Revue d’orthopédie, 1893, n

rieure et à sommet arrondi supérieur, au-dessous duquel le ligament rond s’insère sur la tête dans la dépression qui lui est destinée (fîg. 1).

C’est en regardant à vol d’oiseau la tête fémorale qu’on en met le mieux en évidence la déformation. On voit ainsi que son segment postéro-interne a perdu sa sphéricité régulière, remplacée par une surface presque plane, qui semble en projection la corde sous-tendant l’arc de cercle primitif. La tête fémorale est donc aplatie dans son segment postéro-interne (fig. 2). Chez un enfant de deux ans et demi, cette déformation était très marquée au niveau du segment interne, où la courbure normale était remplacée par une surface plane. Cet aplatissement du segment interne seul est, d’ailleurs, exceptionnel, car le plus souvent c’est le segment postérieur qui est atteint.

Quand la tête est, comme dans ce dernier cas, aplatie directement en dedans, elle devient comparable à un tampon de wagon, et l’expression de « tête en tampon » indique d’une façon assez juste cette espèce de déformation. A un degré plus avancé, l’aplatissement amène aussi des déformations du pôle supérieur de la tête, qui prend un aspect pointu. L’aplatissement de la tête dans son segment moyen et postérieur fait que celle-ci présente une sorte d’arête, située dans le prolongement du col, et dirigée par conséquent en avant et en dedans.

La constatation par le palper de cette crête est d’une importance capitale pour faire le diagnostic d’un aplatissement accentué du segment postérieur de la tête fémorale. Cette portion présente souvent un sillon plus ou moins large, qui se dirige vers la dépression que l’on voit sur la tête et qui semble l’empreinte du ligament rond, quelquefois depuis longtemps disparu.

Le revêtement cartilagineux de la tête reste à peu près normal en général. Cependant, au niveau de la fovea capitis, où primitivement le cartilage est plus mince, il se forme des

Fig. 2.

trous, et on aperçoit le ton rouge brun du tissu spongieux. C’est au niveau de la portion aplatie que le cartilage articulaire s’altère, à cause du contact prolongé avec l’os iliaque : il devient, dans cette portion, rugueux et villeux, tandis qu’il reste normal sur les autres parties de la tête. La conservation partielle du cartilage est due à ce que la tête luxée est enveloppée par la capsule épaissie, qui lui fait une sorte de cavité cotyloïde molle, où elle trouve des rapports articulaires pour ainsi dire normaux. Cela est surtout vrai pour toute la portion supérieure de la tête, où le cartilage articulaire est elfective-

Fig. 3. Fig. 4

ment le mieux conservé. Au niveau du bord interne et inférieur, la limite du cartilage se déplace souvent en haut, et la face inférieure du col non revêtu de cartilage empiète, en cet endroit, sur la tête.

On se l’explique facilement par ce fait que, par suite de sa situation anormale, la tête perd tout contact articulaire au niveau de son segment inféro-interne, la capsule étant trop tendue pour s’appliquer en ce point sur le contour de la tête fémorale.

La tête fémorale peut devenir tout à fait informe h force d’être aplatie (fig. 3).

Il nous reste à parler de la déformation toute particulière qui se produit quand la tête s’étale autour du col, de façon à être comparable à « un tampon de wagon », selon l’expression

que nous avons déjà employée. Cette disposition est surtout marquée au niveau du bord inférieur. 11 se produit là un fait analogue à ce qui se passe, quand un marteau a servi longtemps et que sa surface frappante s’est par l’usage étalée autour du reste de la tête de l’instrument (fig. 4).

La surface d’une tête ainsi aplatie est bosselée, le cartilage articulaire est villeux et tomenteux, il manque même par endroits, de sorte qu’on aperçoit le tissu spongieux rouge brun en plusieurs points. Un espace complètement dépourvu de cartilage représente dans le voisinage du milieu du disque la fovea capitis primitive.

Il est à remarquer que c’est sur de jeunes enfants de deux ans et demi à six ans que j’ai rencontré les déformations les plus importantes de la tête (obs. XX, XXI, LXXIII). Dans deux cas, le ramollissement rachitique entrait en ligne de compte comme facteur de déformation. J’ai trouvé des têtes fémorales mieux conservées, spécialement chez des enfants plus âgés, vers la dixième année et au-dessus.

Chez une jeune fille de dix-huit ans, la tête était à peine modifiée. Ces diverses modalités s’expliquent par les différences de consistance du tissu osseux. Les altérations de la tête augmentent ordinairement avec l’age.

Gurlt décrit de la façon suivante une préparation anatomique du musée de l’hôpital de la Charité de Berlin : « La base de la tête présente, dans la plus grande partie de son pourtour, un rebord osseux tranchant, empiétant sur le col ». Sandifort, cité par Gurlt, signale une disposition analogue : « Du pourtour de la tête s’élèvent vers le col des saillies osseuses, très irrégulièrement disposées ». Dupuytren signale cette disposition de la façon la plus claire : « La tête est enfoncée sur le col, auquel elle fait un bourrelet, qui le déborde de un centimètre en bas et en avant ». En fait, il semble que la tête forme autour du col une véritable gorge (fig. 4).

En outre des changements de forme, on observe, quoique infiniment plus rarement, des modifications dans la direction de la tête. Comme c’est le col fémoral qui entre ici en cause, nous avons maintenant à en étudier les altérations pathologiques.

Dans tous les cas, le col fémoral est raccourci d’une manière

frappante et souvent réduit à une simple rainure séparant la tête du grand trochanter. Par conséquent, l’amoindrissement de l’extrémité supérieure du fémur tient, non seulement à la petitesse et à l’aplatissement de la tête, mais aussi au raccourcissement du col.

11 est d’autant plus difficile d’apprécier la direction du col que celui-ci est plus court. On a maintes fois l’impression que la tête est directement appliquée contre le grand trochanter, dont elle dépasse le bord supérieur.

Dans ces conditions, l’extrémité supérieure du fémur ressemble à l’extrémité supérieure de l’humérus, et on est exposé h exagérer la direction verticale de ce col sessile. Tillmanns 1 décrit les pièces provenant d’une petite fille de six mois et porteuse d’une luxation congénitale. Il trouve « un col très raccourci et se continuant presque directement avec la tige fémorale, en formant avec celle-ci un angle plus ouvert qu’à l’état normal ».

En général, je puis admettre que, chez les enfants au moins, l’inclinaison du col ne s’écarte pas essentiellement de la normale. La brièveté du col a pour conséquence que le pôle supérieur de la tête ne s’élève pas au-dessus du grand trochanter autant que cela devrait être normalement. A ce sujet, les auteurs répètent tous que, dans l’enfance, le col de la luxation congénitale est horizontal.

Chez les adolescents et les adultes, la direction horizontale du col est unanimement admise, et je partage cette opinion. Déjà, chez une fille de douze ans, atteinte d’une double luxation, j’ai pu reconnaître par la palpation que le grand trochanter dépassait un peu le pôle supérieur de la tête.

Yrolik, cité par Gurlt, a rencontré, chez une fille de seize ans, un col court et dirigé presque horizontalement. Le grand trochanter était lui-même fortement incliné en dedans, etc. Gurlt rapporte plusieurs autres cas « où le grand trochanter dépassait le pôle supérieur de la tête ».

Malgaigne parle d’une inclinaison du col qui a pour effet

1. Tillmanns. — Leçon sur la luxât, con". de la hanche. Mal. Arch. enf. , XIV, 34, 4, p. 241.

d’abaisser la tête fémorale, et il regarde avec raison cette disposition comme une cause irrémédiable de raccourcissement du membre.

Le travail de IL Alberts sur les modifications du bassin, dans un cas de luxation ancienne de la hanche1, est intéressant. D’après cet auteur, les modifications de l’extrémité supérieure du fémur dans une vieille luxation traumatique paraissent tout à fait semblables à celles qui se produisent dans la luxation congénitale : « sur le fémur, le col semble faire complètement défaut et la tète semble immédiatement appliquée contre la partie verticale de l’os; le point le plus élevé de la tête est à 25 millimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter », tandis que, du côté sain, la tête dépasse au contraire de 2 centimètres le grand trochanter, etc.

Il est une déviation du col bien plus grave encore que les précédentes : c’est son antéversion.

Cette antéversion , bien connue des anciens anatomistes, était tombée dans l’oubli, et l’attention a été rappelée sur elle à l’occasion des interventions sanglantes.

Gurlt cite un cas de Hatton, où l’axe du col et de la tête est dirigé en haut, en dedans et un peu plus en avant que normalement.

Dans Von Ammon 2 on trouve cités des cas de Sandifort le jeune, dans lesquels le col du fémur naissait sur chaque membre, non pas de la face latérale interne de la partie supérieure de l’os, mais de sa face antérieure. Dans un autre cas, le col naissait d’un point intermédiaire entre la face antérieure et la face interne de l’extrémité fémorale supérieure : il y avait dans ce cas subluxation de la tête fémorale. Sandifort note comme très remarquable un cas où l’on trouva chez une fille de douze à treize ans la même déviation du col. Mais dans ce fait il y avait des rapports presque normaux entre le cotyle d’une part et d’autre part la tête et le col horizontalement dirigé. Von Ammon signale, en outre, un cas de Paletta