I. — GROUPE

NÉOPLASMES DE TISSU CONJONCTIF CHÉLOÏDE (2).

Cancer tubéreux [Knollenkrebs] de Fuchs.

Depuis Alibert, on donne ce nom à une tumeur en forme de plaques, de stries ou de tubérosités, ayant de l’analogie avec le tissu de cica-

j (1) Nous n’avons pas besoin d’avertir le lecteur que nous n’adoptons ni le principe ni les détails d’une classification qui réunit, sous des titres d’une valeur déterminée, des choses complètement distinctes. L’état de la science n’est ni assez rudimentaire ni assez avancé pour se prêter aujourd’hui à des systèmes de cet ordre.

Ernest Besnter. — A. Doyon.

(2) Sous les noms de Chéloïde, puis de Kéloide Alibert — Précis théor. et prat. des maladies de la peau, in-8“, 1'’® édit., Paris, 1810,

TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Iricp, se développant spontanément dans le derme, sans symptômes inflammatoires, et ne pouvant être déplacée qu’avec la peau; ce néo-

ï. II, p. 417 ; édit. ult. 1822, Les cancroïdes ou kéloïdes, t. II, p. 434 et suiv., — décrivit, assez obscurément d’abord, l’atTection qui avait été désignée sous te nom de « dartre de graisse », par Retz — Traité des mal. de la peau et de celles de l’esprit, Paris, 1790 — puis plus clairement, et plus scientifiquement, dans la monographie des dermatoses, in 4°, 1833, Dermatoses cancéreuses, Genre II, Kéloïde, Relis [Kelos, cliélouie, cuncroide, luljereules durs, cancelli, cancroma, cancre blanc, le crabe) — Alusert s’allribue la première description de cette affection; il ne cite pas Retz, à qui Rayer, Traité, t. II, p. 672, a restitué, ainsi (jifil l’a fait pour tant d’autres auteurs, ce qui lui appartient de droit.

Le terme de chéloïde — patte de crabe, pince d'écrecisse — vise surtout les digitations radiculaires qu’elle présente, eu plusieurs points do sa circonférence, dans son développement typique.

« Ces plaques de loupes, » dit Retz, <( sont singulièrement entrelacées par des filons de la même ma lière, de différentes grosseurs, qui ressemblent à de grosses cicatrices, et forment plusieurs plis et replis, comme s'il y avait plusieurs cicatrices hs unes sur les autres, ou les unes auprès des autres...» — Loc. cil., p. 33, et Rayer, p. G72. >

Voici maintenant la description d’AuBicRT, d’après ses deux premières observations; elle est à conserver, malgré le style fleuri de fauteur,^ car elle contient la plus grande partie des faits cliniques cardinau.x, qiii^ individualisent la chéloïde.

« La première fois que j’observai la kélo'ide, c'était chez une femme grande » et belle, âgée d’environ 1rente-si.\ ans. Cette personne portait, enire les deu.v. seins, une e.xcroissance allongée, cylindrique, dont l’étendue était d'enviroii' deu.v pouces et demi de long sur un pouce de largeur. Cette excroissance était d'une couleur plus rouge (jue la peau environnante; elle proémiuait d'environ une ligne au-dessus du tégument; elle projetait, j)ar ses Ijords latéraux, deux prolongements bifurqués qui simulaient les pattes d'un crabe. Cette tutneur n’était pas indolente ; indépendamment d’un prui'it excessif, c[iii contraignait la malade à se gratter sans cesse, il survenait, dans certaines circonslances atmospliériques, des douleurs pongitives qui dardaient la peau comme par fusées. Plusieurs hommes de fart furent consultés et prirent cette maladie pour la carcine ordinaire »

« Dans le même temps, je fus appelé ]>ar une demoiselle qui était actrice du grand Opéra, et qui portait, à la partie supérieure de la rét;ion sternale, une espèce de jirotubérauce cordiforme, qu elle cachait soigneusement avec un médaillon, afin que cette disgrâce de la peau ne fut point aperçue des spectateurs qui se trouvaient au parterre, quand elle chantait. Celte tumeur était dure, ovale, jilale, j)oiiiTant un peu déprimée dans son milieu, et bombée dans ses jiarties latérales. Elle avait l'air do s'implanter dans la peau par quatre racines ou ]irolongements (ju'on eût pris pour les ([uaire pieds d’une tortue. On voyait ramper, à la jiéripbéiïo de cette excroissance, de ti'ès petits vaisseaux sanguins, qui ressemblaient à ces lignes rougeAtres (jue l'on aperçoit sur la rhubarbe de Chine. La maladie avait débuté par qucbiues

CHÉLOÏDE.

plasine persiste indéfiniment sans métamorphose ultérieure, ou, dans des cas rares, disparaît spontanément (1).

Suivant la forme qu’elle revêt, la chéloïde se présente sous l’aspect d’un bourrelet à surface unie, comme intercalé dans la peau, nettement limité, faisant au-dessus des parties adjacentes une saillie de2 à4 millimètres, d’une consistance ferme et élastique, ressemblant beaucoup à une cicatrice h5^pertrophique, offrant la forme d’un cordon ou d’un style, ou bien ovale, cylindrique, en forme de biscuit ou d’une plaque épaisse; plus rarement elle constitue une tubérosité arrondie. Quelquefois la partie moyenne est plus saillante, tandis que le bord s’affaisse et représente deux prolongements en forme de rayons marchant en face l’un de l’autre, rappelant les pinces de l’écrevisse ; d’où le nom de — yjikyi — pince, que lui a donné Alibert. La chéloïde est blanche ou bien a un reflet rouge, elle est lisse à sa surface, qui est recouverte d’un épiderme mince, ridé, dépourvu de poils ou présentant de rares poils follets, ferme, élastique, et douloureuse à la pression, quelquefois même spontanément.

On trouve la chéloïde tantôt en une strie unique, tantôt sous forme de deux bandes ou d’un nombre beaucoup plus grand, vingt et plus, le plus'souvent sur le sternum : dans ce cas, elle est habituellement disposée en deux ou plusieurs traînées parallèles, sur le sein, au lobule de l’oreille, à la face, sur les épaules et le dos, sur les organes géni-

granulations qui lui donnaient l’aspect d’une fraise. » Monogr. des Dermatoses, in-4, 183.0, p. 460, 461.

Avec Bazin, nous écrivons Chéloïde, et non pas Kéloïde; le premier de ces termes, seul, est grammaticalement correct, et français.

Depuis sa création par Alibert, le terme de chéloïde a été, plusieurs fois, détourné de sa véritable adaptation, d’abord par /Vdrison enl854 — On the Keloid of Alibert, and on the true Keloid, Med. chir. Transact., Vol. XXXll — pour désigner la morphée, et ensuite par Bazin, non dans ses Leçons, mais dans l’article Créloïde du Dictionnaire encyclopédique des Sc. méd., où il appelle la chéloïde vraie chéloïde rouge, et la morphée, chéloïde blajiche. Inutile de dire que ces erreurs sont restées personnelles à leurs auteurs, et que personne, aujourd’hui, ne confond la sclérodermie, en général, ni la morphée, en particulier, avec la chéloïde, bien que, accessoirement, quelques éléments sclérodermiques puissent être chéloïdi formes, ainsi que nous l’avons fait remarquer plus haut. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) 11 est essentiel d’ajouter à la définition de la chéloïde : 1” qu’elle est extensive, c’est-à-dire qu’elle dépasse la limite des lésions auxquelles elle succède ; 2" quelle est récidivante au plus haut degré ; extirpée ou détruite, elle se reproduit, sur place, avec la plus extrême opiniâtreté. E. B. — A. D.

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taux, etc. (1). On a peu de données positives sur le développement de la chéloïde; on sait qu’une fois qu’elle a fait son apparition, elle peut encore, pendant quelque temps, se développer et s’accroître dans une certaine mesure. Puis, à ce qu’il semble, elle ne se modifie plus du tout et persiste toute la vie. ou bien, mais cela est rare, elle disparaît complètement. Il ne s’y forme jamais d’ulcération, tout au plus y voit-on survenir des excoriations superficielles.

Sur la cause directe- de l’apparition de la chéloïde, nous n’avons que de simples présomptions à émettre. On la rencontre chez des personnes de tout âge, de l’un et de l’autre sexe. Mais chez certains sujets les blessures et les irritations les plus insignifiantes déterminent l’apparition de la chéloïde; il en est de même dans certaines familles et chez certaines races éthiopiennes, d’où l’on est amené à supposer l’existence d’une disposition spéciale à la formation chéloïdienne (v. Tschudi). C’est ainsi que nous voyons la chéloïde se montrer autour du canal que l’on perce dans le lobule pour mettre des boucles d’oreilles, autour des piqûres de sangsues, des pustules d’acné ; j’ai observé une chéloïde grosse comme le poing chez un nègre, dont le corps entier était parsemé de tumeurs de volume variable (2).

(I) La forme de l’élément chéloïdien peut être très variée : ronde ou arrondie, lenticulaire, nodulaire, avec ou sans dépression centrale; allongée en forme de bandelette rectangulaire avec radiations divergentes aux extrémités; en tumeur, quand elle émane d’une région à surface limitée, comme l’oreille, etc.

Si la chéloïde succède à une lésion figurée, elle en prend les dispositions et les limites, pour les dépasser et les abandonner, plus ou moins, dans son cours ultérieur, en prenant toutes les formes ou tous les aspects que l’on peut imaginer.

La couleur varie du rose pâle, rose livide, rouge rose, gris pâle, dans des proportions variées et variables avec l'état de la peau au moment où on l’observe, avec la température extérieure, etc. A moins (pie la chéloïde ne soit très ancienne, elle est rarement tout à fait décolorée; les points de récidive sont rosés, et se couvrent rapidement de télangiectasies de mauvais augure.

Quelquefois unique, la chéloïde peut être multiple, dépasser cent — cas de SciiwniMKR, Das mult. )^Q\.,Vierlclj . f. Dermat., 1880 — et même trois cents — cas de Tommaso de Amicis — Congrès de dermatologie de Paris, 1889.

On la trouve disposée irrégulièrement, c’est 1e cas de la plupart des chéloïdes secondaires, si les lésions (jui ont préludé sont, elles-mêmes, asymétriques, ou, au contraire, sgmétrique ou, pour parler plus exactement, afièctant une symétrie relative, si la chéloïde est primitive; mais cela n’est pas une règle. E. B. — I).

(2j La prédisposition chéloïdienne, (pielle qu’en soit la nature, ne

chéloïde.

La chéloïde que nous avons considérée d’abord comme une tumeur 1' qui se développe spontanément étant, d’autre part, déclarée pouvoir I apparaître à la suite de blessures, on est naturellement amené à penser, ainsi que certains chirurgiens l’ont déjà admis, quelle n’est pas une I tumeur d’un genre particulier, mais qu’en réalité elle est simplement [ une cicatrice hypertrophique. D’autres auteurs, au contraire, ont admis, I à côté de la chéloïde vraie, qui naît spontanément, une chéloïde fausse, à laquelle devaient être rattachées les cicatrices provenant de pertes de substance (par brûlure, syphilis, etc.), parce que ces cicatrices i s’étaient couvertes de tubérosités et s’étaient développées comme de véritables tumeurs (chéloïde cicatricielle, Dieberg; chéloïde sj'philitique, Wilks ; tumeur cicatricielle verruqueuse, chéloïde de Hawkin) ; enfin, nous connaissons encore la chéloïde d’Addison, qui est identique I à la sclérodermie (T. II, p. 96) (I).

La constitution anatomique de la chéloïde spontanée a été étudiée I par Warren aîné, Alibert, Follin, Schuh, Rokitansky, Wedl, Lebert, Virchow, etc., et d’une manière particulièrement détaillée, par Lani ghans et Warren jeune; l’examen anatomique, auquel j’ai moi-même soumis non seulement la chéloïde spontanée, mais aussi la chéloïde cica-

saurait faire doute ; quelques sujets sont littéralement chéloidiens , et ! font de la chéloïde sous l’action du moindre traumatisme. Nous observons avec soin depuis plusieurs années un jeune sujet aujourd’hui 1 âgé de douze ans, chez qui Vidal — voy. Musée de Saint-Louis , pièce I n° 792 — a observé, et fait mouler quatre chéloïdes du bras, développées à l’âge de trois mois sur les lésions vaccinales. Depuis cette époque, les chéloïdes vaccinales se sont accrues, formant de gros macarons, et se sont ultérieurement déformées en s’étalant. Toutes les tentatives de curation — on n’a pas fait de scarifications — sont restées sans résultat. Vers la neuvième année, il s’est développé, sans lésion I préalable appréciée, à l’oreille gauche, une chéloïde en tumeur, volumi- ; neuse, deux fois extirpée, et deux fois récidivée.

La question du rôle à attribuer dans ce développement à un état patho- ’ logique du système nerveux est complètement à réserver : Voy. le cas de Tommaso de Amicis, chéloïde spontanée multiple ; cas très rare observé sur une femme névropathique; — tirage à part in-8'‘, avec planches,

: Paris, 1890, et Compte rendu officiel du Congrès de dermatologie, p. 93.

(1) On a vraiment compliqué plus qu’il ne faut la question des diverses espèces de chéloïde, dont la notion demeure quelque peu confuse dans l’esprit général des médecins.

En réalité, il n’y a qxxune chéloïde, laquelle tantôt semble survenir sans lésion préalable, tantôt succède évidemment à une autre altération. Cela peut s’exprimer en disant que, quelquefois primitive, elle est, le plus souvent, consécutive ou secondaire.

La chéloïde primitive ne doit pas être appelée « spontanée » : chez

TRENTE-HUITIÈME LEÇON

tricielle, nous apprend qu’il y a trois formes de tumeurs qui sont analogues l'une à l’autre : 1® la chéloïde [vraie), 2“ la cicatrice hypertrophique, et 3“ la chéloïde cicatricielle.

Dans la chéloïde, sur des coupes fines, on peut déjà à la loupe seule reconnaître une masse de tissu blanchâtre, formée de fibres épaisses disposées parallèlement à l’axe longitudinal de la tumeur et à la surface de la peau, enchâssée dans le chorion ; avec le microscope, on peut voir encore au-dessus et au-dessous de celte masse des couches du chorion restées normales, et en particulier des papilles et des prolongements du réseau muqueux complètements intacts. En certains endroits, ces faisceaux de fibres horizontales sont traversés par des fibres qui remontent en diagonale (Langhans). A l’intérieur du corps de la chéloïde, et autour des vaisseaux comprimés par les épais faisceaux de fibres qui les enveloppent comme une gaine, il n’y a que peu de noyaux et peu de cellules fusiformes à noyau ; il y en a, au contraire, beaucoup

les chéloidiens, elle naît à la suite de contusions, de pressions ; alors même (ce qui est peu probable) que son développement local se ferait sans cause déterminante, le terme de primitive est suffisant pour spécifier le cas, désigner Vespèce de chéloïde, sans rien préjuger de ce que nous ignorons encore. A plus forte raison rejetons-nous le qualificatif de « vraie » — chéloïde vraie, Kelis genuina, Aubert.

Ls. chéloïde consécutive, secondaire, chéloïde commune, succédant, non pas comme on l’a dit, à une cicatrice, mais à une lésion de nature très diverse ; dans les chéloïdes acnéiques par exemple, il est aisé de voir que le processus chéloïdien débute au cours même de l’évolution acnéi(|ue, et ce n’est guère que dans les cicatrices chirurgicales, ou dans celles qui succèdent à l’excision de la chéloïde, qu’elle naît véritablement après le processus de cicatrice complètement clos.

Enfin, nous rejetons les termes de « fausse chéloïde » — Kelis spiiria, Aubert — et de « chéloïde cicatricielle », qui prêtent à ambiguïté. Le mot de « fausse chéloïde, » ou de cicatrice chéloïdiforme, ne serait applicable qu’aux cicatrices vicieuses, bridées, élevées, hypertrophiques, lesquelles non seulement se distinguent de la chéloïde par les caractères propres du tissu inodulaire, mais encore, cliniquement, par ce fait que la cicatrice vicieuse évolue sur place, ne dépasse pas tes limites de la lésion à laquelle elle succède. Certaines cicatrices hypertrophi- (|ues s’étendent dans le derme au delà de la limite propre de la saillie cicatricielle proprement dite, ce que R, W. Taylor — A further con- Iribul. to thestud. of molluscnm librosum; etiology; fibromatous infiltration and its relation to keloïd, Journ. of eut. and gen. ur. dis., 1887, p. Ifil — appelle « patches of fibrumatous infiltration »; mais ces éléments périphériques ne progressent, ni ne s’élèvent, à la manière de la chéloïiic; leur évolution naturelle, au cours des années, est inverse.

Er.nest Resnier. — A. Doyo.x.

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CHÉLOÏDE.

dans les parties plus jeunes de la chéloïde, et autour des vaisseaux de ses prolongements, de manière à indiquer que les fibres de tissu cellulaire de la chéloïde prennent naissance dans ces cellules fusiformes qui entourent les vaisseaux en forme de gaine. La présence des papilles et des prolongements du réseau muqueux montre d’une manière toute spéciale que la chéloïde, contrairement au tissu cicatriciel, se produit dans un chorion antérieurement intact et n’est pas par conséquent une formation destinée à réparer une perte de substance.

Dans la cicatrice hypertrophique, au contraire, on ne trouve pas une

Coupe d’une chéloïde cicatricielle (développée sur le cou d'un homme à la suite d’une blessure faite par un éclat de verre).

1-2. Cicatrice, l’épiderme a s’étend, sans prolongements du réseau muqueux, au-dessus du tissu cicatriciel b dépourvu de papille.s, dont les faisceaux lâches se relient par un appendice 0^' aux faisceaux cicatriciels profonds . Entre b et b* se trouve enclavée la chéloïde k formée de fibres grossières et disposées parallèlement à la surface; la chéloïde se prolonge vers 2-3 et 1-4 dans la peau qui n’a pas été intéressée par la blessure et qui présente des papilles et des prolongements du réseau muqueux c c^ La peau contient des follicules pileux f et des glandes sébacées h conservées intactes; en rf, quelques follicules comprimés dans une direction oblique.

seule papille, parce que la cicatrice implique la destruction des couches supérieures du chorion par suppuration, par excision, etc. La cicatrice hypertrophique n’envahit jamais, au delà de l’aire fondamentale de la perte de substance à laquelle elle succède, la peau avoisinante, et elle ne dépasse le niveau de celle-ci que en d dans de la base qu’elle ne peut

TRENTErHUIÏIEME LEÇON.

pas dépasser. En outre, les fibres conjonctives de la cicatrice forment un réseau irrégulier, et beaucoup plus lâche, qui, dans les cicatrices récentes, contient beaucoup de cellules, tandis que plus tard il présente des fibres plus résistantes et au contraire peu de cellules.

Enfin, dans la chéloïde cicatricielle (fig. 44), les papilles manquent au centre; puis, sous une mince couche d’épiderme, on trouve les entrelacements irréguliers du tissu cellulaire de la cicatrice qui entourent la chéloïde reconnaissable à ses faisceaux serrés de fibres, disposés d’une manière délicate et aux papilles de la surface. Il y a donc ici, incontestablement, une combinaison de cicatrice et de chéloïde.

Babesiu a constaté l’absence des papilles dans un cas de chéloïde multiple observé par Schwimmer. Il y avait là une chéloïde cicatricielle ou bien une chéloïde vraie ; en ce dernier cas, une atrophie par compression des papilles a pu se manifester peut-être dans cette chéloïde, au bout d’un certain temps, sous l’influence de son développement.

Ainsi que cela découle des faits que nous venons d’exposer, on ne peut donc distinguer la chéloïde de la cicatrice hypertrophique qu’à l’aide de l’examen microscopique, ce qui rend le diagnostic pratique très difficile. Plus l’état normal de la peau des papilles et des follicules est reconnaissable à la surface de la tumeur, plus il est certain que l’on a devant les yeux une chéloïde et non une cicatrice h3^perlrophique. D’autre part, le siège de la lésion sur certaines régions du corps, par exemple sur le sternum, et sa disposition en plusieurs bandes ou stries, sont encore des caractères particuliers à la chéloïde. Celle-ci est facile à distinguer de la sclérodermie; mais quand elle siège sur la lèvre elle se diflé'rencie plus difficilement du rhinosclér<)me (1).

Le pronostic de la chéloïde n’est pas favorable, car il est extraordinairement rare que l’on voie cette alTection disparaître spontanément, et nous ne possédons aucun moyen de la guérir. Si on l'enlève par excision

(1) La différenciation clinique de la chéloïde et de la cicatrice hypertrophique a besoin d’être perfectionnée au point de vue des signes directs, et du diagnostic immédiat. Mais l’état stationnaire, le nonenvahissement périphérique, l’absence de digitations radiculaires, l’amollissement et l’abaissement de niveau sous faction du temps, etc., distinguent pratiquement d’une manière suffisante la chéloïde de la cicatrice hypertrophique.

Gela d’autant mieux que, même avec l’aide de la biopsie, on ne peut pas toujours prononcer un jugement temporaire, en raison des obscurités qui diminuent provisoirement la valeur diagnostique de l’examen histologique ; Cf. E. Schwimmer, loc. sup. cil. ; ViCT. Babesiu, Ein Beitr. z. Histol. des Keloïds, Vierlelj. f. Dermat., 1880, Tafel VIII ; H. Radclifee Crocker, Brit. Med. Journ., 1886, p. 544 et Z>ïseases of Uie

CHÉLOÏDE.

ou à l’aide de la cautérisation, elle récidive régulièrement; aussi ne doit-on se décider qu’avec la plus grande réserve à intervenir chirurgicalement.

L’emplâtre hydrargyrique, les badigeonnages d’iode et de glycérine iodée peuvent être employés pour essayer de provoquer la résorption dans les cas où le tissu cellulaire est encore de formation récente. Hardaway prétend avoir obtenu de bons résultats de l’électrolyse.

C’est beaucoup moins contre la difformité qu’elle entraîne que contre les douleurs, parfois intolérables, dont s’accompagne la chéloïde, douleurs qui, dans certains cas, sont intermittentes et paroxystiques, que les malades réclament l’assistance du médecin. On essayera l’emplâtre de Vigo, l’emplâtre de mélilot saupoudré d’opium, le froid, le chloroforme, les injections sous-cutanées de morphine, de cocaïne ou des pommades avec cette dernière substance, et, dans les cas où les douleurs sont intermittentes, la quinine associée à l’arsenic (1).

skin, loc. sup. cit., p. 484; J. Deneriaz, de Sion, Thèse de Berne, Geneve, 1887; Walter G. Smith, U. e. Fall v. mult. Chel. (Alibert), Monatsh. f. prakt. Demi., T. Vlll, n“ 9, 1889.

Rien n’étant impossible, nous ne saurions nier la « disparition spontanée » d’une chéloïde — voy. loc. sup. cit., le cas de ïommaso db Amicis — nous déclarons simplement que nous ne l’avons jamais observée. En tout cas, la permanence est la règle, tellement générale, qu’il n’y a pas à compter sur les exceptions dans la chéloïde commune.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) La médication interne, dans la chéloïde, est à peu près nulle; il est vrai qu’on a peu cherché. En dehors de l’arsenic, que l’on peut toujours essayer, il y a pénurie réelle ; les iodiques, les mercuriaux, etc., sont sans action.

Le traitement par les topiques est toujours insuffisant; mais il cons titue un adjuvant utile — emplâtres mercuriel, résorciné, salicylé à doses variables selon la tolérance particulière; associé à la compression, et longtemps continué, il peut être suffisant pour réduire la cicatrice vicieuse, et toutes les pseudo-chéloïdes dont la réduction est spontanée.

A la même série peuvent être ajoutées les douches sulfureuses chaudes — Voy. Quinquaud, Réunion des méd. de Saint-Louis, Déc. 1888, Tirage à part, p. 28.

L'électrolgse a été expérimentée par W.-A. Hardaway — Philad. med. Times, 1886 — et surtout par L. Brocq — Journ. de méd. de Paris, 1887 — qui la considère comme l’un des moyens de curation à associer aux autres, ou à faire alterner avec eux, quand Faction de la médication adoptée se ralentit, ou s’épuise.

Nous avons essaj^é, sans aggravation, mais sans bénéfice, les cautérisations ponctuées, et même la scarification électrocaustique ; et toutes

TRENTE-HUITIEME LEÇON

CICATRICE

On donne le nom de cicatrice culane'e à une néoformation développée à la place d’une perte de substance de la peau, qu’elle remplace définitivement. La cicatrice se distingue de la peau normale qui l’environne

les tentatives qui ont été faites à l’aide des caustiques chimiques sont restées sans résultat, ou ont eu un résultat fâcheux.

V extirpation chirurgicale peut être tentée pour les chéloïdes secondaires dans les cas où les conditions locales permettent de dépasser de plusieurs centimètres — Warren, Surg, observ. on tumours, Boston, 1837, p. 40, cit. Leloir et Vidal ; et Micron — Du cancer cutané, 7'hèse de concours, Paris, 1848 ; — mais, en dehors de ces conditions excep tionnelles, la récidive est certaine, avec début ordinaire dans les points de suture, de un à six mois après l’opération, sauf peut-être dans des conditions que nous préciserons un peu plus bas.

l.a médication la moins imparfaite que l’on puisse appliquer à une chéloïde est celle que Vidal a fait connaître en 1881 — Traitement chirurgical de quelques maladies de la peau, France méd., 1881, p. 736, 783 — et qu’il a, de nouveau, exposée en 1886 à la Réunion hebdom. des méd. de Saint-Louis, Tirage à part, p. 129 ; et. De la chéloïde, in Ann. de Dermat., 5® série, T. I, 1890, p. 206. — Cette médication consiste dans l’emploi des scarifications linéaires, comprenant toute l’épaisseur de la tumeur, et que l’on peut faire après anesthésie locale à l’aide du chlorure de méthyle appliqué au pinceau. La perte de sang, qui commence seulement quand la congélation a cessé, est insignifiante, et peut être arrêtée par quelques instants de compression ouatée. Pansement très simple avec coton hydrophile antiseptique, cicatrisation très rapide.

Le revers général de cette médication que nousavons, après Vidal, mise en expérimentation et pratiquée un très grand nombre de fois, consiste en ce que, pour arriver au but, les scarifications doivent être répétées un nombre illimité de fois, ce qui, même en les réitérant très souvent, réclame des mois, et nous devons le dire quelquefois des années. A certains moments, on ne constate plus aucun progrès après les scarifications. C’est pour cette raison qu’il est nécessaire d’employer dans les intervalles des opérations les moyens adjuvants que nous avons indiqués tout à l’heure, ou de les faire alterner selon le conseil de Brocq.

Ce n’est pas tout, certaines chéloïdes sont tellement volumineuses, forment des tumeurs de telles dimensions, une noix, une mandarine, etc., qu’il ne saurait être question d’en entreprendre la guérison par la scarification.

C’est à ces cas que Le Dentu a proposé d’appliquer d'abord l’extirpation aussi large que possible, et de pratiquer les scarifications aussitôt le début de la récidive, proposition très heureuse, et dont les résultats peuvent être très importants en pratique.

Ernest Besnier. — .\. Doyon.

CICATRICE. GRANULATION. CICATRISATION.

i de tous côtés par l’aspect brillant, blanc ou rouge, lisse, parfois aussi j ridé ou finement lamellé et sec de sa surface, et par une consistance ferme ; à son niveau, on ne trouve ni les lignes ou sillons, ni les pores, les poils, le pigment, ni les glandes sébacées ou sudoripares, qui appartiennent en propre au tégument normal. Les surfaces cicatricielles peuvent être de niveau avec la peau environnante, — cicatrice normale ou plate, — ou bien elles sont un peu au-dessous de ce niveau, — ï cicatrices atrophiques ; — ou bien enfin elles font saillie au-dessus ji des parties adjacentes, — cicatrices h}^pertrophiques. Dans ce dernier ■ cas, la cicatrice représente un bourrelet en forme de strie, cylindrique, bosselé, une sorte de surfaîtage en cordon ou de pli, au-dessus de la peau ou d’une cicatrice, d’ailleurs plate ; ou bien ce sont des bourrelets combinés et se croisant en forme de réseau, de filet ou d’étoile. Elnfin la cicatrice est tantôt mobile avec la peau, — cicatrice libre ou mobile, — tantôt fortement adhérente aux parties sous-jacentes, aponévroses, j os ; elle est alors plate ou bien enfoncée, — cicatrice fixe ou adhérente.

! La production de la cicatrice suppose nécessairement qu’une portion I de la peau (le chorion ou au moins la couche papillaire) a été détruite, j Sous çe rapport seul on peut déjà, et cela a une certaine importance pratique, diviser, d'une manière générale, les maladies de la peau en deux grands groupes : celles qui s’accompagnent de cicatrices, et celles dans lesquelles il n’y en a pas. Toutes les affections qui consistent dans une inflammation résolutive, ou qui entraînent, au plus, la chute de l’épiderme, comme l’eczéma, l’érysipèle, la dermatite superficielle, le pemphigus, l’herpès zoster, la variole légère, appartiennent à la première catégorie. Exceptionnellement, il est vrai, même dans ces formes, il peut se produire une cicatrice, mais c’est seulement à la suite d’acci- ! dents locaux, qui déterminent une destruction du tissu cellulaire, comme I celle qu'entraîne le développement de furoncles ou le grattage dans ; l’eczéma, ou la destruction hémorrhagique, la gangrène des couches superficielles du chorion dans le zona. A la seconde catégorie se rattachent non seulement les destructions de tissu produites par des actions mécaniques (grattage, contusions), ou chimiques et dynamiques (brûlure, congélation, cautérisation), mais encore toutes les affections qui, par leur nature, déterminent une nécrobiose (gangrène) ou une fonte purulente des tissus: lupus, gommes syphilitiques, scrofulose, dermatite suppurative.

Le processus de la formation du tissu cicatriciel a été élucidé, dans ses points les plus essentiels, par l’observation clinique ainsi que par l’expérimentation (Billroth, O. Weber, Thiersch, Ziegler, etc...). Il présente deux phases : 1” la formation de bourgeons charnus (granulations) ; et 2“ la production de l’épidenne ou épidermisation (« cicatri-

302 TREIVTE-HUITIEME LEÇON.

sation »), qui peuvent toutes deux s’accomplir d’une façon normale ou anormale.

Dès que la partie de tissu qui a été frappée de mortification par suite de l’une des influences que nous avons signalées plus haut (caustique, destruction mécanique, suppuration inflammatoire, gangrène) est délimitée du tissu sain, les granulations commencent à se former sur ce dernier, qui présente en même temps les symptômes de l’infiltration et de la suppuration inflammatoire, et, après la chute des parties mortifiées, on voit une plaie bourgeonnante et suppurante. Les bourgeons, d’une couleur rouge vif au début, sont granuleux et durs ; plus tard, ils présentent de fines granulations, comme veloutées, douées de sensibililé au toucher, mais non douloureuses.

Au point dè vue histologique, on distingue dans les granulations une couche supérieure, dépourvue de vaisseaux, constituée par du pus, « pyogène », et une couche inférieure, très vasculaire, a plasmatique » (Thiersch). D’après les idées qui dominent actuellement, les éléments figurés du pus proviennent en partie du tissu de granulation (corpuscules de migration) et des vaisseaux sanguins de ce tissu (leucocytes), en partie de la prolifération des éléments de tissu situés sur les couches les plus superficielles. La masse principale (inférieure) des granulations présente du tissu cellulaire de formation récente, provenant, pour une grande partie, des corpuscules sanguins immigrés (Cohnheim), ainsi que les éléments du tissu voisin ancien, qui sont devenus productifs sous l’influence de l’hyperhémie et d’un afflux plus abondant de plasma; il provient encore, pour une certaine part, du gonflement et de la division des corpuscules du tissu cellulaire et d’autres éléments figurés ; c’est ce que l’on appelle le « tissu de granulation » (Virchow)^ qui est typique pour beaucoup d’espèces de néoplasme. Ce tissu est composé d’une substance intercellulaire à grains fins, ou formant un réseau de fibres délicates, dans laquelle se trouvent en grand nombre des cellules ovales, à gros noyaux et fusiformes; des vaisseaux de nouvelle formation donnent à ce tissu une direction et un soutien; et une forme verruqueuse, papillaire, résultant de la production d’entrelacements vasculaires à sa surface. Une partie des vaisseaux nouveaux provient également des anciens, dont la paroi est repoussée vers l’extérieur ou se développe en forme de bulbes solides qui, plus tard, deviennent creux (Jos. Meyer, O. Weber); les autres se produisent spontanément par le dépôt de cellules qui s’alignent les unes à côté des autres et finissent par se confondre en un tube garni de noyaux (Roldtansky). Ou bien la formation des vaisseaux est duc à ce cpie de simples espaces inlercellulaires entrent en communication avec les vaisseaux sanguins préformés (Weber, Lebmann);

CICATRICE

I ou enfin elle est le résultat de la production endogène de corpuscules il sanguins dans les cellules et les espaces creux, ce qui est pour ainsi

; dire une répétition du processus embryonnaire (Rokitansky, Weber,

' j Billroth, Stricker, E. Klein).

Le tissu de granulation passe par une transition graduelle des couj ches les plus profondes en tissu cellulaire (cicatriciel), à mesure que,

[ avec l’atténuation de l’hyperhémie, l’immigration et la prolifération •. des cellules deviennent moins actives ; une partie de celles-ci acquiert

I I une plus grande stabilité, et par le dépôt les uns à côté des autres i. (Rollet) et l’expansion, peut-être aussi la division des prolongements, I elle se transforme en fibrilles de tissu cellulaire contenant des corpus- 1^ cules triangulaires de tissu conjonctif, tandis que la substance inter- » cellulaire subit des changements chimiques ou morphologiques corres- » pondants. A mesure que l’organisation de ce tissu se complète, les ;ii fibres se serrent les unes contre les autres, les espaces intercellulaires i et interfibrillaires diminuent, les fibres reviennent sur elles-mêmes ■ ! et attirent la peau du voisinage, ce qui fait que l’étendue de la plaie

i devient moindre.

Quand la granulation, par suite de son accroissement en hauteur,

I atteint le niveau de la peau avoisinante, alors commence la seconde pé- ; riode du processus, la cicatrisation par formation d’un nouvel épiderme.

Pendant que l’hyperhémie diminue, le développement ultérieur des bourgeons charnus s’arrête en premier lieu sur le bord de la plaie, et de celui-ci part une pellicule mince qui représente le liséré de cicatrisation, rouge bleuâtre par suite de la transparence des vaisseaux sanguins. Ce liséré s’avance constamment de tous les côtés vers le centre de la plaie ; dans les parties où il s’est formé depuis un certain temps, il pâlit par suite de l’accumulation des couches épidermiques les unes sur les autres ; puis il finit par se confondre avec celui du côté opposé ; la plaie se trouve alors entièrement recouverte, la cicatrisation est terminée.

L’observation clinique paraît presque avoir démontré que l’épiderme nouveau est engendré par les anciennes cellules épidermiques qui sont situées sur les bords de la plaie. En effet, le liséré de cicatrisation prend régulièrement son point de départ au bord de la plaie, et quand, dans certaines circonstances, par exemple à la suite d’une brûlure, on I voit des îlots d’épiderme apparaître isolément au milieu de la surface des granulations, il est bien possible que ces îlots proviennent euxmêmes de l’épiderme ancien, c’est-à-dire du revêtement épidermique ' de portions de glandes sébacées et sudoripares qui ont échappé à la destruction. Cette hypothèse, que l’épiderme ne peut provenir que de l'épiderme, ne répond pas seulement à la conception embryologique, mais encore elle est en harmonie avec les résultats de certaines recher-

TRENTE-HUITIÈME LEÇON

ches spéciales; ainsi, pour la réparation de pertes de substance siégeant dans l’épithélium de la cornée, Heiberg a vu l’épithélium situé sur les bords de la plaie pousser des prolongements qui se segmentaient de manière à former des cellules nouvelles. D’un autre côté, Lott, pour la régénération physiologique de l’épiderme, a démontré également la segmentation des rejetons des cellules de la base du réseau muqueux ; et dans la prolifération pathologique de l’épithélium (v. fig. 38), c’est également le phénomène de la division des cellules préexistantes qui joue le principal rôle. Nous nous sommes déjà expliqué (v. tome H, pag. 35) sur la karyokinése que l’on peut observer dans ces cas. En outre, il est possible aussi que les cellules migratrices se transforment en partie en épiderme (Biesiadecki, Pagenstecher). Une opinion tout à fait isolée est celle de J. Arnold, qui admet que le nouvel épithélium doit se former d’une façon pour ainsi dire autochthone, par la transformation du plasma produit par l’épithélium du bord de la plaie.

La production des cicatrices peut se faire d’une manière anormale, en ce que les granulations se forment tardivement, ou bien elles sont de mauvaise qualité, c’est-à-dire qu’elles sont lisses, chétives, sèches ou infiltrées, qu’elles saignent facilement ou qu’elles tombent plusieurs fois de suite ; ou bien elles poussent d’une façon exubérante et dépassent le niveau normal [caro luxurUins). Ces bourgeons charnus sont en même temps, ou bien d’une insensibilité anormale, ou, au contraire, très sensibles ; ou, d’un autre côté, la production de l’épiderme est retardée d’une manière anormale.

Les causes de ces obstacles à la cicatrisation sont : ou constitutionnelles (anémie, scorbut, hydropisie), ou dues à des circonstances locales (lésions mécaniques, pression, tiraillement) ; enfin c’est quelquefois la grande étendue de la plaie qui entrave aussi la cicatrisation, en ce sens que la cicatrice, déjà complètement développée à la périphérie, comprime, par suite de sa rétraction, les vaisseaux afférents qui, dès lors, ne peuvent plus nourrir suffisamment les parties centrales.

D’après ce que nous avons dit, la cicatrice complète est constituée par un réseau du tissu cellulaire irrégulier, abondamment pourvu de vaisseaux et de nerfs. Elle ne contient ni follicules pileux, ni glandes sébacées et sudoripares, non plus que des papilles. Elle manque donc aussi des prolongements du réseau de Malpighi qui correspondent aux papilles, et l’épiderme, formé de plusieurs couches de cellules polyédriques du réseau muqueux et d’une couche mince de cellules cornées, s’étend uniformément sur la surface delà masse du tissu cellulaire. Les cicatrices récentes sont pigmentées, succulentes, et contiennent une grande quantité de cellules; elles comportent encore de nombreux vaisseaux sanguins : c’est pourquoi elles ont une coloration rouge vif, el.

CICATRICE

sous l’influence du froid et de la stase mécanique du sang, elles saignent facilement et perdent leur épiderme, qui se détache et tombe avec une grande facilité. Avec le temps, les cicatrices se rétractent, deviennent sèches, dures et blanches (1). Aussi, à la coupe, présententelles de nombreux cordons vasculaires désorganisés, remplis de granulations pigmentaires, du tissu cellulaire sclérosé avec des corpuscules peu nombreux et petits, et des espaces intercellulaires étroits.

Puisque toute cicatrice comble le vide d’une perte de substance, comme la fonte remplit un moule, elle répond comme forme générale et comme étendue à la lésion qu’elle doit réparer; mais la disposition générale qu’elle affecte est le résultat d’un certain nombre de circonstances spéciales qui résument, en quelque sorte, son histoire. C’est ainsi, par exemple, que les cicatrices qui succèdent aux ulcérations serpigineuses de la syphilis, présentent, conformément à la manière dont ces ulcérations se délimitent, au centre, le caractère des vieilles cicatrices, qui sont blanches et fermes, tandis qu’à la périphérie elles ont l’aspect des. cicatrices récentes : elles sont rouges, pigmentées, et ont en même temps la forme d’arcs de cercle. Mais cela n’est vrai que d’une manière générale, et il n’est pas possible, dans ce cas spécial, de soutenir cette idée qu’il y a des cicatrices caractéristiques. En effet, les cicatrices qui succèdent au zona peuvent ressembler exactement à celles qui proviennent de la syphilis, et les cicatrices entrelacées qui résultent d’une brûlure ou d’un bubon gangréneux ont exactement le même aspect que celles qui sont produites par une cautérisation avec l’acide sulfurique. C’est seulement en tenant compte de toutes les circonstances accessoires que l’on peut se former une idée approximative, conclure à la probabilité de l’origine des cicatrices, d’autant plus que la forme parti-

(1) Il y a de nombreuses exceptions; non seulement quelques cicatrices restent colorées, mais il en est qui deviennent le siège de télangiectasies permanentes.

Généralement opaque, la couche épithéliale laisse mal voir par transparence les parties sous-jacentes ; cependant, en graissant légèrement leur surface, on peut apercevoir des détails qui échapperaient sans cet artifice — Voy. aux notes du Lupus de Willan, les caractères des cicatrices envahies par la repullulation.

Quand, par exception, l’étage adipeux de la peau reste entier, et que la couche épithéliale de nouvelle formation est lisse et mince, la cicatrice prend une coloration jaune safrané spéciale, et reste, au toucher, d’une mollesse particulière. Ges cicatrices s’observent dans des conditions diverses, atrophies dermiques idiopathiques, brûlures, pour ne parler que de celles que nous avons vues; elles n’ont, en elles-mêmes, rien de spécifique.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

KAPOSI, 2“ KD. — II.

TRENTE-HUITIEME LEÇON

culiére qu’elles présentent dans tel ou tel cas peut tenir à des circonstances autres que les causes immédiates (1). Les cicatrices sont vicieuses, par exemple, toutes les fois qu’elles sont troublées dans leur formation; elles deviennent inégales, nodulaires, réticulées. La cautérisation avec l’acide sulfurique laisse en général après elle des cicatrices difformes. Chez certains individus, des cicatrices déjà complètes s’hypertrophient encore par la suite. Enfin le traitement suivi pendant le développement de la cicatrice exerce aussi une grande influence sur la qualité du produit final.

Les cicatrices entraînent après elles des conséquences variables et nombreuses : d’abord elles déforment la région qu’elles occupent, en tiraillant, par le fait de leur retrait constant, la peau des parties avoisinantes. Suivant leur siège, elles déterminent la fixité et la contracture des articulations, l’ectropion, le rétrécissement des orifices naturels, l’effacement des plis de la peau des doigts, la déviation latérale de la tête quand elles siègent sur le cou, etc... Enfin, en raison de leur peu d’élasticité, elles gênent plus ou moins les mouvements des membres au point d’en paralyser la fonction ; elles sont, en outre, souvent très gênantes à cause des douleurs spontanées, du prurit et des élancements qui les accompagnent, ainsi que par leur vulnérabilité, qui persiste

(1) Bien que la valeur absolue des cicatrices au point de vue rétrospectif soit toute relative, et qu’en médecine légale elle ne puisse être invoquée qu’avec grande réserve — voy. Ottolongui, Il colore e la forma d. cicat. ant., in Rapp. a. medic. forense, Giorn. d. R. Acad. d. med. d. Torino, 1889, p. 597, — il n’en est pas moins vrai que leur importance clinique reste considérable dans la détermination d’un état actuel ou antérieur. Non seulement le fait même de leur existence (qui circonscrit déjà considérablement le débat), mais encore leurs caractères particuliers, leur forme, leurs dimensions, leur couleur, leur siège topographique, leur mobilité ou leur adhérence, etc., peuvent être souvent utilisés.

La disposition individuelle et la maladie des sujets atteints ont une influence de premier ordre : la pigmentation prédomine dans un grand nombre de cicatrices syphilitiques, la lividité et les varicosités dans les cicatrices des lymphatiques et des scrofulotuberculeux ; chez ces derniers, en outre, la disposition vicieuse est très accentuée, etc.

Le siège topographique a également son importance ; sur la région cervicale, au sternum, à la région dorsale supérieure, les cicatrices hypertrophiques sont communes.

Enfin, les cicatrices peuvent devenir le siège d’évolutions néoplasiques dégénératives, au premier rang desquelles Y épithéliomatose — Voy. G. ÜUKAND, de l’épithélioma des cicatrices. Thèse de Paris, 1888.

CICATRICE. 307

parfois très longtemps, et par la tendance qu’elles ont à s’enflammer.

La thérapeutique a, ici, pour but d’obtenir de belles cicatrices, c'està-dire des cicatrices plates, minces et mobiles; son rôle commence avec l’apparition des granulations. Quand le processus est normal, on se contente d’appliquer l’une des méthodes de pansements usités en chirurgie. Lorsqu’il s’accomplit d’une façon anormale, il faut, suivant’les circonstances, apporter tous ses soins à empêcher la production d’adhérences, à réveiller ou à restreindre la formation des bourgeons charnus et de l’épiderme (cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent, bandage compressif, solutions de potasse ou de sulfate de cuivre), à l’aide des procédés que nous avons exposés en détail au chapitre des brûlures (v. t. P*’, }). 303). Dans les grandes plaies dont les parties centrales tardent à se cicatriser, il sera bon de recourir, en outre, à hi méthode de greffe proposée par Reverdin, et qui depuis lors a été maintes fois éprouvée. On excise avec des ciseaux, sur un endroit sain de la peau du même individu ou d’une autre personne, de petits lambeaux superficiels, que l’on taille en petits morceaux de 5 à 10 millimètres carrés, puis on les dispose à peu de distance les uns des autres sur la plaie déjà granuleuse, et on les maintient en place au moyen d’un emplâtre adhésif, que l'on enlève au bout de cinq à six jours.

Un certain nombre de ces greffes sont alors trouvées réduites et caduques, mais quelques-unes tiennent solidement, leur chorion et leui's vaisseaux capillaires ayant contracté des adhérences avec les éléments des granulations (expériences d’Amabili et de Jacenko). Ces lambeaux eux-mêmes perdent en partie leur ancien épiderme, mais déjà au dizième ou douzième jour ils produisent des îlots épidermiques bleuâtres, qui contractent aussitôt des adhérences avec les ilôts voisins, ifl et facilitent ainsi le revêtement épidermique des parties centrales.

On combat le tiraillement de la peau, le rétrécissement des orifices naturels, l’immobilité des articulations, etc., auquel donne lieu le retrait du tissu cicatriciel, au moyen de l’excision simple ou combinée avec l’autoplastie, ou par l’extension forcée de la cicatrice. En outre, on peut encore enlever les cicatrices hypertrophiques et qui déforment une région en y pratiquant des incisions horizontales, puis on cautérise la surface saignante avec la pierre infernale et l’on surveille soigneusement la nouvelle cicatrisation. On ramollit et l’on aplanit progressi- |vement les cicatrices calleuses et rigides au moyen de fomentations prolongées, avec des eaux minérales naturelles ou artificielles chaudes, et j par la compression exercée avec un emplâtre adhésif ou l’emplâtre merjcuriel. Enfin on peut encore tenter d’exciter artificiellement dans le tissu 8, i de ces cicatrices une inflammation qui détermine dans leurs éléments fixes une végétation plus active et une métamorphose permettant leur résorp-

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

lion à travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui se sont nou- ri

vellement ouverts. Dans ce but, on emploie les cautérisations répétées !, avec une solution concentrée de nitrate d’argent, ou les applications méthodiques de glycérine iodée, ou encore l’électrolyse (Hardaway) (1). ;V On combat les affections névralgiques des cicatrices par les applicalions émollientes et narcotiques, de la même manière que les états analogues de la chéloïde; dans quelques cas, il faut pratiquer l’excision des I nerfs qu’elles renferment ou du nerf afférent. |

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

MOLLUSCUM FIBREUX

Molluscum simplex ou pendulum (Willan) ; M. non contagieux (Bateman) ; fibroma molluscum (Wirchow) (2). On désigne sous ces noms des tumeurs ayant une base large ou au contraire pédiculée, recouvertes d’une peau normale, ordinairement limitées d’une manière nette et dis-

(1) Parmi les meilleurs moyens de réparer les cicatrices vicieuses de [ quelque origine qu’elles soient, il faut signaler les scarifications, exécu- ï lées selon les principes que nous avons indiqués plus haut, scarifications linéaires, quadrillées, losangiques, réitérées aussi souvent que cela est ] nécessaire. Ainsi que nous l’avons déjà rappelé ailleurs, leur principe a été indiqué très anciennement par les chirurgiens, particulièrement par i Fabrice d’AguAPENDEXTE, en plusieurs passages tels que le suivant:

« Primum ergo scarificanda est cicatrix sectionibus frequentissimis, non | tamen profundis, etc. » O/j. chir., etc. Lugd. Batav. petit in-fol., 1723, =

p. 169, Gap. IX, De cicatricum tollendà difformitate. , ^

Ernest Besnier. — A. Doyon. j

(2) Les origines du terme de Molluscum sont très obscures : sans I

dire pourquoi, Bateman a donné ce nom à un genre dermatologique • * constituant l’ordre 111 des tubercules, mal défini, et contenant des espèces i ^ aussi dissemblables que la maladie de Tilésius, et le « molluscum contagieu.x ». !,

Plenck — Doctr. de morh. eut.. Vienne, 1776 — aurait d’après Michel — Art. Molluscum du Dict. encxjcl. des Sc. méd., Paris, 1873 — fait un emploi antérieur de ce mot dans le passage suivant : « Verruca carnea, A seu mollusca, est luberculum molle, sessile, cuti concolor, etc... » Mais le ,| terme de mollusca (s. lat. qui veut dire : fruit dont l’enveloppe est molle) " ne se confond pas avec le mot de molluscum, (\\ù a une autre signification,

Biett, .\brégé prat. de Cazenave et Schedel, Paris, 1823, p. 333, et Art. Molluscum du Dict. de méd. de 1839, ne prend pas la peine de s’ex-

MOLLUSCUM FIBREUX.

tincte, et ayant une consistance uniformément molle, pâteuse ou plus solide. Leur volume est variable ; tantôt il y a un épaississement ou j une proéminence que l’on peut sentir sous la peau, du volume d’un pois I ou d’un haricot ; tantôt ce sont des tumeurs grosses comme une noix, comme le poing, ou même comme une tête d’enfant, qui ont une base j large ou qui poussent devant elles, comme une bourse, la peau qui est * plus ou ïnoins solidement adhérente à leur surface, de façon que ces ; tumeurs semblent être des appendices de la peau pédiculés, en forme de poire, de bulbe, de panse ou de bourse.

Sur les petites tumeurs, la peau est pâle ; sur les grosses, elle est vio- I lacée, traversée par des vaisseaux dilatés, et ordinairement aussi elle ji est tendue, dépourvue de follicules. Cependant les glandes sébacées il sont souvent dilatées et remplies de comédons, présentent même une || dégénérescence athéromatiforme. Toutefois il n’y a jamais d’orifice jl conduisant dans l’intérieur de la production pathologique. Les tumeurs ^ ont ordinairement une consistance pâteuse dans toute leur étendue, ou j quelquefois un peu plus ferme, ou bien, si elles sont composées de plu-

I pliquer à cet égard ; il dit seulement : « On a donné le nom de molluscum à cette maladie à cause de l’analogie des tubercules qui la caractérisent avec les proéminences nuciformes qui se développent sur l’é- [ corce de l’érable », sans préciser s’il s’agit d’une analogie de forme, ou I bien de consistance.

j En cherchant à éclairer ce point obscur, voici ce que nous avons recueilli : le terme de Molluscum, dans l’ancienne latinité, sert, avec le mot de Bruscum, à désigner toutes les tubérosités de l’érable, et des autres arbres. Pline le réserve à la plus petite espèce de ces tubérosités : « Pulcherimum vero est bruscum, multoc/ue excellentius etiamnum molluscum. Tuber utrumque arboris ejus : bruscum intortius crispum : molluscum simplicius sparsum. Et si magniludinem mensarum caperet, haud dubio preferretur citro. » — Hist. nat., Livre XYI, § xxvii, Édit, de Littré, Paris, 1877, T. I, p. 578.

Mais pourquoi les tubérosités de l’érable portent-elles le nom de aïo/- /uscitm? Est-ce en raison de la forme, delà consistance? Aucun des savants spéciaux à qui nous avons posé la question n’a pu la résoudre.

. En latinité, le mot de molluscum est rapporté à malacion, ga),coaov (piscis squamas non habens, ut polypus, etc. — B. Castelli, Ze,ricon Greco-lat.y Genève, 1744, in-4“.

Sur l’étymologie générale du mot molluscum, nous n’avons trouvé I aucune opinion sérieuse ; Ajasson de Grandsagne — Trad. de l’Hist. nat. j de Pline, Paris, 1831, Tome X, p. 238, note 147, XXVII, p. 52 — qui transcrit l’origine du mot, supposée celtique (<< rad. Luska, écaille, et j mol, limon, glaise »), reconnaît lui-même que sa valeur est très « haj sardée » ; et en ce qui concerne l’appropriation médicale du mot, elle

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

sieurs lobes, elles présentent des parties plus résistantes et d’autres plus molles. Dans certains cas, en particulier dans les tumeurs petites et anciennes, on croit sentir entre les doigts un simple pli de la peau, sans aucun contenu, et cependant il y existe un prolongement en forme de cordon dirigé vers le tissu cellulaire sous-cutané.

Le nombre de ces tumeurs est habituellement considérable, on en trouve parfois jusqu’ à plusieurs centaines (1), à tous les (fegrés de

est nulle, puisque les tubérosités du bois, les «noeuds», en sont les parties les plus dures.

Voici maintenant la suite des modernes ;

Gibert, bien qu’il fût un érudit et un lettré, écrit ce que suit : « Le molluscum a été ainsi nommé d’après la considération du pays où il est endémique, et dont il paraît originaire (les îles Moluques) » — Traité prat., 3® édit., Paris, 1860, p. 531. Sa seule excuse est qu'il comprenait surtout, sous le nom de molluscum, une maladie exotique, le mal

à donner cours à son talent critique, se prononce sommairement en ( “ faveur de l’opinion de Biett : « Le molluscum, dit-il, doit-il son nom à ; ^ une certaine analogie de forme avec le tubercule de l’érable, ou, comme ii le pense M. Gibert, à sa grande fréquence dans les îles ^Mo/Zuques (s/c)? |

Je préfère, quant à moi, la première étymologie» — Lee. théor. et clin, s. lesaff. cul. arlif., Paris, 1860, p. 443. "

Pour Tilbury Fox, « The ressemblance to molluscous animais is ' stated to bave suggested the application of the term — Skin. dis., Third. It édit., 1873, Gloss, index. Enfin, tout à fait explicites, Littré et Robin | à écrivent : « Elles (les tumeurs du molluscum) sont peu résistantes, peu ' i élastiques, parfois d’une mollesse encéphaloïde, d’où leur comparaison • à la consistance des mollusques — Dictionnaire, Paris, 1873, art. Molluscum. '

La question envisagée au point de vue absolu est donc insoluble ; il , Is est probable que Bateman, peut-être après quelque auteur que nous n’avons pas retrouvé, a employé le terme de Molluscum au sens de ' Pline, c’est-à-dire de nodosité, de tubercule; il n’avait certainement pas ! en vue la comparaison de coMsistance avec les mollusques (mollusca, cæ, . fi subst. féminin, de mollis], laquelle ne s’appliquerait qu’à une seule des • Ji deux espèces qu’il a décrites ; car, pour la première, il ne parle pas de la consistance, pour la seconde, il déclare que les tubercules étaient If durs. Ernest Besniër. — A. Doyon. t'6

(l)Le nombre des tumeurs du molluscum est illimité : ce n’est pas seulement « quelques centaines », mais plusieurs milliers que l’on peut compter à la surface du corps; trois mille dans le cas de Modrzewski — Gaz. hebd. de Méd., 1882, p. 308; — quatre mille cinq cents dans l’observation de T. IfAsnniOTO — The Sei-I-Kwai»terf./oî/7Vî.,ed. et publ. par la « Sei-1-K\vai », société pour favoriser les progrès de la science i médicale au Japon, vol. VII, n" 12, Tokio, 1888, p. 197, communiqué

d’Amboigne, la maladie de Bontius, \e: pocken amboijnense des Ilollan- m dais — Voy. Yaws et Verruga. Bazin, qui aurait pu trouver là matière ij,'

MOLLUSCUM FIBREUX.

!; développement, à la face, sur le cuir chevelu, sur le tronc, les pauij pières, les parties génitales, les fesses, etc... La première description, ij qui remonte à l’année 1793, d’un fait de ce genre observé par Ludwig ji et Tilesius, est encore aujourd’hui typique.

! Ce n’est pas seulement par leur nombre et par leur volume que ces ji tumeurs gênent et fatiguent les malades, mais encore par l’obstacle I; mécanique qu’elles apportent, suivant leur localisation (1), au fonction- ; nement des articulations, à la vision quand la paupière supérieure pend I comme un lambeau épais qui couvre le globe de l’œil ; les grosses tumeurs enfin gênent et fatiguent les malades par la tension de la peau, par l’inflammation et par la gangrène qui les atteignent accidentelleji ment.

^ D’après la description, parfaitement concordante, de Rokitansky, f Wedl, Virchow, etc..., le molluscum fibreux consiste en un tissu cellui; laire fibreux à mesure que la tumeur devient plus ancienne. ij C’est seulement sur le point de départ de ce néoplasme que les j! opinions sont partagées. D’après Rokitansky, il provient des espaces j intercellulaires profonds du chorion ; d’après Fagge et Howse, c’est de i| la paroi conjonctive du follicule pileux; d’après Virchow, de l’encadrement celluleux des lobules graisseux, opinion que je partage moi-même; d’après Recklinghausen, des gaines des nerfs, mais certainement ceci 1 n'est vrai que pour une forme spéciale de fibromes (fibromes nerveux, V. tome 11, pag. 127). Dans son mouvement ascensionnel vers l’extérieur le néoplasme refoule la peau devant lui, puis il se développe en formant des tumeurs bosselées, lobulées et pendantes. Sur le sommet de la tumeur, il y a toujours une adhérence intime entre celle-ci et la peau, i adhérence qui provient de ce que les fibres du néoplasme passent dans j celles du chorion. Cette union est d’ailleurs peu solide, ce qui fait que I la tumeur peut être assez facilement extirpée.

; Dans les tumeurs anciennes et volumineuses, la partie centrale est

! par Paul Raymond, qui en avait antérieurement donné l’indication dans le Progrès médical, 1889, p. 372.

Les tumeurs étaient ainsi réparties : « Head, Face, Neck régions, 179; Left upper extremity reg., 182; Right idem, reg., 385; Left chest reg. 607 ; Right id. reg., 623; Left. dorsal reg., 852 ; Right id. reg., 710; Left abdomen and lower enlremity régions, 211 ; Right id..., 454; Total, 4503. » Ernest Besnier. — A. Doyon.

! (1) La /occt/isa^iou peut être aussi variée qu’on peut se l’imaginer; les

l parties velues, les surfacespalmaires et plantaires, les plis articulaires,

I les organes génitaux, les orifices de rapport, les surfaces muqueuses 1 des premières voies, et même la muqueuse digestive, n’y échappent pas. j E. B. — A. D.

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

formée de tissu cellulaire de production récente et gélatineux, la partie périphérique est plutôt composée de tissu cellulaire fibreux, ce qui est aussi le caractère histologique de l’éléphantiasis des Arabes. Dans le pédicule existent un ou plusieurs vaisseaux assez volumineux, ainsi que dans l’extrémité bosselée et solide que l’on trouve à toutes les époques de l’afFection et qui est située au-dessous de la peau; c’est la partie dans laquelle la tumeur a son point de départ. Les glandes et les follicules de la peau qui recouvre la tumeur sont, proportionnellement à la tension que subit le tégument, tantôt normaux, tantôt tiraillés, tordus, rétractés, dégénérés. Souvent aussi on trouve de nombreux comédons et des tumeurs folliculaires (molluscum contagieux de Bateman) sur les tumeurs du molluscum fibreux et entre celles-ci.

Quelques-unes de ces tumeurs disparaissent spontanément ; à leur place reste un appendice en forme de sac en apparence vide. Nous vîmes un appendice analogue chez un de nos malades retombant avec plis et replis en forme de crinière de la région gauche du vertex sur l’œil, le cou et jusque sur l’épaule; cet aspect rappelait ainsi le léontiasis des Grecs. Mais néanmoins celui-ci contient encore une partie du molluscum, ainsi que le prouvent l’impossibilité où l’on est d’écarter les uns des àutres les plis de la peau, et la présence du cordon noueux que l’on peut suivre jusque dans la profondeur.

La plupart des tumeurs persistent après avoir atteint un volume variable. Dans tous les cas observés jusqu’à présent, le début de l’affection a été rapporté à la première enfance. En l’absence de toute cause plausible, on a fait remonter l’origine du mal à une disposition héréditaire, d’après Virchow à une sorte de cachexie (molluscose fibreuse, Bergh, fibromatose), qui dans un cas publié par Virchow, s’est manifestée par l’apparition du molluscum dans trois générations successives. Ilebra a aussi admis une disposition constitutionnelle, car il insistait sur ce fait que tous les individus atteints de molluscum fibreux présentaient également un certain degré de dépérissement sous le double rapport physique et mental.

Le molluscum fibreux est caractérisé par les particularités que nous avons décrites, par la multiplicité des tumeurs et la marche de l’affection, d’une manière suffisante pour que l’on puisse établir le diagnostic diflérentiel de ce néoplasme et de la tumeur des glandes sébacées connue sous le nom de molluscum sébacé ou contagieux, ainsi (jue des fibromes et des lipomes multiples, et de certaines verrues et nævi mol lusci formes.

Des nævi mollusciformes et pigmentaires compliqués, ainsi disséminés ou limités à une région du corps, peuvent se développer en forme de tumeurs lobulécs, pendantes, à tablier, comme Mott, Billroth, etc., les

MOLLUSCUM FIBREUX.

ont reproduites (éléphantiasis lobule, Esmarch et Kuhlenkampf). Ils se rapprochent certainement beaucoup anatomiquement des tumeurs du molluscum fibreux. Mais les caractères ci-dessus mentionnés et leur généralisation, outre l’absence de toutes les autres particularités qui surviennent dans ces nævi, assurent cependant à celui-ci une place ; à part à côté des nævi et de l’éléphantiasis (1).

|i (1) Laissant de côté l’éléphantiasis, qu’il n’y a vraiment pas lieu de |i faire intervenir ici, il est nécessaire d’insister, plus que ne le fait l’auteur,

i sur l’analogie du molluscum avec les nævi et les tumeurs dermoïdes. Non seulement, en effet, nous soutenons l’innéité, sinon la congénitalité

I toujours constatée du molluscum; mais encore il est aisé de l’appuyer ! sur la coexistence régulière et commune de nævi variés, sur les sujets il atteints d’une forme quelconque de molluscum.

I Sur le premier point, l’innéité, la démonstration ferme ne peut pas

ii encore être donnée, tant l’histoire du fibrome mou, du molluscum j; fibreux, du molluscum, reste incomplète malgré des travaux nombreux.

La distinction esquissée par l’auteur entre les fibromes qui évoluent après la naissance, et ceux qui sont déjà constatés à la naissance, ne pourrait être appuyée que sur une anatomie de la peau, qui aurait dé terminé les aberrations formatives latentes que le tégument externe comporte.

! Ces aberrations peuvent ne se manifester par des productions appré- [ ciablesque plus ou moins longtemps après la naissance.

Pour nous, l’observation des faits cliniques suffit à établir que tous les molluscum dérivent de lésions formatives innées, quel que soit l’àge de la 1 vie auquel ils tassent apparition. Si l’on observe attentivement, comme ! nous l’avons fait pendant plusieurs années, des sujets atteints de fibromes I congénitaux — E. Besnier, Les dermato-fibromes (fibromes ou innomes cutanés), Ann. de Dermat., 2® série, T. I, 1880, p. 2üG — on verra, dans : les années qui suivent la naissance, se développer des altérations absolument pareilles à celles qui étaient congénitales, et qui font efflorescence à des époques différentes.

Beaucoup de lésions de la peau, alors même qu’elles ne se démasquent \ que plus ou moins longtemps après la naissance, sont, en réalité, des nævi au sens propre du mot, c’est-à-dire des lésions innées, originelles ; et pour nous le molluscum vrai est toujours dans ce cas.

Sur le second point, la simultanéité des nævi divers et du molluscum sur le même sujet, c’est là un fait de pure constatation que chacun pourra aisément vérifier, si il veut bien examiner, lui-même, le corps entier du malade, et non pas s’en rapporter à ses déclarations — Cf. : Beurend, Ikonogr. Darstell. d. Hautkrankh., Leipzig, 1839, pp. 62, 64 et PI. XIV, XXVIII ; Simon, Die Hautkrankh., Berlin, 1851, p. 231, cit. R. W. Taylor, loc. cit. ; Edmond Boudeï, Gontrib. à l’étude du Fibroma molluscum, Thèse de Paris, 1883. Nous faisons depuis longtemps ces constatations dans nos conférences cliniques, et nous avons particulièrement insisté sur l’extrême fréquence des nævi de toute espèce, et sncXamulti-

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

Le pronostic du molluscum fibreux n’est pas favorable, en ce sens que nous ne possédons aucun moyen d’obtenir la disparition de ces

pUcité régulière des difierentes espèces de nævi sur un même sujet, atteint ou non du molluscum.

BoudeT;, loc. Slip, cit., et plus tard A. Broca, Traité cité, ont pris la peine de critiquer la place que nous avons attribuée, avec Rindfleiscu, au molluscum dans l’étage supérieur du derme, en se basant sur ce que des fibromes mous « pouvaient » provenir de l’hypoderme. C’est là un point que nous n’avons pas contesté; mais c’est une question à reporter à l’époque où les données précises sur les preuves de l’origine réelle de ces tumeurs auront été recueillies. Dans l’état actuel, notre classification des fibromes cutanés s’applique à la majorité des cas et elle est utile, au moins provisoirement, comme base de description classique et d’étude, mettant un peu d’ordre dans le désordre préalable. Voici textuellement les termes dans lesquels nous l’avons présentée en 1880 :

« On chercherait en vain, dans les traités de dermatologie les plus récents et les plus complets, un exposé philosophique de la nosologie et de la nosographie des dystrophies fibreuses du tégument externe; à la vérité, les auteurs qui ont écrit sur l'anatomie pathologique générale, ont abordé incidemment la question, mais ils n’ont pu la résoudre d’une manière acceptable, faute d'avoir associé dans leur conception l’analyse histologique et l’analyse clinique. ^Yircho^v, par exemple, dans ses magnifiques Leçons sur les Tumeurs, réunit dans le chapitre commun des fibromes l'Éléphantiasis à côté du .Molluscum qu'il désigne expressément, pour accentuer l’assimilai ion, sous le nom d’ÉléphauUasis molluscoïde; l’abus est ici trop manifeste, à tous les titres, pour qu’il y ait lieu d’insister en parlant à des cliniciens. Il ne sera pas davantage nécessaire d'argumenter pour rejeter hors du cadre des fibromes, où Wirchow les a réunies, les tumeurs mixtes désignées sous les noms de verrues, papillomes, condylomes, etc.; il n’y aurait aucun intérêt, et il y aurait tout dommage, à subordonner aussi absolument la clini(pie à l'histologie pure.

« Il existe, au contraire, une classe anatomiquement et cliniquement nal nrelle de tumeurs fibreuses de la peau, de fibromes, ou tumeurs essentiellement et vraiment fibreuses, congénitales ou acquises, dont les variétés principales sont, en grande partie, déterminées par l'étage de la peau qui leur donne naissance; par exemple, a) fibromes de ta couche superficielk ; fibromes mous, molluscum simple, vrai, fibreux, pendulum; b) pbromes de l’étage moyen et profond : fibromes durs, jdats, sessiles; c) fibromes de l’étage inférieur de la peau, ou hypoderme, tumeurs sphéricjues plus ou moins complètement mobiles, dures, enkystées secondairement, etc.

« C’est à celles-là seulement que doit être, en réalité, apjdiquée ladénoniination de fibromes cutanés, ou de dernialofibromes; et c'est là d'ailleurs un point sur lequel nous aurons à revenir dans la suite de ce travail. Les lignes qui précèdent suffisent pour poser la (piestion dans le sens où nous la comin enons; elles ont eu surtout pour objet de servir d’introiiuclion au fait remarquable que nous publions.» — E. Besmer, loc. siip. cit., pp. lOG, 107.

Nous pensons toujours que, dans une classification médicale des tumeurs, la clinique ne saurait abdiijuer ses droits, et nous n’admetlous pas l'absolutisme anatomique de la division de Cor.ml et Ranvieh,

MOLLUSCUM FIBREUX.

Ij tumeurs. Bien que l’état général ne semble pas être influencé d’une manière appréciable par le néoplasme, puisque nous avons observé

reproduite par Boudet, déclarant qu’une tumeur ne peut être dénommée fibrome si « elle contient » un autre tissu que le conjonctif — Cf. v.

I Becklinghausen, IJ . d. multipl. Fibrome d. Haut. u. ihre Beziehung zu 1 d. mulliplen Neuromen, Berlin 1882; A. Piiilippson, Beitr. z. Lehre v.

Fibr. moll., Virchow' s Ar ch., 110 Band, 1887, Taf. X, XI; u. Separat. j Abdr.; E. Ciiamb.ard, loc. infr.cil., etc.

I Nous ajouterons, ainsi que nous l'avons fait dans les notes de la l’’*' édition de celte traduction, que le terme de molluscum ne comporte plus, aujourd’hui, de qualificatif de nature, et qu’il ne peut rester, sui- I • vaut les errements anciens, appliqué à des affections différentes, ainsi I que cela est fait encore par la généralité des médecins qui appliquent le i| radical de molluscum à une série illimitée d’affections diverses. l|i Le molluscum ne constitue pas un genre morbide ayant des espèces;

i! il s’applique à une dystrophie cutanée, anatomiquement classée dans i| les fibromes — fibrome mou, — et qui n’a que des variétés — anato- I miques : fibrome, fibromyome, fibroneurome, lymphangiofibrome, etc., — et cliniques — acrochordon « quod exiguo quasi pediculo ut de i chorda dependeat », pendulum pour les variétés pédiculées; plein, i aplati, dermatolgsique (dermatolgse) pour les molluscum à replis plus t ou moins vastes, aplatis, dont un des exemples les plus récents a été t. publié par G. Marcacci — Di un raro esempio di fibromamollusco, Giorn. Ip liai. d. malatt. ven.ed. pelle, 1879, p. 193, — sessile, comme dans le mol- )j luscum de l’érable; solitaire; circonscrit ; généralisé; multiforme, etc.

I Pour le médecin qui a bien compris les limites dans lesquelles doit ■J être renfermée l’affection à laquelle seule appartient la dénomination de I molluscum, le diagnostic différentiel clinique présente peu de difficulté : Tumeurs indolores et indolentes, enchâssées dans le derme, ou saillantes, sessiles, pédiculées ou propulsées complètement ; uniques ou multiples; arrondies, aplaties en forme de bourse vide ; molles, con- ■ i| tenant parfois un élément central plus consistant ; de coloration nor- ! i male, rosées, livides, télangiectasiques ; présentant, à leur insertion,

' une lacune dermique, une vergeture au sens nouveau de ce mot, une > : fracture des fibres élastiques que le doigt peut percevoir si la base de

. i la tumeur est assez large, et qui permet parfois, comme d’une hernie, j la réinvagination — Cf. R. W. Taylor, On the mode of development ; and course of moli. fibr., and on the quest. of its relat. to acrochordon,

! and others cutaneous outshoots, in Journ. of. eut. and. gen. ur. dis.

I 1887, p. 41, et sur ce point particulier, p. 31.

Ce qu’il faut bien saisir, c’est qu’aucun de ces caractères, isolé, ne doit être jugé pathognomonique ; la pédiculisation, l’aplatissement, la mollesse, l’indolence, etc., etc., d’une tumeur de la peau ne sont pas exclusives au molluscum. Il y a des verrues du type acrochordon, des tumeurs aplaties, pédiculées, telles que celles qui est été improprement j appelées molluscum fibreux de la région ano-rectale — Reclus, Gaz. des

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

cette maladie chez des individus d’un âge assez avancé, il est à noter cependant que, chez certains malades^ il est survenu à la longue un état de marasme qui s’est terminé par la mort, et chez d’autres, par la tuberculose (1).

Hôj)., 1887, p. 889 ; des polypes divers, ou des tumeurs propulsées au-devant du derme; des kystes pédiculés, des lipomes sessiles ou pédiculés.,mous, à granulations dures centrales, etc., etc., qui peuvent être confondus avec le molluscum — Voy. Polaillon, Lipome de la reg. thorac. simul. une mamelle surnum, Union médicale, 1882, p. 790. Mais d’autre part, on voit des molluscum qui sont pris communément pour des verrues, des condylomes, des polypes, des kystes, des lipomes, des kystes dermoïdes, ou réciproquement, etc., parce que la notion exacte du molluscum n’est pas encore assez répandue.

On n’ornettra pas de se rappeler que les muqueuses, voûte palatine, luette, pharynx, etc., ne sont pas exemptes du molluscum, et ces productions devront être régulièrement introduites dans l’analyse difî’érentielle générale des tumeurs de ces régions.

Parmi les notions étiologiques à invoquer comme pouvant aider au diagnostic, il faut tenir compte de l'hérédité, de la consanguinité, des races (noire et asiatique) où le molluscum s’observe plus souvent.

C'est par l'ensemble des caractères, l’époque du début, la coïncidence d’autres nævi, ou d’autres molluscum, par les conditions d’hérédité, de race, de pays, etc., que le diagnostic devra être établi dans les cas difficiles ; il restera toujours quelques faits ambigus pour lesquels la question ne pourra être tranchée que par l’examen anatomi(|ue.

Inutile de dire — Voy. T. P*', acné varioli forme de Bazin, molluscum contagieux de Bateman — cjue le molluscum n’a aucun rapport avec la maladie contagieuse de Bateman, à aucun titre.

Enfin, il existe une série de tumeurs de la peau, telles que les dermatomyomes, sébacéoadénomes neuromes, tumeurs ladriques, etc., dont 1e diagnostic peut être fait directement, d’ordinaire, mais qui sont souvent encore confondues avec le molluscum par les médecins, pour qui ce terme constitue un moyen commode de dénommer les tumeurs de la peau dont la différenciation ne leur apparaît pas clairement.

Ehnest Bes.nier. — A. Dovox.

(I) Ceci ne s’applique, est-il nécessaire de le dire, qu’aux seuls cas dans lesquels l’abondance extraordinaire des tumeurs, leur volume ou leur disposition (comme dans les cas de derinatolyse géante on de molluscum innombrable) apportent matériellement un obstacle majeur au fonctionnement régulier de la vie.

Il faut ajouter que les molluscum, en raison de leur saillie, de leur mobilité, peuvent subir des traumatismes et devenir le siège de phlegmasies et de néoplasies diverses, ces dernières, d’ailleurs, évoluant avec une bénignité et une lenteur particulières. — Voy. E. Ciiambard, Contr. à l’étude de la transform. cancéreuse des néoplasmes bénins de

XANTHOME. TERMINOLOGIE.

En fait de thérapeutique, il n’y a rien d’autre à tenter que d’extirper, I ; d’exciser, de faire tomber par la galvano-caustique ou la ligature élas- ^ i tique, en se conformant aux règles de la chirurgie générale, les tumeurs (j qui sont devenues trop gênantes par leur volume ou par le siège quelles * occupent (1),

,1 XANTHOME.

On donne le nom de xanthome, xanthélasma (Wilson), vitiligoidea I (Addison et Gull), à des taches ou à des papules et à des nodosités dures, ayant la même coloration, siégeant le plus souvent sur les paupières, plus rarement dans les autres parties de la face et sur le corps, (|! offrant une coloration jaune paille, citron ou soufre, ou d’un blanc t jaunâtre, généralement bien limitées, plates et semblant être une simple I altération de couleur de la peau.

Déjà décrites et dessinées en 1835 par Rayer, sous le nom de « plaques jaunâtres des paupières », ces taches ont été étudiées en détail pour la J première fois en 1831 par Addison et Gull, qui leur ont donné le nom Ij de vitiligoidea, nom assez peu approprié, auquel plus tard Er. Wilson I; a substitué la dénomination plus caractéristique de xanthélasma ou i xanthome (2).

V la peau (l'"^ fait, Mollusc.'pend. et carcinome réticulé; 2® fait, Mollusc.

( papillomateux et épithéliome carcinomateux), Ann. de Dermat. et de * 2® série, T. IV, 1883, p. 61; A. Lerefait, Contr. à l’élude des

I ; altér. morphol. des néopi. et not. du fibrome molluscum. Thèse de ’ Paris 1883; M.Barry, Etude clin. s. le moll. pendulum. Thèse de Paris .

L’éventualité de ces inflammations et de ces dégénérescences doit être mise à la connaissance des intéressés, surtout dans les cas où le volume, la situation, etc., des tumeurs, les exposent à des froissements,

) des traumatismes, etc. Ernesï Besnier. — A. Doyon.

(1) Il est extrêmement remarquable (et il est étonnant que cela ait été aussi peu remarqué) que les sujets atteints de molluscum de tout ordre, ainsi que de nævi de tout genre, accoutumés à la présence de ces tumeurs, réclament fort rarement leur destruction ou leur extirpation. La pusillanimité aidant, et aussi les préjugés populaires sur le danger de toucher à ce que « la nature » a fait, on voit des sujets qui, non seulement ne réclament pas l’extirpation de tumeurs pédiculées que le plus léger coup de ciseau pourrait enlever, mais refusent absolument I ce service quand il est offert. On se rappellera que, même dans les cas ! compliqués^ la chirurgie antiseptique permet aujourd’hui de venir au secours de tous les malades. E. B. — A. D.

j (2) Voici la série complète des dénominations qui ont précédé l’adoption, aujourd’hui générale, du terme de xanthome :

I fl) Plaques jaunâtres folliculeuses, plaques jaunâtres des paupières.)

TRENTE-MEU VIÈME LEÇON

Par la suite, il est vrai, l’attention des médecins a été appelée dans d’autres pays aussi sur ces tumeurs; cependant, originairement, les descriptions les plus intéressantes sur ce sujet ont été publiées en Angleterre, par Pavy, Fagge, Smith, Wilson, A.-W. Foot, bien qu’en

— P. Rayer, 1835, Allas du Ti'aité des maladies de la peau^ PI. VIII, fig. 16, et PI. XXII, fig. 13. La figure 16 de la pl. VIII porte comme légende « Plaques j aunes folliculeuses, développées sur la paupière supérieure. L’épiderme détaché par la macération est renversé pour qu’elles soient mises à nu. De semblables plaques sont représentées pl. XXII, fig. 13, telles qu’on les voit pendant la vie. » La figure 13 de la planche XXII, très belle, a comme légende : « On observe quelquefois sur les paupières^ et dans leur voisinage, des plaques jaunâtres, semblables pour leur couleur à la peau du chamois, légèrement saillantes, molles, sans chaleur ni rougeur, et quelquefois disposées d’une manière assez symétrique. » La table des matières du Traité de Rayer donne par erreur le n° 1 à la figure 16 de la pl. VIII, et indique à tort la figure de la planche XVI, laquelle est étiquetée : S. (syphilide). Papules en groupe.

b) VillUgoidea — Addison et Gull, 1831, On a cert. ait. of the skin, Vililigoidea, etc., Guy s Hosp. Itep., 2*= série, vol. VII, p. 263 — par comparaison, non pas avec le vililigo de Celse, mais avec celui de Baïe- MAN (PL LX, fig. 2, classe IV de l’ordre VII de la classification de Willan, Tubercules), c’est-à-dire avec une maladie « caractérisée par l’apparition de tubercules blancs, lisses et luisants qui s’élèvent sur la peau, etc. ».

c) Molluscum sebuceum; papulæ et laininæ flaoæ epithelü cutis; xanlhe-

lasma « ^avOoç, yellow, lamina; a yellow lamina, communly

met with in the skin of the eyelids, xanthelasma palpebrarum, and presenting hvo varieties; x. papulosum and planum; the affection named by Addison and Gull, vitiligodiea » Ehasmus Wilson, On the Dis. of the skin, six th. ed. London, 1867, Glossary, p. 917.

d) Molluscum cholestérique, — Bazin, 1869, pièces 123, 124, du .Musée de rhôpital Saint-Louis, étiquetées : Vililigoidea, molluscum cholestérique; et xanthome à l’inventaire de révision de 1889 (obs. IV, in Larhady, Etudes, le Xanthel., These de Paris 1877).

e) Xanthoma [xanthome] — W. Frank Smith, 186Î), On xanlhoma or vililigoidea, Journ. of eut. med., T. III, p. 2 U.

f ) Molluscum lipomatodes, fibroma lipomatodes, — Virchow 1871, U. Xanlh. mult. (molluscum lipomatodes), Virchoic's Arch., T. LU, p. oOi, pl. VllI.

La dénomination de xanthome, régulière et correcte, supprimant le suffixe de Wilson (jui liinilait la lésion à la peau, ou à la forme plane, a clos la série des dénominations proposées; elle est justement et universellement adoptée. Ernest Besnier. — A. üoyon.

XANTHOME. FORMES; VARIÉTÉS.

Allemagne, Hebra, Jan^', Colin, Walde}'er, Geisler, Virchow, Geber, Simon et moi-même, plus tard, en France, Ernest Besnier, Ilillairet, Chambard, Brachet et Monard, Carry, en outre Ilerztka, Rocco de Lucca, Poensgen, de Vincentiis, Eichoff, Korach, Touton et beaucoup d’autres médecins, particulièrement des ophtalmologistes, aient aussi fait connaître un grand nombre de faits de ce genre (1).

D’après l’idée émise primitivement par Addison et Gull, on doit aujourd’hui encore distinguer deux formes de xanthome : IMe X. plan, et 2“ le X. tubéreux.

Le xanthome en taches, X. plan, forme de petites plaques cutanées, de la dimension de l’ongle, plus grandes ou plus petites, jaune paille, jaune citron ou couleur de feuilles fanées. Ces taches sont disposées d’une manière régulière^ ou constituées par le groupement de petites plaques isolées, plates ou avec des bords un peu saillants. Sur ces points, la peau est complètement unie, souple, non squameuse, non prurigineuse, rarement il y a une légère cuisson ou douleur; si on les presse entre les doigts, on n’a pas la sensation d’un corps étranger quelconque qui se trouverait dans la peau; les plis sont les mêmes que sur le tégument normal. On observe habituellement les taches sur les paupières, sur une seule paupière ou sur toutes les deux à la fois ; le plus souvent, elles sont sensiblement symétriques et rapprochées de l’angle interne de l’œil ; plus rarement, elles existent sur les parties limitrophes des joues, et plus exceptionnellement encore sur la peau du nez, de la conque de l’oreille et sur les parties latérales des joues, du cou et de la nuque. On a même constaté leur présence sur la muqueuse de la bouche, du voile du palais, des joues et sur les gencives (2).

Xanthome papuliforme et tubéreux (X. tubéreux, X. en tumeur.

(1) La bibliographie du xanthome est très chargée; nous donnerons

chemin faisant (et nous avons déjà donné) les principales indications, selon notre habitude, à l’occasion des faits importants. — Consultez, à titre complémentaire, les bibliographies des excellents articles Xanthelasma de P. Brochet, Nouveau Dict. de Méd., Paris 186Q et Xa7it home de Henri Feul.\rd et Louis Wickii.xm, Dict. encijcl. des sc. méd., Paris, 1889. E. B. — A. D.

(2) Toutes les muqueuses peuvent être atteintes; mais surtout celles des voies digestives, y compris la muqueuse angiocholique ; Wickham, Legg et Chambard ont montré le xanthome laryngo-bronchique ; il en est de même des séi^euses : péritoine viscéral, endocarde auriculaire, tunique interne de l’aorte et de l’artère pulmonaire (Hilton Fagge) ; de la cornée (y. Gràfe, VirchoAv); des cavités kystiques (Malassez et de Sinéty); etc. Voyez pour complément Chambard, Ann. de dermatologie, etc., l’’® série, t. X, 1879, pp. 370 et suiv. et les notes [Note de la 1“''-' édition).

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

E. Besnier; Chambard le distingue en X. tuberculeux et tubéreux). Ce xanthome se pre'sente sous forme de papules semblables à des grains de mil, à du milium ou du froment, blanches ou blanc jaunâtre, isolées ou réunies, soit en raies (xanthome strié, G. -H. Fox), soit en plaques. Il se manifeste encore sous forme de nodosités allongées, arrondies, volumineuses, atteignant jusqu’à la grosseur d’un pois, d’une noisette, d’une noix, dépassant à peine le niveau de la peau, ou proéminentes de quelques millimètres, recouvertes à leur surface d’un épiderme lisse. Ces nodosités sont blanc jaunâtre, ou à leur base le plus souvent ! rouge. Elles sont enchâssées pour ainsi dire dans le derme et ; offrent une consistance à peine supérieure à celle des parties normales, tandis que les nodosités plus volumineuses présentent une très grande dureté, semblable à celle des fibromes, et sont assez douloureuses à la pression.

Elles se montrent rarement aux paupières, plus souvent sur les joues, mais surtout sur les articulations du côté de l'extension et de la flexion, sur les doigts, les orteils, les coudes, les genoux, la paume des mains et la plante des pieds, et même sur le cuir chevelu et le pénis; sur le tronc, le bas-ventre, sur les membres, au-dessus des tendons des muscles; on les trouve également sur les parties de la muqueuse précédemment indiquées, de la cavité bucco-pharyngienne, de la trachée et des grosses bronches (Pye Smith, Wickham, Legg, Chambard), ainsi que sur les grandes et les petites lèvres et sur la muqueuse vaginale (1).

Les deux formes de xanthome, plan et tubéreux, doivent être considérées comme des productions analogues, car on les trouve souvent réunies sur le même individu. Le xanthome se présente çà et là sous forme de taches dont les bords se recouvrent de tubérosités. Autant qu’on a pu voir jusqu’ici, le xanthome ne se transforme pas, mais il persiste sans modifications ultérieures; c’est tout au plus si des nodosités isolées s’aplatissent ou disparaissent complètement. Le X. tubéreux de la peau se complique le plus souvent de dépôts indurés de ce genre dans les gaines tendineuses et les tendons, spécialement des doigts et des orteils et dans les libres articulaires et les ligaments. Il est évident que la forme tubéreuse est plus gênante que la forme | plane.

(1) Les nodosités xanthomatiques peuvent être sifslémalisées, zoslériformes — cas de W.-A. IIardaway, infr. cit., note, p. 320 — disposés sur un nævus — IL Küiîner, Xanth. mult. entwickell aus Nævis vasculosopigmentosis nebst Anhang : .Xanth. mult. plan., tuber., et mollusc. ; ein Beitrag. z. Entslehung des Xanth., Viertelj. /’. Dermat. u. Sijph., 1888, Taf. U. Sonder Abdruck. E. B. — A. D.

XANTHOME. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Tandis que la forme tubéreuse a été observée assez fréquemment en Angleterre, où nous avons eu l’occasion de voir plusieurs cas intéressants au Congrès de 1882, et de même en France jusqu’à ces derniers temps, on ne l’a rencontrée ailleurs qu’isolément et nous n’avons reçu à notre clinique qu’en 1882, un cas de X. tubéreux et plan généralisé, compliqué d’hépatite et d’ictère (cas qui a été public par le D" Ilertzka et examiné par Babesiu). Depuis cette époque, j’ai vu trois fois aux coudes et aux genoux du xanthome tubéreux circonscrit chez des femmes de ce pays, et un quatrième cas de xanthome généralisé chez une femme âgée d’environ quarante ans et qui est encore en observation. Le nombre et la grosseur des nodosités et son expansion générale, même sur la muqueuse vaginale, ces caractères joints à de l’ictère existant depuis plusieurs années, font de ce cas un des plus remarquables que l’on puisse voir (1).

(1) Dans la première édition de cette traduction, t. Il, p. 215, note 1, 1880, nous avons divisé le xanthome en trois formes ou variétés : a) Xanthome plan ou en plaques; b) xanthome élevé, papûleux, papulotuberculeux et tuberculeux — division et termes qui ont été attribués, à tort, à d’autres auteurs ; — c) xanthome en tumeurs (nous maintenons ce dernier terme auquel on a voulu substituer le mot de tuberculeux; c’est à dessein que nous avons spécifié « en tumeurs », queue remplacent pas les mots de tubéreux ni de tuberculeux.

’^oici les raisons que nous avons données pour établir cette dernière forme :

« 3“ Xanthome en tumeurs. C’est une forme plus chirurgicale que médicale ; le xanthome revêt ses caractères morpliologiques et histologiques, mais il est généralisé, symétrique, avec ou sans xanthochromie, sans lésions viscérales dans les observai ions connues ; elle est, sous ce rapport, aussi bénigne que les plaques de Rayer. De plus, ce ne sont plus seulement de gros tubercules que l’on observe, mais, succédant aux plaques ou aux tubercules initiaux, de grosses tumeurs, isolées ou cohérentes, sessiles ou pédiculées, atteignant le volume d'une noisette, d’une noix, d’un œuf de poule, etc.

Quant au siège d’élection, il est absolument xanthomatique, c’est-à-dire qu’il occupe les sommets, coudes, genoux, et les points soumis à des pressions.

Ces tumeurs sont non seulement dermiques, mais hypodermiques, souscutanées, péritendineuses et périostiques.

Leur début remonte à la vie intra-utérine, aux premiers mois ou aux premières années de la vie.

Dans l’observation de Carry (la première qui puisse servir à inslituer l’espèce)— yoj.A7i7uiles de De7'7natologic et de S7jphiligraphie, 1880, pp. 73 et suiv.^ — le sujet a dix ans et demi, et l’affection est peut-être congénitale. Dans une deuxième observation des plus remarquables (qui nous a été personnellement communiquée par le docteur Bracliet, médecin distingué d’Aix, en Savoie, et dont nous donnerons dans les A7i7iales de der/natologie la relation, les dessins et riiistolog’se), il s’agit d’un sujet de vingt-quatre ans, chez qni l’affection aurait débuté, vers l'àge de dix ans, par les coudes et par les genoux. » Ernest Besnier. — A. Doyon.

KAPOSI, 2"= ÉD. — II.

TRENTE- NEUVIÈME LEÇON

Anatomiquement, les formes tachetées et tubéreuses du xanthome sont constituées, d’après les recherches de Pavy, avec lesquelles concordent celles de Fagge, Murchison, Smith, Waldeyer, Yirchow, et, dans ce qu’il y a d’essentiel, aussi avec les observateurs des dernières années et les miennes, par une néoformation de tissu connectif avec dépôt de graisse, et dégénérescence graisseuse. Hebra autrefois, et plus tard Geber et Simon, les avaient considérées comme une hypertrophie des glandes sébacées, les croyaient par conséquent identiques avec le milium et pensaient qu’il faut en distinguer deux formes : l’une, de nature connective, serait le fibrome lipomatode; l’autre, due à une dégénérescence glandulaire, serait le vitiligoidea (1).

On a confondu quelquefois le xanthome avec les granulations du milium, qui, réunies en amas cohérents, peuvent présenter l’apparence du xanthome. A notre consultation gratuite, nous avons observé, en 1878, un cas de cette nature chez une jeune fille qui présentait des granulations de milium, réunies sous forme de plaques ovales, allongées, s’étendant de l’angle interne de l’œil gauche sur la paupière inférieure, la joue, jusqu'à l’angle de la mâchoire. Mais après une simple incision de leur enveloppe, on pouvait exprimer le contenu. Dans le xanthome, cela est impossible. Si on incise ce dernier, la surface de section présente une coloration plus ou moins uniformément jaune ; mais à part un peu de sang et de sérum, on n’en peut ex[)rimer rien qui ressemble à de la graisse ou à des cellules graisseuses; c’est le tissu lui-méme f|ui est stéatosé et par conséijuent jaune.

Ces rapports indiquent aussi le diagnostic différentiel entre le milium et le xanthome.

(1) Ces considérations sont périmées.

L’anatomie du xanthome reste dans la période d’étude et d’évolution ; aucune conclusion ferme ne peut encore être posée; et il convient d’étre sobre de développements.

Le processus irritatif, les lésions cellulaires, sont identicpies dans toutes les formes et variétés ; le degré de l’altératinu conjonctive seul varie, de l’atroiihie à l'hypergenèse et à la scléi’ose, constituant avec les conditions de localisation anatomique, les néoformations diverses que représentent les taches, les j)la(iucs, les papules, les tubercules, les variétés mixtes, les tumeurs. Dans les phupies anciennes de xanthome plan, l’élément irritatif mampie, ou a cessé ; il existe toujours dans le xanthome papuleux ou tuberculeux ; il est probable qu’il existe dans les iilaciues récentes de xanthome plan — D.vhikiî.

Ouantà l'agent irritant réel, qui produit ces (lystro[)hies, il reste inapprécié ; mais on peut être assuré cpi’il ne s'agit pas ici d’un processus banal. Eknust Besnikh. — Dovox.

XANTHOME. NATURE.

L’autenr qui a le plus récemment étudié le xanthome, Touton (1), trouva entr’autres deux cas qui cliniquement en avaient imposé comme xanthome et qui, à une étude attentive, furent reconnus comme des tumeurs épithélioïdes des glandes sébacées.

Des recherches récentes ont révélé bien des points intéressants quant aux détails histologiques, ce qui occasionna de nouveau diverses interprétations relativement à la nature anatomique de la tumeur xanthomateuse et à la cause de cette affection. Ainsi la constatation de cellules correspondant à de gros corpuscules tuméfiés de tissu conjonctif, cellules qui paraissent l’emplies de graisse, et qui ont été décrites par de Yincentiis et Touton, et par le premier de ces auteurs comme cellules xanthomateuses, mérite une attention toute particulière. Ces deux auteurs regardent ces cellules comme un élément essentiel du xanthome. Je considère toujours le néoplasme conjonctif comme l’élément constituant essentiel de cette formation pathologique et le dépôt de graisse dans les cellules et entre les fibrilles, avec conservation de la vitalité des éléments, comme le caractère ultérieur de ce même processus, ce qui fait du néoplasme un xanthome. La coloration jaune du xanthome plan comme du xanthome tubéreux ne provient que du dépôt de graisse (2). Ce dépôt de graisse peut être en proportion plus considérable dans quelques parties, dans d’autres il survient en outre un 'dépôt de cellules, rondes et fusiformes (Touton) et dans les nodosités plus grosses et plus anciennes le tissu conjonctif devient abondant et résistant (Balzer). Par ^conséquent, les comparaisons faites par différents auteurs du xanthome avec des lipomes (fibrome lipoma.tode), avec du sarcome (xantho-sarcome , Touton), avec des fibromes, ne justifient pas la création de tant de formes spéciales de xanthome (3).

(1) Karl Touton, Ueber das Xanthom, insbesondere dessen Histo-

logie, und Histiogenese, Viertelj. f. Dermat. u. Sypli. 1883, p. 3, Taf. 1,11. E. B. — A. D.

(2) On ne doit pas omettre de tenir compte de la matière colorante xanthomateuse — Voy. plus bas, note 1, p. 324 — et du pigment épidermique et cellulaire signalé par Gallemaerts et Bayet, loc. infr. cil.

(3) Tel est aussi notre avis, à titre général. L’anatomie du xanthome n’est pas assez avancée pour que rien de définitif puisse être proposé, et que l’on puisse en faire une synthèse de quelque utilité. On peut dire seulement que ce que nous appelons aujourd’hui xanthome comporte plusieurs types anatomiques. L’élément le plus général qu’on puisse leur accorder à tous est la cellule xanlhélasmique de Chambard, cellule contenant des granulations « graisseuses » et non élastiques. Très

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

On ne sait rien de bien certain sur les causes de ces productions pathologiques si remarquables. On a essaj'e' souvent de les rapporter à une alTeclion hépatique, et cela parce que dans plus de la moitié des cas, on a constaté l’existence d’un ictère, soit avant, soit dans le cours de la maladie. Ainsi dans les 27 cas que j’ai rassemblés, l’ictère s’est présenté 15 fois. Toutefois, ni la constitution anatomique du xanlhome, ni les recherches de Fagge et de Murchison, n’ont pu établir un rapport entre l’ictère et le xanlhome; et du reste, dans un grand nombre de cas, il n’existait pas d’ictère.

Car la fréquence relativement considérable de l’ictère dans le xanthome, qui parfois même précède ce dernier, ne doit pas être considérée comme une simple coïncidence accidentelle. 11 me semble beaucoup plus vraisemblable, notamment en ce qui concerne la description de Murchison, que le même processus de production de nodosités peut aussi atteindre le foie et par conséquent occasionner de l’ictère.

Mais contester l'idère là où il existe et rapporter la teinte jaune générale de la peau à la seule coloration du réseau inférieur et créer pour cela une xanthodermie, comme Carry le demande, n’est nullement fondé (1).

Mais d’autres points de repère manquent aussi pour établir l’étiologie de celte énigmatique maladie. EicbholT a observé de la xanthodermie

abondante dans le type vulgaire, et peut-être dans quelques autres, la cellule xanlhélasmi((ue est rare dans d’autres : dans le type de Baker, par exemple, où l’altération des fibres élastiques est, au contraire, prédominante, la cellule xanlhélasmique est rare, et difficile à découvrir. Darier insiste sur l’importance qu’il y a, dans les préparations, à employer Y acide osmique comme réactif fixateur, parce que seul, il peut la mettre en évidence et la démcpntrer. Tout le monde est d’accord pour reconnaître que l’altération cellulaire des éléments du xanthome est d’une nature spéciale, et non une dégénération graisseuse vulgaire-, mais Gallemaekts et Bayet, dans leur très intéressant mémoire — loc. infr. cit., — ne sont peu fondés, d’après leurs préparations, à nier la nature graisseuse de celle dégénérescence, car ils n’ont soumis leurs coupes à l’action de l'acide osmique qu’après les avoir complètement dégraissées par l’alcool, l’éther et les essences — Darier.

Il existe encore une série d’autres altérations anatomipjues intéressantes, mais aucune d’elles n'a la valeur de la cellule xanlhélasmique. — Voy. plus loin la note des traducteurs, pp. 534 et suiv.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Nous comprendrions l’opposition faite ici parle [irofesseur Kaposi, non pas seulement à ce que « demande » Carry, mais à ce qu’il a établi, et à ce que nous avons démontré nous-méme — vo}'. 1''“ édit, de cette traduction, note 2, p. 217, — s’il prouvait que nos observations et nos analyses chimi(iues sont inexactes, et s’il établissait, lui-même, que sur tous les xanthomateux (lu’il a observés en étal de peau jaune générale, il a

XANTHOME. NATURE.

chez un enfant de deux mois dont le bisaïeul avait été atteint de la même maladie, et Church fait également allusion à l’hérédité de la pré-

toujours trouvé dans les urines et sur les muqueuses \di preuve que la coloration tinctoriale de la peau était iclérique véritablement.

Voici textuellement ce que nous avons écrit en 1880 dans la note sus-indiquée :

« Il peut y avoir du xantliome sans ictère ; il peut y avoir du xanthome avec coloration xanthomatique (non iclérique); il peut enfin y avoir du xanlhorne avec ou sans xanthochromie, compliqué d’ictère. L’un de nous a soumis récemment à une étude approfondie sur ce point le malade dont les lésions sont représentées dans le musée de l’hôpital Saint-Louis par les pièces 654, 655, 650. La peau était jaune (non les conjonctives, ni les muqueuses), d’un jaune verdâtre, immobile pendant des mois. Aucune lésion hépatique. Les urines, examinées par nous un grand nombre de fois, et pour contrôle par l’éminent pharmacien en chef de rhôpital, le professeur Lutz, n’ont jamais contenu de matière colorante biliaire ; les selles sont toujours restées normales.

Chez la jeune malade du service du professeur Gailleton, à l’Antiquaille, dont l’observation est rapportée par Carry, les résultats sont identiques, et fauteur déclare que la coloration de la peau des malades est de la » xanthodermie », non de l’ictère. « La coloration générale de la peau, dit-il, est

Id’un jaune d'ocre, plus marquée sur le visage et sur le tronc que sur les membres, mais il n'y a pas d’ictère. Les professeurs Gailleton etPierret font minutieusement examinée à ce point de. vue ; ils ont reconnu une pigmentation brune du tégument plus accusée qu’à l’état normal, mais pas décoloration biliaire ni sur la peau ni surtout sur la conjonctive bulbaire et la muqueuse buccale. Le foie est absolument normal, ainsi que la rate. L’urine a été examinée^à plusieurs reprises, soit à l’Antiquaille, soit au laboratoire de » M. Cazeneuve, et jamais on n'y a ti'ouvé la moindre Race de matière colo- I rante Inliaire.» (C.vrry, loc. cit., p. 7â.)

f D’après les analyses de M. Dastre, cette mal 1ère colorante jaune des tumeurs xanthélasrniques serait analogue à la lutéine qui se trouve dans le h jaune de l’œuf et dans le sang, in G.vrry, loc. cil., p. 79 et 80.

L Voilà donc un point bien éclairci, sinon définitivement précisé; il faut dis- ^tinguer, parmi les chromodermies, la xanthodermie; et la coloration jaune " des xanthomateux (que nous proposons de dénommer xanthochromie) n’est pas de l'ictère.

Nous n’avons rien à ajouter à ce que nous disions il y a dix ans, si ce n’est que nous avons réitéré ces constatations et que nous avons pu, de nouveau, disjoindre la xanthodermie de l’ictérodermie chez un même sujet.

11 s’agit d’une femme de trente-neuf ans entrée dans notre service à fhôpital Saint-Louis, salle Gibert, n° 8, le 2 mai 1882.

Au mois d’aoàt 1881, cette femme a été prise de coliques hépatiques très violentesavec ictère qui se sontprolongées jusqu’au 16 décembre, jour auquel elle entra dans le service du professeur Brouardel, où elle resta jusqu’au 16 février 1882, en proie à des séries de « coliques hépatiques » intenses qui cessèrent au U” février, en même temps que l’ictère s’effacait.

Mais, en même temps que la peau conservait une teinte jaune paille particulière, apparaissait, plus marquée en quelques points, une série de lésions

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

disposition (1). Chambard, qui a étudié le plus à fond cette maladie, est d’avis que les néoplasmes xanthomateux sont sous l’influence

distinctes : plaques jaunes palpébrales diffuses blanc jaunâtre chamois, avec saillie manifeste et plicatures exagérées; aux mains, tous les plis de flexion des mains et des poignets, ainsi que les espaces interdigitaux, sont occupés par des infiltrais jaunâtres linéaires, typiques; sur le dos des doigts et de la main, rares nodules de même couleur ; aux sommets des coudes, nodules saillants disposés irrégulièrement. Enfin, en un grand nombre de points du tronc, xantbomatose maculeuse sous forme de petites taches sans saillie appréciable, disséminées sans ordre et partout discrètes; sur l’abdomen, les vergeliires de grossesse sont restées intactes.

Conjonctives normales ; taches xanthomateuses disséminées à la face interne des joues, très abondantes sur le bord libre des lèvres et au niveau des commissures.

Presque rien aux membres inférieurs, groupes frustes aux régions rotuliennes.

Foie déformé, surtout dans la partie moyenne. — Rate doublée de volume.

Traitée par la térébenthine à haute dose, la malade n’a plus, dans les mois suivants, que de rares crises d’hépatalgie, au moment desquelles apparaît un peu de pigment biliaire dans l’urine et de coloration jaune des conjonctives ; mais, en dehors des crises, et bien que le xanthome cutané continue de se multiplier et de progresser sous nos yeux pendant les mois suivants, les garde-robes restent colorées, l’urine rendue en quantité moyenne de 1,200 grammes par vingt-quatre heures, n’est pas ictérique, et ne contient pas de sucre ; le prurit intense qui existait préalablement , s’est éteint.

Le 17 juillet, la malade ne souffrant plus, n’ayant plus de crises, réclama sa sortie, mais continua l’usage de la térébenthine, et revint jusqu’à la fin de l’année 1883 se soumettre à l’observation. A cette date, il n’y a plus d’bépatalgie ; la santé était parfaite, la coloration xanthomateuse générale persistait atténuée, mais très reconnaissable; les plaques, papules saillantes, les iiifiltiations linéaires des mains avaient disparu. Aucune récidive ne s’était faite au niveau des cicatrices biopsiques. Les plaques palpébrales persistaient sous forme de tac/ies jaunâtres sans saillie.

Il a donc été possible chez celte malade, atteinte de xanthome typique, de constater Victère quand il existait; mais il n’y avait pas eu d’hépatalgie depuis plusieurs mois ([ue la xanthodermie persistait sans rétention biliaire, ni ictéritie vraie.

De ce que nous n’avons jamais pu constater dans ses garde-robes de traces de calculs biliaires, nous ne nierons pas chez cette malade l’existence d’une lithiase hépatique, « mais nous ne croyons en aucune manière cette lithiase nécessaire, nous bornant à celte constalation, sans ouvrir ici, où ce n’est pas le lieu, le chapitre de l’hépatalgie xanthomateuse, généralement confondue avec la lithiase biliaire. Nous avons simplement voulu montrer que cette question, qui n’est pas audessus de l'analyse clinique, mérite d’être remise à l’étude par des observations nouvelles, mais que nul n’était autorisé à déclarer (ju'elle était « sans fondement ». Er.nest Bes.mer. — A. Doyox.

(1) La question de V hérédité du xanthome est posée, non seulement à

XANTHOME. NATURE.

d’une diathèse spéciale, la xanthoniatose, c’est-à-dire qu’il existe une tendance à la formation de tumeurs de ce genre avec prédisposition au dépôt de graisse(l). La cause occasionnelle pourrait se trouverdans des affections hépatiques, dans lesquelles, d’après Potain (2) et Quinquand (3), beaucoup de graisse circulerait non brûlée dans le sang, mais naîtrait de même par suite de la présence du sucre dans le sang. Dans un petit nombre de cas, on en a effet trouvé du xanthome chez des diabétiques (Addison et Gull, Bristowe, Gendre (4) Hillairet (5), M. Morris (6). Cette opinion ne me paraît pas sans fondement et mérite

titre direct, mais encore à titre indirect, le xanthome, d’après notre observation apparaissant dans la série morbide qui contient la goutte, la glycosurie, l’obésite. Nous avons montré,' dans nos conférences à l’hôpital ' Saint-Louis, un sujet ayant un xanthome disséminé, du type objectif du xanthome sucré, chez un jeune sujet obèse qui n’avait pas de sucre urinaire au moment où nous l’avons examiné, mais dont le père, qui n’avait pas de xanthome, était glycosurique avancé.

Dans un mémoire très important, Lehzen et Knauss, Ueber Xanthoma muUipLex planum, tubei’osum, mollusciforme {Virchow' s Archiv., 1889, T. 116, n" 1), rapportent un cas dans lequel la maladie existait chez deux sœurs dont les parents et les grands-parents étaient sains.

La première observation est relative à une petite lille de onze ans ; immédiatement après sa naissance, elle a eu pendant un certain temps : la jaunisse. Vers l'age de quatre ans, on vit apparaître d’abord des j' plaques jaunes peu elevées sur les paupières des deux côtés ; environ un [ an plus tard, des plaques analogues, un peu plus saillantes, sur les ge- [ noux. Ces plaques augmentèrent de volume et se multiplièrent d’une [ manière constante. A peu près en même temps, il se développa des fr élevures sur les mains, tandis que plus tard les coudes, et enlin la région fessière et le talon du côté gauche, furent envahis de la même V façon. Le droit était resté indemne jusqu’à il y a un an, la tumeur qui y est survenue alors a atteint en trois mois son volume actuel qui est assez considérable.

Chez la sœur, âgée de neuf ans, il s’est, d’après la mère, manifesté depuis longtemps des plaques et des nodosités tout à fait analogues et qui, pour la plupart, occupent les mêmes régions que chez la sœur aînée.

On trouve l’hérédité encore mentionnée chez le sujet de l’observation II du mémoire de H. Kobner — loc. sup. cit., p. 320 (xanthome multiple, plan, mollusciforme, pendulum) — dont le père avait eu un xanthome palpébral. Hérédité également très remarquable (et association à la goutte) dans le cas de Jonathan IIutchinson — Xanth. and goût with fusiform enlarg. of many tend., Clin, ^oc- of Lond., 1889 : Anal, franc., par L. Brocq, in Ann. de Dermat. et de Syph., 2“ série, T. X, 1889, p. 1011 (3) — atteignant la grand’mère, le père et le fils.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) (2) (3) (4) (5) (6). Assurément les théories cliniques sont d’un

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

d’être étudie'e ultérieurement, en tant qu’il s’agit du xanthome tubéreux généralisé. Il est en général admis que le xanthome plan des paupières est toujours une simple lésion locale.

grand secours pour beaucoup de choses en médecine générale, et même en dermatologie ; toutefois c’est à notre sens s’égarer que de donner au chimisme proprement dit une importance absolue. Toutes les toxémies dont il est ici question: cholémies diverses, stéatémies, glycémies, etc., etc., peuvent exister sans produire les lésions cutanées dont on les charge, et en particulier sans donner lieu au xanthome, lequel peut exister sans elles. Elles favorisent, vraisemblablement, l’élément inconnu auquel est dû la xanthomatose, mais elles ne la créent pas. En tout cas, nous considérons comme prématurées toutes les conceptions jusqu’à présent formulées ; c’est d’une autre source, probablement, que viendra la lumière. Il est utile, pour le progrès de la question, et il est légitime à l’égard de ceux qui ont produit ces théories diverses, d’enregistrer les travaux, et de conserver les noms; mais au point de vue de la réalité élémentaire, il est clair que le xanthome, en dépit de tout cela, demeure, comme le dit l’auteur, une maladie « énigmatique ».

Voici l’indication des principaux travaux français sur ce point particulier :

PoTAiN, du Xaiitboma, Gaz. des Hôp., 1877, p. 937, et Cirrhose hypertroph., eod. loc., t880, p. 849; Quinquaud, Rech. liémat., chim., et dermocliim. s. le X., Soc. clin., 1878, p. 239.; J. Straus, 1878, Des ictères cliroii., T/u'fic d'agrégation ; Hillairep, 1878, Du xanth. génér.. Soc. clin., 1878, el Bidl. de l'Acad. de méd.-, E. Chambaud, 1878, Recli. h. sur le X. plan, et tuberc.. Soc. anal. ; Du X. et de la diathèse xantbel., Ann. de Bermat. et de St/ph., D® série, t. X, p. 5, 241, 363; Sur un cas de X. géiiér.. Soc. clin., 1878 et France méd., 1879 ; Cendre, Etude clin, et bis(. s. te X., Thèse de Paris, 1879; Carry, Deux obs. de X., Lyon méd., 1879, p. 223, et Coutr. à l’ét. du X., Anri. de Bermat. et deSgph., 2“ série, t. I, 1880, p. 64 et Notes delatrad. franc, de Kaposi, Prédit., Paris, 1880, t. II, p. 217 ; F. Balzer, Recb. sur la dégén. grau, gi’aiss., etc. ; parasite du X., etc., Rev. de méd.., Paris, 1882 ; Chambar», Rev. génér. sur les demi., Recb. anat. et clin. s. leX., Annal, de Bermat. et de Sijph., 2® série, t. III, 1882, p. 331 ; Du X. temj)oraire des dialiétiques et de la signif. nosol. du X., Rev. crit., eod. loc., 1884, 2“ série, t. V, p. 348, 396; F. Duroselt.e, Étude sur le X., Thèse de Paris, 1883 ; F. Balzer, Recb. sur le caract. anat. du X., Arch. de physiol., 1886, anal, par Cuambard, in Ann. de Bermat. el de Syph., 2“ série, t. VII, 1886, [>. 436. A. Chauffard, X. dissém. et symétrique, sans insuffisance hépatique, (Cf. Balzer , Céri.v- Roze, .Iuhel-Béxov, Rendu, Micrklen, in Bull, de la Soc. des hôp., 3“ série, t. V, 1889, p. 412 et suiv. ; Callemaerts et Bayet, Coutr. à Tétude histologique du xanthome, Mémoires de la Sociélé'belge de microscopie, 1889, et tirage à paî t, in-8“ avec photogravures.

Quant au « xanthome des diabétiques », il mérite plus qu’une simple mention et il est si peu connu dans ce pays (|ue nous avons le devoir de donner au lecteur les éclaircissements indispensables.

Du XANTHOME DANS SES RAPPORTS AVEC LA GLYCOSURIE

Le xanthome afTecte, avec la glycosurie, des rapports qui sont encore

Suite de la note des Traducteurs.

contestés, mais dont la réalité est indéniable ; ces rapports sont plus étroits et plus directs que les divers auteurs qui se sont occupés de cette question ne l’ont supposé.

Voici d’abord les faits relatifs au « xanthome intermittent ou temporaire des diabétiques », que nous appelons xanthome transitoire, rémittent ou intermittent des ghjcosuriques, ou xanthome gl}’Cosuri(|ue.

Le mémoire de Addison et Güll — 1851, loc. sup. cit. — contient une observation — John ShérilT, 27 ans, tailleur — de xanthome transitoire au cours d’une glycosurie commune.

Une seconde (il s’agit encore d’un tailleur) — ï. IL, quarante-trois ans — également chez un diabétique, appartient cà Bhistowe — Keloid of a rare îorm. Pat liol. Transact., Vol. 17, 1866 ; Bristowe a déclaré plus lard (mémoire de Malcolm Morris, infr. cit.) que ce cas était bien « a variety of xanthoma associaled with diabètes, and not a form of Keloid ».

La troisième a été rapportée par Hillairet, — Thèse de Gendre, loc. sup. cit., 1880 — Femme de 38 ans, glycosurique, — mais il n’est pas question d’état transitoire de l’éruption.

La quatrième observation a été donnée par Malcolm Morris dans un remanjuable, sobre, et judicieux travail : A case of so-called xanthoma tuberosum, Transact. of the pathol. Soc. of London 1883, Plate XX, lig. 1, 2. — Homme de quarante-huit ans, ï. S., maître maçon.

Un cinquième fait^ bien intéressant, a été rapporté verbalement à CiiAMEARD par Hillairet : Une femme rhumatisante et glycosurique voyait son état général s’améliorer, et l’éruption xanthomique généralisée dont elle était atteinte s’effacer d’une manière presque complète, lorsqu’elle renonçait, pour un certain temps, aux soupers nocturnes et aux vins généreux. Aubert (de Lyon) a signalé à Ghambard un fait analogue dans sa prali(|ue personnelle.

Un cas de W. A. Hardaway — A case of multiple xanthoma exhib. the plane, tuberc., and tuberose varieties of the disease, with remarks, The Saint-Louis, Courier of rnedic., oct. 1884 — relatif à un cuisinier allemand de quarante-quatre ans, peut être intitulé: Xanthome chez un glycosurique, ou xanthome avec glycosurie, mais n’a pas trait à la forme transitoire. Mais il est probable que l’on peut réclamer une observation et peut-être deux de Thomas Barlow — Case of diabètes mellitus, in wbich skin lésions éonsisting or broad papilles and lubercles (? Lichen diabeticus) occurred, resembling those described as xanthoma diabeticorum, but without pigmentation, 7'he Prit. Journ. of Dermat .,So\.\, p. 3, 1888 — celle du « gentleman » de vingt-six ans, glycosurique cachectique, et celle, rétrospective, de l’homme d’âge moyen, glycosurique et phthisique.

On y peut ajouter deux cas (non publiés) montrés à la Société dermatologique de Londres par Cavafy et par Colcott Fox — Voy. Radcliffe Crocker, Dis. of. the skin, 1888, p. 384. Le premier de ces cas a été ultérieurement publié — - Voy. John Cavafy, a case of so-called « xanthoma diabeticorum », The brit. Jorn. of Dermat., vol. I, 1889, p. 76 —Joseph A . , employé des postes, âgé de quarante-cinq ans — ; malgré les

TRENTE-NEDVIÈME LEÇON.

hésitations de l’auteur, nous considérons son observation comme un cas de xanthome rémittent && la glycosurie.

Le 7 mars 1889, nous avons présenté, nous-même, à la réunion des médecins de l’Ilôpital Saint-Louis, un malade qui peut être considéré comme le type du genre.

Homme de quarante-deux ans, maître boucher, olièse, hyperidrosique , à haleine acétonique, ayant, dans ses antécédents personnels, une pleurésie, une « colique hépatique », et divers accidents de froid.

Père vivant, mère morte (de la poitrine) vers vingt-huit ans. Une sœur maternelle morte jeune. Les frères d'un autre lit (paternel) sont bien portants et vivants.

Le malade, à l'age de trente ans, avait dix enfants; quatre sont vivants, bien portants, non obèses. Ceux qui sont morts ont succombé en nourrice. Le malade n’a jamais eu la syphilis.

Il y a six ans, à la suite d’une redite hémorrhoïdaire et d'un traitement par un sirop conseillé par un empirique, première apparition de l’éruption sur les mains, poignets et faces palmaires.

A ce moment, le malade ne sait pas s’il était antérieurement ou non glycosurique. Cependant il avait de la soif, et le premier examen fait par le médecin a démontré l’existence d’une glycosurie inlense (72/ 1000), ce qui veut dire que la glycosurie remontait à une époque déjà éloignée. Depuis ce temps, la glycosurie a continué avec des alternatives, malgré le régime, et les dernières analyses donnaient encore 78/1000.

Durant ces cinq années, voici ce qui se passe pour l'éruption : d’habitude l’éruption débule vers le mois de juillet, continue en progressant, puis diminue d'une manière également progressive jusque vers le mois de novembre, où elle finit sans laisser aucune trace.

Cette année, l’éruption, qui a commencé au mois de juillet de l’année précédente (1888), a Inén cessé au mois de novembre, mais incomplètement, et elle a immédiatement réapparu. Elle a pris une marche simultanément ascendante et descendante, c’est-à-dire que quelques éléments apparaissaient, pendant que d’autres disparaissaient.

Pendant le même temps, les forces du malade ont décliné sensiblement, bien qu'il ne soit pas et qu’il n’ait jamais été impuissant, sans qu’il se soit fait d’amaigrissement proportionnel.

État actuel. — Embonpoint encore très prononcé. Vigueur musculaire, teint coloré du visage, aucune trace d’amaigrissement, même partiel.

Éruption généralisée symétrique de xanthome populeux jaune rougeâtre, dont beaucoup d’élémenis sont composites, et quelques-uns ponctués ayant pour lieux d’élection le sommet des coudes où elle forme des agglomérats, confluents au sommet, discrets à la périphérie. De ces deux points, l’éruption s’étend vers la région du cubitus, sur le dos des poignets, irrégulièrement à la face anterieure du bras et de l’avanl-bras. Quelques rares éléments à la nuque, et un dernier petit groupe en arrière des aisselles.

Sur le tronc, sur l’abdomen, rien. Sous les aisselles, taches d’érythrasma. Sur le visage, les conjonctives, la muqueuse buccale, le cuir chevelu, rien. A la paume des mains, (juelques rares éléments semblables à ceux du corps, mais respectant complètement les plis.

Membres inférieurs. — Deux immenses plaques d’érythrasma dans les plis inguino-scrotaux, i)as de balanite glycosurique; bouquet cohérent au niveau

XANTHOME GLYCOSÜRIQUE.

Suite de la note des Traducteurs.

des genoux; réapparition en liant des cuisses, à la région lombaire, à la région fessière, au niveau des plis fessiers; quelques éléments discrets dans les creux poplités.

Rien aux organes génitaux.

Sur le dos des pieds, quelques très rares et très petits éléments; on n’en trouve que deux ou trois à la plante des pieds.

Les phénomènes subjectifs sont les suivants : brûlure, pas de prurit, sensibilité (tenderness), particulièrement aux extrémités; phénomènes douloureux multiples.

Ce dont le malade se plaint le plus, ce sont des douleurs de toute espèce, le plus souvent nocturnes, du type des secousses électriques, très souvent fonctionnelles, et très irrégulières dans leur évolution.

Dès le mois de mai 1890, l’éruption saisonnière se reproduit aux mêmes points avec des caractères xanthomateux des plus nets.

En 1889, Robinson pre'senta à la Société dermatologique de New-A'ork — Journ. of eut. and gen. ur. dis. Vol. Yll, p. 219, Xanthoma diabeticorum — un mécanicien de trente et un ans, atteint de xanlliome papuleux en coïncidence avec une glycosurie intense, vigoureux et n’ayant pas de trouble apparent de la santé. L’éruption ne datait que de trois mois, on ne sait encore si la xanthomatose sera temporaire ou persistante.

Dans la discussion, Bülkley et Sherwell ont déclaré avoir en observation ou avoir observé chacun un fait identique.

Il n’est pas douteux que beaucoup de cas semblables ont échappé à l’observalion médicale, tant est nombreux le chiffre des cas de glycosurie latente, et tant sont peu nombreux les médecins en mesure de faire un diagnostic dermatologique de cette variété, mais on peut assurer qu’une fois ces premières notions vulgarisées, les observations vont se multiplier.

La plupart des auteurs n’hésitent pas à reconnaître, entre tous ces faits, un lien, une relation, qui les rapprochent, et en font une unité pathologique réelle. Mais presque tous, même parmi ceux qui ont intitulé leur observation, xanthome des diabétiques, font des réserves sur l’identité de ce xanthome avec le xanthome vulgaire; inclinent à voir dans ces lésions, soit des fibromes, soit une forme de « lichen « [Lichen diabeticus), et n’acceptent que par tolérance le terme de xanthome des diabétiques.

Les objections diverses, faites à la doctrine de l’identité, émanent surtout du Rapport fait à la Société pathologique de Londres en 1883 — • loc. sup. cit. — - par H. Radcuffe Crocker, et A. Sangsïer sur la mémoire de Malcolm Morris. Voici les conclusions de ces auteurs distingués dans leur texte :