The sudden évolution and involution of lhe éruption

In xanthoma, the development of the disease is slow and involution is

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

qiiite exceptional, it having occurreii in four only out of twenty-eight aJuU cases, and was tliree very graduai, indeed.

2. The lésions are firm and solid, wliile they are soft in xanthoma.

3. Some only are yellow, and tliese only at the top; in xanthoma, they are always some shade of yellow, and the whole région is of uniform colonr.

4. There were any patches or striæ, a common feature in xanthoma niulliplex; ail the lésions were tubercles or infiltrations distinctly raised upon the sourrounding skin.

5. There was no jaundice, a very rare omission in adult xanthoma multiplex, and unless the cases in question are considered to be xanthoma, diabètes mellitus bas never been ohserved associated with xanthoma, though diabètes insipides bas been noted associated with eyelid xanthoma.

6. The lésions nppeared in many instances to be in the immédiate neighhourhood of liair follicles, a lésion not ohserved in xanthoma.

7. The microscopie characters are not those characteristic of, and very constant in, xanthoma.

Althongh the number of such cases is too small for ahsolute statements, yet they are evidently, hoth etiologically and symplomatically, closely related, and appear to form a defini te group, with many of the features of lichen. Shoiild fnrlher expérience show that diabètes mellitus is a constantly associated condition, the name of lichen diabetiens would seem to be an appropriate désignation, or, if Mr. llutchinson’s view be correct, xanthoma diabeticum. »

H. Radcliffe Crocker.

Alfred Sangster.

Postscript by Mr. Ilutchinson. — Whilst agreeing in the main with the preceding report I am still inclined to regard the disease as a near ally of xanthelasma, and shoiild prefer such a name as xantlielasma of the diahetic. I had tliroiigh the kindness of Mr. Malcolm Morris a second opportunity of examining bis paüent some months after we had met in committee. I then found in lhe left knee a group of spots which, wben the skin was strelched, became distinctly yellow exactly as those of xantlielasma do. On the other knee was a similar groupe which did not show any yellow tint, and none of those on the tips of the elbows were definitely yellow.

Jonathan IIutchinson.

Malgré l'observation de J. IIutcdinson, et bien que Radcliffe Crocreb dans son Traité, postérieur à la rédaction du Rapport ci-dessus reproduit, ait conservé le terme xanthoma diabeticorumTüO}\iS.s Barlüw — toc. sup. cil. — reprend tous les arguments du comité, et conteste en outre la valeur de la coloration xanthomateuse « yellow pigment» pour cette raison que la coloration jaune n’est pas exclusive au xanthome :

« Does the mere presence of yellow pigment, with the somewhat scanly and superficial disiribution which is described in the group of cases under discussion, justity llieir beiug called xanthoma?

If so, there are some other quite distinct cases which also deserve lhe name. I refer lo small solitary cougenilal patches of base smooth yellow skin slightiy raised above surface occuring on the scalp.

I bave seen examples of Ibis curions congénital condition in tvvo perfectly healthy children; but, in the absence of anyof other clinical mauifes-

XANTHOME GLYCOSÜRIQUE.

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talions of lhe disease, 1 hâve never supposed thaï such vagasies deserved to be called xantlioma ».

Ces réserves et ces restrictions restent formulées jusqu’à l’heure actuelle, et même après la présentation de notre malade à la réunion de Saint-Louis — loc. svp. cit. — malgré le caractère t3'piquement xanthomateux de l’éruption, que nous soumettions à la constatation de tous, Hallopeau a déclaré partager les doutes en dernier lieu formulés par Barlow, surtout en raison de la « différence d’évolution entre le xanthome simple et le xanthome des diabétiques », et de la « disparition possible du xanthome des diabétiques ».

Cependant, après avoir mûrement examiné, vu et revu, observé, touché, confronté le xanthome sucré et le xanthome commun, nous proclamons l’identité, non pas seulement d’après la couleur, mais d’après l’ensemble des caractères d’aspect, de forme, délocalisation prédominante. Loin de nous laisser détourner de la voie par les différences, nous trouvons plus logique et plus sûr de nous appuyer sur les analogies nosologiques qui unissent, à nos yeux, les espèces, formes, et variétés du xanthome, assurés que l’étude, poursuivie dans cette voie, sera plus féconde en résultats qu’aucun autre pour le progrès de l’histoire de cette affection.

La rapidité d’évolution, l’involution, la fréquence des localisations buccales, l’absence de l’ictère et des raies palmaires, le caractère variable du jaune xanthomateux, la fréquence de la ponctuation des papules, l’absence des taches jaunes des paupières, la consistance et l’hyperesthésie des éléments éruptifs, tout cela constitue à titre positif ou négatif, le caractère de la variété sucrée du xanthome, mais n’établit en aucune manière sa non-identité avec le xantiiome proprement dit. Aucun de ces éléments n'est absolu; il y a des cas de xanthome vulgaire à évolution rapide, et des cas résolutifs ; peu importe à la question de fond, leur fréquence relative. Faut-il dire qu’il y a nombre de de faits de xanthome vulgaire sans ictère, sans stries palmaires, sans flavescence constante égale; que la localisation folliculaire, la ponctuation ne sont, en aucune manière, exclusives au xanthome sucré; pas plus que les localisations buccales, le prurit ou la sensibilité ; nous avons même peine à comprendre comment ces objections ont pu être posées, tant elles manquent d’exactitude générale.

H suffira de peu de temps, et quelques observations nouvelles, pour rectifier tous ces points. Nous n’avons pas encore observé de giycosuriques avec le xanthome linéaire de la paume des mains, mais nous ne recherchons le sucre dans l’urine des xanthomateux avec le soin nécessaire (la gl3'cosurie est souvent intermittente), que depuis peu d’années. Nous avons déjà rapporté qu’une de nos malades, glycosurique intermittente, a présenté après trois années de notre observation attentive pour un prurit chronique féroce, lié à une affection hépatique restée sans diagnostic ferme, des p'aques de Ra3'er typiques sur la paupière inférieure gauche, et des papules xanthomateuses typiques sur la paupière inférieure droite. Vient-on contester la nature xanthomateuse des

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plaques de Rayer, parce qu’elles sont le plus souvent isolées, sans ictère, ni raies palmaires? Les objections faites à la nature xanthomateuse des altérations observées chez les glycosuriques n’ont pas plus de valeur.

Quoi d’étonnant que, chez des sujets glycosuriques, les éléments éruptifs du xanthome rapidement produits soient plus irritatifs, accompagnés de phénomènes subjectifs plus accentués que dans le xanthome non sucré, à évolution lente et chronique?

Quant à l’objection latérale de Barlow, que la coloration jaune du xanthome ne lui est pas exclusive, nous ne comprenons véritablement pas la portée que lui^ittache cet auteur distingué, surtout en raison des exemples qu’il propose — relatifs à des nævi flavescenls, qui ne sont pas rares au cuir chevelu — nous en avons déposé au Musée de l’hôpital Saint-Louis en 1882, n“ 798, un très bel exemple dont la coloration est « orangée, xanthomateuse ». Mais quel rapport ces faits ont-ils avec la maladie xanthomateuse en général, et avec le xanthome sucré temporaire en particulier ? En sommes-nous à caractériser une affection exclusivement par sa couleur? Et si le xanthome a été appelé ainsi en raison de cette couleui-, est-ce à dire que celle-ci constitue son seul caractère? Nous ne croyons pas devoir insister.

La valeur des contestations cliniques présentées par ces différents auteurs est toute relative. Si l’on admettait cette manière de raisonner, il n’est pas une affection cutanée qui ne serait démembrée, et l’on arriverait si l’on ne veut tenir compte des anomalies, des atypies et des paratypes, à supprimer les espèces, formes et variétés qui sont constituées précisément pour grouper les faits analogues, et éviter l’émiettement illimité des genres nosologiques. Prenez leliclien, même réduit à sa dernière expression, il n’y a pas une seule des variétés un peu individualisées du type, qui résiste au procédé de discussion que l’on veut appliquer au xanthome. On trouverait certainement beaucoup plus de dissemblances objectives entre la papule typique du lichen de Wilson et ses formes circinées, atrophiques, moniliformes,’* cornées, etc., (pi’entre le xanthome sucré et le xanthome vulgaire.

Mais les objections portées sur le terrain de la clinique ne résistant pas, ainsi que l’a fait remarquer Huïciunson, à un examen prolongé, on a cru trouver une hase plus solide dans les caractères histologiques.

Lorsqu’on les examine de près, on ne trouve pas plus valables les raisons anatomiiiues que l’on a données pour séparer le xanthome des diabétiques du xanlhome vulgaire; et il y a similitude plus grande entre ce xanthome et le xanthome sucré (ju’entre l’espèce vulgaire et le xanthome élastique, xanthome de Balzer par exemple, que personne ne conteste .

Pour fixer les idées sur ce point, nous avons pris trois cas, au hasard, dans les groupes princi[)aux : xanthome vulgaire, xanthome sucré fugace, xanthome de Halzer, et nous donnons le résumé des examens anatomiques de chacun d’eux, fait par Dariek au laboratoire de l’Hôpital

XANÏHOME GLYGOSURIQUE.

Suite de la note des T radueteurs .

Saint-Louis; leur lecture suflira, sans que nous ayons besoin de les commenter.

Premier cas. - — Xanthome tuberculeux commun trjpique; — grosses papules jaunes sur le côté de l'extension des membres; rien aux paupières;— pas de ghjcosurie.

Lésions classiques du xanthome: intiltration cellulaire dans le derme à distribution surtout périvasculaire; les cellules infiltrantes sont grandes, anguleuses, ressemblent à des cellules eonnectives plutôt qu’à des éléments lymphoïdes; leur caractère principal est d’être remplies de granulations graisseuses (noires par l’acide osmique). Il y a en outre une véritable poussière de granulations graisseuses libres entre les cellules, et entre les faisceaux conjonctifs. — L’épiderme est sain. — Pas de lésion du tissu élastique, qui n’est représenté dans le nodule xanthomateux que par des fibres grêles.

Deuxième cas. — Xanthome diabétique. Le malade nous a. été présenté par D.\rier avant tout examen histologique clinique, et notre diagnostic a été: xanthome gigeosurique. Le malade avait une seule tumeur du volume d'une noix, au coude, partout ailleurs, notamment sur le dos des articulations plialangiennes et aux genoux, papules. — P'ièce du Musée de Saint- Louis, n” 1393. — Ze malade a été très amélioré, presque guéri par le régime antiglgcosurique , puis perdu de vue.

La tumeur du coude, excisée, a la même structure qu’une papule enlevée sur le genou. Infiltration cellulaire très abondante, à distribution nettement périvasculaire; absence de toute lésion du tissu élastique. Structure (rès analogue à celle du cas numéro 1 ; les cellules sont grandes, souvent allongées ou anguleuses, remplies de fines granulations très probablement graisseuses (l’acide osmique n’a malheureusement pas été employé dans ce cas; mais l’aspect granuleux des cellules est identique à celui qu’on constate sur les préparations sans acide osmique du numéro 1).

Troisième cas. — Xanthome élastique (Cas de Chauffard, voy.plus loin l’exposé in extenso). — Pas de glgcosu7'ie.

Ici les lésions semblent à première vue entièrement différentes : l’altération porte essentiellement sur le tissu élastique qui forme dans le derme, au niveau des plaques, des pelotons abondants et très riches. Ces pelotons sont confluents en nappes, par places, et entourent volontiers les follicules pilosébacés ; ils sont formés de fibres élastiques beaucoup plus grosses que normalement, et en outre cassées, fragmentées, parfois clivées dans leur longueur, parfois boursouftlées. Cette lésion a été bien décrite par Balzer qui a reconnu les mêmes faits sur les préparations de Darier, et a déclaré que ce cas (Chauffard, Darier) était encore plus net que le sien. Entre ces fibres élastiques et 'à côté d’elles, pas d'infUtration cellulaire. Cherchant des eellules analogues à celles que l’on considère comme caractéristiques du xanthome, Darier en a rencontré quelques-unes, c’est-à-dire quelques rares cellules con-

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nectives infiltrées de graisse sur le pourtour de la plaque xanthélasmique, et notamment dans le corps papillaire. Pas de lésions de l’épiderme, des vaisseau.^ ni des nerfs.

Au surplus, l’anatomie et la pathogénie du xanthome, les limites dans lesquelles il convient de le maintenir, sont encore trop incertaines pour autoriser une sévérité absolue dans la nomenclature des affections qui évoluent autour de ce type clinique. 11 faut encore un peu plus de temps ; il faut des observations nouvelles, pour établir ta jurisprudence sur ce point; il sera toujours temps de déclasser les espèces illégitimes, quand on sera en mesure de le faire en connaissance ferme de cause.

Parmi les points à l’étude, nous devons signaler les rapports que la maladie xanthomateuse paraît pouvoir affecter avec d’autres altérations que celle du foie, et avec d’autres dyscrasies que la glycosurie.

Le foie peut être intact dans le xanthome; et à côté de la glycosurie, l’alcoolisme, le paludisme, la syphilis, 1’ « arthritisme », la lèpre, etc., auront à être examinés à ce point de vue: Cf. Jonatuan Hütcihxsoîv, Clin, rep. on x. palpeb., and on its signif. or a symptom., Med. chir. Transact., 1871.

Le malade présenté par M. A. Cfiauffard à la Société médicale des hôpitaux le 11 octobre 1889, n’était pas glycosurique (au moins au moment où on l’a examiné) et il présentait, cependant, une variété atypique de xanthome, et même paraUjpique par la localisation, et tout à fait assimilable au cas de xanthome des glycosuriques par mainte particularité d’évolution et d’aspect.

L’observation de ce fait nous semble si importante pour l’histoire du xanthome que nous la reproduisons ici en entier malgré son étendue, textuellement, avec les remarques de l’auteur, et la discussion qui suivit sa communication :

(< Homme de treule-cinq ans, maçon, robuste de constitution.

A vingt-trois ans, fièvre typhoïde; à vingt-quatre ans, pendant qu’il faisait son service militaire à la Nouvelle-Calédonie, liémalémèse assez abondante, accident qui s’est renouvelé à plusieurs reprises, à vingt-six, trente et un et trente-trois ans. Cet été encore, il a été soigné à riîôtel-Hieu pour une liématémèse, et l’on a porté le diagnostic d’ulcère simple de l'estomac, ou peut-être du duodénum. J’ajoute immédiatement que ces hématémèses à répétition, accompagnées de douleurs épigastriques violentes, et survenant •chez un sujet nettement alcoolique, me paraissent n'avoir aucune connexité avec son xantbélasma; il s’agit probablement là d'une gastrite ulcéreuse alcoolique.

Vers 1878, pendant son séjour à la Nouvelle-Calédonie, L... a présenté deux antres incidents pathologiques : des accès de fièvre paludéenne, soignés et guéris par, la quinine, et un ictère, qui semlde avoir duré assez longtemps, sans que notre malade puisse donner de grands détails sur ses caractères et son évolution.

En 1880, L. .. est libéré et revient en France; et c’est peu après, dit-il, qu’il s’est aperçu du début de son affection cutanée. La marche de celle-ci semble

XANTHOME GL YCOSURIQ UE.

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avoir été lentement progressive, et voici ce que j’ai pu constater, soit actuellement, soit dans un premier séjour que le malade a fait dans mon service, au mois de février de cette année.

L’éruption xanthomateuse est constituée par une série de groupes éruptifs, parfaitement symétriques, et cantonnés exclusivement au niveau des différents plis de flexion; c’est dire qu’ils occupent la base du cou, les deux creux axillaires, les plis des coudes, la paroi abdominale antérieure, surtout dans sa partie sous-ombilicale, les deux triangles inguinaux, la face inférieure de la verge, la marge de l’anus et les deux creux poplités.

Sont indemnes la région dorso-lombaire, les mains et les pieds, le côté de l’extension des diverses jointures, envahies du côté delà flexion.

Chacun des groupes éruptifs présente une constitution analogue et semble rayonner par une sorte de développement centrifuge.

Le centre du groupe est formé par une agglomération presque confluente de plaques intra-dermiques, douces au toucher, légèrement saillantes et comme papuleuses, séparées par de petits plis cutanés; leur coloration est assez pâle, beurre frais ou jaune-chamois ; le volume des plus grosses plaques ne dépasse guère celui d’une lentille.

A mesure qu’on s’éloigne du centre éruptif, les intervalles de peau saine augmentent d’étendue, et les nodules ou plaques xanthélasmiques diminuent de volume. Dans la zone la plus périphérique, on ne trouve plus qu’un semis de points jaunes miliaires. C’est ce qu’on voit très nettement au-dessous des plis des coudes, sur la face antérieure des avant-bras.

Une disposition très particulière est à noter sur un grand nombre de plaques xanthélasmiques, et surtout au niveau des parois antérieures et postérieures des aisselles, où la xanthomatose déborde assez largement, formant comme un demi-cercle sur la région pectorale, sus et sous-épineuse ; beaucoup de plaques jaunes portent à leur centre un petit nodule à peine saillant, gros comme une tête d’épingle et qui se détache, par sa couleur gris cendré, sur le fond chamois qui l’entoure. La région envahie prend ainsi un aspect tatoué, gris sur jaune, qui tranche absolument sur la coloration et l’aspect de la peau restée saine dans le.voisinage. La ligne de démarcation du groupe éruptif est du reste bien marquée, surtout dans la région pectorale, et une bande de peau saine assez large sépare les groupes axillaires et sus-claviculaires de chaque côté.

Les plaques xanthomateuses les plus larges se trouvent dans les régions axillaires et inguinales.

Pour en finir avec la distribution actuelle de l’éruption, je dois signaler l’intégrité presque absolue de la face. En février dernier, lors du premier séjour de L... à l’hôpital Broussais, à peine soupçonnait-on à la commissure palpébrale gauche le début d’une petite plaque jaune; aujourd’hui, bien que très peu accusée encore, elle est cependant nettement constatable.

Au niveau du bord libre de la lèvre supérieure et près de la ligne médiane, se voient deux à trois petits nodules jaunes, gros comme des grains de mil.

Si l’on retrousse les deux lèvres, on voit que la muqueuse de leur face profonde est envahie; aussi bien en haut qu’en bas, elle présente dans son tiers moyen un semis intra-muqueux de petits nodules jaunâtres, reposant sur un fond richement vascularisé, parcouru par de nombreux capillaires dilatés et sinueux.

Pas d'autre lésion de la muqueuse bucco-pharyngée.

La muqueuse génitale est normale.

Au mois de février, on constatait en outre un phénomène assez insolite

KAPOSI, 2® ÉD. — II.

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

dont aujourd’hui il ne reste plus guère que la trace ; la zone périphérique des groupes éruptifs était parcourue par d’assez larges réseaux d'un rose un peu violacé, non saillants, et qui formaient comme une auréole congestive autour des plaques jaunes. Celles-ci semblaient naître et évoluer dans cette sorte de zone d’envahissement.

Ces mêmes bandes rosées, larges souvent de près de 10 centimètres, reliaient entre eux les différents groupes éruptifs, comme de véritables anastomoses, surtout au-devant du bord antérieur de l’aisselle, à la base du cou et à la face postéro-interne des cuisses, entre les groupes poplités et inguinaux. I

Aujourd’hui, les traces de cette hyperhémie périnodulaire ne subsistent | plus qu’au niveau des régions pectorales, sur l’expansion antérieure des groupes a.xillaires. Là encore, les plaques xanthomateuses, jaune avec leur centre grisâtre, reposent sur un fond d’un rose violacé, qui donne à cette i région un aspect bigarré tout à fait particulier. j

Je signale de plus que, maintenant comme au mois de février, on constate • une tuméfaction très nette, indolente et assez ferme, de plusieurs ganglions j inguinaux, sous-pectoraux et axillaires. I

L’état général de L... n’est pas absolument satisfaisant. Son teint est à la i fois pâle et d’un jaune clair, tirant un peu sur le jaune-paille. Les traits sont j amaigris et tirés. Son sang contient 4,030,000 globules et est de plus très appauvri en hémoglobine, puisqu’il n’en contient que 55 p. 100 de la teneur normale. L’amaigrissement est assez notable, les plis cutanés sont flasques et faciles à former.

Le pouls est faible et dépressible, et ne donne, au sphygmomètre de Verdin, qu’une tension de 650, au lieu de 750, chiffre moyen normal. Et cependant le cœur sembla battre assez énergiqueiiTent, et le malade présente des palpitations dès qu’il se fatigue un peu. On entend à la base du cœur un souffle systolique aortique qui, de même que les palpitations, me paraît en rapport avec l’anémie que nous révèle l’examen du sang.

J’ajoute que cette anémie ne me paraît pas dépendre seulement du xanthélasma, car l’examen des poumons montre, suil-out au sommet droit, des signes manifestes d’induration pulmonaire.

Les urines sont normales; leur quantité par vingt-quatre heures est environ de 1,508 grammes; leur densité de 1,012; elles sont transparentes, d'un jaune ambré, non sédimenteuses, assez riches en urohématine; leur teneur en urée est, par vingt-quatre heures, de 20 à 22 grammes; elles ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni traces de pigment biliaire.

Tel est l’ensemble des symptômes généraux et locaux que nous constatons chez L. .. Qu’en pouvons-nous conclure?

Tout d’abord, l’étiologie du processus xanthomateux, ici, comme dans bien des cas, nous échappe complètement. Aucune hérédité.

Notre malade n’a, lui non plus, ni diabète (et nous verrons bientôt l'impôt tance de ce fait), ni manifestations arthritiques. Malgré l’ancienneté du début de son affection, le foie est normal, soit anatomiquement, soit fonctionnellement. Ses dimensions sont physiologiques; il n’y a pas d’ictère, et je ne crois pas qu’il faille attacher grande importance à l’ictère passager qui s’est montré il y a onze ans, deux ans avant l’apparition du xantbome. La production quotidienne d’urée est normale et montre que cette autre grande fonction du foie n’est pas altérée.

Enfin, le pouvoir glycogénique du foie est conservé; l’épreuve de la glycosurie

XANTHOME GLYCOSURIQUE.

Suite de la note des Traducteurs.

alimentaire, faite à deux reprises avec 200 et 230 grammes de sirop de sucre, n’a donné que des résultats négatifs.

Nous sommes donc en droit d’affirmer qu’il n’y a pas, chez notre sujet, d'insuffisance hépatique.

En étiologie, pas plus qu’en pathogénie, nous ne pouvons donc conclure.

Mais cette conclusion négative a bien son importance, car on sait quelles connexions on a souvent constatées ou voulu établir entre les lésions du foie (très variables du reste dans leur nature et leur degré) et le xanthome. De fait, les deux coexistent souvent, sans qu’on puisse encore en formuler une explication univoque. S’agit-il de deux effets d’une même cause générale, l’arthritisme par exemple? Est-ce la lésion hépatique qui engendre la lésion cutanée? Ou la filiation causale est-elle inverse? Nous l’ignorons.

Il faut au moins retenir, du fait qui précède, qu’un xanthome ancien et largement disséminé peut évoluer sans lésion apparente ni trouble fonctionnel constatable du côté du foie.

Il est encore deux points sur lesquels Je voudrais attirer l’attention de la Société.

En constatant l’existence de ces nappes congestives autour des nodules de xanthome, je me suis demandé si la lésion ne serait pas auto-inoculable sur le sujet. J’ai fait, à la face antérieure des deux cuisses, des inoculations pratiquées soit avec le sang des zones rosées hyperhémiques, soit avec le sang des plaques jaunes. Le résultat a été négatif.

Je ne sais si pareille recherche a déjà été faite; je n’en ai trouvé aucune mention dans les travaux les plus récents sur le xanthome. Elle a son importance, car elle ne plaide pas en faveur de la théorie microbienne et infectieuse du xanthélasma.

Il est impossible, en outre, de ne pas saisir une certaine analogie entre le fait que je viens de rapporter et quelques-uns de ceux qui ont été étudiés récemment sous le nom de xanthome des diabétiques.

Bien qu’un exemple de cette curieuse variété fût déjà cité dans le mémoire de Gull et Addison, ce n’est guère qu’avec les travaux récents de Malcolm Morris et de Crocker qu’elle a été définitivement introduite et classée dans la science... /

Eh bien, chez notre malade, plusieurs de ces "particularités peuvent être relevées. Même intégrité, au moins pendant de longues années, des paupières; même prédominance de la dermatose aux coudes et aux genoux, du côté delà flexion il est vrai; même base congestive, très nette il y a quelques mois, encore constatable aujourd’hui sur quelques points; même point grisâtre au centre de certaines plaques xanthomateuses. Dans le cas actuel, par sa régularité d’ordination et de volume, on peut se demander si ce point grisâtre ne correspond pas à des follicules pileux, circonscrits par une sorte de xanthomatose périfolliculaire. Mais c’est là un point à revoir, et que des examens biopsiques permettraient seuls de résoudre.

Enfin, dernière analogie, L... prétend que, depuis quelques mois, son éruption s’atténue et rétrograde en certains points. Or, nous savons que le xanthome vulgaire ne rétrocède pas; que le xanthome des diabétiques, au contraire, peut aboutir à une guérison spontanée.

Voilà donc une série de particularités qui rapprochent notre cas des xanthomes dits diabétiques. Mais notre malade n’a pas de sucre dans les urines, et rien ne permet de supposer qu’il en ait eu ou qu’il doive en avoir; d’au-

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Suite de la note des Traducteurs.

tant que l’expérience de la glycosurie alimentaire n’a donné chez lui que des résultats négatifs.

Il est vrai que, dans un cas récent, un auteur anglais, Cavafy [British Journal O f Dermat. — Janvier 1889, p. 76) a cru pouvoir considérer comme relevant du diabète un xanthome survenu chez un sujet non glycosurique, mais dont les urines « auraient contenu » du sucre auparavant.

Nous nous croyons tenu à plus de réserve, d’autant que cette question du xanthome des diabétiques divise, aujourd’hui encore, les auteurs les plus compétents. C’est ainsi que, dans un travail récent, Thomas Barlow {Brislish Journal O f Dermat. — Novembre 1888, p. 3) considère le titre de xanthome comme peu justifié pour le groupe en question de dermatoses diabétiques.

Sans vouloir prendre position dans le débat, je me contenterai de dire que certains xanlhomes peuvent ressembler aux xanthomes des diabétiques, sans qu’il y ait pour cela du sucre dans les urines.

Je ne fais donc suivre le fait qui précède que de conclusions négatives : non-inoculabilité de la lésion cutanée, intégrité anatomique et fonctionnelle du foie, absence de diabète malgré les apparences assez particulières de l’éruption.

Mais tant que nous n’avons pas de notions palhogéniques plus précises, que la nature intime du processus xanthomateux continue à nous rester inconnue, nous sommes bien forcés de demeurer dans la péiiode des constatations empiriques. C’est pourquoi, malgré toutes ses lacunes, j’ai cru devoir présenter à la Société le fait qui précède.

Discussion.

M. Balzer. Ce malade ressemble beaucoup à celui dont j’ai relaté l’bistoire dans les Archives de Physiologie, lorsque j’ai décrit les altérations des fibres élastiques de la peau au niveau des plaques de xanthélasma; les lésions macroscopiques avaient à peu près même aspect et même siège.

M. Gérin-Roze. Les cas de xanthélasma que j’ai eu l’occasion d’observer sont toujours survenus chez des individus déjà en puissance de maladie. Je donne mes soins en ce moment à un ancien syphilitique atteint de xanthélasma des paupières. Cet homme a le foie sain, mais il porte sur la peau des syphilides tuberculeuses non ulcérées. Le xanthélasma se développe rarement chez les gens bien portants.

M. Juhel-Ré.voy. Je répondrai à M. Gérin-Roze que certainement le xanthélasma peut se présenter chez les gens en parfaite santé, qu’en un mot c’est une simple difformité cutanée. Je citerai à ce propos le fait d’une vieille demoiselle de mes clientes, indemne de toute syphilis, de toute affection hépatique, et qui, depuis trente-cinq ans, porte du xanthélasma des paupières, d’aspect « peau de chamois », suivant l’expression classique.

M. Rendu. Je ne suis pas convaincu que la malade de M. Chauffard n’aura pas plus tard des troubles hépatiques. J’ai eu l’occasion d’observer une malade tourmentée depuis trois mois seulement par des coliques hépatiques et qui, depuis trente ans, portait du xanthélasma. Sans aucun doute, le foie de cette femme était déjà malade avant l’éclosion de la première attaque de coliques hépatiques, et pourtant pendant trente ans qu’elle a porté son .xanthélasnia, on aurait pu l’examiner et croire à l’intégrité de son foie. N’est-il pas permis de su])poser que parfois des troubles latents et méconnus de la fonction hépatique amènent le développement du xanthélasma et que, pour un temps, cette dermatose peut être le seul stigmate d’une altération du

DIAGNOSTIC DU XANTHOME.

Le diagnostic du xanthome est facile (1) et repose sur les caractères si nets que nous avons indiqués plus haut.

Relativement au pronostic, il faut se rappeler que le xanthome per-

Fin dt la note des Traducteurs sur le xanthome glycosuriquc.

foie. Ce n’est là, pour le moment, qu’une hypothèse; mais en tout cas, je crois qu’il faut conserver précieusement les observations semblables à celle de M. Chauffard, sans prendre encore parti.

M. Chauffard. Je ne réponds pas de l'avenir hépatique de mon malade; mais, pour le moment, je puis affirmer que son foie est normal.

M. Juhel-Rénoy. Je dirai à M. Rendu que la notion classique d’une relation «ntre le xanthélasma et les affections du foie me paraît plus que douteuse. Le fait que je rapportais tout à l’heure montre suftisamment qu’il n’y a pas incompatibilité entre le xanthélasma et une bonne santé hépatique. Donc, affirmer que le xanthome laisse sous-entendre un état pathologique latent, c’est émettre une hypothèse que rien ne justifie.

M. Merklen. Les lésions cutanées observées chez le malade de M. Chauffard présentent, en effet, certains des caractères du xanthome. Mais elles en diffèrent d’abord par leur localisation, la plupart des nodules présentant à leur centre un poil et paraissant développées au niveau ou autour d’un follicule pileux. En second lieu, les plaques et nodules sont entourés d’un tissu ■cicatriciel ou, pour mieux dire, de cette atrophie particulière de la peau que l’on observe au niveau des vergetures. Si l’on tend la peau des régions malades, on constate que le derme est très aminci tout autour des nodules et ne reprend ses caractères normaux qu’à une certaine distance. Ce sont là des particularités qui ne se trouvent pas habituellement dans le xanthome.

M. Chauffard. Je reconnais que, par la topographie et les caractères de l’éruption, le cas que je viens de présenter diffère beaucoup du xanthélasma vulgaire. Mais je ne connais pas actuellement, en dermatologie, d’espèce morbide avec laquelle il ait plus d’affinité qu’avec le xanthome. C’est, il me semble, jusqu’à nouvel ordre, la dénomination la plus vraisemblable que l’on puisse donner. Je laisse, du reste, à de plus autorisés que moi le soin de la discuter, et, au besoin, de la réformer.

Voilà le lecleur muni des éléments nécessaires pour avoir un aperçu •de l’état actuel de la science sur le xanthome; nous aurions voulu le faire plus brièvement, mais nous avons tenu par-dessus tout à l’éclairer, et à lui soumettre, en termes clairs, l’état réel.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Facile, assurément, et le plus habituellement ti'ès facile dans les •cas typiques pour tous ceux qui ont vu une fois la maladie sur nature ou sur dessin; mais cependant tout ce qui est jaune n’est pas du xanthome, et le xanthome peut accessoirement, partiellement, pendant un temps, n’être pas jaune. L’auteur rapportait tout à l’heure la possibilité (?) de la confusion avec le « milium » ; et on sait, ne fut-ce que par les titres de plusieurs publications de cas de xanthome, que des observateurs ont pris les tumeurs du xanthome pour des chéloïdes, des fibromes, des stéatomes, du « mollitscum » des cystadénomes épithéliaux bénins, etc., etc.

L’urticaire versicolore [urticaire pigmentaire) comporte parmi ses

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

siste toute la vie sans se modifier, sans s’aggraver, mais quelquefois, on l’a vu disparaître spontanément. Les affections du foie, l’ictère qui surviennent avec le xanthome se manifestent parfois d’une manière passagère; dans d’autres cas, elles sont persistantes, et dans ce dernier

nuances éventuelles des teintes chamois, saumon, jaunâtres. — Voy. Tilbury Fox, Transact. of Clin. Soc. 1874, et Atlas, p. 103, PL LXIII, xanthelasmoidea (? the Vitiligo ofWillan) — qui ont amené la création du terme de xanthelasmoidea.

Sur les muqueuses, et sur la conjonctive, le diagnostic peut être très difficile à établir entre la dégénérescence colloïde (colloïdome miliaire) et quelques lésions de même aspect, mal définies, que l’on observe en différents cas aux deux extrémités de l’axe transverse de la cornée.

Mais la difficulté la plus aiguë du diagnostic dans le xanthome réside en ce que, à côté des faits-t}^pes les plus communs, il existe, en plus grand nombre qu’on ne l’a d’abord supposé, des formes spéciales, atypiques, et même paratypiques, au sujet desquelles la discussion doit rester ouverte : la couleur jaune peut être douteuse, jaccentuée seulement quand on diminue par compression ou position la congestion locale; la forme peut être variable, ainsi que le volume, la consistance,' la sensibilité; Vaspect, ponctué, vésiculoïde; la localisation typique des sommets peut être renversée [paratyqie] comme dans le cas de Ciiauf-, FARD, — loc, sup. cit. — où on ne l’observait qu’aux plis articulaires à; l’exclusion des sommets. <

Tout cela réclame, pour être interprété, une connaissance suffisante des faits, et le secours d’une analyse clinique régulière : il faut se défier des diagnostics de surprise, et improvisés. Prévenus des difficultés qui peuvent se présenter, le médecin usera de prudence, et fera, le cas échéant, des réserves motivées.

Le moment n’est pas encore venu de traiter du diagnostic de la xanthomatose viscérale; mais nous crojmns pouvoir affirmer qu’il existe une colique hépatique xanthomatique, des hépatites xanthomatiques dont le diagnostic n’est pas absolument hors de mise à l’étude ; du xanthome endocardiaque et des bruits morbides qui permettent de le localiser, etc., etc.

Leuzen et Knauss — loc. sup. cit. — ont apporté sur ce dernier point une autopsie démonstrative dont voici le résumé :

Chez la malade de l’observation I, l'examen du cœur révéla une insuffisance de la valvule milrale, que l’on pouvait supposer due à un xanthome de l’endocarde, en raison de ce (pie le Inuit cardiaque ne présentait pas à coup siïrle caraclère d'un bruit accidentel et qu'il n’y avait en antérieurement aucune autre maladie pouvant expliquer une endocardite. I.a nécropsie confirma celte hypothèse, et fit reconnaîire sur l’aotïe un lissn conjonctif hyperhémié, très abondant, à contenu graisseux. Le cœur droit est petit et rétréci et contient quelques caillots. L’artère pulmonaire et les trois valvules sont normales, cependant à leur point d’origine, saillies jaunâtres qui rappellent soit des plateaux endartéritiques, soit du xanthome. Sur l’artère pulmonaire, légère tache jaunâtre, ainsi qu’aux points de départ des ramifica-