors le diagnostic de luxation. Actuellement, le raccourcissement est de 3 centimètres et ne diminue presque pas par l’extension. Il y a une saillie très forte du grand trochanter, la tête du fémur est volumineuse et le col est assez large. Pronostic opératoire favorable.

Opération le 25 mai 1894, après une extension faite pendant trois jours, avec un poids de 15 kilogrammes. Les muscles sont épargnés.

Après l’incision de la capsule, épaisse et très large, il s’écoule une quantité abondante de synovie. La tête est bien arrondie en haut, peu déformée dans son ensemble, elle est supportée par un col assez long. Pas de ligament rond. La fossette cotyloïdienne présente un bord postérieur tout à fait aplati, tandis qu’un sourcil cartilagineux tranchant la délimite en avant.

L’épine iliaque antéro-inférieure* fait saillie au-dessus de la surface du cotyle, qu’elle surmonte comme un toit; en haut et en arrière, la surface cotyloïdienne devient de plus en plus aplatie. Après l’ouver-

OBSERVATIONS

ture de la cavité articulaire, on essaie de réduire la luxation et on amène assez bien la tête dans la cavité cotyloïde ; mais elle s’échappe au moindre mouvement, le cotyle n’étant pas suffisamment profond. On creuse la cavité cotyloïde jusqu’à une profondeur suffisante et on obtient une cavité lisse et régulièrement arrondie, dans laquelle la tête s’adapte très bien. La durée de l’opération, un peu prolongée par les essais de réduction, fut de quinze minutes. Pendant qu’on appliquait l’appareil, la tête s’échappa du cotyle; la luxation fut réduite sous le pansement.

Premier pansement le 1er juin. Début des exercices, le 12 juin. Quelques jours plus tard l’enfant marche sans aide, le membre en abduction et en boitant. Elle quitte le service. La malade revient le 18 septembre : l’attitude du corps est encore gênée et le tronc a toujours une tendance à s’incliner à droite. La flexion spontanée de la cuisse droite atteint l’angle droit et s’exécute, la cuisse étant en abduction. Le raccourcissement est de quelques millimètres. L’enfant marche pendant des heures entières et la claudication insignifiante diminue encore de jour en jour. En février 1895, l’abduction a disparu et la marche est à peu près normale.

Observation LXIX

Iager Marie, six ans, Friedland (Bohême); luxation congénitale gauche.

On s’était aperçu que le membre gauche était plus court que le membre droit, avant que l’enfant eût commencé à marcher. Actuellement, le raccourcissement est de 3 centimètres et se réduit à 1 centimètre par l’extension. Le grand trochanter est très proéminent. On sent la tête volumineuse et bien arrondie; elle paraît bien orientée. Bon pronostic opératoire. Il existe une déviation de la colonne lombaire avec convexité gauche.

Opération le 24 mai 1894, sans extension préalable et sans ténotomie. 11 existe quelques traces de ligament rond sur la tête du fémur. Le col est assez large. La cavité cotyloïde paraît assez grande.

Cependant, quand, après avoir ouvert la capsule, on refoule la tête dans la cavité, elle s’en échappe aussitôt, n’ayant pas un point d’appui suffisant.

Avant l’opération, on avait tenté la réduction par le procédé de Paci sans résultat.

On creuse le cotyle, on taille des bords bien saillants et on obtient une réduction complète et solide même dans l’adduction de la

cuisse. Durée de l’opération : treize minutes. Suites normales. Pansement le 1er juin. Début de la gymnastique le 12 juin.

Le 26 juin, un mois après l’opération, l’enfant part chez elle avec un membre en bonne attitude et fonctionnant assez bien. Quand l’enfant revint, le 21 septembre, elle marchait très bien ; le raccourcissement était presque nul et la flexion active se faisait à 45°. Je n’ai pas pu présenter cette malade avec les autres au 66e congrès de Vienne, parce qu’elle avait la coqueluche. Etant donné que l’opération ne datait à ce moment que de quatre mois, que j’avais suivi le traitement moi-même pendant quatre semaines seulement, la petite fille aurait mérité un prix parmi toutes celles que j’ai présentées. En février 1895, la mobilité de l’articulation est excellente et la marche est presque normale, quand l’enfant se surveille.

Observation LXX

Salmesmüller Marguerite , trois ans et demi, Vienne ; luxation congénitale gauche.

La claudication est très forte depuis que l’enfant a fait ses premiers pas.

Le raccourcissement, de 1 centimètre et demi, disparaît complètement par l’extension. On sent bien la tête à travers les parties molles atrophiées de la fesse; elle est tournée en avant d’une façon exagérée et présente un bord antérieur.

Opération le 25 mai 1894. La réduction de la luxation, tentée d’après le procédé de Paci, échoua complètement. Incision de la capsule articulaire. La tête est très aplatie dans sa circonférence postérieure; le cotyle est très plat, mais possède des bords bien dessinés. La tête, amenée au niveau de la cavité cotyloïde, y entre en partie , mais la réduction ne se maintient pas. Même après l’agrandissement du cotyle, la réduction n’est solide que dans la rotation interne du membre. La pointe du pied étant tournée en avant, la tête, très aplatie en arrière, s’échappe de la cavité cotyloïde. Durée de l’opération : treize minutes. Immobilisation en légère abduction et rotation interne; suites normales.

Le 16 juin 1894, la plaie est cicatrisée et on enlève l’appareil. Début du traitement gymnastique. L’enfant apprit vite à marcher; elle boitait, moins qu’avant, mais encore beaucoup. Quatre mois après l’opération, le membre était en rotation externe; on sentait le col dirigé en avant et le bord antérieur de la tête au-dessous et un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. La tête, fixée par la cicatrice, ne se laissait pas refouler en haut et la rota-

OBSERVATIONS

tion interne de la cuisse était impossible. La différence de longueur des membres, mesurée de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord externe du pied, est de 1 centimètre; la flexion dépasse l’angle droit. La tête ne se trouve sûrement plus dans la cavité : elle est luxée en avant. La claudication est moindre, car la tête est mieux fixée qu’avant l’opération. Pour assurer ce modeste résultat, on fait porter à l’enfant une ceinture trochantérienne.

En février 1895, la marche s’est beaucoup améliorée, contre toute attente. La tête, luxée en avant, est emprisonnée dans du tissu cicatriciel serré et se trouve ainsi assez solidement fixée.

Observation LXXI

Wildner Auguste, trois ans et demi, Reichenberg (Bohême); luxation congénitale droite.

L’enfant marche depuis l’âge de dix-huit mois et la claudication augmente progressivement. Le raccourcissement, qui avait été remarqué avant le commencement de la marche, est actuellement de 2 centimètres et s’efface par la traction. L’enfant se plaint de douleurs dans la hanche. La tête du fémur est très mobile; elle paraît bien conformée et dirigée normalement. Le grand trochanter est très saillant : bon pronostic opératoire.

La petite fille était enfant unique et les parents avaient beaucoup de peine à se décider à la laisser opérer. Encouragés par les mères des enfants déjà opérés et par les résultats que je leur montrais, ils ont fini par donner leur consentement.

L’opération eut lieu le 29 mai 1894. Avant l’incision, j’ai essayé de faire la réduction par la méthode Paci ; le cas présent devait se prêter aussi bien que possible à une réduction non sanglante. J’ai échoué complètement. L’intervention sanglante, faite aussitôt après, devait m’apporter l’explication de mon échecl La capsule était extraordinairement épaissie et elle formait un boyau si étroit, qu’on ne pouvait pas y enfoncer le doigt, pour aller à la recherche du cotyle; il a fallu, pour cela, sectionner préalablement toute la moitié antérieure de la capsule. La tête était bien arrondie, mais le col était très court. La capsule s’insérait en arrière directement sur la tête et formait à ce niveau un repli tranchant, qu’on sentait avec le doigt. Le ligament rond manquait totalement. La cavité cotyloïde était une surface plane, assez grande pour qu’on pût lui superposer la tête, après la section de la capsule; mais la tête n’aurait pas pu se maintenir sur la surface plane que le cotyle présentait en haut et en arrière, d’autant plus qu’il n’y avait pas de rebord à ce niveau.

D’autre part, le sourcil cotyloîdien formait, en avant et en dedans, un bord tranchant qui se repliait sur l’ouverture de la cavité et la recouvrait en partie, de sorte qu’il a fallu le rejeter en dehors pour donner accès à la curette tranchante. Après avoir creusé une cavité profonde, régulière et lisse, on essaya d’emboîter la tête. Mais ici des difficultés inattendues surgirent. On s’attendait à obtenir une réduction facile, parce que le raccourcissement s'effaçait pendant l’extension; il n’en fut rien. On ne fit cependant pas de sections musculaires, et, après une extension prolongée et vigoureuse, faite avec les mains, on réussit quand même à faire descendre la tête au niveau du cotyle et, à l’aide de l’abduction, à la faire entrer dans la cavité; les muscles longs de la cuisse étaient alors si fortement tendus que le membre se tenait en l’air sans être soutenu. La tête restait dans la cavité, même dans l’adduction de la cuisse. Le membre fut immobilisé en attitude normale. Durée de l’opération : dix-huit minutes.

Un mois plus tard, l’enfant marchait sans appui et elle quittait le service. Quatre mois après l’opération, le membre présente une très légère adduction, dont une gymnastique appropriée aura facilement raison. Le raccourcissement est à peine appréciable. La flexion spontanée laisse encore à désirer, car elle ne dépasse pas 30 degrés. Quand l’enfant se surveille, elle marche très bien et sans fatigue. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et des médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre

A la fin de février, le résultat est excellent. La marche est presque normale. Les mouvements sont libres dans tous les sens. La tête est fixée solidement. La réparation complète ne paraît plus être qu’une question de temps.

Observation LXXII

Seichert Marie, onze ans, Dux (Bohême); luxation congénitale droite.

La mère de la jeune fille est morte de tuberculose pulmonaire; elle-même est pale, souffreteuse et se plaint de palpitations.

Le grand trochanter forme une saillie très prononcée. La tête du fémur est volumineuse, bien conformée, dirigée transversalement; le col est assez large. Le raccourcissement est de 4 centimètres et peut être réduit par la traction à 2 centimètres et demi.

L’enfant marche sur la pointe du pied et elle boite beaucoup. Ce qu’il y avait de très remarquable dans ce cas, c’était Pintensité des

OBSERVATIONS

douleurs articulaires. Elles apparaissaient à la moindre fatigue, s’exaspéraient jusqu’à empêcher complètement la marche et ne cessaient même pas pendant la nuit. Pendant les six derniers mois, les accès étaient devenus de plus en plus fréquents et plus douloureux.

Le professeur Mayde, à qui on présenta la malade, soupçonna une coxalgie et prescrivit un traitement approprié. Ces craintes étaient assez fondées; cependant, je n’ai pu trouver aucun symptôme confirmant ce diagnostic. Les mouvements de l’articulation étaient complètement libres.

Je proposai, sans plus longue hésitation, l’opération sanglante, qui fut acceptée et faite le 30 mai, après une extension de huit jours. Section des adducteurs et des tendons du creux poplité; les fléchisseurs sont épargnés.

La capsule est extraordinairement épaisse et de consistance fibreuse. La tête est munie d’un bord antérieur et recouverte d’un cartilage lisse et normal. Pas de ligament rond. La cavité cotyloïde est remplie d’une couche abondante de tissu fibreux, de sorte qu’on ne distingue pas, à première vue, les contours de la cavité; on sent seulement le bord postérieur comme un repli irrégulier et déformé. On enlève d’abord avec la curette le tissu de remplissage, qui, à première vue, paraît renfermer des fongosités; mais, en y regardant de plus près, on ne trouve que des faisceaux de tissu conjonctif et graisseux, peu vasculaires et qui paraissent très pâles.

La cavité ne possède pas d’autres bords que celui décrit plus haut. La partie antérieure de la capsule était très tendue au-dessus de la cavité cotyloïde et on a été obligé de la fendre jusqu’au bord antéro-interne du cotyle pour pouvoir introduire la curette. L’os était très dur et très difficile à creuser. On obtint quand même une cavité assez profonde, dont le fond répondait à la table interne de l’os iliaque et qui était surmontée de bords saillants. La tête descendit facilement au niveau de la cavité, mais l’ouverture de celle-ci a dû être agrandie à plusieurs reprises pour permettre d’y enfoncer la tête, ce qui fut fait avec une assez forte abduction du membre. Durée : vingt minutes. Suites normales.

Le 18 juin, la plaie est cicatrisée et on commence la gymnastique ; l’enfant marchait déjà et sans douleur depuis quinze jours, avec un appareil qui descendait jusqu’au genou. A la fin de juin, on laisse partir l’enfant dans son pays.

En septembre 1894, la petite opérée revient avec un aspect florissant. Le membre opéré est en adduction et raccourci de 2 centimètres ; la claudication est encore assez forte. Après un traitement

gymnastique et l’extension nocturne, l’adduction disparaît et le raccourcissement n’est plus que de 1 centimètre.

Les douleurs, qui apparaissaient encore de temps en temps, se calment tout à fait. La marche est devenue presque normale sur un terrain uni. La flexion active se fait avec une amplitude suffisante. La malade reste sur ses jambes pendant, des heures entières sans fatigue. Elle part au commencement d’octobre. A la fin de février 1895, la marche, d’après ce qu’on m’écrit, est presque normale.

Observation LXX1II

Hauger Grethe, deux ans et demi, Klagenfurt; luxation congénitale droite.

La petite fille marche depuis un an, en boitant de plus en plus. Le raccourcissement est de 3 centimètres, réductible par l’extension à un demi-centimètre. L’adduction, loin d’être exagérée, est, chose bizarre, plutôt limitée. On ne peut sentir ni la tête, ni le col, car l’enfant se contracte violemment sous la pression des doigts. L’atrophie des muscles est très prononcée.

L’opération, qui eut lieu le 31 mai 1894, a été une des plus difficiles.

Après avoir ouvert la capsule, on ne trouva pas l’accès du cotyle. Quand on essayait d’y insinuer le doigt, on sentait des faisceaux adhérents, qui reliaient la tête du fémur à la paroi du bassin et qui étaient tendus comme des cordes. L’extrémité supérieure du fémur se terminait par un moignon arrondi, qui supportait une proéminence en forme de bouton, reste d’une tête fémorale; aucun vestige du col. La face tournée contre l’os iliaque était inégale, hérissée et était recouverte de cartilage déchiqueté. Aucune trace de ligament rond ; aucun vestige non plus de cavité cotyloïde. Le siège normal de la cavité cotyloïde, au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure, est recouvert d’une couche épaisse de tissu fibreux, qui paraît être un prolongement des insertions de la capsule articulaire. Pour transformer le moignon de l’extrémité supérieure du fémur en un semblant de tête, je commence par tailler, à l’aide de la pince coupante de Luër, une large rainure, qui doit représenter la partie supérieure du col ; je refoule ensuite les insertions de la capsule en arrière. Je creuse ensuite, à l’endroit recouvert par le tissu fibreux dur, une cavité assez profonde, ce qui provoque une assez forte hémorragie; le bassin n’est pas perforé. La cavité creusée s’est trouvée trop grande pour la tête si extraordinairement petite. On refoula la tête dans la dépression supérieure du cotyle

OBSERVATIONS

et on la fixa dans l’abduction. Durée de l’opération : une heure environ.

Au premier pansement, le 12 juin, on diminue l’abduction. Le 24 juin, on enlève complètement l’appareil; le membre reste en abduction. La tête est solidement fixée dans la cavité. En septembre 1894, l’abduction s’est corrigée spontanément : le membre est en attitude normale; le raccourcissement est de 1 centimètre; la flexion spontanée dépasse 40 degrés. La réduction de la tête est solide; cependant, l’enfant boite encore beaucoup, par suite de la faiblesse des muscles. Si on donne la main à l’enfant pendant qu’elle marche, la claudication disparaît presque totalement.

L’enfant ne marche pas encore bien, mais elle se fatigue beaucoup moins qu’avant l’opération. En raison de la déformation des surfaces articulaires, le résultat obtenu doit être considéré comme très remarquable, quoique l’enfant marche moins bien que mes autres opérés.

En février 1895, la mère m’écrit que l’enfant boite beaucoup. Je n’ai pas eu de nouvelles depuis.

Observation LXXIV

Schustek Mathilde, quatre ans, Pilsen; luxation congénitale droite.

Le membre droit était déjà plus court que celui du côté gauche avant que l’enfant eût commencé à marcher. Le raccourcissement est actuellement de 2 centimètres. La claudication augmente toujours. L’articulation étant douloureuse, on avait posé le diagnostic de coxalgie.

L’atrophie des muscles est manifeste. Dans l’adduction de la cuisse, on sent bien la tête du fémur, qui paraît se terminer en pointe en haut. Quand on palpe la tête d’avant en arrière, on n’arrive pas à différencier le col. Le grand trochanter est assez proéminent. Pronostic opératoire douteux.

L’opération, faite le 5 juin 1895, fut très pénible et très longue {45 minutes). La tête était très déformée et le col était très peu développé. La tête était très petite, demi-sphéroïde.

Lorsqu’on essaya, après l’ouverture de la capsule articulaire, de l’amener au niveau du cotyle, on échoua complètement. Le ligament rond était réduit à un petit lambeau flottant sur la tête fémorale. La cavité cotyloïde était assez grande, quoique peu profonde, et avait des bords bien dessinés. Elle était divisée en deux par une travée osseuse qui la parcourait d’avant en arrière et qui indiquait peut-

être la séparation entre deux emplacements successifs de la tête. Le bord postérieur était assez élevé. La cavité ne renfermait que quelques rares faisceaux de tissus adipeux ; on l’approfondit sans peine. L’adaptation des surfaces articulaires n’a pu être obtenue, au contraire, qu’après avoir taillé à plusieurs reprises et la tête et le cotyle. La tête paraissait à peu près bien en place dans l’attitude normale du membre. Suites normales. Premier pansement le 16 juin. On commence le massage à la lin de juillet. L’enfant apprit très vite à marcher, mais elle boitait beaucoup.

Le 17 septembre 1894, il y avait 1 centimètre de raccourcissement, qui ne diminuait pas par l’extension. Le grand trochanter était à 1 centimètre au-dessus de la ligne de Nélaton. La flexion spontanée arrivait à l’angle droit. La tête était fixée solidement dans la cavité. L’enfant marchait sans fatigue et, quand elle se surveillait, elle ne boitait pas. Présentée au 66e congrès des naturalistes et médecins allemands, à Vienne, le 26 septembre 1894. Les dernières nouvelles sont excellentes.

Observation LXXV-LXXVI

Kappelmacher Rudolphine, huit ans (Moravie); luxation congénital bilatérale.

L’enfant, faible et pâlotte, a été soignée pendant plusieurs années par le corset; sa démarche était moins vacillante qu’elle n’est habituellement chez les enfants atteints de luxation double. La lordose était également peu apparente. Le grand trochanter se trouvait des deux côtés à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. Les têtes fémorales, volumineuses et relativement bien développées, supportées par un col long, se déplaçaient facilement sur l’os iliaque d’avant en arrière et d’arrière en avant, mais il était impossible de les attirer en bas. Pronostic opératoire favorable. Extension continue énergique pendant plusieurs jours.

Opération à gauche, le 6 juin 1894. Après la découverte de la partie antérieure de la capsule, la tête reste si haut, malgré l’extension, qu’il faut pratiquer la ténotomie des adducteurs, du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux; la tête se laisse attirer alors au niveau du cotyle; on incise la capsule. Pas de ligament rond. La tête et le col du fémur sont bien constitués. La cavité cotyloïde est assez grande, quoique peu profonde, et son bord antéro-interne est très prononcé; le bord postérieur est également saillant. S’il avait été possible de pousser la tête à travers la lumière étroite de la capsule jusqu’au cotyle, la réduction