ATROPHIE DIFFUSE ET PROGRESSIVE DE LA PEAU

genre, concernant un homme de cinquante-cinq à soixante ans, a, pendant des années, occupé les spécialistes viennois. J’ai quelque fois vu chez des femmes le même processus, partant de la face dorsale de la main et progressant sur les bras, une fois au coude et sur les parties avoisinantes du côté de l’extension, mais d’un seul côté du bras et de l’avant-bras.

Les atrophies cutanées consécutives sont le résultat d’une affection traumatique ou pathologique, et se montrent toujours sous la forme soit d’atrophie simple, soit d’atrophie dégénérative. Une des formes de l’atrophie simple est l’atrophie par compression, produite par des tumeurs qui, nées dans la profondeur, refoulent la peau devant elles. Lorsque la pression est persistante, elle finit par amener dans le point qui subit les plus forts tiraillements une disparition complète des tissus, des déchirures, ou bien de l’inflammation et la gangrène. La distension n’est-elle que passagère, comme dans l’ascite, l’anasarque, il se produit des taches et des stries atrophiques semblables aux stries atrophiques idiopathiques. Chez les primipares, par suite de la distension de la peau que détermine autour du bassin l’augmentation de volume de l’utérus, il se forme (souvent avec des démangeaisons extrêmement pénibles) des taches hémorrhagiques violettes, qui plus tard pâlissent et font alors place à des taches et à des stries blanches et brillantes comme des cicatrices ( verge tures de grossesse). Langer a démontré qu’il ne s’agit pas dans ce cas de cicatrices proprement dites, mais bien de la distension des mailles du tissu cellulaire et de l’aplatissement consécutif des papilles, qui se trouvent en même temps écartées les unes des autres, ainsi que les glandes.

On connaît bien également l’atrophie partielle du chorion, résultant d’une pression extérieure, sous un cor, sous les croûtes du favus.

Enfin, il faut encore ranger dans les atrophies consécutives les dépressions de la peau en forme de points et de taches, analogues à des cicatrices, qui succèdent à des infiltrats inflammatoires et néoplasiques du chorion, après que ceux-ci ont été résorbés, ou bien à des papules syphilitiques, au lupus, à la lèpre, au lichen ruber. Grâce à l’élasticité des portions de peau restées saines, les dépressions atrophiques qui reconnaissent cette origine disparaissent avec le temps d’une manière complète.

L’atrophie dégénérative symptomatique comporte les altérations de tissu que nous avons déjà énumérées à propos de la forme idiopathique, l’atrophie sénile. Elle survient en général à la suite d’altérations inflammatoires et néoplasiques chroniques de la peau, et par conséquent aussi à l’état diffus, à la suite de l’eczéma chronique, du pemphigus, de la dermatite chronique, du pityriasis rubra, de l’as-

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phyxie locale et de l’oedème consécutif, des ulcérations du pied, et dans la sclérose chancreuse. Dans toutes ces affections, les éléments de la peau subissent, par le fait de la pression exercée par les masses infdtrées, de l’oblitération des vaisseaux et de l’envahissement de la métamorphose régressive qui n’épargne pas ces infiltrats euxmémes, les transformations que nous avons indiquées : les dégénérescences graisseuse, lardacée, cireuse, hyaloïde, vitreuse. Les libres du tissu cellulaire et les vaisseaux présentent également dans cette affection la dégénérescence la plus frappante, et cette dernière semble habituellement être le résultat de l’altération pathologique de la paroi des vaisseaux (endartérite, dégénérescence endothéliale, infiltration adventitielle).

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

A côté des formes d’atrophie dégénérative de la peau que je viens de décrire, c’est-à-dii-e du derme dans tous ses éléments organiques et de tissu : tissu conjonctif, glandes, muscles, vaisseaux et épiderme, se place tout naturellement une espèce particulière de dégénérescence et d’atrophie cutanée. Restée jusqu’aujourd’hui très obscure en ses causes, procédant cliniquement d’un processus inflammatoire à forme et à évolution toutes spéciales, cette atrophie est connue sous le nom de lupus érythémateux.

Quoique la dénomination de lupus rappelle un processus de nature tout à fait différente, accompagné d’une disparition dégénérative et d’une consomption générale des tissus qui détermine directement la destruction des parties atteintes de la peau, et se traduit par conséquent localement par une action destructive, cependant la maladie appelée lupus érythémateux n’a absolument rien de commun avec le lupus vulgaire dont il sera question plus loin. On ne saurait assez blâmer des chirurgiens célèbres d’avoir confondu ces deux processus absolument différents; et, ce qui est encore plus regrettable, c’est que des dermatologistes de profession, comme Vidal et Renouard, se rendent coupables d’une semblable erreur (1).

Le caractère clinique et anatomique sous lequel le lupus érythémateux se présente toujours est celui de l’inflammation, comme je l'ai déjà fait remarquer, dans les années 1809 et 1872, à l’occasion d'un travail approfondi sur cette affection, et depuis lors à plusieui's reprises;

fl) C’est sans doute par courtoisie à l’égard de ses traducteurs que le professeur K.\posi ne les désigne pas nominativement parmi les auteurs qu’il vient d’anathématiser si vivement. Mais nous tenons

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX. GÉNÉRALITÉS.

2bl

ce n’est que par amour pour un usage ancien et en raison de l’opportunité résultant de la consonnance du nom que nous avons rapproché l’étude du lupus érythémateux de celle du lupus vulgaire, mais en même temps nous avons utilisé ce rapprochement comme moyen de distinction, c’est-à-dire pour faire ressortir d'une manière frappante la différence des deux processus et obvier aux confusions.

Mais nous atteindrons peut-être encore mieux le but que nous venons d’indiquer en transférant, même dans la classification et dans le groupement naturel, le lupus érythémateux, là où paraît être sa place naturelle conformément à ses caractères pathologiques.

11 consiste essentiellement en une inflammation de la peau, une dermatite qui, comme nous le verrons, peut avoir son point de départ dans différentes couches et régions du derme et du tissu souscutané, mais affecte cependant principalement les follicules et les glandes sudoripares. Cependant ce n’est pas l’inflammation par ellemême qui caractérise le processus dans le lupus érythémateux, mais la terminaison régulière en une atrophie spéciale de la peau.

La place normale de ce processus, en connexion avec les formes dégénératives d’atrophie de la peau, est donc ici et non pas dans les inflammations (1).

Nous avons déjà insisté sur ce fait essentiel dans des occasions antérieures, sans approfondir alors aussi complètement cette question, car à ce moment il n’était pas possible de s’en rendre compte. A

à rappeler que nous sommes de ceux qui, le plus tôt et le plus hautement, avons déclaré et, pensons-nous, établi la nature tuberculeuse, scrofulotuberculeuse, alias « scrofuleuse », du lupus érythémateux.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Alors même que l’identité de nature des deux lupus serait discutable ou même réfutée, ce ne serait pas une raison pour placer le lupus érythémateux dans les « atrophies cutanées ». Si le lecteur veut bien se rappeler que l’auteur a réuni, dans ce même segment de sa classification, l’épithéliomatose pigmentaire, les stries atrophiques, l’atrophie cutanée sénile, etc., et le lupus érythémateux, il aura, sans que nous ayons besoin de le lui expliquer à nouveau, compris la défectuosité radicale du système de Hebra.

Dans le lupus érythémateux, Y atrophie cutanée est, personne ne le conteste, un élément de première importance; mais cet élément est consécutif, terminal, ultime, et n’est pas fatal pour toute la lésion, ni pour toute son étendue; il résulte toujours de l’évolution préalable d’un processus dont la valeur, au point de vue de la nature de la lésion, est infiniment supérieure. Dans un grand nombre de leurs lésions, la syphilis, la lèpre, etc., etc., ont, aussi, pour terminaison dernière, une atrophie absolument semblable; il ne viendra à personne l’idée de

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l’occasion des formes inflammatoires de la séborrhée de la face (tome p. 191), nous disions que Hebra a décrit des formes semblables comme séborrhée congestive (1845) et que « celles-ci peuvent être le premier degré du lupus érythémateux» (1). Mais cette séborrhée congestive peut exister des mois et des années sans devenir du lupus érythémateux. La séborrhée inflammatoire ne prend ce caractère que par la terminaison en rétraction cicatricielle (Voy. tome P'', p. 196).

Cazenave a le premier (1851) observé et apprécié cette altération intense et persistante de la peau occasionnée par le processus. Il l'a appelée lupus, par analogie avec le lupus vulgaire, qui occasionne également des cicatrices, et érythémateux, en considération du symptôme clinique. Vraisemblablement Biett, sous le nom d'érythème centrifuge ou de lupus qui détruit en surface (1828), Thomson, Parkes (1850), sous celui de lupus superficiel, ont compris le même processus (2).

J’ai pu, à la suite d’observations récentes, étendre le tableau symptomatique de cette affection que Cazenave et Hebra croyaient avoir donné d’une façon complète (1869, 1872); et une série de recherches

classer ces affections dans les atrophies cutanées ! Si l’auteur ne veut pas reconnaître la nature tuberculeuse de la néoplasie érythématolupique, il est parfaitement dans son droit, puisque telle est sa conviction; mais, de ce que la nature d’une lésion aussi spécifiée que le lupus érythémateux serait inconnue, il n’en résulterait pas moins de l'observation clinique, que cette lésion est tout à fait individualisée, qu’elle fait espèce^ qu’elle est spécifique^ et qu’il est par conséquent impossible de la déposer dans une catégorie aussi artificielle que celle où il l’a placée.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) La « séborrhée congestive » peut prccéderle lupus érythémateux,

et, dans le cas où cette deuxième lésion se superpose à la première^ être suivie de « terminaison en rétraction cicatricielle » ; mais la séborrhée congestive, elle-même, ne donne jamais lieu à des altérations comparables à celles du lupus érythémateux, nous ne saurions laisser établir d’amphibologie sur ce point. E. B. — A. D.

(2) La dénomination de lupus érythémateux, aujourd’hui universellement adoptée, a été créée, par Cazenave, en 1851 — Conférences faites à l’hôpital Saint-Louis, 4 juin 1851, sur le lupus érythémateux, in Ann. des mal. de la peau, et de la syphilis, 3°, volume, p. 297 — et appliquée à Yérythème centrifuge, au lupus qui détruit en surface, de Biett.

Bateman avait vu le lupus érythémateux — voy. pl. XVIII de son Allas, — et il en faisait une variété localisée de Lichthyose, Yichthyose simple.

Rayer, le premier, déclara que c’était une erreur de ranger ces cas

I histologiques (de Neumann, Geddings, Geber, de moi-même, de Stroii ganow, Thin, Jamieson, Th. Veiel, Robinson et d’autres auteurs) a jeté un certain jour sur le processus intime de la maladie.

Le début de l’affection est caractérisé par une ou plusieurs taches, de la dimension d’une tête d’épingle à celles d’une lentille, rouges, un peu surélevées, et dont chacune est déprimée au centre, ou luisante comme une cicatrice, ou recouverte d’une squame mince et très adhé- ; rente. Cette squame centrale, à bords rouges, élevés, est caractérisi tique et forme comme le premier stade du lupus érythémateux.

Elle est le point de départ de deux formes différentes de la maladie, que j’ai distingué également par des noms différents :

I. Lupus érythémateux discoïde. Cette forme discoïde se développe dans l’espace de quelques mois, d’une ou de deux années, de la façon I suivante. Le bord rouge surélevé s’étend en circonférence, tandis qu’au

dans les ichthyoses, et il les rattacha à une altération des follicules sébacés — voy. Traité théorique et 'pratique des maladies de la peau, etc., 2® édit., t. II, 1835, p. 702. — Lors donc que Hebra décrivait, en 1845,

' la séborrhée congestive, il ne faisait que développer la notion posée par Rayer; il ne la créait pas.

Bien plus, le fait ici capital, c’est-à-dire la notion d’une variété de lupus distincte du lupus de Willan, appartient tout à fait à Biett, qui l’enseignait à l’hôpital Saint-Louis en 1828, non pas vaguement, mais bien comme une variété du lupus non exedens, ce dernier comprenant aussi une variété tuberculeuse — Leçons cliniques de Biett, in Abrégé pratique des maladies de la peau de Cazenave et Schedel, 2“ édit., Paris, 1833, chapitre du Lupus, p. 399, Lupus qui détruit en surface :

« Le lupus étendu sur une surface plus ou moins large offre quelques variétés qui méritent d’être décrites. Ainsi, dans quelques cas bien rares, la maladie semble n’affecter que les couches les plus superficielles du derme. On observe cette variété à la face, aux joues en particulier. Il ne se développe pas de tubercules, il ne se forme pas de croûtes, mais la peau prend une teinte rouge; des exfoliations épidermiques ont lieu sur la surface malade; la peau s’amincit graduellement; elle est lisse, luisante, rouge, et offre ensuite l’apparence d'une cicatrice qui se serait formée après une brûlure superficielle ; la rougeur disparait sous la pression du doigt, eic. »

I Quant à Vérythème centrifuge, qui constitue une des formes du j lupus de Cazenave, Biett et Cazenave le décrivirent d’abord séparément; mais dans la 4' édition de Y Abrégé pratique des maladies de la peau, 1847, p. 464, article Lupus, Cazenave, déclare expressément que l’érythème centrifuge se rapporte à la première variété du lupus rongeant en surface (de Biett).

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centre la peau se déprime, devient luisante comme une cicatrice, ou se tapisse d’écailles sèches, fortement adhérentes. De plus, les bords sont ordinairement envahis par de nombreux, points noirs, dus à des comédons, ou par de nombreuses ouvertures glandulaires, dilatées et béantes.

Il se forme ainsi des disques ayant la dimension d’une lentille, d’une pièce de 20 centimes, d'une pièce de o francs en argent, et même de la paume de la main. Cette forme de lupus érythémateux survient surtout aux joues et sur le dos du nez, où la lésion figure une aile de papillon (Hebra), ou encore sur l’extrémité et les ailes du nez, les paupières, le pavillon de l’oreille, les lèvres, autour de l’orifice buccal, sur le cuir chevelu où elle détermine la chute des cheveuxaux endroits qu’il atteint; on le voit aussi aux faces antérieure des doigts et inférieure des orteils, enfin sur tous les points de la face. Ces disques sont irrégulièrement disposés, isolés ou rangés en arcs de cercle, en lignes serpigineuses.

Chaque disque augmente jusqu’à occuper une surface donnée, puis persiste sans grand changement pendant des mois et des années, et enfin disparaît après la décoloration et l’affaissement de ses bords; toutefois il persiste une petite cicatrice déprimée au centre. Pendant ce temps, une nouvelle poussée se fait dans le voisinage, et ainsi, tant par suite de la longue durée de chacun des disques, que par la production de disques nouveaux, l’affection peut durer quinze, vingt ans. A part quelques raves complications, telles que : adénite sous-maxillaire, gonflement de la parotide ou érysipèle, les malades se portent bien pendant toute la durée de l’afl'ection, et il ne leur en reste que la difformité du visage et une alopécie persistante, localisée aux points de la barbe et du cuir chevelu qui ont été atteints.

IL Lupus érythémateux disséminé ou agrégé. Il provient aussi des taches primitives que nous avons décrites; ces disques caractéristiques se développent en grand nombre sur la face, les joues et les autres points indiqués; l’extension de la maladie tient donc ici à une multiplication de ces efflorescences primaires et non plus à l’accroissement de chacune d’entre elles. Certaines de ces taches peuvent disparaître assez rapidement, tandis que les autres persistent pendant des mois, sans s’étendre beaucoup en surface. Des taches de cette nature atteignent quelquefois le développement de nodosités du volume d’un pois et plus volumineuses encore, rouge brun, traversées de vaisseaux ectasiés, rénitentes, en sphères lisses, ou présentant une réfraction cicatricielle au centre ou encore caractérisées par des dépressions correspondant à chaque orifice folliculaire. Ces nodosités ressemblent à s’y méprendre aux papules syphilitiques ou à du lupus et à de la

I lèpre. Enfin, comme on l’observe au lobule des oreilles et sur les sur- ' faces de flexion des doigts, ces taches se développent encore sous forme de nodosités volumineuses, analogues à des engelures, rouge bleu, dures et succulentes. Mais il s’en produit un grand nombre de nouvelles, disposées irrégulièrement et qui peuvent ainsi recouvrir des régions étendues de la peau.

Sous cette forme, l’éruption n’occupe plus seulement la face, le cuir I; chevelu, les lèvres, le pavillon des oreilles, les conduits auditifs, mais j elle peut être répandue en grande proportion sur le troue, les mem- 1 bres supérieurs, la face antérieure et postérieure des doigts, les orteils ;

parfois même elle peut être généralisée.

I Ce développement peut se faire lentement et d’une manière presque insensible; quelquefois aussi on observe une éruption aiguë, fébrile,

I qui s’accompagne d’endolorissement et d’épanchement articulaires, de j douleurs ostéocopes et de céphalée nocturnes. Dans un certain nombre de cas, nous avons vu un gonflement érysipélateux intense de la face, qui est resté localisé en ce point et que j’ai désigné sous le nom : d’érysipèle persistant de la face, accompagné d’un état typhoïde, d’une ! température dépassant 40 degrés, de coma, de stupeur, de sécheresse de la langue; dans la moitié de ces cas, l’issue a été fatale.

Nous avons également observé plusieurs fois, et sur différents points de la peau, de petites phlyctènes hémorrhagiques ou contenant un liquide limpide, comme dans l'herpès iris; celles-ci, très multipliées, se desséchaient et formaient une croûte qui, en tombant, laissait voir les efflorescences caractéristiques, déprimées au centre, du lupus I érythémateux.

Cette éruption aiguë est donc une variété spéciale du lupus érythé- I mateux disséminé ; elle n’accompagne la forme discoïde que rarement ; et dans ce cas même elle se présente sous l’aspect de taches disséminées.

Les deux formes sont fréquemment combinées, soit dès le début, soit dans le cours de l’affection (1).

(1) Bien que, dans toutes ses formes ou variétés, le lupus érythé- , mateux conserve toujours quelque caractère qui permette de le reconnaître, on ne saurait dissimuler que sa polymorphie est, en réalité, à ce point étendue qu’il n’est pas une seule de ces formes ou de ces variétés qui n’ait été décrite, et dénommée, comme une affection propre et distincte. Seuls, les progrès de la clinique ont permis de rallier les types aberrants, et de constituer l'unité de la maladie.

Mais cette unité légitime est à peine constituée que, déjà, de nouvelles difficultés sont soulevées en raison de différences objectives liées à de simples phénomènes de chronologie, de siège, de profon-

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Suite de la note des Traducteurs .

(leur, etc., à propos de quelques inégalités de marche ou d’issue, ou encore parce que la preuve histobactériologique de la nature tuberculeuse n’a pu être fournie.

On oublie que les mêmes arguments ont longtemps servi à contester, contre nous, la nature tuberculeuse, aujourd’hui proclamée, du lupus de Willan; que la variété objective, et les aspects paratypiques, sont une chose commune à toutes les espèces morbides; on ne se rend pas compte que l’agent pathogène du lupus érythémateux connu, ou non, a sa vitalité propre, ses variétés et ses degrés de virulence selon sa phase évolutive, et au prorata des associations ou des combinaisons des produits solubles qu’il sécrète, avec les produits d’autres microorganismes, coexistants. Quoi de surprenant, dans ces conditions, que les réactions vitales du tégument soient multiples ; que la lésion produite soit multiforme, l’érythème tantôt simple, résolutif, tantôt atrophiant et cicatriciel, etc., etc. Et n’est-il pas aisé de comprendre que les variétés soient encore accrues par les différences de siège anatomique, de profondeur ou de superficialité, d’éléments glandulaires atteints ou respectés, de région anatomotopographique, etc., etc., non moins que par les infections secondaires concomitantes, l’action des médicaments chez les sujets à intolérance idiosyncrasique, etc., etc.

Nous considérons, pour notre part, comme non justifiées, ou au moins prématurées, les tentatives récentes de déclassement du lupus érythémateux. En fait, ce terme réunit légitimement une série importante de types dermatographiques qu’il est nécessaire de définir au point de vue des besoins de la pratique ; c’est à cette exigence que nous répondons dans les lignes suivantes :

Formes et variétés cliniques du lupus érytiiÉ-mateux.

Le créateur de l’espèce érythémateuse du lupus, Cazenavf. — Leç. s. les mal. de la peau, in-folio, Paris, 1856, avecpl., p. 174, • — reconnaissait dans le lupus érythémateux, trois formes principales auxquelles, il assignait les caractères suivants que nous résumons :

La première forme, érythémateuse pure, à type ortié, sans exfoliation, se terminant par « un amincissement particulier, une sorte d’usure de la peau, qui est blanche, décolorée, et reste légèrement boursouflée ».

La seconde, plus fréquente, a pour siège l’extrémité nasale « sous la forme d’une rougeur très luisante, ressemblant à une engelure. Le nez est gonflé, tendu, douloureux » ; après des alternatives, celte rougeur devient permanente, est le siège d’une exfoliation débutant par le centre, et envoyant par sa partie profonde, des prolongements correspondant aux orifices sébacés. Quand cette rougeur a disparu, il existe, à sa place, une « véritable cicatrice ».

La troisième variété s’observe au nez, aux joues, au cuir chevelu.

« Elle est caractérisée par des taches circonscrites, d’un rouge moins vif, qui se recouvrent bientôt de petites croûtes sèches, dures, assez adhé-

rentes. Au visage, elles prennent l’apparence piquetée del’acne sebacea; elles ont une tendance à s’étendre; il n’est pas rare de les voir, partant du nez, par exemple, s’irradier sur les joues, sous forme de digitations ] rouges, et gagner, soit le bord des paupières, soit la commissure des : lèvres. Si l’on examine attentivement les croûtes, on voit qu’elles sont formées par l’agglomération de granules semblables à des grains de I sable, et correspondant aux orilices sébacés. Elles sont très sèches,

! très dures, très adhérentes. Quand le malade guérit, elles laissent à leur place des cicatrices gaufrées très remarquables.

« Au cuir chevelu, cette variété de lupus s’annonce par la chute des cheveux et par la présence de petites écailles grisâtres, sèches, très dures. Si l’on rase les parties malades, on voit, çà et là, des points dénudés, glabres; ce sont des cicatrices occupant des points précéi demment envahis. »

Ce serait exagéi*er de dire que la description de Cazenave soit tout à fait suffisante, mais c’est être simplement juste de reconnaître qu’elle renferme les traits principaux.

En fait, il existe dans le lupus érythémateux deux types dermatographiques principaux réalisés selon que les altérations prédominent dans le système vasculaire du derme vague, ou, au contraire, qu’elles se limitent plus particulièrement aux appareils différenciés : a), type I vasculaire ou érythémateux ; b), type folliculaire.

a). Type vasculaire ou érythémateux . — Ce type est représenté par des taches, des plaques, des nappes lisses, de couleur rose, rouge, livide,

I pâle, chamois, maculeuse, etc., etc., disparaissant en partie sous la ! pression du doigt; hyperhémiques, télangiectasiques, quelquefois hémorragiques; avec œdème lymphatique diffus, élévation légère., et laissant une empreinte superficielle à la pression convenablement exercée. — Selon les régions, les sujets, les périodes, l’état d’intégrité thérapeutique des surfaces atteintes, la peau est lisse, luisante, sèche ou stéatidrosique, squamulaire, squameuse, à exfoliation très adhéj rente par ses insertions folliculaires.

ho. forme des altérations est ponctuée, nummulaire, diffuse; les contours en sont plus ou moins bien limités; le centre se déprime ordinairement, s’aplatit relativement, s’exfolie, reprend l’aspect normal,

I ou demeure atrophié, cicatriciel, en même temps que la bordure s’éi taie, et que le processus centrifuge évolue — Erythème centrifuge. Le plus ordinairement, ces altérations présentent un aspect sui^enen’s ; assez accentué pour que le diagnostic objectif extemporané en soit ! extrêmement aisé; quelquefois, au contraire, partiellement, les altérations sont larvées, et simulent celle de l’érythème pernio, des enge- : lures, de l’érythème multiforme, etc.

h). J'ype folliculaire. — Exceptionnellement, on peut l’observer pur — sébacé, sudoral, pilaire — sans manifestation hyperhémique autre ; que celle du début, ou de la périphérie. Quelquefois diffus, plus

i KAPOSI, 2® ÉD. —

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Suite de la note des Traducteurs.

ordinairement formant des plaques, des disques isolés, aginines, contluents, réguliers ou non. D’une manière plus ou moins nette, leur surface est d’un gris plâtreux, plus ou moins rugueuse, sèche, recouverte d'un exfoliât grisâtre extraordinairement adhérent, se continuant dans les canaux folliculaires et laissant voir, quand il est avulsé, une ponctuation fine, ou un granité hyperkératosique.

De la réunion, en pi'oportions diverses, de l'association et de la combinaison de ces types naissent les formes et les variétés cliniques, extrêmement nombreuses si on veut arriver à la minutie, mais que l'on peut toujours rattacher à l'une des catégories suivantes : Forme vasculaire, forme folliculaire, forme mixte ou érythémato-folliculaire ; chacune d’elles comprenant un certain nombre de variétés.