OB SE R VA T 10 NS

dans ce cas aurait pu être obtenue par des procédés non sanglants. Mais la surface cotyloïde, plane et oblique d’avant en arrière et de dedans en dehors, n’aurait pas pu donner un appui suffisamment solide à la tête fémorale. La surface de la cavité cotyloïde est lisse, recouverte d’un cartilage mince et. d’une coloration rouge brique par transparence. Le creusement du cotyle est facile et les fragments d’os dur, enlevés et mis bout à bout, reproduisent la forme de la cavité nouvellement creusée. Malgré les ténotomies faites, la réduction reste difficile. Après une extension prolongée et très forte, la tête franchit finalement le bord postérieur de la cavité cotyloïde et s’y précipite avec un bruit sec; malgré tous les efforts, on ne peut plus l’en faire sortir. La tension des parties molles est extrême et la cuisse se tient spontanément en l’air, en légère flexion, sans être soutenue. Durée de l’opération, malgré la longueur de l’extension : quinze minutes seulement.

Les jours suivants, pas d’élévation de température, mais la malade souffre cruellement. La névralgie, siégeant sous l’ongle du gros orteil, survient par accès fréquents dans la journée et surtout pendant la nuit et se prolonge pendant des semaines. Malgré cela, la malade se lève huit jours après l’opération et marche dans la chambre. Pas de manifestations paralytiques.

Opération à droite, le 13 juillet. Cette fois, il fallait obtenir la réduction sans sectionner aucun muscle. On mit donc en œuvre l’appareil à extension et la tête descendit assez bas pour qu’on pût procéder immédiatement à l’ouverture de la capsule. La conformation de la tête et du col était analogue à celle du côté opposé. Le cotyle creusé avait une dépression supérieure très profonde et surmontée d’un bord bien saillant. Pour faire descendre la tête jusqu’au niveau du bord du cotyle, on applique de nouveau la vis à extension avec le même résultat heureux.

La tête descendit assez bas pour qu’il n’y eût qu’un intervalle de quelques millimètres entre son extrémité supérieure et le bord postérieur du cotyle. Pour abréger la durée de l’opération, on sectionna quand même les tendons du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux et, la cuisse étant mise en abduction, on put faire pénétrer la tête dans la cavité avec les doigts; la réduction se maintenait même dans l’adduction de la cuisse. Durée de l’opération : trente minutes.

Pas de douleurs pendant les jours qui suivirent. Un mois plus tard, la jeune fille commence à marcher, en poussant devant elle une petite voiture d’enfant. Au milieu de septembre, on institue un traitement gymnastique méthodique. Les deux cuisses sont en

attitude normale. Les oscillations latérales du tronc ont complètement disparu. L’attitude du corps et la taille sont normales. Au commencement de mars 1895, l’enfant vient me voir de nouveau. Les deux articulations sont en bonne position. Ses mouvements sont encore très limités : la flexion communiquée est de 30°, la flexion spontanée est encore moindre. Mais la malade ne craint plus les exercices articulaires. Un traitement approprié amènera certainement un bon résultat, mais pas avant six mois au moins.

Observation LXXVII

Schleisteher Laura, onze ans, Galicie; luxation congénitale gauche.

Je connais la petite malade depuis sept ans et je l’ai soignée par le corset et divers appareils d’extension. Malgré cela, le raccourcissement a augmenté et, en juin 1894, il avait atteint 6 centimètres. La fillette marchait sur la pointe du pied et en boitant beaucoup. La tête fémorale paraissait très aplatie et se laissait très peu abaisser par l’extension.

Après une extension continue de trop courte durée, on fait l’opération le 7 juin 1894.

Après la découverte de la capsule articulaire, la tête se trouva si haut qu’on ne put pas inciser la capsule. Après la section des tendons des biceps, demi-membraneux et demi-tendineux, on put faire descendre la tête dans le champ opératoire et procéder à l’ouverture de la capsule. Celle-ci a une épaisseur de 1 centimètre environ. La tête présente une pointe supérieure; aucune trace de ligament rond. La cavité capsulaire est tellement étroite qu’on ne peut pas insinuer le doigt pour aller à la recherche du cotyle; j’ai été obligé avec ma main libre de fendre la capsule de dehors en dedans, jusqu’au bord antéro-interne du cotyle. La cavité cotyloïde est plate, mais elle a des bords bien constitués; le bord antérointerne est formé par le sourcil cartilagineux, le bord postérosupérieur est arrondi.

Au niveau de ce dernier, on sent une crête, dont le sommet regarde le centre de la cavité. Le cartilage articulaire du cotyle est remplacé par un feuillet mince de tissu conjonctif, qui laisse transparaître la substance spongieuse de l’os en une coloration rouge foncé. Le ligament rond a complètement disparu. On arrive à creuser une cavité profonde, sans perforer le bassin. On essaie alors de faire descendre la tête à l’aide de l’extension manuelle, mais elle reste à 1 centimètre et demi au-dessus du rebord de la

cavité, sans pouvoir descendre plus bas. On met alors en action l’appareil à extension et on pratique la ténotomie sous-cutanée des adducteurs. On sectionne également le fascia lata à travers l’incision opératoire; on est obligé d’inciser ensuite les aponévroses du couturier et du tenseur du fascia lata, sans toucher aux fibres musculaires. La tête descend jusqu’à l’entrée de la cavité. On cesse alors l’extension mécanique; puis, à l’aide de l’abduction du membre et en repoussant le grand trochanter, on arrive enfin à emboîter la tête, qui se maintient désormais dans le cotyle, quelle que soit l’attitude du membre. Durée : vingt-cinq minutes.

Lesjours suivants, on s’aperçut que le pied se trouvait en adduction permanente; un examen plus complet démontra que le pied avait une paralysie du mouvement et de la sensibilité. Les douleurs apparurent sous les ongles des orteils. Lorsqu’on enleva le premier pansement au dixième jour, le membre tout entier était paralysé; à peine, la malade pouvait-elle remuer le bout des doigts; le quadriceps crural était complètement paralysé. La sensibilité était normale, excepté sur la face antérieure de la jambe et sur le pied tout entier. La peau du mollet était hyperesthésiée. Le membre tout entier fut pris dans un appareil qui, du bassin, descendait jusqu’au gros orteil. Les douleurs disparurent et la malade put marcher avec son appareil. Quand on enleva celui-ci, le 7 juillet, la paralysie n’avait pas diminué.

Par la galvanisation et le massage, le quadriceps crural retrouve son action; bientôt après, les adducteurs réagissent également. La flexion spontanée du genou reste impossible. L’examen du genou montre que les tendons des biceps, demi-tendineux et demi-menbraneux, ne se trouvent pas à leur place; très probablement la réunion des tendons sectionnés s’est faite imparfaitement ou pas du tout, l’extension violente pendant l’opération ayant trop éloigné les bouts sectionnés. Les muscles de la jambe et du pied restent paralysés et la peau du dos du pied est froide et insensible. En même temps, il se produit un genu recurvatum. La malade marche avec un appareil qui a pour but de corriger la déviation du genou et l’équinisme du pied. Il faut attribuer la paralysie, dans ce cas, aux tiraillements subis par le nerf sciatique, pendant les longues manœuvres d’extension d’abord et, surtout, plus tard, quand, les tendons du creux poplité ayant été sectionnés, il se trouva à la merci des tractions exercés sur le membre. En décembre 1894, l’état de la malade s’est amélioré au point que même les muscles fléchisseurs du genou commencent à se contracter. Les fléchisseurs de la cuisse ont recouvré leur force normale; l’articulation est un

Lorenz. Luxation. 22

peu plus mobile. Le pied reste toujours paralysé et anesthésié. Ce qui est très curieux, c’est que la malade affirme avec conviction qu’elle peut remuer le pied et les orteils, alors qu’elle prend évidemment la volonté d’exécuter un mouvement pour le fait de l’avoir exécuté; après quelques tentatives, elle déclare qu’elle est fatiguée et qu’elle ne pourrait plus faire marcher ses doigts. Le fait est que le pied et les doigts du pied sont complètement paralysés et qu’aucun mouvement n’est possible.

La galvanisation, faite par le Dr Wagner pendant les mois suivants, amena, en janvier 1895, un changement complet. Les fléchisseurs du genou se contractent si bien, qu’on voit la séparation entre le tendon du muscle et le corps charnu. L’abduction active du pied revient également et l’adduction active arrive à vaincre une résistance assez forte. L’articulation de la hanche se trouve en attitude normale. La flexion spontanée est encore limitée, mais elle s’améliore progressivement. A la fin de février 1895, l’enfant marche en boitant très peu. Le pronostic définitif doit être considéré comme tout à fait favorable.

Observation LXXVIII

Markus Camille, deux ans et demi, Moravie; luxation congénitale droite.

L’enfant est pâle et faible et boite depuis ses premiers pas. La mère est morte de tuberculose pulmonaire. Le raccourcissement est de 1 centimètre et demi et disparaît par l’extension. La tête est très mobile ; elle paraît assez volumineuse et dirigée normalement. Je décidai de tenter la réduction d’après le procédé de Paci et de n’avoir recours au procédé sanglant qu’après échec du précédent. Le cas paraissait se prêter admirablement à une réduction non sanglante. J’exécutai les quatre temps de la réduction sous le chloroforme et j’échouai piteusement.

Il était absolument impossible de fixer la tête dans la cavité cotyloïde. L’opération, faite aussitôt après, le 8 juin 1894, montra les raisons de l’impossibilité absolue d’une réduction mécanique dans ce cas. Après l’ouverture de la capsule articulaire épaissie, on découvrit une tête fémorale assez régulière, volumineuse et supportée par un col large. La capsule articulaire s’insérait sur la face antérieure du col d’une façon normale, tandis que sur la face postérieure les fibres de la capsule s’inséraient directement sur le bord du cartilage de revêtement de la tête. Le ligament rond était mince, étroit et très allongé. La cavité cotyloïde, excessivement

OBSERVATIONS

petite, admettait à peine le bout du doigt; le bord postérieur était saillant et très tranchant. La portion fémorale de la capsule était assez large pour laisser passer la tête, mais dans le voisinage du cotyle, la cavité articulaire devenait tellement étroite qu’il était impossible d’y enfoncer le doigt pour examiner la cavité cotyloïde, avant d’avoir sectionné la moitié antérieure de la capsule jusqu’au rebord du cotyle.

On comprend donc que, dans ces circonstances, on pouvait amener la tête contre le cotyle par un procédé mécanique, màis qu’on ne pouvait pas lui faire franchir l’orifice étroit du boyau capsulaire, afin d’obtenir un emboîtement parfait, et cela indépendamment de la longueur insuffisante du col, qui était diminué en arrière par le mode d’insertion irrégulier de la capsule. Après avoir sectionné la partie antérieure de la capsule, on put placer la tête dans la cavité cotyloïde, mais uniquement dans une forte abduction du membre. Après ces essais, on creusa la cavité et on introduisit définitivement la tête dans la cavité, mais non sans de grandes difficultés. Pour assure, r une bonne adaptation des surfaces articulaires, il a fallu tailler à plusieurs reprises les bords du cotyle et refouler les insertions de la capsule au col pour allonger celui-ci et faire entrer ainsi la tête plus profondément dans la cavité. Enfin la tête resta dans le cotyle même pendant l’adduction du membre.

Cette observation m’apprit qu’un cas peut sembler justiciable d’une réduction non sanglante et cependant présenter de très grandes difficultés, même les surfaces articulaires en mains. La cicatrisation a été très lente. L’enfant marchait dès la troisième semaine avec un appareil. En septembre 1894, la réduction s’est maintenue; le raccourcissement mesure 1 centimètre à peine. Les muscles sont très faibles et flasques.

La claudication, quoique moindre , est encore très forte. En février 1895, le membre se trouvait en rotation externe et l’extrémité supérieure de la tête se trouvait en dehors de la cavité. La marche cependant était meilleure qu’avant, les muscles étant plus forts et la tête se trouvant fixée par la cicatrice. Malgré cela, le but opératoire étant manqué, il faut compter ce cas au nombre des échecs.

Observation LXXIX

Paradschneider Hélène, treize ans, Aggsbach (Autriche); luxation congénitale gauche.

La petite malade est très développée pour son âge et d’une santé

florissante. Elle n’a commencé à marcher qu’à l’âge de deux ans. Habituellement l’enfant marche sur le bout des orteils, en boitant très fort. Le raccourcissement mesure 5 centimètres et se réduit à 2 centimètres par l’extension. La tête est très mobile dans le sens antéro-postérieur. Dans l’adduction forcée, on distingue bien l’extrémité supérieure de la tête. Celle-ci paraît se trouver sur le même plan que le sommet du grand trochanter, lequel est très volumineux. En saisissant la tête entre les doigts et en imprimant à la cuisse des mouvements de rotation externe et interne, on sent la tête et le col très volumineux.

Malgré l’âge avancé de la malade, je crus que l’opération avait quelques chances de réussir. Celle-ci fut faite le 9 juin 1894, avec ténotomie sous-cutanée des biceps, demi-tendineux et demi-membraneux. Malgré cela, après la mise à nu de la capsule articulaire, la tête se trouvait si élevée, que l’incision cutanée répondait à la face antérieure du fémur, à l’artère et à la veine circonflexe antérieure. La tête fut abaissée à l’aide de l’appareil à extension, et j’incisai la capsule, épaisse de 1 centimètre. La tête fémorale, mise à nu, est petite, aplatie en dedans, et affecte la forme d’un polyèdre à bords et à angles émoussés. Aucune trace de ligament rond. La capsule représente un long tunnel, dirigé en bas et en dedans et qui laisse passer à peine l’index. Après la section de la paroi antérieure de la capsule et la tête ayant été abaissée, la cavité cotyloïde devient plus accessible. Celle-ci représente une surface plane, oblique de bas en haut et de dedans et dehors, et entourée d’un rebord peu saillant; le bord postérieur est retourné en dedans et •en est encore plus effacé, le bord antéro-interne est plus saillant. Après avoir creusé une cavité profonde et régulière, on fait descendre la tête par l’action croissante de la vis à extension jusqu’à la hauteur du bord postérieur du cotyle. Par l’abduction du fémur, on arrive, en repoussant le grand trochanter, à enfoncer la tête dans le cotyle, mais elle s’échappe aussitôt. On agrandit la cavité cotyloïde en avant et en dedans; la tête rentre dans le cotyle jusqu’au-dessous du col et reste emprisonnée par les bords saillants de la cavité. Durée de l’opération : vingt minutes.

Pas de fièvre. Hyperesthésie du pied. Le 18 juin, l’enfant part chez elle avec un appareil et s’exerce à marcher.

En juillet, elle revient à Vienne; on enlève définitivement l’appareil et on commence le traitement gymnastique. L’enfant marche sans fatigue; la claudication est toujours très forte et affecte le même caractère qu’avant l’opération; le tronc s’incline très fortement du côté opéré. La flexion spontanée atteint 45 degrés.

OBSERVATIONS

L’enfant n’éprouve plus de douleurs dans l’articulation, même après de longues courses. Présentée à la 66e assemblée des naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894.

En mars 1895, la malade boite toujours, mais beaucoup moins. Le membre, mesuré de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe, présente un raccourcissement de 2 centimètres, qui est compensé par l’abduction habituelle du membre. L’abduction se fait dans une étendue telle que la plante du pied du côté opéré peut descendre à 2 centimètres au-dessous de celle du côté sain. La claudication qui persiste est uniquement due à l’abduction du membre et disparaîtra probablement avec celle-ci. La flexion active arrive presque à l’angle droit; l’enfant appuie la plante du pied tout entière sur le sol en marchant. Le résultat est déjà très bon, eu égard surtout aux grandes difficultés opératoires.

Observation LXXX

Gergabek Anna, neuf ans, Gfœhl (Basse-Autriche); luxation congénitale gauche.

La fillette marche sur le bout des orteils; elle se fatigue très rapidement et se plaint alors de douleurs dans le genou. Le raccourcissement mesure 4 centimètres. Dans l’extension de la cuisse, les parties molles sont fortement tendues et le raccourcissement ne diminue pas.

Le grand trochanter est très saillant et l’extrémité supérieure du fémur paraît volumineuse; d’où pronostic opératoire favorable.

Opération le 12 juin 1894, après ténotomie sous-cutanée des tendons du creux poplité.

La capsule est très épaissie; à la section, elle présente au moins 1 centimètre d’épaisseur. La tête et le col sont bien constitués. Pas de ligament rond. La capsule est si rétrécie, qu’elle admet à peine le doigt; on en incise la moitié antérieure. La tête descend alors plus bas et la cavité cotyloïde devient accessible. Celle-ci possède des bords bien marqués, mais elle est tout à fait plate. Elle est recouverte d’une couche de tissu mince, qui laisse voir par transparence la coloration rouge brique du tissu spongieux. Après avoir creusé la cavité sans difficulté, on essaie de faire descendre la tête complètement, mais ici de grandes difficultés surgissent.

Par une extension manuelle très vigoureuse, l’extrémité supérieure de la tête descend à 1 centimètre au-dessus du bord postérieur de la cavité. Malgré la ténotomie des adducteurs, l'extension

manuelle reste insuffisante. Gomme je veux éviter à tout prix la section des fléchisseurs, on installe l’appareil à extension sur l’extrémité de la table d’opération et, grâce à son action énergique, la tête descend facilement à l’endroit voulu. La réduction n’était cependant pas assez solide. Il a été nécessaire d’agrandir l’entrée de la cavité et la cavité elle-même pour que la tête y restât même dans l’adduction. L’opération a duré, à cause des difficultés de la réduction, près de quarante minutes.

Pas de fièvre. Névralgie du pied.

Premier pansement le 19 juin; l’enfant peut marcher en étant soutenue et on la laisse partir chez elle. Au milieu de juillet, on enlève définitivement l’appareil d’immobilisation et on recommande à l’enfant de faire des exercices énergiques. Le 12 septembre, trois mois après l’opération, le résultat est surprenant. L’articulation est en attitude normale; la flexion spontanée arrive à l’angle droit, le raccourcissement mesure à peine 1 centimètre. La marche est excellente. Il ne reste qu’une légère oscillation du tronc du côté du membre opéré comme trace de la difformité ancienne. Présentée à la section de chirurgie de la 66e assemblée des naturalistes et médecins, à Vienne, le 26 septembre 1894. En février 1895, quand on m’amène l’enfant de nouveau , l’articulation fonctionne d’une façon irréprochable et la marche est parfaitement normale.

Observation LXXXI-LXXXII

Hot Elise, trois ans et demi, Pola; luxation congénitale double.

L’enfant, légèrement rachitique, marche depuis un an et demi; la déformation n’est cependant pas encore très grave. Le grand trochanter se trouve des deux côtés à 1,3 centimètre au-dessus de la ligne de Nélaton et descend facilement par la traction. L’extrémité supérieure du fémur paraît bien développée des deux côtés.

Opération des deux côtés, dans la même séance, le 18 juin 1894, en présence des docteurs Berggrün et Jacubetz. L’opération se passa d’une façon normale des deux côtés. Durée de l’opération, depuis l’incision de la peau jusqu’aux sutures : neuf minutes à gauche, dix minutes à droite. Les têtes fémorales étaient peu déformées. Le ligament rond manquait des deux côtés. Les cotyles étaient assez grands, mais plats, avec un bord postérieur très peu marqué.

La surface des cavités cotyloïdes était recouverte non pas de cartilage, mais de périoste, qui laissait transparaître la substance spongieuse de l’os.

OBSERVATIONS

La réduction s’opère facilement des deux côtés. Immobilisation avec léger écartement des deux membres. Quinze jours après l’opération, on change l’appareil et on le laisse en place pendant toute la durée des vacances d’été. On l’enlève le 1er septembre. En palpant la région trochantérienne, je découvre, au-dessus du sommet du grand trochanter et des deux côtés, une saillie dure, arrondie, que je suis obligé d'admettre comme étant la tête luxée. Malgré que les trochanters se trouvassent des deux côtés sur la ligne de Nélaton et que les têtes ne fussent nullement mobiles, j’écrivis au professeur Mouti, qui s’intéressait à l’enfant, que malheureusement la luxation s’était reproduite des deux côtés.

Mais de nouveaux examens , plusieurs fois répétés, me firent douter de mon diagnostic premier. Ce qui m’étonnait surtout, -c’était la rigidité, extraordinaire chez un enfant aussi jeune, des deux articulations coxo-fémorales. Le membre gauche avait une tendance à l’adduction et était un peu plus mobile que le membre droit, lequel était resté en abduction.

En supposant que la luxation se fût reproduite, il était étonnant qu’il ne restât aucune trace de la mobilité articulaire d’autrefois. En refoulant les fémurs en haut, on sentait une résistance solide et osseuse.

Dans la rotation du fémur en dehors et en dedans, on ne sentait remuer que le sommet du grand trochanter, tandis que la saillie dure, qui se trouvait au-dessus du grand trochanter, restait immobile. Je supposai alors que celle-ci n’était autre chose qu’un ostéophyte du bord supéro-postérieur de la cavité cotyloïde. J’ai rencontré plus tard des formations analogues sur des opérés chez lesquels la tête se trouvait sans nul doute dans la cavité cotyloïde.

Pendant les manœuvres d’assouplissement, j’ai eu la malchance de fracturer le fémur droit dans son tiers supérieur. Le traitement post-opératoire en fut très gêné, le côté droit étant immobilisé. Pendant ce temps, l’articulation gauche devient plus souple et l’enfant peut fléchir légèrement l’articulation droite également.

La différence de longueur des deux membres, par suite de l’abduction de la jambe droite, est de 1 centimètre. L’enfant marche avec des béquilles. Bientôt après, le traitement gymnastique a dû être interrompu, l’enfant ayant pris la rougeole. En décembre 1894, les deux membres sont de la même longueur, la flexion se fait à gauche spontanément à 45°, à droite la flexion active est très limitée. L’enfant marche assez bien, mais les pas sont courts. La taille et l’attitude du corps sont normales. A la fin de février 1895, on m’écrit que l’articulation gauche est en très bon état, tandis que, du côté

droit, il y a une flexion assez prononcée. L’enfant reste toute la journée sur les jambes et boite du côté droit seulement.

On doit me ramener l’enfant prochainement, et j’espère, en corrigeant l’attitude de l’articulation droite, avoir un bon résultat définitif.

Observation LXXXIII-LXXXIV

Adler Antoine, quatre ans et demi, Vienne; luxation congénitale double.

Enfant unique. Le malade marche, les articulations coxo-fémorales et les genoux fléchis. Le grand trochanter se trouve des deux côtés à 3 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton et ne descend que très peu par l’extension ; les muscles longs de la partie antérieure et de la face postérieure de la cuisse sont très tendus, quand on tire sur le membre. Les deux têtes fémorales paraissent très aplatiesjet les cols sont très courts.

Opération des deux côtés, le 21 juin 1894. On arrive à faire descendre les deux têtes suffisamment bas à l’aide de l’extension manuelle. Les têtes étaient bien arrondies en haut, légèrement aplaties, mais les cols étaient excessivement courts. Le ligament rond manquait des deux côtés. Les cotyles étaient grands et limités par un bord peu saillant en arrière; pas de sourcil cotyloidien en avant.

A gauche, l’introduction de la tête dans le cotyle approfondi présente quelques difficultés ; on est obligé d’agrandir l’entrée de la cavité et d’exciser quelques lambeaux épais de la capsule, qui s’interposaient entre les surfaces articulaires. La réduction paraît solide de ce côté. L’opération a duré, à gauche, dix-sept minutes; à droite, elle a été plus facile et n’a duré que dix minutes. Les membres sont immobilisés parallèlement l’un à l’autre.

Suites normales. Pansement le 31 juin. L’enfant se tient sur la plante des pieds sans douleur. Vers le milieu de juillet, on applique un appareil plus court, descendant jusqu’aux genoux; l’enfant marche, tenu par la main, en faisant des pas très courts. En septembre, on commence le traitement gymnastique. L’appareil étant enlevé, le membre gauche est de 1 centimètre plus court que le membre droit. Les deux trochanters se trouvent au-dessus de la ligne de Nélaton, le trochanter gauche de 1 centimètre plus haut que le droit.

A droite, la flexion spontanée est de 45°; l’abduction et l’adduction sont limitées. La réduction est solide. A gauche, au contraire*

OBSERVATIONS

le niveau élevé du grand trochanter indique une luxation de la tête, due à la durée insuffisante de l’immobilisation et aux déformations anatomiques très grandes de l’extrémité supérieure du fémur. La tête fémorale est cependant bien fixée en place. En décembre 1894, la marche est assez bonne ; le membre droit fonctionne régulièrement, tandis que le pas du côté gauche est marqué par une légère oscillation du tronc de ce côté. L’attitude du corps et la taille sont normales. Fin février 1895, la marche s’est encore améliorée et, malgré la reproduction de la luxation à gauche, le résultat doit être considéré, en comparaison avec l’état antérieur de l’enfant, comme très satisfaisant.

Observation LXXXV

Lustig Adolphe, deux ans et demi, Hongrie; luxation congénitale droite.

Enfant unique; marche depuis dix mois seulement et boite de plus en plus. Le membre droit est raccourci de 2 centimètres; par l’extension on peut ramener les deux membres à la même longueur. Dans la rotation de la tête, on entend des bruits secs, comme si on pinçait des cordes très tendues. L’extrémité supérieure du fémur a des dimensions très diminuées; on sent à peine le col.

Opération le 4 juillet 1894. Mademoiselle le Dr Derscheid (de Bruxelles) assistait à l’opération. L’enfant étant endormi, je tentai d’abord la réduction d’après la méthode de Paci.

En exécutant les divers temps du procédé, j’arrive à abaisser la tête, ce qui d’ailleurs était possible par l’extension simple; mais la tête ne trouve pas de point d’appui suffisamment solide.

L’intervention sanglante est faite sans section musculaire. La tête du fémur est excessivement petite; le col n’existe pour ainsi dire pas. Le ligament rond se présente sous forme d’une bandelette mince, allongée, tiraillée et divisée en deux parties. La capsule ne donne vers la cavité cotyloïde qu’un accès excessivement étroit. La cavité cotyloïde rudimentaire admet à peine le bout de l’index ; elle est remplie de tissu adipeux, à travers lequel on peut sentir le sourcil cartilagineux du bord antérieur. Le bord postérieur est effacé. Après avoir sectionné toute la moitié antérieure de la capsule, je repousse la tête dans le cotyle; elle s’applique contre la surface cotyloïdienne dans l’abduction de la cuisse , mais elle s’échappe au plus léger choc. La cavité cotyloïde étant agrandie, la tête entre encore très imparfaitement dans la profondeur de celle-ci, son diamètre transversal étant très minime.

On refoule en conséquence les insertions de la capsule en dehors, ce qui agrandit un peu le col ; en outre, on enlève en partie le bord inférieur du cotyle, pour bien placer la tête contre la paroi supérieure de la cavité. On obtient ainsi finalement une réduction assez solide. Durée de l’opération : treize minutes. Membre immobilisé en abduction.

Suites normales; premier pansement le 12 juillet. Le 29 juillet, on applique un appareil court, descendant jusqu’au genou, et l’enfant s’en va chez lui passer six semaines, pendant lesquelles il s’exerce à marcher. En septembre 1894, l’articulation est souple; la flexion active se fait à 45 degrés. La tête est en place. Le raccourcissement est d’un demi-centimètre à peine. Pour faire tenir le membre opéré provisoirement en abduction, on ajoute à la chaussure du côté sain une semelle épaisse de 1 centimètre. L’enfant marche sans fatigue, court et saute. A la fin de septembre, la claudication est moindre. Je n’ai pas reçu de nouvelles depuis. Je fais un pronostic favorable.

Observation LXXXVI

Tritt Moïse, neuf ans, Hukowina ; luxation congénitale gauche.

Le jeune garçon, faible et délicat, est un enfant né avant terme, à sept mois. La claudication a beaucoup augmenté ces temps derniers et des douleurs sont apparues dans l’articulation. La plante du pied gauche se trouve un peu au-dessous de la malléole droite, les épines iliaques étant ramenées au même niveau. La tête du fémur paraît très aplatie, peu mobile. Le grand trochanter est peu saillant.

Opération le 14 juillet 1894, en présence du Dr Wilga (Moscou). Aucune ténotomie. Après la section de la capsule très épaissie, on aperçoit la tête, très aplatie, supportée par un col assez long. Le ligament rond a complètement disparu, en laissant une empreinte sur le bord postérieur de la cavité cotyloïde. Le bord antéro-interne de celle-ci est mal dessiné. L’épine iliaque antéro-inférieure est suspendue comme une corne au-dessus de la surface plane du cotyle. Rien à noter pendant le creusement du cotyle. La tête descend par l’extension manuelle. L’introduction de la tête présente de grandes difficultés et ne réussit qu’après plusieurs modifications apportées à la forme de la cavité cotyloïde. La tête, abandonnée à elle-même, ressort de la cavité, et on doit la contenir en appuyant fortement sur le grand trochanter. Durée de l’opération : vingt-cinq minutes. Immobilisation en légère abduction et rotation interne. Suites bénignes. Le 23 juillet, l’enfant s’en va chez lui provisoirement, avec un appareil.

OBSERVATIONS

Le 1er septembre, début du traitement gymnastique. Le membre •est en attitude normale, la réduction est solide; raccourcissement, 1 centimètre. Au bout de quelques jours, l’enfant marche sans appui. La marche est encore irrégulière, mais il boite incomparablement moins qu’avant l’opération. A la fin d’octobre 1894, l’enfant fut atteint d’un mal de Pott lombaire et on l’immobilisa dans une gouttière plâtrée. Pendant l’hiver 1895, la gymnastique fut naturellement interrompue. A la fin de février, les douleurs ont cessé dans le dos. Je n’ai pas eu de nouvelles depuis.

Observation LXXXVII-LXXXVI1I

Steiner Betti , dix ans , Regensbourg; luxation congénitale double.

J’ai vu l’enfant, pour la première fois, il y a quatre ans, et j’ai institué un traitement palliatif. Le raccourcissement mesurait alors 1 centimètre des deux côtés, et les têtes fémorales étaient peu mobiles. Actuellement le raccourcissement est de 2 centimètres et demi et ne diminue pas par la traction. Les grands trochanters sont très saillants; la tête et le col paraissent relativemnt bien conformés. Les articulations coxo-fémorales et les genoux sont habituellement fléchis, par contracture musculaire. La marche est très mauvaise. L’enfant est en butte aux plaisanteries de ses camarades, à cause de sa démarche de canard, et elle désire ardemment être opérée.

Opération à gauche, le 11 septembre 1894. Les muscles sont ménagés. On avait installé l’appareil à extension, mais on n’a pas •eu l’occasion de s’en servir, l’extension manuelle ayant suffi pour faire descendre la tête. Celle-ci était bien développée et bien conformée, ainsi que le col; quelques traces d’insertion du ligament rond dans la fossette de la tête du fémur. La cavité cotyloïde était épaissie; la surface du cotyle présentait des saillies irrégulières.

L’épine iliaque antéro-inférieure était suspendue comme une corne au-dessus de la surface cotyloïdienne. Le creusement du cotyle s’opéra sans difficulté. Au point le plus profond de la cavité artificielle, on aperçut la table interne compacte de l’os. A la première •tentative, la tête entra bien dans la cavité, mais elle ne s’y trouva pas solidement maintenue. On fit ressortir la tête et on creusa les •bords de la cavité davantage, jusqu’à ce que la réduction fût stable, même dans l’adduction du membre. La réduction de la luxation fut obtenue par la simple extension manuelle, sans section tendineuse. Durée de l’opération : trente minutes.

A partir du 15 septembre, l’enfant marcha avec un béquillon. Les

suites furent des plus simples. Les douleurs post-opératoires n’ont duré que quelques heures et dans la suite aucun endolorissement ne s’est manifesté ni dans le pied, ni dans la partie supérieure du membre.

Donc aucune réaction de la part du nerf sciatique. La réduction de la luxation droite fut entreprise vers la fin de septembre. Je croyais me rappeler que la réduction avait été difficile à gauche et qu’elle avait nécessité la section des tendons au genou. L’âge avancé de l’enfant, dix ans, me confirmait dans mon erreur. Contrairement à mon habitude, je commençai, sans attendre les indications opératoires, par la section des biceps, du demi-tendineux et du demimembraneux. La marche ultérieure de l’opération fut analogue à celle du côté précédent. La conformation de la tête et du cotyle était la même qu’à gauche. Une légère saillie divisait la surface du cotyle en deux parties inégales. La tête et le col étaient bien développés, celui-ci bien orienté. Le creusement du cotyle et la réduction s’opérèrent facilement; par suite de la ténotomie des muscles au genou, la tête descendit dès le premier essai. Durée : quinze minutes. Immobilisation en légère abduction.

Lorsque, immédiatement après l’opération, je relus l’observation du malade, je m’aperçus de Terreur commise, concernant les ténotomies. A la contre-visite du soir, le pied droit était paralysé et insensible. Il était hors de doute que, par suite de la section des tendons au genou, le nerf sciatique avait subi des tiraillements fâcheux. Ce fut la dernière fois que je sectionnai les tendons au genou. Contrairement à ce qui se passa pour le côté gauche, la malade eut des névralgies atroces dans les orteils, sous les ongles surtout. La petite fille, très courageuse, se leva cependant le quatrième jour et s’exerça à marcher. Pansement le dixième jour : cicatrice presque complètement fermée. Les névralgies du pied continuent. La température monte et s’élève bientôt à 38°, 5; la malade ne dort plus la nuit et dépérit rapidement. Les douleurs ne diminuent qu’à partir de la troisième semaine. La paralysie reste complète. Dans ces circonstances, il ne pouvait pas être question d’un traitement gymnastique. Dans les semaines qui suivirent, l’articulation gauche, la première opérée, se mit en flexion avec adduction, pendant que la flexion augmentait du côté droit; les deux genoux furent bientôt contracturés en flexion. Grâce à une électrisation énergique et tenace, la motilité revint dans le pied au commencement de janvier 1895. L’enfant marche avec des béquilles et d’une façon très pénible. Vers le milieu de février, on fait le redressement des deux articulations sous le chloroforme. Immobilisation pendant quatorze jours. A la

OBSERVATIONS