TUMEURS DIVERSES

Ce serait ici le lieu de mentionner les tumeurs isolées ou multiples de la peau ou du tissu sous-cutané, appartenant h la chirurgie proprement dite, et qu’on désigne sous le nom de fibromes, lipomes, névromes. Ces derniers, comme nous le montrent les observations connues jusqu’ici et le cas si intéressant de Duhring, sont constitués par des amas de tissu conjonctif (fibrome nerveux, Recklinghausen), présentant des rapports particuliers avec les nerfs, attenant à la gaine des nerfs, disjoignant les filets nerveux ou n’ayant avec eux aucune relation appréciable (névromes cutanés de Duhring). Dans quelques cas, on a pu démontrer une véritable néoformation de nerfs et de névromes plexiformes (Biesiadecki, Czerny, Recklinghausen), avec complication d’éléphantiasis et de nævi, principalement. Ils sont caractérisés cliniquement par une sensibilité excessive à la pression, et par des douleurs névralgiques, spontanées et paroxystiques.

Comme il en a déjà été question (tome II, pag. 127), Recklinghausen a dans son dernier travail « des fibromes multiples de la peau, et de leur rapport avec les névromes multiples » expliqué d’une manière très instructive les rapports cités ci-dessus, bien que, selon moi, il soit allé trop loin en y comprenant certains processus pathologiques (comme la lèpre, l’ichthyose).

Les dermatomyomes, qui sont en somme très rares, se rapprochent certainement beaucoup des formes dont il vient d’être question. Ils surviennent, d’après Virchow, Fôrster, Verneuil, de même dans le cas de Bridgidi et de Maracci, sur des points de la peau qui renferment des muscles bien formés, comme le scrotum (dartos), le voisinage du mamelon, attendu qu’ils procèdent de ces éléments musculaires préexistants, et forment là de grosses tumeurs. E. Besniera, au contraire, vu chez une femme de soixante ans, sur le tronc et les membres supérieurs, des dermatomyomes sous forme de nombreuses taches et papules rouges, dures, du volume d’une lentille jusqu’à celui d’un pois, lisses, et peu élevées, qui s’étaient développées sans troubles subjectifs dans l'espace de quelques mois. L’examen histologique fait par Balzer a démontré que ces dermatomyomes consistent, dans leur masse principale, en un réseau de fibres musculaires lisses, avec des vaisseaux et des nerfs entremêlés, et E. Besnier pense qu’ils provenaient du tissu conjonctif (liomyome).

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Chambard et Gouilloud ont décrit une tumeur caractérisée comme étant un « myome xanthomateux » (1).

Salzerjunior a décrit un ostéome de la peau observé dans la clinique de Billroth. On trouva une lamelle osseuse poussée en forme de crosse vers la surface, enfoncée dans le cuir chevelu et perforée par les glandes et les follicules sous-jacents.

(1) Le premier emploi du mot myome (myoma) appartient à Viacnow — U. cavernose(erectile) Geschwülste und Telangiectasien, f. path. Anat. II. PhysioL, p. 553, 554, T. VI, 1854 — ainsi que la première description histologique.

Le second fait appartient à Forster — U. des weichen Warzen und molluskenartigen Geschwülste der Haut, Wien. med. Woc/iens., n° 9, 8® année, 1858, p. 130 — qui, en 1863, — Trait, d'anal, path. sp., p. 1039, 1042, indique nettement les myomes parmi les tumeurs de la peau, et ébauche la première description dogmatique qui en ail été donnée. De la même année, date la magnifique leçon de Virchow sur les myomes. Parmi ceux qui peuvent former tumeur à la peau, il en reconnaît plusieurs espèces, généralement mixtes, musculaires seulement à titre accessoire, et ne les considère comme vraiment musculaires à titre majeur que dans les régions où l’état normal de la peau constitue déjà une sorte d’hypertrophie musculaire, une couche dartoïque. Nous avons montré — voy. plus bas — que cette conclusion n’est pas fondée,

A partir de 1870, on trouve communément ces faits indiqués sous la dénomination de fibromyomes ou de myomes — voy. T. Challand, Bull, de la Soc. anat., juill. 1871, 5® série, T. VI, 46° année, p. 145, 149, deux observations de myomes de la grande lèvre et du scrotum, appartenant à la même espèce que le cas de Forster. Mais tous les faits de myomes affleurant la peau ne sont pas des dermatomyomes proprement dits; des tumeurs de fibres lisses, émanées par exemple de l’aponévrose pubio-rectale de Denonvilliers (couches musculaires de la loge prostatique ou de la cloison recto-vaginale), peuvent venir faire efflorescence à la région périnéale ou à la région vulvaire inférieure. Leurs caractères cliniques et histologiques, les rapprochent de ce que nous avons appelé les myomes darloiques, mais leur point d’implantation, important d’autre part à déterminer chirurgicalement, les particularise absolument. Voyez, pour exemple de ce genre, le cas de Marcano, Bull, de la Soc. anat., 5® série, T. VIII, 1873, p. 388.

Le premier fait de dermatomyomes proprement dits a été montré par Verneuil à la Société anatomique en 1858 — Bull, de la Soc. anat., 2° série, 33“ année, août, p. 373. — Les tumeurs avaient été recueillies sur un cadavre livré aux dissections; mais il n’y a pas eu — comme semblent le croire plusieurs des auteurs qui ont écrit après nous sur ce sujet — d’observation ni de diagnostic cliniques.

La première observation, à la fois clinique et histologique, celle qui a servi véritablement à constituer l’espèce dermatologique proprement dite, nous appartient — E. Besnier. Les dermatomyomes (fibro-

MYOMES CUTANÉS.

Suite de la noie des Traducteurs.

myomes, liomyomes, ou myomes cutanés, Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, T. I®'", 1880, p. 25, et Contribution à l’histoire des myomes cutanés (dermatomyomes, liomyomes de la peau — eod. loc., 1885, p. 321. — La partie histologique des deux mémoires est due à Bai.zer ; les altérations sont représentées dans la planche I du tome P'', 1880.

Voici d’abord le résumé de l’observation clinique :

Blanchisseuse, âgée de 60 ans. Au moment du premier examen, sur diffélents points du tronc et des membres supérieurs, il existe, irrégulièrement disposée, et émergeant de la peau saine, une éruption composée ; 1“ de taches de la dimension d'une lentille, très légèrement rosées, à peine saillantes audessus du niveau des parties voisines, rondes, ou irrégulièrement ovales, absolument analogues par l’aspect à des plaques d’urticaire papuliforme, et présentant aussi une remarquable analogie avec les éléments de première apparition des dermatolymphadénomes ; 2" de petites tumeurs de la forme et du Amlume d’un petit grain de plomb, d'un pois ou d’une lentille, d’une couleur rosée, passant à un rouge terne pour les plus volumineuses; la coloration est hématique, s’efface sous la pression du doigt; nulle part elle n’est pigmentaire ; leur surface est lisse, recouverte d’un épiderme corné normal. Nul trouble de sensibilité objectif ni subjectif, peu de prurit, mais une assez vive douleur à la pression des éléments entre les doigts.

Pendant les deux années suivantes, une vingtaine de saillies nouvelles apparaissent, toujours latentes, en même temps que les anciennes doublaient environ de volume.

Ces caractères ne répondaient à aucun type dermatologique connu; aucun des dermatologistes éminents, français ou étrangers, à qui nous présentâmes la malade pendant la durée de l’Exposition universelle de 1878, ne fut en mesure de formuler un diagnostic ferme.

La biopsie était le seul recours ; elle fut exécutée par Balzer qui en communiqua les résultats à la Société de Biologie dans la séance du 25 janvier 1879. Malassez, dans la discussion, émit quelques objections; mais, dans la séance suivante, 1®'' février 1878, il reconnut le non fondé des doutes émis par lui, et ajouta que Ranvier avait contrôlé et confirmé le caractère des tumeurs qui étaient des liomyomes — Voy. pour les détails, nos deux mémoires cités plus haut, et la planche histologique. — La malade ayant succombé en 1880 à une lymphangite secondaire à un carcinome du sein, l’autopsie fit constater des fibromyomes utérins multiples, et permit à Balzer de confirmer et de compléter, sur les tumeurs de la peau, les résultats des examens antérieurs.

Voici le résumé de ses observations :

Les tumeurs pisiformes, aussi bien que les plus volumineuses, celles qui avoisinent la dimension d’une petite amande, ont été examinées : dans toutes ces tumeurs, la néoplasie a une extension réelle beaucoup plus grande que ne le ferait prévoir son apparence superficielle extérieure. Sur les bords des nodules myomateux, le tissu musculaire s’étend quelquefois assez loin, de manière à former une véritable nappe au niveau des tumeurs les plus grosses. Sur les coupes, les myomes ont souvent, par conséquent, l’apparence d’une lentille biconvexe, plus ou moins renflée à son centre, plus ou

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

moins aplatie à son pourtour. C’est au centre que le tissu musculaire est surtout abondant, serré, tandis qu’au pourtour, il est dissocié par des fais- ■ceau.x de tissu conjonctif.

L’épiderme est normal, peut-être un peu aminci.

Le derme proprement dit est peu envahi parle myome qui paraît surtout s’étendre dans l’hypoderme. Nous avons vu, en effet, des glandes sudoripares entières, conduit excréteur et glomérule, dans la portion du derme placée entre l’épiderme et la tumeur; ajoutons que ce derme est aminci, réduit à la moitié ou au tiers de son épaisseur. Nous avons vu, au contraire, des glandes sébacées avec leur poil, pénétrant jusqu’à une assez grande profondeur dans l’épaisseur du néoplasme. Celui-ci a donc une tendance manifeste à s’étendre surtout dans la région de l’hypoderme.

Le tissu musculaire se présente avec l’aspect que nous avons déjà décrit: faisceaux d’étendue et de volume très variables, ordinairement fusiformes, les uns parallèles à la surface de la peau et s’entrecroisant dans des directions diverses, les autres perpendiculaires ou obliques par rapport à la surface de la peau. Us s’entrecroisent et s’entrelacent de manière à former un feutrage véritable, très serré, ainsi que nous l’avons dit, vers les parties centrales du myome. Les faisceaux musculaires, en ces points, ne sont séparés les uns des autres que par une mince lamelle conjonctive ou paraissent même en contact immédiat. On les voit tantôt dans le sens de leur longueur, tantôt sectionnés transversalement. Le picro-carminate les colore en brun orangé, et si l’on acidifie la glycérine, on voit facilement apparaître les noyaux elliptiques et allongés des fibres musculaires lisses.

Nous devons ajouter à ce second examen une particularité qui avait été omise dans le premier. En traitant les coupes par l’éosine à l'alcool et la solution de potasse à 40 p. 100, on voit que les faisceaux musculaires sont accompagnés par des faisceaux de tissu élastique très abondant. Ce tissu, évidemment byperplasié, constitue un système de fibres qui accompagnent les faisceaux musculaires, leur forment quelquefois une sorte de cage incomplète, et les relient les uns aux autres et au tissu élastique des parties saines ■de la peau. La potasse, en dissociant un peu le tissu musculaire, permet facilement de se rendre compte de ces dispositions. Ajoutons que les vaisseaux sont très rares dans l’épaisseur des myomes. Il en est de même pour les filets nerveux : quelques-uns situés en pleine masse musculaire devaient être facilement comprimés et devenir le siège des douleurs ressenties par la malade.

Les myomes cutanés sont divisés par nous en deux espèces : les myomes simples ou liomyomes proprement dits, et Jes myomes dartoïques.

a) Myomes simples. On peut les observer dans toute l'étendue du tégument; leur évolution est lente; leur volume restreint (pisiformes); d’abord indolents et indolores, ils deviennent, ou peuvent devenir, très douloureux, à la pression ; ce sont des tumeurs essentiellement bénignes, ne récidivant pas après extirpation. Les myomes simples semblent se développer dans l’âge déjà avancé ; ils sont multiples. Leur pathogénie est inconnue ; nous notons seulement chez notre malade la coïncidence, l’antériorité probable des myomes utérins.

b) Myomes dartoiques. Les myomes que nous avons appelés darto’ïques.

MYOMES CUTANÉS.

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les seuls que Virchow reconnaissait, constituent des tumeurs à évolution plus variable, quelquefois multiples sur une même région, mais plus habituellement solitaires. On les rencontre à la région mammaire, au scrotum, à la grande lèvre; on pourrait les rencontrer au pénis. Leur volume n’est pas restreint; ils peuvent atteindre les dimensions du poing, le plus souvent d’une noisette, d’une amande ; ils sont sessiles ou pédiculés, contractiles ou rétractiles par l’irritation, le froid, l’excitation électrique, et plus ou moins vascularisés. On ne doit pas les confondre avec les myomes migrateurs émanés de la prostate ou de la cloison recto-vaginale, qui se distinguent aisément par l’évolution plus rapide relativement au volume acquis de la tumeur, l’absence ou le peu de développement de la contractilité de l’enveloppe cutanée, la conservation du glissement de la peau sur la tumeur, et par les signes fournis par le toucher rectal et vaginal, etc.

Notre division est destinée exclusivement à préciser pratiquement d’une manière claire trois catégories principales de tumeurs cutanées, dont deux seulement sont véritablement des dermatomes. Dans des travaux ultérieurs elle a été remplacée par une énumération méthodique des diverses formes et variétés que l’examen anatomique des différentes tumeurs observées a permis de réunir. Telle, par exemple, la division proposée par Babès dans un article remarquable — Handbuch der [lautkrankheiten [Ziemssen' s] , T. Il, p. 499, Leipzig, 1883 — division, d’ailleurs, elle-même incomplète. L’auteur ayant soin de faire remarquer que « toutes les transitions et toutes les combinaisons sont possibles », c’est dire que l’élasticité d’un semblable cadre est indéfinie, et que tes cas particuliers montreront de nouvelles transitions ou de nouvelles combinaisons.

Voici cette division :

I. Myomes développés dans la paroi vasculaire par prolifération de ses éléments musculaires {Angiomyomata cutis). Ces tumeurs sont habituellement circonscrites, solitaires et situées dans la profondeur.

Par rapport aux nerfs, ce sont des tumeurs irritables {Ganglio dolorosum myomatosum).